Pasientsentrerte team PSHT:– personsentrert helsetjeneste i praksis

Samhandlingskonferansen 28.11.17Monika Dalbakk, prosjektleder UNN HF og

Birgitte Forsaa Åbotsvik pasientkoordinator Tromsø kommune

UNN HF

Tromsø Kommune

Harstad kommune

Balsfjord kommune

Karlsøy kommune

Lenvik kommune

Flere kommuner

gradvis utvidelse

Figure 1

The Lancet 2012 380, 37-43DOI: (10.1016/S0140-6736(12)60240-2)

Copyright © 2012 Elsevier Ltd Terms and Conditions

Målgruppe Pasientsentrert team

PSHT

PSHT - teamene skal pilotere og evaluere effektene av en helsetjenestemodell som er:

PersonsentrertIndividuelle mål

Informed active patient

ProaktivAvstandsoppfølging

Proaktiv og planlagt

HelhetligKoordinert, og pasient sentrert

team

NSE OPTIMAL: 3 synergistic Components of productive interactions

Personsentrert

«Hva er viktig for deg?»

• Uvant spørsmål for mange

• Kan være vanskelig å si noe om

• Tillit er en forutsetting

Å få fram pasientens mål og preferanser er en prosess

Jo mer akutt fase pasienten befinner seg i – jo mer veiledning og involvering av helsepersonell er det ofte behov for

Hva er viktig for deg?

• Pasienten trekker som oftest fram et funksjonelt mål

• Helsepersonells oppgave: omforme til helserelaterte tiltak:• hva må helsetjenestene bidra med

for at målet skal kunne nås?

• Helhetlig tilnærming

Kartlegging

Tverrfaglig kartlegging -> felles forståelse av risikoområder

Hva er de kritiske punktene i oppfølginga? (Hva må vi ha stålkontroll på og hva kan vi slappe litt mer av med)

NNedsatt

muskelstyrke

Risikoanalyse: Sløyfemodellen

Uønsket hendelse

FALLNErnæringssvikt

Årsak

NSvimmelhet

Konsekvens

Medikamenter

Brudd

Redsel

Redusert selvstendighet

Smerte

Proaktive tiltak

Reaktive tiltak

NSlapphet

Risikoanalyse: Sløyfemodellen

Uønsket hendelse

ERNÆRINGS-SVIKT

NTungpust, ødemer

Årsak

NSvimmelhet

Konsekvens

Medikamenter

Fall

Nedsatt muskelstyrke

Redusert selvstendighet

Svimmel

Proaktive tiltak

Reaktive tiltak Elektrolytt-

forstyrrelser

Smerter

Medikamenter(lege, farmasøyt, spl, fysio)

Hjertesvikt(lege, farmasøyt, spl,

fysio, ergo)

Fallforebygging(fysio, ergo, spl, farmasøyt,lege)

Ernæring (spl, lege, farmasøyt, ergo)

Personlig hygiene

Hva er de kritiske områdene? Hvilke områder trenger særlig oppmerksomhet av helsetjenesten?

Proaktiv

Tidlig vurdering – identifisere svikt i tidlig fase• Kartlegging, utredning, diagnostikk og behandling

Oppfølging – sikre at avtalte tiltak

kommer i gang

Målrettet, helhetlig PLAN

Veiledning/Kompetansebygging - Observasjonskompetanse

Forebygging av ”neste runde”

Er ikke helsearbeidere personsentrert allerede i dag?• Interesse, fleksibilitet og vilje til samhandle og ta ansvar

• Se nytte av å arbeide personsentret

• Se verdien av en planlagt og målrettet helsetjeneste

• Godt tverrfaglig og tverretatlig samarbeid

• Tett og likeverdig dialog mellom alle involverte parter

= Gode, trygge pasientforløp

UNN HjemmetjenesteHelsehus/sykehjem

Fastlege

PasientLegevakt

Helhetlig plan – utfordrende å få til i dagens systemer

Pårørende

Primærkontakt hjemmetjenesten

Fastlege

Lungespesialist

Kreftsykepleier UNN /TK

PSHT

Dagsenter

Kommunal fysio

ØHD lege/spl

Pasientens team: mange aktørerBehov for koordinering, men hvem skal gjøre det?

Tverrfaglig møte UNN og Balsfjord

PSHT – utvikling videre

2018/19

Tromsø og Harstad piloter ferdigstilles. Fast drift fra 2019?

Balsfjord og Karlsøy piloter gjennomføres

Lenvik: Lokalt PSHT team etableres og piloteres

Forskning PSHT ferdigstilles. Resultater publiseres

Beslutning om fast drift UNN og den enkelte kommune

Behov for teknologi på tvers av nivåene

Videreutvikle PSHT basert på forskningsresultater og evalueringer