Partie 1 Dix points clés des statistiques sanitaires

2 0 0 8StatiStiqueS SanitaireS mondialeS

Partie 1Dix points clés des

statistiques sanitaires


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ProgrEs En dirEction dE l’oMd 5 re la t i f à la morta l i té materne l le

Le but de la surveillance des progrès en direction de l’objectif du Millénaire pour le développement N° 5 (OMD 5) (Améliorer la santé maternelle) est de réduire des trois quarts d’ici 2015 les ratios de mortalité maternelle dans l’ensemble des pays par rapport aux valeurs de 1990. Cet indicateur est souvent décrit comme le plus gravement « sorti des rails » des indicateurs de santé des OMD. Les estimations interagences les plus récentes, développées par des experts techniques d’institutions académiques et d’agences internationales (OMS, UNICEF, FNUAP et Banque mondiale), fournissent des données actualisées sur la mortalité maternelle, tout en reconnaissant les fortes incertitudes entachant ces estimations en raison de l’absence ou du peu de données disponibles pour la plupart des pays à forte mortalité maternelle.1

Selon les dernières estimations, 536 000 femmes sont mortes en 2005 du fait de complications de la grossesse ou de l’accouchement et, pour 100 000 naissances vivantes, il y a eu 400 décès maternels (c’est le « ratio de mortalité maternelle », principal indicateur de la sécurité de la grossesse et de l’accouchement). Ce ratio était de 9 dans les pays développés, de 450 dans les pays en développement

et de 900 en Afrique subsaharienne. Cela signifie que 99 % des femmes qui sont mortes pendant la grossesse ou l’accouchement provenaient de pays en développement. Un peu plus de la moitié de ces décès se sont produits en Afrique subsaharienne et environ un tiers dans le sud de l’Asie : ensemble, ces régions représentaient plus de 85 % des décès maternels dans le monde.

RATIO DE MORTALITE MATERNELLE POUR 100 000 NAISSANCES VIVANTES, 2005

La grossesse et l ’accouchement sont encore dangereux pour la plupart des femmes

Pour atteindre l’OMD relatif à la mortalité maternelle, il faut que le ratio de mortalité maternelle baisse d’environ 5,5 % chaque année. Aucune région du monde n’est parvenue à

ce résultat. A l’échelle mondiale, ce ratio a diminué au total de 5,4 % en 15 ans entre 1990 et 2005, soit une réduction moyenne de 0,4 % par an.

La mortalité maternelle décline trop lentement

< 15

15 – 199

200 – 499

500 – 999

≥ 1000

Pas de données disponibles


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En Afrique subsaharienne où se produisent la plupart des décès et où le risque individuel pour les femmes est très élevé, il y a eu à peine quelques améliorations entre 1990 et 2005. Néanmoins, des progrès importants ont été réalisés en Asie orientale et en Asie du Sud-Est, en

Interprétation des données et des estimations

L’intervalle d’incertitude encadrant ces estimations est très large : le nombre de décès maternels dans le monde pourrait être de 220 000 seulement mais aussi atteindre jusqu’à 870 000, et le ratio de mortalité maternelle pourrait descendre jusqu’à 220 et s’élever jusqu’à 650 décès pour 100 000 naissances vivantes. Le décompte précis des décès maternels nécessite un système pour enregistrer les décès chez les femmes en âge de procréer et pour identifi er et enregistrer les causes de décès. L’estimation du ratio de mortalité maternelle requiert aussi un système pour décompter les naissances vivantes. Actuellement, seulement une naissance sur huit dans le monde se produit dans un pays où les naissances et les décès sont décomptés et où les causes des décès sont identifi ées et enregistrées de manière exacte. La plupart des pays font appel à des enquêtes auprès d’un échantillon limité de ménages pour produire des statistiques de mortalité maternelle qui, même si elles résultent de méthodes d’enquête différentes, présentent toutes d’importantes faiblesses. Un quart des naissances dans le monde interviennent dans des pays ne disposant pas de systèmes complets d’enregistrement des faits d’état civil. Les estimations de la mortalité maternelle pour les pays dépourvus d’un bon système d’enregistrement des faits d’état civil sont dans certains cas des statistiques corrigées et dans d’autres des statistiques

prédites. Les statistiques corrigées reposent sur des données d’enquête, ajustées de diverses façons pour tenir compte des données manquantes, des biais et des différences dans les méthodes de collecte des données. Des statistiques prédites sont présentées pour environ un tiers des pays ne disposant pas d’enquêtes représentatives au plan national et récentes. Les estimations prédites de la mortalité maternelle sont générées par un modèle statistique s’appuyant sur des observations effectuées dans 73 pays en développement pour lesquels on dispose de données satisfaisantes. En raison de l’incertitude portant sur les estimations fournies par des modèles statistiques, les statistiques prédites ne se prêtent pas au suivi des tendances.

Seuls quelques pays disposent de données empiriques sur la mortalité maternelle sur une période de plus d’une année et il s’agit principalement de pays à revenu moyen ou présentant au départ des ratios de mortalité maternelle inférieurs à 200 décès pour 100 000 naissances vivantes. Les estimations de tendances présentées dans ce document ont été obtenues par des techniques statistiques capables d’exploiter au maximum des données incomplètes. Les insuffi sances des données disponibles font qu’on ne peut générer que des estimations de tendance mondiales et régionales.

(A) (B)

(A) RATIO DE MORTALITE MATERNELLE PAR REGION EN 1990 ET 2005; (B) SOURCES DES DONNEES DE MORTALITE MATERNELLE POUR 2005 (PROPORTION DES NAISSANCES DANS LE MONDE COUVERTE PAR LES DIFFERENTES SOURCES DE DONNEES)

Amérique latine et dans les Caraïbes, en Afrique du Nord et en Océanie. En Asie orientale, où la plus forte baisse a été enregistrée, le ratio de mortalité maternelle a chuté de plus de 40 % entre 1990 et 2005.

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Régionsdéveloppées

Paysde la CEI

Amériquelatine

et Caraïbes

Afriquedu Nord

Asie Océanie Afrique subsaharienne

1990

2005

Rat

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Enquêtes auprès des ménages

Pas de donnéesnationales

Registre nationald’état civil

25 %

14 %

32 %13 %

16 %

Etudes spéciales et autres sources

Enregistrement par sondage

des faits d’état civil


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insuffisancE dE la couVErturE Et inEQuitE dans lE doMainE dEs

intErVEntions En faVEur dE la santE dEs MErEs, dEs nouVEau-nEs Et dEs Enfants

La couverture, définie comme le pourcentage de personnes bénéficiant d’une intervention spécifique parmi l’ensemble de celles qui en ont besoin, est un extrant clé du système de santé et un indicateur de performance essentiel des services sanitaires.2 A partir des données provenant d’enquêtes démographiques et sanitaires (DHS) et d’enquêtes à indicateurs multiples (MICS) de l’UNICEF, une nouvelle étude, menée dans le cadre du compte à rebours 2015 pour l’amélioration de la santé des mères et des nouveau-nés et pour la survie de l’enfant, examine les lacunes de la couverture par les interventions en faveur de la santé des mères, des nouveau-nés et des enfants (services essentiels pour atteindre les objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) 4 et 5) et les schémas d’inéquité dans 54 pays représentant chaque année plus de 90 % des décès maternels et infantiles dans le monde.3

L’insuffisance de la couverture est un indice agrégé des différences entre la couverture observée et une couverture « idéale » ou universelle dans quatre domaines d’intervention: planification familiale, soins maternels et néonatals, vaccination et traitement des enfants malades. Les estimations établies à partir des enquêtes les plus récentes ont montré que l’insuffisance globale moyenne

de la couverture sur l’ensemble des 54 pays était de 43 %, les valeurs individuelles par pays allant de plus de 70 % pour l’Ethiopie et le Tchad à moins de 20 % pour le Pérou et le Turkménistan. Dans 18 des 54 pays, l’insuffisance était de 50 % ou plus ; dans 29 d’entre eux, elle était comprise entre 30 et 49 %, et dans les 7 pays restants, elle était inférieure à 30 %.

INSUFFISANCE DE LA COUVERTURE OBSERVEE PENDANT LA DERNIERE ET LA PREMIERE PERIODE (RESPECTIVEMENT AUTOUR DE 2005 ET AVANT 2000) PAR PAYS

L’insuffisance de la couverture va de 20 à 70 %

EthiopieNigéria

MaliNiger

GuinéeErythrée

Burkina FasoTogo

Guinée-BissauSierra Leone

RwandaGuatemala

CamerounMadagascar

OugandaBénin

NépalCôte d’Ivoire

MozambiqueBangladesh

CambodgeInde

GambieBolivie

LesothoRépublique-Unie de Tanzanie

MalawiTadjikistan

MarocIndonésie

PhilippinesEgypte

Pérou

République centrafricaine

15 25 35 45 55 65 75 85Insuffisance de la couverture (%)

Dernièreannée

Première année


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(A) INSUFFISANCE DE LA COUVERTURE POUR LE QUINTILE LE PLUS RICHE ET POUR LE QUINTILE LE PLUS PAUVRE, PAR PAYS; (B) INSUFFISANCE DE LA COUVERTURE POUR LE QUINTILE LE PLUS RICHE ET POUR LE QUINTILE LE PLUS PAUVRE, PAR DOMAINE D’INTERVENTION

Dans les 40 pays ayant fait l’objet de deux enquêtes au moins depuis 1990, l’insuffisance de la couverture a partout diminué sauf dans quatre d’entre eux : le Kenya, le Tchad, la Zambie et le Zimbabwe, où elle a augmenté. En moyenne, cette insuffisance a baissé de 0,9 % par an. Seuls le Cambodge (2000–2005), le Mozambique (1997–2003) et le Népal (2000–2005) ont bénéficié d’une baisse de plus de 2 points de

Il existe d’importantes différences en matière d’insuffisance de la couverture au sein des pays entre les populations appartenant au quintile le plus riche et au plus pauvre. En Inde et aux Philippines, les groupes les plus riches ont une probabilité trois fois plus forte de recevoir des soins que les plus pauvres. En termes absolus, c’est le Nigéria qui présente la plus forte inéquité en matière de couverture: la différence entre les couvertures maximale et actuelle est plus élevée de 45 points de pourcentage pour le quintile le plus pauvre que pour le plus riche. Certains pays, y compris les anciennes républiques socialistes

pourcentage par an. L’analyse des évolutions par zone d’intervention a montré que globalement, dans les pays où était enregistrée une tendance positive, la plus forte contribution à la réduction de l’insuffisance de la couverture provenait de la vaccination (33 %), suivie de près par les soins maternels et néonatals (30 %), la planification familiale (20 %) et le traitement des enfants malades (17 %).

d’Azerbaïdjan et du Turkménistan, présentent des écarts d’insuffisance de la couverture remarquablement faibles entre quintiles de richesse. Les inégalités entre groupes de population sont particulièrement importantes pour les soins maternels et néonatals, qui incluent les soins anténatals et la présence de personnel qualifié pendant l’accouchement. Pour ces interventions, l’insuffisance de la couverture entre les plus pauvres et les plus riches varie de 33,9 %. C’est pour le traitement des enfants malades et la planification familiale que cette différence est la plus faible.

Progression graduelle, mais lente, dans la plupart des pays

Une insuffisance jusqu’à trois fois plus criante parmi la population pauvre

(A) (B)

0 20 40

Insuffisance de la couverture (%) 60 80 100

Quintile leplus riche

Quintile le plus pauvre

Tchad

Ethiopie

NigériaRépublique démocratique du Congo

HaïtiErythrée

Ghana

BangladeshMozambiqueKenya

CambodgeInde

ZimbabweIndonésie

PhilippinesBrésil

EgyptePérou

Turkménistan 0

10

20

30

40

50

60

70

Planificationet néonatalsfamiliale

Vaccination Traitement desenfants malades

Domaines d’intervention

Insu

ffisa

nce

de la

cou

vert

ure

(%)

Quintile le plus pauvreQuintile le plus riche

Soins maternels


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L’indice d’insuffi sance de la couverture est une mesure récapitulative de la différence entre les couvertures maximale et actuelle pour les interventions clés. Cet indice a été construit de manière à renseigner sur diverses interventions de santé publique essentielles, inspirées de différentes stratégies de délivrance du système de santé. Une telle mesure récapitulative est utile car il n’est généralement pas facile d’obtenir une vision générale en observant un grand nombre d’indicateurs. Néanmoins, cet indice agrégé n’est pas destiné à remplacer les mesures existantes de la couverture des interventions prises individuellement. Dans l’idéal, une mesure récapitulative devrait couvrir une série d’interventions cumulant le plus grand impact possible sur la santé et la mortalité. Les composantes de cette valeur agrégée de l’insuffi sance de la couverture pourraient être pondérées en fonction de leurs bénéfi ces sanitaires potentiels. Actuellement, on ne dispose de données fi ables et comparables pour une longue période (depuis 1990) que pour les domaines de la planifi cation familiale, des soins maternels et néonatals, de la vaccination et du traitement des enfants malades. Pour chacun de ces domaines, on a sélectionné entre un et trois indicateurs spécifi ques en vue de l’analyse. Il s’agit de la satisfaction des besoins en matière de planifi cation familiale, du recours aux soins anténatals, de l’assistance des accouchements par du personnel qualifi é, de la couverture de la vaccination par le BCG, le vaccin antirougeoleux et le vaccin DPT3, et du traitement des maladies diarrhéiques et des cas présumés de pneumonie. Une gamme plus

étendue d’interventions fournirait un tableau plus complet des tendances de la couverture, mais n’est pas disponible actuellement. Les futures analyses devraient couvrir une série plus large d’interventions dans les domaines de la santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant (moustiquaires imprégnées d’insecticide ou supplémentation en vitamine A, par exemple) et de la santé de l’adulte (couverture par un traitement antirétroviral, mammographie, par exemple). Tous les indicateurs de couverture concernant la santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant reposent sur des données d’enquête auprès des ménages. Cela permet de calculer les insuffi sances de la couverture à partir de caractéristiques de base telles que la richesse, la formation ou le lieu de résidence, opération qui n’aurait pas été possible avec des données cliniques. Les statistiques de couverture tirées des enquêtes auprès des ménages dépendent de la précision des réponses des personnes interrogées, ce qui pourrait nuire en particulier à l’évaluation du traitement des maladies infanto-juvéniles, dans la mesure où la précision dans le signalement des symptômes peut varier en fonction du statut socioéconomique. Les indices de richesse comportent aussi certaines limites car le choix de biens différents pour construire cet indice peut amener à classer le ménage différemment. Néanmoins, malgré ces restrictions, la mesure de l’insuffi sance de la couverture montre l’existence d’importantes lacunes en matière de couverture et des tendances cohérentes au cours du temps dans la plupart des pays participant au compte à rebours 2015.


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lEs EstiMations rElatiVEs au ViH/sida sont rEVuEs a la baissE

Le VIH/sida est l’une des menaces les plus urgentes pour la santé publique mondiale. La plupart des infections par le VIH et des décès dus à cette maladie pourraient être prévenus si partout les individus avaient accès à des services satisfaisants de prévention et de traitement des infections à VIH. Les estimations de l’ampleur et de l’évolution de l’épidémie de VIH sont mises à jour chaque année par l’ONUSIDA et l’OMS.4 En 2007, des améliorations des données d’enquête et des méthodes d’estimation ont conduit à réviser substantiellement les estimations des nombres de personnes vivant avec le VIH, de décès liés à ce virus et de nouvelles infections dans le monde entier.

Le nombre de personnes vivant avec le VIH continue d’augmenter, mais est inférieur aux estimations antérieures

Le nombre de personnes dans le monde vivant avec le VIH a été estimé en 2007 à 33,2 millions, le chiffre réel se situant entre 30,6 millions et 36,1 millions. Cette dernière estimation ne peut être comparée directement avec celles publiées au cours des années antérieures. Les nouvelles données et les méthodes améliorées utilisées en 2007 ont aussi conduit à une révision importante

L’Afrique subsaharienne continue d’être la région la plus touchée par le VIH/sida. En 2007, une personne sur trois vivant avec le VIH dans le monde se trouve en Afrique subsaharienne, soit au total 22,5 millions de personnes.

des estimations pour les années 2006 et antérieures. Par exemple, la nouvelle meilleure estimation pour 2006 est actuellement de 32 millions au lieu de 39,5 millions, valeur publiée en 2006. L’ONUSIDA et l’OMS estiment maintenant qu’en 2000, 27,6 millions de personnes étaient infectées, chiffre à comparer avec l’estimation de l’époque de 36,1 millions.

(A) NOMBRE DE PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH : ESTIMATIONS ANTERIEURES ET ACTUELLES, 2000–2007; (B) PREVALENCE DE L’INFECTION A VIH PARMI LES ADULTES, 1990–2007 : COMPARAISON ENTRE LA MOYENNE POUR L’AFRIQUE SUBSAHARIENNE ET LA MOYENNE MONDIALE

Même si les autres régions du monde sont moins gravement touchées, 4 millions de personnes dans le sud et le sud-est de l’Asie et 1,6 million en Europe de l’Est et en Asie centrale vivent avec le VIH/sida.

(A) (B)

25

27

29

31

33

35

37

39

41

43

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007Année

Estimation antérieureMeilleure estimation actuelle

Limite inférieure

Limite supérieure

Nom

bre

de p

erso

nnes

infe

ctée

s (m

illio

ns)

0

1

2

3

4

5

6

7

1990 1995 2000 2005

Chiffre mondial

Année

Prév

alen

ce (%

)

Afrique subsaharienne


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Si le nombre total de personnes vivant avec le VIH est en augmentation, la prévalence globale n’a pas variéBien que le nombre total de personnes vivant avec le VIH ait augmenté notablement au cours des années, la proportion d’individus infectés n’a pas changé depuis la fi n des années 90. En fait, le nombre de personnes nouvellement infectées chaque jour (plus de 6800) est supérieur à celui des personnes qui décèdentde la maladie (autour de 6000). A l’échelle de la planète, on estime que 0,8 % de la population adulte (15 à 49 ans) est infectée par le VIH, avec un intervalle de 0,7 à 0,9 %.

L’infection par le VIH est dépistée par détection dans le sang des anticorps dirigés contre ce virus, même si, dans la pratique, seule une faible proportion des individus a déjà subi un test de dépistage du VIH. C’est tout particulièrement le cas dans les pays en développement, où l’accès aux services de santé est limité. Pendant de nombreuses années, les scientifi ques s’efforçant d’estimer la prévalence du VIH ont dû se contenter des tests pratiqués sur les femmes enceintes se présentant pour recevoir des soins anténatals dans les dispensaires équipés pour dépister le VIH. Il y a de nombreux inconvénients à cette approche. Toutes les femmes ne sollicitent pas des soins anténatals et tous les dispensaires anténatals n’ont pas la capacité de pratiquer un dépistage du VIH, bien que certaines analyses soient effectuées à un niveau central. En général, la fréquentation des soins anténatals comme la disponibilité du dépistage des anticorps sont plus grandes dans les zones urbaines que dans les zones rurales. En outre, les chiffres obtenus peuvent comporter des biais car les femmes enceintes ne sont pas représentatives de la population exposée au risque d’infection par le VIH, en particulier dans les pays où cette infection se confi ne à des groupes à haut risque comme les travailleurs du sexe ou les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes. Dans certains pays, le dépistage de l’infection parmi les groupes à haut risque a servi à estimer la prévalence globale, mais ce type d’estimation n’est précis que si l’infection est peu répandue en dehors de ces groupes à haut risque.Plus récemment, on a pu introduire le dépistage des anticorps dans des enquêtes auprès des ménages portant sur de vastes échantillons de population sélectionnés au hasard. On obtient ainsi une estimation moins biaisée de la prévalence globale de l’infection à VIH, sous réserve d’une forte participation à l’enquête. Depuis 2001, 30 pays d’Afrique subsaharienne, d’Asie et des Caraïbes ont intégré le dépistage du VIH aux enquêtes auprès des ménages sur leur territoire. On a

En Afrique subsaharienne, l’estimation de la fraction de la population infectée par le VIH a en fait fortement baissé depuis 2000. Les données actuelles indiquent que la prévalence du VIH a atteint un pic proche de 6 % autour de l’année 2000, puis est retombée à 5 % en 2007. Ce phénomène refl ète des changements notables dans les formes de comportement à haut risque pratiquées dans un certain nombre de pays, mais représente aussi une conséquence de l’arrivée à maturité de la pandémie, notamment en Afrique subsaharienne où le VIH s’était d’abord propagé à la population générale.


constaté que les estimations de la prévalence établies à partir d’enquêtes auprès des ménages étaient généralement inférieures à celles obtenues en utilisant les données de dépistage pour des femmes enceintes ou des groupes à haut risque. L’exemple le plus frappant de ce phénomène a été observé en Inde : dans le cadre de l’enquête nationale sur la santé des familles, 100 000 adultes provenant de tout le pays ont subi un dépistage du VIH et 0,28 % d’entre eux ont été trouvés infectés, soit une proportion deux fois plus faible que celle fournie par les méthodes précédentes. Cette enquête s’est donc traduite par une estimation nettement plus basse du nombre de personnes vivant avec le VIH en Inde. Globalement, six pays seulement, l’Angola, l’Inde, le Kenya, le Mozambique, le Nigéria et le Zimbabwe, totalisaient 70 % de l’ajustement à la baisse pratiqué en 2007. Les méthodes servant à estimer la prévalence du VIH dans les pays ne disposant pas de données d’enquête ont également été améliorées. Par exemple, il est maintenant clair que les femmes enceintes se présentant dans les dispensaires des grandes villes pour recevoir des soins anténatals ont une plus forte probabilité d’être infectées par le VIH que des adultes quelconques. Par conséquent, les chiffres fournis par le dépistage des femmes dans les dispensaires anténatals urbains tendent à surestimer la prévalence du VIH. Les nouvelles estimations ont été ajustées pour en tenir compte.

Il est diffi cile d’estimer la mortalité due au sida dans les pays en développement, où se produisent la plupart des décès par cette maladie, mais où les systèmes de décompte des décès et d’enregistrement des causes de la mort sont faibles ou inexistants.

Actuellement, les nouveaux taux d’infection et de mortalité dues aux VIH/sida sont estimés par application de modèles statistiques aux données relatives à la prévalence du VIH, au temps moyen écoulé entre l’infection par le VIH et le décès en l’absence de traitement et aux taux de survie des personnes


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traitées. En l’absence de traitement antirétroviral, la valeur médiane de la durée de survie nette après infection par le VIH est maintenant estimée à 11 ans, contre 9 ans auparavant. Ces variations reposent sur des données récentes issues d’études longitudinales. Pour un même niveau de la prévalence, cette survie moyenne plus longue a conduit à des estimations plus faibles concernant les nouveaux cas d’infection ou de décès par le VIH.

La proportion des personnes sous traitement antirétroviral parmi l’ensemble de celles vivant avec le VIH est encore limitée. Dans l’avenir, cependant, comme un nombre croissant de personnes bénéfi cient de ce traitement et vivent plus longtemps avec une infection à VIH, le nombre de personnes dans le monde vivant avec le VIH/sida augmentera.


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Le paludisme est endémique dans beaucoup des pays les plus pauvres du monde. La cible de l’OMD est d’ici à 2015 d’avoir maîtrisé le paludisme et commencé à inverser la tendance actuelle. Les indicateurs permettant de suivre les progrès vers cette cible incluent la proportion de la population vivant dans les zones à risque qui utilise des moyens de protection et des traitements efficaces contre le paludisme, ainsi que le taux de prévalence du paludisme et le taux de mortalité lié à cette maladie. En Afrique, qui supporte 80 % de la charge de paludisme,5 de nouvelles données provenant d’enquêtes auprès des ménages et l’étude analytique des données de surveillance permettent d’évaluer les variations de la couverture par les interventions contre le paludisme dans la région. Néanmoins, des efforts supplémentaires sont nécessaires pour suivre avec précision les progrès en direction de la cible des OMD et évaluer l’intensification des interventions contre le paludisme.6 La plupart des pays de la Région manquent encore de bons outils standard pour cette évaluation.

Les moustiquaires imprégnées d’insecticide (MII) sont un moyen peu onéreux et très efficace de réduire la charge de paludisme. Elles préviennent la transmission de cette maladie et réduisent les besoins en traitement, d’où une moindre pression sur les services de santé et un nombre plus faible de décès, surtout chez les jeunes enfants. Dans la majorité des 21 pays africains pour lesquels on dispose de

données provenant de deux enquêtes nationales au moins, la proportion d’enfants dormant sous une MII s’est accrue d’un facteur entre cinq et dix en l’espace de cinq ans. Les augmentations observées correspondent aux tendances de la production de moustiquaires et des ressources disponibles pour leur achat qui, l’une comme l’autre, ont augmenté substantiellement au cours des cinq dernières années.7

L’util isation de moustiquaires imprégnées d’insecticide a substantiellement augmenté

POURCENTAGE D’ENFANTS DORMANT SOUS UNE MII DANS CERTAINS PAYS D’AFRIQUE : ANNEE ANTERIEURE (AUTOUR DE 2000) ET DERNIERE ANNEE (AUTOUR DE 2005)

ProgrEs dans la luttE contrE lE PaludisME

KenyaSierra Leone

République démocratique du CongoCôte d’Ivoire

NigerSénégal

BurundiBurkina FasoOuganda

Cameroun Rwanda

République-Unie de TanzanieBénin

GhanaMalawiZambie

TogoGuinée-Bissau

GambieSao Tomé-et-Principe


0 10 20 30 40 50 60Enfants dormant sous une MII (%)

Année antérieure Dernière année


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Les indicateurs nationaux pour les interventions masquent souvent d’importantes disparités au sein du pays. Une enquête sur les indicateurs du paludisme (MIS) réalisée en Zambie, pays d’endémie palustre, a montré que les enfants vivant dans les foyers les plus riches bénéficiaient d’une meilleure protection par des moustiquaires, avaient une probabilité plus faible d’être porteurs du parasite du paludisme et, s’ils tombaient malades, avaient plus de chances d’être traités par un médicament antipaludique.

Une étude récente menée à Zanzibar a montré que la mise en oeuvre du traitement combiné contre le paludisme était suivie d’une baisse considérable de la morbidité et de la mortalité dues au paludisme : le taux de mortalité brut des moins de cinq ans a baissé de 52 %, tandis que la mortalité du nourrisson et de l’enfant baissaient respectivement de 33 et 71 %.10 De même, en Erythrée, la morbidité et la létalité dues au paludisme ont chuté respectivement de 84 et 40 %.8,11

Une analyse plus récente des données provenant de certains dispensaires rwandais laisse entrevoir un

Les pauvres sont moins couverts que les autres par les interventions antipaludiques

Les études font apparaître de plus en plus l’ impact des mesures de lutte contre le paludisme

De même, les femmes enceintes vivant dans les foyers les plus aisés avaient une plus grande probabilité de recevoir un traitement préventif intermittent que les femmes enceintes de milieu plus pauvre. Ce schéma n’est cependant pas systématique en Afrique ; en Erythrée et au Gabon, par exemple, on ne relève pas de différence dans l’usage des moustiquaires entre les groupes géographiques ou de revenus, tandis qu’au Ghana, le sens de cette association n’est pas clair.8,9

impact d’ampleur similaire, avec une baisse des taux de mortalité et des cas de paludisme chez les moins de cinq ans d’environ 66 et 64 % respectivement.12 Cette tendance observée à partir des registres hospitaliers est cohérente avec les rapports de laboratoire établis pour des patients ambulatoires de tous âges. La proportion de cas positifs parmi les cas suspects de paludisme (taux de lames positives) a fortement décliné au cours du temps, passant de 50 % environ en septembre 2002 à moins de 20 % cinq ans plus tard.

COUVERTURE PAR LES INTERVENTIONS CONTRE LE PALUDISME EN FONCTION DU NIVEAU DE RICHESSE : ENQUETE SUR LES INDICATEURS DU PALUDISME MENEE EN 2006 EN ZAMBIE

0

10

20

40

50

60

70

80

90

100

30

Foyers ayant bénéficiéd’une pulvérisationd’insecticide à effet rémanent au cours

des 12 derniers mois

dormi sous unemoustiquaire médicament

la nuit précédente

Enfants de moinsde 5 ans ayant

Enfants de moins de 5 ans fiévreux

ayant pris un

Femmes enceintesayant pris unantipaludique

à titre prophylactique du paludismede parasite

Enfants de moins de 5 ans exempts

Quintile le plus riche

Quintile le plus pauvre

Pour

cent

age

antipaludique


18

POURCENTAGE DES PATIENTS AMBULATOIRES PRESENTANT UN PALUDISME CONFIRME EN LABORATOIRE PARMI LES CAS PRESUMES DE CETTE MALADIE AU RWANDA, PAR AN ET PAR MOIS, SUR LA PERIODE JANVIER 2002–DECEMBRE 2007


L’OMD N° 6 relatif au paludisme impose la mesure de deux indicateurs : la prévalence et le taux de mortalité de cette maladie. Pour mesurer les tendances de ces indicateurs, il faut disposer de systèmes d’information sanitaire fournissant en temps utile des statistiques comparables à l’échelle de la population, de systèmes de surveillance complets dotés de laboratoires effi cients et de systèmes d’enregistrement des faits d’état civil, avec notifi cation et attribution de la cause du décès. Dans les pays à faibles ressources, de tels systèmes n’existent pas ou présentent des insuffi sances graves. Par conséquent, les analyses concernant les pays fortement touchés par le paludisme reposent sur des sources multiples, principalement des enquêtes auprès des ménages et des données de surveillance provenant d’établissements de soins. Les modules Paludisme des enquêtes sanitaires et des enquêtes sur les indicateurs du paludisme sont d’importantes sources d’information sur les niveaux et, lorsqu’on dispose de données sur plusieurs périodes, sur les tendances de la couverture des interventions. Certaines enquêtes sur les indicateurs du paludisme utilisent des marqueurs biologiques comme la prévalence du paludisme ou celle de l’anémie. Les indicateurs d’intervention couverts par ces enquêtes comprennent des données sur : la possession et l’utilisation de MII ; l’exposition à une pulvérisation d’insecticide à effet rémanent à l’intérieur des locaux ; la prise d’un traitement préventif intermittent contre le paludisme pendant la grossesse ; et les pratiques thérapeutiques à l’intention des enfants suspectés de paludisme. La détermination du dernier de ces indicateurs repose souvent sur l’interrogation des sujets à propos de leurs antécédents de fi èvre au

cours des deux dernières semaines et sur le type de médicaments, s’ils en ont pris, utilisés pour traiter cette fi èvre. De telles données de rappel présentent néanmoins plusieurs inconvénients : le signalement par les mères d’une fi èvre chez leur enfant peut ne pas être précis ; l’enfant peut avoir de la fi èvre, mais pas le paludisme ; et le rappel du type de médicament administré donne souvent des résultats médiocres ou variables en fonction du milieu socioéconomique des personnes interrogées. Les rapports de surveillance provenant des établissements de soins sont la principale source de données sur la morbidité et la mortalité dues au paludisme en Afrique. Les données collectées de manière systématique par les systèmes de surveillance comprennent le nombre de cas présumés de paludisme, le nombre des cas de paludisme confi rmés en laboratoire ainsi que les admissions et les décès en établissement de soins. En général, les données des établissements de soins sur les taux de paludisme sont à interpréter avec de grandes précautions pour un certain nombre de raisons. Premièrement, le terme « prévalence » concernant « l’infestation parasitique » peut ne pas être directement applicable dans des pays où le paludisme est endémique et où les taux de transmission sont stables, car la majorité des personnes de ces pays sont infestées par le parasite mais sont asymptomatiques, et peu d’entre elles ont une confi rmation en laboratoire du diagnostic. Deuxièmement, les patients sollicitant des soins ont une plus grande probabilité d’avoir la maladie, ce qui signifi e que le taux de lames positives ne peut être considéré comme le refl et de la prévalence réelle dans la population. Troisièmement, les données des

Janv

ier

20072006

20052004

20032002

0

10

20

30

40

50

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70

Mois

Taux

de

lam

es p

ositi

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AnnéeJuin

Décem

bre


19

dispensaires concernant les tendances des nombres de cas et de décès dus au paludisme doivent être interprétées avec prudence car des variations de la qualité des pratiques d’enregistrement et de notifi cation et des modifi cations du système de diagnostic peuvent infl uer sur les tendances au cours du temps. Par exemple, en utilisant les cas de « paludisme clinique » dans leur analyse, les études précédemment mentionnées risquent d’inclure une proportion non connue d’autres maladies diagnostiquées comme des cas de paludisme. Il convient de noter que toutes les personnes atteintes de paludisme grave ne sollicitent

pas des soins dans un établissement médical offi ciel et certaines d’entre elles meurent à leur domicile. En outre, pour l’ensemble des études, les données sur les interventions et sur la morbidité et la mortalité dues au paludisme ne concernent que des périodes de cinq ans, voire moins, ce qui est parfois trop court pour en déduire des tendances générales à long terme. En raison de tous ces problèmes, la pratique standard est d’ajuster les données rapportées pour tenir compte des facteurs de confusion et des biais éventuels avant de les exploiter à des fi ns de surveillance des OMD.6


20

rEduction dE la MortalitE duE au tabac

Le tabagisme est la seule grande cause de mortalité évitable dans le monde aujourd’hui. Le Rapport sur l’épidémie mondiale de tabagisme de l’OMS, 200813 fournit une analyse exhaustive à partir des données de 135 pays des schémas tabagiques, les décès qui en résultent et les mesures pour réduire cette mortalité.

Il tue entre un tiers et la moitié de ceux qui le pratiquent. En moyenne, chaque fumeur perd 15 années de vie. D’après les projections, le nombre total de décès par cardiopathie ischémique, maladie cérébrovasculaire (accident vasculaire cérébral), bronchopneumopathie chronique obstructive

et autres maladies attribuables au tabac devrait passer de 5,4 millions en 2004 à 8,3 millions en 2030, soit près de 10 % de l’ensemble des décès intervenant dans le monde. Plus de 80 % de ces décès se produiront dans des pays en développement.

LES HUIT PRINCIPALES CAUSES DE MORTALITE DANS LE MONDE ET LES DECES ATTRIBUABLES AU TABAGISME, 2005

Le tabagisme est un facteur de risque pour six des huit principales causes de mortalité

La prévalence du tabagisme est forte dans un grand nombre de pays. D’après des estimations de 2005, 22 % des adultes dans le monde fument actuellement du tabac. Environ 36 % des hommes fument, contre 8 % des femmes. Plus d’un tiers des hommes et des femmes adultes d’Europe centrale et orientale consomment actuellement du tabac. La prévalence du tabagisme dans la population adulte est

également élevée en Asie du Sud-Est, ainsi que dans le nord et l’ouest de l’Europe. Cependant, près de deux tiers des fumeurs du monde vivent dans 10 pays : l’Allemagne, le Bangladesh, le Brésil, la Chine, les Etats-Unis d’Amérique, la Fédération de Russie, l’Inde, l’Indonésie, le Japon et la Turquie, qui représentent collectivement 58 % environ de la population mondiale.

Le tabagisme est très répandu dans de nombreux pays

Autres maladies dues au tabac*

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Cardiopathieischémique

Maladiecérébro-vasculaire

Infections des voies

respiratoires inférieures

Broncho- pneumopathie

chroniqueobstructive

VIH/sida Maladies diarrhéiques

Tuberculose Cancers de la trachée,des bronches

Tabagisme

Les zones hachurées indiquent les proportions des décès liées au tabagisme et sont colorées de la même façon que la colonne correspondant à une cause de décès particulière où elles se trouvent.*Y compris les cancers de la bouche, de l’oropharynx, de l’oesophage, de l’estomac ou du foie, et autres cancers, les maladies cardio-vasculaires autres que les cardiopathies ischémiques et les maladies cérébrovasculaires, le diabète et les maladies digestives.

Déc

ès (m

illio

ns)

et du poumon


21

POURCENTAGE DE TABAGISME PARMI LES ADULTES, 2005

SITUATION DES POLITIQUES ANTITABAC DANS LE MONDE EN 2005

≤ 14,6

14,7 – 22,5

22,6 – 28,5

28,6 – 36,5

> 36,5


Pas de données

Pas de politiques

Politiques minimales

Politiques complètes

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50

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61 58

33

22

77

54

35

35

77

23

45

55

16 9 5

20 4

Environnements non fumeurs

Programmesd’aide à l’arrêt

du tabac risques sanitaires

Avertissementsconcernant les

Interdictionde la

publicité

Politiques modérées

* A noter que pour la taxation, « pas de politique » signifie un droit d’excise de 25 % ou moins. S’agissant des politiques sur les lieux non fumeurs, « pas de politique » indique l’absence de législation sur les lieux non fumeurs ou l’absence de législation de ce type couvrant les établissements de soins ou d’enseignement.

Prop

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Taxation


22

L’OMS recommande cinq politiques de lutte antitabac : les environnements non fumeurs, les programmes de soutien pour les fumeurs souhaitant s’arrêter de fumer ; la mention des risques pour la santé sur les paquets de tabac ; l’interdiction de la publicité, de la promotion et de la sponsorisation du tabac ; et l’augmentation des taxes sur le

tabac. La moitié environ des pays du monde n’appliquent aucune des cinq politiques recommandées, bien que les mesures de lutte antitabac soient d’un bon rapport coût/effi cacité et aient fait leurs preuves. En outre, pas plus de 5 % de la population mondiale est intégralement couverte par l’ensemble de ces mesures.


Les données sur la prévalence du tabagisme sont obtenues en posant des questions sur cette pratique dans le cadre d’enquêtes en population. Néanmoins, ces enquêtes présentent une qualité et une couverture très variables, notamment pour ce qui concerne la représentation de l’ensemble des tranches d’âge. Certaines enquêtes ne couvrent que les fumeurs de cigarettes, tandis que d’autres incluent la consommation d’autres produits du tabac comme le tabac à pipe, les cigares et le tabac à chiquer. Certaines enquêtes ne recensent que les fumeurs quotidiens, tandis que d’autres prennent en compte les fumeurs occasionnels. Il existe des normes internationales pour la réalisation des enquêtes sur le tabagisme, mais tous les pays ne sont pas en mesure de fournir des données conformes à ces normes. Pour le rapport 2008, on a utilisé des données provenant de 135 pays et satisfaisant aux normes internationales, en prenant en compte la date de l’enquête, la représentativité de celle-ci à l’égard de la population générale, la défi nition utilisée pour le tabagisme et la réalisation ou non d’un échantillonnage de toutes les tranches d’âge. Dix-huit pays ont fourni des données non conformes aux normes internationales soit parce que les informations étaient trop vieilles, soit parce que les méthodes d’enquête n’étaient pas comparables. On ne disposait d’aucune donnée pour 41 pays.

L’un des problèmes couramment rencontrés lorsqu’on compare le tabagisme dans des pays et à des moments différents est que les variations de la structure par âge de la population peuvent infl uer sur le tabagisme. Il est important de ne pas attribuer à la politique gouvernementale des différences simplement dues à des variations de la structure démographique. Pour établir des comparaisons justifi ées entre les pays ou au cours du temps, il faut standardiser selon l’âge les estimations de la prévalence du tabagisme utilisées ; cette opération a été réalisée pour le rapport 2008 en utilisant la population standard OMS. Les données sur la mise en oeuvre des politiques de lutte antitabac ont été recueillies auprès des points focaux de l’Initiative pour un monde sans tabac de l’OMS. Une liste de critères standard est utilisée pour sélectionner cinq experts locaux familiarisés avec les politiques nationales. Pour le rapport 2008, ces experts ont répondu à 32 questions concernant les politiques et les pratiques de leur pays en matière de lutte contre le tabagisme. Bien que les questionnaires utilisés soient standardisés, l’auto-évaluation des performances par les pays eux-mêmes peut introduire certains biais de rapport, dont l’ampleur et la direction sont néanmoins diffi ciles à déterminer. Les données présentent néanmoins un tableau convaincant de ce qui doit encore être fait pour mettre en oeuvre les politiques de lutte antitabac.

Les efforts de lutte contre le tabagisme n’atteignent que 5 % de la population mondiale


23

cancEr du sEin : morta l i té e t dépis tage

Dans le monde entier, le cancer fait partie des dix premières causes de mortalité.5 On estime que 7,4 millions de personnes sont mortes du cancer en 2004 et, si les tendances actuelles se maintiennent, 83,2 millions devraient mourir de cette maladie d’ici 2015. Chez la femme, le cancer du sein est la cause la plus fréquente de mortalité due au cancer et représente 16 % des décès de femmes adultes. Il est prouvé que la détection précoce par mammographie et le suivi adapté des femmes dont l’examen est positif peuvent permettre une réduction notable de la mortalité par cancer du sein.14,15 L’enquête sur la santé dans le monde de l’OMS fournit une occasion sans précédent et unique d’étudier la prévalence du dépistage dans une gamme étendue de pays abritant les deux tiers de la population mondiale.

Actuellement, le cancer du sein, avec les cancers cervical, colorectal et éventuellement de la cavité orale, est le seul type de maladie cancéreuse pour lequel il a été démontré qu’un dépistage précoce permettait de réduire la mortalité

associée.16 Il existe suffisamment de preuves attestant que le dépistage par mammographie des femmes de 50 à 69 ans permet de faire baisser la mortalité par cancer du sein de 15 à 25 %.15

POURCENTAGE DE FEMMES DE 50 A 69 ANS AYANT SUBI UN DEPISTAGE PAR MAMMOGRAPHIE DANS LES TROIS ANNEES PRECEDANT L’ENQUETE SUR LA SANTE DANS LE MONDE (2000–2003)

Moins d’un quart des femmes ont subi un dépistage du cancer du sein

< 5

5 – 14,9

15 – 49,9

≥ 50



24

Les données d’enquête indiquent que le dépistage est presque universel en Finlande, au Luxembourg, aux Pays-Bas et en Suède, avec une proportion de 85 % parmi les femmes de 50 à 69 ans ayant bénéficié d’une mammographie dans les trois années auparavant. Cette observation est cohérente avec les résultats récents concernant le dépistage du cancer dans cette région.15

A l’opposé, la prévalence du dépistage est extrêmement faible dans la plupart des pays à faible revenu et représente moins de 5 % pour la période 2000–2003. Globalement, parmi les 66 pays ayant participé à l’enquête, 22 % seulement des femmes de 50 à 69 ans avaient subi une mammographie au cours des trois années antérieures.

Les estimations établies à partir des enquêtes montrent que la prévalence de la mammographie varie notablement en fonction de la richesse. Dans les 25 Etats Membres de la Région européenne de l’OMS soumis à l’enquête, où cet examen est généralement plus fréquent que dans les pays à faible revenu, le taux de dépistage des femmes parmi le quintile le plus pauvre était inférieur à celui des femmes des quintiles plus riches.

Dans la Fédération de Russie, les femmes du quintile le plus riche ont une probabilité sept fois plus grande de bénéficier d’une mammographie que les femmes du groupe le plus pauvre. A l’opposé, dans des pays comme l’Australie, la Belgique et les Pays-Bas, les femmes appartenant au quintile le plus pauvre ont autant de chances d’avoir subi une mammographie que les femmes des groupes plus aisés. C’est aussi le cas au Kazakhstan et au Portugal, même si la prévalence globale de cet examen dans ces deux pays est relativement faible.

Même dans les pays où ce dépistage est courant, on constate des différences énormes en fonction du statut de richesse

DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN DANS CERTAINS ETATS MEMBRES DE LA REGION EUROPEENNE DE L’OMS, PAR STATUT DE RICHESSE

Bosnie-Herzégovine

Kazakhstan

Ukraine

Lettonie

Fédération de Russie

Irlande

Portugal

Croatie

Grèce

Estonie

Belgique

République tchèque

Autriche

Hongrie

Slovaquie

Italie

Espagne

Allemagne

Royaume-Uni

Pays-Bas

Luxembourg

Suède

Finlande

France

Israël

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Femmes ayant subi un dépistage par mammographie (%)

Quintile le plus pauvre Quintile le plus riche


25

Le cancer du sein est la principale cause de mortalité chez la femme adulte dans la plus grande partie du monde. D’après les données de la charge mondiale de morbidité 2004 (GBD),5 le risque sur la durée de vie de mourir d’un cancer du sein est estimé à 33 pour 1000 pour les femmes des pays à revenu élevé, contre 25 pour 1000 dans les pays à revenu moyen supérieur et moins de 15 pour 1000 dans les pays à revenu moyen inférieur. Ces taux élevés pour les pays riches traduisent l’infl uence d’une combinaison de facteurs, dont la longévité croissante et la baisse du risque de mourir d’une autre cause, la plus forte exposition aux facteurs de risque de cancer du sein comme le surpoids et le traitement hormonal de substitution, et la disparition partielle de facteurs protecteurs comme l’allaitement et la fertilité. Chez les femmes proches de 30 ans des pays à revenu élevé, environ 10 % des décès sont dus au cancer du sein. Cette proportion passe à 14 % chez les femmes parvenues à la cinquantaine.

Risque sur la durée de vie de mourir d’un cancer du sein : 1 sur 30 dans les pays à revenu élevé

DECES PAR CANCER DU SEIN EN POURCENTAGE DU NOMBRE TOTAL DE DECES, PAR TRANCHE DE REVENU


La surveillance des tendances concernant le dépistage du cancer du sein nécessite des données provenant de sources variées, les deux principales étant les registres des services des établissements de soins et les enquêtes auprès des ménages. Les données de prévalence sont tirées de l’enquête sur la santé dans le monde, menée par l’OMS entre 2003 et 2004 dans 66 Etats Membres abritant les deux tiers de la population mondiale.17 Cela fait d’elle la plus grande base de données jamais constituée pour estimer les proportions des populations ayant subi un dépistage du cancer du sein. Cependant, la nature rétrospective des données et la longue période de référence utilisée pour le recueil des informations nécessaires font qu’il est probable que des biais de rappel affectent les résultats. Les femmes moins éduquées ou appartenant au groupe à faible revenu peuvent ne pas connaître ou méconnaître la procédure à suivre. Cela signifi e aussi que les réponses de ces femmes pourraient être biaisées à la baisse. Cependant, les différences observées entre les pays à revenu faible et élevé et entre les quintiles inférieur et supérieur de richesse dans le dernier groupe de pays sont si importantes qu’il est improbable que ces biais altèrent les conclusions générales. En outre,

nombre de pays à faible revenu n’ont pas de politique nationale de dépistage du cancer du sein et ne disposent que de très peu d’établissements dotés des équipements nécessaires ; ce qui est aussi cohérent avec les estimations plus basses fournies pour ces pays. La principale source d’informations sur la mortalité due au cancer est la base de données GBD 2004 et, pour estimer la mortalité par cancer du sein par tranche de revenu, on fait appel essentiellement aux registres des cancers et aux enregistrements des décès contenant des informations utilisables sur la distribution des causes de la mort ; ces enregistrements ne sont cependant disponibles que pour un nombre limité de pays. Un modèle statistique ayant fait l’objet d’un ajustement plus poussé, avec des données épidémiologiques provenant de registres, d’analyses d’autopsie verbale et de réseaux de surveillance des maladies, a été utilisé pour générer les estimations nécessaires pour les pays ne disposant que de données inadaptées ou limitées. C’est pourquoi les estimations de l’incidence du cancer du sein sur la mortalité rapportées pour les pays à faible revenu ou à revenu moyen inférieur doivent être traitées avec une grande prudence, dans la mesure où les données appropriées font largement défaut dans ces pays.

0

2

4

6

8

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25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54

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Revenu élevé

Revenu moyen supérieur

Revenu moyen inférieur

Revenu faible

Tranche d’âge (ans)


26

lEs tEndancEs diVErgEntEs dE la MortalitE ralEntissEnt lEs aMEliorations dE l’EsPErancE

dE ViE En EuroPE

Il y a un demi-siècle, un enfant né en Europe pouvait s’attendre à vivre environ 66 ans, une espérance de vie à la naissance plus longue que dans toutes les autres régions du monde, excepté l’Amérique du Nord.18 Par comparaison, l’espérance de vie 50 ans auparavant était de 38 ans en Afrique subsaharienne, de 41 ans en Asie, de 45 ans au Moyen-Orient, de 51 ans en Amérique latine et dans les Caraïbes et de 60 ans en Océanie. Sur les 50 ans qui ont suivi, l’espérance de vie à la naissance s’est allongée dans l’ensemble du monde, augmentant de près de 27 ans en Asie, de 23 au Moyen-Orient, de 21 en Amérique latine, de 14 en Océanie et de 11 en Afrique subsaharienne. La plus faible augmentation s’est opérée en Europe, où l’espérance de vie ne s’est accrue que de 8 ans, mais en partant d’un niveau de référence plus élevé que dans la plupart des autres régions. L’analyse des données d’enregistrement des décès laissent à penser que la raison de cette relative stagnation de l’espérance de vie en Europe dans son ensemble réside dans le rythme très lent des changements dans certaines parties de l’Europe continentale.

L’Europe de l’Est n’a enregistré que des augmentations modestes de l’espérance de vie

En 2005, l’espérance de vie à la naissance pour les deux sexes était de 78,6 ans dans l’Europe du Nord, du Sud et de l’Ouest. Par rapport au niveau de 1950, cela représente un allongement de plus de 15 ans pour l’Europe du Sud, de quelque 11 ans pour l’Europe de l’Ouest et d’environ

9 ans pour l’Europe du Nord. Sur la même période, l’espérance de vie en Europe de l’Est est passée de 64,2 ans en 1950 à 67,8 ans en 2005, soit une augmentation d’environ 4 ans seulement.

ESPERANCE DE VIE A LA NAISSANCE EN EUROPE, 1950–2005

60

70

80

90

1940 1960 1980 2000 1940 1960 1980 2000

Hommes Femmes

du Norddu Sudde l’Ouest

Espé

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vie

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)

Année

Pays d’Europe:de l’Est


27

L’excès de mortalité observé en Europe de l’Est concerne principalement les hommes adultes

En 2005, la population masculine d’Europe de l’Est vivait en moyenne 13,3 ans de moins que celle d’autres parties de l’Europe. Sur l’ensemble de ce déficit d’espérance de vie, environ 8,7 ans (65 %) étaient imputables à l’excès de mortalité dans la tranche 15–59 ans, un autre écart de 3,5 ans étant dû à l’excès de mortalité parmi les hommes de 60 ans et plus.

Pour les femmes, le tableau est plutôt différent. Bien que les femmes vivant en Europe de l’Est aient une longévité inférieure de 7,9 ans en moyenne à celle des femmes vivant ailleurs dans la région, cette différence résulte principalement de la plus forte mortalité dans les tranches d’âge supérieures (qui représente bien plus de 50 %), avec un excès de mortalité dans la tranche 15–59 ans expliquant les 35 % restants de l’écart. Pour les hommes comme pour les femmes, la mortalité des moins de 15 ans contribuait pour environ 10 % à la différence globale d’espérance de vie à la naissance entre les régions.

(A) CONTRIBUTION RELATIVE DES DIFFERENTES TRANCHES D’AGE ET (B) CAUSES DU DEFICIT D’ESPERANCE DE VIE EN EUROPE DE L’EST PAR RAPPORT AU RESTE DU CONTINENT EUROPEEN

L’excès de mortalité est dû aux maladies non transmissibles et aux traumatismes

Ce sont les maladies cardio-vasculaires qui représentent la contribution la plus importante à l’excès de mortalité en Europe de l’Est. Chez les hommes, l’excès de mortalité est dû à près de 50 % aux maladies cardio-vasculaires, 20 autres pour cent étant imputables aux traumatismes. Les infections et les cancers contribuent respectivement pour 13 et 10 % à l’excès de mortalité, tandis que les autres causes représentent 5 %. Pour les femmes, près de 80 % de la différence d’espérance de vie est due à l’excès de mortalité par maladie cardio-vasculaire, la différence restante étant imputable ensuite aux décès par traumatisme, par cancer et par infection, chacune de ces causes comptant pour 3 à 8 %.

(A) (B)

85+ 80–84 75–79 70–74

65–69 60–64 55–59 50–54

45–49 40–44 35–39 30–34

25–29 20–24 15–19 10–14

5–9 1–4 0

Femmes0

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AutresTraumatismes Maladies cardio-vasculairesCancersInfections

Hommes Femmes

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’âge


28


L’analyse des statistiques de mortalité dans le temps et par cause de décès exige un système fonctionnel d’enregistrement des décès, couplé à un dispositif de certifi cation médicale de la cause de la mort. De tels systèmes existent dans la plupart des pays européens. Les données sont rapportées régulièrement par les Etats Membres à l’OMS, qui les collectent à l’aide de procédures standard cohérentes. L’information relative à la cause du décès est généralement codée conformément à la dernière (Dixième) Révision de la Classifi cation statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM-10). Pour les quatre pays utilisant encore l’ancienne version, la CIM-9, pour effectuer l’analyse, les données les concernant ont été regroupées selon les codes de la CIM-10 correspondants. L’une des principales insuffi sances potentielles des données d’enregistrement des décès est l’erreur de couverture, de sorte qu’on pratique couramment une évaluation de la couverture avant de soumettre

les données au traitement ultérieur. L’OMS calcule la couverture en divisant le nombre total de décès rapportés par le système d’enregistrement des faits d’état civil par l’estimation qu’elle établit du nombre total de décès pour la même année. Les données sur les pays prises en compte dans cette étude sont de bonne qualité, avec un taux de couverture de 90 % ou plus. Les données sous-jacentes sont fournies par les différents pays, qui appliquent parfois des concepts médicaux, des pratiques diagnostiques et des règles d’interprétation pour la détermination de la cause du décès variables. En outre, les pratiques de codage peuvent être différentes face à des données tirées des certifi cats de décès ambiguës ou incomplètes. Il est donc probable que ces données comportent quelques biais. Ces problèmes sont plus accentués pour les périodes antérieures et doivent être gardés à l’esprit dans l’interprétation des données de cause du décès d’un pays à l’autre et dans le temps.


29

surVEillancE dEs flaMbEEs EPidEMiQuEs :

méningi te à méningocoque en Afr ique

La méningite à méningocoque est une infection bactérienne des méninges, fine membrane entourant le cerveau et la moelle épinière. La méningite apparaît sous forme de cas sporadiques et de flambées de faible ampleur dans l’ensemble du monde, mais son activité se concentre plus fortement en Afrique subsaharienne, dans une zone déterminée par les conditions environnementales, appelée « ceinture de la méningite ». Dans cette ceinture, qui couvre 21 pays et où vivent environ 350 millions de personnes, la plus forte morbidité due à cette maladie est enregistrée pendant la saison sèche. Pour éviter cette morbidité et la mortalité qui en résulte, il est très important d’exercer une surveillance épidémiologique sans décalage temporel et fiable, condition indispensable pour pouvoir déployer une riposte immédiate par la vaccination réactive.

Les épidémies de méningite à méningocoque ont frappé la ceinture de la méningite africaine sous forme de vagues périodiques. La dernière vague importante s’est produite en 1996/1997 et a touché plus de 220 000 personnes dans 17 pays. Elle a été suivie pendant plusieurs années d’une faible incidence de la maladie dans la ceinture jusqu’en 2006, année où la saison épidémique s’est accompagnée d’une nouvelle augmentation marquée des taux de

méningite à travers la région. Cette tendance s’est encore renforcée en 2007. Au cours de cette dernière année, 54 676 cas présumés de méningite et 4062 décès dus à cette maladie ont été notifiés par les pays de la ceinture. Cependant, parmi tous ces cas, 49 % étaient signalés par un seul pays, le Burkina Faso. Le taux de létalité pour 2007, soit 7,4 %, était significativement inférieur à celui de 2006 (8,5 %).

Près de 55 000 cas et de 4000 décès notifiés en 2007

CAS PRESUMES DE MENINGITE ET DECES DUS A CETTE MALADIE DANS LA CEINTURE DE LA MENINGITE POUR LA PERIODE 1965–2007

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30

La stratégie de l’OMS est axée sur une vaccination réactive pour stopper la flambée et sur une prise en charge efficace des cas par un traitement antibiotique pour réduire la létalité de cette maladie. Pour que cette stratégie fonctionne, il faut disposer d’un système de détection précoce et de confirmation rapide en laboratoire. Ce système contribuerait à l’établissement par avance de seuils d’alerte et épidémiques et

aiderait à distinguer une augmentation saisonnière d’une épidémie émergente. Par exemple, pour une population de plus de 30 000 habitants, le seuil épi-démique correspond à une incidence de 15 cas pour 100 000 habitants et par semaine. Pendant la période 2006–2007, un certain nombre de districts du Burkina Faso et du Soudan ont franchi le seuil épidémique fixé pour la région.

DISTRICTS DE LA CEINTURE AFRICAINE DE LA MENINGITE DANS LESQUELS LE SEUIL EPIDEMIQUEA ETE FRANCHI, 2006–2007

Les districts sont le premier niveau de surveillance et de riposte


Pour la plupart des maladies à l’origine de fl ambées épidémiques aiguës, il est diffi cile de déterminer les taux d’atteinte et de mortalité dans la population. La capacité à détecter et notifi er l’ensemble des cas est tributaire de l’intensité de la surveillance. Une meilleure surveillance des épidémies de méningite exige un recueil hebdomadaire systématique, une compilation et une analyse des données épidémiologiques, ainsi qu’une collecte, un transport et une analyse appropriés des échantillons de laboratoire. En cas d’amélioration

ou de détérioration du système de surveillance, les variations des nombres de cas et de décès notifi és risquent de refl éter les modifi cations des pratiques de surveillance et non le cours véritable de l’épidémie. Les données relatives aux fl ambées ne sont pas toujours directement comparables du fait de l’utilisation de systèmes différents. Certains pays, comme le Burkina Faso, le Mali et le Niger, ont une plus grande expérience de la surveillance améliorée et généralement réalisent l’examen en laboratoire d’une

Bien que l’on pense généralement que les épidémies de méningite se manifestent par cycles de 10 à 14 ans, cette tendance varie d’un pays à l’autre et subit l’infl uence de plusieurs facteurs, dont la propagation de nouvelles

souches, l’ampleur et la fréquence des précédentes campagnes de vaccination et des conditions climatiques et environnementales.

Ethiopie

Tchad

Burkina Faso

Nigéria

TogoGhana

République démocratique du Congo

Soudan

Côte d'Ivoire

Ouganda

Niger

Bénin


Districts touchés par l’épidémie


31

plus forte proportion d’échantillons. Mais, même ainsi, il faut recourir à certains indicateurs pour évaluer la qualité des analyses de laboratoire et leur pertinence pour la surveillance. Par exemple, une grande proportion de résultats négatifs doit être considérée comme l’indication éventuelle d’une contamination des échantillons, de mauvaises conditions de stockage ou de transport ou d’un fonctionnement incorrect des analyses de laboratoire.Les taux de létalité – proportion de personnes atteintes d’une méningite qui en meurent – sont également diffi ciles à comparer, car le nombre de cas détectés varie d’une population et d’une année à l’autre. Certaines années, ces taux peuvent être élevés en raison du

type particulièrement virulent de méningocoque. Les chiffres et les taux de mortalité doivent être interprétés avec prudence car de nombreux décès peuvent passer inaperçus ou avoir une cause mal identifi ée. Pendant les épidémies, on applique le traitement standardisé, et la confi rmation en laboratoire ne vise alors pas à guider la prise en charge des cas dans ce contexte. La confi rmation en laboratoire des premiers cas présumés est suffi sante pour identifi er l’agent pathogène responsable de l’épidémie dans le district et pour lancer une vaccination de masse par un vaccin approprié. Dans ce cas, la forte incidence résultant de l’épidémie n’implique pas la nécessité d’augmenter la collecte d’échantillons de fl uide céphalorachidien.


32

tEndancEs futurEs dE la MortalitE MondialE :

principales variations des schémas de causes de décès

L’étude sur la charge mondiale de morbidité (GBD) a été publiée en 1991 en vue de fournir une évaluation complète de la charge de morbidité due à 107 maladies et traumatismes et à 10 facteurs de risque sélectionnés dans le monde entier et 8 grandes régions.5 Depuis, l’OMS publie régulièrement des mises à jour de l’étude GBD dans ses rapports sur la santé dans le monde. Ces mises à jour font appel aux vastes bases de données de l’OMS sur la mortalité de l’enfant et de l’adulte et sur les causes de décès pour les Etats Membres disposant de données d’enregistrement des décès exploitables, ainsi qu’aux données provenant des systèmes de surveillance et des études épidémiologiques. Elles fournissent des estimations présentant une cohérence interne pour un total de 135 maladies et traumatismes, pour 8 tranches d’âge et 14 sous-régions des 6 régions de l’OMS. La mise à jour la plus récente5 va plus loin et prend en compte les dernières projections de l’ONUSIDA et de l’OMS concernant la prévalence du VIH et la mortalité associée, ainsi que les prévisions de la Banque mondiale pour la croissance économique. Les estimations qui en résultent laissent entrevoir une variation massive de la distribution des causes de décès sur les 25 années à venir.

Compte tenu du vieillissement de la population des pays à revenu faible et moyen au cours des 25 prochaines années, la proportion des décès dus à des maladies non transmissibles va augmenter notablement. A l’échelle mondiale, le nombre de décès par cancer va s’accroître de 7,4 millions en 2004 à 11,8 millions en 2030 et celui des décès par maladie cardio-vasculaire va passer de 17,1 millions à 23,4 millions sur la même période. Les décès dus aux accidents de la route augmenteront de 1,3 million en 2004 à 2,4 millions en 2030, en raison principalement de l’accroissement du nombre de propriétaires d’un véhicule à moteur et de l’utilisation de ces véhicules avec la croissance économique vécue par certains pays à revenu faible ou moyen. En 2030,

les cancers, les maladies cardio-vasculaires et les accidents de la route seront collectivement responsables de 56 % des 67 millions de décès prévus pour toutes les causes réunies.

L’augmentation du nombre de décès par maladie non transmissible s’accompagnera d’une importante baisse de la mortalité due aux principales causes de mortalité transmissibles, maternelles, périnatales et nutritionnelles, y compris l’infection à VIH, la tuberculose et le paludisme. Néanmoins, on s’attend à ce que la mortalité dans le monde due au VIH/sida augmente de 2,2 millions en 2008 jusqu’à un maximum de 2,4 millions en 2012, pour redescendre ensuite à 1,2 million en 2030.

Les maladies non transmissibles seront responsables des trois quarts des décès en 2030

PROJECTIONS DE LA MORTALITE PAR CAUSE POUR LES PAYS A REVENU ELEVE, MOYEN ET FAIBLE

VIH, tuberculose et paludism e

0

5

10

15

20

25

30

35

2004 2015 2 030 2004 2015 2030 2004 2 015 2030 Revenu élevé Revenu moyen Revenu faibl e

Mor

talit

é (m

illio

ns)

Traumatismes intentionnels

Maladies cardio-vasculaires

Autres traumatismes involontaires

Pathologies maternelles, périnatales et nutritionnelles

Accidents de la route

Autres maladies infectieuses

Autres maladies non transmissibles Cancers


33

Les 20 premières causes de décès en 2030

D’après les prévisions, les quatre principales causes de décès dans le monde en 2030 seront les cardiopathies ischémiques, les maladies cérébrovasculaires (AVC), les bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) et les infections des voies respiratoires inférieures (pneumonie principalement). L’augmentation des BPCO est liée pour une grande part aux projections d’accroissement de la consommation de tabac. Par ailleurs, les accidents de la route émergeront comme cinquième cause de décès

en 2030, après avoir été la neuvième cause principale de mortalité en 2004. Malgré la baisse projetée de la mortalité due au VIH/sida d’ici 2030, cette maladie restera la dixième cause de décès dans le monde. La mortalité due aux autres maladies transmissibles devrait décliner à un rythme plus rapide : la tuberculose passera au vingtième rang et les maladies diarrhéiques au vingt-troisième rang dans la liste des principales causes de décès.

PRINCIPALES CAUSES DE MORTALITE, COMPARAISON ENTRE 2004 ET 2030

2004 2030Décès

(%)Rang Rang

12,2 1 1 14,2 9,7 2 2 12,1 Maladies cérébrovasculaires7,0 3 3 8 ,65,1 4 4 3 ,83,6 5 5 3 ,6

VIH/sida 3,5 6 6 3 ,4Tuberculose 2,5 7 7 3,3 Diabètes

2,3 8 8 2,12,2 9 9 1 ,92,0 10 1 0 1 ,81,9 11 1 1 1 ,6

1,9 12 1 2 1 ,51,7 13 1 3 1,4 Cancer du foie1,7 14 1 4 1 ,41,5 15 1 5 1 ,3

Blessures auto-administrées 1,4 161,4 17

181,3 181920

Néphrite et néphrose 1,3 191,1 20 Tuberculose

1,0 22 22Cancer du sein 0,9 23

0,9

Cancer de l’oesophage 0,9 2440,8 25 Paludisme

* Terme comprenant les infections néonatales sévères et autres et les causes non infectieuses intervenant pendant la période néonatale.

Décès (%)

Maladie ou traumatisme Maladie ou traumatisme

Cardiopathies ischémiques Maladies cérébrovasculairesInfections des voies respiratoires inférieures Bronchopneumopathies chroniques obstructivesMaladies diarrhéiques

Cancers de la trachée, des bronches et du poumonAccidents de la routePrématurité et petit poids de naissanceInfections néonatales et autres*Diabètes

Cardiopathies hypertensivesAsphyxie et traumatismes à la naissance

Cancer de l’estomacCirrhose du foie

Cancers du côlon et du rectum

Violence

Alzheimer et autres démences

Cardiopathies ischémiques

Bronchopneumopathies chroniques obstructivesInfections des voies respiratoires inférieures

Accidents de la routeCancers de la trachée, des bronches et du poumon

Cardiopathies hypertensivesCancer de l’estomac

VIH/sidaNéphrite et néphrose

Blessures auto-administrées

Cancers du côlon et du rectumCancer de l’oesophage

ViolenceAlzheimer et autres démences

Cirrhose du foieCancer du sein

Infections néonatales et autres*Prématurité et petit poids de naissance

Maladies diarrhéiquesAsphyxie et traumatismes à la naissance

16 1,217 1,2

1,21,11,0

21 1,0

232941

0,70,4

0,9

Paludisme


34


La mise à jour des projections de l’OMS pour la mortalité repose sur les relations observées historiquement entre les tendances du développement économique et social et la mortalité par cause. Cette mise à jour fait appel aux mêmes méthodes de projection pour 2002 que celles précédemment publiées,19 appliquées aux estimations de l’étude GBD mises à jour pour 2004,5 ainsi qu’à des projections mises à jour de la mortalité due au VIH, établies par l’ONUSIDA et l’OMS,20 et des prévisions mises à jour de la croissance économique, publiées par la Banque mondiale.21

En dehors des nouvelles données épidémiologiques par causes spécifi ques, les estimations GBD mises à jour pour 2004 intègrent des données plus récentes d’enregistrement des décès pour de nombreux pays, de nouvelles données de mortalité pour l’Afrique faisant appel à des méthodes d’autopsie verbale pour l’affectation de la cause de la mort, ainsi que des méthodes améliorées pour l’estimation des causes de décès d’enfants dans les pays ne disposant pas de données d’enregistrement des décès de qualité. Ces raisons ainsi que les révisions des estimations des Nations Unies des populations font que les estimations GBD pour 2004 ne sont pas directement comparables aux estimations pour 2002.

Les projections ont été effectuées en supposant des conditions « comme d’habitude », ce qui ne prend pas spécialement en compte les évolutions potentielles des principaux facteurs de risque (à l’exception du tabagisme et, dans une certaine mesure, de l’excès de poids et de l’obésité). Si de tels facteurs de risque comportementaux n’évoluent pas à la baisse avec le développement économique et le renforcement des

systèmes de santé dans les pays en développement, ces projections peuvent en fait sous-estimer la mortalité future dans les pays à revenu faible et moyen.

En outre, 78 pays ne disposaient pas de données d’enregistrement exploitables. Pour ces pays, on a fait fonctionner des modèles de prévision des causes de décès en y entrant les taux de mortalité toutes causes confondues (à l’exclusion du VIH, des faits de guerre et des catastrophes naturelles), le revenu national brut par habitant et la région pour estimer au niveau national la proportion de décès par causes larges (maladies transmissibles, non transmissibles et traumatismes), par âge et par sexe. Les causes spécifi ques ont en outre été ajustées en fonction de données épidémiologiques provenant des registres de population, des analyses d’autopsie verbale, des systèmes de surveillance des maladies et des bases de données existantes de l’OMS.

Nonobstant ces défauts, on estime que la réduction projetée de la mortalité mondiale par maladie transmissible et par pathologie maternelle ou périnatale entre 2004 et 2030 résultera principalement d’évolutions épidémiologiques, compensées dans une certaine mesure par la croissance démographique. Le vieillissement de la population n’aura que peu d’effet.

Les évolutions démographiques entraineront une augmentation substantielle de la mortalité par maladie non transmissible dans l’ensemble des régions, même si les projections des taux de mortalité par âge et par sexe diminuent pour la plupart des causes autres que le cancer du poumon. L’impact du vieillissement de la population est généralement beaucoup plus important que celui de sa croissance.


35

DEPENSES DE SANTE CATASTROPHIQUES ET APPAUVRISSEMENT DU A DES DEBOURS DIRECTS POUR LA SANTE, PAR REGION DE L’OMS

rEduction dE l’aPPauVrissEMEnt Et dEs dEPEnsEs dE santE catastroPHiQuEs

De nombreux pays s’appuient lourdement sur les débours directs par les patients pour financer leur système de santé. Ces débours incluent les droits perçus (officiellement ou officieusement) par les prestateurs publics et/ou privés des services et les copaiements, dans le cadre desquels les assurances ne couvrent pas la totalité des coûts des soins. Ces dispositions empêchent certaines personnes, en particulier les familles les plus pauvres, de recevoir les soins dont elles ont besoin. Dans certains cas, ces débours peuvent être suffisamment élevés pour être catastrophiques sur le plan financier et provoquer l’appauvrissement, notamment en cas de maladie grave ou de traumatisme majeur.22 En 2005, les Etats Membres de l’OMS ont approuvé une résolution sur le financement durable de la santé, la couverture universelle et les systèmes de sécurité sociale, appelant les pays à développer des systèmes de financement de la santé garantissant aux individus l’accès à des soins de santé sans encourir de catastrophe financière ou d’appauvrissement. Une nouvelle étude, se basant sur des enquêtes menées dans 89 pays et couvrant près de 90 % de la population du monde, fournit pour la première fois une estimation mondiale de l’ampleur et de la distribution des dépenses de santé catastrophiques et propose des solutions pour réduire ce problème.23

Parmi les 89 pays inclus dans l’étude, 2,3 % par an en moyenne des ménages subissent une catastrophe financière provoquée par des dépenses de santé, ce qui représente plus de 150 millions de personnes dans le monde. Plus de 100 millions de personnes sont appauvries après avoir payé

150 millions de personnes subissent des dépenses de santé catastrophiques chaque année

des soins de santé. Les dépenses de santé catastrophiques surviennent dans des pays à tous les niveaux de développement. Néanmoins, ce problème est plus grave et plus fréquent dans les pays à revenu moyen et sa fréquence et sa gravité sont maximales dans les pays à faible revenu.

Les dépenses catastrophiques et l’appauvrissement sont étroitement associés à l’utilisation des débours directs des ménages pour financer les soins de santé. Le nombre des ménages touchés par une catastrophe financière est moins élevé dans les pays où l’on recourt moins à ce moyen. Dans les systèmes où les débours directs par les ménages

Les débours directs des ménages sont la principale cause de dépenses catastrophiques

représentent moins de 15 % des dépenses totales en soins de santé, moins de ménages doivent faire face à une catastrophe financière due au coût des soins. D’autres facteurs, tels que la disponibilité des services de santé et les inégalités de revenu, interviennent également, mais ces dépenses de santé extraordinaires sont l’élément principal.

0 30 60 90

Pacifique occidental

Amériques

Asie du Sud-Est

Europe

Afrique

Méditerranée orientale

Nombre de personnes (millions)

Personnes appauvries

Personnes subissant des dépenses de santé catastrophiques


36

Passer des débours directs des ménages à une autre forme de prépaiement est une opération déterminante pour réduire la fréquence des catastrophes fi nancières dues aux dépenses de santé. Ce prépaiement pourrait prendre la forme d’une taxation, les coûts des soins de santé étant payés par l’Etat

ou par des primes d’assurance. L’une ou l’autre solution peut être effi cace et les pays peuvent choisir leur propre approche en tenant compte de leurs structures institutionnelles, de leur culture et de leurs traditions du moment, ainsi que de leur stade de développement économique.

RELATION ENTRE LES DEPENSES CATASTROPHIQUES ET LES DEBOURS DIRECTSDES MENAGES EN SOINS DE SANTE


Les données sont obtenues à partir d’enquêtes auprès des ménages collectant des informations sur les dépenses des foyers, y compris les dépenses de santé. On dispose actuellement de données provenant de 116 enquêtes, couvrant 89 pays. Dans la plupart des cas, les informations sur les dépenses courantes sont recueillies pour le mois antérieur et celles relatives aux biens durables ou aux affaires importantes comme une hospitalisation sont collectées sur les 6 ou 12 mois précédents. La façon dont sont sélectionnés les ménages et sont formulées précisément les questions varie selon les enquêtes, mais toutes celles utilisées sont récentes et les pays couverts représentent 90 % de la population mondiale.

Pour estimer l’incidence des catastrophes fi nancières, il faut d’abord fi xer le seuil défi nissant une telle

catastrophe. On a défi ni dans l’étude les dépenses de santé catastrophiques comme des règlements de soins de santé atteignant ou dépassant 40 % de la capacité annuelle de paiement du ménage. On désigne par capacité de paiement du ménage ses dépenses non alimentaires, et l’engagement de 40 % des moyens restant après les dépenses de subsistance pour régler une seule dépense est généralement associé à une importante contrainte fi nancière.

Ces résultats sous-estiment probablement le risque de dépenses de santé catastrophiques, car seuls les débours directs réels des ménages ont été pris en compte. Les coûts subis par les personnes ayant besoin de services mais n’ayant pas les moyens de les payer, comme certains coûts de transport ou des pertes de revenu liées à la maladie, n’ont pas été pris en considération.

3 5 8 14 22 37 61 100

Pays de l’OCDEAutres pays

0,01

0,03

0,1

3

1

3

8

15

Pour

cent

age

des

mén

ages

sub

issa

nt d

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épen

ses

de s

anté

cat

astr

ophi

ques

(éch

elle

loga

rithm

ique

)

Débours directs des ménages en pourcentage des dépenses totales en soins de santé (échelle logarithmique)


37

rEfErEncEs

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Documents

Partie 1 Dix points clés des statistiques sanitaires