Pathogenese der Arteriosklerose bei Dialysepatienten

V. Machold-Fabrizii6. med. Abt.

Nephrologie und DialyseWilhelminenspital d. Stadt Wien

22%

31%

7%

9%

14%

17%infektiös

kardial

vaskulär

maligne

andere

unklar

TODESURSACHEN: HD+PD+TX, 2007-2011THERAPIEDAUER ÜBER 90 TAGE

Jahresbericht ÖDTR 2011

Altersabhängiges Risiko

• „alte Dialysepatient“ = >85 Jahre 5-fach ↑Verkalkung als KHK Patient mit norm. NF

• „jüngste Dialysepatient“ 500 (!)-fach ↑Verkalkung im Vergleich zur Normalbevölkerung

Levey AS, Am J Kidney Dis 1998,; 32 (Suppl3): S5-S13

Verkalkung vor 5300 Jahren: der Ötzi

Murphy et al, Radiology 2003; 226:614-29

„traditionelle Risikofaktoren“

„Framingham Risikofaktoren“– Alter– Geschlecht– Rauchen– Hypertonie– LVH– Dyslipidämie– Diabetes

„modernes Konzept“

Gegenspieler– „Promotoren“– „Inhibitoren“

• Lokale Inhibitoren• Systemische Inhibitoren

SM Moe J Am Soc Nephrol 2008; 19:213-216

SM Moe J Am Soc Nephrol 2008; 19:213-216

Umbau der glatten Gefäßmuskelzelle in Osteoblasten- oder Chondrozyten-ähnliche Zellen

Ort des Geschehens

Moe SM et al, KI 2002; 61: 638-47

Wer ist der Täter?

Folgende Täter werden am 14.6.2013 hier diskutiert:

Promotoren

FGF-23

Inflammation

Phosphat

Inhibitoren

Fetuin-A

chron. Inflammation

• Chlamydien? • chron CRP

invers zu Fetuin-A!

Inflammation: Assoziation CRP/Serum-Ph und KHK

Jung HH et al; NDT 2006; 21: 1915-20

Phosphat und Kalzifizierung – normale Nierenfunktion

Dhingra et al. Arch Int Med 2007

• Coronary Artery Risk Development Study

• gesunde Jugendliche 18-30a

• Phosphate 3.6mg/dl; GFR 116ml/min/1.73m2

• Follow up 15a• koronare Verkalkung bei

9% der Patienten

mmol <1.1 >1.3

CARDIA; n=3.015

Phosphat und Kalzifizierung – CKD 3

Adeney et al. J Am Soc Nephrol 2009; 20:381-387

Zahl der kalzifizierten Areale abhängig vom Phosphatspiegel

<1,0mmol/l >1,3mmol/l

FGF-23

FGF23: Hormon, aus dem Knochen

↓ P + 1,25-dihydroxyvitamin D durch Bindung an den Klotho-FGF Rezeptor-Komplex.

↓FGF23 ->↑P + 1,25-dihydroxyvitamin D. ↑ FGF23 ↑ Risiko kardiovasculäre Ereignisse + Mortalität.

• Moe SM J Am Soc Nephrol 2008; 19:213-216

Scheinbar kein Phosphatproblem

Isakova T et al. Kidney Int 2011;79: 1370

Fetuin-A

Glycoprotein

synthetisiert in der Leber

Systhemischer Inhibitor der Arteriosklerose

↓ Inflammation

Inhibitor extraossärer Calcifikation

Assoziation von Fetuin-A und Mortalität bei Dialysepatienten

Fetuin-A hält Kalzium und Phosphat in Lösung

Ketteler M et al. Lancet 2003;361:827

Fetuin-A und Mortalität bei ESRD

Wang et al, NDT 2005; 20:1676-85

CRP und Fetuin-A bei HD PatientenFetuin-A bei PD Patienten

Metry et al, Eur J Clin Invest 2008; 38: 804-11

Zusammenfassung

• Arteriosklerose >50% Mortalität bei ESRD• „traditionelle“ Risikofaktoren• „modernes Konzept“• Vielzahl an „Tätern“• Lokale und systemische

Promotoren/Inhibitoren• Serum-Phosphor!!!!!!!