PERIODO EXPULSIVO Y ALUMBRAMIENTO NORMAL

TRABAJO DE PARTOPERIODO COMPRENDIDO ENTRE EL INICIO DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS Y LA EXPULSION DE LA PLACENTA.

Caractersticas de la ContraccinTono basal: 8-12 mmHgIntensidad:50-70 mmHgFrecuencia:4-5 en 10 minutosDuracin:2-3 minutos

Contraccin Uterina

CV=11 cmCO=10 cmCD=12 cm

PERIODOS DEL PARTODILATACINEXPULSIVOALUMBRAMIENTO

TRABAJO DE PARTO NORMAL

Etapas del PartoTiempos EsperadosPrimera EtapaFase LatenteNulparaHasta 20 hMultparaHasta 14 hFase ActivaOMS 1cm/horaFRIEDMANDilatacinNulpara 1.2 cm/h (6 h)Multpara1.5 cm /h (4 h)DescensoNulpara1 cm/hMultpara2 cm/h

PARTOGRAMATablas y grfica sobre las condiciones de la madre y el producto.Basado en cervicogramas de Friedman.Desarrollado y aplicado clnicamente por Philpott y Castle a principios de los 1970s.Partograma modelo.Estndar internacional de la OMS desde 1988.

Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour.The Lancet. 1994. 343, 8910.Loevinsohn, B. Value of the obstetric partogram.The Lancet. 1992. 340, 8813.Sharma JB, et al. Partogram Presentation and Obstetric Decision-Making.The Lancet. 1992. 340, 8813.

USO DEL PARTOGRAMAEl partograma sirve de ayuda para tomar las decisiones relacionadas con el manejo del trabajo de parto.El partograma utilizado por la OMS se ha modificado se ha eliminado la fase latente y el registro grfico en el mismo comienza a hacerse en la fase activa cuando el cuello uterino tiene 4 cm. de dilatacin.

En el Partograma registre los siguienteInformacin sobre la paciente: Nombre completo, gravidez, paridad, nmero de historia clnica, fecha y hora de ingreso, y la hora o el tiempo transcurrido desde la rotura de las membranas.Frecuencia cardiaca fetal: Registre cada media hora.Lquido amnitico: Registre el color del lquido amnitico en cada examen vaginal:I: membranas intactas;R: momento de la rotura de membranas;C: membranas rotas, lquido claro;M: lquido con manchas de meconio;S: lquido con manchas de sangre.

En el Partograma registre los siguienteMoldeamiento1: suturas lado a lado;2: suturas superpuestas, pero reducibles;3: suturas superpuestas y no reducibles.Dilatacin del cuello uterino: Evale en cada examen vaginal y marque con una cruz (X). A los 4 cm. de dilatacin, comience el registro en el partograma.Lnea de alerta: Se inicia la lnea a partir de los 4 cm. de dilatacin del cuello uterino hasta el punto de dilatacin total esperada, a razn de 1 cm. por hora.Lnea de accin: Es paralela a la lnea de alerta y 4 horas a la derecha de la misma.

En el Partograma registre los siguienteEvaluacin del descenso mediante palpacin abdominal: Se refiere a la parte de la cabeza (dividida en 5 partes) palpable por encima de la snfisis del pubis; se registra como un crculo (O) en cada examen vaginal. A 0/5, el sincipucio (S) est al nivel de la snfisis del pubis.

No. de horas: Se refiere al tiempo transcurrido desde que se inici la fase activa del trabajo de parto (observado o extrapolado).Hora: Registre el tiempo real.Contracciones: Registre grficamente cada media hora, palpe el nmero de contracciones por 10 minutos y la duracin de las mismas en segundos.

PARTOGRAMA NORMAL, EJEMPLO..

PARTOGRAMA ANORMAL, EJEMPLO..

SEGUNDO PERIODO DE TRABAJO DE PARTO

PERIODO EXPULSIVO

MOVIMIENTOS CARDINALESENCAJAMIENTODESCENSOFLEXINROTACIN INTERNAEXTENSINROTACIN EXTERNAEXPULSIN

Dimetros CeflicosOCCIPITOMENTONIANO: SUBOCCIPITOBREGMATICOD. OCCIPITOFRONTALD. BIPARIETALD. BITEMPORAL

Periodo expulsivo: el vrtice de la cabeza asoma por la vulva. Proteccin del perin durante las contracciones. La protusin de la cabeza es cada vez ms evidente. Infiltracin anestsica.

La anestesia se distribuye en toda la reginLa anestesia se aplica en el introito vaginal.Se espera a que la cabeza complete el descenso. Se introducen los dedos ndice y medio para proteger al feto y se realiza la episiotoma.

Comienza a salir la cabeza lentamente protegiendo el perin para evitar desgarros.Continua la salida de la cabeza. Cede la presin de la mano izquierda para dejar salir la cabeza mientras que la mano derecha deprime el perin. Salida de la cabeza fetal.

Comprobacin (mano superior) de si existe una vuelta del cordn alrededor del cuello. Se produce la rotacin externa de la cabeza: el feto "mira" la pierna derecha de la madreSe completa la rotacin externa de la cabeza.Continua el descenso fetal, asomando el hombro debajo del pubis.

Coincidiendo con una contraccin uterina se tracciona hacia abajo para ayudar a la salida del hombro anterior.Se cambia el sentido de la traccin, ahora hacia arriba para que salga el hombro posterior. Salida del resto del feto. Se procede a la ligadura y seccin del cordn umbilical.

TERCER PERIODO DE TRABAJO DE PARTO

TERCER PERODO DEL PARTO O ALUMBRAMIENTODEFINICINPerodo comprendido entre el nacimiento del feto hasta la expulsin de la placenta

DURACINHasta 30 min despus del nacimiento RN Hasta 15 min si se ha aplicado manejo activo.Segn Hibbard5 min : 61% 10 min: 87%15 min: 94%30 min : 97 98%

UNION UTEROPLACENTARIALa placenta cubre entre el 15-30% de la decidua y pesa alrededor de la sexta parte del feto.La unin utero placentaria se realiza en la decidua uterina, que consta de 3 capas: basal o profunda, esponjosa y compacta o superficial.La separacin placentaria se realiza a nivel de la capa esponjosa

TERCER PERODO DEL PARTO O ALUMBRAMIENTO

TIEMPOS O ETAPAS ReposoDesprendimiento de la placenta y membranasDescenso de la placentaExpulsin de la placenta

ETAPAS ALUMBRAMIENTO

Signo de schroder

TERCER PERODO DEL PARTO O ALUMBRAMIENTO FENMENOS OBJETIVOSSignos clsicos desprend. placentario - tero globuloso y firme - Fuga repentina de sangre: Muestra - tero se eleva en abdomen: 5 6cm. - Alargamiento del cordn: >10cm.Prdida sangunea: 300 500cc, cuya presencia en el exterior vara de acuerdo al mecanismo de expulsin.tero globuloso, firme, con fondo a nivel de ombligo o debajo de l.

Manejo del alumbramiento

MANEJO DEL ALUMBRAMIENTOMEDIDAS GENERALESVigilar facies (palidez), pulso (taquicardia), PA (hipotensin), conciencia, prdida sangunea y tono uterinoEvitar maniobras intempestivas: desprendimiento parcial, expulsin incompleta, retraccin defectuosa o inversin.Examinar placenta: asegurar expulsin completa.

MANEJO DEL ALUMBRAMIENTO

MEDIDAS GENERALESSi alumbramiento es completo revisar canal del parto en busca de desgarrosFinalizado lo anterior: episiorrafa o sutura de desgarros Masaje uterino abdominal hasta que se contraiga, luego cada 15 min por 2 horas. Asegurarse que tero no se relaje despus de detener el masaje.

Dos mtodos para el manejo del tercer perodoManejo fisiolgico (expectante)No se utilizan oxitcicosSe expulsa la placenta por gravedad y el esfuerzo maternoSe pinza el cordn despus de la expulsin de la placentaManejo activoSe administran oxitcicosSe pinza el cordnSe expulsa la placenta mediante traccin controlada del cordn (TCC) con contratraccin sobre el fondoSe masajea el fondo

Manejo fisiolgico: ventajas y desventajasVentajasNo interfiere con el proceso normal del trabajo de partoNo requiere medicamentos/suministros especialesDesventajasAumenta la duracin del tercer perodoAumenta el riesgo de hemorragia postparto

Manejo activo: ventajas y desventajasVentajasDisminuye la duracin del tercer perodoDisminuye el riesgo de hemorragia postpartoDesventajasRequiere oxitcicos y artculos necesarios para inyeccinRequiere un asistente de parto con habilidades en:Tcnicas de observacinAdministracin de inyeccionesTraccin controlada del cordn

Comparacin de manejo activo y manejo fisiolgico: los ensayos de Bristol y Hinchingbrooke1.695 (ensayo de Bristol) y 1.512 (ensayo de Hinchingbrooke) mujeres asignadas aleatoriamente al:Manejo activoManejo fisiolgicoPrendiville et al 1988; Rogers et al 1998

El ensayo de Bristol: detalles del manejo activoProcurar dar una ampolla de oxitcico (oxitocina 5 unidades y ergometrina 0,5 mg en forma rutinaria, u oxitocina sinttica 10 unidades si la madre tiene PA elevada) inmediatamente despus de la expulsin del hombro anteriorProcurar pinzar el cordn 30 segundos despus del nacimiento del bebPrendiville et al 1988.

Cuando el tero se haya contrado, procurar expulsar la placenta mediante traccin controlada del cordn, con una mano protegiendo el abdomen para ayudar a separar la placenta y evitar la inversin del teroProcurar no dar instrucciones especiales con relacin a la posturaEl ensayo de Bristol: detalles del manejo activoPrendiville et al 1988.

El ensayo de Bristol: detalles del manejo fisiolog fisiolgicoProcurar no dar oxitcicoProcurar dejar el cordn adherido al beb hasta que se expulse la placentaProcurar no utilizar la traccin controlada del cordn ni ninguna interferencia manual con el fondo uterinoProcurar alentar a la madre a que se concentre en sentir la siguiente contraccin o el deseo de pujarPrendiville et al 1988.

Cuando la madre sienta la contraccin o el deseo de pujar o se observen signos de separacin, dar aliento a la madre y ayudarla a cambiar de posturaSi la placenta no se expulsa espontneamente, esperar, probar haciendo succionar el pecho al beb y alentar el esfuerzo materno

El ensayo de Bristol: detalles del manejo fisiologPrendiville et al 1988.

*Manejo activo del tercer perodo del trabajo de partoComparacin de manejo activo y manejo fisiolgico: HPPPrendiville et al 1988, Rogers et al 1998.

Manejo activoManejo fisiolgicoOR y IC del 95%Ensayo de Bristol 50/846 (5,9%)152/849 (17,9%)3,13 (2,3-4,2)Ensayo de Hinchingbrooke 51/748 (6,8%)126/764 (16,5%)2,42 (1,78-3,3)

*Manejo activo del tercer perodo del trabajo de partoComparacin de manejo activo y manejo fisiolgico: resultados

Manejo activo Manejo fisiolgico OR y IC del 95%Duracin 3er perodo (media)Bristol5 minutos15 minutosNo realizadoHinchingbrooke8 minutos15 minutosNo realizado3er perodo > 30 minutosBristol25 (2,9%)221 (26%)6,42 (4,9-8,41)Hinchingbrooke25 (3,3%)125 (16,4%)4,9 (3,22-7,43)Transfusin sanguneaBristol18 (2,1%)48 (5,6%)2,56 (1,57-4,19)Hinchingbrooke4 (0,5%)20 (2,6%)4,9 (1,68-14,25)Oxitcicos teraputi-cosBristol54 (6,4%)252 (29,7%)4,83 (3,77-6,18)Hinchingbrooke24 (3,2%)161 (21,1%)6,25 (4,33-9,96)

Comparacin de manejo activo y manejo fisiolgico: ensayos de Bristol y HinchingbrookeConclusin: el manejo activo del tercer perodo reduce el riesgo de hemorragia postparto:Aumento del riesgo de hemorragia postparto asociado con el manejo fisiolgicoAumento de la necesidad de transfusin sangunea asociado con el manejo fisiolgicoLa oxitocina fue el medicamento de eleccin para el manejo activoNingn aumento en el atrapamiento de la placenta con el manejo activo

Hemorragia post parto 500 mlPrdida de sangre 1000 mlHb materna 24-48 hs. post-parto 40Alumbramiento manualLegrado post-partoVmitosNuseasApgar

MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA ETAPA DEL PARTOPREVENIR LA HEMORRAGIA POSTPARTO Y LOGRAR UNA MADRE Y SU RECIN NACIDO FELIZ

1 PASO

Uso de uterotnicos. Dentro del primer minuto despus de nacido el beb, descarte la presencia de otro (s) beb (s) y administre un medicamento uterotnico : Oxitocina (10 UI-Va IM). Efecto de la aplicacin a los 2 minutos La Oxitocina produce la contraccin del tero

Ejerza una traccin controlada del cordn umbilical y aplique simultneamente una contratraccin sobre el tero, lo que ayudar a la salida de la placentaMANIOBRA DE BRAND ANDREWS2 PASO

Palpe el tero y masajee inmediatamente hasta que se contraiga (masaje bimanual externo). Asegrese que el tero no se relaje.3 PASO Efectu el masaje del tero y vigile el sangrado

*Manejo activo del tercer perodo del trabajo de partoMedicamentos oxitcicosOxitocina extracto del lbulo posterior de la pituitariaErgometrina preparacin a base de ergotSintometrina combinacin de oxitocina y ergometrinaMisoprostol anlogo de la PG E1

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

*Manejo activo del tercer perodo del trabajo de partoMedicamentos oxitcicos: oxitocinaVentajasProvoca la contraccin del teroActa dentro de los 2 minutos cuando se administra IMNormalmente no causa efectos secundariosDesventajasMs costosa que la ergometrinaPresentaciones para uso IM o IV solamenteInestable en el calor

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

*Manejo activo del tercer perodo del trabajo de partoMedicamentos oxitcicos: ergometrinaVentajasBajo costoEfecto dura 2-4 horasDesventajasTarda 6-7 minutos en producir efecto cuando se administra IM; la va oral es poco eficazProvoca contraccin uterina tnicaAumento del riesgo de hipertensin, vmitos, cefaleaContraindicada en hipertensin o cardiopataInestable en el calor

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

*Manejo activo del tercer perodo del trabajo de partoMedicamentos oxitcicos: sintometrinaVentajasEfecto combinado de la accin rpida de la oxitocina con la accin sostenida de la ergometrinaDesventajasAumento del riesgo de HA, nusea y vmitosInestable en el calor

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

*Manejo activo del tercer perodo del trabajo de partoEstabilidad de los oxitcicos en climas tropicales: resultadosWHO 1993.

Condicin simuladaErgometrina/metilergometrina OxitocinaEn refrigeracin por 12 mesesPrdida de 4-5% del ingrediente activoNinguna prdidaA 30C y a oscurasPrdida de 25% Prdida de 14% del ingrediente activo

A 21-25C y con luzPrdida de 21-27% en un mes > 90% en 12 meses Prdida de 5% A 40C y a oscurasPrdida de 50%Prdida de 80%

Revise cuidadosamente la placenta para asegurarse que este completa. REVISIN DE LA PLACENTA

EXAMEN DE LA PLACENTACARA FETALArteria y vena fetales penetran la placa corinica antes de alcanzar borde placentario.Si continan sobre membranas: lbulo succenturiado

CARA MATERNA Si estn ausentes uno ms cotiledones: brecha entre ellos y resuma sangre en esa rea, en contraste con la sequedad del resto de la superficie.

EXAMEN DE LA PLACENTA

EXAMEN DE LA PLACENTAINTEGRIDAD DE LAS MEMBRANASLongitud: la distancia desde el borde ms cercano del orificio de ruptura al borde placentario > 10cm.

EXAMEN DE LA PLACENTAINTEGRIDAD DE LAS MEMBRANASEspesor: corion y amnios se pueden separar entre si la corial hasta reborde placentario y la amnitica hasta insercin del cordn en la placenta.

EPISIOTOMIA

SUTURA DE EPISIOTOMIA

Durante las primeras dos horas despus de la salida de la placenta, controle a la mujer cada 15 minutos. Las hemorragias graves se pueden presentar en este periodo.

MUCHAS GRACIAS

***El manejo activo disminuye la duracin del tercer perodo y reduce la hemorragia postparto.*The Bristol third stage trial: Active versus physiological management of the third stage of labour.Prendiville WJ et al, The British Medical Journal 1988; 297, page 1295-1300

Active versus expectant management of third stage of labour: The Hinchingbrooke randomised controlled trial.Rogers J et al, Lancet 1998; 351(9104), page 693-699***La tasa de hemorragia postparto fue significativamente menor con el manejo activo que con el manejo fisiolgico en ambos estudios (5,9% frente a 17,9% [Bristol] y 6,8% frente a 16,5% [Hinchingbrooke])*En los grupos que recibieron manejo activo, se redujo la duracin del tercer perodo al igual que la necesidad de transfusin de sangre y la administracin de oxitcicos teraputicos, en comparacin con los grupos que recibieron manejo fisiolgico.**El misoprostol promete tener buen uso como oxitcico. Es eficaz, prctico y no cuesta mucho. En comparacin con los otros tres oxitcicos, el misoprostol es estable (en el calor, la luz) y no tiene que ser administrado en forma de inyeccin. Puede administrarse por va oral o rectal.****