Pasientsikkerhet:Teori og praksis i helsevesenet

NSF nettverkssamling/dialogkonferanse3. november 2010karina.aase@uis.no

Tittelen på foredraget

• Presentasjon av forskningsaktiviteter og resultater for helsepersonell, studenter, tilsynsmyndigheter, politikere, etc.

• 20 forskere ved UiS, SUS, SAFER + noen gjesteforfattere

• TEMAER:– Styring og tilsyn– Læring og sikkerhetskultur– Sikkerhet på tvers– Simulering– Risikostyring

Forskningsprogram pasientsikkerhet, 2005-2009

Programmets forskningstemaer1. En risikoinformert tilnærming til pasientsikkerhet (PhD-

prosjekt Karianne Eidesen)2. En flernivåstudie av risikostyring i offentlig sektor (PhD-

prosjekt Siri Wiig)3. Sikkerhetskultur i sykehusorganisasjoner (PhD-prosjekt

Espen Olsen)4. Simulering og læring innen akuttmedisin (PhD-prosjekt

Stephen Sollid)5. Simulering som pedagogisk metode i

sykepleierutdanningen (PhD-prosjekt Sissel I Husebø)6. Sikker medisinsk arbeidspraksis – hva er det? (PhD-prosjekt

Sindre Høyland)7. Håndtering av uønskede hendelser (forskningsprosjekt,

prosjektleder Karina Aase)

Forskningsprosjekter som innebærer ulike tilnærminger til, og perspektiver på, pasientsikkerhet

Framtidige forskningsområder (målsetninger 2009)

• Studier ved andre sykehus/ andre institusjoner• Studier av pasientens perspektiv• Studier innen primærhelsetjeneste• Sammenlignende studier nasjonalt, internasjonalt• Tverrfaglige team• Overganger/ grensesnitt/ samhandling

(”continuity of care”)• Simulering (SAFER) og pasientsikkerhet• Nasjonal database for studier av pasient-

sikkerhetskultur

Dagens disposisjon

1. Hvorfor fokus på pasientsikkerhet?2. Pasientsikkerhet som fagområde3. Pasientsikkerhetsutfordringer ved norske

sykehus– Læring av uønskede hendelser– System versus individ– Ledelsesrollen

4. Forbedringsarbeid

Hvorfor fokus på pasientsikkerhet?• Økt fokus på feildiagnostisering, feilmedisinering,

feilbehandling i helsesektoren (ikke minst i media!)

• Internasjonale studier viser at uønskede hendelser (feil) for sykehusinnleggelser varierer fra 2.9-16.6% (Brennan et al 1991; Thomas et al 2000; Sexton et al 2000)

• Individuelle faktorer, organisatoriske faktorer og kulturelle faktorer påvirker håndtering av uønskede hendelser i en helseorganisasjon (Sexton et al 2000; Kohn et al 2000)

Hvorfor fokus på pasientsikkerhet?• KOMPLEKSITET:

”Behandling av pasienter er en komplisert prosess som involverer avansert teknologi, farlige medisiner, ulike pasienter, et utall arbeidsoperasjoner, forskjellige fagdisipliner, med et økende spesialiseringsnivå”

(Spath 1999; West 2000)

Pasientsikkerhetens omgivelser• Helsereformer

– Stykkprisfinansiering– Eierskap– Lederskap– Samhandling– Reduksjon av ventelister– Korridorpasienter (plassmangel)

• Mangel på kvalifisert arbeidskraft– Import av arbeidskraft

• ”Kravstore”, kunnskapsrike, bevisste pasienter• Eldrebølgen• Fokus på kvalitet og sikkerhet ved sykehus og

samfunnet forøvrig

Pasientsikkerhet i media

VG 2. sept- 2005

Hvorfor fokus på pasientsikkerhet?Helseforetakene har ikke oversikt over kostnader som følge av uønskede pasient-hendelser.

• Risikoforståelse og prioritering?Helseforetakene har i liten grad gjort overgripende risikoanalyser som grunnlag for sin prioritering.

• Ressurser og kompetanse?Helseforetakene har i liten grad eget, kompetent personale til å ivareta håndtering av uønskede hendelser. Dette arbeidet har ofte lav prestisje og gjennomslagskraft i virksomheten.

(Sosial- og Helsedirektoratet, 2005)

Fagområdet nasjonalt

• Peter Hjort• Nasjonal enhet for

pasientsikkerhet (2007)• Ahus, pasientsikk.kultur ++

(Deilkås 2010) • HUS, safe surgery ++

(Haugen et al 2010)• SINTEF (bygg og sikkerhet)• Mindre prosjekter,

enkeltforskere

+ Forskningen ved UiS!!!

Fagområdet internasjonalt

• Flere sterke miljøer i UK, Nederland, USA, Australia

• EU har de siste årene prioritert pasientsikkerhetsforskning:– FP6 MARQUIS (Quality improvement strategies)– FP6 SIMPATIE (Safety improvements for patients)– FP7 HANDOVER (Continuity of patient care)– FP7 QUASER (Quality and safety in hospitals)– FP 7 DUQuE (Quality improvement)

Pasientsikkerhet internasjonalt (IOM, 2000)

Hvor (u)sikker er helsesektoren ift andre?(Kilde: Amalberti et al 2005)

Fatal iatrogenic adverse events

Cardiac surgery in patient in ASA 3-5

Medical risk (total)

Himalaya mountaineering

Microlight aircraft or helicopters

Road safety

Chemical industry (totalt)

Nuclear industry

Railways

Charteredflight Commersial

large-jet aviation

Anesthesiology in patient in ASA 1

Blood transfusion

10-2 10-3 10-4 10-5 10-6

Very unsafe UltrasafeRisk

Hva er pasientsikkerhet?• Det finnes mange definisjoner!

• ”Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser”

(Kunnskapssenteret 2010)• Uønsket hendelse:

– ”En utilsiktet skade eller komplikasjon som er forårsaket av behandling eller pleie og ikke av pasientens sykdom. En uønsket hendelse resulterer i invaliditet, død eller forlenget sykehusopphold eller funksjonsreduksjon på utskrivelsestidspunktet” (Mogensen & Pedersen 2003, s 19)

• Nesten-hendelse:– ”Utilsiktet skade eller komplikasjon som ikke medfører

større konsekvenser for pasienten” (Mogensen & Pedersen 2003, s 19)

Uønsket hendelse - eksempel• En kvinne skal ha cellegift som du må blande

selv. Når du gjør dette, blir du distrahert slik at pasienten får tidobbel cellegiftdose. Senere på dagen oppdager du dette, men da har pasienten fått hele dosen. En så stor mengde av dette cytostatikumet kan varig redusere hjertefunksjonen til pasienten, med stor risiko for at funksjonsnivået hennes blir nedsatt slik at hun ikke kan holde fram i sitt nåværende arbeid (Paulsen & Brattebø 2006).

Nesten-hendelse - eksempel

• Du skal til å skylle gjennom en venekanyle med NaCl. Du trekker opp fra et hetteglass i en sprøyte og setter sprøyten på venekanylen. Idet du skal til å skylle gjennom, kikker du en ekstra gang på hetteglasset for å sjekke at det er NaCl du har trukket opp. Nå oppdager du at glasset inneholder kaliumklorid og ikke natriumklorid! Trolig ville ikke pasienten ha overlevd om du ikke hadde oppdaget feilen (Paulsen & Brattebø 2006).

Hva er pasientsikkerhet? (Sorra & Nieva 2004)

1. Overordnet persepsjon av pasientsikkerheten (4 utsagn)2. Generell vurdering av pasientsikkerhet i egen avdeling (1 utsagn)3. Rapportering av hendelser - hyppighet (3 utsagn)4. Antall rapporter om uønskede hendelser (1 utsagn)5. Nærmeste leders sikkerhetsarbeid (4 utsagn)6. Organisatorisk læring og kontinuerlig forbedring (3 utsagn)7. Teamarbeid innen avdelinger (4 utsagn)8. Kommunikasjon og åpenhet (3 utsagn)9. Tilbakemelding og kommunikasjon om feil (3 utsagn)10. Ikke straffe feil (3 utsagn)11. Bemanning (4 utsagn)12. Stanse arbeid om nødvendig (4 utsagn)13. Sykehusledelsens støtte til pasientsikkerhet (3 utsagn)14. Samarbeid på tvers av avdelinger (4 utsagn)15. Avleveringer og erfaringsoverføring på tvers av sykehuset (4 utsagn)

Pasientsikkerhet på ”vårt” sykehus – Hvor stort er gapet mellom teori og praksis?

TEORI

Læring av uønskede hendelser

System versus individfokus

Ledelsesrollen

PRAKSIS

?

TEORI: Læring av uønskede hendelser• Fire nøkkelområder:

1. Samlet mekanisme for å rapportere/ analysere2. Åpen kultur for rapportering/ diskusjon3. Mekanismer for å sikre læring og implementere

endringer/tiltak i praksis4. Systemtilnærming i forebygging, analysering og

læring

(Fra: Donaldson et al 2000: Rapporten ”An Organisation With A Memory” om britisk helsevesen)

PraksisLæring av uønskede hendelser

Rapportering av uønskede hendelser• Det er rapporteringssystem og rutiner for

rapportering, men helsepersonell rapporterer i alt for liten grad om uønskede hendelser.

• Alle informantene har erfart uønskede hendelser selv eller sett andre erfare dem.

• 45% svarer at de ikke har rapportert en eneste uønsket hendelse siste året (2006).

• 20% har meldt fra om en eller to hendelser (2006).

Klinikkvis fordeling av rapportering (2006)Hvor mange rapporter om uønskede hendelser (Synergiskjemaer) har du

utfylt og videresendt innenfor de seneste 12 månedene?

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %

21 rapporter eller flere11 - 20 rapporter6 - 10 rapporter3 - 5 rapporter1 - 2 rapporterIngen rapporter

Underrapportering• Forekommer pga tidspress, lite tilbakemelding,

frykt for dårlig rykte, lav opplevd nytteverdi

– ”Jeg melder ikke på avviksskjema så sant det ikke er kjempealvorlig og har konsekvenser for pasienten, men tar det heller opp og snakker om det med kollegaer” (overlege)

– ”Jeg synes selv at det hjelper lite med et papir i hyllen, jeg kan ikke se nytten av det” (overlege)

– ”Hvis det skjer en nesten-hendelse så får en selv en vekker, men dette rapporteres ikke…” (overlege)

Rapporterte hendelsestyper ved Kirurgisk/Ortopedisk klinikk

 Type feil per år ved Kirurgisk/Ortopedisk klinikk

1

1

11

21

31

102

1

13

5

19

98

1

0 20 40 60 80 100 120

Utstyrsskade

Ikke merket blodsmitte/smitte

Sum komplikasjoner

Manglet id bånd

Legemiddelfeil

Fall

2003 2004

Rapporterte hendelsestyper på et annet sykehus (2009)

Profesjonsvariasjoner

”Jeg tror at leger er dårlige til å rapportere, at det er en dårlig kultur for det og at det ikke blir prioritert i helsevesenet, det blir brukt lite penger på det” (ass.lege)

– Sykepleiere rapporterer 65% av feilmeldinger– Leger 4.6%, hjelpepleiere 5.5%, bioingeniører 9,5%

• Variasjon i oppfattelse av hva som skal meldes og hvor og hvordan uønskede hendelser skal rapporteres

Profesjonsvariasjoner (2006)

2,7

2,3

2,1

2,0

1,9

1,9

1,8

1,8

1,6

1,6

1,4

1,3

1,1

1,0 2,0 3,0

Avd. - og oversykepleier

Bioingeniør, radiograf

Vernepleier

Adm. (avd./klinikkledelse)

Overlege (avd. overl., seksj. overl.)

Jordmor

Sykepl. og spes.sykepl.

Total

Annet

Hjelpepleier

Merkantilt personell

Assistent og turnuslege

Fysio-/ergoter., logop.

Gjennomsnitt1 = ingen rapporter, 2 = 1-2 rapporter, 3 = 3-5 rapporter

Åpenhet, men…

– ”…tonen er åpen, men det er vanskelig med avvik, det kan virke skummelt” (overlege)

– ”…for eksempel var det en som skulle sette en skulder på plass og brakk armen på pasienten og dette ble bare nevnt og ingen reagerte på det” (ass.lege)

• Uformelle en-til-en samtaler• Alvorlige hendelser på avdelingsmøte• Nesten-hendelser diskuteres og rapporteres i liten grad• Kollegial tildekking forekommer, særlig blant leger

Manglende tilbakemelding

• ”En styrke hadde vært hvis en kunne se at det førte til noe, at det ble brukt. Om noen utenfra kom på avd.møter og gikk gjennom feil og avvik og forklarte. At en hadde følt at det er noen som jobber med dette” (avd.sykepleier)

• Læring basert på spontanitet og nødvendighet– uformell utveksling av erfaringer mellom de som

jobber tett sammen (kollega til kollega)– Avd.møte, morgenmøte, komplikasjonsmøte, etc.

Pasientsikkerhet på ”vårt” sykehus – Hvor stort er gapet mellom teori og praksis?

TEORI

Læring av uønskede hendelser

System versus individfokus

Ledelsesrollen

PRAKSIS

?

TEORI: System versus individfokus• Et skifte fra individorienterte modeller til

systemiske tilnærminger til uønskede hendelser og pasientsikkerhet (Infante 2006, Mohr 2004)– Menneskelige, organisatoriske og kulturelle faktorer

betraktes som vesentlige elementer i pasientsikkerhetsarbeidet

• Studier viser at de individorienterte modellene fortsatt er et fremtredende kulturelt trekk (blame culture) ved helsevesenet (Berwick & Leape 1999, 2005, Wiig & Aase 2007)

PraksisSystem versus individfokus

Ikke straffe feil (2006)Ansatte føler at feil blir brukt mot dem (R)

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %

Helt uenigDelvis uenigBåde/ogDelvis enigHelt enig

System versus individ

• Fremdeles stort individfokus– Psykologiske årsaker til uønskede hendelser,

forglemmelse, uoppmerksomhet og uforsiktighet

• Enkeltpersoner kan svekke sitt rykte:– ”…en kan endre syn på den som har gjort feil,

særlig hvis de er grove” (overlege)

• …Økt forståelse av systemet betydning?– tidspress, underbemanning, gjøre to ting på en

gang, ”ingen er feilfrie”

Pasientsikkerhet på ”vårt” sykehus – Hvor stort er gapet mellom teori og praksis?

TEORI

Læring av uønskede hendelser

System versus individfokus

Ledelsesrollen

PRAKSIS

?

TEORI: Ledelsesrollen

• Skape tillit for læring av feil og pasientsikkerhetsarbeid (mindre byråkrati, ansattes medvirkning, åpen kommunikasjon) (Firth-Cozenz 2004)

• Skape miljø for åpen rapportering, aktiv kritikk, deling av kunnskap (Edmondson 2004)

• Forsterke og støtte teamlæring (Edmondson 2004)

• Ha oversikt over avhengigheter mellom individer, team, oppgaver, systemer, kulturer (Caroll & Edmondson 2002)

PraksisLedelsesrollen

Nærmeste leders vektlegging av sikkerhet (2006)

Lederen min vurderer personalets forslag om forbedringer av pasientsikkerheten

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %

Helt enigEnigBåde/ ogUenigHelt uenig

Sykehusledelsens støtte til pasientsikkerhet (2006)

Sykehusledelsen tilrettelegger for et arbeidsklima som fremmer pasientsikkerheten

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %

Helt enigEnigBåde/ ogUenigHelt uenig

Ledelsesrollen• Ledelsen oppfordrer til rapportering av feil

• MEN, samtidig stor vekt på økonomisk innsparing og effektivisering av pasientbehandling:– begrensninger på rapportering (når og i hvilken

grad)– ledelsen vier overbelegg og høy arbeidsbelastning

liten oppmerksomhet – lav tilbakemelding og liten grad av endringer

• TID er en mangelvare!

Oppsummering Ser vi en ”snarvei til himmelen”?

Resultater fra ”vårt” sykehus 2006

Nærmeste leders vektlegging av sikkerhet

Ikke straffe feil

Teamarbeid innen avdelinger

Kommunikasjon og åpenhet

Org.læring og kontinuerlig forbedring

Bemanning

Tilbakemelding og kommunikasjon om feil

Avleveringer og erfaringsoverf. på sykehuset

Samarbeid mellom avdelinger

Rapportering av (nær)hendelser

Sykehusledelsen støtte til pasientsikkerhet

0 10 20 30 40 50 60 70 80

72

72

69

64

50

49

40

39

31

28

25

SUS 2006

ProsentFigur: Angir grad av enighet på positive utsagn og uenighet på negative utsagn. Gjennomsnittlig prosentskåre innenfor hver dimensjon

Utvikling over tid

– Kan vi forvente en bedring i ansattes oppfatninger av sikkerhetskultur ved et sykehus over en toårsperiode (fra 2006 til 2008)?

Oversikt endring fra 2006 til 2008

72

72

69

64

50

49

40

39

31

28

25

76

77

72

67

46

42

36

29

27

21

50

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Nærmeste leders vektlegging av sikkerhet

Ikke straffe feil

Teamarbeid innen avdelinger

Kommunikasjon og åpenhet

Org. læring og kontinuerlig forbedring

Bemanning

Tilbakemelding og kommunikasjon om feil

Avleveringer og erfaringsoverf. på sykehuset

Samarbeid på tvers av avdelinger

Rapportering av (nær)hendelser

Sykehusledelsen støtte til pasientsikkerhet

Prosent

SUS 2008

SUS 2006

Figur: Angir grad av enighet på positive utsagn og uenighet på negative utsagn. Gjennomsnittlig prosentskåre innenfor hver dimensjon

Våre (forskernes) hovedkonklusjoner• For å endre ansattes opplevelse av sikkerhetskultur og

pasientsikkerhet ved sykehuset kreves andre eller mer omfattende intervensjoner og/eller tiltak enn de som er gjennomført i toårsperioden.

• Videre forbedringsarbeid bør i større grad ta utgangspunkt i resultatene fra survey 2006 og 2008.

• Det bør i større grad rapporteres målsetninger – tiltak – resultat innen pasientsikkerhet på ulike nivåer ved sykehuset (på linje med økonomi, produksjon, etc.)

• Større grad av arbeidstakerinvolvering vil etter vår mening ha positiv effekt på målsetninger – tiltak – resultat innen pasientsikkerhet

SUS sammenliknet med amerikanske referansedata

Figur: Angir grad av enighet på positive utsagn og uenighet på negative utsagn. Gjennomsnittlig prosentskåre innenfor hver dimensjon

71

43

61

71

50

52

45

53

52

76

77

67

50

46

42

36

27

21

72

72

69

64

50

49

40

39

28

25

60

74

29

72

31

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Nærmeste leders vektlegging av sikkerhet

Ikke straffe feil

Teamarbeid innen avdelinger

Kommunikasjon og åpenhet

Org. læring og kontinuerlig forbedring

Bemanning

Tilbakemelding og kommunikasjon om feil

Avleveringer og erfaringsoverf. på sykehuset

Samarbeid på tvers av avdelinger

Rapportering av (nær)hendelser

Sykehusledelsen støtte til pasientsikkerhet

Prosent

SUS 2006

SUS 2008

29 sykehus iUSA

Hva skal vi gjøre med utfordringene?

• Forbedringsarbeid innen sikkerhet og kvalitet bør ha følgende ingredienser:

– Ett eller flere avgrensede områder– Basert på kartlegging av status– Klare målsetninger– Klare tiltak– Systematisk arbeid/metoder for innføring av tiltak– Evaluering av tiltak og målsetninger

Forskningsbaserte mål for pasientsikkerhet1. Forbedre nøyaktigheten ved identifikasjon av

pasienten 2. Forbedre effektiviteten i kommunikasjonen blant

helsepersonell3. Forbedre sikkerheten ved håndtering av

medikamenter4. Eliminere/fjerne feil plass, feil pasient, feil kirurgisk

prosedyre5. Forbedre sikkerheten ved bruk av infusjonspumper 6. Redusere risikoen for nosokomiale infeksjoner7. Kvalitetssikre pasientens medikamentforordninger fra

innleggelse til utskrivelse8. Redusere risikoen for fallskade hos pasienten

(Joint Commission Patient Safety Goals 2006, www.jointcommission.org)

Ulike strategier for å forbedre pasientsikkerheten• Lederes vektlegging av sikkerheten

– Lederutvikling, trening og kompetanseheving– Sykehusledelsens implementering av kampanjer og

sikkerhetsprogram– Investering i teknologi

• Forbedring av sikkerhetskultur– Fokus på fellesskap heller enn individuelle feil – Læring av andre sykehus– Pasientsikkerhet inn som prestasjonsmål– Kommunisere viktigheten av pasientsikkerhet

• Kontinuerlig læring og utdannelse– Oppdatere standarder/ prosedyrer– Identifisering av beste praksis– Gjennomføre kurs

• Forbedring av rapporteringssystem– Læring og tiltak av (nær)hendelser– Tilrettelegge system for at pasienter kan registrere hendelser

• Påvirke nasjonale strategier for å forbedre pasientsikkerhet– For eksempel integrere pasientsikkerhet i utdanning av

helsepersonell.

Takk for oppmerksomheten!!

Everyone Makes Mistakes

Yes – Everyone!