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PATHOLOGIE THYROÏDIENNE PÉDIATRIQUE:
APPORT DE L’IMAGERIE
JFR 2010
M. Guesmi, B. Leloutre, J. Sanglier, M. Albertario, A. Cavalleri, C. Leroux, C. Boyer, A. Geoffray
Service de RadiopédiatrieHôpital Lenval, Nice
Rappels anatomiques
Deux lobes thyroïdiens positionnés à la face antéro-inférieure du cou, de part et d’autre de la trachée, et unis en avant par un isthme médianSouvent: lobe droit > lobe gauche+/- un lobe pyramidal (pyramide de Lallouette tendu entre l’isthme et l’os hyoïde)
En avant et latéralement: muscles sterno-cléido-mastoïdiens et vaisseaux jugulo-carotidiensmuscles sterno-cléido-mastoïdiens et vaisseaux jugulo-carotidiens
En arrière: œsophage, muscles longs du cou et muscles para-vertébraux
Vascularisation thyroïdienne:2 artères supérieures (issues des artères carotides externes)et 2 artères inférieures (issues des artères sous-clavières)
4 veines (drainant le sang dans les veines jugulaires internes)
Glandes parathyroïdes à la face postérieure de la thyroïde:en général 4: une paire supérieure en regard du tiers moyen de la thyroïde et une paire inférieure en regard du tiers inférieur
Rappels embryologiques
Début de formation de la thyroïde à 24 jours de grossesse
Descente progressive depuis la base de langue jusque sous le cartilage thyroïde, en avant des 2°et 3° anneaux trachéaux
Position définitive vers 7 semaines de grossesse
Involution progressive du canal thyréoglosse avec foramen caecum résiduel (à la base de langue)
Début de sécrétion des hormones thyroïdiennes (T3, T4) vers 12 semaines de grossesse
Trajet de migration de la glande thyroïde le long du canal thyréoglosse
Techniques d’imagerie
Deux principales techniques:Échographie
-> analyse morphologique-> analyse morphologique
Scintigraphie à l’iode 123-> analyse fonctionnelle
Technique échographique
Patient en décubitus dorsal, cou en hyperextension, +/- surélévation des épaules par un coussin pour mieux exposer le cou (court des nourrissons)
Sonde linéaire de haute fréquence (10 -15 MHz) (résolution spatiale = 0,7 à 1 mm)
Mode B et doppler couleur
Coupestransversales (largeur et épaisseur)
et longitudinales (hauteur + difficile à mesurer chez les nourrissons)
volume (lobe D + lobe G) = (épaisseur x largeur x hauteur) / 2
Exploration systématique de toute la région cervicaledepuis la base de langue jusqu’à la position habituelle de la thyroïde, voire jusqu’au dessus du manubrium sternal très fréquents ganglions cervicaux hypertrophiés réactionnels, d’allure banale chez l’enfant
Technique échographique
Aspect échographique normal de la thyroïde
Echostructure:homogène, hyperéchogène par rapport aux muscles adjacents et isoéchogène par rapport à la graisse sous-cutanée
Vascularisation:modérée en doppler couleurmodérée en doppler couleur
Taille:tables de mesures en fonction de la taille, indépendamment du poidschez un nouveau-né à terme:
épaisseur = 7 mm +/- 2largeur = 7,5 mm +/- 2hauteur = 17 mm +/- 5volume varie entre 0,38 et 1,42 ml
Mesures thyroïdiennes
Pediatr Radiol 2006, Babcock et al
Aspect échographique normal
Coupe transversaleThyroïde d’un nouveau-né de 15 jours
Aspect échographique normal
Thyroïde d’un nourrisson d’un anCoupe transversale
Aspect échographique normal
Thyroïde d’une adolescente de 14 ans
Coupe longitudinale
Coupe transversale
Mesures thyroïdiennes
Coupe transversale
Coupe longitudinale
Introduction
Pathologie thyroïdienne dominée par:hypothyroïdie congénitale
à la période néonatale
thyroïdites, goitres, nodules bénins, thyroïdites, goitres, nodules bénins, kystes du tractus thyréoglosse
chez l’enfant plus grand
tumeurs malignes beaucoup plus rares que chez l’adulte
Plan
Anomalies congénitalesLésions thyroïdiennes focales
Lésions bénignesLésions malignesLésions malignes
Pathologies thyroïdiennes diffusesThyroïditesAutres causes d’hyperplasie thyroïdienne
Pathologies post-irradiation
Anomalies congénitales
Hypothyroïdie congénitale (HC)1/4000 naissances dans le monde2F/1MDépistage systématique en France
test de Guthrie à J3 (dosage de la TSH)
Urgence thérapeutique traitement hormonal substitutif (THS)retard Dg -> retard mental sévère (crétinisme) et retard de maturation osseuse
Hypothyroïdie transitoire ou permanenteCaractère familial suggéré
anomalies mineures de développement de la thyroïde retrouvées chez les parents au 1° degré d’enfants présentant une HC
Hypothyroïdie congénitale
Hypothyroïdie transitoireCauses:
hyperthyroïdie maternelle (maladie de Basedow), ingestion maternelle d’iode ou de médicaments thyrotoxiques, carence iodée…thyrotoxiques, carence iodée…
Échographie:thyroïde en place, d’échostructure normale, de taille normale ou augmentée (goitre)
=> hypothyroïdie moins sévère en cas de thyroïde de taille normale qu’en cas de goitre
Goitre néonatal
Hypothyroïdie transitoire chez un nouveau-né de 15 jours, traitement maternel par Amiodarone pendant la grossesseThyroïde en place, globalement augmentée de volume et d’échostructure homogène
Coupe transversale
Goitre néonatal
En cas de maladie de Basedow maternelle:¼ des fœtus présentent un goitrele goitre fœtal puis néonatal peut être dû le goitre fœtal puis néonatal peut être dû
à une hypothyroïdie en rapport avec un excès de traitement maternel qui traverse le placenta à une hyperthyroïdie en rapport avec une stimulation de la thyroïde par les anticorps maternels anti-récepteurs de la TSH stimulants qui traversent le placenta
Goitre néonatalHyperthyroïdie associée à un goitre néonatal hypervascularisé dusà des AC anti-récepteurs de la TSHdans le cadre d’une maladie de Basedow maternelle
Coupes transversales
Nouveau-né d’un mois
Contrôle à 6 mois
Normalisation progressive de la fonction thyroïdienne sous traitementDiminution modérée de volume de la thyroïde et disparition de son hypervascularisation
Coupes transversales
Hypothyroïdie congénitale
Hypothyroïdie permanente:Causes :
anomalies de développement de la thyroïde ou dysgénésies thyroïdiennes (85%)
– ectopie thyroïdienne (75%)– ectopie thyroïdienne (75%)– athyréose = absence totale de thyroïde (20%)– hypoplasie thyroïdienne (globale ou hémi-agénésie
++ lobe G) (< 5%)
troubles de l’hormonogénèse (15%)
exceptionnellement: anomalies de l’axe hypothalamo-hypophysaire (TSH)
Hypothyroïdie congénitale
Le diagnostic étiologique d’une HC permanente repose sur deux examens complémentaires indispensables:
le couple échographie – scintigraphie
Loge thyroïdienne vide en échographie Loge thyroïdienne vide en échographie athyréose: aucune fixation scintigraphique ectopie thyroïdienne: absence de fixation scintigraphique en regard de la loge thyroïdienne mais fixation(s) en position(s) ectopique(s)
Thyroïde en place dans sa loge en échographie hypoplasie thyroïdiennetroubles de l’hormonogénèse
Hypothyroïdie congénitale
Troubles de l’hormonogénèse:Anomalie de l’organification de l’iode ou anomalie de la synthèse de la thyroglobuline
anomalie génétique de transmission autosomique récessiverécessivediagnostic par scintigraphie avec test au perchlorate
Échographie:thyroïde en place, le plus souvent hypertrophiée (goitre) et d’échostructure finement hétérogèneou thyroïde de petit volume hyperéchogène
Hypothyroïdie congénitale
Attention aux pièges !!!:échographiques:
« pseudo-thyroïde » en place, correspondant en fait à une loge vide, avec absence de fixation fait à une loge vide, avec absence de fixation scintigraphique en regard
scintigraphiques: scintigraphie « blanche » mais thyroïde en place en échographie (surcharge iodée, AC anti-récepteurs de la TSH bloquants, mutation du gène du récepteur de la TSH…)
Loge thyroïdienne vide: piège échographique
Hypothyroïdie néonatale découverte lors du dépistage systématiqueÉchographie: zones triangulaires de tissu échogène de part et d’autre de la trachée, pouvant mimer une thyroïde (= loge thyroïdienne vide!)Scintigraphie: hyperfixation de la base de langue correspondant à une thyroïde ectopique, absence de fixation en regard de la loge thyroïdienne
Echographie thyroïdienne Scintigraphie
Coupe transversale
Thyroïde en place: piège scintigraphique
Nouveau-né d’un mois Contrôle à 6 mois
Hypothyroïdie néonatale due à des AC anti-récepteurs de la TSH bloquants dans le cadre d’une thyroïdite de Hashimoto maternelle traitée Thyroïde en place, de taille normale sur l’échographie initiale, d’aspect atrophique sur le contrôle à 6 mois (réalisé sous traitement hormonal) L’absence totale de fixation scintigraphique dans ce contexte particulier ne doit pas faire porter à tort le diagnostic d’athyréose!
Coupes transversales
Hypothyroïdie congénitale
Loge thyroïdienne vide: quelques aspects échographiques trompeurs sont à connaître!
structures tissulaires de plus petite taille qu’une thyroïde normale (épaisseur et largeur d’environ 5 mm chez le nouveau-né), n’augmentant pas de taille avec l’âge, hyperéchogènes hétérogènes (isoéchogènes à la graisse),faiblement vascularisées,faiblement vascularisées,de contours mal limités avec absence d’isthme clairement visible,s’étendant autour et en arrière des vaisseaux jugulo-carotidiens= tissu non thyroïdien pouvant correspondre à des résidus des corps ultimo-branchiaux qui contiennent des cellules C sécrétant la thyro-calcitonine
+/- microkyste(s) de 3-4 mm, uni ou bilatéraux, ovalaires ou arrondis, hypo ou anéchogènes
+/- tissu thymique hypoéchogène avec échos linéaires et spots hyperéchogènes
Rappel: thyroïde normale de nouveau-né
Aspect échographique normal de la thyroïde d’un nouveau-né d’un mois- absence d’extension du tissu thyroïdien autour, en arrière des vaisseaux jugulo-carotidiens ( )
- contours concaves bien limités de la glande ( )- isthme bien individualisé (+ +)
Coupe transversale
Loge thyroïdienne vide: aspect échographique non équivoque
, Bab
cock
et
al
Absence de glande thyroïde visible au sein de la loge thyroïdienne
Coupe transversale
Ped
iatr
Rad
iol 2
006,
B
Loge thyroïdienne vide:aspects échographiques trompeurs
Rad
iol 2
010,
Jo
nes
et
al
Aspects typiques de tissu non thyroïdien au sein de loges thyroïdiennes vides chez des nouveau-nés de 15 jours présentant une thyroïde ectopique- extension de tissu hyperéchogène autour et en arrière des vaisseaux jugulo-carotidiens ( )
- isthme pas clairement individualisable ( )- microkyste anéchogène à gauche (a) (+ x) et plage hypoéchogène à droite (a) ( )
Coupes transversales
Ped
iatr
Ra
Anomalies congénitales
Ectopie thyroïdienneEn cas d’HC avec une loge thyroïdienne vide en échographie, il faut rechercher une thyroïde ectopique (due à une anomalie de migration de la glande), qui peut siéger n’importe où sur le trajet du canal thyréoglosse
Localisations:dans 2/3 des cas: au dessus de l’os hyoïdedans 2/3 des cas: au dessus de l’os hyoïdele plus souvent: base de langue (thyroïde linguale)parfois associée à une thyroïde en placerares cas de double ectopie
Scintigraphie >> échographie: + sensible pour la détection d’ilôts de tissu thyroïdien fonctionnel ectopique de petite taille et de même échostructure que les tissus adjacentsthyroïdes ectopiques détectées en échographie
– dans 20-25% des cas, souvent volumineuses– associées à des formes moins sévères d’HC
Anomalies congénitales
Ectopie thyroïdienneAspect échographique d’une thyroïde ectopique
avant traitement hormonal substitutif: le tissu ectopique a la même échostructure que le tissu thyroïdien normal après plusieurs années de traitement: il apparaît souvent hypoéchogène, non vasculariséhypoéchogène, non vascularisé
!! Avant toute exérèse chirurgicale d’une masse cervicale antérieure de l’enfant: vérifier la présence d’une thyroïde en place en échographie
=> risque d’hypothyroïdie secondaire en cas d’exérèse d’une thyroïde ectopique (seul tissu thyroïdien fonctionnel dans 70% des cas!)
Thyroïde linguale: échographie
l 200
6, B
abco
ck e
t al
Coupes transversales au niveau de la base de langue
Masse ronde bien limitée, modérement hyperéchogène homogène, vascularisée en doppler couleur
NB: possible forme avec goitre responsable d’une obstruction des VAS
Ped
iatr
Rad
iol 2
Thyroïde linguale: IRM et TDM
TDM axial IV -
Masse ronde, bien limitée,hyperdense, homogène,au niveau de la base de langue
Sagittal T2Masse au niveau de la base delangue, isointense à la langue,avec petites logettesliquidiennes, avec absence dethyroïde en place P
edia
tr R
adio
l 200
7, A
reka
pu
di e
t al
Anomalies congénitales
Glandes thyroïdes accessoiresintra-thymiquesous le cartilage thyroïde sur le muscle thyro-hyoïdienthyro-hyoïdien
Anomalies congénitales
Kyste du tractus thyréoglosse (KTT)Principale masse cervicale congénitaleReliquat du canal de migration et accumulation de liquide++ Dg avant 5 ansAsymptômatique sauf en cas de surinfection -> fistulisation: sinus du TTG
Siège:sous-hyoïdien (65%), para-médiansous-hyoïdien (65%), para-médianau niveau os hyoïde (15%)sus-hyoïdien (20%), médian
Rarement = seul tissu thyroïdien fonctionnel!Échographie
formation kystique hypo ou anéchogène, bien limitée, homogène, à paroi fine, non vascularisée hétérogène si infection, hémorragie, contenu protéique
– diagnostics différentiels: adénopathie surinfectée, kyste dermoïde…
Traitement: exérèse chirurgicale complète risque accru de cancer au sein du KTT!
KTT
, Bab
cock
et
al
Coupe transversale au niveau de la base de langue
Kyste typique anéchogène, à paroi fine, avec renforcement postérieur, siégeant au niveau de la base de langue
Ped
iatr
Rad
iol 2
006,
B
KTT pseudo-solide
Coupes transversales Coupe longitudinale
Formation nodulaire ovalaire,bien limitée, échogène homogène,non vascularisée, médiane,sous-hyoïdienne, enchâssée dansles muscles, en rapport avec un KTTà contenu épais confirmé par lachirurgie (et non thyroïde ectopique-> thyroïde en place!)
KTT infecté: échographie
os hyoïde
2006
, Bab
cock
et
al
Coupe longitudinale Coupe transversale
Masse médiane, de contours mal limités, contenant de fins échosinternes, siégeant en avant de l’os hyoïde remaniementsinflammatoires secondaires à une surinfectionForme atypique: parfois nécessaire cytoponction Dg!
Ped
iatr
Rad
iol 2
00
KTT infecté: TDM
0, B
har
gav
a et
al
Sagittal AxialTDM IV +Masse cervicale médiane, rénitente et sensible, mobile, avec inflammationcutanée en regard, évoluant depuis 4 jours chez un garçon de 5 ansMasse hypodense, de contenu discrètement hétérogène avec quelquescloisons, à paroi épaisse rehaussée, siégeant en avant de la thyroïde
Ped
iatr
Rad
iol 2
010,
KTT: diagnostic différentiel
Coupes transversales
Masse cervicale antérieureparamédiane gauche,d’échostructure hétérogène,avec des plages kystiques, deszones pseudo-solides nonvascularisées et un spothyperéchogène (graisse? calcification?):suspicion de kyste dermoïde=> exérèse chirurgicale: KTT
Autres formes de KTT
Masses cervicales antérieures, médianes ou paramédianes, hétérogènes, non vascularisées
Lésions thyroïdiennes focales
Les nodules thyroïdiens sont peu fréquents (0,2-1,5%)
85% = bénin, 15% = malinCertains nodules bénins remaniés peuvent prendre un caractère suspect en échographieéchographie
Cytoponction à l’aiguille fine (25 G):seuil de faisabilité = 5-6 mm fiabilité Dg = 90-95% (si opérateur entraîné)
crème EMLA (> 8 ans), pb de sédation (< 8 ans)
parfois écho-guidée (lésion profonde, non palpable)
si non contributive => exérèse chirurgicale
Lésions bénignes
Adénome folliculaire béninNodules bénins remaniésNodules bénins remaniésKystesTératome cervical mature
Adénome folliculaire bénin
C’est la plus fréquente lésion bénigne
Nodule unique, solide, bien limité
Echographie:échostructure variable, souvent hypoéchogène, fréquent halo périphérique hypoéchogène fin et régulier
capsule fibreuse et vaisseaux bien vus en doppler
centre faiblement vascularisé
Adénome folliculaire bénin
Aspect échographique non spécifique: non distinguable d’un carcinome folliculaire!
=> possible Dg par cytoponction, mais exérèse chirurgicale avec analyse histologique plus souvent nécessairesouvent nécessaire
Fréquence accrue:en cas d’irradiation thérapeutique ou accidentelleen cas d’hypothyroïdie congénitale traitée
Adénome folliculaire bénin
, Bab
cock
et
al
Coupe transversale
Masse arrondie, bien limitée, discrètement hypoéchogène,homogène, avec fin halo périphérique nettement hypoéchogène(capsule), siégeant au sein du lobe thyroïdien droit
Ped
iatr
Rad
iol 2
006,
B
Adénome folliculaire bénin
Coupe longitudinale
Nodule thyroïdien para-médian droit, assez bien limité, hypoéchogènediscrètement hétérogène => Dg d’adénome à la cytoponction
Nodules bénins remaniés
Kystisation:nodule anéchogène uniloculaire ou cloisonné (contenu séreux ou colloïde)
spots hyperéchogènes: artéfacts « en queue de comète » (caractéristiques de bénignité)
Hémorragie intra-kystique: Hémorragie intra-kystique: nodule échogène avec zones anéchogènes, +/-niveau liquide
Nodule calcifié:calcifications « en coquille d’œuf »calcifications grossières
Fréquente vascularisation périphérique
Adénome folliculaire bénin kystisé
Coupe transversale
Antécédents d’irradiation cervicale pour maladie de HodgkinVolumineuse masse thyroïdienne droite hétérogène avec des zoneskystiques anéchogènes => exérèse chirurgicale
Nodule bénin remanié
iol 2
006,
Bab
cock
et
al
Coupes transversalesMode B Doppler couleur
Masse thyroïdienne complexe avec- plages liquidiennes anéchogènes- cloisons- vascularisation périphérique
Ped
iatr
Rad
io
Nodule bénin remanié
6, B
abco
ck e
t al
Coupe transversale
Nodule thyroïdien hétérogène avec plages centralesanéchogènes correspondant à des zones de liquéfaction oud’hémorragie ancienne
Ped
iatr
Rad
iol 2
006,
Adénome hémorragique
Masse thyroïdienne hétérogène,mesurant 29 mm de grand axe, avecde larges plages kystiques, descloisons et une portion centraletissulaire vascularisée => exérèsechirurgicale avec lobectomie gauche
Nodules bénins remaniés
, Bab
cock
et
al
Coupe transversale
Nodule calcifié avec important cône d’ombre postérieur: calcification« en coquille d’œuf » caractéristique d’une lésion bénigneKyste colloïde typique associé (Cy)
Ped
iatr
Rad
iol 2
006,
B
Micronodule calcifié
Coupe transversaleNodule thyroïdien gauche bien limité, mesurant 5 mm,hypoéchogène, avec fins échos punctiformes périphériquesévoquant des calcificationsNodule stable sur les contrôles échographiques
Kystes
Kyste épithélial simple (rare)
anéchogène, avec renforcement postérieur!!! toute végétation intra-kystique est suspecte => ponction/exérèse
Kystisation complète de nodules hyperplasiques, colloïdes, adénomateux (plus fréquente)
kyste colloïde -> récidive fréquente après ponction
Kyste colloïde
006,
Bab
cock
et
al
Coupe longitudinale
Kyste thyroïdien hétérogène avec artéfacts échogènes « enqueue de comète » (dus aux micro-cristaux) caractéristiquesd’une lésion bénigne
Ped
iatr
Rad
iol 2
00
Nodules et kystes
Kyste colloïde typique àdroite, anéchogène avecspots échogènes etrenforcement postérieur;nodule hypoéchogène aveccalcifications centrales àgauche= stables sur qq années
Coupe transversale
Lobe gauche
Lobe droit
Tératome cervical mature
Masse cervicale très rare du nouveau-né ou du nourrisson
tératome thyroïdien vrai (encapsulé dans la glande)para-thyroïdien (au contact et envahissant la thyroïde)extra-thyroïdien (comportant du tissu thyroïdien)extra-thyroïdien (comportant du tissu thyroïdien)
Échographie: volumineuse lésion multiloculée, hétérogène, associant, de façon variable, des portions kystiques et tissulaires, de la graisse, des dents, des calcifications
Exérèse chirurgicale: bénin
Lésions malignes
Rares (1,5% des cancers pédiatriques, 1/1000000cas/an)
2F/1M2° cancer le + fréquent chez les filles de 15-19 ansSpécificités de l’enfant (/ adulte):
en cas de nodule thyroïdien: plus forte probabilité de cancer (x 4) cancer diagnostiqué à un stade plus tardifcancer diagnostiqué à un stade plus tardifmême type le plus fréquent: carcinome papillaire MAIS
cancer plus agressif que chez l’adulte, surtout si < 10 ansplus de rechutes
Facteur de risque ++:irradiation cervicale thérapeutique ou accidentelleantécédents familiaux de cancers thryroïdiens
Taux de survie globalement élevé:95% à 25 ans si cancer intra-thyroïdien < 2 cm, de grade I
Caractéristiques échographiques orientant vers la malignité ou la bénignité
Pediatr Radiol 2006, Babcock et al
Lésions malignes
Selon Lyshchnik et al, les critères échographiques les plus fiables orientant vers la malignité en cas de nodules thyroïdiens de l’enfant < ou = à 15 mm sont:
des contours irréguliers,des contours irréguliers,un siège sous-capsulaire,une hypervascularisation intra-lésionnelle
La précision Dg de l’échographie est nettement moins bonne pour les nodules > 15 mm; le seul critère de malignité fiable étant l’hypoéchogénicité
Lésions malignes
En cas de nodule thyroïdien, seule l’effraction capsulaire avec envahissement loco-régional signe formellement la malignité
Toujours rechercher des adénopathies Toujours rechercher des adénopathies cervicales suspectes qui orientent vers la malignité!
rondes, > 1 cm, effacement du hile, contours irréguliers, échostructure hétérogène, microcalcifications ou remaniements kystiques intra-ganglionnaires, vascularisation ganglionnaire diffuse
Carcinome papillaire
80% des cancers thyroïdiensDissémination par voie lymphatiqueUnique ou multifocal (20%)Nodule hypoéchogène, bien limitéFins spots hyperéchogènes (35%) Fins spots hyperéchogènes (35%)
microcalcifications (= corps psammomateux)
Hypervascularisation centrale anarchiqueMétastases ganglionnaires (> 50%)
souvent kystiques, parfois siège de microcalcifications
Rares métastases à distance (2-3%) miliaire pulmonaire
Carcinome papillaire évolué
Coupes transversales Coupe longitudinale
abco
ck e
t al
Coupes transversales
Doppler couleur
Coupe longitudinale
Ganglions cervicaux
Masse thyroïdienne gauche hypoéchogène hétérogène, aveceffraction capsulaire, hypervascularisation centrale anarchique, etadénopathies cervicales métastatiques
Ped
iatr
Rad
iol 2
006,
Bab
Carcinome papillaire00
6, B
abco
ck e
t al
Coupe longitudinale paramédiane
Masse thyroïdienne solide hétérogène, siège de multiplesspots punctiformes hyperéchogènes correspondant à desmicro-calcifications
Ped
iatr
Rad
iol 2
00
Échographie en 06/2009: nodule
Coupe longitudinale
Antécédents d’irradiation cervicalepour maladie de HodgkinMicronodule de 3,5 mm du lobethyroïdien gauche, hypoéchogène,avec halo hyperéchogène,non vascularisé en doppler couleur
Coupe transversale
Coupe longitudinale
Suivi échographique en 12/2009: carcinome papillaire
Coupe longitudinale Coupe transversale
Augmentation de taille du nodule thyroïdien gauche (18,5 mm), decontours irréguliers, siège de multiples microcalcifications punctiformeséchogènes diffuses
Suivi échographique en 12/2009: carcinome papillaire
adénopathie
Augmentation de taille du nodule thyroïdien gauche (18,5 mm), decontours irréguliers, siège de multiples microcalcifications punctiformeséchogènes diffuses, avec vascularisation périphérique et centraleAdénopathie kystique avec foyer échogène intra-ganglionnaire suspectde micro-métastase calcifiée=> exérèse chirurgicale: Dg de carcinome papillaire
adénopathie
Coupe longitudinale Coupe transversale
Autres carcinomes papillaires
olo
gy
2005
, Lys
hch
ik e
t al
Nodule thyroïdien gauchehypoéchogène, de contours irréguliers,de siège sous-capsulaire, envahissantla capsule, avec une microcalcificationpunctiforme
Nodule thyroïdien droit de 7 mm,hypoéchogène, de contours irréguliers,avec hypervascularisation centrale
Coupes transversales Rad
iolo
Autres carcinomes papillaires
05, L
ysh
chik
et
al
Nodule thyroïdien de 11 mm,sous-capsulaire, isoéchogènehétérogène, avec halo hypo-échogène et microcalcifications
Piège: nodule thyroïdiencentimétrique, sous-capsulaire,hypoéchogène homogène, decontours réguliers
Coupes transversales
Rad
iolo
gy
2005
Carcinome folliculaire (ou vésiculaire)
17% des cancers thyroïdiensAspect échographique possiblement comparable à un adénome folliculaire béninbéninCritères suspects de malignité:
contours irréguliers, halo périphérique épais irrégulier, vaisseaux intra-lésionnels tortueux
Dissémination par voie hématogène:métastases os, poumon, cerveau, foie > ganglion
Carcinome folliculaire
hch
ik e
t al
Coupe transversaleNodule thyroïdien gauche hypoéchogène, hétérogène, avec desspots échogènes, de contours mal limités à sa partie inférieure,respectant la capsule thyroïdienne
Rad
iolo
gy
2005
, Lys
hc
Carcinome médullaire
2-3% des cancers thyroïdiensFormes familiales (-> possibles dépistage, prévention)
++ contexte de NEM IIa (néoplasie endocrine multiple)
association à un phéochromocytome et à une hyperparathyroïdie (adénome)
transmission autosomique dominantetransmission autosomique dominantemutation du proto-oncogène RET sur le K 10
Marqueur tumoral sériquehormone calcitonine
Nodule hypoéchogène, parfois calcifications grossièresMétastases précoces
Autres types de cancers plus rares
Carcinome anaplasiqueplus fréquent chez les personnes âgéestaux de mortalité élevé
Lymphome (non Hodgkinien)Lymphome (non Hodgkinien)
contexte de thyroïdite chroniquenodules ou, plus souvent, hypertrophie thyroïdienne diffuse hypoéchogèneadénopathies
Sarcome
Pathologies thyroïdiennes diffuses
Thyroïditeschronique auto-immune de Hashimotoaigue infectieusesub-aigue de De Quervain (affection virale, rare en pédiatrie)sub-aigue de De Quervain (affection virale, rare en pédiatrie)
Autres causes d’hypertrophie thyroïdienne diffuse
maladie de Basedowgoitre d’autres origines
Thyroïdites
Thyroïdite auto-immune de Hashimotocause la plus fréquente des goitres non endémiques de l’enfant et des hypothyroïdies acquises1,3% des enfants en âge scolaire4-7F/1M, ++ adolescentes4-7F/1M, ++ adolescentesprédisposition familiale, autres MAI (20%)infiltration lymphocytaire diffuse de la glande
euthyroïdie (50%) ou hypothyroïdie, plus rarement hyperthyroïdie
AC anti-thyroperoxydase +rôle prédisposant dans la survenue de cancers: mal connu!
Thyroïdites
Thyroïdite auto-immune de Hashimotohypertrophie thyroïdienne diffuse (goitre), d’échostructure variable:
grossière, hypoéchogène homogène ou hypoéchogène finement hétérogène ou hypoéchogène multimicronodulaire (1 à 6 mm) ou hypoéchogène multimicronodulaire (1 à 6 mm) (20%)
doppler couleur: vascularisation normale ou augmentée (en cas d’hypothyroïdie)
fréquentes adénopathies cervicales associées
une hypoéchogénicité franche pourrait signer une hypothyroïdie déjà patente ou infra-clinique
Thyroïdite de Hashimoto
Coupe transversaleCoupe transversale
Coupe longitudinale
Hypertrophie thyroïdienne diffuse, d’échostructure grossière,hypoéchogène, hétérogène
Ped
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Rad
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006,
Bab
cock
et
al
Thyroïdite de Hashimoto
Coupes transversales
Coupe longitudinale
Hypertrophiethyroïdienne diffusefinement hétérogène,hypervascularisée(associée à unehypothyroïdie)
Thyroïdite de Hashimoto
Coupe longitudinale
Coupes transversales
Hypertrophie thyroïdiennediffuse, hypoéchogène hétérogène, multi-micro-nodulaire, modérementhypervascularisée
Thyroïdites
Thyroïdite aigue infectieuse rare chez l’enfant++ lobe thyroïdien gauche
Échographie:lobe hypertrophié, hétérogène avec plages hypoéchogènes hypoéchogènes +/- abcès thyroïdien, infiltration inflammatoire péri-thyroïdienne
Recherche d’une cause sous-jacente +++:fistule du 4° arc branchial confirmation endoscopique du trajet fistuleux entre le lobe thyroïdien et le fond du sinus piriforme => exérèse chirurgicale pour éviter les récidives
Abcès thyroïdien
Fond du sinus piriforme droit
Fistule 4° arc
07, S
on
et
al
TDM IV +, coupe axiale Opacification barytée
Masse cervicale rénitente, douloureuse, chez un adolescent de 16 ansTDM: volumineux abcès cervical paramédian droit, de contours irréguliers,avec niveau hydro-aérique et rehaussement périphérique, développé aucontact et en avant du lobe thyroïdien droit hétérogèneOpacification barytée: fistule du 4° arc branchial opacifiée entre le fonddu sinus piriforme droit et le lobe thyroïdien droit
Ped
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Cas 1: Échographie
Tuméfaction cervicale gauche fermeet douloureuse à la palpation chezune fillette de 6 ansMasse hétérogène, mal limitée,englobant le lobe thyroïdien gauchequi apparaît remanié
Coupes transversales
Cas 1: IRM
Axial T1
Axial T2
Axial T1 gado FS
Placard inflammatoire cervicalantéro-latéral gauche, englobant lelobe thyroïdien gauche, avec netrehaussement hétérogène global
surinfection d’un résidu de 4° arcbranchial
Cas 2: Échographie (2006)
Coupes transversalesTuméfaction cervicale gauchechez une fillette d’un anFormation hypoéchogène,hétérogène, de 2 cm de grandaxe, vascularisée en périphérie,semblant englober le lobethyroïdien gauche=> suspicion d’abcès secondaireà une fistule du 4° arc branchial
Cas 2: IRM (2009)
Axial T2
Axial et coronal T2 FSAxial et coronal T2 FS
Axial T1 gado FS
Infections cervicales à répétition et masserénitente résiduelleFormation kystique bilobée cervicale para-médiane gauche, mesurant 3 cm dehauteur, siégeant en avant du lobethyroïdien gauche, en hyperT2, isoT1,avec rehaussement périphérique ethétérogène de sa portion antérieure
remaniements inflammatoires d’unkyste du 4° arc branchial
Maladie de Basedow
Maladie auto-immune rare (1/5000)
due à une immunoglobuline (AC) qui se fixe sur le récepteur de la TSH et stimule la thyroïde
5F/1G5F/1G++ Période pré-pubertaire (11- 15 ans)
Infiltration lympho-plasmocytaireDiagnostic clinico-biologique:
goitre et exophtalmiehyperthyroïdie
Maladie de Basedow
Échographie: hypertrophie thyroïdienne diffuse (goitre), de contours lobulés, d’échostructure normale au début, d’échostructure normale au début, puis hypoéchogène, hétérogène
Doppler couleur:importante hypervascularisation (« thyroid inferno » ou brasier thyroïdien)
Maladie de Basedow
Coupes transversalesHypertrophie thyroïdienne diffuse, d’échostructure hypoéchogène hétérogène, avec hypervascularisation diffuse en doppler couleur (« thyroid inferno »)
Ped
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Rad
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006,
Bab
cock
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al
Maladie de Basedow
Coupes transversales
Coupes longitudinales
Hypertrophie thyroïdienne diffuse,d’échostructure grossière, avechypervascularisation diffuse endoppler couleur, chez unepatiente de 15 ans présentant unehyperthyroïdie
Maladie deBasedow
Coupe transversaleCoupe transversale
Coupes longitudinales
Hypertrophie thyroïdiennediffuse, hétérogène,hypervascularisée
Autres causes de goitre
Causes:carence en iode (goitre endémique)congénitale par trouble de l’hormonosynthèseplus fréquent chez l’adolescente euthyroïdienne
Échographie:thyroïde augmentée de volume,d’échostructure hétérogène, multi-hétéro-nodulaire (GMHN)
micro et/ou macro-nodules tissulaires ou kystiques (si nécrose), parfois calcifiés fréquent terrain familial
GMHN
Fillette de 12 ansThyroïde hypertrophiée,hypervascularisée,siège de multiples micro
Coupes longitudinales
et macronodules dontde nombreux présententdes remaniementskystiques et unevascularisationpériphérique; les plusvolumineux nodulesmesurent 17 et 19 mm
GMHN
Coupes transversales
Coupe longitudinale
Adolescente de 14 ansHypertrophie thyroïdiennehétérogène, multi-micronodulaire, avecnodule isthmique gauchehypoéchogène de 7 mm
Pathologies post-irradiation
L’irradiation cervicale ou corporelle totale peut induire:
une dysfonction thyroïdiennedes modifications morphologiques de la thyroïde
hétérogénéité, kystes, noduleshétérogénéité, kystes, nodulesun risque accru de cancer thyroïdien
+++ carcinome papillaire, intervalle moyen=8 ans, 90% de MTS gg et 30 à 60% de MTS pulmonaires au Dg
Surveillance annuelle au long terme des enfants traités par radiothérapie cervicale (si > 20 Gy)
clinique +/- échographique=> dépistage précoce de nodules bénins ou malins
Nodule post-irradiation
Coupes longitudinalesCoupe transversale
Antécédents d’irradiationcervicale pour LALNodule thyroïdien gauche de7 X 13 mm, bien limité,hypoéchogène, avecvascularisation périphérique=> nodule hyperplasiquebénin à la cytoponction etstable sur 2 ans
Nodule post-irradiation (06/2005)
Coupes transversales
Antécédents d’irradiation cervicale pour maladie de HodgkinNodule para-isthmique droit de 5 mm, bien limité, hypoéchogène,homogène, avec vascularisation périphérique en couronne=> décision de surveillance rapprochée
Nodule post-irradiation (11/2005)
Coupes transversales
Augmentation de taille du nodule para-isthmique droit (11 mm),avec halo hypoéchogène vascularisé et centre anéchogène=> hémi-thyroïdectomie droite: adénome vésiculaire contenant unfoyer infra-millimétrique de carcinome papillaire
Points clés
Échographie principale technique d’imagerie non invasive pour l’exploration thyroïdiennetoujours couplée à la scintigraphie dans le bilan étiologique d’une hypothyroïdie congénitale permanente
l’échographie est supérieure pour détecter la présence l’échographie est supérieure pour détecter la présence d’une thyroïde en place et préciser sa morphologie l’échographie est moins sensible que la scintigraphie dans la détection de thyroïdes ectopiques
Hypothyroïdie congénitaleurgence thérapeutique (THS)le plus souvent secondaire à une ectopie thyroïdienne, voire à une athyréose
Points clés
Anomalies congénitales: pièges à éviter!reconnaître une loge thyroïdienne vide en échographie et ne pas la prendre pour une thyroïde en place en cas d’hypothyroïdie congénitale
ne pas prendre une thyroïde ectopique pour un KTT risque d’hypothyroïdie en cas d’exérèse d’une thyroïde ectopique fonctionnelle => toujours vérifier la présence d’une thyroïde en place avant l’exérèse d’une masse cervicale antérieure!
Points clés
En cas d’abcès thyroïdien, toujours rechercher une fistule du 4° arc branchial sous-jacente
Hypertrophie thyroïdienne diffuse, souvent Hypertrophie thyroïdienne diffuse, souvent hétérogène, en cas de:
thyroïdite auto-immune de Hashimoto GMHNmaladie de Basedow (++ hypervascularisation)
pathologies prédominant chez l’adolescente
Points clés
Nodules thyroïdiens:beaucoup moins fréquents que chez l’adultemajoritairement bénins (85%)
MAIS, tout nodule de l’enfant est a priori suspect et doit être biopsié ou enlevé, surtout s’il existe des ATCD doit être biopsié ou enlevé, surtout s’il existe des ATCD d’irradiation!++ carcinome papillaire (relativement bon pronostic)
Critères échographiques orientant vers la malignité:contours irréguliers, microcalcifications, hypervascularisation centrale anarchique, adénopathies cervicales
Critères échographiques orientant vers la bénignité:artéfacts « en queue de comète », remaniements kystiques
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