ANIMAIS DOMÉSTICOSPARTICIPAÇÃO DE SINISTRO

PREENCHER COM MAIÚSCULAS OS ESPAÇOS

Hora :

Nome do Animal Seguro

2. ANIMAL SEGURO

3. DESCRIÇÃO PORMENORIZADA DO SINISTRO

Nº Identificação Eletrónica (Microchip) Nº Cartão M

1. IDENTIFICAÇÃO DO SEGURADO

Data do Sinistro

MA

PF

RE

SE

GU

RO

S D

E V

IDA

, S.A

. | M

AT

RIC

ULA

DA

NA

C.R

.C. D

E L

ISB

OA

| N

.I.P

.C. 5

09 0

56 2

53 |

CA

PIT

AL

SO

CIA

L: 2

1.00

0.00

0,00

EU

RO

S |

CÓ

DIG

O E

ST

AT

ÍST

ICO

118

6 |

M

OD

. 630

.01.

1405

2015

MA

PF

RE

SE

GU

RO

S G

ER

AIS

, S.A

. | M

AT

RIC

ULA

DA

NA

C.R

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E L

ISB

OA

SO

B O

Nº

2938

| N

.I.P

.C. 5

02 2

45 8

16 |

CA

PIT

AL

SO

CIA

L: 3

3.10

8.58

0 E

UR

OS

| C

ÓD

IGO

ES

TA

TÍS

TIC

O 1

145

CARIMBO DE ENTRADA NA MAPFRE

levómeleTenofeleT Fax

E-mail

Morada

Nome do Lesado

Local onde pode ser contactado

Código Postal

Localidade Concelho

Telemóvel

É empregado ou parente do segurado Qual o grau de parentesco?

Onde se encontram os objetos danificados?

Telefone

Contribuinte Nº

4. RESPONSABILIDADE CIVIL

Nome

Apelidos

Não Sim

No caso de danos corporais foram prestados os primeiros socorros? Onde?Não Sim

O terceiro encontra-se hospitalizado? Onde?Não Sim

Local do acidente

O que fazia o animal no momento do acidente

5. ACIDENTE

Ferimentos e lesões resultantes

A que tipo de exames / intervenções / tratamentos o animal foi submetido?

Importante: Juntar documentos comprovativos das despesas realizadas e Relatório Médico Veterinário

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APÓLICE Nº

630PROCESSO Nº CARTÃO Nº

MA

PF

RE

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IDA

, S.A

. | M

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RIC

ULA

DA

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C.R

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56 2

53 |

CA

PIT

AL

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L: 2

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0.00

0,00

EU

RO

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CÓ

DIG

O E

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ÍST

ICO

118

6 |

M

OD

. 630

.01.

1405

2015

MA

PF

RE

SE

GU

RO

S G

ER

AIS

, S.A

. | M

AT

RIC

ULA

DA

NA

C.R

.C. D

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ISB

OA

SO

B O

Nº

2938

| N

.I.P

.C. 5

02 2

45 8

16 |

CA

PIT

AL

SO

CIA

L: 3

3.10

8.58

0 E

UR

OS

| C

ÓD

IGO

ES

TA

TÍS

TIC

O 1

145

Identifique tipo de doença Data de início dos sintomas? Data do diagnóstico?

A que tipo de exames / cirurgia / tratamentos o animal foi submetido?

Houve alguma cirurgia / tratamento anterior? Qual?

6. CIRURGIA POR DOENÇA

Importante: Juntar documentos comprovativos das despesas realizadas e Relatório Médico Veterinário

A ocorrência foi participada às autoridades policiais? A quais? Em que data?

7. FURTO OU ROUBO

Não

Desaparecimento

Importante: Juntar documento comprovativo das despesas realizadas

Importante: Juntar os documentos relacionados com o litígio

8. DESAPARECIMENTO

Eutanásia e/ou Funeral

Importante: Juntar documentos comprovativos das despesas realizadas. Em caso de Eutanásia juntar Relatório Médico Veterinário

Importante: Juntar documentos comprovativos das despesas realizadas, da impossibilidade de prestação de cuidados ao animal seguro por outro membro do agregado familiar do segurado, documento comprovativo do internamento hospitalar do segurado e relatório do seu médico assistente.

9. EUTANÁSIA E/OU FUNERAL

Defesa Penal

11. PROTEÇÃO JURÍDICA

12. TESTEMUNHOS

13. OBSERVAÇÕES

Reclamação por danos Adiantamento de cauções penais

Sim

Houve intervenção da autoridade? Quais?

Origem do litígio

Situação atual

Não Sim

Já reclamou?

Data

A quem?

Valor da reclamação ,

Não Sim

Data do internamento hospitalar do segurado? Data da alta hospitalar do segurado?

10. GUARDA EM CANIL OU EM GATIL

Pode indicar suspeitos? Quais?

Quem detetou em primeiro lugar o sinistro?

Importante: Juntar documento comprovativo da participação às autoridades policiais

Não Sim

levómeleTenofeleT

Morada

1 - Nome

Código Postal

Localidade Concelho

levómeleTeno

Nota: É obrigatório o preenchimento de todos os quesitos, consoante o tipo de sinistro

feleT

Morada

2 - Nome

Código Postal

Localidade Concelho

Assinatura do Segurado

Data da Aprovação Visto

Técnico Comercial

Data

Balcão

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