Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Fluid Therapy Might Be More Difficult Than You Think
Robert G. Hahn Anesth Analg 2007
Elżbieta Nowacka
I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM
PATOFIZJOLOGICZNE UWARUNKOWANIA
PŁYNOTERAPII
W KRWOTOKU ŚRÓDOPERACYJNYM
PRZESTRZENIE PŁYNOWE
DYFUZJA WOLNEJ WODY
PRZEZBŁONOWA WĘDRÓWKA JONÓW
PRZEZBŁONOWA WĘDRÓWKA JONÓW
Objętość krwi krążącej
7- 8% mc
60 - 65 ml/kgmc
15%
85%
PRAWO STARLINGA
Q = kA x [(Pc – Pi) – v (Πi – Πc)]
Q – objętość filtrowanego płynu
k – współczynnik filtracji kapilarnej (konduktywność wody)
A – powierzchnia błony kapilarnej
Pc - ciśnienie hydrostatyczne w naczyniach kapilarnych
Pi – śródmiąższowe ciśnienie hydrostatyczne
V – współczynnik przesiąkania albumin
Πi – śródmiąższowe ciśnienie onkotyczne
Πc – ciśnienie onkotyczne w naczyniach włosowatych
- Reguluje przechodzenie płynu przez śródbłonek włośniczek.
- Determinuje stały ruch płynu z przestrzeni
włośniczkowej do śródmiąższowej.
11Anesthesiology 2008; 109:723–40
5 l
4 l
1 l
GLIKOKALIKS - PODWÓJNA BARIERA
KLASYCZNE I NOWE RÓWNANIE STARLINGAAnesthesiology 2008; 109:723–40Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 145–157
BP = HR x SV x PR
A II
KININY
ADRENOMEDULINA
ANP
PROGESTERON
BP
ADHAldosteron Adrenalína
BPBLOKADA
CENTRALNAOBJĘTŚĆ
WYRZUTOWA
OPÓR
NACZYNIOWY
CZĘSTOŚĆ
R-A-A
CIŚNIENIE W POSZCZEGÓLNYCH CZĘŚCIACH
UKŁADU TĘTNICZEGO
MIKROKRĄŻENIE
Uraz, operacja, uszkodzenie komórek, hipoksja
Dysfunkcja pompy Na+/K+
„Przeciek” Na+ i H2O do komórki
Obrzęk i dysfunkcja komórki
Zaburzenie równowagiosmotycznej i onkotycznej
na granicy naczynie / przedział
śródmiąższowy
Utrataizotonicznego płynu
do„trzeciej przestrzeni”
PATOFIZJOLOGIA NABYTEJ KOAGULOPATII
USZKODZENIE
TKANEK
ODSŁONIĘCIE
KOLAGENUUWOLNIENIE
TF
AKTYWACJA KASKADYKRZEPNIĘCIA
ZAKRZEPICA W
MIKROKRĄŻENIU
ZWIĘKSZONE ZUŻYCIE
ROZCIEŃCZENIE
FIZJOLOGICZNA
AKTYWACJA
W MIKROKRĄŻENIUKOAGULOPATIA
KRWAWIENIE
Kozek. In: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2007:847
ROLA CZYNNIKA TKANKOWEGO
W HEMOSTAZIE
Rauch U, Bonderman D, Bohrmann B, Badimon JJ, Himber J, Riederer MA, et al.Transfer of tissue factor from leukocytes to platelets is
mediated by CD15 and tissue factor. Blood 2000;96:170–5
Roberts HR, et al. Current Concepts for Hemostasis. Anesthesiology 2004;100:3. 722-30.
J. Loy
ROLA CZYNNIKA TKANKOWEGO
W HEMOSTAZIE
Rauch U, Bonderman D, Bohrmann B, Badimon JJ, Himber J, Riederer MA, et al.Transfer of tissue factor from leukocytes to platelets is
mediated by CD15 and tissue factor. Blood 2000;96:170–5
Roberts HR, et al. Current Concepts for Hemostasis. Anesthesiology 2004;100:3. 722-30.
J. Loy
Thrombosis Research (2008) 122 Suppl. 1, S42–S46
INICJACJA AMPLIFIKACJA
PROPAGACJA LIZA SKRZEPU
• Kompleks GP Ib-IX-V (obecny zawsze) - 1
• Kompleks GP IIb-IIIa (po aktywacji- 2
• P - selektyna (wyłaniana z cytozolu) - 3
RECEPTORY PŁYTEK:
Czynnik
vWfFibrynogen
12
3
GENERACJA TROMBINY
23
DEFINICJE LABORATORYJNE
• Koagulopatii:
• > PT o 4 s.
• INR > 1,4 ?
• i/lub PLT < 100 tys.
• Koagulopatii pokrwotocznej:
• PT > 1,5 x norma (50% aktywności czynników krzepnięcia).
• APTT > 1,5 x norma (50% aktywności czynników krzepnięcia).
• PLT < 50 tys.
• Fibrynogen < 0,8 g/l (położnictwo 1,0 g/l).
Kozek. In: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2007:847
A Textbook of POSTPARTUM HEMORRHAGE 2006 Sapiens Publishing
KRWOTOK
◦ ↓PLT; ↓fibrynogenu; ↓czynników krzepnięcia:
Zwiększona utrata.
Rozcieńczenie.
Zwiększona konsumpcja.
Zwiększony obrót.Złotorowicz 2007Best Practice & Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol. 15, No. 4, pp. 623±644, 2001Best Practice & Research Clinical Obstetrics & GynaecologyVol. 17, No. 3, pp. 491–507, 2003Czyż, Kopydłowska 2003Eur.J.Gastroenter&Hepatol.2003;15;15-20 International Journal of Gynecology and Obstetrics (2006) 93, 150—151
DEFINICJE KRWOTOKU
• Nagła utrata 1500 - 2000 ml.
• Utrata 25% objętości krwi krążącej.
• Utrata 50% objętości krwi krążącej/3h.
• Utrata krwi skumulowanaw czasie > 150 ml/min.
• Utrata krwi skumulowana w czasie > 1,5 ml/kgmc/min.
o Obniżenie wartościhematokrytu o ponad 10% wartości wyjściowej.
o Obniżenie stężenia hemoglobiny > 4 g/dl.
o Transfuzja ≥ 4 j ME.
o Transfuzja 10 j ME/24 h.
WHO
Int J Gynaecol Obstet. 1998; 61: 79-86.
BMJ 322:1089-1094, 2001
Rekomendacje PTG
Adv Clin Exp Med. 2005; 14 (2A): 5-10.
27
Objawy Utrata objętości krwi krążącej
< 10% 10 - 20% 20 - 40% > 40%
Skóra Bez zmian Blada, zimna,
Wilgotna
Blada, zimna,
Wilgotna
Blada, zimna, sinica obwod.
Świadomość b.z. Niepokój Pobudzenie,
Splątanie
Zaburzenia świadomości
RR skurcz = =
RR rozkurcz =
Tętno <100 100 - 120 120 - 140 > 140
SpO2 % = 94-96 ~90 >90
Powrót włośniczkowy
= 2 – 5 s > 5 s
Diureza > 30 ml/h 20 - 30 ml/h 10 - 20 ml/h < 10 ml/h
OCŻ =
PAWP mmHg = 10 - 12 5 - 10 < 5
Va-vO2 = = lub
Kwas mlekowy = 1 – 2 mmol/L 2 – 5 mmol/L > 5 mmol/L
Tcntr - Tobw = = > 2oC
UTRATA A CIŚNIENIE TĘTNICZE
MECHANIZMY WYRÓWNAWCZE
Mają na celu utrzymanie homeostazy:
Zapewnienie perfuzji ważnych dla życia narządów.
Rozwijają się wraz z postępującym niedoborem objętości wewnątrznaczyniowej.
FIZJOLOGICZNE ZBIORNIKI KRWI
Duże żyły jamy brzusznej.
Zatoki żylne wątroby i śledziony – 1500 ml.
Sploty żylne skóry.
Naczynia płucne – 700 ml.
α-adrenergiczny.
Cholinergiczny.
Serotoninergiczny.
Histaminergiczny.
ENDOTELINA
AUTONOMICZNY UKŁAD NERWOWY
NA
Clin. Exp. Pharmacol. Physiol., 1999, 26, 989-994.
ŚRÓDBŁONEK NACZYNIOWY
OUN
ENDOTELINA
↑ SYNTEZY
Hipoksja;
Hiperkapnia;
Kwasica metaboliczna;
Niedokrwienie;
Katecholaminy;
Angiotensyna II;
Wazopresyna.
Trombina;
Insulina;
Lipoproteiny HDL i LDL;
Cytokiny (IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α, THF-β);
Czynniki wzrostowe(EGF, FGF, IGF-1);
Endotoksyny.
↓SYNTEZY
Przedsionkowy peptyd natriuretyczny
(ANP);
PGE2 i PGI2 (prostacyklina);
EDRF (tlenek azotu – NO);
Nitraty i nitroprusydek sodowy;
Heparyna(przez pobudzenie syntezy
EDRF);
Glikokortykosteroidy
SYNTEZA „de novo”max 10 - 15 min
KURCZY NACZYNIA(Ca pozakomórkowy)
UTRATA > 40 % OBJĘTOŚCI
Niewystarczające fizjologiczne mechanizmy wyrównawcze
↓Przepływ przez ważne życiowo narządy
Zaburzenia przepływu w krążeniu włośniczkowym
Przyleganie granulocytów obojętnochłonnych do śródbłonka
Zastój krwi
Kwasica
Wykrzepianie wewnątrznaczyniowe
Niedokrwienie narządów
SIRS
ROKOWANIE
W KRWOTOKU ŚRÓDOPERACYJNYM
Efektywne działanie interdyscyplinarne.
Doświadczony anestezjolog: Stabilizacja hemodynamiczna pacjentki.
Leczenie współistniejących zaburzeń krzepnięcia.
Permisywna hipotensja.
Doświadczony operator: Sprawne zaopatrzenie chirurgiczne.
Delikatne preparowanie tkanek.
Powiadomione laboratorium i stacja krwiodawstwa.
Specjalnie oddelegowana osoba do prowadzenia dokumentacji w trybie „on line”.
Seminars in Perinatology, Vol 27, No 1 (February), 2003: pp 86-104Current Anaesthesia & Critical Care (2005) 16, 181–188Best Practice & Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol. 22, No. 6, pp. 1075–1088, 2008 Best Practice & Research Clinical Obstetrics and GynaecologyVol. 22, No. 6, pp. 1149–1169, 2008Semin Perinatol 33:116-123 © 2009International Journal of Gynecology and Obstetrics 104 (2009) 3–4
JF BARON FRACTA 2009
ZALECENIA EUROPEJSKIE z 2007 r. (postępowanie w ciężkim krwotoku)
Czas przygotowań do rozpoczęcia operacją dla pacjentów wymagających pilnej chirurgicznej kontroli krwawienia powinien być skrócony do minimum.
Pacjenci we wstrząsie krwotocznym, ze zidentyfikowanymźródłem krwawienia powinni być poddani natychmiastowejchirurgicznej kontroli krwawienia.
W przypadku pacjentów we wstrząsie oraz z cechami aktywnego krwawienia i zaburzeniami koagulologicznymizaleca się chirurgiczną kontrolę źródła krwawienia.
Jest to kluczowe u pacjentów wykrwawionych, we wstrząsie krwotocznym, niestabilnych krążeniowo.
Kwasieborski. Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym urazem - 2007 r.Źródło: Management of bleeding following major trauma: a European guidelineDonat R Spahn1, Vladimir Cerny2, Timothy J Coats3, Jacques Duranteau4, Enrique Fernández-Mondéjar5, Giovanni Gordini6, Philip F Stahel7, Beverley JHunt8, Radko Komadina9, Edmund Neugebauer10, Yves Ozier11, Louis Riddez12, Arthur Schultz13, Jean-Louis Vincent14 and Rolf Rossaint15Critical Care 2007, 11:R17 (doi:10.1186/cc5686)
ALGORYTM POSTĘPOWANIA
Dwie - cztery kaniule obwodowe (14 – 16 G)
Monitorowanie stanu ogólnego i hemodynamicznego:
Mnimum: HR; NIBP; SatO2; diureza.
Dodatkowo: IBP; CVP; gazometria, CO.
Oszacowanie niedoboru krwi
Oszacowanie całkowitej objętości należnej
Obliczenie objętości potrzebnej do przetoczenia
BADANIA LABORATORYJNE
Zaleca się pomiar:
poziomu mleczanów w surowicy;
BE;
jako czułych testów do oceny oraz monitorowania wielkości krwawienia i wstrząsu krwotocznego.
Badania ~ 25 ml:
Mocznik, elektrolity, HGB, PLT ?.
Układ krzepnięcia - (poziom fibrynogenu) !!! Krzyżówka dla 4 - 6 jednostek.
Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6, 218-223BaillieÁ re's Clinical Obstetrics and GynaecologyVol. 14, No. 1, pp 1±18, 2000Seminars in Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain, Vol 19, No 3 (September), 2000: pp 225-236 225Current Anaesthesia & Critical Care (2005) 16, 181–188
OZNACZENIE ILOŚĆ ml UWAGI
HGB, HCT, PLT 2,5 ml EDTA
PRÓBA KRZYŻOWA 10-15 ml SKRZEP
UKŁAD KRZEPNIĘCIA
„krótki”4,5 ml CYTRYNIAN
FDP/D-dimery 2,0 ml EACA
FARMAKLOGICZNE
ZMNIEJSZENIE/OPANOWANIE
KRWAWIENIA
MEMOSTAZA MIEJSCOWA
„gąbki hemostatyczne”
„kleje hemostatyczne”
FARKAKOLOGICZNA
HEMOSTAZA
SUBSTYTUCJA
CZYNNIKÓW KRZEPNIĘCIA rVIIa
KP
FFP
ME
KKP
Current Obstetrics & Gynaecology (2004) 14, 123–131Current Obstetrics& Gynaecology (2005) 15, 267–271Current Obstetrics & Gynaecology (2005) 15, 382–386Current Anaesthesia & Critical Care (2005) 16, 181–188
Current Obstetrics & Gynaecology (2006) 16, 6–13Rekomendacje PTG
CHIRURGICZNEZMNIEJSZENIE/OPANOWANIE
KRWAWIENIA
PCC
Fibrynogen
POSTĘPOWANIE LECZNICZE CEL:
Przywrócenie podaży O2.
Ochrona śródbłonka przed uszkodzeniami niedokrwienie/reperfuzja.
METODY:
OPTYMALIZACJA PODAŻY O2 DO TKANEK (DO2):
Uzupełnienie wolemii.
Poprawa pojemności tlenowej krwi HGB.
Poprawa kurczliwości – katecholaminy.
ZMNIEJSZENIE ZUŻYCIA O2 (V02):
Sedacja.
Analgezja.
Anestezja.
1500 - 2000 ml
PWE
2 - 4 ml/kg/h
KoloidHES 130/04
do 2000 ml
PWE
6-8 ml/kg/h
ME w zależności od
HGB, HT
< 750 ml
STABILIZACJA STANU PACJENTA
• STABILIZACJA PRZESTRZENI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ:(efektywna objętość krwi w części tętniczej – 15%)
• Z uwzględnieniem izohydrii (pH), izotonii, izojonii, izoosmolarności.
• Zbilansowane roztwory:
• Koloidów (HES 130/0,4) + Krystaloidów.
• Niezbilansowane roztwory HES 130/0,4 + PWE – 1:1.
• WYRÓWNANIE NIEDOBORÓW KOAGULOLOGICZNYCH:
• Terapia substytucyjna FFP/KP/ME/KKP – 1j:1j:1j:1j.
• STYMULACJA UKŁADU KRĄŻENIA:• Wlew katecholamin.
• METODY ALTERNATYWNE.
Gaszyński 2007Durek 2007, 2008Machała 2007, 2008Yearbook of Int Care & Emer Med 2009
ADEKWATNA RESUSCYTACJA OBJĘTOŚCIOWA
MIKROKRĄŻENIA
Permisywna hipotensja do czasu opanowania chirurgicznej przyczyny krwawienia.
RR nie za niskie i nie za wysokie.
Ma zapewniać perfuzję obwodową ale nie „zdmuchiwać”powstających skrzepów.
PARAMETRY:
HR ~ norma. NIBP :
SAP ~ 80 - 90 mmHg. MAP ~ 65 mm Hg.
Diureza = 0,5/kg/h. Mleczany ≤ 2,3 mmol/l.
CVP = 6 - 10 mmHg. Ciśnienie zaklinowania = 9 mmHg.
Seminars in Perinatology, Vol 27, No 1 (February), 2003: pp 86-104
Current Anaesthesia & Critical Care (2005) 16, 181–188
Semin Perinatol 33:116-123 © 2009
PTG Rekomendacje
DOŻYLNA PODAŻ PŁYNU A ODPOWIEDŹ
ORGANIZMU
ANKSJOMATY
Resuscytację płynową:
stosuje się w celu utrzymania ciśnienia tętniczego (przepływu])krwi.
• Transfuzja krwi:
• jest wskazana w leczeniu wstrząsu krwotocznego;
• zwłaszcza u pacjentów, którzy osiągnęli krytyczny stan dostarczania tlenu.
Należy leczyć współistniejące zaburzenia krzepnięcia.
W momencie wstępnym i kolejno później:
stosować pomiary mleczanu i BE w celu monitorowania zmian w metabolizmie
związanych z hipoperfuzją i zakresem wstrząsu krwotocznego.
Decyzja o transfuzji ME:
powinna opierać się o status objętości wewnątrznaczyniowej, objawy wstrząsu,
czas trwania i zakres niedokrwistości, parametry krążeniowo-oddechowe i
fizjologiczne.
EFEKTY PŁYNOTERAPII
Podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi.
Zwiększenie rzutu serca.
Obniżenie lepkości krwi.
Poprawa dostarczania tlenu do tkanek (mikrokrążenie).
PŁYNOTERAPIA DOŻYLNA - CZY FIZJOLOGIA ?
The Netherlands Journal of Medicine 2001;58:111 –122
↓ OBJĘTOŚCI
VS
KOLOIDY
• DIUREZA
• PAROWANIE NIEWIDOCZNE
• ZAPOTRZEBOWANIE PODSTAWOWE
KRYSTALOIDYOBJĘTOŚĆ PRZESTRZENII
WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ
17 - 20%
Elektrolity
mmol/l
Osocze
Na 142
K 4,5
Ca 2,5
Mg 0,85
Cl 103
HCO3 24
Mleczany 1,5
Octany 6
The Netherlands Journal of Medicine 2001;58:111 –122
ZRÓWNOWAŻONY KRYSTALOIDY
ZAWIERA W SWOIM SKŁADZIE KATIONY I ANIONY
ZNAJDUJĄCE SIĘ W OSOCZU (Na, K, Mg, Ca, Cl, P)
oraz
DWUWĘGLANY
lub
ULEGAJĄCE METABOLIZMOWI ANIONY KWASÓW
ORGANICZNYCH (octan, mleczan, jabłczan, cytrynian).
Mleczany ( ↑ apoptozy w pp i wątrobie, immunosupresja, kwasica).
Octany (szybki metabolizm ogólnoustrojowy, szybki efekt alkalizujący,
kluczowa rola w metabolizmie wodorowęglanów i lipidów).
Resuscitation of haemorrhagic shock with normal saline vs. lactated Ringer's: effects on oxygenation, extravascular lungwater and haemodynamics
Charles R Phillips1, Kevin Vinecore1, Daniel S Hagg1, Rebecca S Sawai2, Jerome A Differding2, Jennifer M Watters2 and Martin A Schreiber21Department of Medicine, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Oregon Health and Science University, Physicians Pavilion, Suite 340,
3181 SW Sam Jackson Park Road, Portland, OR 97239, USA2Department of Surgery, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Oregon Health and Science University, Physicians Pavilion, Suite 340,
3181 SW Sam Jackson Park Road, Portland, OR 97239, USA
Critical Care 2009, 13:R30 (doi:10.1186/cc7736)
Cecha HES 200/0,5 HES 200/0,5 HES 130/0,4
Masa cząsteczkowa 200 kD 200 kD 130 kD
Stężenie 10% 6% 6%
C2 / C6 6:1 6:1 9:1
MS (substytucja molarna) 0,5 O,5 0,4
M. cz. ( in vivo) 110 - 120 110 - 120 65 - 70
COP 61 32 36
Czas trwania efektu
objętościowego
4 – 6 h 4 – 6 h 4 – 6 h
Dawka dobowa ml/kgmc 20 33 50
HYDROKSYETYLOWANA SKROBIA
HYDROKSYETYLOWANA SKROBIA 130/04
POPRAWA WŁAŚCIWOŚĆI REOLOGICZNYCH:
↓ Lepkości krwi.
↓ Tendencji do agregacji erytrocytów.
↓ Tendencji do rulonizacji erytrocytów.
↓ Adhezyjnośći leukocytów.
↓ Chemotaskji neutrofili.
↓ Przepuszczalności śródbłonka:
Hamowanie procesów zapalnych sródbłonka (IL-6, IL-8).
Hamowanie procesów aktywacji śródbłonka.
Uszczelnianie śródbłonka.
ZBILANSOWANE KOLOIDY
+ PWE
+ PWE
Resuscitation of haemorrhagic shock with normal saline vs. lactated Ringer's: effects on oxygenation, extravascular lung water and haemodynamics.Charles R Phillips1, Kevin Vinecore1, Daniel S Hagg1, Rebecca S Sawai2, Jerome A Differding2,Jennifer M Watters2 and Martin A Schreiber23181 SW Sam Jackson Park Road, Portland, OR 97239, USA
Critical Care 2009, 13:R30 (doi:10.1186/cc7736)
Critical Care 2009, 13:R30 (doi:10.1186/cc7736)
POZOSTAWANIE PŁYNÓW W KRĄŻENIU
Eur J Appl Physiol (2010) 109:141–157
Anesth Analg 2005;101:1785–91
Evandro L. A. Ferreira, MD, Renato G. G. Terzi, William A. Silva, and Ana C. de MoraesUniversidade Estadual de Campinas - UNICAMP, Campinas, Sa˜o Paulo, Brazil
Anesth Analg 2005;101:1785–91
Anesth Analg 2005;101:1785–91
Anesth Analg 2005;101:1785–91
Anesth Analg 2005;101:1785–91
HES 130/04
Anesth Analg 2005;100:1773–80
BIAŁKA KRWILEPKOŚĆ KRWI
WPŁYW HES 130/04 NA ŚRÓDBŁONKI
Boldt J. Int Care Med 2004; 30: 416-22
HES 130/04 A ANAFILAKSJA
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
Gelatin Dextran Albumin Starch
%a
ge
of
an
ap
hyl
act
oid
re
act
ion
s
Laxenaire MC. Ann Fr Anesth Reanim 1994; 13: 301-10
ROZTWORY HIPERTONICZNE
Szybkie uruchomienie endogennego płynu i przesunięcie do
przestrzeni wewnątrznaczyniowej.
Mobilizacja płynu z erytrocytów i śródbłonka naczyniowego.
Zwiększenie objętości krwi krążącej (3-4 x objętość przetoczona).
Bezpośredni efekt rozszerzający naczynia (systemowe i płucne).
Poprawa powrotu żylnego.
Wzrost kurczliwości mięśnia sercowego.
Odwodnienie endotelium:
POPRAWA PRZEPŁYWU W MIKROKRĄŻENIU.
ZWIEKSZONY DOWÓZ TLENU DO TKANEK.
6% HAES (200/ 0,5) w 7,2% NaCl
Izoonkotyczny/ hipertoniczny.
Osmolarność: 2464 mOsm/ l.
Efekt objętościowy: 3-5x większy niż objętość podana.
Brak latencji – działanie natychmiastowe.
Czas działania: 30 – 60 minut.
Maksymalna prędkość podania : 250 ml /2-5 minut.
Dawka: 4 ml/ kg.
KOLOIDY A HEMOSTAZA
↓ OSOCZOWE CZYNNIKI KRZEPNIĘCIA:
Czynnik VIII.
Czynnik von Willebranda (vWF).
Interakcja trombina-fibrynogen.
Interakcja czynnika XIII i polimerów fibryny.
↓ HEMOSTAZA PŁYTKOWA:
Glikoproteina IIb/IIIa.
Hetastarch > Pentastarch > Tetrastarch(480 - 600/0,7) (200/0,5) (130/0,4-0,42)
Dextran > Gelatin ≥ TetrastarchSemin Thromb Hemost 2007;33:810-815Kozek FRACTA 2009Yearbook of Int Care & Emer g Med 2009
The effects of colloid solutions on hemostasis[Les effets des solutions colloïdes sur l’hémostase]
Philippe Van der Linden MD PhD,* Brigitte E. Ickx MD†
CAN J ANESTH 2006 / 53: 6 / pp S30–S39
Boldt. Anesth Analg 2007;104:425–30
Boldt. Anesth Analg 2007;104:425–30
SRÓDBŁONEK BŁONA KOMÓRKOWA
AGRESYWNA PŁYNOTERAPIA
• Przemieszczenie skrzepów.
• Rozcieńczenie czynników krzepnięcia.
• Zniszczenie glikokaliksu:• Obrzęki.• Zakrzepica.
• Obrzęki obwodowe.
• Kwasicę hiperchloremiczną (0,9% NaCl).
• Wychłodzenie organizmu.
Kwasieborski. Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym urazem - 2007 r.Źródło: Management of bleeding following major trauma: a European guideline
100
KOAGULOPATIA Z ROZCIEŃCZENIA
FIBRYNOGEN
OBRZĘKI OBWODOWE U CHORYCH LECZONYCH
PŁYNAMI W SKALI „MAKRO”
Płynoterapia iv - 15 mL/kg/h.
Filtacja > reabsorpcja.
↑o 30% vol przestrzeni pozanaczyniowej,
pozakomórkoweJ.
↑podatności przestrzeni.
Punkt krytyczny – uszkodzenie i rozerwanie
wiązań struktury
glikoproteinowej i mukopolisacharydowej.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
[Lac-]
[Cl-]
[Na+]
[K+]
[HCO3-]
[A-]
[?]
SIDa
40 mEq/L
0
20
40
60
80
100
120
140
160
[Lac-]
[Cl-]
[Na+]
[K+]
[HCO3-]
[A-]
[?]
SIDa
31 mEq/L
Infuzja 0,9% NaCl
20 ml/kg/h
Rehm M, Anesth Analg 2003J.F.Baron FRACTA 2009
SIDa = [ Na+, K+] – [Cl-, Lact]
KWASICA
HIPERCHLOREMICZNA
POWIKŁANIA – KWASICA HIPERCHLOREMICZNA
HIPOTERMIA (T < 35 °C)
• Wiąże się z:
• Kwasicą.
• Hipotensją.
• Koagulopatiami.
• Jest złym czynnikiem rokowniczym.
• Skutki hipotermii:
• Upośledzona funkcja płytek.• Zaburzona funkcja czynników krzepnięcia
(obniżenie Tc o 1°C powoduje 10% upośledzenie funkcji układu krzepnięcia).
Kwasieborski. Europejskie wytyczne postępowania w krwawieniu poprzedzonym poważnym urazem - 2007 r.Źródło: Management of bleeding following major trauma: a European guideline
Uraz
OperacjaKrwotok Wstrząs
Utrata
Konsumpcja
ZużycieKwasica
Resuscytacja
płynowa
Rozcieńczenie Hipotermia Mikrozatorowość
KoagulopatiaKrwotok
Zapalenie
Koagulopatia
Choroby
Leki
Genetyka
TRANSFUZJA
• Cele transfuzji ME :
• ↑ stężenia Hb ;
• poprawienie Do2 w tkankach.
• Aby dostarczyć tlen do tkanek:
• erytrocyty muszą poruszać się w mikrokrążeniu;
• średnica włośniczkowa może być zmniejszona u krytycznie chorych.
Podczas przechowywania, erytrocyty przechodzą szereg zmian
biochemicznych i biomechanicznych:
↓ ich zdolność do przeżycia ;
↓czynności;
↓ zdolność dostarczania tlenu do tkanek.
Przechowywanie ME:
↑przyczepność do ludzkiego śródbłonka naczyniowego w modelach
zwierzęcych in vitro jak również in vivo
↓ przepływ na poziomie mikrokrążenia
PERFUZJA MIKROKRĄŻENIA
WSKAZANIA DO TRANSFUZJI
KONIECZNOŚĆ NATYCHMIASTOWEJ TRANSFUZJI:
Pacjent niestabilny hemodynamicznie. Szacowana utrata > 2000 ml. Bez krzyżówki zgodna grupowo i/lub
O Rh ujemna.
TRANSFUZJA KONIECZNA W CZASIE KRÓTSZYM NIŻ 30 MINUT:
Pacjent niestabilny hemodynamicznie. Szacowana utrata ~ 1500 ml. Bez krzyżówki zgodna grupowo.
TRANSFUZJA KONIECZNA W CZASIE30 - 60 MINUT:
Pacjent stabilny hemodynamicznie. Szacowana utrata ~1500 ml. Można poczekać na próbę krzyżową.
KREW
PEŁNA
ME
KKP
FFP
KP
Preparaty
białokrwinkowwe
Albuminy
Czynniki krzepnięcia
Immunoglobuliny
UTRATA A TRANSFUZJA
URTATA 500 ML – temp 37*C
Ht: 38-45%
PLT: 150-400 tys.
Aktywność czynników krzepnięcia: 100%
Fibrynogen: 1000 mg.
TRANSFUZJA: 1j ME/ 1j FFP/ 1j KP/ 1j KKP = 680 ml – temp 20*C
Ht: 29%
PLT: 80 tys.
Aktywność czynników krzepnięcia: 65%
Fibrynogen: 1000 mg.
TRANSFUZJA ME
Stężenie Hgb:
Nie stanowi wystarczającego wskaźnika zaopatrzenia w tlen.
U pacjentów z hipowolemią nie odzwierciedla prawidłowo ilości
masy erytrocytów.
Hgb Kompensacja / Czynniki ryzyka Transfuzja EBM
< 6 g/dl tak 1C
6-8 g/dl K: Wystarczająca.
CzR: Brak.
nie 1C
6-8 g/dl K: Niewystarczająca( ↑HR;↓RR, ↓ST-T w EKG; ↓pH).
CzR: Brak.
tak 1C
6-8 g/dl K: Wystarczająca.CzR: ch.wieńcowa, NS, ch.naczyniowo-mózgowa.
tak 1C
8-10 g/dl K: Niewystarczająca. tak 2C
KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH - 1j/10 kgmc.
KRIOPRECYPITAT - 1 ml/10 kgmc: Zawiera głównie fibrynogen.
W mniejszej ilości czynnik:
VIII, XIII, vWF, fibronektynę.
Należy podawać w takiej ilości
aby osiągnąć 100 -150 mg% FIBRYNOGENU.
FFP - 10 ml/kgmc; zawiera więcej:
Fibrynogenu.
Czynników krzepnięcia.
AT III.
PC.
ME „4 - 6j”: Zgodna grupowo bez krzyżówki.
O Rh (-) ujemna.
TERAPIA SUBSTYTUCYJNA
FFP / krioprecypitat / ME /KKP - 1j:1j:1j:1j
Current Anaesthesia and Critical Care (1995) 6, 218-223
Seminars in Perinatology, Vol 27, No 1 (February), 2003: pp 86-104
Current Obstetrics & Gynaecology (2005) 15, 267–271
Current Obstetrics & Gynaecology (2006) 16, 6–13
J Trauma 2007; 62:307-310
Rekomendacje PTG
Yearbook of Int Care & Emer g Med 2009
FFPCZYNNIK KRZEPNIĘCIA
STĘŻENIE CZAS PÓŁTRWANIA
(godziny)
FIBRYNOGEN 200-240 mg/dl 100-150
PROTROMBINA (CZYNNIK II) 1 U/ml 50-80
CZYNNIK V 1 U/ml 12-24
CZYNNIK VII 1 U/ml 6
CZYNNIK VIII 1 U/ml 12
CZYNNIK IX 1 U/ml 24
CZYNNIK X 1 U/ml 30-60
CZYNNIK XI 1 U/ml 40-80
CZYNNIK XIII 1 U/ml 150-300
CZYNNIK von Willebranda 1 U/ml 24
TROMBOELASTOGRAM ROTACYJNY
Kozek S.A
ŚRÓDOPERACYJNY
TROMBOELASTOGRAM ROTACYJNY
Kozek S.A
KOAGULOPATIA Z ROZCIEŃCZENIA
NORMA ROZCIEŃCZENIE KP iv i/lub PCCKozek S.A
Utrata 30%
obj.k.k.Utrata
40%obj.k.k
Cz.krzepn. 50%N
APTT/PT = 1,5 x N Cz.krzepn. 30%N
APTT/PT
> 1,5 x N< 1,8 x N
Fibryn – 1 g/l
PLT – 100 tysCz.krzepn. 15%N
APTT/PT> 1,8 x N
PLT < 50 tys
DIC
0,5 1,0 1,5 2,0
Wymieniona objętość
FFP 1j + KP 1j
KKP 1j
rVIIa/PCC/krew pełna
HES 130/O4 + PWE
O2
Aminy katecholowe
ME 1j
CELE POSTĘPOWANIA
Przywrócenie objętości krwi krążącej.
Przywrócenie perfuzji narządowej.
Zapewnienie prawidłowej pojemności tlenowej krwi.
Zapewnienie właściwego transportu tlenu.
Prawidłowa czynność układu krzepnięcia.
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
SPOSOBY ALTERNATYWNE
Dziękuję za uwagę.