Upload
truonghanh
View
219
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
MIELOMUL MULTIPLU
Medic rezident: Obreja Andreea
Indrumător: Conf. Dr. Rezus Elena
CAZ CLINIC
D.A, 65 ani
Motivele internarii:
• Durere persistenta, profunda si severa, cu caracter mixt la nivelul coloanei vertebrale dorso-lombare si bazinului ( durerile fiind precipitate de miscare *)
• Dureri costale
• Parestezii la nivelul membrelor inferioare
• Slabiciune musculara
• Fatigabilitate
Anamneza:
• Cronic consumator de tutun si alcool,
• Diagnosticat in antecedente cu hepatita cronica toxica,
• Bloc de ram drept major( aprilie), • Inginer in componente nucleare,
• Antecedente heredo colaterale~ 1 frate cu afectiuni cardiovasculare
•
Medicatia administrata inaintea internarii:
• Milgamma, Acifol, Thiossen, Lagosa,Milurit
`
*spre deosebire de durerile din metastazele osoase( care apar noaptea in repaus), durererile din mielom sunt precipitate de miscare.
Istoricul bolii
Debutul bolii a fost insidios,pacientul prezentand dureri moderate, care s-au accentuat progresiv la nivelul coloanei vertebrale dorso-lombare si bazinului, cu iradiere la nivelul membrelor inferioare predominant stang, insotite de parestezii in contextul unei stari generale alterate cu astenie, scaderea tolerantei la efort,vertij si tuse productiva, cand pacientul s-a prezentat in urma cu o luna prin Serviciul de Urgente la Sp Jud Pitesti. Analizele de laborator au aratat : usoara anemie(HGB-12.6g/dl), sindrom inflamator important: (VSH- 50mm/h),hiperglicemie, hiperuricemie (ac uric 9,27mg/dl- pt care s-a recomandat tratament cu MILURIT *) . Examenul radiologic a evidentiat pneumonie de lob inferior drept, motiv pt care s-a instituit antibioterapie, vitaminoterapie si antalgice, cu minima amelioare a simptomatologiei.
Ulterior, la cateva zile distanta din cauza persistentei simptomatologiei algice severe este internat la Spitalul de Neurologie Iasi , unde VSH-ul creste in dinamica ( 130mm/h) fiind diagnosticat cu Lombosciatica stanga, Tasari osteoporotice etajate vechi L1,L4,L5, Coxartroza stanga primitiva, Hernii de disc L3-L4-L5 si polineuropatie toxica (obiectivate IRM*)
La data de 14-05-2015 pacientul este internat la Clinica de Reumatologie cu dureri osoase generalizate,mai severe la nivelul coloanei vertebrale lombare si bazinului, cu pierderea stabilitatii la mers, cu parestezii la nivelul membrelor inferioare si dureri costale.
* In cazul nostru hiperuricemie este secundara, prin crestrea turn-over-ului celulelor tumorale.
* IRM-ul este mai putin util in diagnosticarea leziunilor tip litic
Examenul obiectiv
• tegumente uscate,
• pliu cutanat persistent, • atrofia bulei lui Bichat, • Sistem ganglionar
superficial nepalpabil
• Pacient subponderal, IMC=17,3 (-20 kg/ ultimul an),
• Paloare cutanata, • Statiune bipodala realizata cu
sprijin pe cadru metalic, • Mers schiopatat pe partea stanga • Cifoza cu raza medie de curbura,
scolioza dextroconcava, • Durere la palparea apofizelor
spinoase dorsale si lombare, • Dureri osoase generalizate la
digitopresiune la nivelul coastelor,pelvisului,femur-regiunea proximala bilateral,
• Murmur vezicular inasprit, raluri crepitante bazal dreapta.
Examenul local
Investigatiile biologice
au evidentiat
un sindrom anemic (hemoglobina= 10.3g/dl),
un sindrom inflamator sever (VSH=140 mm/h,
CRP= 23.50mg/dl),
proteinemie totala crescuta de 9.82g/dl,
calciul total si LDH-ul in parametri normali,
usoara crestere a transaminazelor ( TGO=
44,23U/L),
moderat sindrom de colestaza (Fosfataza
alcalina- 296U/L, Gamma GT = 74.97U/L),
hipertrigliceridemie.
Sumarul de urina evidentiaza: numeroase leucocite si celule
epiteliale, proteinurie = 30 mg/dl
Radiografia pulmonara obiectiveaza: lichid pleural bilateral (in cantitate mai mare pe dreapta) si in scizurile oblice Fracturi costale pe os patologic Leziuni costale osteolitice Aorta ectaziata
Radiografia de craniu obiectiveaza:
- numeroase leziuni osteolitice de mici dimensiuni (4-6mm) diseminate la
nivelul calotei craniene (profil) si a mandibulei;
Acumularile focale de plasmocite provoaca leziuni osteolitice.
Radiografia de coloana vertebrala evidentiaza:
tasari vertebrale T7,T8,T11,L1,L4; calcificari ligamentare anterioare
T10-T12
Radiografia de bazin evidentiaza:
numeroase leziuni osteolitice de mici dimensiuni (4-6mm) la nivelul oaselor
bazinului si femurului bilateral( zone transparente si slab delimitate in oasele
bazinului, reprezentand lipsa de subst.osoasa)
Ecografia abdominala si pelvina evidentiaza: - revarsat pleural bilateral in cantitate medie cu grosimea lamei de
fluid de 8 cm
- examinarea peretelui toracic lateral bilateral evidentiaza leziuni osteolitice cu caracter usor expansiv cu discontinuitati corticale si sensibile la presiune.
- colecist voluminos destins cu sediment de bila groasa, cu perete normal
- ficat , splina, pancreas, rinichi, glande suprarenale - dimensiuni si structura normala, fara leziuni secundare
- vezica urinara in repletie, simetrica cu perete normal, prostata 35/46/40 mm, simetrica cu calcificari, neproieminenta in vezica
- absenta lichidului peritoneal si al adenopatiilor abdomino-pelvine
Imunofixarea a evidentiat:
• o componenta monoclonala de tip Ig G cu 2 componente monoclonale prezente pe lanturile usoare Lambda
• Ig G= 6545 mg/dl ( VN 800-1800), Ig A 26,64mg/dl, IgM=37.85 mg/dl
Examenul morfologic de frotiu sanguin a evidentiat:
• neutrofile nesegmentate3%, neutrofile segmentate 58%, eozinofile 6%, limfocite 25%, monocite 3%, plasmocite atipice 4 %
• eritrocite hipocrome, cu usoara macrocitoza, aranjate in fisicuri si cordoane lungi
• Plasmocitele cu structura usor atipica( cromatina nucleara laxa, cu urme de 2-3 nucleoli, cu citoplasma palida), numeroase macrotrombocite
*Citologia plasmablastica reprezinta un factor de prognostic negativ.
S-a formulat in acest moment diagnosticul de MIELOM MULTiPLU tip Ig G,cu lanturi Lambda secretor ,stadiul III A si este directionat catre clinica de Hematologie cu acordul Domlului Prof Dr Danaila in vederea instituirii tratamentului patogenic de specialitate.
Clasificarea lui SALMON si DURIE (revizuita)
STADIUL I STADIUL II STADIUL III
Prezenta obligatorie a
tuturor criteriilor
Niciunul din criteriile
STADIILOR I sau III
Doar un criteriu este
prezent
-hemoglobina >10g/dl
-calcemie normala <3mmol/l
-os normal sau plasmocitom
izolat
-nivel de Ig monoclonal
redus: IgG <50g/l, IgA
<30g/l, Ig monoclonal urinal
<4g/24h
-hemoglobina <8,5g/dl
-calcemia >3mmol/l
-multiple leziuni litice
(leziuni distructive sau
fracturi patologice
-niveluri ridicate de Ig
monoclonale. IgG >70g/l,
IgA > 50g/l. Ig monoclonal
urinara >/= 12g/24h
Subclasificare : A= Functie renala normala (Cr Serica <20mg/l)
B= Functie renala anormala (Cr Serica >/= 20mg/l)
PARTICULARITĂŢILE CAZULUI
• Intarzierea stabilirii diagnosticului
• Conturarea în trepte a diagnosticului
• Principalul risc al lucratorilor din industria
nucleara este Mielomul Multiplu
Mielomul multiplu
• Definitie: este o boala maligna a celulelor plasmocitare.
• Epidemiologie: relativ frecventa, reprezinta 1% din totalul malignitatilor si 10% din neoplaziile hematologice
• Mielomul este determinat de proliferearea maligna a plasmocitelor si este caracterizat prin productie crescuta de imunoglobuline monoclonale, formate dintr-un singur tip de lanturi usoare( kappa sau lambda).
Criterii diagnostice
• Prezenta in ser si/ sau urina a unei proteine monoclonale (exceptie mielomul nesecretant),
• plasmocitoza medulara>= 10%,
• prezenta a cel putin unuia din criteriile CRAB:
1. calcemie >cu cel putin 0,25mmol/L fata de limita superioara a valorii normale sau > 2,75mmol/L
2. creatinina serica > 173mol/L,
3. anemie cu Hb < 2g/dl fata de limita inferioara a valorii normale sau < 10 g/ dl,
4. leziuni osoase: lize osoase, osteopenie severa sau fracturi patologice
5. altele: sindrom de hipervascozitate, amiloidoza, infectii bacteriene recidivante( >2 episoade intr-un an)
Mielomul - patogenie
• Caracteristica bolii este aparitia leziunilor
osteolitice, din cauza activarii osteoclastelor,
responsabile de resorbtia osoasa si respectiv
inhibarea osteoblastelor (de catre plasmocitul
mielomatos).
Manifestari clinice: • fatigabilitate si dureri osoase mai frecvente la nivelul coloanei
vertebrale lombare si la nivelul coastelor, osteoporoza,
• fracturi patologice ce pot interesa orice fragment osos,
• daca fracturile sunt localizate vertebral, pot determina fenomene de
compresiune medulara si a radacinilor nervoase,
• hipercalcemia( det. letargie, anorexie ,tulburari de ritm cardiac ),
• anemie ( det. paloare, astenie, dispnee de efort, palpitatii, dureri
precordiale);
• afectare renala ( insuficienta renala ca urmare la producerii si filtrarii
de lanturi usoare);
• susceptibilitate crescuta la infectii ( prin disfunctie imuna celulara si
umorala ca urmare a scaderii productiei de anticorpi normali,
scaderea limfocitelor T circulante si neutropenie secundara dislocarii
hematopoiezei normale de catre plasmocitele maligne);
• scadere ponderala;
• nivel crescut al proteinelor serice sau urinare.
Leziunile osteolitice Fractura-tasare
vertebrala • distrugerea osului este mediata mai ales
de osteoclaste decat de celulele tumorale,
• in mielomul multiplu osteoclastele se
acumuleaza doar pe suprafetele resorbite
adiacente celulelor mielomului,
• nivelele osteoclastelor nu sunt crescute
in zonele nepopupate de celule tumorale,
• osteoclastele sunt stimulate de factorul
de activare al osteoclastelor, produs de
celulele mielomatoase,
• factorii osteoclastogeni implicati in
activitatea crescuta a osteoclastelor din
mielom sunt: IL-1, IL-6, proteina 1 alfa
inflamatorie din macrofage si RANKL( care
la randul lor inhiba diferentierea
osteoblastelor).
• tasarile vertebrale pot fi evidentiate radiografic
si confirmate prin IRM( in stadiul acut si subacut)
si se caracterizeaza prin reducerea inlatimii
corpilor vertebrali si edem la nivelul vertebrei
implicate,
• tasarile vertebrale pot fi intalnite si la pacientii
cu osteoporoza benigna, metastaze sau
hemangioame,
•in practica medicala se recomanda examinare
clinica a pacientului prin palparea manuala si
decelarea vertebrelor tasate(in std cronic fiind
mai utila decat IRM-ul ),
• leziunile osoase si tasarea osoasa pot conduce
la compresie de canal medular, dureri radiculare
si pierderea controlului asupra intestinului si
vezicii urinare,
• fracturile prin tasare se caracterizeaza tipic prin
dureri severe localizate la nivelul fracturii,
• in tasarile cronice si in absenta edemului este
recomandata vertebroplastia percutana.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Se face cu 2 categorii de boli:
1. Cele care prezinta leziuni osoase:
• osteoporoza senila si cea de
menopauza,
• metastazele osoase carcinomatoase :
de prostata, de san, de tiroida,de
pancreas, de plaman
2. Boli care prezinta disglobulinemie
Cancerul de prostata Mielomul condensant(
rar3-4%)
• determina metastaze
osteocondensante (bazin
si rahis)
• supraproductia de
urokinaza de catre
celulele cancerului de
prostata duce la cresterea
mts osoase,
• celulele cancerului de
prostata elibereaza PSA
care blocheaza resorbtia
osoasa indusa de tumora
si activeaza factorii de
crestere ai osteoblastelor.
• determina leziuni
osteocondensante plurifocale
sau difuze
• se poate incadra in sdr
POEMS: polineuropatie,
organomegalie, endocrinopatie,
disglobulinemie monoclonala,
anomalii cutanate: atrofia bulei
lui Bichat, unghii albe,
trombocitoze, edeme papilare
Tratament
• chimioterapie
• radioterapie
• tratament chirurgical
• bisfosfonati
• agenti imunomodulatori
• transplant de celule stem
VA MULTUMESC!