Particularités d’exploration du nourrisson siffleur

Muriel Le Bourgeois

La majorité des asthmes débute avant 4 ans

F

G

Von Mutius, JACI 2002

Un sous-diagnostic chez le nourrisson < 36 mois

� Etude Thales 2004 – 2007� Base de données de médecins libéraux prescripteurs� Diagnostic asthme ≅ 1,6% chez MG et pédiatre

� Etude ePIB assurance Maladie� 26168 enfants nés en 2004� Représentatifs� 14% ont reçu CSI avec pic entre 0 et 1 an

� Hospitalisations fréquentes� 0-12 mois 48/10 000 ; 12-24 mois 41/10 000 ; 10-14 ans

9/10 000 (INVS 1998-2002)� ≥ 15 000 séjours par an ≅ 25% des hospitalisations pour

asthme (PMSI 2004-2006) avec risque de rehospitalisation. 7 décès

Mortalité par asthme en France métropolitaine 1980-1999

Delmas, BEH, 2004

Difficultés de l’asthme du nourrisson

� Diagnostiques : les manifestations cliniques sont- elles en rapport avec un asthme ou avec une autre étiologie ?

� Pronostiques : les manifestations cliniques vont-elles persister au-delà de 3 ans et à l’âge adulte ?

� Thérapeutiques � Sous-traiter� Sur-traiter

Définition de l’asthme du nourrisson

“Tout épisode dyspnéique avec sibilants qui

se reproduit au moins 3 fois avant l'âge de 2

ans et ceci quels que soient l'âge de début,

l'existence ou non de stigmates d'atopie et la

cause apparemment déclenchante”

Tabachnik E, Levison H.. JACI 1981; 67: 339-47

Asthme du nourrisson : manifestations cliniques

� Bronchiolite aiguë virale

� Wheezing continu (« happy wheezer »)

� Dyspnée modérée avec sibilants, toux sèche ± sibilants : en dehors des viroses, survenant à l’excitation, le rire, l’agitation

� Encombrement bronchique

� Asthme aigu grave

Différents phénotypes selon le facteur déclenchant

� Manifestations respiratoires viro-induites� Absence de symptômes entre les épisodes� Saisonnier� VRS, RhinoV, CoronaV, MetapneumoV,

ParainflV, ADV

• Manifestations respiratoires avec multiples facteurs déclenchants

Brand et al, ERJ, 2008;32:1096

Différents phénotypes entre 0 e t 6 ans

� Siffleurs transitoires débutant avant 3 ans et ne persistant pas après 6 ans

� Siffleurs persistants au-delà de 6 ans

� Siffleurs tardifs dont les symptômes apparaissent après 3 ans

Peuvent être épisodiques ou multiples facteurs déclenchants

Brand et al, ERJ, 2008;32:1096

Examen clinique

� L’examen clinique intercritique est normal chez les asthmatiques contrôlés

� Si l’examen clinique est anormal (sibilants, distension thoracique, signes de lutte), évoquer un asthme non contrôlé ou un diagnostic différentiel.

� L’existence d’un retentissement sur la courbe staturo-pondérale doit faire rechercher un diagnostic différentiel .

Evaluation

� Fréquence et intensité des symptômes d’asthme

� État respiratoire entre les épisodes � qui doit être normal chez les nourrissons asthmatiques

(à l’exception des nourrissons « happy wheezers » qui ont des sifflements permanents sans retentissement sur l’état général et l’activité, sans toux ni dyspnée en intercritique)

� Facteurs déclenchants

� Réponse aux traitements anti-asthmatiques déjà reçus

Asthme du nourrisson : Eléments du diagnostic

� Répétition des épisodes de toux et de

sibilants

� Terrain atopique familial (parents),

personnel (eczéma,allergie alimentaire)

� Réponse aux béta2-adrénergiques

Démarche diagnostique et prise en charge initiale chez l’enfant de moins de 36 mois

Anamnèse

� Interrogatoire des parents, étude du carnet de santé.

� L’anamnèse recherche :� les antécédents, en particulier de prématurité, de

détresse respiratoire néonatale avec ventilation prolongée, de virose respiratoire sévère

� les signes de reflux gastro-oesophagien

� l’absence de notion d’inhalation de corps étranger

Démarche diagnostique et prise en charge initialeLa radiographie du thorax

� Indispensable à réaliser en cas de symptômes respiratoires chroniques en intercritique, sa normalité permet en effet d’éliminer de nombreux diagnostics différentiels.

� Cliché en inspiration et en expiration . Un piégeage qui persiste (ou se majore) en expiration oriente vers une obstruction des voies aériennes proximales ou distales.

� Parfois des anomalies mineures en intercritique : opacités péribronchiques, distension pulmonaire.

� En crise : distension, atélectasies, voire un pneumothorax ou un pneumomédiastin.

Rx de thorax face insp-exp Recommandation HAS 2009

La radiographie de thorax de face est indispensable pour affirmer le diagnostic d’asthme de l’enfant de moins de 36 mois c’est-à-dire après 3 épisodes de

sifflements et/ou en cas de toux chronique ou récidivante.

Elle sera réalisée en inspiration et en expiration.

HAS 2009L’efficacité du traitement antiasthmatique d’épreuv e

renforce le diagnostic (avis d’experts).

Le traitement d’épreuve peut se réaliser selon plus ieurs modalités :

� broncho-dilatateurs de courte durée d’action (B2CA) : prescrits à la demande

7 à 15 jours à la dose de 200 µg 3 à 4 fois par jour

� corticostéroïdes inhalés (CSI) : lorsqu’ils sont indiqués, la dose est adaptée

au stade de sévérité et ils sont prescrits pendant deux à trois mois

� L’efficacité est évaluée sur l’amélioration de la toux et/ou des sifflements et/ou

de la dyspnée ; cependant l’efficacité peut être incomplète ou inconstante en

particulier chez les plus jeunes nourrissons, sans pour autant éliminer

définitivement le diagnostic d’asthme.

Atopie et risque d’asthme

Maladies allergiques chez l’enfant et prévalence de s sensibilisations

Age Diagnostic PrévalenceSensibilisation IgE

dépendante(TC et/ou IgE spec ≥1 allergène)

Jeune enfant Allergie alimentaire 7-8 % 40-60 %

Age scolaire Allergie alimentaire 1-2 % 60-70 %

Enfant Dermatite atopique 15-20 % 33-40 %

Jeune enfant Sifflements récidivants

asthme

21-34 % 30-60 %

Age scolaire Asthme 7-10 % 70-90 %

Enfant Rhino-conjonctivite 10-15 % 60-80 %

Høst A et al.Allergy 2003: 58: 559–569

Réalités épidémiologiques

Etudes de cohortes d’enfants suivis depuis la

naissance

Etudes de cohortes d’enfantsavec 1 ère bronchioliteavec asthme du nourrisson

Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale

Histoire naturelle des symptômes

Mais : sévérité des symptômes non homogène

Population homogène

Histoire naturelle des symptômes

Mais : nombre limité d’enfants

De la bronchiolite à l’asthme

Importance du terrain atopiqueCohorte de Tucson

Sifflements < 3 ansSifflements à 6 ans

426(51.5%)

164(19.9%)

113(13.7%)

124(15%)

+ ++ +

277 / 826 = 33%113 / 277 = 41%

826

Martinez , NEJM 1995IgEAsthme maternel

Suivi d’une cohorte d’enfants naissance à 13 ans .

Asthme avant 2ans

Asthme à 4 ans

820(77.5%)

57(5.4%)

48(4.5%)

133(12.6%)

+ ++ +

105 / 1058 = 10%

48 / 105 = 46%

1058

Histoire naturelle de l’asthme du nourrissonCohorte de l’île de Wight

Histoire naturelle de l’asthme du nourrissonCohorte de l’île de Wight

Tariq JACI 1998;101:587-93

Valeur prédictive d’un test à l’oeuf

DP, Cat

Pollen

Sensibilisation À 3 ans (%)

20

60

IgEsp < 0.35 U/L

IgEsp > 2 U/L

IgEsp > 0.35 Et < 2 U/L

Nickel K� et al JACI 1997;99:613-7

IgE spéc œuf à 12 m

JC. Celedon. Lancet 2002;360:781-782

-Exposition ou non au chat à l’âge de 2 mois.

- Histoire ou non d’asthme maternel

Risque de wheezing entre 1 et 5 ans

The Manchester Asthma Allergy Study

� Suivi d’une cohorte d’enfants naissance à 5 ans .

� 1085 n-nés

� Pour 521, étaient disponibles� Symptômes� IgE� SRaw plethysmographiques

Simpson A. JACI 2005

Simpson A et al. J Allergy Clin Immunol 2005;116:744-9

La charge allergénique à 3 ans a une influence déterminante

•Sur l’état respiratoire (asthme) à 5 ans : fréquence des crises et

• sur obstruction bronchique (sRaw).

L’étude MAS allemande : Multicentre Allergic Study

� Etude de cohorte de la naissance� 1314 enfants sains nés en 1990 recrutés� 499 n-nés étaient à risque d’allergie

� Augmentation des IgE du sang du cordon� Et/ou au moins 2 membres atopiques dans la

famille

� 815 n-nés n’étaient pas à risque d’allergie� Enfants suivis régulièrement

� IgE specifiques contre oeuf, lait, farine, chat et chien, acariens, bouleau et pollen à 1,2,3,5, et 7 ans

� EFR à 7 ans

L’étude MAS

� Exposition / Sensibilisation� L’exposition allergénique « intérieure » est très

liée à la sensibilisation spécifique à 3-7 ans

1st quartile 4th quartile

* p<0.005** p<0.01***p<0.001

Illi S; Lancet 2000

Exposition 6 mois et sensibilisation aux acariens à 7 ans

Index clinique de persistance de sibilants = asthmeIndex clinique de persistance de sibilants = asthme

Guilbert TW. J Allergy Clin Immunol 2004;114:1282-1287

mAPI Index clinique prédictif d’asthme modifié

Critères majeurs• Histoire parentale d’ asthme• Dermatite atopique diagnostiquée par un médecin• Sensibilisation à ≥ 1 pneumallergène

Critères mineurs• Sensibilisation à lait, oeuf, ou cacahuètes• Wheezing non lié aux rhinopharyngites• Eosinophilie sanguine ≥ 4 %

API Index clinique prédictif d’asthme

Critères majeurs• Histoire parentale d’ asthme• Dermatite atopique diagnostiquée par un médecin

Critères mineurs• Rhinite allergique diagnostiquée par un médecin• Wheezing non lié aux rhinopharyngites• Eosinophilie sanguine ≥ 4 %

Conclusion sur l’influence de l’atopie sur le risqu e d’asthme

Conclusion sur l’influence de l’atopie sur le risqu e d’asthme

� Le risque de persistance de sifflements est augmenté

� s’il existe un contexte d’atopie personnelle (TC+, IgE

augmentées)

� S’il existe une sensibilisation aux pneumallergènes

� si les deux parents sont atopiques

� Des antécédents d’asthme parental augmentent le

risque de persistance de sifflements après une

bronchiolite à VRS

Explorations en vue du diagnostic positif d’asthme

� Atopie

� Tests cutanés

� IgE totales

� Rasts spécifiques

L’enquête allergologique Recommandation HAS 2009

� Réservée aux enfants qui ont des symptômes respiratoires

� persistants malgré le traitement de fond

� et/ou sévères

� et/ou nécessitant un traitement continu

� et/ou associés à des symptômes extra-respiratoires compatibles avec une origine allergique,

� et/ou en cas d’antécédent allergique marqué chez les parents ou la fratrie.

L’enquête allergologique Recommandation HAS 2009

� Les prick-tests sont recommandés en 1ère intention

� Les tests multiallergéniques (TMA) � à réponse globale (phadiatop, phadiatop nourrisson, alatop par

exemple) incluant chez le nourrisson un TMA vis-à-vis des trophallergènes sont indiqués en 1ère intention en l'absence de possibilité de réaliser des prick-tests.

� En cas de positivité, l’enquête allergologique doit être poursuivie (grade C). Les TMA à réponse spécifique n'ont pas d'indication chez l'enfant de moins de 36 mois.

� Il est recommandé de ne pas pratiquer le dosage des IgE sériques totales ou spécifiques d’un pneumallergène en pratique courante en 1 ère

intention

Explorations en vue du diagnostic positif d’asthme

� EFR

� Obstruction bronchique

� Réversibilité

� HRB

EFR chez le nourrisson : Intérêt croissant

Indications limitéesParticularités ?

Doutes diagnostiques (Mch)

Asthme sévère +++

Obstruction, distension,

Surveillance évolutive (traitement) Les EFR ne font pas partie des recommandations internationales du suivi de l’asthme du nourrisson ?

Suivi épidémiologique ?

Absence de coopération

Petits volumes et petits débits, faibles variations de pression

Fréquence respiratoire élevée

Age difficile +++

Laboratoires spécialisés

EFR chez les enfants de moins de deux - trois ans Recommandations ERS/ATS 1995

EFR chez les enfants de moins de deux - trois ans Recommandations ERS/ATS 1995

� Equipement � Matériel d ’urgence� Monitoring pendant la sédation (SaO2)� Stérilisation, nettoyage de l ’appareil (masques, valves,

pneumotachographe, connecteurs)� Préparation de l ’enfant

� Pas de jeûne� A distance d ’une infection des VARS (3sem)

� Sédation � Enfants à risque : prématurés, nouveaux-nés,

ATCD d ’ IRespA, cardiaques, hépatiques, rénaux� Prévenir du risque de somnolence prolongé� Chloral : Autorisation d ’utilisation maintenue pour la sédation en vue

d ’explorations radiologiques, EFR; Contre-indications du chloral� Suspicion d ’apnées obstructives

� Obstructions des voies aériennes supérieures� Hypertrophie amygdalienne, adénoïdienne� Malformations du massif facial, maladies de surcharge� Hypotonie quelle qu ’en soit l ’origine

Tests fonctionnels respiratoires réalisables chez le Nourrisson

Tests fonctionnels respiratoires réalisables chez le Nourrisson

� Mesure de la CRF (He, N2, pléthysmographe)

� Mesure de la courbe débit-volume en VT� Débit max à la CRF (jaquette), « raised volume »

� Mesure des Résistances (normes?)� Tests de bronchomotricité

� Réponse aux bronchodilatateurs� HRB métacholine

� PtcO2, gaz du sang

PLETHYSMOGRAPHIEPLETHYSMOGRAPHIE

� Pneumotachographe, � Capteurs de pression:� Masque : rigidité +++ (occlusion) � Pâte thérapeutique (étanchéité)� Bras articulé : permet étanchéité parfaite� Compensation électronique des effets thermiques

Mesure des résistances pléthysmographiques

� Résistances spécifiques sRaw (mesurées en un temps) = Raw x VGT

� Chez le nourrisson : masque facial : résistances nasales

NourrissonMesure de la courbe débit-volume partielle

� Nourrisson sédaté, couché, SaO2 en continu

� Mesure du débit expiratoire max à la CRF par compression du thorax (s ’arrête avant le VR)

� Jaquette comprimant le thorax (partie externe rigide, partie interne souple), gonflage rapide 1 à 2 s, pression 40 à 100 cm H2O en fin d ’inspiration

� Masque facial relié à un pneumotachographe pour le recueil des débits

� CV : 6 à 12%, Normes (âge, sexe, taille)

� Raised volume : inflation progressive pour approcher la capacité vitale : technique difficile

NourrissonTests de bronchomotricité

� Réponse aux bronchodilatateurs (R Pléth, Débit max CRF)

� HRB métacholine� Mesure de nombreux paramètres ventilatoires mais

les coefficients de variation intra et inter sujets sont importants

� Forme de la courbe débit-volume en VT� Débit max à la CRF � Augmentation des résistances� Surtout PtcO2 ( diminution de 15%)

Facteurs susceptibles d’influencer la persistance d u wheezing

Facteurs susceptibles d’influencer la persistance d u wheezing

� Atopie

� Tabagisme

� Taille des voies aériennes

� Hyperréactivité bronchique

� Sévérité de l’atteinte fonctionnelle respiratoire

� Influence des traitements sur l’évolution naturelle (?)

Nourrissons siffleurs

� Suivi 4 ans (/6 mois), non traités� Nourrissons <2 ans ayant présenté > 3 episodes de

wheezing� 129 nourrissons (89 garçons; 40 filles) 112 ont

complété l’étude� moyenne âge 16 + 7 mois� 46% ont ATCD familiaux asthme/allergie rhinite/atopie

� Examens� EFR � Tests Metacholine� Score clinique (toux, wheezing, essoufflement)

Delacourt C et al, AJRCCM 2001

0

3

6

9

12

15

V6 V7

sRaw

(hP

a/L/

s)

Siffleurs Persistants

Asymptomatiques

Valeurs sRAW

p<0.05 p<0.001

VisitDelacourt C et al, AJRCCM 2001

-2

-1

0

1

2

3

sRaw

à 9

ans

(Z

sco

re)

-2 -1 0 1 2 3 4Vmax à 16 mois (Z score)

p = 0,0009

FACTEURS PREDICTIFS D’EVOLUTION FONCTIONNELLE

Acquisition précoce d’un syndrome obstructif

Delacourt C

WHEEZING PRECOCE ET DEVENIR FONCTIONNEL

Cohorte de Tucson à 16 ans

Morgan et al. AJRCCM 2005

Sears MR et al. N Engl J Med 2003;349:1414-22

VEMS/CV de 9 à 26 ans : phénomène du couloir

Les facteurs prédictifs de persistance ou rechute d’asthme sont la sensibilisation aux acariens et chat, l’hyperréactivité bronchique, le sexe féminin, le tabac, le début précoce.

Explorations fonctionnelles respiratoires

Aucune recommandation internationale ne propose les EFR en première intention chez l’enfant de

moins de 36 mois. En effet, elles demandent, chez les enfants de moins de 3 ans, une sédation et un

matériel disponible uniquement dans des laboratoires spécialisés.

Rx Thorax Insp/Exp

systématique

TDM, endoscopie bronchique

Asthme du nourrisson : diagnostic d’élimination

Obstruction des voies aériennes proximalesDynamique

Dyskinésie (malacie) trachéale, bronchiqueMécanique

Corps étranger inhalé

Anomalie des arcs aortiques

Kyste bronchogéniqueEmphysème lobaire géant

Sténose trachéale, bronchique

Granulome (mycobactérie, CE)Tumeur

Adénopathies

Asthme du nourrisson : diagnostic d’élimination

Corps étranger inhalé

Dyskinésie trachéale

Inspiration Expiration

Anomalie des arcs aortiques

ELG

KB

Malformation : Sténose trachéale

congénitale

Diagnostic différentiel de l’asthme du nourrisson

Obstruction des petites voies aériennes

MucoviscidoseDépistage néonatal national depuis 09/02 (TIR+ 30 mutations) : 3 à

5% faux négatifsSuspicion clinique => test de la sueur ± biologie moléculaire

Dysplasie Bronchopulmonaire

Dyskinésie ciliaire primitivePathologie ORL associéeAtélectasies récidivantes, situs inversusBiopsie analyse ciliaire

Séquelle grave de virose (bronchiolite oblitérante )Distension++Fixité des anomalies radiologiques (TDM expi)

Diagnostic différentiel de l’asthme du nourrisson

Aspiration

Reflux gastro-oesophagienRôle aggravant

Fistule oesotrachéale

Troubles de la déglutitionInterrogatoire +++

Cardiopathie congénitale (shunt gauche droit)

Pneumopathies répétées en contexte d’immunodépression

Rx de thorax I+E +++

Ex. ORLMini- bilan Allergologique

Signes d'inquiétude

Signes de terrain atopique

Antécédents parentaux

Manifestations Respiratoires

Autres symptômes

Environnement

Interrogatoire

Démarche diagnostique des bronchites dyspnéisantes récidivantes du nourrisson

Examen clinique

Ex complémentaires

Diagnosticfait ouévoqué

Démarche diagnostique des bronchites dyspnéisantes récidivantes du nourrisson

Rx de thorax I+E +++

Ex. ORLMini-bilan Allergologique

Signes de terrain atopiqueAntécédents

Manifestations Respiratoires

Autres symptômes

Environnement

InterrogatoireExamen clinique Ex complémentaires

Poursuivre les investigations en milieu spécialisé

Endoscopie, LBA, biopsie de cils, TDM, bilan RGO

Immunité, EFR, test de la sueur

Manifestations Cliniques et/ou Radiologiques

préocccupantess

…Traitement spécifique

Signes d'inquiétude = 0Signes RX non préoccupants

Poursuivre les investigations en milieu spécialisé

Endoscopie, LBA, biopsie de cils, TDM,

Immunité, EFR

Manifestations Cliniques et/ou Radiologiques

préocccupantes

Démarche diagnostique des bronchites dyspnéisantes récidivantes du nourrisson

Pas de diagnosticprécis

Rx de thorax I+E +++

Ex. ORLMini-bilan Allergologique

Signes d'inquiétude

Signes de terrain atopique

Antécédents

Manifestations Respiratoires

Autres symptômes

Environnement

InterrogatoireExamen clinique Ex complémentaires

Manifestations Cliniques et/ou Radiologiques

modérées

Surveiller

Manifestations probablement transitoires Surseoir aux investigationsTraitement symptomatique (RGO?)

Endoscopie chez le nourrisson suspect d’asthme

Indications liées au diagnostic différentiel

Doute radiologique

Compression

Piégeage

Anomalies de l ’arbre trachéobronchiquechez les nourrissons siffleurs

Fréquence variable selon l ’indication� 83 nourrissons siffleurs, 4 anomalies

� Dyskinésies laryngées, trachéales modérées� Le Bourgeois, Chest, 2002

� 30 nourrissons siffleurs, 12 anomalies� Dyskinésies laryngées, trachéobronchiques, TABC

� Schellhase, J Pediatr 1998

L ’endoscopie bronchique participe au diagnostic différentiel des nourrissons

siffleurs sévères

Endoscopie chez le nourrisson suspect d’asthme

Degré d’inflammation

Dyskinésie ?

LBA : infection?

Analyse physiopathologique

Indications liées à la sévérité des symptômes d’asthme

Quel type d’inflammation?

� Fibroscopie : LBA� LBA : examen de référence mais invasif,

réservé aux enfants ayant une symptomatologie sévère

� biopsie ?

� Expectoration induite� NO expiré� Condensats ? ?

LBA chez les nourrissons siffleurs

Le Bourgeois M, Chest 2002

cellu

les

(x 1

0³ /

ml)

Nourrissons siffleurs (n = 83)

Témoins (n = 17)

0

10

20

30

40

50

Neutrophiles Eosinophiles Lymphocytes

Expectoration induite chez le nourrisson

Expectoration induite chez le nourrisson

� Prétraitement ou non par ß2 adrénergiques nébulisés

� Expectoration induite par

� solution saline à 0.9 %

� solution saline hypertonique (4.5 %)

� Solution nébulisée administrée en doublant le temps (nébulisation cumulative habituelle de 11 minutes, max 20 mn )

� Sputum collecté après chaque période

� Très peu d’études chez le nourrisson (Nogayama, 2001)

� Besoin de standardisation

Méthodes d ’investigation non invasives : gaz expirés, marqueurs sanguins et urinaires

� NO� Nourrissons avec wheezing récidivant :

augmentation du NO expiré qui diminue après traitement par CI (Baraldi)

� Marqueurs sanguins� ECP : difficultés de standardisation, de

reproductibilté� Cytokines et molécules d ’adhésion

Démarche diagnostique et prise en charge initiale

Nourrisson Siffleur

Description clinique habituelleAbsence de signes d’alarme

clinique ou radiologique(tab 1 et 2 annexe 1)

Mise en place du traitement anti-asthmatique (d’épreuve) selon le stade de sévérité

Echecdu traitement bien conduit

NON

- Prématurité, Antécédents de réanimation néonatale prolongée - Dysplasie broncho-pulmonaire- Antécédents de cardiopathie congénitale avec shunt gauche- droit

Radiographie thorax de face inspiration/expiration

Formes sévères ou inhabituelles :• Signes inter critiques

- Stridor, cornage- Dyspnée aux deux temps- Polypnée, wheezing, tirage, - Bronchorrhée- Toux productive matinale

• Déformation thoracique• Signes extra respiratoires associés

-Troubles de déglutition-Stagnation ou cassure pondérale-Diarrhée chronique-Souffle cardiaque, dyspnée d’effort-Douleurs abdominales

• Terrains particuliers• Rx thorax anormale ou situs inversus

Orientation diagnostique

Investigations ciblées

Sans orientation diagnostique

Asthme probable

Efficace

Investigations larges

OUI

Diagnostic compatible

Suivi

Diagnostic remis en question

Avis du spécialiste

Recommandations HAS 2009

Rôle lors desexacerbations

Révélateur d’un terrain particulier ?

Facteurviral

Initiateur desréactions allergiques, inflammatoires

ou du remodelage Bronchique ??

Étude prospective comparative, au cours de l'hiver 2003–2004, de l'épidémiologie virale lors des bronchiolites aiguës et des exacerbations asthmatiq ues

(Laboratoire de virologie du CHU de Caen, professeu r F. Freymuth)

Tableau clinique Bronchiolites Exacerbations asthmati ques p

Nombre d'aspirations nasales 298 61Âge moyen en mois (± DS) 5 (± 4) 10,5 (± 5,5)

Épidémiologie virale (pourcentage %)

Virus respiratoire syncytial 54,3 25,7 < 0,001

Rhinovirus 29,0 44,6 < 0,01

Virus influenza 3,7 8,1 NS

Adénovirus 0,9 4,0 NS

virus para-influenza 2,6 0,0 NS

Entérovirus 1,1 4,0 0,06

Coronavirus 3,5 8,1 NS

Métapneumovirus 4,9 5,5 NS

Technique d'identification par biologie moléculaire : 91,5 % de recherche virale positive.

Brouard, JJ Arch Pediatr, 2006

Positivité de la recherche virale dans les sécrétio ns nasales chez les enfants siffleurs en fonction de l’âge

Heymann PW et al. JACI 2004;114:239-47

Rhinovirus

VRS

Influenza A ou B

Autres virus

Virus initiateur ou révélateur

de l’asthme ou de l’atopie ?

• Méta-analyse 6 études

Absence de lien entre entre bronchiolite à VRS < 1an et wheezing persistant après un suivi de 5 ans

•Kneyber, Acta pediatr, 2000

• Facteur de risque indépendant Bronchiolite sévère (hospitalisation) à VRS1, à métapneumovirus 2, à rhinovirus 3 et asthme

•Sigurs, AJRCCM, 2005 1, Garcia-Garcia, Pediatr Pulmonol, 2007 2, Kotaniemi-Syrjanen, JACI, 2003 3

• Influence de l’infection virale précoce à rhinovirus avec sibilants et wheezing persistant à trois ans

•Lemanske, JACI 2005

Contrôle de l’environnementContrôle de l’environnement

� Prévention primaire?� Tabagisme passif

� prénatal � Augmentation du risque de sibilants dans la 1ère année� Altération des fonctions respiratoires à un an (sGaw) (Dezateux

AJRCM, 2001)

� Diminution des débits (DEM 25-75) plus marquée chez les asthmatiques à l’âge de 10 ans (Li YF, AJRCCM 2000)

Moshammer H, AJRCCM 2006Parental smoking and lung function in

children: an international study

Conclusion

� Rôle prépondérant de

l’exposition prénatale +++ et

peut être de la période néonatale

� Les effets délétères du TP

postnatal sont largement

moindres que ceux du TP

prénatal…