Pathologie Aortique: échocardiographie

ETO: indispensable: limite = zone aveugle

ETT: indispensable : - valves - ventricule G

- péricarde – troncs supra aortiques

diamètres - anneau

- sinus de Valsalva

- jonction sino tubulaire

- aorte ascendante

indexation: âge, sexe, surface corporelle

taux d’évolution

Diamètres aortiques

Ao ascendante : 32 ± 8 mm

Ao horizontale : 27 ± 6 mm

Ao descendante : 21 ± 6 mm

diamètre « normalisé » = mesuré / « idéal »

taux d’évolution = ø à t x – ø à t 0 / n années

Diamètres aorte ascendante

Dimensions aortiques

cm cm/m2

H F H F

anneau 2,6 ± 0,3 2,3 ± 0,2 1,3 ± 0,1 1,3 ± 0,1

Valsalva 3,4 ± 0,3 3,1 ± 0,3 1,7 ± 0,2 1,8 ± 0,2

sino tubulaire 2,9 ± 0,3 2,6 ± 0,3 1,7 ± 0,2 1,5 ± 0,2

Ao ascendante 3,1± 0,4 2,7 ± 0,4 1,5 ± 0,2 1,6 ± 0,3

p < 0,001 ns

Dimensions Aortiques

Roman – Am J Cardiol , 1989; 64: 507 – 512

limites supérieures

hommes femmes

cm cm/m2 cm cm/m2

anneau 3,1 1,6 2,6 1,6

Valsalva 4,0 2,1 3,6 2,1

sino tubulaire 3,6 1,0 3,2 1,9

Dissection Aortique: classification

classification de Stanford

type A : atteinte de l’aorte ascendante

type B : respecte l’aorte ascendante

( quel que soit le siège de la porte d’entrée )

évolution:

aigue = les 2 premières semaines

chronique = au delà 2ème semaine

Dissection aortique: échocardiographie

aorte: étude par segments

diamètres

flap intimal ( épaisseur, Ca, mobilité )

porte d’entrée: ø

vrai et faux chenal: flux, diamètres,

thrombus, contraste spontané

Dissection: flap intimal

mobilité:

- corrélation positive avec le site de la porte d’entrée

- intérêt pronostique; mobilité + + : 24 % de mortalité

+ : 8 %

( Matsurmura , J Am Coll Cardiol 1991; 17: 370 A )

signe du « claquement » doppler:

Δ # artéfact

( Roudaut , Arch Mal Cœur, 1987; 13: 1865 – 72 )

Dissection aortique: ETO – flap intimal

dissection aortique – ETO: flap, porte d’entrée

faux chenal

vrai chenal

dissection aortique: porte d’entrée

dissection aortique: porte d’entrée

Dissection: vrai / faux chenal

vrai chenal: flux rapide ( aliasing )

faux chenal: flux plus lent

± contraste spontané

± thrombus: meilleur pronostic

ou dissection rétrograde

« cobwebs » = fibres de collagène + élastine

marqueur du faux chenal

( Vilacosta – Euro Heart J, 1996; vol 17: abstract )

vrai chenal / faux chenal + « cobwebs »

dissection aortique: « cobweb »

dissection aorte descendante: thrombus faux chenal

dissection aortique: faux chenal thrombosé

Dissection: corrélations ETO - anatomie

flap = intima + partie de média

portes d’entrée multiples ? porte de sortie ?

= ostia des artères intercostales

( Roberts – Am Heart J, 1981; 101: 195 – 214 )

TL

FL

Dissection aortique: éléments associés

IAo : mécanisme, quantification

VG: volume, FE, hypertrophie

péricarde, plèvre

médiastin

troncs supra aortiques / coronaires

• mécanismes

Dissection aortique: ETO – insuffisance aortique

Movsowitz J Am Coll Cardiol 2000; 36: 884-90

bicuspidie

valves dégénératives

fermeture incomplète des valves

prolapsus sigmoïdien

prolapsus flap intimal

indépendants dissectionliés à la dissection

IAo: défaut de coaptation des sigmoides

dissection: flap au contact des sigmoïdes

Dissection aortique

localisée

étagée

rétrograde

sinus de Theile

tronc innominé

veine hémiazygos

variantes anatomiques pièges anatomiques

sinus de Theile

tronc inomminé

veine azygos

Dissection: faux positifs ETO

abcès du manchon aortique

débris flottants ( thrombus , déchirure intimale )

épanchement pleural

graisse périaortique

tumeur médiastinale

sigmoïde longue

canal rachidien

graisse périaortique

Dissection: faux positifs ETO

artéfacts de type miroir

- aorte horizontale – descendante

- interface paroi Ao / espace pleuro pulmonaire

aspect d’aorte dédoublée: couleur des 2 côtés

Dissection: faux positifs ETO

artéfacts de type miroir

- aorte horizontale – descendante

- interface paroi Ao / espace pleuro pulmonaire

aspect d’aorte dédoublée: couleur des 2 côtés

Dissection: faux positifs ETO

artéfacts de type réflexion

( Applebe, JACC, 1993; 21: 754 – 60 / Evangelista, JACC, 1996; 27: 102 – 7 )

aorte ascendante, dilatée

écho linéaire

réflexion paroi OG ou AP

- 2D : raccord mal défini, dépassant la paroi

double de la distance capteur-structure réfléchie

- TM : peu mobile, non oscillant

- couleur: vitesses identiques

- pulsé: pas de claquement

dissection: artéfacts

artéfact

Dissection: faux négatifs ETO

zone aveugle

dissection localisée

faux chenal thrombosé

dissection débutante

Dissection: diagnostic différentiel

faux anévrysme

anévrysme avec thrombus mural

hématome pariétal

rupture traumatique

Dissection: évolution

facteurs prédictifs d’évolution

aggravation: - diamètre > 50 mm

- porte d’entrée proximale / > 5 mm

« stabilisation »: thrombose du faux chenal

Dissection aortique: ETT

Anévrysmes: définitions

- rupture acquise du parallélisme des bords de l’aorte

- augmentation du diamètre aortique > 50 % au diamètre de

l’aorte adjacente ( supposée normale )

Anévrysmes: étiologies

dystrophique

athérosclérose

inflammatoire et infectieuse

traumatisme thoracique

post chirurgie thoracique

congénitale

Anévrysmes: aorte thoracique

lésions anatomiques

types: - fusiforme ( dystrophie – athérosclérose )

- sacciforme: collet étroit ( trauma, post chirurgie )

- en doigt de gant ( Valsalva )

origine / évolution: -point de faiblesse de la média

- loi de Laplace

Anévrysmes athéromateux: aspects échographiques

ETO multiplan: anévrysmes fusiformes

- topographie

- extension longitudinale

- diamètres: AN, lumière résiduelle

- thrombus pariétal, effet de contraste spontané

- plaques d’athérome

- rapports avec troncs supra aortiques

anévrysme aortique fusiforme

anévrysme fusiforme

Anévrysmes athéromateux: aspects échographiques

AN sacciformes

- collet étroit

- poche anévrysmale: thrombus, contraste spontané

anévrysme aortique sacciforme

Th

FA

anévrysme aorte ascendante

Anévrysme du sinus de Valsalva

contexte: rare, homme jeune

lésions: doigt de gant, sinus coronaire droit

associations: IAo, prolapsus sigmoïdien ( 50 % )

CIV

coarctation

Anévrysme du sinus de Valsalva

aspects échographiques ( ETO > ETT )

- néoformation kystique

- rapports avec OD et VD

- signes de rupture: flux couleur

- Δ # : abcès de l’anneau aortique

.

RA

Ao

Anévrysmes dystrophiques

Maladie annulo-ectasiante ( MAE )

contexte: homme – jeune ( 48 ans / 28 ans pour Marfan)

étiologies: - idiopathique

- maladie de Marfan ( 20 % des cas )

lésions: dilatation anneau, Valsalva, aorte ascendante

MAE: aspects échographiques

aorte: - dilatation anneau + Valsava: bulbe d’oignon

+ Ao ascendante: piriforme

- limite supérieure: TABC

- mesures: tous les niveaux, indexées, comparées

valve aortique : fuite: mécanisme, quantification

ventricule gauche: dilatation, fonction systolique

mitrale et tricuspide: prolapsus associé ( 50 % )

MAE: aspects échographiques

Aorte

dilatation anneau + Valsalva - bulbe d’oignon

+ aorte ascendante - piriforme

limite supérieure = TABC

mesures: tous les niveaux, indexées, comparées

maladie annuloectasiante

MAE 1

Maladie Annulo Ectasiante

insuffisance aortique

ventricule gauche: dilatation, FE

mitrale et tricuspide: prolapsus ( 50 % )

maladie annuloectasiante

Anévrysmes infectieux

AN mycotiques: bactériens, parasitaires

racine aortique

sacciformes ( Δ# abcès )

aortites infectieuses: ± ectasiantes

syphilis: sacciforme, Ao ascendante

Anévrysmes inflammatoires

Takayasu: Ao descendante

association dilatation ( fusiforme ) - sténose

paroi épaisse ( ETO – IRM )

risque de rupture

Behcet: sacciforme associé à sténose

autres: Horton, SPA, syndrome de Reiter, Cogan

Hématomes de la paroi aortique

hématome intrapariétal aortique

- hémorragie intrapariétale spontanée

- pas de communication avec la lumière aortique

- clivage circonférentiel et longitudinal au niveau de la média

- lésions de médianécrose kystique

- rupture des vasa vasorum

autres types d’hématomes

porte d’entrée secondaire à: traumatisme interne

ulcère athéromateux pénétrant

Hématome intrapariétal aortique

incidence: 4 %

topographie: Ao descendante ( 2/3)

contexte: âge moyen = 60 ans, facteurs de risque ( HTA + + )

clinique: syndrome de dissection aortique

ischémie viscérale

signes d’extension: péricarde, plèvre, médiastin

syndrome inflammatoire

complications: fréquentes, graves

Hématome intra pariétal aortique

diamètre aortique élargi

épaississement pariétal > 7mm en croissant ou circonférentiel

> 10 mm en longitudinal

courbure intimale concave

partie centrale: pleine, d’aspect granité

ou hétérogène ou vide d’écho ( rare )

déplacement centroluminal des calcifications intimales

pas de porte d’entrée

pas de flap

pas de flux

extension ± ( péricarde, plèvre, médiastin, sigmoïdes )

hématome intra pariétal

Hématome intra pariétal aortique

ETO: aspects particuliers

* zones hypoéchogènes ( sang fluide )

= hématome récent ou saignement en cours

→ petit flap intimal

* communication hématome – aorte

↑ pression → rupture intimale

Hématome intra pariétal:diagnostic différentiel

dissection aortique + faux chenal thrombosé

anévrysme + thrombus mural

athérome

ulcère athéromateux pénétrant

rupture de l’isthme

tissu adipeux péri aortique, veine azygos

incidence tangentielle

Hématome intra pariétal: Evolution

- régression totale / partielle

- stabilisation

- progression par récidives

- dilatation anévrysmale

- dissection

- rupture

tendance évolutive = 1er mois

Hématomes / ulcères athéromateux

H intra pariétal ulcère pénêtrant

incidence # 4 % <

âge 60 + âgé

facteurs de risque + + ( HTA ) + + + ( tabac )

clinique syndrome de dissection

complications + + + +

Hématomes / ulcères athéromateux

lésions

H intra pariétal ulcère pénétrant

athérome ± + + +

aorte totalité descendante

extension circonférence + + + minime

longitudinale + + + très modérée

extension péricarde + ( 40 – 60 %)

plèvre + ( 45 % ) +

médiastin + ( 40 % ) +

Ulcère athéromateux pénétrant

Ulcère athéromateux pénétrant

ETO

plaque en cratère – bords dentelés

flux couleur pénétrant

hématome pariétal très localisé

lésions athéromateuses complexes, multiples

- formes particulières: anévrysme ou faux anévrysme de paroi

dissection localisée

plaque athéromateuse ulcérée

ulcère athéromateux pénétrant

Anévrysmes post traumatiques

topographie: isthme

formes: subaigues et chroniques

types anatomiques: rupture totale

sous adventitielle

intimale

diagnostic: ETO

associations: hémothorax, hémomédiastin

Anévrysmes post traumatiques

rupture sous adventicielle: intima + média

complète: totalité de la circonférence aortique

sub totale : > 2/3 circonférence

partielle: discontinuité intima + média

Anévrysmes post traumatiques

rupture sous adventitielle partielle

- discontinuité intima et média = collet / aliasing

- pseudo anévrysme: thrombus / contraste

flux couleur

- possible flap épais

rupture traumatique de l’isthme aortique:

faux anévrysme sous adventitiel

ETO – Aorte: nouvelles applications

per opératoire

stent – grafts

agents de contraste

ETO peropératoire

choix de la zone de clampage

anévrysmes complexes

tubes prothétiques

reprises chirurgicales

endartériectomie

réimplantation des troncs supra aortiques

Stent-grafts aortiques

guide: progression matériel, inflation ballon

détection et prévention des incidents

- évaluation des résultats: fuites, thromboexclusion

B

ETO avec agent de contraste

dissection aortique

hématome intra pariétal

fuites sur tube prothétique ou stent

CONCLUSIONS

ETT = indispensable

- dépistage

- quantication: fuites, FE

- valeur pronostique

- conduite de l’ ETO

ETO

- examen minutieux / prudent / précis / descriptif

- indication opératoire