Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a neodkladné přednemocniční péči CZ.1.07/2.4.00/17.0059

Akutní stavy v ORL

Anesteziologie, urgentní a intenzivní medicína

URGENTNÍ MEDICÍNA

Akutní stavy v ORL

• Krvácení (nos, hrtan, trachea,jícen, ucho) • Dušnost • Cizí tělesa • Poranění • Náhlá nedoslýchavost • Akutní závrať • Paréza n.VII

Epistaxe

Většinou není závažná, ! sklony k podceňování Názvosloví z řeckého epi stazein = ukapávat

1.krok - kontrola krvácení 2.krok - diagnostika etiologie

Předpoklady epistaxe

• Oblast s bohatým cévním zásobení

• Zásobení z povodí a.carotis externa i interna

• Anastomosy mezi arteriálním a venozním řečištěm - Locus Kiesellbachi

• Cévy probíhají pouze pod sliznicí – nechráněné

• Větší cévy vystupují do skořep z kostěných kanálů – nemožnost kontrakce

Příčiny epistaxe Lokální : trauma obličeje zánět nosu a paranazálních dutin tumory nosu a paranazálních dutin (benigní x maligní) Celkové : hypertenze, ateroskleroza koagulopatie – warfarin, kys. acetylosalicylová jaterní a ledvinové selhání hereditární teleangiektazie m. Rendu Osler

Vyšetřovací metody u epistaxe

• Anamnéza

• Objektivní vyšetření - měření krevního tlaku, pulzu

• Endoskopie nosu, přední rinoskopie

• Laboratorní vyšetření – KO, koagulace

• Případně vyšetření internistou, hematologem

Terapie epistaxe

Ambulantní ošetření Odstranění koagula Gelaspon se Sanorinem Elektrokauterizace Přední mastná tamponáda

Terapie epistaxe

Ošetření vyžadující hospitalizaci

Balónková tamponáda Zadní tamponáda Vždy je nutné krytí antibiotiky

Chirurgický postup Embolizace

Přední tamponáda

• Nemožnost cílené koagulace • Gelaspon,Spongostan • Mastné špičky, longety • Balónková tamponáda

Chirurgické postupy

Endoskopická kauterizace ( a. sphenopalatina )

Zevní přístup (a.sphenopalatina, a. etm. anterior)

Septoplastika (knoflík)

Transantrální přístup k a. maxillaris (do fossa pterygopalatina)

Podvaz a. carotis externa

Medikamentozní terapie u epistaxe

Hypertenze: zahájení antihypertenzní terapie či kontrola již zavedené Hypotenze: zajistit i.v. vstup, krystaloidy, ev. koloidy

Antikoagulační a antiagregační terapie: vysazení warfarinu za kontrol INR, hemostyptika intravenozně-

Dicynone, Pamba , Kanavit. Podání plasmy (FFP) – substituce koagulačních faktorů, objem.

Hrazení ztrát – erymasa, trombocytární koncentrát

Lokální: vasokonstrikční látky

Akutní stavy v ORL

• Krvácení (nos, hrtan, trachea,jícen, ucho)

• Dušnost • Cizí tělesa • Poranění • Náhlá nedoslýchavost • Akutní závrať • Paréza n.VII

Dušnost

• Obstrukční respirační insuficience – inspirační stridor, vtahování jugula, interkostálních

a supraklavikulárních prostor, – neklid, úzkost, ztráta orientace, porucha vědomí – tachykardie, prodloužené inspirium, bledost,

cyanoza

Laryngitis acuta subglottica

• viry • začíná v noci náhle • štěkavý kašel • inspirační stridor • dušnost • zatahuje • kortikoidy, zklidnit,

vlhko, ATB?

Laryngitis acuta supraglottica phlegmonosa - epiglottitis

• Haemophilus inf. • laryngeální dušnost • dysfagie, odynofagie • antibiotika • kortikoidy ? • intubace • tracheostomie

Onemocnění hrtanu vedoucí k dušnosti - děti

• Stridor laryngis congenitus (vzácný) inspirační stridor pro pozdní osifikaci epiglottis

• Laryngocoele (vzduchová či hlenová výchlipka ventriculus laryngis)

• Diafragma laryngis a další anomálie (hemangiom, malformace chrupavek)

Nádory • benigní - Papilom HPV ( vznik adultní, juvenilní)

– hemangiom, adenom, chondrom, cylindrom, fibrom

• benigní exofyty – noduli cantorum, polypy – granulomy - postintubační, pyogenní – edémy - Quinckeho angioneurotický - toxoalergický polékový edém,

Reinkeho edém – postiradiační edém u pacientů léčených aktinoterapií – prolapsus ventriculi laryngis

• maligní - primární nádory hrtanu - ca laryngis, ojediněle sarkomy. Sekundárně prorůstáním či kompresí ze štítnice, jícnu, mediastina, meta

bronchogenního ca. Postiradiační reakce. • struma retrosternalis intrathoracalis

struma retrosternalis intrathoracalis

Dušnost

• urgentní intubace endotracheální intubační rourkou – (s použitím fibrobronchoskopu pod kontrolou

zraku)

• bronchoskopie rigidním tubusem, a následná tracheostomie na tubusu

• dtto po zavedení direktního laryngoskopu

Chirurgická léčba dušnosti

• Koniotomie – vertikální řez od prominentia

laryngea po okraj cartilaginis cricoides - protětí lig. cricothyreoideum (conicum)

• Koniopunkce – punkční nebo infusní jehly

mezi chrupavku štítnou a prsténcovou (do subglottis)

Tracheostomie, tracheotomie Komplikace časné: krvácení, nekroza stěny, trachey a rozpad TRST, vzduchová embolie, podkožní a mediastinální emphyzém, pneumothorax, poranění n. lar. recurrens, píštěl tracheoesophageální. Komplikace pozdní: jizevnaté

stenozy

Akutní stavy v ORL

• Krvácení (nos, hrtan, trachea,jícen, ucho) • Dušnost • Cizí tělesa • Poranění • Náhlá nedoslýchavost • Akutní závrať • Paréza n.VII

Cerumen obturans • ceruminozní a mazové žlázky • ! nadměrná hygiena • nedoslýchavost, bolest, hučení,

někdy vertigo • dg. otoskopie • výplach ucha

Cizí těleso ve zvukovodu

NE pinzeta !

Cizí tělesa

Cizí těleso

• Symptomy: • dysfagie, odynofagie, záchvaty kašle, • bolesti mezi lopatkami a za sternem

– Mediastinitis • bolesti mezi lopatkami a za sternem • Patogeneze uváznutí v horním svěrači, nekróza stěny • (mediastinitis, pleuritis, peritonitis),

– Diagnóza • typická bolest, otok na krku nebo emfyzém, krepitace,

Akutní stavy v ORL

• Krvácení (nos, hrtan, trachea,jícen, ucho) • Dušnost • Cizí tělesa • Poranění • Náhlá nedoslýchavost • Akutní závrať • Paréza n.VII

TRAUMATOLOGIE

• Vyšetření: – ORL – RTG,CT – Neurolog, oftalmolog,

chirurg

• A- Airway • B- Bleeding • C -Circulation

Poranění nosu

• Zlomenina nosních kůstek • Zlomenina septa

– Terapie - repozice do 3 dnů (max.7.dní) - zavřená,

otevřená - mastná tamponáda - náplasťová fixace, dlaha

Poranění obličejového skeletu a VDN

• Přímé • Nepřímé • Centrální, laterální, kombinované

– LeFort I - oddělení.horního alveolu – LeFort II - pyramidální zlomenina - horní- alveolus,

processus frontalis maxily, mediální spodina orbity, zygomaticomaxillární fraktura

– LeFort III- separace obličejového skeletu od base lební - spojeno se zlomeninami base

• Frontobazální zlomeniny • - epistaxe, likvorea, hematom obličeje, emfyzém, • - pneumoencefalokéla, anosmie; poškození kraniálních nervů (II-

VI), komoce – Terapie:

• okamžitá operace ze širokého přístupu • operace v druhé době -1-2 týdny • repozice kostí, uzavření durálních defektů

• Poranění n. facialis • Poranění slzného ústrojí • Poranění mandibuly a TMJ

Střední a vnitřní ucho

• Poranění bubínku – bolest, mírné krvácení, mírná porucha sluchu

• Střední ucho – krvácení, bolest, porucha sluchu, ev. paréza n. VII

• Vnitřní ucho – tinitus, závrať, hluchota, nevolnost, zvracení

• Zlomeniny spánkové kosti – příčná zlomenina (zvl. vnitřní ucho)

• intaktní vnější zvukovod • ztráta sluchu, závrať • spontánní nystagmus ke zdravému uchu • paréza n. VII v 50% • likvorea do nasofaryngu

– podélná zlomenina (zvl. střední ucho) • hemotympanum • perforace bubínku • krvácení ze zvukovodu • schodovitá zlomenina zevního zvukovodu • paréza n. VII v 20% • převodní nedoslýchavost • likvorea občas

• Terapie – ATB celkově – nevyplachovat zvukovod, netamponovat – komplikace (meningitis, mozkový absces)

• Komoce labyrintu – tinitus, percepční nedoslýchavost, ztráta vyšších tónů, závratě – většinou s mozkovou komocí

• Barotrauma – akutní bolest, poruchy rovnováhy, tinitus (pulzující)

• Kesonová nemoc – závrať, poruchy sluchu

• Akutní akustické trauma – porucha sluchu, tinitus – výbuch - abnormální otoskopický nález, trvající bolest, krvácení – výstřel - krátká bolest, ztráta vysokých tónů