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PATHOLOGIE PATHOLOGIE THYROIDIENNE THYROIDIENNE Jeudi 11 janvier 2007 Jeudi 11 janvier 2007 Dr Gwénaëlle ARNAULT Dr Gwénaëlle ARNAULT Endocrinologie CHBA Endocrinologie CHBA

PATHOLOGIE THYROIDIENNE Jeudi 11 janvier 2007 Dr Gwénaëlle ARNAULT Endocrinologie CHBA

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PATHOLOGIE PATHOLOGIE THYROIDIENNETHYROIDIENNE

Jeudi 11 janvier 2007Jeudi 11 janvier 2007

Dr Gwénaëlle ARNAULTDr Gwénaëlle ARNAULT

Endocrinologie CHBAEndocrinologie CHBA

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Circonstances de Circonstances de découverte des nodules: la découverte des nodules: la

palpationpalpation 1 nodule sur 2 est découvert grâce à la 1 nodule sur 2 est découvert grâce à la

palpationpalpation (1)(1)(systématique ou autopalpation)(systématique ou autopalpation)

Autres circonstances de découverte Autres circonstances de découverte – signes fonctionnelssignes fonctionnels (dysthyroïdie, compression ou (dysthyroïdie, compression ou

gêne cervicale, douleur d’apparition brutale)gêne cervicale, douleur d’apparition brutale)– imagerie cervicaleimagerie cervicale (doppler ...) (doppler ...)

La fréquence des nodules justifie la palpation La fréquence des nodules justifie la palpation systématiquesystématique

(1) ORGIAZZI. J.Dossier FMC, Examen clinique des nodules thyroïdiens. Impact Medecin hebdo. 1998; 422: III - VII.

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La palpation thyroïdienne La palpation thyroïdienne Diagnostic du nodule Diagnostic du nodule

QuickTime™ et un décompresseurPhoto - JPEG sont requis pour visualiser

cette image.

Hypertrophie arrondie Hypertrophie arrondie et localisée cervicale et localisée cervicale antérieure, sous-antérieure, sous-hyoïdienne mobile à la hyoïdienne mobile à la déglutition déglutition (1)(1)

Un nodule ≥ 1 cm est Un nodule ≥ 1 cm est en principe palpable en principe palpable (2)(2) et doit être exploré et doit être exploré (3)(3)

(1) NUNEZ S., LECLERE J. Goitre diffus et nodule thyroïdien. Revue du Praticien 1998; 48: 653-656. (2) ORGIAZZI J. Dossier FMC.Examen clinique des nodules thyroïdiens.Impact Medecin hebdo. 1998; 422: III - VII.(3) ANDEM. la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien. Recommandations pour la pratique clinique. Annal. Endocrinol. 1996, 57, 526-535.

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Epidémiologie :Epidémiologie :pathologie fréquentepathologie fréquente

Prévalence variable en fonction du Prévalence variable en fonction du mode de découverte mode de découverte (1)(1)

PalpationPalpation EchographieEchographie SériesSéries

prévalence prévalence autopsiquesautopsiques

(adulte) (adulte) 2,5 à 4 %2,5 à 4 % 27 à 51 %27 à 51 % > 50 > 50 %%

Nette prédominance chez la femmeNette prédominance chez la femme– environ 4 femmes /1 homme environ 4 femmes /1 homme (2)(2)

– comme toutes les pathologies thyroïdiennescomme toutes les pathologies thyroïdiennes(1) VENAULT S., ROHMER V. Goitre diffus et nodule thyroïdien. Revue du Praticien 2000; 50: 2163-2168.(2) MAZZAFERRI EL. Management of a solitary thyroid nodule. Review article. N Engl J Med 1993; 328 (8): 553-559.

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Comparaison de prévalence des nodules thyroïdiens*

* Nodules thyroïdiens détectés par échographie ( ) ou par palpation ( )

Epidémiologie : la Epidémiologie : la prévalence augmente avec prévalence augmente avec

l’âgel’âge

70

60

50

40

30

20

10

0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Age

Pré

vale

nce

(%

)

(1) MAZZAFERRI EL. Management of a solitary thyroid nodule. Review article. N Engl J Med 1993; 328 (8): 553-559.

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Epidémiologie : les cancers Epidémiologie : les cancers thyroïdiens sont raresthyroïdiens sont rares

1,2 % de l’ensemble des cancers (cutanés exclus) 1,2 % de l’ensemble des cancers (cutanés exclus) (1)(1)

Incidence annuelle faible : 2,5 / 100 000 Incidence annuelle faible : 2,5 / 100 000 (2)(2)

Plus de 90 % des nodules investigués sont bénins Plus de 90 % des nodules investigués sont bénins (2)(2)

Des cancers occultes sont retrouvés dans 2 à 28 % Des cancers occultes sont retrouvés dans 2 à 28 % des thyroïdes des thyroïdes (3)(3)

(1) KLEIN M., AUBERT V.et al. Classification et épidémiologie des tumeurs thyroïdiennes. Revue du Praticien 1996; 46: 2288-2295. (2) ANDEM. la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien. Recommandations pour la pratique clinique. Annal. Endocrinol. 1996, 57, 526-535. (3) SCHLUMBERGER M., CAILLOU B. et al; Cancers de la thyroïde (à l’exclusion du cancer médullaire).- Editions techniques- Encycl. Mèd. Chir. (Paris-France), Glandes endocrines-Nutrition, 10008 A 50, 12-1990, 13 p.

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Pronostic des cancers Pronostic des cancers thyroïdiensthyroïdiens

Pour les formes nodulaires de cancer Pour les formes nodulaires de cancer différencié le pronostic est en général bon différencié le pronostic est en général bon (1)(1)

Pour une majorité des carcinomes papillaires Pour une majorité des carcinomes papillaires et vésiculaires : survie à 5 ans > 90 % et vésiculaires : survie à 5 ans > 90 % (2)(2)

Mais Mais 5 à 10 % des nodules sont cancéreux5 à 10 % des nodules sont cancéreux le caractère malin doit être évoqué le caractère malin doit être évoqué

systématiquementsystématiquement le pronostic dépend du type histologiquele pronostic dépend du type histologique

et du stade de prise en chargeet du stade de prise en charge

(1) NUNEZ S., LECLERE J. Goitre diffus et nodule thyroïdien. Revue du Praticien 1998; 48: 653-656; (2) KLEIN M., AUBERT V.et al. Classification et épidémiologie des tumeurs thyroïdiennes. Revue du Praticien 1996; 46: 2288-2295.

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Bilan clinique : les objectifsBilan clinique : les objectifsImportanceImportance

de l’objectif finalde l’objectif final

Opérertous les cancers

Opérerle moins possible

à titre diagnostique

Identifier les cas nécessitant une prise en Identifier les cas nécessitant une prise en charge spécifiquecharge spécifique Orienter le choix des examens Orienter le choix des examens complémentairescomplémentaires

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Bilan initial : l’examen Bilan initial : l’examen clinique clinique

ATCD personnels ou familiauxATCD personnels ou familiauxIrradiation, nodule ou cancer thyroïdien, NEM2Irradiation, nodule ou cancer thyroïdien, NEM2

Caractéristiques du noduleCaractéristiques du nodule– évolutivité à l’interrogatoireévolutivité à l’interrogatoire– unique ou multiple, siège, consistance, dimension et unique ou multiple, siège, consistance, dimension et

contourcontour– sensibilité, mobilitésensibilité, mobilité

Signes de compressionSignes de compressiondyspnée, dysphonie, dysphagie...dyspnée, dysphonie, dysphagie...

Signes de dysfonctionnement thyroïdienSignes de dysfonctionnement thyroïdienhypo ou hyperthyroïdiehypo ou hyperthyroïdie

Signes évocateurs de carcinome médullaireSignes évocateurs de carcinome médullaireflush, diarrhéeflush, diarrhée

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Examens complémentaires :Examens complémentaires :objectifsobjectifs

Préciser la fonction thyroïdienne

Authentifierle nodule suspecté

cliniquementOrienter

le diagnostic étiologiquede nodule (malignité)

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Examens biologiques :Examens biologiques :dosage de la TSH dosage de la TSH

systématiquesystématique TSHTSH

– en première intentionen première intention– recherche d’une hypo ou hyperthyroïdie recherche d’une hypo ou hyperthyroïdie (TSH (TSH

basse = nodule toxique ou prétoxique scintigraphie)basse = nodule toxique ou prétoxique scintigraphie)

– ne renseigne pas sur le caractère bénin ou malinne renseigne pas sur le caractère bénin ou malin

CalcitonineCalcitonine– indications encore discutéesindications encore discutées

VS, ACE, thyroglobulineVS, ACE, thyroglobuline– pas d’indication de principe pas d’indication de principe (1,2)(1,2)

(1) ORGIAZZI J; Dossier FMc;Examens complémentaires. Impact Medecin hebdo. 1998; 422:VII-XI. (2) ANDEM. la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien. Recommandations pour la pratique clinique. Annal. Endocrinol. 1996; 57: 526-535.

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ANDEM : démarche ANDEM : démarche diagnostiquediagnostique (1)(1)

Nodule thyroïdien > 1 cm sans antécédent, sans contexte clinique et sans signe évocateur

TSH systématique

TSH

Hyperthyroïdie

T4L ± T3L Scintigraphie

Prise en charge spécifique de

l'hyperthyroïdie

Poursuite de la démarche

diagnostique

TSH

Hypothyroïdie

T4LAc anti-thyroïde

Prise en charge spécifique de

l'hypothyroïdie

(1) ANDEM. la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien. Recommandations pour la pratique clinique. Annal. Endocrinol. 1996; 57: 526-535.

TSH N

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Echographie thyroïdienne Echographie thyroïdienne

Examen non invasifExamen non invasif

Largement disponible mais opérateur-Largement disponible mais opérateur-dépendantdépendant

Confirme les données palpatoires

pas d’échographie systématique+++

Donne une orientation étiologique

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Echographie thyroïdienne : Echographie thyroïdienne : critères de qualitécritères de qualité

Appareil adapté / Opérateur entraînéAppareil adapté / Opérateur entraîné– sonde de haute fréquence, définition de l’ordre du sonde de haute fréquence, définition de l’ordre du

mmmm– peut être complétée par Doppler couleur ou pulsépeut être complétée par Doppler couleur ou pulsé

Compte-rendu précisCompte-rendu précis– dimension, contours, échostructure de chaque lobedimension, contours, échostructure de chaque lobe– épaisseur de l’isthmeépaisseur de l’isthme– description et caractéristiques échographiques du description et caractéristiques échographiques du

ou des nodules (échostructure, échogénicité, ou des nodules (échostructure, échogénicité, contours)contours)

– adénopathies satellitesadénopathies satellites– compression ou déviation trachéalecompression ou déviation trachéale

Clichés avec repères ± schéma + conclusion Clichés avec repères ± schéma + conclusion non directivenon directive

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Cytoponction thyroïdienneCytoponction thyroïdienne

Examen ayant la Examen ayant la meilleure valeur meilleure valeur diagnostiquediagnostique de malignité de malignité– si les critères de qualité sont respectés +++si les critères de qualité sont respectés +++– rapide, en ambulatoire, quasi-indolorerapide, en ambulatoire, quasi-indolore

Contre-indicationsContre-indications– syndromes hémorragiques, anticoagulantssyndromes hémorragiques, anticoagulants

« Non-indications »« Non-indications »– nodule chaud ou toxiquenodule chaud ou toxique– nodule infra-centimétriquenodule infra-centimétrique (hors cancer (hors cancer

médullaire ou familial)médullaire ou familial)(1) ANAES. Explorations thyroïdiennes autres que biologique. Service des Références Médicales. Septembre 1997. (2) LEENHARDT L., FRANC B. Place de la cytologie dans la prise en charge du nodule thyroïdien. Act. Méd. Int.- Métabolismes - Hormones - Nutrition, 1998, II,2,48-50. (3) LEGER A, FRANC B. Intérêt de la cytoponction dans le diagnostic des nodules thyroïdiens. Editions Techniques. Encycl méd chir (Paris, France). Endocrinologie - Nutrition 10009 A10, 1992, 4 p.

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Limites de l’interprétation Limites de l’interprétation de la cytoponction de la cytoponction

thyroïdienne thyroïdienne (1)(1)

Cytologie douteuse ou suspecte: 10 à 30%Cytologie douteuse ou suspecte: 10 à 30%– 15 à 30 % correspondent à un K vésiculaire15 à 30 % correspondent à un K vésiculaire

ou à une forme folliculaire d’un K papillaireou à une forme folliculaire d’un K papillaire

Cytologie non significative: 3 à 20%Cytologie non significative: 3 à 20%– lésion maligne dans 10 % des caslésion maligne dans 10 % des cas– à contrôlerà contrôler

Faux-négatifs: 5%Faux-négatifs: 5%– erreurs d’interprétation (K papillaire non erreurs d’interprétation (K papillaire non

caractéristique)caractéristique)– erreurs techniqueserreurs techniques

(1) LEGER A, FRANC B. Intérêt de la cytoponction dans le diagnostic des nodules thyroïdiens. Editions Techniques. Encycl méd chir (Paris, France). Endocrinologie - Nutrition 10009 A10, 1992, 4 p.

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ScintigraphieScintigraphie

Seuls les nodules froids sont suspectsSeuls les nodules froids sont suspects de de cancers mais ils représentent 85 % descancers mais ils représentent 85 % des

nodules palpés. nodules palpés.

Le caractère non fixant n'est donc Le caractère non fixant n'est donc pas pas suffisamment sensiblesuffisamment sensible pour donner des pour donner des arguments en faveur de la malignité. arguments en faveur de la malignité.

La scintigraphie est donc plutôt un La scintigraphie est donc plutôt un examen examen réservé aux nodules avec TSH réservé aux nodules avec TSH bassebasse..

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ANDEM : démarche ANDEM : démarche diagnostique et diagnostique et thérapeutiquethérapeutique

Nodule dépisté par la palpation sans contexte clinique particulier TSH normale

Echographie

Tout converge vers la

bénignité

Avis spécialisé

Arguments discordants

- cytologie douteuse- cytologie maligne

Surveillance± traitement freinateur

Chirurgie± prise en charge

spécifique si cancer

CAT guidée par un faisceau d'arguments

tirés de:- examen clinique- échographie (±

scintigraphie)- cytoponction

(1) ANDEM. la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien. Recommandations pour la pratique clinique. Annal. Endocrinol. 1996; 57: 526-535.

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Traitement freinateur :Traitement freinateur :bases physiopathologiquesbases physiopathologiques Les Les mécanismesmécanismes favorisant la survenue des favorisant la survenue des

nodules sont nodules sont encore mal connus, multiplesencore mal connus, multiples, , et compliqués par l’hétérogénéité de la et compliqués par l’hétérogénéité de la thyroïdethyroïde

La TSH et l’iodeLa TSH et l’iode restent les facteurs les plus restent les facteurs les plus « classiques » de prolifération des thyrocytes « classiques » de prolifération des thyrocytes

Elévation modérée et prolongée de la TSHElévation modérée et prolongée de la TSH– rôle dans la goitrigenèserôle dans la goitrigenèse– effet stimulant sur la prolifération des thyrocyteseffet stimulant sur la prolifération des thyrocytes(1)(1)

– présence de récepteurs à la TSH au niveau des présence de récepteurs à la TSH au niveau des nodulesnodules(2,3)(2,3)

(1) SADOUL JL. Genèse des nodules thyroïdiens. Annal. Endocrinol. 1995; 56: 5-22. (2) BOSQUET F, SERT C et al. Hormonothérapie thyroïdienne freinatrice: principes et modalités pratiques - Encycl. Méd.Chir. (Paris-France). Endocrinologie-Nutrition, 10009 B 10, 1995, 5 p. (3) WEMEAU JL et al. Hormonothérapie freinatrice pour nodule thyroïdien. Evaluation prospective. Résultats préliminaires. Annales d’Endocrinologie 2000; 61 (2): 119-124.

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Autres facteurs de Autres facteurs de goitrigenèse goitrigenèse (1)(1)

Facteurs de croissance:Facteurs de croissance: IGF1, EGF, IGF1, EGF, FGF ...FGF ...– rôle mitogène propre rôle mitogène propre – ou stimulant la TSHou stimulant la TSH

HCG HCG – lors de la grossesselors de la grossesse

Irradiation thyroïdienneIrradiation thyroïdienne (2,3)(2,3)

– thérapeutique externe ou accidentellethérapeutique externe ou accidentelle– augmente la prévalence des nodules, dose-augmente la prévalence des nodules, dose-

dépendante, surtout chez l’enfantdépendante, surtout chez l’enfant(1) BOSQUET F, SERT C et al. Hormonothérapie thyroïdienne freinatrice: principes et modalités pratiques - Encycl. Méd.Chir. (Paris-France). Endocrinologie-Nutrition, 10009 B 10, 1995, 5 p. (2) ORGIAZZI J. Dossier FMC.Epidémiologie. Impact Medecin hebdo. 1998; 422: VI-VII. (3) SADOUL JL. Genèse des nodules thyroïdiens. Annal. Endocrinol. 1995; 56: 5-22.

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Conséquences Conséquences thyroïdiennes thyroïdiennes

de l’accident de Tchernobyl de l’accident de Tchernobyl (1)(1) LocalementLocalement (en particulier Biélorussie ++) (en particulier Biélorussie ++)

– cancers thyroïdiens très fréquentscancers thyroïdiens très fréquents– essentiellement papillaires, très invasifsessentiellement papillaires, très invasifs– touchant surtout les enfants < 5 anstouchant surtout les enfants < 5 ans

En FranceEn France – pas de relation actuellement établie entre pas de relation actuellement établie entre

l’accident et l’augmentation du nombre de cancers l’accident et l’augmentation du nombre de cancers thyroïdiensthyroïdiens

– l’augmentation des nodules et cancers thyroïdiens l’augmentation des nodules et cancers thyroïdiens est attribuée à est attribuée à (2)(2) : :

la plus large utilisation de l’échographiela plus large utilisation de l’échographie l’augmentation de la vigilance et du dépistagel’augmentation de la vigilance et du dépistage

(1) KLEIN M., AUBERT V. et al. Classification et épidémiologie des tumeurs thyroïdiennes. Revue du Praticien 1996; 46: 2288-2295. (2) ORGIAZZI J. Dossier FMC . Epidémiologie . Impact Medecin hebdo. 1998; 422: VI-VII.

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HypothyroïdieHypothyroïdie

PrévalencePrévalence = 0,5 à 2% des adultes = 0,5 à 2% des adultes Sous-estimée (formes frustres 4-8% de la Sous-estimée (formes frustres 4-8% de la

pop°)pop°) Sex ratioSex ratio = 2 à 3 femmes/1 homme = 2 à 3 femmes/1 homme Fréquence augmente avec l’Fréquence augmente avec l’âgeâge: x 5 entre : x 5 entre

20 et 70 ans20 et 70 ans Hypothyroïdie franche:Hypothyroïdie franche: signes cliniques signes cliniques

francs d’hypothyroïdie, TSH , T4 francs d’hypothyroïdie, TSH , T4 Hypothyroïdie frustre:Hypothyroïdie frustre: peu ou pas de signes peu ou pas de signes

cliniques, TSH , T4 Ncliniques, TSH , T4 N

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Iode et hormonosynthèseIode et hormonosynthèse

T3 T3 T4T4

ProvenanceProvenance ≈ 20 % thyroïde ≈ 20 % thyroïde 100 % 100 % thyroïdethyroïde

≈ ≈ 80 % conversion80 % conversion de T4 en T3 de T4 en T3

1/2 vie1/2 vie ≈ 24 heures ≈ 24 heures 5-7 jours5-7 joursForme libreForme libre 0,3 % T3 Totale 0,3 % T3 Totale 0,03 % T4 0,03 % T4

TotaleTotaleProduction Production journalièrejournalière = 25 μg = 25 μg = 100 μg= 100 μg

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Iode : Apports essentiellement Iode : Apports essentiellement exogènesexogènes

Apports quotidiens recommandésApports quotidiens recommandés (1)(1)

Enfant moins de 1 an Enfant moins de 1 an 50 μg/j50 μg/j Enfant de 1 à 5 ans Enfant de 1 à 5 ans 90 μg/j90 μg/j Enfant de 6 à 11 ansEnfant de 6 à 11 ans 120 120

μg/jμg/j Adolescent/adulte Adolescent/adulte 150 μg/j150 μg/j Grossesse & AllaitementGrossesse & Allaitement 200 μg/j200 μg/j

L'iodurie des 24 heures reflète l’apport L'iodurie des 24 heures reflète l’apport quotidienquotidien en iode en iode (2)(2): N < 150 μg/24 h, > : N < 150 μg/24 h, > 400 μg/24h en cas de surcharge iodée400 μg/24h en cas de surcharge iodée

(1) Delange F. Les troubles dus à la carence en iode (TDCI). In: Leclère J et al. La thyroïde. Elsevier Eds 2001:P355-64(2) Modigliani E et al. Pathologie thyroïdienne en pratique courante. Doin Eds 1998 : P145

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Principales étiologies des Principales étiologies des hypothyroïdies primaires de hypothyroïdies primaires de

l’adultel’adulte SpontanéesSpontanées

– – Thyroïdites chroniques auto-immunesThyroïdites chroniques auto-immunes– – Thyroïdites subaiguësThyroïdites subaiguës

IatrogènesIatrogènes– – Thyroïdectomie totale ou partielleThyroïdectomie totale ou partielle– – Irradiation externeIrradiation externe– – Traitement par iode radioactifTraitement par iode radioactif– – MédicamenteusesMédicamenteuses

Carence iodéeCarence iodée Etiologies plus raresEtiologies plus rares

– – Ectopie thyroïdienne à révélation tardive, maladies Ectopie thyroïdienne à révélation tardive, maladies infiltratives de la thyroïde, anomalies de l’hormonogenèse, infiltratives de la thyroïde, anomalies de l’hormonogenèse, antithyroïdiens d’origine alimentaireantithyroïdiens d’origine alimentaire

Baldet L, Jaffiol C. Hypothyroïdie de l’adulte. In: Leclère J et al. La thyroïde. Elsevier Eds 2001 : P440-7

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Diagnostic étiologique d’une Diagnostic étiologique d’une hypothyroïdie : centrale ou hypothyroïdie : centrale ou

périphériquepériphérique TSHTSH

TSHTSH TSH N ouTSH N ou

T4 L T4 L T4 L NT4 L N T4 L T4 L

HypothyroïdieHypothyroïdie HypothyroïdieHypothyroïdieHypothyroïdieHypothyroïdie

périphériquepériphérique périphériquepériphérique centralecentrale

franchefranche frustrefrustre

test au TRHtest au TRH

- insuffisance - insuffisance + déficit+ déficit

thyréotropethyréotrope hypothalamique hypothalamique

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Hypothyroïdies spontanées :Hypothyroïdies spontanées :les thyroïdites auto-immunesles thyroïdites auto-immunes

L’auto-immunité est le L’auto-immunité est le principal mécanismeprincipal mécanisme impliqué dans les hypothyroïdiesimpliqué dans les hypothyroïdies

Elles prédominent chez la Elles prédominent chez la femme après 40 femme après 40 ansans, mais peuvent se voir à tout âge dans les , mais peuvent se voir à tout âge dans les 2 sexes2 sexes

L’évolution vers l’L’évolution vers l’hypothyroïdiehypothyroïdie est variable, est variable, le plus souvent lente et chroniquele plus souvent lente et chronique

On distingue On distingue 2 formes2 formes essentielles : essentielles :• • hypertrophique diffusehypertrophique diffuse• • atrophiqueatrophique

Baldet L, Jaffiol C. Hypothyroïdie de l’adulte. In: Leclère J et al. La thyroïde. Elsevier Eds 2001 : P440-7

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Eléments en faveur de l’origine Eléments en faveur de l’origine auto-immune d’une hypothyroïdieauto-immune d’une hypothyroïdie

Association à une autre maladie auto-Association à une autre maladie auto-immune immune (vitiligo, polyarthrite rhumatoïde…)(vitiligo, polyarthrite rhumatoïde…)

Association à une ophtalmopathie de type Association à une ophtalmopathie de type basedowienbasedowien

Présence d’anticorps anti-thyroïdiens (anti-Présence d’anticorps anti-thyroïdiens (anti-TPO++)TPO++)

Parenchyme hypoéchogène ou finement Parenchyme hypoéchogène ou finement hétérogène à l’échographiehétérogène à l’échographie

Infiltration lympho-plasmocytaire à Infiltration lympho-plasmocytaire à l’histologiel’histologie

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Dosage de la TSH :Dosage de la TSH :recommandations ANAESrecommandations ANAES

Le dosage de la TSH est Le dosage de la TSH est l’examen de première l’examen de première intentionintention pour le diagnostic d’une pour le diagnostic d’une hypothyroïdiehypothyroïdie

Le dosage de la TSH est nécessaire et suffisant Le dosage de la TSH est nécessaire et suffisant pour confirmer le diagnostic d’hypothyroïdie pour confirmer le diagnostic d’hypothyroïdie chez un patient sans maladie générale sévère*chez un patient sans maladie générale sévère*

* * Chez les patients avec maladie générale sévère, les Chez les patients avec maladie générale sévère, les dosages de TSH et/ou de T4 libre constituent le bilan dosages de TSH et/ou de T4 libre constituent le bilan initialinitial

ANAES Décembre 1998. Diagnostic et surveillance biologiques de l’hypothyroïdie de l’adulte. Service des recommandationset références professionnelles.

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Autres examens :Autres examens :recommandations ANAESrecommandations ANAES

Examens de seconde intentionExamens de seconde intention• • T4 libre*T4 libre*• • Anticorps anti-TPO*Anticorps anti-TPO*• • Test à la TRHTest à la TRH

Les autres examens sont inutilesLes autres examens sont inutiles• • T3 libreT3 libre• • Autres dosages immunologiquesAutres dosages immunologiques• • ThyroglobulineThyroglobuline• • IodurieIodurie• • Lipides (sauf évaluation des FDR Lipides (sauf évaluation des FDR

cardiovasculaires)cardiovasculaires)

* Le prélèvement est conservé au laboratoire ce qui * Le prélèvement est conservé au laboratoire ce qui permet d’éviter les prélèvements itératifspermet d’éviter les prélèvements itératifs

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TSH et T4 libre :TSH et T4 libre :normales biologiquesnormales biologiques

TSH :TSH : 0,5 - 5 mUI/I 0,5 - 5 mUI/I (0,1-0,5 mUI/I à 3,5-5 mUI/I)(0,1-0,5 mUI/I à 3,5-5 mUI/I)

T4 libre :T4 libre : 7,5 - 19,4 ng/l 7,5 - 19,4 ng/l 9,5 - 25 pmol/l9,5 - 25 pmol/l

Attention ! Attention ! Les taux varient en fonction du Les taux varient en fonction du kit d’analyse utilisé par le laboratoirekit d’analyse utilisé par le laboratoire

- - L’intervalle de référence à considérer est celui fourni L’intervalle de référence à considérer est celui fourni par le laboratoirepar le laboratoire

- Il est conseillé d’effectuer les dosages toujours dans le - Il est conseillé d’effectuer les dosages toujours dans le même laboratoiremême laboratoire

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Anticorps anti-thyroperoxydase Anticorps anti-thyroperoxydase ::

recommandations ANAESrecommandations ANAESExamen de deuxième intention :Examen de deuxième intention : Pour préciser le Pour préciser le diagnostic étiologiquediagnostic étiologique de de

l’hypothyroïdie (cause immunologique)l’hypothyroïdie (cause immunologique) Dans certains cas pour diagnostiquer une Dans certains cas pour diagnostiquer une thyroïditethyroïdite

autoimmune sous-jacente associéeautoimmune sous-jacente associée à une à une surcharge iodée (produit de contraste, amiodarone)surcharge iodée (produit de contraste, amiodarone)

Comme Comme élément pronostiqueélément pronostique en cas en cas d’hypothyroïdie infracliniqued’hypothyroïdie infraclinique– – Risque < 3 % à 1 an si Ac négatifsRisque < 3 % à 1 an si Ac négatifs– – Risque > 5 % à 1 an si Ac positifsRisque > 5 % à 1 an si Ac positifs– – Risque d’autant plus élevé que le taux d’Ac est Risque d’autant plus élevé que le taux d’Ac est élevéélevé

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Test à la TRH :Test à la TRH :recommandations ANAESrecommandations ANAES

Le test à la TRH (hormone Le test à la TRH (hormone hypothalamique) n’est plus utilisé hypothalamique) n’est plus utilisé que dans les hypothyroïdies d’origine que dans les hypothyroïdies d’origine centralecentrale

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Place des autres examensPlace des autres examensbiologiquesbiologiques

Des anomalies biologiques peuvent Des anomalies biologiques peuvent être retrouvées mais ces examens ne être retrouvées mais ces examens ne sont pas recommandés par l’ANAESsont pas recommandés par l’ANAES

NFS : anémieNFS : anémie Ionogramme sanguin : hyponatrémieIonogramme sanguin : hyponatrémie Bilan lipidique : hypercholestérolémieBilan lipidique : hypercholestérolémie GlycémieGlycémie CPKCPK

(1) Archambeaud-Mouveroux F et al. Hypothyroïdies acquises de l ’adulte. EMC Endocrinologie-nutrition, 10005 B10, 1991(2) ANAES Décembre 1998. Diagnostic et surveillance biologiques de l’hypothyroïdie de l’adulte. Service des recommandations et références professionnelles.

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Les « pièges biologiques »Les « pièges biologiques »

Discordance avec la cliniqueDiscordance avec la clinique Incohérence des résultatsIncohérence des résultats Absence de relation inverse entre T4L et TSH Absence de relation inverse entre T4L et TSH

(sans élément clinique en faveur d’une pathologie (sans élément clinique en faveur d’une pathologie centrale)centrale)

(1) Archambeaud-Mouveroux F et al. Hypothyroïdies acquises de l’adulte. EMC Endocrinologie-nutrition, 10005 B10, 1991(2) Piketty ML et al. Pièges analytiques en hormonologie thyroïdienne. MT Endocrinologie 2000 ; 2 : 311-22

remettre en cause les résultats du remettre en cause les résultats du dosage :dosage :- Le dosage de l’hormone libre est plus « fragile » que celui - Le dosage de l’hormone libre est plus « fragile » que celui

de la TSH, et doit être soupçonné en premier de la TSH, et doit être soupçonné en premier (2)(2)

- L’existence d’anticorps anti-hormone ou anti-TSH peut, - L’existence d’anticorps anti-hormone ou anti-TSH peut, exceptionnellement, induire des interférences dans les exceptionnellement, induire des interférences dans les dosages dosages (2)(2)

- Enfin, il faut savoir évoquer un syndrome de basse T3-- Enfin, il faut savoir évoquer un syndrome de basse T3-basse T4 (avec une TSH normale) dans les altérations de basse T4 (avec une TSH normale) dans les altérations de l’état général l’état général (1)(1)

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RMO 13: Prescription du dosage des RMO 13: Prescription du dosage des hormones thyroïdiennes (*) chez hormones thyroïdiennes (*) chez

l’adultel’adulte Il n’y a pas lieu de prescrire un dosage des Il n’y a pas lieu de prescrire un dosage des

hormones thyroïdiennes dans le cadre de hormones thyroïdiennes dans le cadre de bilans biologiques effectués chez des patients bilans biologiques effectués chez des patients asymptomatiques (**).asymptomatiques (**).

Il n’y a pas lieu, devant un patient pour lequel Il n’y a pas lieu, devant un patient pour lequel on recherche une hypothyroïdie suspectée on recherche une hypothyroïdie suspectée cliniquement de doser la T3L.cliniquement de doser la T3L.

(*) Par " hormones thyroïdiennes ", il faut entendre TSH et (*) Par " hormones thyroïdiennes ", il faut entendre TSH et hormones thyroïdiennes.hormones thyroïdiennes.

(**) Par " patients asymptomatiques ", il faut entendre les (**) Par " patients asymptomatiques ", il faut entendre les patients ne présentant pas d’éléments d’orientation vers patients ne présentant pas d’éléments d’orientation vers une pathologie thyroïdienne, tirés des antécédents, de une pathologie thyroïdienne, tirés des antécédents, de l’interrogatoire, de l’examen clinique ou des résultats l’interrogatoire, de l’examen clinique ou des résultats d’examens complémentairesd’examens complémentaires..

Page 37: PATHOLOGIE THYROIDIENNE Jeudi 11 janvier 2007 Dr Gwénaëlle ARNAULT Endocrinologie CHBA

RMO 13: Prescription du dosage des RMO 13: Prescription du dosage des hormones thyroïdiennes (*) chez hormones thyroïdiennes (*) chez

l’adultel’adulte Il n’y a pas lieu chez un patient qui reçoit un Il n’y a pas lieu chez un patient qui reçoit un

traitement hormonal substitutif pour une traitement hormonal substitutif pour une hypothyroïdie, de doser parmi les examens de hypothyroïdie, de doser parmi les examens de surveillance, la T3L s’il est traité par L-surveillance, la T3L s’il est traité par L-Thyroxine, ou la T4L s’il est traité par Thyroxine, ou la T4L s’il est traité par triiodothyronine.triiodothyronine.

Il n’y a pas lieu, au cours de la surveillance Il n’y a pas lieu, au cours de la surveillance d’un patient atteint d’une hypothyroïdie, d’un patient atteint d’une hypothyroïdie, recevant un traitement substitutif, une fois recevant un traitement substitutif, une fois l’équilibre du traitement atteint et en l’absence l’équilibre du traitement atteint et en l’absence de pathologie cardio-vasculaire, de répéter les de pathologie cardio-vasculaire, de répéter les dosages hormonaux plus de 2 fois par an.dosages hormonaux plus de 2 fois par an.

(*) Par " hormones thyroïdiennes ", il faut entendre TSH et hormones (*) Par " hormones thyroïdiennes ", il faut entendre TSH et hormones thyroïdiennes.thyroïdiennes.

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Scintigraphie - EchographieScintigraphie - Echographie

Dans les hypothyroïdies, la Dans les hypothyroïdies, la scintigraphie n’est utile que dans de scintigraphie n’est utile que dans de rares cas très particuliersrares cas très particuliers

L'échographie ne sera demandée L'échographie ne sera demandée que si une anomalie apparaît à la que si une anomalie apparaît à la palpationpalpation

Modigliani E et al. Pathologie thyroïdienne en pratique courante. Doin Eds 1998. P15 et 21

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Traitement substitutifTraitement substitutif La posologie substitutive La posologie substitutive moyennemoyenne à l'équilibre à l'équilibre

estestd’environ 1,7 μg/kg/j, le matin à jeun d’environ 1,7 μg/kg/j, le matin à jeun

L'instauration du traitement doit être L'instauration du traitement doit être progressiveprogressive Les doses administrées Les doses administrées varient varient suivant :suivant :

– – Le degré d'hypothyroïdieLe degré d'hypothyroïdie– – L'âge du patientL'âge du patient– – La tolérance individuelleLa tolérance individuelle

La posologie est La posologie est à adapter selonà adapter selon les résultats de les résultats de la la TSHTSH (+/- associée à la T4 libre),(+/- associée à la T4 libre), après > 5 après > 5 semaines de prise à posologie constantesemaines de prise à posologie constante

Page 40: PATHOLOGIE THYROIDIENNE Jeudi 11 janvier 2007 Dr Gwénaëlle ARNAULT Endocrinologie CHBA

Au cours de la grossesseAu cours de la grossesse

Les besoins en lévothyroxine augmententLes besoins en lévothyroxine augmentent au cours de la grossesse chez les au cours de la grossesse chez les patientes présentant une hypothyroïdie patientes présentant une hypothyroïdie primitive (1)primitive (1)

Adapter précocementAdapter précocement l'hormonothérapie l'hormonothérapie thyroïdienne dès le premier trimestre (1)thyroïdienne dès le premier trimestre (1)

En cas d’hypothyroïdie connue: contrôler En cas d’hypothyroïdie connue: contrôler la TSHla TSH dès le diagnostic de grossesse et dès le diagnostic de grossesse et surveiller la TSH très régulièrement tout surveiller la TSH très régulièrement tout au long de la grossesse (2)au long de la grossesse (2)

(1) Caron P, Mallet D. Hormonothérapie thyroïdienne. In: Leclère J et al. La thyroïde. Elsevier Eds 2001 : P346-9(2) Schlienger JL. Hypothyroïdie et grossesse. In: Leclère J et al. La thyroïde. Elsevier Eds 2001 : P503-6

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Cas Clinique n°1Cas Clinique n°1

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Mme B. 36 ans, consulte pour un Mme B. 36 ans, consulte pour un amaigrissement de 5 kg en 3 amaigrissement de 5 kg en 3 mois, associé à des tremblements mois, associé à des tremblements des mains, une nervosité avec des mains, une nervosité avec palpitations et troubles du palpitations et troubles du sommeil. sommeil. Elle ne prend aucun traitement et Elle ne prend aucun traitement et n’a pas d’antécédent n’a pas d’antécédent médicochirurgical.médicochirurgical.Elle fume 10 cigarettes/j.Elle fume 10 cigarettes/j.P = 53 kg, T = 1,69 m, TA = P = 53 kg, T = 1,69 m, TA = 124/68, FC = 115/min124/68, FC = 115/min

Quel diagnostic évoquez-Quel diagnostic évoquez-vous?vous?

Page 43: PATHOLOGIE THYROIDIENNE Jeudi 11 janvier 2007 Dr Gwénaëlle ARNAULT Endocrinologie CHBA

Quels examens demandez-vous pour Quels examens demandez-vous pour confirmer le diagnostic ?confirmer le diagnostic ?

TSH, T4 libre, Ac anti-récepteur de la TSHTSH, T4 libre, Ac anti-récepteur de la TSH

Voici les résultats du bilan:Voici les résultats du bilan:TSH < 0,01 mUI/l, T4 libre = 45 pg/ml (8,5 à TSH < 0,01 mUI/l, T4 libre = 45 pg/ml (8,5 à 19)19)Ac anti R-TSH = 12 UI/l (N < 1)Ac anti R-TSH = 12 UI/l (N < 1)Demandez-vous d’autres examens Demandez-vous d’autres examens dans l’immédiat?dans l’immédiat?

Hyperthyroïdie par maladie de Hyperthyroïdie par maladie de BasedowBasedow

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Maladie de Basedow confirmée (Ac +), pas Maladie de Basedow confirmée (Ac +), pas de scintigraphiede scintigraphieEchographie cervicale utileEchographie cervicale utile

Quelle prise en charge proposez-vous?Quelle prise en charge proposez-vous?(sans la surveillance)(sans la surveillance)

NeomercazoleNeomercazole®® 20: 2/j 20: 2/j Propranolol 40 : ½ x 3/jPropranolol 40 : ½ x 3/j Contraception efficaceContraception efficace Repos, Arrêt de travail 1 moisRepos, Arrêt de travail 1 mois Sédatifs (anxiolytique/hypnotique)Sédatifs (anxiolytique/hypnotique) Sevrage tabagiqueSevrage tabagique

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Quel bilan biologique prévoyez-vous Quel bilan biologique prévoyez-vous ensuite?ensuite?

une surveillance régulière de NFS: tous les 10 une surveillance régulière de NFS: tous les 10 jours pendant 2-3 mois + en urgence si fièvre jours pendant 2-3 mois + en urgence si fièvre ou angineou angine

bilan thyroïdien :T4L dans 3-4 semaines et bilan thyroïdien :T4L dans 3-4 semaines et T4L + TSH dans 6-8 semainesT4L + TSH dans 6-8 semaines

On poursuit le On poursuit le Néomercazole 40 mg/jNéomercazole 40 mg/j pendant (12 à) 18 mois pendant (12 à) 18 mois On ajoute On ajoute L-thyroxineL-thyroxine en débutant à 75 en débutant à 75 µg/j et en adaptant la posologie selon les µg/j et en adaptant la posologie selon les contrôles de TSH et T4 libre (prochain contrôles de TSH et T4 libre (prochain bilan dans 6-8 semaines puis tous les 2 bilan dans 6-8 semaines puis tous les 2 mois ou plus)mois ou plus)

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Antithyroïdiens de synthèse Antithyroïdiens de synthèse (ATS)(ATS)

Carbimazole: Carbimazole: NEOMERCAZOLENEOMERCAZOLE cp à 5 et 20 mg cp à 5 et 20 mgPropylthiouracyle: Propylthiouracyle: PROPYLTHIOURACILEPROPYLTHIOURACILE cp à 50 mg, pharm. hosp. cp à 50 mg, pharm. hosp. Benzylthiouracile: Benzylthiouracile: BASDENEBASDENE, cp à 25 mg, cp à 25 mg

carbimazole 5 mg = PTU 50 mg = benzylthiouracile 50 carbimazole 5 mg = PTU 50 mg = benzylthiouracile 50 mgmg

Mode d'action:Mode d'action: inhibent la synthèse hormonale mais inhibent la synthèse hormonale mais n'empêchent pas la sécrétion des hormones déjà synthétisées: n'empêchent pas la sécrétion des hormones déjà synthétisées: délai d’action de 10 à 15 joursdélai d’action de 10 à 15 jours

Posologie habituelle:Posologie habituelle: dose d'attaque 30 à 60mg/j de NMZ ou dose d'attaque 30 à 60mg/j de NMZ ou 300 à 600 mg/j de PTU.300 à 600 mg/j de PTU.

Effets secondaires:Effets secondaires:- allergies cutanées (allergie croisée possible entre les différents - allergies cutanées (allergie croisée possible entre les différents ATS)ATS)- élévation des enzymes hépatiques- élévation des enzymes hépatiques- neutropénie et surtout agranulocytose brutale (immuno-- neutropénie et surtout agranulocytose brutale (immuno-allergique), rare mais graveallergique), rare mais grave

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Le carbimazoleLe carbimazole plus longue demi-vie plasmatique (4 à 6 plus longue demi-vie plasmatique (4 à 6

h): une prise quotidienne. h): une prise quotidienne. meilleure concentration intra-meilleure concentration intra-

thyroïdienne: puissance supérieure. Sa thyroïdienne: puissance supérieure. Sa tolérance est globalement meilleure.tolérance est globalement meilleure.

Les dérivés du thiouracileLes dérivés du thiouracile (PTU, benzyl- (PTU, benzyl-thiouracile) ont l’avantage de réduire la thiouracile) ont l’avantage de réduire la 5’désiodation (conversion de T4 en T3). 5’désiodation (conversion de T4 en T3). Ils sont utiles: Ils sont utiles:

en cas d’intolérance au carbimazoleen cas d’intolérance au carbimazoledans la grossessedans la grossesse (remplacement par un (remplacement par un dérivé du dérivé du thiouracile licite avant 7,5 semaines, thiouracile licite avant 7,5 semaines, inutile au-delà)inutile au-delà)

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Les anti-thyroïdiens doivent-ils Les anti-thyroïdiens doivent-ils être prescrits à faible ou à forte être prescrits à faible ou à forte

dose dans la maladie de Basedow?dose dans la maladie de Basedow?

En France la supériorité du deuxième En France la supériorité du deuxième schéma a été démontrée: pas plus d’effets schéma a été démontrée: pas plus d’effets indésirables, conduite du traitement plus indésirables, conduite du traitement plus commode, réduisant le nombre de contrôles commode, réduisant le nombre de contrôles hormonaux et le risque de défreinage de la hormonaux et le risque de défreinage de la TSH.TSH.

Le schéma à faibles doses trouve des Le schéma à faibles doses trouve des indications plus électives en préparation à la indications plus électives en préparation à la chirurgie et dans le maintien du traitement chirurgie et dans le maintien du traitement médical au long cours.médical au long cours.

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En pratique, si on utilise le En pratique, si on utilise le schéma à forte dose d’ATS :schéma à forte dose d’ATS :

dose d’attaquedose d’attaque de NMZde NMZ de 20, 40 ou 60 mg/j, de 20, 40 ou 60 mg/j, selon l’intensité de la thyrotoxicose et des selon l’intensité de la thyrotoxicose et des stigmates d’auto-immunité, stigmates d’auto-immunité,

quand T4L N inf ou basse, T3L N, sans quand T4L N inf ou basse, T3L N, sans modifier la dose d’attaque, modifier la dose d’attaque, supplémentersupplémenter par par lévothyroxinelévothyroxine, d’emblée à dose substitutive , d’emblée à dose substitutive (1,6 µg/kg/j), (1,6 µg/kg/j),

procéder six à huit semaines plus tard à une procéder six à huit semaines plus tard à une réévaluation hormonaleréévaluation hormonale (FT4, TSH), (FT4, TSH), en en modulant seulement la dose de lévothyroxinemodulant seulement la dose de lévothyroxine pour maintenir l’euthyroïdie, pour maintenir l’euthyroïdie,

vérifier ultérieurement (ex: ts les 4 mois) la vérifier ultérieurement (ex: ts les 4 mois) la normalité de la TSH.normalité de la TSH.

Page 50: PATHOLOGIE THYROIDIENNE Jeudi 11 janvier 2007 Dr Gwénaëlle ARNAULT Endocrinologie CHBA

Faut-il surveiller l’hémogramme Faut-il surveiller l’hémogramme des patients soumis aux ATS ?des patients soumis aux ATS ?

Une Une leuco-neutropénie discrète peut préexisterleuco-neutropénie discrète peut préexister, et , et se corriger avec la réduction de l’hyperthyroïdie. On se corriger avec la réduction de l’hyperthyroïdie. On peut aussi constater sous traitement une discrète peut aussi constater sous traitement une discrète leuco-neutropénie transitoire (1000 à 1500/mm3).leuco-neutropénie transitoire (1000 à 1500/mm3).

L’effet indésirable le plus redouté: L’effet indésirable le plus redouté: l’agranulocytose l’agranulocytose aiguë toxo-allergiqueaiguë toxo-allergique (neutrophiles < 500 mm3). (neutrophiles < 500 mm3). Prévalence estimée à 0,3 %. La plupart surviennent Prévalence estimée à 0,3 %. La plupart surviennent dans les 3 mois qui suivent l’initiation du traitement.dans les 3 mois qui suivent l’initiation du traitement.

En France, recommandation par le dictionnaire Vidal En France, recommandation par le dictionnaire Vidal dede surveiller surveiller l’hémogrammel’hémogramme toutes les semaines toutes les semaines durant six semaines et par l’ANAES tous les dix durant six semaines et par l’ANAES tous les dix jours durant les deux premiers mois de ttt.jours durant les deux premiers mois de ttt.

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Faut-il surveiller l’hémogramme Faut-il surveiller l’hémogramme des patients soumis aux ATS ?des patients soumis aux ATS ?

En pratique, la surveillance des hémogrammes En pratique, la surveillance des hémogrammes est une est une recommandation légalerecommandation légale qu’il est qu’il est justifié d’appliquer lors de l’initiation du justifié d’appliquer lors de l’initiation du traitement et aussi lors de sa reprise. Elle ne traitement et aussi lors de sa reprise. Elle ne suffit pas à dépister toutes les suffit pas à dépister toutes les agranulocytoses. agranulocytoses.

En cas de fièvre ou de mal de gorgeEn cas de fièvre ou de mal de gorge: : suspendre la prise d’ATS et hémogramme en suspendre la prise d’ATS et hémogramme en urgence : la médication est à interrompre si urgence : la médication est à interrompre si neutrophiles < 1000/mm3, maintenue avec neutrophiles < 1000/mm3, maintenue avec prudence entre 1000 et 1500/mm3 avec prudence entre 1000 et 1500/mm3 avec surveillance de l’hémogramme.surveillance de l’hémogramme.

Page 52: PATHOLOGIE THYROIDIENNE Jeudi 11 janvier 2007 Dr Gwénaëlle ARNAULT Endocrinologie CHBA

Cas Clinique n°2Cas Clinique n°2

Page 53: PATHOLOGIE THYROIDIENNE Jeudi 11 janvier 2007 Dr Gwénaëlle ARNAULT Endocrinologie CHBA

Mr H. 78 ans consulte pour une asthénie Mr H. 78 ans consulte pour une asthénie avec diarrhée et perte de 2 kg depuis 3 avec diarrhée et perte de 2 kg depuis 3 semaines.semaines.ATCD:ATCD: - FA depuis 5 ans traitée par - FA depuis 5 ans traitée par Amiodarone 1 Amiodarone 1 cp/j 5j/7 et cp/j 5j/7 et Previscan ¾ cp/j Previscan ¾ cp/j

- HTA traitée par IEC - HTA traitée par IEC A l’examen:A l’examen: T° 36.8, TA 132/77, FC T° 36.8, TA 132/77, FC 114/min, pas de signe d’insuffisance 114/min, pas de signe d’insuffisance cardiaque, abdomen normal, palpation cardiaque, abdomen normal, palpation cervicale normale.cervicale normale.

Demandez-vous d’autres examens?Demandez-vous d’autres examens?

Vous prescrivez un Vous prescrivez un bilan sanguin:bilan sanguin: NFS, NFS, CRP, ionogrammeCRP, ionogramme et créatinine normaux, et créatinine normaux, INR = 2,3, TSH = 0,04 mU/l.INR = 2,3, TSH = 0,04 mU/l.

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T4 libreT4 libre

Echographie Echographie cervicalecervicale

Scintigraphie Scintigraphie thyroïdiennethyroïdienne

: 27 pg/ml (8,5 à 19): 27 pg/ml (8,5 à 19)

: normale: normale

Iodurie/24h Iodurie/24h : 864 µg ( N = 150 : 864 µg ( N = 150 µg/24h)µg/24h)

Page 55: PATHOLOGIE THYROIDIENNE Jeudi 11 janvier 2007 Dr Gwénaëlle ARNAULT Endocrinologie CHBA

Diagnostic?Diagnostic?

Thyroïdite par surcharge iodéeThyroïdite par surcharge iodée

Traitement?Traitement?

Arrêt de l’amiodaroneArrêt de l’amiodarone Corticothérapie orale 1 mg/kg/jCorticothérapie orale 1 mg/kg/j

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AmiodaroneAmiodarone

Responsable de 60% des dysthyroïdies Responsable de 60% des dysthyroïdies médicamenteusesmédicamenteuses

Induit dysthyroïdie dans 10-15 % des cas Induit dysthyroïdie dans 10-15 % des cas (hypo/hyper selon statut alimentaire en iode)(hypo/hyper selon statut alimentaire en iode)

1 cp d’amiodarone (200 mg) contient 37% 1 cp d’amiodarone (200 mg) contient 37% d’iode (besoin en iode pour l’adulte: 150 µg/j)d’iode (besoin en iode pour l’adulte: 150 µg/j)

½ vie longue de 20 à 100 jours½ vie longue de 20 à 100 jours

Diminue la conversion périphérique de T4 en Diminue la conversion périphérique de T4 en T3 donc T4 T3 donc T4 , T3 N ou , T3 N ou , TSH , TSH

Page 57: PATHOLOGIE THYROIDIENNE Jeudi 11 janvier 2007 Dr Gwénaëlle ARNAULT Endocrinologie CHBA

Hyperthyroïdie à l’amiodaroneHyperthyroïdie à l’amiodarone

Type 1Type 1 Type 2Type 2

Apport iodéApport iodé DéficitDéficit IndifférentIndifférent

ThyroïdeThyroïde PathologiquePathologique NormaleNormale

EchographieEchographie HypervascularisatHypervascularisationion

NormaleNormale

ScintigraphieScintigraphie Fixation diffuse Fixation diffuse ou localiséeou localisée

BlancheBlanche

Interleukine 6Interleukine 6 NormaleNormale AugmentéeAugmentée

TraitementTraitement AntithyroïdiensAntithyroïdiens CorticoïdesCorticoïdes

Evolution Evolution vers vers l’hypothyroïdil’hypothyroïdiee

NonNon PossiblePossible

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Autres dysthyroïdies Autres dysthyroïdies médicamenteusesmédicamenteuses

Lithium:Lithium:– 20 % hypothyroïdie (inhibe la libération de 20 % hypothyroïdie (inhibe la libération de

T4 et T3, induit auto-immunité)T4 et T3, induit auto-immunité)– Rarement hyperthyroïdie (accumulation Rarement hyperthyroïdie (accumulation

d’iode)d’iode) Interféron Interféron ::

– 9 % de dysthyroïdie (thyroïdites auto-9 % de dysthyroïdie (thyroïdites auto-immunes induites ou révélées)immunes induites ou révélées)

– 50% hypo / 30% hyper / 20% biphasiques50% hypo / 30% hyper / 20% biphasiques– Surveiller la TSH tous les 3 moisSurveiller la TSH tous les 3 mois

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Cas Clinique n°3Cas Clinique n°3

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Mme V. 85 ansMme V. 85 ans, se plaint d’une asthénie , se plaint d’une asthénie croissante, elle est facilement essoufflée, croissante, elle est facilement essoufflée, ressent des palpitations et n’arrive plus à ressent des palpitations et n’arrive plus à monter les escaliers. Elle a perdu 2 kg et a monter les escaliers. Elle a perdu 2 kg et a parfois des bouffées de chaleur. parfois des bouffées de chaleur. ATCD:ATCD: dépression ancienne traitée par Stablon dépression ancienne traitée par Stablon

colopathie fonctionnelle colopathie fonctionnelle 4 grossesses (RAS) 4 grossesses (RAS) hystérectomie pour fibromes à 46 ans hystérectomie pour fibromes à 46 ans

A l’examen:A l’examen:P = 68 kg, TA = 172/87, BDC irréguliers à P = 68 kg, TA = 172/87, BDC irréguliers à 134/min, sans souffle, auscultation 134/min, sans souffle, auscultation pulmonaire normale, volumineux goitre pulmonaire normale, volumineux goitre hétérogène. hétérogène. ECG: fibrillation auriculaireECG: fibrillation auriculaire

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Quel diagnostic évoquez-vous?Quel diagnostic évoquez-vous?

HyperthyroïdieHyperthyroïdie

Quels examens prescrivez-vous?Quels examens prescrivez-vous?

TSH, T4 libreTSH, T4 libre Echographie cervicaleEchographie cervicale

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Résultats: Résultats:

TSH < 0,02 mU/l TSH < 0,02 mU/l T4 libre = 29 pg/ml (8,5 à 19) T4 libre = 29 pg/ml (8,5 à 19)

Conclusion du CR d’échographie: Conclusion du CR d’échographie: volumineux goitre multinodulaire, le volumineux goitre multinodulaire, le plus gros nodule mesurant 28 x 19 plus gros nodule mesurant 28 x 19 mm, absence d’adénopathie.mm, absence d’adénopathie.

Demandez-vous d’autres Demandez-vous d’autres examens?examens?

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Scintigraphie thyroïdienne:Scintigraphie thyroïdienne:

goitre multihétéronodulaire toxiquegoitre multihétéronodulaire toxique

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Quel traitement proposez-Quel traitement proposez-vous?vous?

Antithyroïdiens de synthèse Antithyroïdiens de synthèse jusqu’au retour jusqu’au retour en euthyroïdie : Neomercazoleen euthyroïdie : Neomercazole®® 40 mg/j 40 mg/j

puis traitement radical puis traitement radical (chirurgie ou (chirurgie ou irathérapie) irathérapie)

ou poursuite des ATS ou poursuite des ATS à faible dose « à vie »à faible dose « à vie »

Et traitement à visée cardiologique Et traitement à visée cardiologique en en attendant l’efficacité des ATS et attendant l’efficacité des ATS et l’euthyroïdie (antiarythmique et l’euthyroïdie (antiarythmique et anticoagulant)anticoagulant)

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Faut-il traiter les hyperthyroïdies Faut-il traiter les hyperthyroïdies subcliniques ?subcliniques ?

les concentrations des hormones thyroïdiennes les concentrations des hormones thyroïdiennes (HT) sont normales, (HT) sont normales, seule la baisse de TSHseule la baisse de TSH témoigne de l’imprégnation excessive par les témoigne de l’imprégnation excessive par les HT.HT.

morbidité potentiellemorbidité potentielle de ces situations : de ces situations : – majoration des signes de majoration des signes de fibrillation atrialefibrillation atriale (x 3), (x 3), – augmentation du augmentation du risque ostéoporotiquerisque ostéoporotique (surtout chez (surtout chez

la femme après la ménopause), la femme après la ménopause), – réduction de l’espérance de vieréduction de l’espérance de vie (en moyenne 6 mois). (en moyenne 6 mois).– Mais il n’est pas établi que l’éradication de Mais il n’est pas établi que l’éradication de

l’hyperthyroïdie fruste constitue un facteur réel l’hyperthyroïdie fruste constitue un facteur réel d’amélioration du pronostic. Enquête prospective en d’amélioration du pronostic. Enquête prospective en cours (équipe strasbourgeoise sous l’égide du Groupe de cours (équipe strasbourgeoise sous l’égide du Groupe de Recherche sur la Thyroïde). Recherche sur la Thyroïde).

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Cas Clinique n°4Cas Clinique n°4

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Melle A. 26 ans consulte pour des Melle A. 26 ans consulte pour des cervicalgies aigues. Elle est cervicalgies aigues. Elle est anxieuse. La palpation de la base anxieuse. La palpation de la base du cou est très douloureuse de du cou est très douloureuse de façon bilatérale. façon bilatérale. PA= 132/78, FC = 96/min, T° PA= 132/78, FC = 96/min, T° 37,9°C37,9°CATCD = néantATCD = néantTraitement = pilule OPTraitement = pilule OP Quel diagnostic évoquez-vous?Quel diagnostic évoquez-vous?

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Thyroïdite subaigue de De QuervainThyroïdite subaigue de De Quervain

TSH TSH

T4 libreT4 libre

NFS, CRP, VSNFS, CRP, VS

+/- +/-

échographie cervicaleéchographie cervicale

+/- +/-

scintigraphie thyroïdiennescintigraphie thyroïdienne

= 0,03 mUI/l (0,4 à 4,5)= 0,03 mUI/l (0,4 à 4,5)

= 27 pg/ml (8,5 à 19)= 27 pg/ml (8,5 à 19)

= Sd inflammatoire= Sd inflammatoire

= plages = plages hypoéchogènes au hypoéchogènes au sein de la thyroïde sein de la thyroïde sans nodule décelablesans nodule décelable

= blanche= blanche

Demandez-vous d’autres Demandez-vous d’autres examens?examens?

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Quel traitement proposez-vous?Quel traitement proposez-vous?

AINS ou aspirine à posologie AINS ou aspirine à posologie décroissante sur 1 à 3 moisdécroissante sur 1 à 3 mois

Dans les formes résistantes ou Dans les formes résistantes ou sévères: corticothérapie orale 0,5 sévères: corticothérapie orale 0,5 mg/kg/jmg/kg/j

Propranolol 60 à 160 mg/j au débutPropranolol 60 à 160 mg/j au début

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Évolution des thyroïditesÉvolution des thyroïdites

TSH

T4, T3

Zone de normalité

hyperthyroïdie euthyroïdie hypothyroïdierécupération

1-6 mois brève 2-8 mois

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Merci de votreMerci de votre attention! attention!