PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES ORL LIEES A LA RHINO-SINUSITE …biblio.univ-antananarivo.mg/pdfs/razafindrakotoFananinja... · 2013. 7. 30. · A LA RHINO-SINUSITE ALLERGIQUE THESE POUR

RAZAFINDRAKOTO Fananinjanahary Judickaël

PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES ORL LIEES

A LA RHINO-SINUSITE ALLERGIQUE

Thèse de Doctorat en Médecine

UNIVERSITE DE MAHAJANGA

ETABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR

ET DE RECHERCHE EN SCIENCE DE LA SANTE

FACULTE DE MEDECINE

Année : 2010 N° :1130

PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES ORL LIEES

A LA RHINO-SINUSITE ALLERGIQUE

THESE

POUR L’OBTENTION DE DOCTORAT

EN MEDECINE DIPLOME D’ETAT

Présentée et soutenue publiquement

Le 08 Juillet 2010

Par :

Monsieur RAZAFINDRAKOTO Fananinjanahary Judickaël

Né le 19 avril 1974 à Fénérive-Est

MEMBRES DU JURY :

Président : Professeur RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA Nantenaina Soa

Juges : Professeur RAVOLAMANANA RALISATA Lisy

: Professeur RAKOTO Fanomezantsoa Andriamparany

Directeur

Et rapporteur : Docteur FIDY ARSON LALA Juvence



UUUNNNIIIVVVEEERRRSSSIIITTTEEE DDDEEE MMMAAAHHHAAAJJJAAANNNGGGAAA

PRESIDENT DE L’UNIVERSITE Pr RABESA Zafera Antoine VICE PRESIDENT Dr NANY Louise Yvette DIRECTEUR ADMINISTRATIF ET FINANCIER

Mme RAHARINIAINA Voahangy Diana

DIRECTEUR DU CABINET Mme RAVONIMBOAHANGINIRINA Rakotodravoavy Ravaoherilala Aurélie

DIRECTEUR DES ETUDES ET DE LA VIE UNIVERSITAIRE

Mr RASAMBATRA Benit

DIRECTEUR DU MUSEE AKIBA Mme RAMANIVOSOA Beby Victoire CHEFS DE SERVICE

*du Personnel et de la Gestion des Ressources Humaines *du centre des œuvres universitaire de Mahajanga *des activités sportives et socioculturelles *de la Législation, de la Documentation et du Contentieux *du Contrôle Interne de Gestion *Médecine préventive *des Bourses extérieures, de l’Information et de l’Orientation *du Baccalauréat *Scolarité Centrale

Mr RAMAROSON Gilbert Mr RIVOHERISOA Clement Rolland Mme RABESAHARISON Antoinette Julie Mr RASOLONJATOVO Jean-Louis Mme BODOARIVO Ruffine Georgette Dr RABENANDRASANA Jean Noel Dr NANY Louise Yvette Dr BEFINOANA Mme RAZAFINIRINA Voahangy Lalao Emeline

RESPONSABLES

*Administratif et Financier *Secrétaire particulier à la Présidence *du Service Technique et Gestion du Patrimoine *de la Bibliothèque *Site de ressources

Mme RAMILIJAONA Juanita Mr RANDRIANARISON Faly Heriniaina Francky Mme SOAMARO Marie Célestine Mme RAZANAMANITRA Justine Mme SAIDIBARY Edwige Mr RALAY Jean

UNITES DE FORMATION

*ELCI (English language and cultural Institute) *CATI (Centre automatisé de traitement de l’information)

Mme RASOAZANANORO Clarisse Mr RAKOTOZARIVELO Philipien



FFFAAA CCCUUULLL TTT EEE DDDEEE MMM EEEDDDEEECCCIII NNNEEE

RESPONSABLES

DOYEN Pr RAVOLAMANANA RALISATA Lisy

VICE DOYEN Pr RAHARIMANANA Rondro

Pr RANDAOHARISON Pierana Gabriel

SECRETAIRE PRINCIPALE Mme RAZAFINDRABAO Hantanirina Elysée

PRESIDENT DU CONSEIL D’ETABLISSEMENT Pr RANDAOHARISON Pierana Gabriel

PRESIDENT DU CONSEIL SCIENTIFIQUE Pr RAVOLAMANANA RALISATA Lisy

PRESIDENT DU COLLEGE DES ENSEIGNANTS Dr RALISON Fidiarivony

CHEFS DE DEPARTEMENT

*Chirurgie Pr RAVOLAMANANA RALISATA Lisy

*Médecine Pr RAHARIMANANA Rondro

*Sciences Fondamentales Pr ZAFISAONA Gabriel

*Santé Publique Dr TIANDAZA Odilon Dinaraly

*Mère-Enfant Pr RANDAOHARISON Pierana Gabriel

RESPONSABLES

*du service de la Comptabilité Mme RAHOBIVELO Andrianary

*du service de la Documentation et de Formation Pr RANDAOHARISON Pierana Gabriel

*d’Examen Fin d’année Mme DOSITHEE Marie Michelle

*de Stage DCEM Dr RANDRIANJOHANY Vololonarisoa

*de Stagiaires Internés T1 Dr TIANDAZA Odilon Dinaraly

*Thésards T2 Pr RALISON Andrianaivo (Comité de Lecture

& Calendrier de thèse)

Dr RANDRIANIRINA Jean Baptiste de la

Salle

*Examen Clinique Dr RABESANDRATANA Norotiana

*Relations avec les diverses Institutions Nationales

et Internationales

Pr RALISON Andrianaivo

*Relations Internationales Pr ANDRIANARIMANANA Diavolana

*Pédagogie Dr RALISON Fidiarivony

COORDONNATEURS

*du premier cycle Dr ZANASAOTRA Sandrine

Dr ANDRIANAIVO Fanjambolatiana

*du deuxième cycle Dr RABE ANDRIAMANARIVO Paoly

*du troisième cycle court Pr RAVOLAMANANA Ralisata Lisy

*du troisième cycle long Pr RALISON Andrianaivo

SECRETARIAT

Service scolarité :

*Chef Scolarité Dr ZANASAOTRA Sandrine

Dr ANDRIANAIVO Fanjambolatiana

*Secrétaire Mme NDRIAMPISORA Marie Ange

Service Administration :

*Secrétaire Mme ZAVATSOA Claire

*Site des Ressources Mme RAHARIMBOLA Victorine

CHAUFFEUR

Mr RANDRIA Hery Baoharilandy

PPPEEERRRSSSOOONNNNNNEEELLL SSS EEENNNSSSEEEIII GGGNNNAAANNNTTT SSS

I-PROFESSEURS ASSOCIES *BIOPHYSIQUE

Pr Jaques CHAMBRON (Strasbourg)

II-PROFESSEURS TITULAIRES *ANATOMIE PATHOLOGIE *ANESTHESIE REANIMATION ET URGENCE *CYTOLOGIE-HISTOLOGIE EMBRYOLOGIE *MEDECINE LEGALE *MEDECINE DE TRAVAIL *NUTRITION *PHYSIOLOGIE *PNEUMO-PHTISIOLOGIE *SEMEIOLOGIE MEDICALE *UROLOGIE

Pr ZAFISAONA Gabriel Pr FIDISON Augustin PrRANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA Nantenaina Soa Pr LUDES Bertrand Pr RAHARIJAONA Vincent Pr ANDRIANASOLO Roger Pr FIDISON Augustin Pr RALISON Andrianaivo Pr RALISON Andrianaivo Pr RALISON Andrianaivo Pr RADESA François de Sales

III-PROFESSEURS *ANATOMIE *GYNECO-OBSTETRIQUE *SEMEIOLOGIE CHIRURGICALE *SEMEIOLOGIE MEDICALE *NEURO-ANATOMIE *NEURO-CHIRURGIE *NEUROLOGIE MEDICALE *HEMATOLOGIE *ONCOLOGIE *PHYSIOLOGIE *PNEUMO-PHTISIOLOGIE *PATHOLOGIE CHIRURGICALE *PEDIATRIE *STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE *MALADIES INFECTIEUSES *ORLO

Pr RAVOLAMANANA RALISATA Lisy Pr RANDAOHARISON Pierana Gabriel Pr RANDAOHARISON Pierana Gabriel Pr ANDRIAMAMONJY Clément Pr RAVOLAMANANA Ralisata Lisy Pr ANDRIANTSEHENO Marcellin Pr RAKOTO Alson Aimé Olivat Pr RAHARIMANANA Rondro Nirina Pr ANDRIAMAMONJY Clément Pr ANDRIAMAMONJY Clément Pr ANDRIANTSEHENO Marcellin Pr RAKOTO Alson Aimé Olivat Pr JOSOA RAFARAMINO Florine Pr ANDRIANTSEHENO Marcellin Pr RAHARIMANANA Rondro Nirina Pr RAVOLAMANANA Ralisata Lisy Pr ANDRIANARIMANANA Diavolana Pr RAZAFINDRABE John Bam Pr RANDRIA Mamy Jean de Dieu Pr RAKOTO Fanomezantsoa Andriamparany

IV-MAITRES DE CONFERENCES ET ASSIMILES

*ANATOMIE Dr TIANDAZA Odilon

*BACTERIOLOGIE *BIOCHIMIE *BIOPHYSIQUE *BIOSTATISTIQUE *CARDIOLOGIE *DERMATOLOGIE-VENEROLOGIE *DEONTOLOGIE *ENDOCRINOLOGIE-NUTRITION *EPIDEMIOLOGIE *GYNECO-OBSTETRIQUE *HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE *HISTOLOGIE *HYDROLOGIE *IMMUNOLOGIE *INFORMATION EDUCATION COMMUNICATION *LEPROLOGIE *NEUROLOGIE MEDICALE *NEPHROLOGIE *OTO RHINO LARYNGOLOGIE *PARASITOLOGIE *PATHOLOGIE CHIRURGICALE *PEDIATRIE *PETITE CHURURGIE *PSYCHIATRIE *PHARMACOLOGIE GENERALE *PHARMACOLOGIE SPECIALE *PNEUMO-PHTYSIOLOGIE *REEDUCATION FONCTIONNELLE *PHYSIOLOGIE *POLITIQUE NATIONALE DE LA SANTE *RADIOLOGIE *REANIMATION MEDICALE *RHUMATOLOGIE *SEMEIOLOGIE BIOCHIMIE

Dr RAMANTSOA Joseph Dr ANDRIANAIVOARIVOLA Tsiory Zoé Dr RAZAFINJATOVO Williams Colgate Dr ANDRIANIAINA Hery Dels Dr FIDY ARSON LALA Juvence DR RAZAFIMAHEFA Maminirina Dr ANDRIANAIVO Fanjambolatiana Dr Joseph BARUTHIO (Strasbourg) Dr RASATA Ravelo Dr ZO ANDRIANIRINA Michel Dr ZAFITOTO RATANDRA Fazy Dr NANY Louise Yvette Dr RAVAOMANARIVO A. M. Zoé Dr RANIVONTSOARIVONY Martine Dr IHANGY Pamphile Dr ANDRIAMIANDRISOA Aristide Dr MOREL Eugene Dr ZANASAOTRA Sandrine Dr RANAIVONDRAMBOLA Michel Dr RAKOTONDRAJAO Robert Dr RAVAOMANARIVO A. M. Zoé Dr RASOLOFOMANANA Armand Dr TSANGANDRAZANA Gilbert Dr RALISON Fidiarivony Dr RAMANANTSOA Joseph Dr FIDY ARSON LALA Juvence Dr ANDRIANAIVOARIVOLA Tsiory Zoé Dr RAZAFIMAHEFA Maminirina Dr TIANDAZA Odilon Dinaraly Dr RAFARALALAO Lucienne Dr RABESANDRATANA Norotiana Dr RAZAFINJATOVO Williams Colgate Dr TSANGANDRAZANA Gilbert Dr RABE ANDRIAMANARIVO Paoly Dr RAJAONARISON Jean François Dr RANDRIASAMIMANANA Jean René Dr ANDRIAMIHAJA Rabezanahary Dr ANDRIANABELA Sonia Dr JEREMIE Lehimena Dr RANIVONTSOARIVONY Martine Dr MOREL Eugene Dr RASAMIMANANA Giannie Dr ZAFITOTO RATANDRA Fazy Dr RALISON Fidiarivony Dr RAZAFIARISOA Berthe Dr LAHADY René Dr RASAMIMANANA Giannie Dr RALISON Fidiarivony Dr RAJAONATAHINA Davidra

*SEMEIOLOGIE CHIRURGICALE *SEMEIOLOGIE MEDICALE *SEMEIOLOGIE RADIOLOGIE *VIROLOGIE

Dr RAZAFINJATOVO Williams Colgate Dr TIANDAZA Odilon Dinaraly Dr RANDRIANIRINA Jean Baptiste de la Salle Dr MOREL Eugène Dr ZAFITOTO RATANDRA Fazy Dr LAHADY René Dr RAKOTOZANDRINDRAINY Raphael

V-ASSISTANTS OU ASSIMILES *PSYCHOLOGIE *HIDAOA *ENCADREMENT DE STAGE *FRANÇAIS

Mme DOSITHEE Marie Michelle Dr SIKINA Pierre Médecins de CHU : Androva

CSB : Mahabibo, Tsararano, Antanimasaja, TanambaoSOTEMA, Mahavoky, Amborovy

Mme KAHALA Soavita Jeannette

VI-IN MEMORIUM

*Mr RAKOTOBE Alfred *Mr ANDRIAMIANDRA Aristide *Mr RANDRIAMBOLOLONA Robin *Mr RAMAROSON Benoit *Mr RAKOTONIAINA Patrice *Mr RASOLOARISON Jean Claude *Mr RAPATSALAHY Lalatiana *Mme RAMILIARISOA Angeline *Mr RANAIVOARISON Milson Jérôme *Mr RAKOTOARIMANANA Denis Rolland *Mr RASOLOMAHARAVO Victor *Mr ANDRIAMANANTSARA Lambosoa

Professeur Titulaire Professeur Titulaire Professeur Titulaire Professeur Titulaire Professeur Titulaire Maitre de conférences Maitre de conférences Professeur Titulaire Professeur Titulaire Professeur Titulaire Professeur Titulaire Professeur Titulaire

DEDICACES

� A notre CréateurA notre CréateurA notre CréateurA notre Créateur,

Qui nous insuffle la Vie et trace pour nous un Chemin de Bonheur.

« Tous les jours, je te rends grâce »

� A mon GrandA mon GrandA mon GrandA mon Grand----père Dadazilpère Dadazilpère Dadazilpère Dadazilyyyy et à ma Grandet à ma Grandet à ma Grandet à ma Grand----mère,mère,mère,mère,

J’ai grandi près de vous, Vous avez toujours cru en moi

« Depuis l’Au-delà, je sais que vous me soutenez toujours ! »

� A mes parentsA mes parentsA mes parentsA mes parents, Proches ou loin, votre présence de confiance est d’une valeur inestimable. Cette thèse symbolise un rêve d’enfant, longtemps mûri. « Je vous la dédie, pour tout l’accompagnement que vous me donnez »

� A mes frères et sœur zandryA mes frères et sœur zandryA mes frères et sœur zandryA mes frères et sœur zandry : Lino, Petit, Hary, Romina,: Lino, Petit, Hary, Romina,: Lino, Petit, Hary, Romina,: Lino, Petit, Hary, Romina,

Il ya cinq degrés pour arriver à être sage « se taire, écouter, se rappeler, étudier, puis agir ». (Sir Bacon)

« Faites mieux que votre frère ! »

� A Juvence FIDY ARSON LALA et sa femme Harilanto,A Juvence FIDY ARSON LALA et sa femme Harilanto,A Juvence FIDY ARSON LALA et sa femme Harilanto,A Juvence FIDY ARSON LALA et sa femme Harilanto, De Diégo à Tamatave, c’est par vous que mon intérêt pour l’ORL s’est confirmé et concrétisé. Sans compter, vous m’avez partagé vos expériences, vous m’avez sans cesse encouragé et appuyé durant toutes ces années de recherche. « Soyez en grandement remercié »

� A A A A la famille RAFERO d’Antsirananala famille RAFERO d’Antsirananala famille RAFERO d’Antsirananala famille RAFERO d’Antsiranana Les années partagées auprès de vous ont été marquées d’apprentissages profonds et d’étapes essentielles : votre amour m’a construit et donné la force d’avancer vers l’avenir. « Je vous en suis infiniment reconnaissant »

� A ma famille,A ma famille,A ma famille,A ma famille, Vers vous, je me confie. A vous j’aime partager mes idées pour aujourd’hui et pour demain. « A vous qui m’écoutez et m’aidez à réfléchir et grandir, je dédie cette thèse ! »

� A Claire,A Claire,A Claire,A Claire, En témoignage d’affection et de reconnaissance ; la récompense de ton aide et ton soutien moral et physique. Ta tendresse, ton courage et ton dévouement sont les plus précieux pour moi.

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE, Monsieur le Docteur RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA Nan tenaina Soa

Professeur Titulaire d'Anatomie et Cytologie Pathologiques et de Cytologie- Histologie-Embryologie Chef de Département Laboratoire du CHU Joseph Ravoahangy Andrianavalona

Ce travail de thèse est une première étape dans l’apprentissage de l’ORL, et j’ai l’honneur de le soutenir sous votre présidence

« Votre présence et vos apports me seront précieux »

A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE, Madame le Docteur RAVOLAMANANA RALISATA Lisy Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Chirurgie Générale à la Faculté de Médecine de Mahajanga Chef de Département de Chirurgie au CHU Androva de Mahajanga Doyen de la Faculté de Médecine de Mahajanga Monsieur le Docteur RAKOTO Fanomezantsoa Andriamparany Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en ORL et Chirurgie Cervico-faciale à la Faculté de Médecine d’Antananarivo Chef de service ORL et de Chirurgie Cervico-maxillo-faciale du Centre Hospitalier de Soavinandriana (CENHOSOA) Vous vous rendez disponibles pour participer activement à l’évaluation de ces recherches et j’en suis profondément heureux

« Vos parcours sont pour moi des exemples à suivre »

A NOTRE DIRECTEUR ET RAPPORTEUR DE THESE,

Monsieur le Docteur FIDY ARSON LALA Juvence

Diplômé de la Faculté de Médecine d'ANTANANARIVO Spécialiste en ORL et CHIRURGIE CERVICO-FACIALE

DU d'Université PARIS VI Maladies Parasitaires et Tropicales

Faculté de Médecine Pitié Salpêtrière Chef de Service ORL-CCF Toamasina Enseignant à la Faculté de Médecine

MAHAJANGA et TOAMASINA

Le fruit de ces longues années de recherches sous votre Direction se concrétise aujourd’hui. Tout ce temps a été nécessaire à la compréhension, à la maturation, à l’ouverture à une suite d’études…

« Je vous suis intimement reconnaissant pour tous les conseils prodigués »

A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE DE MAHAJANGA, Madame le Professeur RAVOLAMANANA RALISATA Lisy

Acceptez nos sentiments respectueux pour la qualité de vos services au sein de notre Université.

Notre profond respect.

A TOUS NOS MAITRES ET ENSEIGNANTS DE LA FACULTE DE MEDECINE DE MAHAJANGA

Soyez remerciés pour la qualité de vos enseignements et de vos interventions.

A TOUS LES MEDECINS ENCADREURS DES STAGES HOSPITALIERS

Toute notre gratitude.

A TOUT LE PERSONNEL ADMINISTRATIF ET TECHNIQUE DE L A FACULTE DE MEDECINE DE MAHAJANGA ET ANTANANARIVO

Nos remerciements sincères.

A L’EQUIPE DU CHRR DIANA ET AUX MEDECINS DES CABIN ETS MEDICAUX PRIVES, Grâce à votre accueil et votre collaboration, j’ai beaucoup appris et j’ai pu faire mes premiers pas dans l’exercice de l’ORL. « Je vous remercie de votre confiance » AUX PATIENTS RENCONTRES ET A CEUX A VENIR, Chacun, chacune est une histoire de Vie, chacun, chacune m’enseigne l’humanité de mon métier… « Par cette thèse, je viens vous rendre hommage »

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION 1

PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE 2

I. RAPPELS ANATOMO-HISTOLOGIQUES ET PHYSIOLOGIQUES DE LA SPHERE ORL 2

I.A. ANATOMIE 2

1) Les cavités naso-sinusiennes 2

2) Anatomie structurelle des ostia 5

3) Pharynx et larynx 6

4) L’appareil auditif 8

I.B. HISTOLOGIE 9

1) Histologie des cavités naso-sinusiennes 9

2) Histologie pharyngée et laryngée 11

3) Histologie de l’oreille moyenne : structure tubo-tympanique 12

I.C. PHYSIOLOGIE 13

1) Physiologie des cavités naso-sinusiennes 13

2) Physiologie ostiale 17

3) Physiologie du pharynx et larynx 17

4) Physiologie de l’appareil auditif 19

II. RAPPELS SUR LA RHINO-SINUSITE ALLERGIQUE 21

II.A. Rappels sur la physiopathologie generale des allergies respiratoires 21 Phase I: Induction de l’Allergie 21

Phase II: La réaction allergique 21

II.B. Définition et épidémiologie de la rhino-sinusite allergique 22

II.C. Classification selon le consensus aria 24

II.D. Les étiologies(causes) 25

II.E. Diagnostic positif 27

II.F. Traitement 29

II.G. La stratégie thérapeutique: dépend de la gravité de la rhinite 31

DEUXIEME PARTIE: NOTRE ETUDE 33

I. METHODOLOGIE 33

I.A. Constitution de l’échantillon d’étude 33

I.B. Sélection des patients 34

I.C. Méthode de collecte des données 34

I.D. Matériels d’étude 35

I.E. Les paramètres d’étude 37

II. RESULTATS 39

II.A. RESULTATS DU RECRUTEMENT 39

II.B. LA POPULATION FINALEMENT RETENUE POUR L’ETUDE 39

TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS 58

I. EVALUATION DU PROTOCOLE D’ETUDE, ET DES RESULTATS D U RECRUTEMENT 58

II. ANALYSE EPIDEMIOLOGIQUE DE LA RHINO-SINUSITE ALLERG IQUE 62

1. Qui est touché par ces maladies ? 62

2. Quand se déclare la maladie ? 63

3. Où se déclare la maladie ? 65

III. ANALYSES DES ASPECTS CLINIQUES ET THERAPEUTIQU ES DES PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES ORL LIEES A LA RHINO-SIN USITE ALLERGIQUE 69

QUATRIEME PARTIE : SUGGESTIONS 78

CONCLUSION 83

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Cavité naso-sinusienne et pharynx

Figure 2 : Anatomie des sinus de la face

Figure 3 : Développement des sinus frontaux et maxillaires durant la vie

Figure 4 : Anatomie structurelle des ostia

Figure 5 : le pharynx

Figure 6 : l’appareil auditif

Figure 7 : La membrane tympanique

Figure 8 : Muqueuse respiratoire

Figure 9 : Classification par le consensus Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA 2000)

Figure 10 : Les résultats du recrutement

Figure 11 : Répartition selon l’âge

Figure 12 : Fréquence selon le sexe

Figure 13 : Fréquence selon l’âge et le sexe

Figure 14: Fréquence moyenne par mois

Figure 15: Evolution des consultations de 2003 à 2006

Figure 16 : Fréquence selon la Catégorie Socio-économique du patient

Figure 17: Fréquence selon le mode d’admission

Figure 18: Fréquence selon le délai entre les premiers symptômes et la consultation ORL

Figure 19: Fréquence selon le lieu de résidence

Figure 20: Répartition des pneumallergènes

Figure 21: Répartition du tabagisme

Figure 22: répartition des polluants de maison

Figure 23 : Répartition des types de pathologies inflammatoires ORL selon l’âge

Figure 24 : Fréquence des formes évolutives

Figure 25 : Fréquence des formes cliniques des pathologies des sinus

Figure 26 : Fréquence des formes cliniques des pathologies du pharynx

Figure 27 : Fréquence des formes cliniques des pathologies de l’oreille moyenne

Figure 28 : Répartition des symptômes gênants motivant la consultation selon la pathologie

Figure 29 : Répartition des symptômes gênants spécifiques pour les pathologies des sinus

Figure 30 : Répartition des symptômes gênants spécifiques pour les pathologies du pharynx

Figure 31 : Répartition des symptômes gênants spécifiques pour les pathologies de l’oreille

moyenne

Figure 32 : Fréquence des résultats radiologiques observés en incidence de BLONDEAU

Figure 33 : Fréquence des traitements antérieurement reçus

Figure 34 : Fréquence du traitement spécifique des pathologies inflammatoires ORL

Figure 35: évolution des pathologies des sinus liées à la rhino-sinusite allergique après traitement

Figure 36: évolution des pathologies du pharynx liées à la rhino-sinusite allergique après

traitement

Figure 37: évolution des pathologies de l’oreille moyenne liées à la rhino-sinusite allergique après

traitement

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1: Fréquence selon les facteurs favorisants

Tableau 2: Fréquence selon la catégorie socioprofessionnelle

Tableau 3: Répartition des types de pathologies inflammatoires ORL associées à la rhino-sinusite

Tableau 4: Fréquence des autres associations pathologiques dans les pathologies inflammatoires ORL associées à la rhino-sinusite

LISTE DES ANNEXES

Annexe 1: Le varatraza

Annexe 2: Les amygdalites

Annexe 3: Les otites et mastoïdite

Annexe 4: Sinusites et signes radiologiques

Annexe 5 : Les traitements chirurgicaux

Annexe 6 : La communication pour le changement de comportement

LISTE DES ABREVIATIONS ET SIGLES

cm : centimètre

MAE : méat auditif externe

Mm : millimètre

OE : oreille externe

OM : Oreille Moyenne

OI : oreille interne

ORL : oto-rhino-laryngologie

% : pour cent

RGO : reflux gastro-œsophagien

SIO : Sphincter inférieur de l’œsophage

CCC : communication pour le changement de comportement

INTRODUCTION

1

INTRODUCTION

La rhino-sinusite allergique constitue un véritable problème de santé publique : elle touche 10 à 40 % de la population mondiale. Ce taux a d’ailleurs doublé au cours des vingt dernières années. Bien qu’il ne s’agisse pas d’une maladie grave en soi, c’est une pathologie inflammatoire fréquemment associée à d’autres affections des voies aériennes, dont elle modifie le pronostic (1).

La rhino-sinusite allergique se définit par une inflammation localisée aiguë ou chronique de la muqueuse naso-sinusienne due à une réaction immunologique excessive de celle-ci. Cette réaction découle de la confrontation avec une substance étrangère : « l’allergène ». Elle se manifeste par les symptômes suivants :

- éternuements,

- obstruction nasale,

- rhinorrhée. (2). Certains auteurs parlent de rhinite allergique pour qualifier cette affection ; mais étant donné l’interdépendance de l’organe naso-sinusien, nous avons plutôt choisi d’utiliser le vocable « rhino-sinusite allergique » dans notre étude.

L’observation des récidives fréquentes des pathologies inflammatoires ORL

- des sinus,

- du pharynx,

- de l’oreille moyenne nous a fait penser à les mettre en relation avec la rhino-sinusite allergique.

Les conséquences socio-économiques de cette association nous incitent à nous pencher sur l’étude de l’impact de l’environnement sur ces pathologies.

L’objectif de notre recherche est d’élargir les connaissances relatives à la rhino-sinusite allergique et de bien connaître les pathologies inflammatoires de la sphère ORL associées à la rhino-sinusite allergique. Nous chercherons à mieux comprendre les mécanismes physiopathologiques de la co-morbidité.

Le but est de proposer une prise en charge thérapeutique par étapes de la maladie : traiter spécifiquement la rhino-sinusite allergique et la pathologie inflammatoire ORL et à terme diminuer l’impact des allergènes par des conseils de prévention.

Notre étude se divise en quatre parties :

- le point sur les connaissances de ces maladies (I),

- notre travail de recherche sur les patients d’une région déterminée (II),

- l’exploitation des résultats : commentaires, discussions (III) et suggestions (IV)

PREMIERE PARTIE :

REVUE DE LA LITTERATURE

2

PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE

L’objectif de cette partie est de faire le bilan des connaissances : ceci suppose de bien

connaître l’anatomie, l’histologie et la physiologie couramment admise de la sphère O.R.L.

Cela suppose ensuite de bien spécifier les notions déjà acquises sur la rhino-sinusite

allergique.

I. RAPPELS ANATOMO-HISTOLOGIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

DE LA SPHERE ORL

I.A. Anatomie

1) Les cavités naso-sinusiennes (3) (4), (5), (6)

Les cavités naso-sinusiennes sont creusées dans le massif facial osseux; ce qui en permet

l’allègement.

Les cavités nasales constituent la première structure anatomique de la voie respiratoire située

entre le milieu extérieur et le pharynx (rhinopharynx ou cavum). Les cavités nasales peuvent

être comparées à un parallélépipède ayant :

F Figure 1 : Cavité naso-sinusienne et pharynx (7)

3

• Une paroi interne, médiane : le septum nasal (cloison nasal) de structure cartilagineuse

en avant et osseuse en arrière, séparant les deux cavités nasales ;

• Une paroi externe, séparant les cavités nasales du sinus maxillaire et nommée cloison

inter-sinuso-nasale. Trois reliefs importants sont repérés : le cornet inférieur, le cornet

moyen et le cornet supérieur. Sous le cornet moyen se situe le méat moyen, voie de

drainage du sinus maxillaire, du labyrinthe ethmoïdal antérieur et du sinus frontal ;

• Une paroi supérieur (ou plafond) essentiellement ethmoïdale au niveau de la lame

criblée (zone olfactive) ;

• Une paroi inférieure ou plancher des cavités nasales répondant à la voûte palatine ;

• Une paroi postérieure : les choanes faisant communiquer les cavités nasales et le

rhino-pharynx ;

• Une paroi antérieure : l’orifice narinaire.

Ces structures anatomiques sont tapissées par une muqueuse de type respiratoire. La région

des cornets est particulièrement riche d’un réseau artério-veineux érectile : les plexus

caverneux dont la turgescence varie dans la journée suivant un cycle dit cycle nasal. Le flux

nasal est ainsi guidé de manière alternative dans une fosse nasale puis dans l’autre avec une

période de 3 heures.

Les sinus sont des cavités pneumatiques creusées dans les différents os de la charpente

osseuse de la face. Le sinus creusé dans le maxillaire est le sinus maxillaire, celui dans l’os

frontal est le sinus frontal, celui dans l’os sphénoïde est le sinus sphénoïdal, tandis que le

sinus ethmoïdal est formé par des éléments venant essentiellement de l’os ethmoïde mais

également du maxillaire, de l’os frontal et de l’os sphénoïde. Tous ces sinus sont tapissés de

muqueuse de type respiratoire.

Les cellules ethmoïdales antérieures sont les premières à apparaître à la dixième semaine de

vie intra-utérine. Le sinus frontal et le maxillaire se développent à partir de ces cellules

ethmoïdales antérieures. Cette origine embryologique explique l’importance clinique du méat

nasal moyen puisque ce méat est le lieu de drainage commun des sinus antérieurs de la face

(sinus maxillaire, frontal et ethmoïdal antérieur) par l’ostium. Les cellules ethmoïdales

postérieures et le sinus sphénoïdal apparaissent plus tardivement entre le troisième et le

sixième mois de vie intra-utérine. Tous les sinus croissent lentement jusqu’à l’âge adulte. A la

naissance, le seul véritable sinus est le sinus ethmoïdal, les autres étant encore en état

4

rudimentaire. Ce fait explique que les seules sinusites du jeune enfant sont les sinusites

ethmoïdales : les Ethmoïdites (Annexe 3 ; photo 6).

Figure 2 : Anatomie des sinus de la face (8)

Figure 3 : Développement des sinus frontaux et maxillaires durant la vie (9)

5

2) Anatomie structurelle des ostia (10) (11)

Figure 4 : Anatomie structurelle des ostia (12)

Certains ostia sont de simples orifices circulaires ou ovalaires (cellules ethmoïdales, sinus

sphénoïdal), d'autres sont de véritables canaux (canal fronto-nasal, canal naso-maxillaire). Ils

représentent une zone de transition entre les muqueuses nasales et sinusiennes: le chorion

s'amincit, les glandes séro-muqueuses deviennent moins nombreuses, les cellules caliciformes

se raréfient, les cellules ciliées sont très nombreuses.

Aucune structure artériolaire ou nerveuse importante ne franchit l'ostium. Il est donc faux de

considérer l'ostium comme le hile vasculo-nerveux des sinus. Aucune structure remarquable

n'a été décrite dans cette région qui puisse conférer à l'ostium des propriétés particulières dans

la régulation des échanges transostiaux.

6

3) Pharynx et larynx(13) (14)

Figure 5 : le pharynx (12)

a. Le pharynx

Le pharynx est un conduit musculo-membraneux étendu verticalement depuis la base du

crâne jusqu’à la hauteur de la VIème vertèbre cervicale en arrière et du bord inférieur du

cricoïde en avant, où il se poursuit par l’œsophage. On le divise arbitrairement en trois

étages :

• Etage supérieur ou naso-pharynx (rhino-pharynx) : qui communique avec les fosses

nasales par les choanes et avec l’oreille moyenne (cavum tympani) par les trompes

7

auditives ;

• Etage moyen ou oropharynx qui communique avec la cavité buccale par l’isthme du

gosier ;

• Etage inférieur ou laryngo-pharynx (hypo-pharynx) qui communique en avant avec

l’ouverture supérieure du larynx, appelée vestibule du larynx. Il se continue par

l’œsophage au niveau de la bouche œsophagienne.

b. Le larynx

Le larynx est situé en avant de l'hypo-pharynx. Il est constitué par des cartilages et des

muscles différenciés dans le but de produire des sons (constant chez tous les animaux à

respiration pulmonaire).

Ces cartilages sont :

• le cartilage thyroïde (qui forme le relief de la proéminence laryngée communément

appelé pomme d’Adam),

• le cartilage cricoïde,

• les cartilages aryténoïdes et l’épiglotte, qui joue le rôle d’un clapet obturant

l’orifice supérieur du larynx lors des mouvements de déglutition.

L’air chassé par les poumons fait vibrer les cordes vocales produisant ainsi des sons amplifiés par la caisse de résonnance que forme le pharynx. La glotte est un orifice situé dans le plan horizontal virtuel passant par les plis vocaux.

8

4) L’appareil auditif (15) (16)

a. Rappel anatomique général de l’appareil auditif

L’oreille comprend trois parties : l’oreille externe, l’oreille moyenne et l’oreille interne.

Figure 6 : l’appareil auditif

Figure 7 : La membrane tympanique

AVANT ARRIERE

9

b. L’oreille externe

Elle comprend deux parties : le pavillon et le méat auditif externe (MAE).

Le pavillon est une lame fibro-cartilagineuse, qui joue le rôle de cornet acoustique,

dirigeant les ondes vers le MAE.

c. L’oreille moyenne

Elle est constituée de la caisse du tympan avec un système de cavités pneumatiques

reliées au rhinopharynx en avant par la trompe auditive (ou TUBA AUDITIVA) et, en arrière,

à la mastoïde qui est la partie de l’os temporal située juste derrière le pavillon auriculaire.

d. L’oreille interne

L’oreille interne ou labyrinthe comprend deux organes sensoriels : la cochlée

(labyrinthe antérieur) et le vestibule (labyrinthe postérieur).

I.B. Histologie

1) Histologie des cavités naso-sinusiennes (4) (10) (11) (17) (18) (19) (20)

10

Les cavités naso-sinusiennes constituent la partie initiale des voies aériennes

supérieures. L'air y pénètre par les narines tapissées de peau comportant des poils courts et

épais appelés vibrisses (qui servent à retenir les plus grosses particules inhalées) et un

épithélium malpighien non kératinisé.

La muqueuse nasale comprend :

� une muqueuse olfactive (faite d’un épithélium pseudostratifié contenant des neurones

sensoriels responsables de la sensibilité olfactive).

� une muqueuse respiratoire qui comprend un épithélium de surface composé d’une

assise unistratifiée de cellules prismatiques ciliées de types respiratoires qui possèdent

environ 200 cils de 5 à 10 micromètres de long. En plus de ces cellules, on observe des

cellules caliciformes mucipares, des cellules de remplacement, profondes, donnant un

aspect pluristratifié.

Entre les cellules épithéliales émerge par endroit l’ostium des glandes tubulo-

acineuses qui se trouvent dans le chorion. On y trouve également des cellules

mélaniques, des cellules du système endocrinien diffus, des lymphocytes.

Le chorion est classiquement décrit avec trois réseaux :

Figure 8 :

Muqueuse respiratoire (21)

11

- le réseau superficiel comprend du fibrocollagène lâche, renfermant un riche

réseau vasculaire capillaire et nerveux ;

- le réseau moyen est surtout marqué au niveau du cornet inférieur ; il comprend

des artérioles perpendiculaires au plan muqueux qui s’anastomosent avec les

réseaux profonds et superficiels capillaires ;

- le réseau fibrocollagénique profond, dense, adhérant au périoste, comprend un

réseau artério-veineux anastomosé en nappe.

La muqueuse sinusienne est faite d’un épithélium pseudostratifié qui est caractérisé par une

abondance relative de cellules à mucus qui compense la rareté des glandes séro-muqueuses du

chorion. Celles-ci sont petites et dix fois moins nombreuses que dans les fosses nasales. Leur

répartition est plus abondante au voisinage de l'ostium. Le chorion est pauvre en éléments

figurés. Il existe un réseau de capillaires fenêtrés sous épithéliaux, reliés aux anastomoses

artério-veineuses du chorion profond, tandis que les vaisseaux de capacitance sont absents.

12

La muqueuse naso-sinusienne contient des cellules immunitaires appartenant au

mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) ou tissu lymphoïde associé aux muqueuses. Ce

système est constitué de tissu lymphoïde diffus étroitement lié à l’épithélium et à la sous-

muqueuse. On y trouve tous les éléments cellulaires : cellules présentatrices d’antigènes,

lymphocytes T et B… et des immunoglobulines.

2) Histologie pharyngée et laryngée (22) (23)

a. L’épithélium pharyngé

La nature de l’épithélium varie selon le niveau considéré, respiratoire pur ou aéro-

digestif.

Il est en effet de type cylindrique stratifié à cils vibratiles, dans le cavum au niveau de la

voûte, du pourtour des choanes, des parois latérales et des 2/3 antérieurs de la face dorsale du

voile. Partout ailleurs, il est de type malpighien pavimenteux stratifié, comme celui de la

cavité buccale et de l’œsophage.

Le chorion contient, à tous les niveaux, des éléments glandulaires, gustatifs et lymphoïdes.

Le tissu lymphoïde est particulièrement riche au niveau du pharynx. Il est représenté, d’une

part, par un infiltrat lymphocytaire sans capsule ni limite précise, que l’on retrouve tout au

long du tractus digestif, d’autre part, des follicules lymphoïdes.

Les follicules lymphoïdes comportent une capsule périphérique et un centre germinatif, et

sont constitués de lymphocytes et de cellules du système réticulo- endothélial. Ils peuvent être

isolés dans la muqueuse (certaines zones sont particulièrement riches : face dorsale du voile,

bourrelets tubaires et granulations muqueuses) ou agglomérés en nappe (amygdale linguale)

ou en masse (amygdales pharyngée et palatine). L’ensemble de ces éléments pharyngés,

vélaires, palatins et linguaux forment l’anneau lymphatique de WALDEYER.

b. L’épithélium laryngé

La muqueuse du larynx est constituée dans son ensemble par un épithélium cylindrique

cilié, sauf au niveau des cordes vocales, recouvertes par un épithélium stratifié à cellules

prismatiques du type pavimenteux, qui se retrouve également sur la face postérieure de

l’épiglotte, et sur la partie antérieure des cartilages aryténoïdes.

13

Des éléments lymphoïdes plus ou moins abondants, mais surtout développés au niveau des

ventricules sont annexés à cette muqueuse, ainsi que des glandes muqueuses en grappes,

disséminées un peu partout, mais principalement sur la face postérieure de l’épiglotte, sur la

corde et dans la sous-glotte.

La muqueuse recouvre un chorion abondant en éléments élastiques, dont les zones

d’adhérence et de laxité ont été bien étudiées par HAJEK et règlent la topographie des

œdèmes du larynx.

3) Histologie de l’oreille moyenne : structure tubo-tympanique (24)

La muqueuse tubo-tympanique est une muqueuse de type respiratoire recouvrant toutes les

cavités de l’oreille moyenne. Elle dérive du canal de Kölliker, première poche endodermique.

a. Epithélium

Il comporte 2 à 3 couches de cellules reposant sur une membrane basale :

• La couche superficielle présente 3 types de cellules : des cellules à mucus, des cellules

ciliées et des cellules non spécialisées cubiques avec présence de microvilli au pôle

supérieur.

• La couche basale comporte de jeunes cellules indifférenciées qui peuvent devenir,

soient des cellules ciliées, soient des cellules mucipares selon les informations reçues.

• La membrane basale peut être distinguée en 3 couches par la microscopie

électronique : lamina densa, lamina propria et glucocalix.

b. Variations topographiques

• Au niveau de la Mastoïde : la muqueuse est mince, de type simplement squameux,

dépourvue de cellule à mucus et de cellules ciliées. La couche profonde s’unit intimement

au périoste pour former un véritable mucopérioste.

• Au niveau du Cavum tympani : la muqueuse est de type cubique sauf au niveau de

l’orifice tubaire et de l’hypotympanum où elle prend un aspect cylindrique stratifié avec

présence de cellules ciliées et de cellules à mucus.

14

• Au niveau du Protympanum : l’épithélium cylindrique pseudostratifié comporte 80%

de cellules ciliées et 20% de cellules sécrétoires.

• Trompe fibro-cartilagineuse : à ce niveau, le chorion s’épaissit et s’enrichit de glandes

séro-muqueuses d’autant plus nombreuses qu’on s’approche de l’orifice pharyngé. Il y

apparaît aussi, du tissu lymphoïde, parfois très abondant, surtout chez l’enfant

(amygdale tubaire de Gerlach).

I.C. Physiologie

1) Physiologie des cavités naso-sinusiennes (10) (18) (20) (25) (26)

a. Fonction respiratoire naso-sinusienne

Les cavités nasales ne sont pas des conduits inertes. Elles ont pour fonction

d'aménager les caractéristiques aérodynamiques et physico-chimiques de l'air inspiré:

filtration, réchauffement, humidification, forme, direction, volume et vélocité du courant

aérien.

Régulation des débits aériens:

La dépression intra-thoracique inspiratoire entraîne un appel d'air qui s'engouffre dans

les cavités nasales. Leur morphologie interne imprime forme, direction et régime au courant

aérien. Les variations de remplissage des plexus caverneux conditionnent volume et vélocité.

Les plexus caverneux sont le siège de constantes variations vasomotrices spontanées:

� certaines, de faibles amplitudes, modifient peu la perméabilité nasale et se

reproduisent à des intervalles de 1 à 2 minutes;

� les autres, beaucoup plus importantes, alternent de façon cyclique d'une cavité

nasale à l'autre et correspondent au cycle nasal de Kayser.

Le trafic aérien des cavités nasales se caractérise par des allers-retours brusques de la masse

volumique, en accélération initiale importante sur une paroi tourmentée et visqueuse. Il s'agit

donc d'un régime turbulent, continuellement instable. La multiplicité des paramètres explique

la difficulté de l'exploration fonctionnelle respiratoire nasale.

15

Fonction de filtre et d'épuration:

L'architecture tourmentée des fosses nasales crée dans le courant aérien des mouvements

tourbillonnaires qui favorisent le contact du volume d'air inspiré avec la muqueuse. Un

maximum de particules en suspension vient alors percuter le mucus tapissant la surface

épithéliale où elles sont retenues. Le mouvement muco-ciliaire permet ensuite l'épuration du

mucus contaminé.

Humidification:

La couche de mucus est composée d'eau à 95 %. Convexion et diffusion sont les deux

mécanismes essentiels qui permettent de comprendre les transferts d'eau du mucus vers le

courant aérien.

Le mucus provient pour l'essentiel des glandes annexées à l'épithélium, mais il semble que le

réseau de capillaires fenêtrés sous épithéliaux joue un rôle fondamental dans la régulation et

la rapidité d'adaptation des échanges hydriques. Les cellules à microvillosités complèteraient

le système de régulation dont le fonctionnement pourrait s'apparenter à la filtration -

réabsorption rénale.

Réchauffement:

Les shunts artério - veineux directs du chorion profond sont traversés en permanence par

du sang à 37°C provenant des vaisseaux centraux. Ils réchauffent les cavités nasales à la

manière d'un chauffage central.

Les sinus apparaissent comme des cavités physiologiquement muettes dont

l'homéostasie est régie par les propriétés de la muqueuse et des ostia. L’air intra-sinusien est

un milieu relativement constant et ceci malgré des échanges gazeux transostiaux permanents.

16

b. Système de défense naso-sinusien

Trois lignes de défense s'articulent pour assurer cette fonction.

1) Première ligne de défense épithéliale:

• Barrière épithéliale

La cohésion des cellules épithéliales conditionne non seulement la continuité

morphologique et les propriétés mécaniques de l'épithélium, mais également la perméabilité,

c'est-à-dire la régularisation des échanges au travers des espaces intercellulaires.

La membrane cytoplasmique n'est pas une frontière fermée, c'est au contraire une zone

d'échanges contrôlées et d'information entre la cellule et le milieu extérieur.

La membrane basale assure la cohésion de l'assise épithéliale et l'attache au tissu conjonctif

sous jacent. Elle joue le rôle de filtre pour les molécules et de barrière pour la plupart des

cellules. Elle sert aussi de guide à la régénération tissulaire.

• Système muco-ciliaire

La surface de l'épithélium est recouverte d'un film liquidien de 10µ d'épaisseur, le

mucus, dans lequel battent de façon constante et synchrone les cils des cellules ciliées.

Deux grands rôles sont dévolus au mucus:

- rôle de réservoir d'eau qui assure une protection locale de la pituitaire contre la dessiccation,

mais aussi à distance en humidifiant l'air inspiré;

- rôle de défense, soit non spécifique grâce aux enzymes lytiques, soit spécifique grâce aux

IgAs.

Le mucus présente des qualités d'adhérence, d'élasticité et de cohésion qui dépendent

essentiellement de sa teneur en mucine et de son degré d'hydratation et grâce auxquels il peut

retenir les particules solides déposées à sa surface, et les déplacer dans le pharynx par les

battements ciliaires.

17

Les cils sont animés de battements périodiques dont la fréquence est chez l'homme de 8 à 12

par seconde. Le mouvement ciliaire représente trois grandes propriétés: automaticité (les

battements ciliaires persistent pendant plusieurs heures in vitro), polarisation (tous les cils

battent dans la même direction), coordination (les cils sont disposés en rangées

fonctionnelles, parallèles entre elles et perpendiculaires au sens du déplacement).

2) Deuxième ligne de défense spécifique: système immunitaire annexé à la muqueuse

nasale:

Dans sa fonction immunitaire, le nez est indissociable du rhinopharynx et bien sûr des

mécanismes de l'immunité systémique. Le réseau immunitaire annexé aux muqueuses est de

connaissance relativement récente.

• Les IgA sécrétoires (IgAs)

Elles constituent la classe dominante des immunoglobulines présentes dans les

sécrétions nasales. Elles sont produites localement par les plasmocytes du chorion. Les

cellules de l'épithélium fabriquent la pièce sécrétoire qui permet leur transport vers la

lumière. Le rôle des immunoglobulines des sécrétions est multiple: inhibition de l'adhérence

bactérienne à la surface de la muqueuse, neutralisation des virus et des toxines, prévention de

l'absorption des antigènes.

• Autres composants du système immunitaire

Leur importance locale est moins bien connue mais leur présence témoigne de leur

intervention dans les moyens de défense de la muqueuse nasale.

3) Troisième ligne de défense: l'inflammation non spécifique

L'inflammation est une réaction physiologique de défense et d'adaptation de

l'organisme à l'environnement. Certaines réactions inflammatoires sont cliniquement

bruyantes, d'autres de loin les plus fréquentes, restent asymptomatiques. Ainsi, les différents

acteurs de l'inflammation participent continuellement à la régulation des défenses et sont

continuellement sollicités, en raison de la situation de la muqueuse nasale.

18

2) Physiologie ostiale (10) (11) (17)

La ventilation transostiale permet le renouvellement constant de l’air intra-sinusien et

compense en permanence les échanges gazeux transmuqueux. Le mouvement muco-ciliaire

permet seul le drainage continu des sinus au travers de l’ostium, quel que soit sa position.

L’ostium est une structure « doublement ciliée ».Ciliée sur sa face interne pour drainer

vers lui les sécrétions de la cavité, ciliée sur sa face nasale de façon à éloigner de lui les

sécrétions, l’ostium s’oppose à toute pénétration de corps étranger dans le sinus.

3) Physiologie du pharynx et larynx (13) (27) (28) (29)

Le pharynx est le carrefour des voies aériennes et des voies digestives.

L’air inhalé par la cavité nasale pénètre dans le pharynx par les choanes et gagne la trachée

par le larynx. Les aliments venant de la cavité orale rejoignent l’œsophage. Le pharynx et le

larynx participent à la fonction phonatoire.

a. Fonction des épithéliums du tissu lymphoïde pharyngé

L’originalité de ce tissu s’explique par trois éléments : sa structure lympho-épithéliale

comme celle d’un organe lymphoïde primaire, sa situation à l’entrée du carrefour aérodigestif

qui en fait l’un des premiers sites d’interaction des antigènes inhalés ou ingérés avec le

système immunitaire, et la fréquence des atteintes virales et bactériennes dont il fait l’objet.

b. Le rôle de l’anneau de Waldeyer

Dans les premiers mois de la vie, seules les immunoglobulines G (IgG) maternelles

transmises à travers le placenta en fin de gestation assurent l’immunité humorale. Ce taux

décroît progressivement jusqu’au sixième mois, devenant presque nul après le second

trimestre. L’enfant secrète alors pour son propre compte, au gré des contacts antigéniques et

aux variations physiologiques individuelles près, ses propres immunoglobulines, d’abord

immunoglobuline M (IgM) puis immunoglobuline G (IgG). Le taux retrouve sa valeur

19

normale vers 18 mois mais la maturité immunologique adulte est acquise seulement vers 9

ans.

Le pilonnage par des antigènes nouveaux provoque une augmentation de volume des

organes lymphoïdes et s’accompagne de phénomènes inflammatoires et infectieux quasi

obligatoires au cours de l’acquisition de la maturité immunitaire, expliquant ainsi la grande

fréquence des infections rhinopharyngées durant cette période de vie. Ces modifications

doivent être respectées en dehors de deux cas :

• Lorsqu’elles entraînent une obstruction aérienne manifeste avec dyspnée

obstructive,

• Lorsque la réactivité tissulaire a dépassé son but du fait de l’existence d’un

foyer infectieux chronique qu’il faut alors supprimer.

c. Les conséquences physiopathologiques de l’hypertrophie

amygdalienne

Les amygdales peuvent entraîner divers troubles, en rapport avec leur volume propre, par

obstruction purement mécanique. Certains signes ne sont pas exceptionnels : gêne à la

phonation, gêne à la déglutition, hypotrophie globale de l’enfant dont la courbe de poids

remonte en flèche et l’état général « fleurit » dès l’ablation des amygdales et des végétations.

Une gêne respiratoire nocturne par bascule postérieure lors du décubitus peut être un premier

stade avant l’apparition d’une insuffisance cardiaque droite.

d. Problème immunitaire posé par l’amygdalectomie et

l’adénoïdectomie

Il n’existe pas d’arguments immunologiques incitant à restreindre le nombre de ces

interventions, dont l’incitation dépend surtout de la fréquence et de la gravité des infections

locales. Il n’existe, en effet, aucun paramètre immunologique modifié par l’amygdalectomie

et l’adénoïdectomie.

Les répercussions néfastes des infections amygdaliennes récidivantes sur le système

immunitaire sont évidentes. Certaines infections bactériennes chroniques de l’amygdale à

Haemophilus Influenzae diminuent le taux sérique d’immunoglobuline A (IgA), ce taux

redevenant normal après amygdalectomie. De nombreux virus peuvent infecter l’amygdale et

20

un grand nombre d’entre eux peuvent se répliquer dans les lymphocytes et les macrophages.

Ces virus peuvent déprimer l’immunité à médiation cellulaire après réplication dans les

cellules du tissu lymphoïde, favorisant la survenue de nouvelles infections bactériennes et/ ou

virales, conduisant à une aggravation de l’immunosuppression et à un processus d’auto

entretien de l’infection ou « processus en spirale ».

La présence d’antigènes bactériens de certains streptocoques bêta-hémolytique du groupe A,

au fond des cryptes amygdaliennes, peut induire la formation d’anticorps capables de réagir

avec les valvules cardiaques ou les synoviales articulaires, par exemple. Les cryptes

amygdaliennes peuvent constituer un foyer d’antigènes résiduels capables d’induire des

réponses immunitaires à distance, néfastes pour l’organisme.

Si on discute du bénéfice de l’amygdalectomie dans certains indications (par exemple :

glomérulonéphrite à immunoglobuline A), on l’admet unanimement dans certaines infections

comme la pustulose plasmoplantaire avec dépôt d’immunoglobuline G et de complément C3

dans la couche cornée de l’épiderme, où les malades ont une sensibilisation vis-à-vis

d’antigène de kératine : l’amygdalectomie améliore l’affection dans la grande majorité des

cas.

4) Physiologie de l’appareil auditif (15)

a. Physiologie de l’oreille externe

L’oreille externe constitue avec l’oreille moyenne l’appareil de transmission. Le pavillon

localise et amplifie le son.

b. Physiologie de l’oreille moyenne

Son rôle est essentiel dans l’audition : transmission des sons à l’oreille interne, protection

de l’oreille interne contre les agressions sonores.

• Transmission des sons à l’oreille interne :

Les vibrations sonores sont transmises jusqu’à la fenêtre ovale et donc à l’oreille interne,

grâce au système tympano-ossiculaire.

Le rôle de l’oreille moyenne est également de permettre à cette transmission de se faire sans

perte d’énergie grâce à un système d’amplification. Cette amplification est due au levier

21

constitué par les osselets et surtout à la grande différence existant entre la surface du tympan

et celle de la fenêtre ovale (20/1). Pour mémoire, l’amplification de l’oreille moyenne est de

l’ordre de 30-35 dB pour les fréquences proches de 1000Hz.

• Protection cochléaire :

Lors d’une stimulation acoustique de forte intensité, le système d’amplification de

l’oreille moyenne va être partiellement neutralisé, grâce à la mise en jeu du réflexe stapédien.

Le réflexe stapédien est dû à la contraction du muscle de l’étrier, qui va rigidifier le

système tympano-ossiculaire. Il s’agit d’un réflexe polysynaptique dont la voie afférente est la

VIIIème paire crânienne et la voie efférente est la VIIème paire crânienne. Ce réflexe est

bilatéral, c’est-à-dire que la stimulation d’une oreille déclenche le réflexe stapédien des deux

côtés.

Le réflexe stapédien survient à partir d’une intensité de stimulation de 80 dB au-dessus

du seuil auditif du patient. L’intensité la plus faible permettant de déclencher le réflexe

stapédien est appelée seuil de réflexe stapédien.

La latence d’apparition du réflexe stapédien est d’au moins 20 à 40 ms. Ainsi, un son

fort ayant une attaque rapide peut entraîner un traumatisme sonore.

c. Physiologie de l’oreille interne

L’oreille interne représente l’appareil de perception avec le nerf auditif (VIII) et les voies

auditives centrales.

22

II. RAPPELS SUR LA RHINO-SINUSITE ALLERGIQUE (1) (2) (15) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49)

II.A. Rappels sur la physiopathologie générale des allergies respiratoires

PHASE I: INDUCTION DE L’ALLERGIE Dès l'instant de sa naissance, l'enfant :

respire l'air de son environnement, avec ses aérocontaminants

mange et boit les produits qui lui sont proposés

est au contact cutané de son environnement, avec ses aérocontaminants

Lors du premier contact entre l’organisme et l’allergène (pollens, acariens, poils de chat,…),

les macrophages stimulent des lymphocytes B et T. Ces différentes cellules communiquent

entre elles au moyen de leurs protéines membranaires mais aussi grâce à des médiateurs

qu’elles produisent comme les Interleukines (IL). Les plasmocytes issus de cette cascade de

réactions produisent alors des IgE spécifiques de l’allergène d’origine. Cette première phase

appelée «Induction de l’allergie» se termine avec la fixation des IgE sur les basophiles et

mastocytes.

PHASE II: LA REACTION ALLERGIQUE La réaction allergique proprement dite peut alors débuter. L’organisme est prêt à

recevoir pour la seconde fois l’allergène. Ce dernier vient fixer directement sur les IgE

spécifiques portées à la surface du mastocyte, cellule «starter». Par dégranulation, ces cellules

libèrent des médiateurs chimiques pré- et néoformés, tels que l’histamine, l’un des plus

connus, la tryptase, la prostaglandineD2 et des cytokines. Dans les heures qui suivent, on note

un afflux de cellules inflammatoires dans la muqueuse bronchique (éosinophiles, lymphocytes

Th2..) facilité par les molécules d'adhésion exprimées sur l'endothélium activé. Ces cellules

inflammatoires infiltratives libèrent également des cytokines responsables de l'œdème et de

l'inflammation muqueuse (nasale, bronchique), jouant un rôle dans la réaction tardive IgE-

dépendante.

Il existe un dysfonctionnement du système nerveux autonome responsable de

"l'inflammation neurogène" avec augmentation de la réponse cholinergique à l'histamine et à

23

la métacholine (définissant l'hyperréactivité bronchique non spécifique) ainsi que l'implication

du système NANC (non adrénergique non cholinergique) avec libération locale de

tachykinines. Ces éléments cellulaires et neurogènes sont responsables de la

bronchoconstriction initiale et de l'inflammation de la muqueuse bronchique avec œdème et

hypersécrétion de mucus, présents de façon quasi constante dans la phase retardée IgE-

dépendante.

II.B. Définition et épidémiologie de la rhino-sinusite allergique

La rhinite allergique est définie comme une maladie symptomatique du nez,

déclenchée après exposition allergénique, par une inflammation IgE-médiée de la muqueuse

nasale. Elle se caractérise par des éternuements, des démangeaisons au niveau du nez qui

coule et/ou qui est bouché. A cela s’ajoutent souvent des maux de tête. Ce syndrome

s’exprime cliniquement dans des circonstances identiques et dans le même type de lieu. Cette

«unité de temps et de lieu» est une des clefs du diagnostic.

Puisque la même muqueuse respiratoire tapisse le nez et les sinus, leur atteinte est en général

simultanée, on parle donc de rhino-sinusite.

Il s’agit d’une maladie très fréquente puisqu’elle touche 10 à 40 % de la population

générale. C'est l'une des principales causes de consultation auprès des généralistes. Les études

épidémiologiques ont montré que son incidence avait été multipliée par 3 ou 4 en quelques

décennies ; et des études médico-économiques, réalisées aux USA, ont révélé que malgré son

apparente bénignité, cette pathologie était responsable d’une morbidité non négligeable, d’un

retentissement important sur la qualité de vie, et d’un coût élevé pour la société.

Cette pathologie est rare avant l’âge de 5 ans, débute le plus souvent à la puberté pour

les rhinites allergiques polliniques et plus tard, entre 15 et 30 ans, pour les rhinites

perannuelles. La rhinite allergique est fréquemment associée à une inflammation des autres

voies aériennes supérieures et inférieures, et notamment à l’asthme, la sinusite, la polypose

naso-sinusienne et l’otite moyenne. Cette association semble plus fréquente lorsque la rhinite

est per-annuelle (aux acariens…). Une rhinite allergique non traitée entretient un état

d’inflammation chronique qui peut notablement favoriser l’apparition d’importantes

pathologies des voies aériennes supérieures et inférieures. Dans l’allergie saisonnière, en

24

relation avec les pollens, la rhinite est souvent associée à une conjonctivite : c’est le classique

« rhume des foins ».

La nature allergique de certaines sinusites est vraisemblable, mais sa reconnaissance

comme telle varie selon les pays… : largement accepté aux USA, elle est moins volontiers

reconnue en Europe.

La rhinite allergique est associée à une physiopathologie dépendante des IgE. Elle fait

intervenir un premier contact avec l’antigène (sensibilisant). Les contacts ultérieurs

(déclenchant) sont responsables de manifestations cliniques biphasiques: manifestation

immédiate et tardive. La phase immédiate, se caractérise par un prurit nasal, une rhinorrhée

aqueuse et une obstruction nasale, puis à distance de 6 à 24 heures avec ce contact antigénique

une symptomatologie plus chronique à type d’obstruction nasale s’installe.

25

II.C. Classification selon le consensus ARIA

La rhinite allergique était précédemment classée, en rhinite saisonnière, per-annuelle

et professionnelle. Cette classification n’est pas totalement satisfaisante. La nouvelle

classification de la rhinite allergique :

• utilise à la fois des symptômes et des paramètres de qualité de vie,

• est basée sur la durée, permettant la distinction en maladie « intermittente » ou

« persistante »,

• est basée sur la sévérité, permettant la distinction en maladie « légère » ou

« modérée-sévère »

II.D. LES ETIOLOGIES (CAUSES)

Figure 9 : Classification par le consensus Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA 2000) (48)

26

II.D. Les étiologies (causes)

1. Un terrain génétiquement prédisposé

Toute manifestation allergique est le point de rencontre entre un terrain génétiquement

prédisposé et son environnement.

Pour être allergique, il faut :

• d’abord avoir la possibilité de fabriquer des anticorps de type IgE, ce qui est inscrit

dans le code génétique,

• ensuite, il faut l’intervention d’un allergène, qui provoquera une réaction de la part

de l’organisme.

Ce qui se passe, c’est :

• d’abord une période de sensibilisation, durant laquelle un sujet donné fabrique des

anticorps de type allergique ; A ce stade, aucun signe clinique n’apparaît.

• Ensuite, lorsque le taux d’anticorps est suffisamment élevé et quand un nouveau

contact avec l’allergène se produit, les premiers symptômes de rhinite allergique

apparaissent.

Selon les études, 50 à 90% des sujets atteints de rhinite allergique saisonnière ont des

antécédents allergiques familiaux.

Le risque d’être allergique est de 20 à 40% si l’un des parents est allergique, et de 40 à

50% si les deux parents le sont.

2. L’environnement :

2.a Les allergènes :

• Les pneumallergènes ou aéroallergènes sont fréquemment impliqués dans la rhinite

allergique.

- L’augmentation des allergènes domestiques est en partie responsable de

l’augmentation de la prévalence de la rhinite, de l’asthme et des allergies.

27

Les allergènes domestiques sont constitués principalement des acariens, des animaux, des

insectes, ou sont issus de plantes.

- Les principaux allergènes de l’environnement extérieur sont les pollens et les

moisissures.

• Les rhinites professionnelles sont moins documentées que les asthmes professionnels ;

cependant, les symptômes nasaux et bronchiques coexistent fréquemment chez les même

patients.

• L’allergie au latex est de plus en plus une préoccupation des patients et des

professionnels de la santé. Les professionnels de santé doivent en être conscients et

développer des stratégies de traitement et de prévention.

2.b Les polluants :

Des données épidémiologiques suggèrent que les polluants exacerbent la rhinite.

Les mécanismes par lesquels les polluants causent ou exacerbent la rhinite sont maintenant

plus connus.

• Les polluants de l’intérieur des maisons sont importants, puisque les habitants des

pays industrialisés passent plus de 80% de leur temps à l’intérieur. La pollution

intérieure comprend les allergènes domestiques, les gaz et aérosols polluants, dont la

fumée de tabac est la principale source.

• Dans de nombreux pays, la pollution urbaine est principalement liée aux automobiles

et les principaux polluants atmosphériques sont l’ozone, les oxydes d’azote et le

dioxyde de soufre. Ceux-ci peuvent être impliqués dans l’aggravation des symptômes

nasaux chez les patients souffrant de rhinite allergique ou de rhinite non allergique.

Les particules de diesel pourraient favoriser la synthèse des IgE et l’inflammation allergique.

28

II.E. Diagnostic positif

1) Interrogatoire

• La triade :

o obstruction nasale,

o rhinorrhée,

o et éternuement

est très parlante. L’obstruction nasale quand elle existe est souvent bilatérale.

La rhinorrhée est souvent aqueuse et les éternuements interviennent en salve et précèdent la

rhinorrhée.

• Cette scène clinique caractéristique peut s’associer à un prurit nasal ou oculaire

avec larmoiements.

• Des céphalées, notamment frontales peuvent être associées et traduisent une

participation sinusienne.

• Parfois un jetage postérieur avec sensation de picotements pharyngés est noté, associé

à des troubles olfactifs.

• Enfin, des signes généraux, et des troubles du sommeil peuvent être rapportés.

Des analyses récentes scientifiquement conduites ont montré qu’ils étaient plus fréquents

qu’on ne le pensait antérieurement.

L’interrogatoire recherche la périodicité, l’intensité, le caractère transitoire ou permanent des

symptômes et l’importance de la gêne ressentie, pour déterminer la gravité de la pathologie.

On recherchera obligatoirement aussi les associations pathologiques, notamment, l’asthme ou

équivalent d’asthme, reflux gastro-oesophagien (brûlure rétro-sternale, pyrosis),...

2) Examen clinique

� Inspection de la pyramide nasale :

Ceci permet de retrouver parfois un pli nasal caractéristique chez l’enfant. D’orientation

horizontale, il est lié aux frottements répétés du nez. Un second pli palpébral inférieur est lui

29

aussi caractéristique, et observé plus fréquemment chez l’enfant allergique, en particulier

lorsqu’une dermatite atopique est associée.

On fera aussi un examen bucco-pharyngé avec un abaisse-langue pour objectiver une

éventuelle rhinorrhée postérieure représentée par des traînées muco-purulentes glissant sur le

pharynx. Cette rhinorrhée postérieure est souvent associée à des maladies broncho-

pulmonaires qui sont à rechercher systématiquement.

� Rhinoscopie antérieure:

Il permet d’examiner les cornets et l’état de la muqueuse. Classiquement, on trouve une

hypertrophie de la muqueuse des cornets inférieurs avec une hypersécrétion nasale. Cet aspect

macroscopique se normalise lors des périodes d’accalmies cliniques. L’intérêt de cette

exploration rhinoscopique, est surtout d’éliminer une déviation septale, une sinusite

chronique, une polypose naso-sinusienne.

� Naso-fibroscopie :

Pour compléter l’examen rhinoscopique, une naso-fibroscopie souple peut être réalisée

pour une exploration plus complète des cavités nasales et du méat moyen.

30

3) Exploration allergique spécifique

Le diagnostic d’allergie respiratoire passe par un véritable « interrogatoire policier »

pour préciser leurs aspects séméiologiques et la nature de la (des) composante(s)

allergiques(s), éventuellement en cause. Outre l’anamnèse indispensable, le bilan

allergologique comporte des tests cutanés (prick test), des tests biologiques (dosage des

éosinophilies sanguines et des IgE spécifiques sériques) et parfois des tests de provocation

allergénique (spécifiques d’une localisation allergique et réalisés uniquement à l’hôpital car ce

sont des tests dangereux).

4) Imagerie

Cet examen n’est pas systématique. La radiographie des sinus est en général inutile.

La participation sinusienne est effectivement fréquente, associée aux rhinites chroniques. Les

radiographies standards ne permettent pas l’exploration des sinus ethmoïdaux. Elles

permettent toutefois d’éliminer une rhino-sinusite aiguë évolutive, infectieuse, bactérienne ou

fongique. La tomodensitométrie permet de visualiser l’ensemble des cavités sinusiennes. Elle

n’est pas toujours nécessaire à l’inventaire d’une rhinite chronique allergique pure. Elle doit

précéder un examen endoscopique.

II.F. Traitement

Le récent rapport de l’OMS a insisté sur la nécessité de prendre en charge correctement la

rhinite allergique.

1) Eviction allergénique

C’est la première étape du traitement antiallergique, et elle sous-entend que les allergènes en

cause ont été clairement identifiés. Elle est relativement facile à appliquer pour les allergènes

domestiques (acariens, phanères animaux et blattes). Elle peut permettre, lorsqu’elle est bien

faite d’éliminer la symptomatologie et les prises médicamenteuses. Elle est rarement

suffisante pour faire disparaître l’ensemble de la symptomatologie et elle est impossible lors

des rhinites allergiques polliniques. Elle prend toute son importance dans les rhinites

allergiques d’origine professionnelle.

31

2) Traitements médicamenteux

a. Les traitements locaux

� Les corticoïdes locaux agissent sur tous les symptômes de la rhinite allergique. Ils sont

présentés sous forme de solution aqueuse et doivent être pris le plus souvent de manière

mono-quotidienne.

� Les anti-cholinergiques: Son intérêt apparaît limité en pratique clinique.

� Les anti-dégranulants des mastocytes. Ils sont principalement représentés par les

formulations locales des cromones (cromoglycate de sodium, nédocromyl). Ils semblent jouer

un rôle préventif vis-à-vis des réactions allergiques. Ils sont particulièrement efficaces chez

l’enfant, et bien tolérés.

b. Les traitements généraux

� Les antihistaminiques sont indiqués en traitement symptomatique des rhinites

allergiques. Les antihistaminiques des nouvelles générations n’ont pas ou peu d’effet sédatif

(nouvelles molécules) et sont efficaces essentiellement sur les éternuements et l’écoulement

nasal. L’obstruction nasale est souvent mal contrôlée par ces médicaments, bien que les

derniers composés proposés semblent un peu plus efficaces sur ce symptôme. De nombreuses

molécules sont actuellement disponibles (Clarityne®, Zyrtec®, Telfast®, Mizollen®,

Aérius®…), qui sont à utiliser en fonction de leur efficacité et de leur tolérance individuelle.

� Les corticoïdes par voie générale, en cure courte, peuvent rendre service lors de rhinite

allergique particulièrement sévère, où l’intensité et la symptomatologie doivent être

contrôlées rapidement. Elle peut faciliter l’action secondaire des traitements locaux prescris

en relais. Il faut éviter les corticoïdes injectables retard, qui ne sont justifiés que lorsqu’une

rhinite saisonnière isolée est parfaitement contrôlée avec une seule injection annuelle.

c. Les traitements chirurgicaux

Ces traitements sont utilisés en cas d’échec du traitement médical pour soulager

l’obstruction nasale par hypertrophie des cornets inférieurs. Ils sont peu ou pas efficaces sur

les autres symptômes de la rhinite et ne dispensent pas des thérapeutiques habituelles

prescrites.

32

Il s’agit d’indication portant sur:

-le septum: la septoplastie

-le cornet inférieur, où des réductions de la muqueuse, et de l’os turbinal peuvent être

réalisées. On distingue la turbinoplastie qui intéresse la muqueuse du cornet inférieur par

cautérisation ou vaporisation au laser et la turbinectomie au cours de laquelle une partie de

l’architecture osseuse et la muqueuse du cornet inférieur est réséquée.

La sinuscopie permettra éventuellement de voir la cavité des sinus, d’en extraire des éventuels

polypes ou kystes, de les drainer pour évacuer leurs sécrétions et les aérer.

d. L’immunothérapie spécifique ou ITS:

C’est le traitement antiallergique par excellence. Il s’agit d’un traitement plus long dont le

bénéfice doit être mis en balance avec les autres options thérapeutiques. Classiquement et

encore actuellement, il est proposé au patient ayant des symptômes intenses chez qui les

traitements chroniques médicamenteux sont indispensables, ou lorsque l’éviction est

impossible. Cependant il est possible qu’à la fois la mise à disposition de méthodes sûres et

efficaces d’immunothérapie par voie orale et une nouvelle conception de la prise en charge

des rhinites allergiques dans le contexte général de la maladie allergique atopique soient à

l’origine d’un renouvellement des indications de l’immunothérapie, qui pourraient devenir à

la fois plus fréquentes et plus précoces.

Chez l’enfant, l’ITS est efficace. Cependant, il n’est pas recommandé de la débuter avant

l’âge de 5ans.

II.G. La stratégie thérapeutique : dépend de la gravité de la rhinite

Pour les adolescents et adultes:

� Les rhinites intermittentes légères sont traitées par antihistaminique AH1 local intra-

nasal) ou oral et/ou décongestionnant.

� Les rhinites intermittentes modérées à sévères et persistantes légères sont traitées par

antihistaminique oral ou local et/ou décongestionnant ou corticoïdes locaux. La

33

symptomatologie est réévaluée 2-4 semaines plus tard. Si amélioration, le traitement est

poursuivi pendant 1 mois, sinon les posologies sont augmentées.

� Les rhinites persistantes modérées à sévères sont traitées par corticoïdes locaux, puis

réévaluées 2-4 semaines plus tard. En cas d’amélioration, diminuer la dose et continuer

pendant un mois, sinon après avoir éliminé une erreur diagnostique, une observance

thérapeutique insuffisante, la posologie des corticoïdes locaux est augmentée. En présence

d’une rhinorrhée prédominante, un anti-cholinergique (Ipratropium) est associé, un

antihistaminique s’il s’agit d’éternuements prédominants, une corticothérapie systémique

courte et des décongestionnants locaux en cas d’obstruction prédominante. L’échec peut

nécessiter un avis chirurgical de désobstruction.

Il faut considérer toujours l’immunothérapie spécifique.

Particularité pédiatrique:

-Chez l’enfant, les symptômes de rhino-sinusite allergique peuvent altérer les fonctions

cognitives et les performances scolaires, qui peuvent être davantage aggravées par l’utilisation

d’antihistaminiques oraux sédatifs.

-Les glucocorticoïdes oraux et intramusculaires doivent être évités chez le jeune enfant.

-Les glucocorticoïdes intra-nasaux sont un traitement efficace. Cependant, leurs possibles

effets sur la croissance, chez quelques uns sont à considérer. Il a été démontré que la dose

recommandée de Mométasone et de Fluticasone n’affecte pas la croissance chez l’enfant

atteint de rhino-sinusite allergique.

-Le cromoglycate de sodium est utilisé de façon courante pour traiter la rhino-sinusite

allergique du fait de sa sécurité.

34

DEUXIEME PARTIE:

NOTRE ETUDE

33

DEUXIEME PARTIE: NOTRE ETUDE

Notre travail consiste à étudier les pathologies inflammatoires de la sphère ORL afin

de rechercher si elles touchent le même type de population, si elles ont des relations entre

elles, si elles ont les mêmes facteurs déclencheurs, si elles sont associées à d’autres

pathologies. Le suivi de l’évolution de ces pathologies en fonction des traitements préconisés

a été établi.

I. METHODOLOGIE

Ce travail est une étude prospective portant sur les pathologies inflammatoires ORL

liées à la rhino-sinusite allergique.

Elle a été menée sur une période de 4 ans, allant du début du mois de mai 2003 jusqu’à

la fin du mois d’avril 2007.

C’est une étude multicentrique effectuée au Centre Hospitalier de Référence Régional

(CHRR) DIANA et dans des cabinets médicaux de la ville d’Antsiranana.

I.A. Constitution de l’échantillon d’étude

Nous avons constitué notre échantillon à partir des patients qui sont venus en

consultation externe et/ou qui ont été hospitalisés dans le service de chirurgie générale du

CHRR DIANA pour des affections de la sphère ORL.

Tous ces patients ont été enregistrés et nous avons établi un dossier médical pour

chaque cas. Chaque dossier médical contient une fiche d’observation et une fiche de suivi. On

peut remarquer que ces patients sont des consultants directs et/ ou référés.

Les patients référés viennent de toutes les institutions sanitaires de l’ex-province

d’Antsiranana, aujourd’hui appelée Région DIANA- SAVA. D’autres patients sont référés par

leur entourage.

L’origine des patients est de deux types. Il s’agit:

• Soit de patients résidents dans la région de DIANA- SAVA,

• Soit de patients originaires d’une autre région (SOFIA) et venant à Antsiranana pour se

faire soigner, faute d’ORL plus proche de chez eux.

34

I.B. Sélection des patients

1) Critères d’inclusion

Sont inclus dans cette étude tous les malades :

• Quel que soit l’âge, le sexe, et quelle que soit l’ethnie et/ou la nationalité,

• Qui présentent des pathologies ORL inflammatoires associées à la rhino-sinusite

allergique,

• Qui ont été étroitement suivis pendant notre période d’étude.

2) Critères d’exclusion

Sont exclus de cette étude tous les malades :

• Qui présentent des pathologies ORL inflammatoires non associées à la rhino-sinusite

allergique ou associées à celle-ci mais n’ayant aucune relation physiopathologique avec

elle (corps étranger de la sphère ORL, goitre, tumeur parotidienne..),


allergique mais qui nécessitent une référence à un niveau supérieur (concha bullosa…),


allergique mais qui veulent être référés et soignés à Antananarivo.

• Les malades qui n’ont pas bien suivi le traitement du début jusqu’ à la fin de l’étude.

• Les malades non assidus au rendez-vous pour faire le contrôle périodique.

I.C. Méthode de collecte des données

Durant cette période de 4 ans, les trois premières années ont été consacrées à

l’enregistrement des patients. La dernière année a été une année de suivi des patients.

Tous les patients venus en consultation ont subi :

• Un interrogatoire minutieux,

• Un examen ORL de base, à savoir :

� Une inspection,

35

� Les rhinoscopies antérieures et postérieures,

� Un examen oro-pharyngé,

� Une palpation

• Un examen de la cavité buccale et des dents,

• Une laryngoscopie indirecte réalisée au miroir laryngé et miroir de CLAR

En général, un examen clinique bien conduit permet déjà de mettre en évidence le

diagnostic, mais pour complément, une radiographie du crâne en incidence de BLONDEAU

est systématiquement demandée dans la plupart des cas.

D’autres examens complémentaires sont réalisés selon les procédures thérapeutiques qu’il

convient d’adopter (adénoïdectomie, amygdalectomie…)

I.D. Matériels d’étude

1) Fiche d’observation

Le numéro de chaque cas et la date de consultation sont marqués sur la fiche

d’observation.

� Données de l’interrogatoire :

• Nom et prénom,

• Age,

• Sexe,

• Résidence (urbaine ou rurale), avec adresse complète,

• Activité (quotidienne, professionnelle),

• Niveau de vie socioéconomique (patient issu de famille défavorisée, moyenne,

aisée),

• Mode d’admission (direct, référé par un médecin ou/et par l’entourage),

• Motifs de consultation (les symptômes qui préoccupent le plus les patients),

• Durée entre l’apparition des premiers symptômes et la consultation ORL,

• Antécédents et traitements reçus,

• Facteurs favorisants l’allergie (pneumallergènes, facteurs météorologiques,

hormonaux, physiques comme le stress)

36

� Données de l’examen physique :

Ce sont les signes objectifs :

• Rhinologiques,

• Otologiques,

• Pharyngo-laryngologiques,

• Cervico-faciaux

� Données de l’examen complémentaire :

• Radiologique :

o BLONDEAU,

o Face haute,

o Schüller,

o Profil strict

• Biologique :

o Bilan préopératoire pour amygdalectomie,

o Bilan préopératoire pour adénoïdectomie,

o Taux de fer sérique (si les patients ont les moyens)

� Conduites à tenir :

• La communication pour le changement de comportement(CCC)

• Orientation du patient

• Prise en charge thérapeutique médicale et/ou chirurgicale

2) Fiche de suivi

Elle permet de suivre l’évolution de la prise en charge thérapeutique au bout de :

• 10 jours,

• 3 mois,

• 6 mois,

• 12 mois

Les récidives éventuelles et conduites à tenir y sont précisément notées.

37

3) Matériels ORL

Une boite de consultation contient :

• Un jeu de spéculum nasal,

• Des abaisse-langues,

• Des miroirs laryngés de diamètres différents,

• Un miroir de CLAR pour un bon éclairage,

• Une boite à ponction et drainage des sinus,

• Une boite spécifique pour l’amygdalectomie et l’adénoïdectomie

4) Outils informatiques

• Le traitement de texte : WORD 2007

• La réalisation des schémas : Adobe Photoshop et XnView TCUP (total

commander ultima prime)

• L’analyse statistique des données :

� Méthode de calcul et classification : Excel 2007

SPSS 13

� Visualisation graphique : Excel 2007

I.E. Les paramètres d’étude

1) Etude épidémiologique générale sur les patients sélectionnés

• Age,

• Sexe,

• Fréquence annuelle et mensuelle de consultation,

• Fréquence selon la catégorie socio-économique,

• Fréquence selon le mode d’admission,

• Fréquence selon le délai entre l’apparition des premiers symptômes et la

consultation ORL,

• Fréquence selon le lieu de résidence,

• Fréquence selon les facteurs favorisants,

• Fréquence selon la catégorie socioprofessionnelle,

38

2) Etude clinique des pathologies inflammatoires ORL liées à la rhino-sinusite

allergique

•••• La fréquence selon les pathologies ORL associées,

•••• La fréquence selon l’âge,

•••• La fréquence selon les formes cliniques et évolutives,

•••• La fréquence selon les symptômes gênants motivant la consultation,

•••• La fréquence selon les autres associations pathologiques,

•••• La fréquence selon les résultats radiologiques

3) Etude thérapeutique

• Les traitements antérieurement reçus,

• La conduite thérapeutique,

• L’évolution

39

II.RESULTATS

II.A. RESULTATS DU RECRUTEMENT

Figure 10 : Les résultats du recrutement

II.B. LA POPULATION FINALEMENT RETENUE POUR L ’ETUDE

1) Etude épidémiologique générale des patients sélectionnés

a) Répartition selon l’âge :

Figure 11 : Répartition selon l’âge

40

b) Répartition selon le sexe :

c) Répartition selon l’âge et le sexe:

Figure 13 : Fréquence selon l’âge et le sexe

Prédominance du sexe féminin, qui représente les 52% de la population (sexe ratio de 0,9).

Figure 12 : Fréquence selon le sexe

41

d) Répartition des fréquences de consultation durant cette période de 4 ans:

� En moyenne, par mois :

Figure 14: Fréquence moyenne par mois

42

� Par

an :

Figure 15: Evolution des consultations de 2003 à 2006

e) La fréquence selon la catégorie socio-économique :

Figure 16 : Fréquence selon la Catégorie Socio-économique du patient

*Catégorie 1 : classe défavorisée

*Catégorie 2 : classe moyenne

*Catégorie 3 : classe aisée

43

f) La fréquence selon le mode d’admission :

Figure 17: Fréquence selon le mode d’admission

g) La fréquence selon le délai entre les premiers symptômes et la consultation

ORL :

Figure 18: Fréquence selon le délai entre les premiers symptômes et la consultation ORL

44

h) La fréquence selon le lieu de résidence :

Figure 19: Fréquence selon le lieu de résidence

i) La fréquence selon les facteurs favorisants :

Facteurs favorisants Fréquence Pourcentage

PNEUMALLERGENES 1167 64%

TABAGISME 358 20%

POLLUANTS DE MAISON 195 11%

STRESS 89 5%

TOTAL 1809 100%

Tableau 1: Fréquence selon les facteurs favorisants

45

� Les pneumallergènes

Figure 20: Répartition des pneumallergènes

� Le tabagisme

Figure 21: Répartition du tabagisme

46

� Les polluants de maison

Figure 22: répartition des polluants de maison

� Le stress

Voir tableau général ci-dessus

47

j) La fréquence selon les Catégories Socioprofessionnelles :

Catégorie socioprofessionnelle Fréquence Pourcentage

GROUPE ACTIFS

Agriculteurs 35 5%

Artisans- Commerçants- Chefs d’entreprise 55 9%

Cadre- Profession Intellectuelle Supérieure 89 14%

Ouvriers 12 2%

Autres 22 3%

GROUPE INACTIFS

Elèves/ Etudiants 220 34%

Femmes au foyer 125 19%

Personnes en recherche d’emploi 23 4%

Enfants non scolarisés 65 10%

TOTAL 646 100%

Tableau 2: Fréquence selon la catégorie socioprofessionnelle

48

2) Etude clinique comparative des pathologies ORL inflammatoires liées à la rhino-

sinusite allergique

a) Fréquence des pathologies ORL liées à la rhino-sinusite allergique

Type de pathologie Fréquence Pourcentage

pathologies des sinus 273 42%

pathologies du pharynx 202 31%

pathologies de l'oreille 171 27%

TOTAL 646 100%

Tableau 3: Répartition des types de pathologies inflammatoires ORL associées à la rhino-

sinusite

b) Fréquence selon l’âge

Figure 23: Répartition des types de pathologies inflammatoires ORL selon l’âge

49

c) Répartition selon les formes évolutives et les formes cliniques

� Formes évolutives

Figure 24 : Fréquence des formes évolutives

� Formes cliniques

� Pathologies des sinus

Figure 25 : Fréquence des formes cliniques des pathologies des sinus

50

� Pathologies du pharynx

Figure 26 : Fréquence des formes cliniques des pathologies du pharynx

� Pathologies de l’oreille moyenne

Figure 27 : Fréquence des formes cliniques des pathologies de l’oreille moyenne

51

d) Répartition selon les symptômes gênants motivant la consultation

d)1 Symptômes communs

Figure 28 : Répartition des symptômes gênants motivant la consultation selon la pathologie

d)2 Symptômes spécifiques selon le siège

� Pathologies des sinus

Figure 29 : Répartition des symptômes gênants spécifiques pour les pathologies des sinus

52

� Pathologies du pharynx

Figure 30 : Répartition des symptômes gênants spécifiques pour les pathologies du pharynx

� Pathologie de l’oreille moyenne

Figure 31 : Répartition des symptômes gênants spécifiques pour les pathologies de l’oreille

moyenne

53

e) Fréquence des autres associations pathologiques

PATHOLOGIES Sinus Pharynx Oreille Moyenne

Associations

pathologiques Fréquence % Fréquence % Fréquence %

RGO 85 32% 50 39% 35 33%

Carie dentaire 180 68% 77 61% 70 67%

TOTAL 265 100% 127 100% 105 100%

Tableau 4: Fréquence des autres associations pathologiques dans les pathologies

inflammatoires ORL associées à la rhino-sinusite

54

f) Fréquence selon les résultats radiologiques observés

Figure 32 : Fréquence des résultats radiologiques observés en incidence de BLONDEAU

55

3) Etude thérapeutique

a) Traitements antérieurement reçus

Figure 33 : Fréquence des traitements antérieurement reçus

b) Conduite thérapeutique

b)1. La CCC : conseil sur l’éviction allergénique

b)2. Traitement de la rhino-sinusite allergique :

� Anti-H1 ;

� Corticothérapie locale, si possible

b)3. Traitement du reflux gastro-œsophagien

� Anti-acide,

� Inhibiteur pompe à proton

b)4. Odontologie : soins des caries au besoin

b)5. Traitement spécifique de l’affection ORL

56

Figure 34 : Fréquence du traitement spécifique des pathologies inflammatoires ORL

c) Evolution

� Evolution des pathologies des

sinus

Figure 35: évolution des pathologies des sinus liées à la rhino-sinusite allergique après

traitement

57

� Evolution des pathologies du pharynx

Figure 36: évolution des pathologies du pharynx liées à la rhino-sinusite allergique après

traitement

� Evolution des pathologies de l’oreille moyenne

Figure 37: évolution des pathologies de l’oreille moyenne liées à la rhino-sinusite

allergique après traitement.

Soit 60% des patients

TROISIEME PARTIE:

COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS

58

TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS

Dans ce chapitre, nous allons interpréter les résultats vus précédemment. La discussion

portera sur les points suivants :

• Une évaluation du protocole d’étude et des résultats du recrutement,

• L’analyse épidémiologique de la rhino-sinusite allergique : dans le but de mettre à jour les

connaissances sur la rhino-sinusite allergique,

• L’analyse de l’aspect clinique et thérapeutique des pathologies inflammatoires ORL liées

à la rhino-sinusite allergique afin d’en comprendre le déclenchement et les mécanismes

physiopathologiques.

Ceci est dans le but de proposer un traitement adéquat pour le bien-être du patient.

I. Evaluation du protocole d’étude, et des résultats du recrutement

1. Le cadre d’étude

Notre étude est une étude multicentrique effectuée dans la région de SAVA DIANA

pendant une durée de 4 ans : du mois de mai 2003 au mois d’avril 2007.

Antsiranana, le cadre d’étude, a été choisi pour son climat particulier. Il est formé d’une

saison des pluies, qui s’étend généralement du mois de novembre au mois de mars. Cette

saison est suivie d’une saison sèche, dominée par le passage quotidien de l’alizé ou

« varatraza » (Annexe 1). Ceci recouvre la ville d’une couche de poussière et entraîne un

environnement spécifique, surtout en termes d’allergie.

Nous avons expressément parlé de « rhino-sinusite », et non pas de rhinite tout court,

puisque selon certains auteurs, il n’y a actuellement aucun critère permettant de définir une

rhinite ou une sinusite. De plus, le nez et les sinus constituent l’organe naso-sinusien : cet

organe est complexe par son anatomie et démontrent l’interdépendance physiologique du nez

et des sinus (11) (50).

59

2. Notre étude : approche pratique et littérature

Nous insistons à nouveau ici sur le fait que notre étude consiste en une approche

épidémio-clinique et thérapeutique. Cela dit, après des recherches complémentaires, elle

pourrait constituer aussi une étape clef vers une véritable étude épidémio-clinique et

thérapeutique protocolaire digne de ce nom.

En effet, notre étude n’a pas pu porter sur la totalité de la population malgache,

puisqu’elle a été réalisée dans la région DIANA- SAVA, entre autres, par le biais du Centre

Hospitalier de Référence Régional d’Antsiranana. Ainsi, notre échantillon ne représente que

les ethnies Antakarana, Sakalava, Betsimisaraka et certains Tsimihety ayant migré dans la

région SAVA. L’étude du domicile a d’ailleurs permis de montrer que les patients originaires

d’autres provinces sont rares (1% des cas en dehors de DIANA-SAVA).

De plus, l’originalité de cette étude réside dans le fait que les patients reçus en

consultation venaient pour des cas de pathologies ORL inflammatoires. Ce n’est que dans une

deuxième étape, après interrogatoire, que nous avons décelé le point commun de toutes ces

affections : elles sont toutes liées à une rhino-sinusite allergique. Ceci nous a motivé à

analyser le lien existant entre pathologies inflammatoires ORL et rhino-sinusite.

Concrètement, cela signifie que nos commentaires discussions suivront une logique qui vise à

repartir d’une analyse épidémiologique documentée sur la rhino-sinusite allergique pour aller

vers l’analyse de l’aspect clinique et thérapeutique des pathologies inflammatoires

rencontrées.

La grande majorité de nos références bibliographiques sont des données émises par des

pays développés. Ceci vient du fait qu’il n’y a encore que très peu d’études réalisées dans les

pays en développement, comme à Madagascar et en Afrique. Cependant, on dit que la rhino-

sinusite allergique est une maladie mondialement répandue (2), bien que sa répartition soit

inégalitaire entre les pays industrialisés et les pays en développement. En effet, la rhino-

sinusite est plus fréquente dans les pays industrialisés. De plus, sa prévalence est considérée

comme faible dans les pays d’Afrique et d’Asie, moyenne en Europe, et élevée dans les pays

anglo-saxons (51) (52).

60

3. La rhino-sinusite allergique, un problème mondial de santé publique

Selon les experts, la rhinite allergique est un problème de santé mondial. C’est une

maladie extrêmement répandue dans tous les pays du monde. Sa prévalence est en constante

augmentation. (53)

Pour illustrer notre propos, on peut citer quelques exemples chiffrés de prévalence de la

rhinite dans quelques villes de France et d’autres pays. En effet, selon LAAIDI M. :

Montpellier 34%, région parisienne 31%, Grenoble 28% , USA 20%, Angleterre 9 à 15%,

Suisse 10 à 14% et Suède 8%. (51)

Selon DEMOLY et BOUSQUET (1), les changements de mode de vie lors de ces

dernières décennies auraient entraîné une augmentation de la prévalence de la rhinite

allergique. Celle-ci s’expliquerait notamment par une variation dans l’exposition à certains

facteurs exogènes et/ou par une rétraction des résistances de l’hôte.

L’impact des modifications de l’environnement sur l’augmentation de la prévalence de la

rhinite allergique est illustré par les changements observés dans l’ancienne Allemagne de

l’Est après la réunification entre les deux Allemagnes. La prévalence de la rhinite allergique

saisonnière est en effet passée de 2,4% en 1991 (date des premières études réalisées) à 2,7%

en 1994, et 13,4% en 1996 (Erfurt, ex-Allemagne de l’Est) : ceci se rapproche de la valeur

observée à Munich en 1991 (8,6%).

L’exemple de la Suisse, dont les premières études épidémiologiques sur la pollinose

remontent à 1926, a permis de démontrer que la prévalence dans ce pays, qui a doublé en 10

ans, aurait même été multipliée par plus de 10 durant ces 50 dernières années. En effet, la

prévalence qui était de 0,8% en 1926, est passée à 4,8% en 1958, puis à 9,6% en 1985, 10%

en 1986 pour atteindre 14,2% en 1991. D’après les résultats de l’étude européenne ECRHS

(European Community Respiratory Health Survey), elle était de 24% en 1996. La fréquence

de la rhinite allergique est aussi en constante progression.

61

4. Evaluation de nos critères de sélection

Dans notre étude, les pathologies inflammatoires ORL associées à la rhino-sinusite

allergique représentent 646 cas, soit 44% du nombre total des consultations. On observe donc

dans notre cas une prévalence de la rhino-sinusite allergique encore plus élevée par rapport à

la fréquence déjà élevée observée à Montpellier par LAAIDI M.

Selon les critères de sélection, 269 cas, soit 19% sont exclus après avoir été retenus, car ils

ont été perdus de vue (arrêt de traitement, non assiduité aux rendez-vous…). Ces situations

peuvent être expliquées par le manque des moyens pécuniaires, vu que la population étudiée

est en grande majorité issue des classes moyennes (79%) et démunies (16%). De plus, le

manque d’infrastructures routières peut expliquer de telles situations de non suivi des patients,

surtout pendant la saison des pluies : en effet, à cette période, l’axe Ambilobe- Vohemar n’est

pas praticable. Vu le niveau de vie de la population étudiée, on comprend que les patients ne

peuvent pas subvenir au coût d’un billet d’avion pour être ponctuels aux rendez-vous

périodiques de suivi.

Concernant les coûts de prise en charge de la rhinite allergique, selon une étude

américaine menée sur la population générale par W. STORMS et al. en 1993, il a été évalué

que le montant des coûts directs est de 3,4Milliards de dollars (2,3 milliards pour les

médicaments et 1,1 milliard pour les honoraires médicaux). Les coûts indirects sont ceux qui

sont liés aux pertes de productivité lors de l’arrêt du travail (1). Le montant des coûts est ainsi

très élevé par rapport aux moyens des personnes.

II. ANALYSE EPIDEMIOLOGIQUE DE LA RHINO -SINUSITE ALLERGIQUE

1. QUI EST TOUCHE PAR CES MALADIES ?

a. Selon l’âge et le sexe

Dans le cadre de l’étude ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in

Childhood), la fréquence de la pathologie allergique augmente avec l’âge, mais au-delà de

l’âge de 40 ans, cette fréquence diminue et la différence entre les sexes tend à disparaître. En

62

effet, chez l’enfant âgé de 6 à 7 ans, la fréquence est de l’ordre de 6%, sans grande différence

selon le sexe. Chez les adolescents ayant participé à cette enquête, la fréquence est bien plus

élevée ; de l’ordre de 16% en moyenne. Chez l’adulte jeune, la fréquence peut atteindre 20,

voire 25%, avec une prédominance masculine avérée. (54)

Ceci correspond aux résultats de notre étude selon laquelle cette fréquence des pathologies

inflammatoires ORL associées à la rhino-sinusite allergique réalise une courbe de GAUSS,

avec une apogée en la tranche de 20 à 30 ans, qui représente 20% des cas (figure 13).

A des fins de comparaisons équitables, nous avons rapporté nos tranches d’âge à celles de

l’étude ISAAC citées ci-dessus: on trouve le même résultat, avec en moyenne 10 ; 13 ; 16 et

10% représentant respectivement la fréquence de la rhino-sinusite allergique des enfants,

adolescents, adultes jeunes et celle des adultes de plus de 40 ans.

Cependant, concernant la répartition selon le sexe, nos résultats ne concordent pas

puisqu’avant la puberté, le sexe masculin prédomine, alors que chez les adultes jeunes, la

tendance est à une domination par le sexe féminin. Ce n’est qu’après 40 ans que le sexe

masculin revient au premier rang. Pour la totalité des patients, on a une prédominance du sexe

féminin, qui représente les 52% de la population étudiée : cela constitue ainsi un sexe ratio de

0,9. Ainsi, on peut dire que la variable « sexe » n’est pas une variable très pertinente dans

notre étude.

b. Répartition selon le niveau socio-économique

D’après la figure n°16, on peut déduire que notre population d’étude est composée de

personnes ayant un niveau de vie moyen (79%) à faible (16%). L’impossibilité d’améliorer

rapidement les conditions de vie et le lieu d’habitation favorise un environnement propice aux

allergènes ; ce qui peut expliquer la prévalence de la maladie allergique dans les couches

sociales inférieures.

Des études menées auprès de 3 000 patients au Canada montrent une relation entre la

prévalence élevée de l’asthme allergique et le niveau de vie le plus bas (44). La classe sociale

aisée a les moyens de se faire soigner, généralement à Antananarivo ou même à l’étranger (La

Réunion). Ceci explique aussi le faible taux de consultations provenant de cette catégorie

(5%).

63

2. QUAND SE DECLARE LA MALADIE ?

a. Fréquence mensuelle moyenne et fréquence annuelle

a. 1. Fréquence mensuelle moyenne :

En se référant à la figure 14 concernant la répartition moyenne mensuelle des

pathologies ORL associées, on a enregistré un taux croissant de consultations à partir du mois

d’avril pour être à son apogée au mois de juillet : 34 cas, soit 16% du nombre moyen de

consultations mensuelles. Ces périodes coïncident avec la saison de l’alizée ou « varatraza »

qui devient quasiment permanent les mois de juin, juillet et août. Les poussières apportées par

ce fameux vent peuvent faire apparaître certains symptômes gênants, handicapants et

motivent la consultation ORL.

a. 2. Fréquence annuelle :

Plus le niveau de vie d’un pays monte, plus la prévalence de la rhino-sinusite allergique

augmente selon VUITTON et PIN (49) (52). GODARD avance même que les allergies

respiratoires seraient en quelque sorte la conséquence des modes de vie moderne (53).

L’augmentation de la fréquence des maladies allergiques est rapide et ne peut être expliquée

par une simple modification de patrimoine génétique. De nombreux travaux cherchent à

établir les raisons de cette hausse. La pollution, le mode de vie, les habitudes de vie sont

autant de facteurs actuellement reconnus. D’autres sont aussi évoqués : le stress, l’hygiène,

l’environnement, l’allaitement… Dans notre étude, on note une prévalence remarquable des

consultations annuelles qui passent de 28% en 2004, à 34% en 2005, pour atteindre 38% en

2006 (figure 15).

b. Répartition selon la durée entre l’apparition des premiers symptômes et la

consultation ORL

Nous avons divisé le délai s’écoulant entre l’apparition des premiers symptômes et la date

de la consultation ORL en trois parties (figure 18) :

64

• Inférieur à 6 mois : ceci correspond à 145 cas, soit 22% de l’ensemble,

• Entre 6 mois et 1 an : ceci correspond à 54 cas, soit 8% de l’ensemble,

• Plus d’un an : 447 cas, soit 70% de l’ensemble.

Dans notre étude, nous avons constaté que les patients viennent en consultation ORL

de façon majoritaire plus d’un an après l’apparition des premiers symptômes. Selon l’étude

française de A. DIDIER et al., 50% des patients souffrant de rhinite allergique ont consulté

dans l’année suivant les premières gênes. Ces données sont confirmées par W. STORMS et

al., qui montrent que 63% des patients ont vu un médecin pour leur rhinite au cours des 12

mois suivant les premiers symptômes(1).

Devant la contradiction apparente de ces données de la littérature par rapport à notre

propre étude, nous avons analysé plus finement le cas des patients majoritaires, venant plus

d’un an après l’apparition des premiers symptômes. D’après la figure 16, on note que dans ce

cas, 53% des patients sont référés par un médecin : cela signifie donc qu’ils ont tout de même

déjà consulté dans la première année de leurs symptômes. On peut donc en déduire qu’ils ont

consulté auparavant un généraliste, ou un autre médecin, non spécialiste en ORL, mais un

complément plus spécifique de soins est nécessaire. Ceci confirme les analyses des auteurs

citées ci-dessus selon lesquels, le médecin le plus consulté en premier lieu est le généraliste.

Ceci montre aussi le coût direct élevé de la pathologie allergique. De plus, pourrait-on en

déduire que le manque de spécialistes en ORL peut encore alourdir davantage les

conséquences socioéconomiques de ce type de pathologie ?

65

3. OU SE DECLARE LA MALADIE ?

a. Fréquence des pathologies ORL liées à la rhino-sinusite allergique selon le lieu de

résidence

Dans notre étude, l’enquête sur le domicile des patients a montré que la population

urbaine est plus touchée que la population rurale par cette pathologie : en effet, 87% des

urbains sont touchés contre 13% des ruraux (figure 19). Ceci confirme bien la théorie de

VUITTON et DALPHIN, selon laquelle les manifestations seraient plus fréquentes :

- dans les pays industriellement développés que dans les pays pauvres,

- dans les villes que dans les campagnes,

- dans les villes relativement protégées de la pollution industrielle mais touchées par la

pollution automobile,

-chez les enfants qui ont eu moins de maladies infectieuses en raison de leur mode de vie

et/ou d'une vaccination et/ou de la prise fréquente d'antibiotiques

La pollution par les gaz d’échappement des véhicules à moteur, et tout

particulièrement par les particules provenant de la combustion du gasoil, a été mise en cause.

Le mode de vie «urbain», avec l’augmentation de la concentration de certains allergènes

(acariens de la poussière de maison…) liée au chauffage central et à la politique d’isolement

des habitations dans le cadre des économies d’énergie, pourrait être aussi en cause.

Paradoxalement, c’est plutôt le rôle protecteur du mode de vie «rural» qui a pu être démontré :

il combinerait un certain style de vie (vie à la ferme, nombreux enfants dans les fratries,

niveau d’hygiène inférieur, multiplication des infections de la petite enfance) et certaines

caractéristiques environnementales (des facteurs présents dans l’environnement des animaux

de la ferme: les endotoxines bactériennes sont les premiers candidats, mais d'autres substances

d'origine bactérienne et mycobactérienne, des substances d'origine fongique et peut-être

également parasitaire) et nutritionnelles (consommation de lait cru…). La présence d’autres

animaux domestiques, comme les chats, pourrait également jouer un rôle protecteur.

66

Cette fonction protectrice de l’exposition allergénique semble dépendante du moment de

l’exposition et de la «maturation» du système immunitaire. En effet, si l’exposition débute dès

les premières semaines de vie et même dès la période de gestation, elle semble protectrice car

elle est susceptible de réguler l'équilibre cytokinique et/ou les mécanismes effecteurs de

l'immunité qui sont à l'origine des maladies allergiques. Tandis qu’une exposition qui débute

plus tardivement pendant l’enfance semble jouer un rôle plutôt néfaste (48) (54).

b. Fréquence selon les Catégories Socioprofessionnelles

Nous avons emprunté aux sciences sociales la méthodologie de classification en

catégories socioprofessionnelles : ceci permet une distinction plus claire entre les types de

professions et environnements y afférant.

On peut remarquer que la majorité des patients exposés à la rhino-sinusite allergiques sont

les élèves et étudiants (34%), les femmes au foyer (19%), et les cadres et professions

intellectuelles supérieures (14%), sans oublier les enfants non scolarisés (10%) : ceci

correspond à des contextes d’activités situées à l’intérieur des maisons (tableau 2).

Selon une étude de RANDRIANTAHIRY Mijoro (55) réalisée en 2004, ce type de

catégorie représente 65% de son effectif. Il s’agit de patients vivant et travaillant dans des

environnements qui sont exposés aux différents allergènes domestiques, tels que les acariens

dans la poussière de maison, les moisissures, les différents combustibles (charbon de bois, feu

de bois), la cire.

Dans notre travail, la catégorie similaire à l’analyse ci-dessus est représentée à hauteur de

78% de l’échantillon de population étudié.

67

c. Fréquence des pathologies ORL liées à la rhino-sinusite allergique selon les facteurs

favorisants (tableau 1 et figures 20 à 22)

Concernant les allergènes impliqués, notre étude ne s’est pas basée sur des tests

allergéniques comme « prick-tests » (faute de moyens matériels et financiers).

L’interrogatoire sur l’environnement des patients nous a permis de distinguer 4 familles de

facteurs favorisants la rhino-sinusite allergique:

• Les pneumallergènes (64%),

• Le tabagisme (20%),

• Les polluants de maison (11%),

• Le stress (5%).

a) Les facteurs allergéniques :

Dans notre enquête, les pneumallergènes sont constitués de moitié par les oreillers

KAPOK (49%). Duvet léger, le KAPOK contenu dans les coussins pourrait receler des

acariens responsables des symptômes d’allergie. Cependant, il existe peu de preuves

scientifiques de son implication comme allergène.

Les poussières de maison, qui arrivent en deuxième position (27% des pneumallergènes),

sont vus comme une « mosaïque d’allergènes » : acariens, phanérophages, phanères

d’animaux, plumes, moisissures, blattes, grains de pollens, puces, punaises, larves de

Desmestidés, micro-algue vertes de type Chlorella, et même des protéines humaines(56).

Mais par décision de l’Agence du Médicament, l’allergène « poussière de maison » ne doit

plus être utilisé à des fins diagnostiques et surtout thérapeutiques.

Dans notre étude cependant, nous avons effectué un travail de terrain de proximité et nous

retenons que les poussières de maison constituent un risque : ils sont plus d’un quart de la

totalité des pneumallergènes. Dans cette optique, nous rejoignons J. SCLAFER qui déplore la

décision de l’Agence du Médicament, tout en soulignant qu’il reste un travail à faire sur la

connaissance plus profonde de la nature de tous les allergènes de la poussière de maison. De

plus, selon lui, ceci est variable selon les régions, la faune locale et la température.

68

Sachant que 70% de l’allergénicité de la poussière de maison est due aux acariens, notre

analyse de données nous permet de mesurer la prévalence de la sensibilisation aux acariens

parmi les patients. Pour en revenir à notre échantillon, on voit donc que 3/4 des

pneumallergènes sont dus aux acariens (oreiller KAPOK et poussières de maison).

b) Les facteurs non allergéniques :

� Le tabagisme

Le tabagisme vient en deuxième position : facteur non allergénique, il ne joue pas un rôle

déterminant dans la genèse des maladies allergiques respiratoires mais il intervient comme

« co-facteur » qui favorise la rhino-sinusite allergique.

Le tabagisme passif représente 74% des facteurs favorisants liés au tabagisme, contre 26%

seulement pour le tabagisme actif.

Selon Daniel VERVLOET (57), le rôle de tels facteurs est tout à fait d’actualité :

l’augmentation rapide de la prévalence des maladies allergiques respiratoires au cours des

dernières décennies ne paraît pas pouvoir être expliquée par une augmentation de l’exposition

allergénique. L’intervention d’autres facteurs non allergéniques, même si elle reste encore à

préciser, parait plus plausible. Ces facteurs sont notamment représentés pour les infections

virales, le tabagisme (actif et passif), et les polluants atmosphériques.

� Les polluants de maison

Le rôle des polluants dans l’augmentation régulière de la fréquence des maladies

allergiques a été évoqué. Les effets délétères des pics de pollution sur les symptômes

bronchiques ou nasaux des sujets sensibilisés sont bien démontrés. En revanche, les enquêtes

épidémiologiques cherchant à établir un lien entre la fréquence des maladies allergiques et le

niveau de pollution ont donné, pour l’instant, des résultats discordants. En effet, la pollution

atmosphérique est un phénomène complexe, variable dans le temps (la pollution actuelle est

très différente de celle du début du siècle) et différente en fonction des pays puisqu’elle

dépend étroitement du degré d’industrialisation et d’urbanisation (58).

A l’échelle de notre étude, ce sont les polluants des maisons qui correspondent à cette

définition. Ces polluants sont répertoriés comme suit : mosquito (48%), lampe à pétrole

69

(29%), charbon de bois (14%), feu de bois (9%). Ce sont des consommables de la vie

quotidienne qui comportent un fort risque d’inhalation.

III. ANALYSES DES ASPECTS CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES DES PATHOLOGIES

INFLAMMATOIRES ORL LIEES A LA RHINO -SINUSITE ALLERGIQUE

a. L’importance des pathologies inflammatoires ORL

Plusieurs pathologies inflammatoires ORL liées à la rhino-sinusite ont été rencontrées

dans notre étude. Les pathologies des sinus sont les plus représentatives avec 42% des cas.

Les pathologies des pharynx représentent 31% des cas et les pathologies de l’oreille moyenne

27% (tableau 3).

Selon une étude prospective réalisée à Brazzaville entre 1999 et 2001 par ONDZOTTO G.,

63% des cas de rhino-sinusites allergiques ont des associations pathologiques dont : 44,4% de

sinusites aigües et chroniques, 17,5% de pharyngites, 14,3% d’otites moyennes aigües, 11,1%

de bronchopathies et de syndrome d’apnée du sommeil ; 7,9% de laryngites ; 4,8% d’otites

séro-muqueuses (59).

Si on regroupe ces pathologies, on observe :

• les pathologies des sinus à 44,4%,

• les pathologies du pharynx à 36,5%

• et les pathologies de l’oreille moyenne à 19,1%.

Dans notre étude, l’ordre de fréquence est comparable à ces résultats observés : de même, les

résultats concernant les pathologies des sinus sont assez proches. Ceci nous conforte dans

l’idée que la prévalence de telles pathologies est la plus forte. En effet, selon notre revue de la

littérature, cela découle du fait que le nez et les sinus sont très étroits et communiquent

directement (« interdépendance naso-sinusienne »): sous l’effet d’une agression allergique

nasale, les sinus sont donc touchés en premier lieu (54).

b. L’âge des personnes touchées

Selon l’âge (figure 23), on remarque que les pathologies inflammatoires des sinus touchent

les adultes de 30 à 40 ans en majorité (26% des cas). Ceci diffère dans le cas des pathologies

du pharynx et de l’oreille moyenne où l’on trouve que ce sont les enfants qui sont les plus

70

concernés (classe d’âge de 5 à 10 ans pour les pathologies du pharynx et 0 à 5 ans pour celles

de l’oreille moyenne).

La prévalence des pathologies du pharynx et de l’oreille moyenne chez les enfants de

moins de 10 ans s’explique par le fait que ceux-ci sont encore en phase de « maladie

d’adaptation », c’est-à-dire que pendant cette période, leur organisme élabore son propre

système de défense immunitaire en faisant intervenir l’anneau de WALDEYER (végétations

adénoïdes ou amygdale pharyngée, amygdale palatine et amygdale linguale). Les végétations

adénoïdes sont chronologiquement les premières à manifester une intense activité

immunitaire : ce phénomène normal se nourrit notamment des infections rhinopharyngées.

Ainsi, l’hypertrophie des végétations adénoïdes n’est pas un phénomène anormal mais doit

être considéré comme une réaction de l’organisme en voie de maturation immunitaire.

Cependant, la rhino-sinusite allergique, entraînant une inflammation chronique de la

muqueuse respiratoire, transforme la maladie d’adaptation en une inflammation

rhinopharyngée chronique : ceci est une manifestation pathologique qui trouble alors la

maladie d’adaptation. En conséquence, l’hypertrophie des végétations adénoïdes devient

anormale. Ces végétations peuvent devenir des foyers d’infections, d’où la fréquence des

amygdalites, ou bien elles peuvent aussi boucher l’orifice rhinopharyngé de la trompe

auditive. Ce phénomène obstructif explique ainsi la fréquence des pathologies de l’oreille

moyenne par un dysfonctionnement de la trompe auditive ou trompe d’EUSTACHE. En effet,

selon L. GILLIN et C.GUICHARD (60), une otite séreuse peut être établie dans 80% des cas

de rhinite aigüe chez les moins de 5 ans : ceci rejoint notre revue de la littérature sur la

configuration anatomique de la trompe auditive (trompe d’EUSTACHE) et le phénomène

d’activité des végétations adénoïdiennes à cet âge expliqué ci-dessus. Dans leur réflexion,

ONDZOTTO et Al confirment que les mécanismes des otites moyennes relèvent d’un

dysfonctionnement tubaire lié à l’inflammation naso-pharyngée (59).

Concernant les pathologies des sinus, elles sont plus fréquentes dans la tranche d’âge de

30 à 40 ans. Selon des médecins généralistes français ayant effectué une étude en 1999 sur

755 patients souffrant de sinusite (61), l’âge moyen est de 40 ans. Cela va dans le sens de nos

résultats. D’après la revue de la littérature, le risque d’atteinte pathologique des sinus dépend

de leur croissance en fonction des âges de la vie (figure 3) : sur le plan anatomique, c’est à

l’âge adulte qu’on atteint un certain volume de développement.

71

Sur le plan immunitaire, l’adulte a atteint la maturité ; donc le mécanisme

physiopathologique de la sinusite s’explique par un trouble de la perméabilité ostio-méatal, et

par conséquence un mauvais drainage des sinus. ONDZOTTO et Al (59) considèrent

d’ailleurs ce mécanisme comme celui le plus probable.

c. Les différentes formes de ces maladies

c.1. Les formes évolutives et les formes cliniques (figures 24 à 27)

Les pathologies ORL liées à la rhino-sinusite allergique sont généralement d’allure

chronique. En effet, c’est une maladie insuffisamment grave au début de ses manifestations

pour que les patients en fassent un motif de consultation.

Les pathologies des sinus sont à 88% d’allure chronique. Elles sont dominées par les

sinusites chroniques, à savoir : les sinusites maxillaires chroniques représentées à 30% des

cas, les pansinusites chroniques à 30% et les sinusites maxillaires chroniques purulentes à

20%.

Les pathologies du pharynx sont à 76% d’allure chronique et sont représentées par

l’amygdalite chronique à 33%, la pharyngite chronique à 21% et le syndrome d’apnée du

sommeil à 18% (Annexe 2). Le syndrome d’apnée du sommeil est souvent lié à un trouble du

flux aérien au niveau du pharynx comme l’hypertrophie des amygdales.

Les pathologies de l’oreille moyenne sont à 75% d’allure chronique et sont représentées

par l’otite muqueuse à tympan ouvert à 45% et l’otite séro-muqueuse à 30% (Annexe 3).

L’otite muqueuse à tympan ouvert est souvent le résultat d’une otite séro-muqueuse.

c.2. Les symptômes gênants motivant la consultation

Ce sont les signes subjectifs qui motivent le patient à la consultation. On peut en

distinguer deux sortes complémentaires : les symptômes communs à la rhino-sinusite

allergique et les symptômes spécifiques (liés à la structure anatomique). Dans la totalité de

nos cas, les symptômes communs sont dominants ; ce qui nous confortent dans notre analyse

du mécanisme physiopathologique qui relient les pathologies inflammatoires ORL liées à la

72

rhino-sinusite allergique. Cependant, au vu du poids significatif des symptômes dits

« spécifiques », il nous a paru intéressant de les expliquer également.

� Les symptômes communs à la rhino-sinusite allergique (figure 28)

On peut distinguer plusieurs symptômes communs :

- L’obstruction nasale, qui est le plus répandu : 21% des cas dans les pathologies des

sinus, 18% pour les pathologies de l’oreille moyenne et 15% des affections du

pharynx ;

- La rhinorrhée ou écoulement nasal : 6% des cas dans les pathologies des sinus, 27%

pour les pathologies de l’oreille moyenne et 10% des affections du pharynx

Le syndrome allergique est constitué par les éternuements, le prurit nasal et l’obstruction

nasale. Dans notre étude, on observe seulement les obstructions nasales et les rhinorrhées (ou

écoulement nasal). Comme dans notre étude, la forme chronique est majoritaire (figure 24),

ce sont ces symptômes qui attirent le plus l’attention des patients car ils sont répétitifs et ont

des impacts négatifs dans leur vie quotidienne. (Troubles du sommeil, troubles de l’odorat,

difficultés de parler, obligation de toujours se munir d’un mouchoir…)

Ceci rejoint les analyses de DIDIER et al (58), pour qui 90 % des patients se disent

affectés dans leur vie quotidienne. Soixante-dix neuf pour cent des patients sont gênés par la

rhinorrhée avant l’obstruction nasale et le trouble de l’odorat. Les conséquences au quotidien

de ces symptômes sont: la nécessité d’avoir toujours des mouchoirs sur soi (70 % des

patients), des difficultés à parler du fait du nez bouché (40 %), des difficultés à se concentrer

(40 %).

Les douleurs sinusiennes (18% des cas dans les pathologies des sinus, 3% pour les

pathologies de l’oreille moyenne et 4% des affections du pharynx) ne sont pas considérées

comme un signe pathognomonique de la rhino-sinusite allergique, mais l’atteinte participative

de la muqueuse sinusienne avec le phénomène inflammatoire allergique de la muqueuse

nasale entraîne un œdème autour de l’ostium (œdème de la muqueuse), d’où un trouble de la

perméabilité ostiale : cette mauvaise aération des sinus entraîne des douleurs sinusiennes de

type céphalées.

� Les symptômes spécifiques selon le siège (figures 29 ; 30 ; 31)

73

Dans le cas des pathologies des sinus, ce sont toujours les symptômes communs à la

rhino-sinusite allergique qui dominent (obstruction nasale à 21% et douleurs sinusiennes à

18%). Cependant, ce n’est plus la rhinite allergique qui est en cause, mais c’est

l’inflammation d’origine infectieuse : l’inflammation atteint simultanément les sinus par

blocage ostial et le nez par extension de l’inflammation. Le mécanisme physiopathologique

est le même, mais l’agent causal diffère. Ceci nous ramène toujours à la revue de la

littérature qui dit qu’actuellement, selon certains auteurs, « il n’y a aucun critère à l’heure

actuelle permettant de définir une rhinite ou une sinusite ». (54)

Pour le pharynx, l’angine à répétition est au premier rang des symptômes spécifiques

déterminant la consultation (12% des symptômes) : ceci correspond aux cas d’une maladie

d’adaptation échouée qui évolue en une infection récidivante de l’anneau de WALDEYER.

Concernant les pathologies de l’oreille moyenne, c’est l’otorrhée qui domine les

symptômes spécifiques avec 20% des symptômes gênants : ceci est la conséquence du

dysfonctionnement tubaire déjà évoqué plus haut. Celui-ci fait de l’oreille moyenne une cavité

close favorisant les pullulations microbiennes, entraînant une perforation tympanique et donc

un écoulement d’oreille. Les otorrhées peuvent être purulentes ou séro-muqueuses et évoluent

de façon chronique.

c.3. Les autres affections associées : reflux gastro-œsophagien et carie

� Le reflux gastro-œsophagien

Dans notre étude, on a remarqué que toutes les pathologies ORL ont la même proportion

d’association avec le reflux gastro-œsophagien (tableau 4). Selon P. MOLKHOU (62), la

physiopathologie du reflux gastro-œsophagien est multifactorielle :

� incompétence de la barrière anti reflux au niveau de la jonction œsogastrique (SIO),

� altération de la vidange gastrique qui exerce une augmentation du gradient de pression

gastro-œsophagienne, donc une relaxation transitoire du SIO

� agressivité du liquide gastrique (acide et pepsine).

Selon l’historique décrit par MOLKHOU (63), ce n’est qu’à partir de 1985 que le

RGO apparaît sous un nouvel aspect. En effet, FORGET et ARENDS découvrent, à côté des

74

signes cliniques et radiologiques chez des nourrissons vomisseurs porteurs de RGO,

l’existence, dans un cas sur cinq, d’une allergie aux protéines du lait de vache (APLV), avec

présence de plasmocytes à immunoglobulines E (IgE) à la biopsie duodénale, et obtiennent la

guérison dans les 24 heures qui suivent l’arrêt de toute alimentation lactée.

On peut donc en déduire que le reflux gastro-œsophagien n’est pas un facteur favorisant

de l’allergie respiratoire. Il est plutôt lié à une infection descendante vers l’œsophage, qui

entraîne donc un dysfonctionnement du SIO, à la suite d’une inflammation chronique des

organes respiratoires supérieurs. Cette inflammation peut être vue comme favorisée par

l’allergie : « l’allergie fait le lit de l’infection » (64). Une autre hypothèse peut être

notamment avancée dans la survenue du reflux gastro-œsophagien comme l’hyper sécrétion

acide liée à un trouble de l’humeur. Celui-ci est engendré par les symptômes gênants et

traînants des pathologies ORL associées à la rhino-sinusite allergique.

De plus, dans notre étude, on a vu que la fréquence du tabagisme (passif et actif) peut

entrainer une défaillance du SIO et donc un passage de matériel de reflux vers les voies

aériennes inférieures ou supérieures. Selon DUCHE et al (65), chez l’homme, la nicotine est

responsable d’une baisse d’une résistance du SIO. Cette théorie explique bien l’hypothèse

avancée sur le tabagisme.

� La carie dentaire

De même que pour le reflux gastro-oesophagien précédemment évoqué, on a remarqué la

tendance à une part moyenne similaire de caries dentaires associées à chacune des pathologies

inflammatoires ORL, mais cette tendance est plus élevée que pour le reflux gastro-

oesophagien (tableau 4). Les caries sont favorisées par la prolifération microbienne

(streptocoque) sur les plaques dentaires. Comme « l’allergie fait le lit de l’infection » (64),

les caries dentaires entrainent une surinfection microbienne de la rhino-sinusite allergique.

c.4. Les signes radiologiques

Dans notre étude, on observe que l’opacité en cadre est le résultat qui occupe la première

place avec 60% de tous les clichés BLONDEAU demandés pour les pathologies de l’oreille

moyenne. L’opacité totale des sinus ou opacité poly-sinusienne arrive en seconde place avec

75

47% pour les pathologies du pharynx, et 46% dans le cas des pathologies des sinus (figure

32).

L’opacité en cadre est le signe radiologique concordant avec la rhino-sinusite allergique ;

ce qui explique la fréquence élevée au cours des pathologies de l’oreille moyenne. La

fréquence de l’opacité poly-sinusienne au cours des pathologies des sinus et du pharynx

traduit la fréquence d’une surinfection à répétition (Annexe 4).

d. L’étude thérapeutique

Basée sur un échantillon assez restreint (646 patients), notre étude n’est pas exhaustive,

mais elle se présente comme une proposition de conduite thérapeutique en fonction des

mécanismes physiopathologiques observés, de l’étiologie et du traitement antérieurement

reçu.

Selon DEMOLY et BOUSQUET, l’objectif thérapeutique doit être déterminé en fonction

de l’étiologie, de la physiopathologie, de l’affection et de symptômes cliniques les plus

gênants (1).

� Les traitements antérieurement reçus

Selon la figure 33, c’est l’antibiothérapie probabiliste qui est le plus prescrit. Selon la

revue de la littérature sur les allergies respiratoires, le mécanisme physiopathologique de

l’allergie fait intervenir les mastocytes comme cellules « starter ». Par dégranulation, ces

cellules vont libérer l’histamine qui par la suite entraine le processus inflammatoire de la

muqueuse nasale et des muqueuses environnantes.

Le traitement des pathologies inflammatoires ORL associées à la rhino-sinusite

allergique doit donc comporter en premier lieu un traitement antiallergique à base

d’antihistaminiques.

� Conduite thérapeutique

76

Selon ONDZOTTO et al, la présence des pathologies ORL associées conduit à instituer

un traitement spécifique de celle-ci et parfois à modifier la prise en charge de la rhino-sinusite

allergique (59).

Notre conduite thérapeutique se définit donc selon l’affection ORL associée, son allure

évolutive, le mécanisme physiopathologique de la co-morbidité et la présence d’autres

pathologies associées (tels le reflux gastro-oesophagien et la carie dentaire).

Nous avons donc établi le schéma thérapeutique suivant, selon les étapes à suivre :

a. CCC : éviction de l’allergène si possible

b. Traitement de la rhino-sinusite allergique :

� Anti-H1,

� Corticothérapie locale, si possible,

c. Traitement du reflux gastro-œsophagien (selon la proportion, en fonction des

pathologies rencontrées : voir figure 34)

� Anti-acide,

� Inhibiteur pompe H+

d. Odontologie : soins des caries

Selon la proportion, en fonction des pathologies rencontrées : voir figure 34

e. Traitement spécifique de l’affection ORL (figure 34):

Vu la fréquence de la forme chronique quelle que soit la pathologie ORL, le traitement le

plus adopté est le traitement chirurgical.

Pour les pathologies des sinus, 88% sont d’allure chronique, et ce résultat peut s’appuyer

sur les anomalies radiologiques observées (opacité poly-sinusienne : 46%) : on réalise une

ponction diméatique et un lavage des sinus dans 93% des cas (Annexe 5 : photos 1; 2 ; 3).

Pour le cas des pathologies du pharynx et de l’oreille moyenne :

77

- Pharynx : 76% des cas sont d’allure chronique et 78% ont subi une intervention

chirurgicale partagée entre la ponction et le lavage des sinus d’une part, et l’adénoïdecto-

amygdalectomie d’autre part (Annexe 5 : photos 4 ; 5 ; 6 ; 7 ; 8).

- Oreille moyenne : 75% des cas sont d’allure chronique et 63% ont subi un traitement

chirurgical, également partagé entre la ponction et le lavage des sinus d’une part, et

l’adénoïdectomie et/ou l’amygdalectomie d’autre part.

La ponction diméatique et le lavage des sinus permettent la restauration de la

physiologie naso-sinusienne et l’adénoïdectomie et/ou l’amygdalectomie permettent de lever

le phénomène obstructif pharyngé (rhino-pharynx et oro-pharynx). Ces interventions

chirurgicales sont réalisées sous anesthésie locale. Dans les pays développés, la ponction

diméatique a un double objectif diagnostic et thérapeutique. L’amygdalectomie et

l’adénoïdectomie y sont réalisées sous anesthésie générale. Pour notre étude,

l’amygdalectomie a été réalisée selon la technique de SLUDER.

Selon RANAIVO Hanitriniaina Nadia (66), dans « Indications de l’amygdalectomie

et/ou l’adénoïdectomie chez les enfants de moins de 15 ans », cette technique peut être

traumatisantes pour les tissus péritonsillaires dans le cas où il y a des adhérences cicatricielles

post-inflammatoires et favorise un taux de diffusion septique hématogène. Cependant, dans

notre étude, nous avons retenu cette technique car elle constitue une méthode efficace, sans

risque et moins coûteuse étant donné les dépenses déjà engagées par les patients dans le cadre

de leur traitement.

� Aspects évolutifs

Selon les résultats illustrés par les figures 35 à 37, on observe une bonne suite

thérapeutique dans la plupart des cas.

78

58

QUATRIEME PARTIE:

SUGGESTIONS

78

QUATRIEME PARTIE : SUGGESTIONS

I. APPROFONDIR L ’ETUDE

Il s’agit de :

� Améliorer l’aspect épidémiologique de l’étude en ayant une population plus

représentative de la région SAVA- DIANA et même de Madagascar ;

� Mettre en valeur l’aspect clinique et les retombées de la rhino-sinusite allergique en

incluant dans les paramètres d’étude une recherche spécifique sur l’impact de la

maladie sur la qualité de vie ;

� Assurer un suivi systématique des malades diagnostiqués étant donné l’évolution

possible vers des conséquences néfastes tardives et/ou à distance des pathologies

inflammatoires ORL récidivantes (glomérulo-néphrite aigüe, RAA, endocardite,

surdité, impétigo, otite choléstéatomateuse dangereuse et mortelle) ;

� Actualiser les références concernant les allergènes rencontrés à Madagascar : identifier

d’éventuels nouveaux allergènes et classifier les allergènes selon les régions (climat et

biodiversité) de Madagascar

II. REVALORISER LA MEDECINE GENERALE

Dans des études françaises, le médecin le plus souvent consulté en premier lieu est le

généraliste. Quand ils consultent, les patients le font préférentiellement en premier lieu en

crise, en deuxième lieu pour renouveler une ordonnance et troisièmement en prévention d’une

crise (67).

En effet, «le généraliste bien formé constitue la clef de voûte de tout système médical

efficace». Le médecin généraliste assure ce que l’on appelle dans le langage de l’Organisation

Mondiale de la Santé (OMS), la médecine de base, ou les soins primaires, par opposition aux

soins secondaires, qui représentent l’intervention passagère d’une structure plus technique

pour une activité diagnostique ou thérapeutique nécessitant un équipement plus élaboré.

79

Il s’agit de garantir le niveau de compétence du généraliste par une formation initiale

et continue véritablement adaptée. En effet, une mise à jour des connaissances (par des

communications permettant une formation médicale continue par le biais des sociétés

médicales comme la Société Malgache d’ORL, par la vulgarisation du guide ARIA de

l’OMS). Ceci contribuera à assurer une prise en charge normalisée de ces pathologies tant en

stratégie préventive que curative ainsi que de favoriser un meilleur discernement à la décision

de référer à temps le patient aux médecins spécialistes. Tout ceci aboutira finalement à une

amélioration de la qualité de la vie de ces patients.

Cette revalorisation de la médecine générale a aussi pour objectif de diminuer les

automédications. L’engagement de la politique nationale pourrait être un grand atout. Comme

en France, la récente loi sur l'air de décembre 1996 laisse envisager des mesures de

surveillance plus étendues et des mesures d'informations plus précises en matière de pollution.

Ceci permettra aux médecins une capacité d'information plus pertinente pour la prise en

charge de leurs patients allergiques (50).

Les médecins doivent bien maîtriser les méthodologies de diagnostic d’allergie

respiratoire pour en poser un bon. En effet, un tel diagnostic passe par un interrogatoire

approfondi pour préciser leurs aspects séméiologiques et la nature de la (des) composante(s)

allergiques(s), éventuellement en cause. Il faut savoir évoquer les principaux diagnostics

différentiels de l’asthme et de la rhinite. Il est capital de déterminer la gravité de chaque

maladie pour déployer une stratégie thérapeutique appropriée, et une surveillance clinique

adaptée.

III. ORGANISER UNE COLLABORATION INTER-SERVICES EFFECTIV E

Les patients ayant des problèmes pneumologiques qui peuvent être liés à la rhino-sinusite

allergique doivent être vus et examinés dans un service d’ORL. Tous les patients atteints de

pathologies allergiques ORL et ayant des antécédents bucco-dentaires doivent être pris en

charge par un service d’odontologie avant tout traitement spécifique ORL. Pour le bien du

patient, un avis ORL est préconisé en parallèle à la consultation pré-anesthésique générale.

80

IV. INFORMER LES PHARMACIENS (51)

Un grand nombre de patients atteints de rhinite allergique ne consultent pas de

médecin. En France, on estime que plus de 20% des personnes souffrant de rhinite demandent

conseil à leur pharmacien. Ainsi, un groupe de travail ARIA-pharmaciens, présidé par le

Professeur Jean Bousquet, a été mis en place dans l'objectif d'optimiser la prise en charge de

la rhinite allergique par les pharmaciens. Un document guide est proposé au pharmacien pour

l'aider dans son rôle de conseiller auprès du patient.

Il nous faut donc vulgariser ce guide pour être à la portée de nos pharmaciens et ainsi

facilitant la prise en charge des patients.

V. LA COMMUNICATION POUR LE CHANGEMENT DE COMPORTEMENT (CCC)

Etant donné les formes évolutives plutôt chroniques des pathologies étudiées et la

fréquence de consultation antérieure (52% des patients sont référés par un médecin- voir

figure 16), la pathologie allergique est très coûteuse. Or, la population étudiée est

majoritairement issue d’une classe sociale à moyen et faible revenus (79%) (Voir schéma 15).

Ceci nous conduit donc à promouvoir surtout l’Information Education et Communication

envers ces patients, dans un but plus préventif que curatif. En effet, en maîtrisant bien les

mécanismes physiopathologiques de ces pathologies, on peut plus facilement trouver un

langage simplifié pour donner des conseils du quotidien aux personnes concernées (Annexe 6.

Photo 1):

Hygiène de vie:

- Respirer par le nez: Il est nécessaire de prendre l’habitude de respirer par le nez, et

surtout au cours de tout exercice physique où l’air extérieur est plus froid et la respiration plus

rapide ; ceci pour éviter que l’air inspiré ne provoque une inflammation de la sphère ORL en

ne respectant pas la physiologie naso-sinusienne.

81

-Désinfection rhinopharyngée ou lavage nasal (Annexe 6. Photo 2):

Que ce soit pour l’hygiène seulement ou surtout dans le cas d’une pathologie

rhinologique, cette désinfection rhinopharyngée à l’aide d’un sérum physiologique ou salé

isotonique 9°/oo ou encore cocktail maison (un litre d’eau, deux cuillérées à café de sel, deux

cuillérées à café de bicarbonate) est toujours bénéfique tant en prévention qu’en traitement.

-Vaccination (48):

Protection: par réduction de l'exposition de l'organisme aux infections invasives dont on pense

qu'elles renforcent la réponse TH1 et la mémoire immunitaire favorisant ainsi la maturation

normale du système immunitaire.

Le BCG peut conférer une protection aux individus issus de régions non-tempérées (long

passé d'environnement infectieux) : forte protection observée chez les enfants immigrants

vaccinés pendant la première semaine de vie.

L'effet peut varier en fonction du groupe ethnique : l'allèle associé à l'augmentation des

maladies inflammatoires TH2 a été trouvé plus fréquemment dans les populations originaires

des régions tropicales.

-Eviction: elle n’est pas facile à réaliser mais constitue pourtant un acte clef de toute

allergie (53).

� La rhino-sinusite allergique peut être due aux courants d’air qui véhiculent des

poussières : les pouvoirs publics doivent donc s’engager à organiser un plan d’urbanisme

adéquat, surtout en ce qui concerne la gestion des ordures.

� Comme beaucoup d’allergènes se trouvent aussi dans les poussières de maison, la clé de

l’éviction est de :

� Faire un ménage régulier et aérer les chambres quotidiennement,

� Exposer fréquemment la literie à l’air libre et au soleil et la changer toutes les

semaines et mettre des housses anti-acariens au niveau du matelas, des oreillers et de

82

la couette, ainsi que des sommiers à latte avec des pieds d’une hauteur suffisante (le

matelas ne doit pas être posé directement sur le sol),

� Traiter les moquettes par un acaricide et ne pas mettre des tissus muraux, des doubles

rideaux, les descentes de lit en peaux d’animal,

� Préférer les bibliothèques fermées au lieu des simples étalages où s’entassent les

livres,

� Eviter les peluches en grand nombre dans les chambres d’enfant,

� Interdire aux animaux domestiques (chiens, chats…) l’accès à la chambre, même en

cas d’absence et si possible s’en séparer.

� Et…. A ne pas oublier : le polluant le plus nocif pour le nez reste le tabac. Au vu de ses

effets sur la muqueuse respiratoire, il est à bannir.

CONCLUSION

83

CONCLUSION

Par cette étude prospective située dans la région de DIANA SAVA, on a pu présenter un

grand nombre de conséquences réelles de la rhino-sinusite allergique sur la sphère ORL toute

entière : l’allergie naso-sinusienne se termine souvent par une allergie de l’oreille moyenne.

Pourrait-on décrire alors l’oreille moyenne comme le « poumon en miniature » de

l’organisme ? En effet, la description de la sphère ORL à partir des fosses nasales jusqu’aux

cellules mastoïdiennes correspond à l’appareil respiratoire qui va des fosses nasales jusqu’aux

alvéoles.

Par ce travail, on comprend donc mieux combien les organes de la sphère ORL sont

interdépendants et cela est très important pour une meilleure prise en charge d’une

quelconque pathologie ORL.

Nous avons aussi mis en évidence la fréquence des associations avec les caries dentaires

qui jouent un rôle déterminant dans les surinfections microbiennes. De même, la forte

fréquence du RGO entretient le cercle vicieux de la maladie.

Nous avons pu également réaliser à quel point les pathologies inflammatoires ORL liées à

la rhino-sinusite allergique sont fréquentes et évoluent de façon chronique : en majorité, le

choix thérapeutique est donc chirurgical . Ceci se justifie pour éviter les conséquences

néfastes d’une pathologie qui risque de récidiver encore, notamment à cause d’un

environnement très allergénique (avec en particulier le rôle de l’alizée ou « varatraza »).

Notre étude manque certes de profondeur dans l’analyse du rôle joué par un tel facteur,

mais elle a cherché à combler cette lacune en insistant sur le rôle essentiel du médecin dans le

domaine de la transmission d’informations : il est le premier à pouvoir transmettre aux

patients des conseils quotidiens pour minimiser les conséquences d’un environnement

allergénique sur leur qualité de vie. Ainsi, le rôle du médecin est de soulager souvent, guérir

quelquefois, consoler toujours et surtout « accompagner et conseiller ».

ANNEXE 1

Le varatraza

(Photographie prise au cours de l’étude)

Vue du varatraza, Antsiranana, juillet 2006

ANNEXE 2

Les amygdalites

((Photographies prises au cours de l’étude, 2004)

Photo 1 Photo 2

Angines erythémato-pultacées phlegmon peri-amygdalien

Photo 3 Photo 4

Amygdalites chroniques hypertrophiées Amygdalites chroniques enchatonnées

ANNEXE 3

Les otites et mastoïdite

[Iconographie 1-2-3-4 issue de WAYOFF M., BREMOND G., « Otites moyennes chroniques », EMC, ORL (Paris, France), 20-095, A10, et A20 1-20, 1975]

[Iconographie 5-6 issue de S.ALBERT, H.BOZEC, « ORL et Chirurgie cervico-faciale », Ellipses Edition (France), page annexe, 2002]

Photo 1 :otite muqueuse ouverte Photo 2 :otite muqueuse ouverte

(perforation tympanique) avec volumineux polype

Photo 3 :tympanosclérose droite Photo 4 :otite moyenne aigüe collectée

Présence de plaques de calcaire infiltrant

la membrane tympanique

Photo 5 : Mastoïdite aigüe chez l’enfant Photo 6 : Ethmoïdites aigüe de l’enfant

Œdème inflammatoire retro-auriculaire Œdème de l’angle interne de l’œil gauche

ANNEXE 4

Sinusites et signes radiologiques

Photographies prises au cours de l’étude (2003)

Photo 1 Photo 2

Opacité niveau hydro-aérique Opacité en soleil levant Opacité de tonalité osseuse Sinusite chronique d’origine dentaire

Sinusite maxillaire purulente

Photo 3 Photo 4 Opacité polysinusienne Opacité en cadre des sinus maxillaires Pansinusite chronique Rhino-sinusite chronique

ANNEXE 5

Les traitements chirurgicaux (1)


Photo 2

lavage des sinus

Photo 3

Sécrétions purulentes après lavage des sinus.

Photo 1

Ponction diméatique par le trocart de KRAUSS .

Ponction et

lavage

des sinus

Les traitements chirurgicaux (2)


Photo 4 : amygdalites obstructives Photo 5 : pose de l’ouvre bouche

Photo 6 : introduction de l’amygdalectome Photo 7 : Prise de l’amygdale

Amygdalectomie

Photo 8 : Pièces opératoires d’amygdalectomie

ANNEXE 6

La Communication pour le Changement de Comportement


Photo 1 : complications possibles de la rhino-sinusite allergique et le traitement préventif

Photo 2 : Technique de lavage nasal chez l’enfant qui ne sait pas se moucher

Enfant en décubitus latéral, pulvérisation dans la narine supérieure pour que le liquide de lavage sorte dans la narine inférieure. Le cri de l’enfant protège les voies aériennes inférieures.

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laryngologie et de chirurgie cervico-faciale, n° 251. 2000 : 7

62) MOLKHOU P. Reflux gastro-œsophagien de l’enfant. EMC Médecine 2. 2005.

401-413

63) MOLKHOU P. Reflux gastro-œsophagien chez l’enfant. EMC Pédiatrie 2. 2005.

196-209

64) LEGROS M et al. La rhinopharyngite de l’enfant. Journal Français ORL. 1975.

24 ; 3 ; 187-193

65) DUCHE M. et al. Reflux gastro-œsophagien et son traitement. Journal de Pédiatrie

et de puériculture. 1992. 6 ; 340 ; 345

66) RANAIVO Hanitrianiaina Nadia. Indications de l’amygdalectomie et/ou

l’adénoïdectomie chez les enfants de moins de 15 ans. Thèse de médecine

Antananarivo 2002, N° 6319

67) DIDIER et al. La rhinite allergique : le point de vue du patient. Rev Fr Allergol.

1999 : 39 ; 171 -185

VELIRANO

Eto anatrehan’i ZANAHARY, eto anoloan’ireo mpampianatra ahy sy ireo

mpiara-mianatra tamiko, eto amin’ity toeram-pampianarana ity, ary eto anoloan’ny

sarin’i HIPPOCRATE,

Dia manome toky sy mianiana aho, fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana

ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosàna ny raharaham-pitsaboana.

Hotsaboiko maimaim-poana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny

rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana, na amin’iza na amin’iza aho

mba hahazoana mizara aminy ny karama mety ho azo.

Raha tafiditra an-tranon’olona aho, dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny

masoko, ka tanako ho ahy samirery ireo tsiambaratelo aboraka amiko ary ny asako tsy

havelako hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamoràna famitan-

keloka.

Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny anton-

javatra ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.

Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona na dia vao notorontoronina aza, ary tsy

hahazo mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalàn’ny maha-olona aho na dia

vozonana aza.

Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho, ka hampita amin’ny

taranany ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.

Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano

nataoko.

Ho rakotry ny henatra sy horabirabian’ireo mpitsabo namako kosa anie aho

raha mivadika amin’izany.

PERMIS D’IMPRIMER

LU ET APPROUVE

Le président de thèse

Signé : Professeur RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA Nantenaina Soa

VU ET PERMIS D’IMPRIMER

Le doyen de la Faculté de Médecine de Mahajanga

Signé : Professeur RAVOLAMANANA RALISATA Lisy

Name and first name: RAZAFINDRAKOTO Fananinjanahary Judickaël

Title of thesis: THE INFLAMMATORY OTO-RHINO-LARYNGOLOGICAL

PATHOLOGIES RELATED TO THE ALLERGIC RHINO-SINUSITIS

Heading: Ear, Nose and Throat

Number of pages: 83 Bibliographic references: 67

Number of figures: 37 Pages appended: 6

Number of tables: 4

SUMMARY

The allergic rhino-sinusitis constitutes a true problem of public health: it affects 10 to

40% of the world population. Besides, this rate doubled during the 20 last years. Although it

is not a serious illness by itself, it is an inflammatory pathology frequently associated with

other affections.

Our study is a 4 years prospective study, started in May, 2003 until the end of April, 2007. It

was carried out in Antsiranana, a characteristic zone for strong wind blowing (varatraza) and

involved 646 cases of oto-rhino-laryngological (ORL) pathologies related to the allergic

rhino-sinusitis (sinus [42%], pharynx [31%] and middle ear diseases [27%]).

The main objective is to update the knowledge on the allergic rhino-sinusitis as well as

knowing well inflammatory ORL pathologies associated with the allergic rhino-sinusitis. This

aims at proposing a “by stages” therapeutic coverage of the disease, in which we first treat the

allergic rhino-sinusitis and then propose a specific treatment of the inflammatory ORL

pathology.

Key words: allergic rhino-sinusitis, sinus, pharynx, middle ear

Thesis director and reporter: Docteur FIDY ARSON LALA Juvence

Author’s address: Logement 08 cité des 67 Ha sud 101 Antananarivo- MADAGASCAR

Nom et Prénom: RAZAFINDRAKOTO Fananinjanahary Judickaël

Titre de la Thèse: PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES ORL LIEES A LA RHINO-

SINUSITE LES ALLERGIQUE

Rubrique: Otho-Rhino-Laryngologie

Nombre de pages: 83 Nombre de références bibliographiques: 67

Nombre de figures: 37 Nombre d’annexe: 6

Nombre de tableaux : 4

RESUME

La rhino-sinusite allergique constitue un véritable problème de santé publique : elle

touche 10 à 40% de la population mondiale. Ce taux a d’ailleurs doublé au cours des 20

dernières années. Bien qu’il ne s’agisse pas d’une maladie grave en soi, c’est une pathologie

inflammatoire fréquemment associée à d’autres affections des voies aériennes, dont elle

modifie le pronostic.

Notre étude est une étude prospective d’une durée de 4 ans, du début du mois de mai 2003

à la fin du mois d’avril 2007. Elle a été effectuée à Antsiranana, zone caractérisée par la forte

présence du « varatraza », et a concerné 646 cas de pathologies ORL liées à la rhino-sinusite

allergique (maladies des sinus [42%], du pharynx [31%] et de l’oreille moyenne [27%]).

L’objectif principal est de mettre à jour les connaissances sur la rhino-sinusite

allergique ainsi que bien connaître les pathologies inflammatoires ORL associées à la rhino-

sinusite allergique. Ceci vise à proposer une prise en charge thérapeutique par étapes de la

maladie : traiter la rhino-sinusite allergique et proposer un traitement spécifique de la

pathologie inflammatoire ORL.

Mots clés: rhino-sinusite allergique, sinus, pharynx, oreille moyenne

Directeur et rapporteur de Thèse: Docteur FIDY ARSON LALA Juvence

Adresse de l’auteur: Logement 08 cité des 67 Ha sud 101 Antananarivo- MADAGASCAR

Documents

PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES ORL LIEES A LA RHINO-SINUSITE …biblio.univ-antananarivo.mg/pdfs/razafindrakotoFananinja... · 2013. 7. 30. · A LA RHINO-SINUSITE ALLERGIQUE THESE POUR