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▣ 2015년도 대한통증학회 추계 연수교육 ▣
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Pathophysiology and Prevalence of Herpes Zoster & Postherpetic Neuralgia
지인마취통증의학과의원 성북점
이 철 중
Varicella Zoster virus (VZV)는 수두와 대상포진(herpes
zoster, HZ)을 야기한다. 이 두 질환의 연관성은 오랫동
안 연구되었고, 그 근거로는 1) VZV가 감염 후 인간의
신경세포에 수 십 년간 잠복하고 있고, 2) 잠복 상태를
유지하기 위해서는 VZV-specific cell mediated immunity
가 충분해야 한다는 것이다. HZ는 모든 연령대에서 발
생하나 특히 면역력이 저하된 상태나 노인에서 발생률
이 높고, 이로 인한 합병증인 대상포진후 신경통
(postherpetic neuralgia, PHN)은 환자의 삶을 아주 피폐하
게 할 수 있는 무서운 질환이다. 이에 HZ와 PHN의 병태
생리와 발병률에 대해 알아보고자 한다.
대상포진과 대상포진후 신경통의 병태생리
전염력이 강한 VZV는 호흡기를 통해 인체로 들어와
서 비인두의 림프조직으로부터 순환하는 T-림프구로 급
속하게 퍼진다. 약 10-21일간의 잠복기(incubation
period)를 거친 후 피부에 도착하고 수두의 특징적인 수
포성 발진을 발현한다. VZV는 다음 두 가지 가설에 의
해 dorsal root ganglion (DRG)나 cranial root ganglion
(CRG)로 이동하고, 잠복능력(latency)을 갖게 된다고 알
려져 있다. 먼저, cell-free VZV가 epidermis에서 생성되
고, 이는 epidermis 내에 있는 신경세포들의 projection들
을 감염시킨다. 그 후 axon을 따라 retrograde transport를
통해 cell body에 도착하고 잠복기(latent period)에 들어
간다. 또 다른 기전으로는 VZV이 viremic stage에 감염된
T세포 내에 존재하여, T세포가 신경세포와 융합한 후
cell body를 감염시킬 수 있다.
위와 같이 잠복기(latent period)에 있던 VZV가 재활성
화 되는 것이 HZ이다. VZV의 재활성화는 주로 세포면
역의 저하와 관련되고, 세포면역의 저하는 노화에 따른
자연적인 현상이나 면역력이 약화되는 질환 또는 상태
에 의해 야기된다. HZ는 유아기에 발생하기도 하는데,
이 경에는 산모가 임신 후기에 VZV에 감염되거나, 생후
1년 이내에 세포면역이 적절하게 생성되지 않은 상태에
서 VZV에 감염되었던 경우들이다. HZ의 위험인자로는
가장 중요한 것은 노령이고, 그 외 세포면역 저하, 당뇨,
여성, mechanical trauma, 최근의 정신적 스트레스, 백인
등이 속한다. VZV가 재활성화 되면, 대개는 viremia없이
감각세포의 axon 내에서 microtubule을 따라 이동하여
상피세포(epithelial cell)를 감염시킨다. 결과적으로 하나
의 감각신경에 의해 지배를 받는 피부분절에 발진이 발
생한다. 재활성화 시 삼차신경, 경추, 흉추의 감각신경에
가장 흔히 발생한다. 재활성화가 나타난 신경절 내 다른
모든 종류의 세포들도 염증반응과 괴사 등이 나타난다.
HZ의 합병증 중 가장 흔한 것이 신경계 합병증으로
PHN이 대표적이다. PHN의 주요 발생 기전은 감각신경
의 손상과 통각수용체의 hyperactivity로 알려져 있고 다
른 신경병증성 통증의 발생기전과 유사하다. 즉, 첫째,
말초신경의 감작(sensitization)으로 일차 구심성 신경에
염증이 생기면 이환된 신경의 axon을 따라 어느 부위나
과흥분 상태가 될 수 있다. 손상된 말초신경은 이소성
방전이 발생하고 이런 자발적인 활동성의 증가는 기계
적, 화학적, 또는 열자극 등에 대한 감수성을 증가시킨
다. 둘째, 교감신경계의 영향으로써, 일반적으로 정상적
인 통각섬유는 catecholamine에 반응하지 않고 교감신경
의 영향을 받지 않지만, 신경 손상과 말초감작이 발생한
신경은 교감신경계의 활동성으로부터 영향을 받는다.
구심성 감각신경과 교감신경계 사이에 신경의 싹자람
(sprouting)이 일어나 상호작용을 하게 되고, DRG와 교
감신경계의 해부학적인 coupling이 발생한다. 셋째, 중추
신경의 감작(sensitization)으로, 말초 신경의 손상으로 말
초 감작이 계속되면 척수후근 신경세포, 시상, 뇌피질의
신경세포에도 비정상적인 감작이 일어나게 된다. 이와
같이 말초신경의 반복된 자극에 의해 척수후근 신경세
포의 반응성이 증가되는 상태를 중추성 감작이라고 한
2015년도 대한통증학회 추계 연수교육
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다. 중추성 감작이 일어난 후 척수후근의 통증전달 세포
는 가는 일차성 신경섬유에 의한 자극 뿐만 아니라 굵은
일차성 신경섬유에 의한 자극에도 반응하게 되어 가벼
운 접촉과 같이 통증을 유발하지 않는 자극에도 통증을
유발하게 된다. 또한, 중추성 감작은 신경 손상 없이 강
력한 통각유발 자극에 의해서 만으로도 발생할 수 있고,
이는 임상적으로 피부병변이나 감각소실이 많지 않은
환자라도 HZ 발진 전 전구증상으로 통증이 심한 경우에
PHN으로 이환될 위험성이 높은 것을 뒷받침한다. 마지
막으로, 통증 억제 기전의 이상으로 PHN이 발생한다.
즉, 손상된 구심성 신경섬유의 척수 쪽 말단에서 비정상
적인 신경의 싹자람이 일어나 서로 다른 신경과의 연결
이 생성된다. 이로 인해 통증을 전달하지 않은 신경이
척수에서 통증을 전달하는 신경에 싹자람을 통해 연결
되어 무해한 자극이 통증으로 인지되게 된다. 또한, 일반
적으로 A-fiber의 활성화는 interneuron을 활성화시켜 척
수의 이차 통증 전달을 억제하지만, 이러한 싹자람을 통
해 통증 억제기능을 상실하고 오히려 통증을 유발하는
자극으로 오인되어 통증으로 인지되게 된다. 현재까지
알려지고 추측되는 위와 같은 통증의 만성화 기전에 의
해 PHN이 발생하게 되므로 이러한 기전의 조기 차단은
PHN 예방에 큰 도움이 될 것이다.
발병률과 유병률
외국 연구자들의 보고에 의하면, 대체적으로 평생 동
안 전체 인구의 약 30%에서 HZ을 경험하게 되고 85세까
지 삶을 유지하는 경우에는 적어도 50%에서 HZ을 경험
하게 될 것으로 여겨진다. 면역력 저하가 없는 경우 HZ
의 재발률은 6% 이하로 알려져 있다. 2014년 Kim 등에
의해 발표된 연구에 따르면, 2011년 1월부터 12월까지
건강보험심사평가원의 자료를 토대로 우리나라에서는
1년간 인구 1000명당 10.4명에서 HZ이 발병하였다. 발
병률은 나이의 증가와 상관관계를 보였고 50세 이상에
서 전체 발병환자의 50%이상을 차지하였고, 50세를 넘
어가면서 발병률의 급격한 증가를 보였다. 아동기의 발
병률이 연간 인구 1000명당 2.0명인 반면에 60-69세에서
는 22.4명이었다. 여성이 남성보다 발병률이 높았고 이
현상은 모든 연령대에서 나타났다. 지역 간, 또는 계절
별로 발병률의 차이는 보이지 않았다. 이와 같은 발병률
은 Yawn 등이 발표한 미국, 캐나다, 남미, 유럽, 아시아,
호주에서의 연간 인구 1000명당 4-4.5명의 발병률보다는
높은 수치로서 이는 연구에서 사용한 방법이나, 질환에
대한 정의, 인구 샘플의 특징에 따른 차이로 여겨진다.
마찬가지로 2014년 발표된 Cheong 등에 의한 다른 연구
에서는 우리나라의 2009년 건강보험심사평가원의 자료
를 이용하였고, 50세 이상의 인구를 대상으로 하여 1000
명당 18.54명의 HZ 유병률을 보였고, 면역력이 심하게
저하된 환자군에서는 30.09명으로 가장 높은 유병률을,
면역저하가 없는 군에서는 16.89명의 유병률을 보였다.
이 연구에서 PHN은 50세 이상의 인구 1000당 2.88명의
유병률을 나타냈는데 면역력이 심하게 저하된 군에서는
5.32명, 면역력 저하가 없는 군에서는 2.38명의 수치를
보였다. 또한, PHN의 유병률도 나이가 증가함에 높아지
는 현상이 나타났다(50-59세에서는 1.56명, 80세 이상에
는 5.11명). PHN의 발병률과 유병률은 PHN은 정의에 따
라 달라질 수 있으나 대체적으로 HZ 환자의 20%에서
HZ 증상 시작 3개월 후에도 통증을 호소하고, 15%에서
는 2년 후에도 통증을 호소한다. 이 두 시점에서 6% 정
도에서는 통증의 강도가 적어도 3/10이상으로 보고되었
다. 영국의 자료에 의하면, PHN의 발병률은 50-54세의
HZ환자에서는 8%였으나 80-84세에서는 21%로 증가하
였다. PHN의 위험인자로는 노령, HZ의 심한 전구증상
및 발진, HZ의 급성기 통증이 심한 경우, 호흡기 질환이
나 당뇨 등 만성질환을 가진 환자, 면역력이 저하된 경우
등이다.
이상과 같이 HZ와 PHN의 역학 및 병태생리에 대해
알아보았다. 전 세계적으로, 특히 우리나라와 같이 노령
인구가 급속히 증가하는 상황에서 HZ와 PHN의 발병률
과 유병률은 더욱 높아질 것으로 생각된다. 하지만, 수두
백신과 HZ 백신의 중,장기적인 효과가 이러한 변화에
영향을 줄 것으로 예상된다. 통증을 치료하는 의사로서
HZ와 PHN의 병태생리 및 위험인자에 대한 지속적인 연
구와 인식은 환자의 치료 및 예방의 초석이 될 것이다.
참 고 문 헌
1. Kim YJ, Lee CN, Lim CY, Jeon WS, Park YM. Population-based study of the epidemiology of herpes zoster in Korea. J Korean Med Sci 2014;29:1706-10.
2. Cheong C, Lee TJ. Prevalence and healthcare utilization of herpes zoster and postherpetic neuralgia in South Korea: disparity among patients with different immune statuses.
Epidemiol Health 2014;36:e2014012.3. Yawn BP, Gilden D. The global epidemiology of herpes
zoster. Neurology 2013;81:928-30.
4. 임상진료지침 위원회. 2008 대한마취통증의학회 임상진료지침서 –대상포진 및 대상포진후신경통-. 2008 대한마취
이철중: Pathophysiology and Prevalence of Herpes Zoster & Postherpetic Neuralgia
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통증의학회5. Johnson RW, Rice ASC. Postherpetic neuralgia. N Engl J
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6. Gershon AA, Gershon MD, Breuer J, et al. Advances in the understanding of the pathogenesis and epidemiology of herpes zoster. J Clin Virol 2010;48:S2-7.
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Guideline of Treatment in Herpes-Related Pain
울산대학교 의과대학 서울아산병원 마취통증의학과
최 성 수
대상포진 (herpes zoster)과 관련된 급성기 치료는 초기
감염이 확산되는 것을 막고, 효과적인 통증의 조절과 대
상포진 후 신경통의 발생을 방지하는데 있다. 특히 대상
포진 후 신경통 (postherpetic neuralgia)으로 진행해 버린
경우에는 효과적이고 확실한 치료법이 없기 때문에 통
증의 조절은 매우 중요하다. 급성대상포진에서 대상포
진 후 신경통으로 이행되는 시기의 구분에 대해 연구자
들 간에 이견이 있지만, 많은 연구자들은 발진 발생 6개
월 이후에도 통증이 남아 있는 것을 대상포진 후 신경통
이라 부르는 것에는 동의하고 있다. 다만 통상적으로 급
성대상포진 발병 이후 1달 정도 지나면 발진이 치유되는
데 이 시기까지를 급성 대상포진 통증 (acute herpetic
neuralgia)이라고 하며, 이후 3달 정도 (발진시작 이후 4
개월 정도)까지를 아급성 대상포진 통증 (subacute
herpetic neuralgia)으로 구분한다. 이 시기 이후에도 통증
이 지속되는 경우에 대상포진 후 신경통 (postherpetic
neuralgia)이라고 분류할 수 있다. 그러나 발진이 치유된
후에 지속되는 통증의 치료에 아급성 대상포진통과 대
상포진 후 신경통의 구별은 필요치 않아서 통상적으로
급성 대상포진 신경통에 대한 치료와 대상포진 후 신경
통에 대한 치료로 나누어서 기술하고자 한다.
급성대상포진의 치료
1. 급성대상포진의 약물치료 (표1)
급성대상포진의 치료는 항바이러스제 투여를 통한 감
염확산의 방지 (바이러스 복제의 방지) 와 강력한 통증
의 조절이다. 특히 연령이 높을수록, 광범위한 발진이 있
을수록, 초기통증의 정도가 심할수록 난치성인 대상포
진 후 신경통으로 이환될 위험이 크므로 특히 주의해야
한다.
1) 항바이러스제: 급성대상포진에서 가장 중요한 치료
는 항바이러스제의 투여이다. 항바이러스제제인
acyclovir, famcyclovir, valacyclovir 등은 nucleoside
analogue로서 바이러스 내에서 phosphorylation된 이후에
viral DNA polymerase를 억제하여 바이러스의 복제를 감
소시킨다. 이들 약제는 급성대상포진의 통증 기간과 정
도를 감소시키고, 발진의 치유기간을 단축시키며, 대상
포진 후 신경통의 발생을 예방하는 것으로 알려져 있다.
항바이러스제의 투여는 바이러스의 복제를 억제하여 대
상포진 후 신경통의 주요 원인이 될 수 있는 바이러스에
의한 신경손상 정도를 감소시킬 수 있다. 비록 대상포진
후 신경통의 발생을 완전히 예방하지는 못할지라도, 급
성 대상포진에 항바이러스제의 투여가 장기간의 통증
발생 빈도를 감소시켰다는 여러 보고가 있다. 항바이러
스제의 투여는 급성기 대상포진의 치료에서 가능한 한
빨리 시도되어야 한다. 여러 임상연구의 결과들에 따르
면 피부발진이 발생한 후 적어도 72시간 이내에는 항바
이러스제의 투여가 시작되어야 한다. 발진 발생 72시간
이후에 투여하는 것에 대해서는 제대로 연구되지 않았
지만 바이러스의 복제는 그 이후에도 일어날 수 있으므
로 시간이 다소 지연되었다 하더라도 투여하는 것이 좋
을 것으로 생각된다. 실제 임상에서는 대상포진의 진단
이 발진 발생 72시간 이후에 이루어지는 경우가 종종 있
는데, 이런 경우에는 상황에 따라 뒤늦게라도 항바이러
스제를 투여할 필요가 있다. 예를 들어, 바이러스의 확산
이 일어나는 시점이 매우 다양한 눈대상포진 (herpes
zoster ophthalmicus), 면역억제환자, 전신대상포진 (her-
pes zoster generalisatus, disseminated zoster), 신경학적 합
병증이 있는 경우 등은 72시간이 지났다 하더라도 항바
이러스제를 투여하여야 한다. 급성대상포진의 치료에
있어서 항바이러스제는 위험편익비 면에서 상당히 유리
하다고 판단되어지므로 (favorable risk-benefit ratio) 반드
시 고려되어야 한다. 항바이러스제의 주요부작용에 대
해서는 표1을 참고하기 바란다.
2) 코티코스테로이드: 대상포진에 대한 corticosteroid
의 효과는 불확실하다. 그러나 종종 대상포진의 치료에
corticosteroid가 투여 되며 급성 대상포진 통증 기간을
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표 1. 급성 대상포진의 약물치료
감소시키고 삶의 질을 향상시켰다는 보고가 있다. 그러
나 corticosteroid는 대상포진 후 신경통에는 효과가 없었
으며 이를 예방하지도 못하였다. Corticosteroid는 많은
잠재적인 부작용이 따르기 때문에 주의하여야 하며, 항
바이러스제와 함께 투여해야 한다. 통상 3주간 투여하는
데 2, 3 주 차에 감량하여 중단한다. 급성대상포진 치료
에서 corticosteroid에 금기가 아닌 환자의 경우 증상이
심한 경우에 항바이러스제와 병용하여 투여를 고려해
볼 수 있다.
3) 통증치료제: 항바이러스제로 급성대상포진 통증을
감소시킬 수는 있지만 완벽하게 없앨 수는 없으며 대상
포진 후 신경통 또한 완전히 예방하지 못한다. 대부분의
환자는 진통제를 필요로 한다. 진통제를 사용하여 급성
대상포진 통증을 적극적으로 조절하는 것은 매우 중요
하며 이를 통해 항바이러스제만 투여한 경우보다 더 효
과적으로 대상포진 후 신경통으로의 이행을 예방할 수
있고 삶의 질을 유지할 수 있다. 급성대상포진 통증을
조절하기 위한 통증치료제의 가장 좋은 약물요법이 제
시되지는 않았으나, 일반적으로 세계보건기구의 진통제
사다리 요법 (WHO analgesic ladder)을 적용한다. 경한
통증에는 acetaminophen, NSAIDs, tramadol 등을 적절히
투여할 수 있겠으나 급성대상포진 통증에서 얼마나 유
효한지는 연구된 바는 없다. 중등도 이상의 통증에서는
opioid 제제를 사용할 수 있다. Oxycodone의 경우 발진
발생 후 2-3주 후의 급성대상포진 환자들의 통증으로 효
과적으로 감소시키는 것이 밝혀져 있다. 또한 진통보조
제를 적절히 투여하는 것이 통증의 경감에 효과적이다.
특히 통증으로 인한 수면장애가 있거나 우울증을 동반
하는 경우에는 amitriptyline, nortriptyline 또는 desipra-
mine 등의 항우울제가 도움이 된다. Gabapentin이나
pregabalin과 같은 항경련제들은 주로 대상포진 후 신경
통을 포함한 신경병성 통증의 치료에 효과적인데, 일부
연구에서는 급성대상포진의 통증 또한 줄이는 것으로
보고된 바 있어 급성기 대상포진 통증에도 유용하게 사
용될 수 있다. 이들 통증치료제들은 필연적으로 부작용
이 수반되므로 이에 대한 세심한 주의가 필요하다.
2. 급성대상포진의 중재적 치료
약물치료로 충분한 효과를 얻지 못한 경우 대한 신경
차단을 시행하여 통증조절을 시도할 수 있다. 이러한 치
료가 대상포진 후 신경통에 대한 예방효과가 있는지가
확실하게 연구되지는 않았으며 논란이 있다. 이는 임상
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Fig. 1. Subgroup analysis according to the type of nerve block at 3 months after onset of herpes zoster in 9 RCTs. Each block was performed within 3 weeks after onset of the herpetic skin rash and outcome data were collected longer than 12 weeks after the final intervention. Somatic blocks including paravertebral and repeated/continuous epidural blocks can be recommended to prevent PHN.However, stellate ganglion block and single epidural injection did not achieve positive outcome.
연구에 제한점인 여러 가지 비뚤림 현상 (bias)이나 통증
환자들의 연구참여도가 낮은 점 등에 의한 것으로서 결
론이 나기에는 아직 더 많은 잘 디자인된 임상연구가 필
요한 실정이다. 그러나 약물로 조절되지 않는 대상포진
통증을 중재적 방법을 통하여 조절하는 것은 만성화를
방지하거나 줄이는데 기여할 것으로 가정할 수 있다. 중
재적 치료에는 교감신경차단 (sympathetic block)과 신경
축차단 (neuraxial block)이 이용되고 있다. 최근 본 기관
에서 시행한 meta-analysis에 따르면 대상포진 발진이 발
생한지 3주 이내에 paravertebral block 또는 반복적이거
나 지속적인 경막외 차단 (repeated or continuous epidural
blocks)을 시행하는 경우에는 대상포진 후 신경통의 유
병율을 낮추는 것으로 조사되었다 (그림 1).
또한 일련의 체계적 문헌고찰 연구 (systematic review)에
서는 급성대상포진 환자에서 국소마취제와 스테로이드
를 이용하여 경막외 차단을 하거나 paravertebral block을
시행하는 것이 급성대상포진 통증의 치료와 대상포진
후 신경통의 예방에 근거가 있음을 보고하고 있다.
1) Peri-lesional infiltration: 발진 부위나 통증이나 가
려움증이 있는 부위에 스테로이드와 국소마취제의 국소
침윤은 증상 개선과 함께 대상포진 후 신경통의 빈도 감
소에 효과적이다. 합병증 없이 손쉽게 이용할 수 있는
장점이 있다.
2) Somatic nerve block, peripheral nerve block: 급성
대상포진은 신경 뿌리(nerve root)도 침범하기 때문에
somatic nerve block도 유용한 치료법이 된다. 침범된 신
경에 따른 적절한 somatic nerve block. peripperip nerve
block 또는 epidural block을 시행할 수 있다. Brachial
plexus block, paravertebral block, intercostals nerve block,
sciatic nerve block, epidural block 등이 이에 해당 된다.
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발진 발생 1개월 이내의 스테로이드 및 국소마취제 경막
외 주입은 보존적 치료만 시행한 경우 보다 효과적으로
급성기 통증을 감소시키며, 간헐적 주입만 시행한 경우
보다 지속적 주입을 함께 시행한 경우 더 빠르게 통증을
제거할 수 있는 것으로 보고되었다.
3) Sympathetic nerve block, epidural block: 대상포진
발병 시에 신경 손상 및 통증을 일으키는 혈관경련을 해
소함으로써 치료 효과를 나타낸다. 급성 통증은 블록 즉
시 감소되며 가끔 극적인 효과를 보인다. 아직까지 논란
의 여지가 있지만 교감신경차단이 대상포진 후 신경통
의 발생을 예방할 가능성이 있다. 따라서 약물로 통증조
절이 되지 않는다면 가능한 한 빨리 시행하는 것이 타당
한 것으로 여겨진다. 삼차 신경 및 목 신경 영역인 경우
는 성상 신경절 블록을 시행하고, 그 밖의 영역에서는
통증이 거의 소실될 때까지 경막외 블록을 매일 시행할
수도 있다. 중증도 이상의 급성 대상포진 통증은 간헐적
인 수차례의 신경차단으로 소실시키기 곤란하므로 발진
부위의 피부분절에 일치하도록 경막외 카테터를 거치하
여 지속적 경막외 차단을 시행한다. 급성통증의 자극이
척수에 입력되는 것을 가능한 한 차단하는 것이 바람직
하므로 24시간 지속적인 신경차단을 실시한다. 삼차 신
경 및 목 신경 영역인 경우에도 환자를 입원시켜 상흉부
에 경막외 카테터를 거치하여 지속적 경막외 차단을 시
행할 필요가 있다. 신경차단은 접촉성 이질통이 거의 소
실될 때까지 시행하는 것이 바람직하며 급성 대상포진
통증에 대해 지속 주입기를 이용한 지속적 교감 신경차
단을 시행하는 것이 간헐적 교감신경차단에 비해 치료
기간이 단축된다.
3. 환자 교육
급성대상포진 환자에게 적절한 교육을 하는 것이 도
움이 될 수 있다. 수두에 걸린 적이 없는 사람이나 면역
억제 환자와의 접촉을 피하도록 교육하고, 적절한 영양
섭취를 할 수 있도록 격려하며 신체활동을 적절하게 하
도록 유도해야 한다. 발진이 있는 부위를 가급적 깨끗하
게 유지하고 연고나 접착력이 있는 드레싱의 적용은 피
하도록 교육 해야 한다.
대상포진 후 신경통의 치료
대상포진 후 신경통은 대상포진의 가장 흔한 합병증
으로 신경병증성 통증으로 분류된다. 신경병증성 통증
에 사용되는 약물이 대상포진 후 신경통에도 일반적으
로 유효한 것으로 알려져 있다. 그럼에도 불구하고 현재
까지는 효과적이고 확실한 치료법은 없는 실정이다. 다
양한 작용기전을 가진 여러 종류의 약물을 이용하여 진
통효과는 높이고 부작용은 줄일 수 있도록 해야 한다.
대상포진 후 신경통의 치료는 빨리 시작될수록 그 효과
가 뛰어나다. 대상포진 후 신경통에 대한 중재적 치료는
그 역할이 제한적이지만 약물치료에 반응이 없는 경우
에 시도해 볼 수 있다. 약물치료나 중재적 치료의 선택은
환자의 동반질환, 병용되는 약물, 증상의 정도 등, 환자
상태에 따라 개별적으로 고려되어야 한다. 모든 치료법
은 완치를 위한 것이 아니라 치유되는 동안의 증상완화
임을 환자에게 주지시켜야 한다.
1. 대상포진 후 신경통의 약물치료 (표2)
대상포진 후 신경통의 일차치료는 약물치료이다. 약
물치료의 목표는 통증을 없애고, 우울과 불안을 감소시
키며, 불면증을 감소하는 것에 목표를 둔다
1) 항경련제: 그 동안 여러 가지 종류의 항경련제가 대
상포진 후 신경통 및 기타 신경병증성 통증에 사용되었
지만, 그 효과가 가장 잘 입증되고 비교적 안전하며 환자
들이 잘 견디는 것은 gabapentin과 pregabalin이다. 여러
meta-analysis에 따르면 대상포진 후 신경통의 치료에 있
어서 이들의 적절한 양의 투여는 NNT (number needed
to treat)는 2.8-4.4 정도로 보고된 바 있다. 이들의 정확한
진통효과의 기전은 아직은 명확하지 않지만 두 약제 모
두 신경세포의 voltage-gated calcium channel의 α2δ
subunit 에 작용하는 것으로 알려져 있다. 약물이 α2δ
subunit에 결합하면 calcium influx가 감소하여 흥분성 아
미노산인 glutamate의 분비를 감소시켜 진통작용을 나타
내는 것으로 보인다. 두 약물은 모두 간에서 대사가 일어
나지 않은 채로 신장으로 배설된다. 따라서 신기능이 저
하된 환자나 노인에서는 용량을 조절해야만 한다. 이들
약제는 통상 졸림, 현기증, 말초부종, 보행장애 등을 보
이기 때문에 처음 며칠간은 소량으로 투여를 시작하고
부작용과 효과를 고려하여 적절한 수준까지 용량을 올
리는 것이 추천된다. 이러한 부작용은 대부분은 일시적
이다. 통상 gabapentin의 경우 반감기를 고려하여 하루3
번 투여하게 되며, pregabalin은 하루 2번 투여한다.
Gabapentin은 하루 총 용량을 최대 3600mg까지 투여할
수 있으며, pregabalin은 하루 총 용량을 600mg 까지 투
여할 수 있다. 두 약물의 진통효과와 부작용은 서로 비슷
하다. 다만 pregabalin은 환자들이 복용하기에 더 편리할
수 있으며, 보다 빠르게 용량조절이 가능하다. 대상포진
2015년도 대한통증학회 추계 연수교육
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표 2. 대상포진 후 신경통의 약물 치료
후 신경통 환자의 경우 상대적으로 나이가 많은 사람들
이 많으므로 gabapentin과 pregabalin과 같은 항경련제가
먼저 사용되며, 투약 반응을 보아 항우울제나 opioid 제
제를 추가하게 된다.
2) 항우울제: 항우울제 중에서 삼환계 항우울제 (tricy-
clic antidepressants; TCAs)가 대상포진 후 신경통을 포함
한 만성 신경병증성 통증에 효과적이다. 여러 임상연구
와 meta-analysis에서 대상포진 후 신경통의 치료에 있어
서 TCAs의 NNT는 2.1-2.6 정도로 보고되었다. TCAs의
진통효과는 전 신경연접 (presynaptic nerve terminals)에
존재하는 serotonin과 norepinephrine의 재흡수를 억제하
고, sodium channels을 차단하는 것이 그 작용기전으로
여겨지고 있다. 항우울제를 복용하는 환자는 흔히 항콜
린성 부작용을 경험한다. 구강건조가 가장 흔하며, 위장
최성수: Guideline of Treatment in Herpes-Related Pain
9
관계 문제, 요저류, 변비, 구역 및 구토, 어지러움, 졸음,
시각 장애, 기립성 저혈압 등이 발생할 수 있다. 또한 치
명적일 수도 있는 QT 연장, torsades de pointes, 전도장애
가 있는 환자에서의 심정지와 같은 부정맥이 발생할 수
도 있다. 따라서 심장질환, 녹내장, 요저류 등이 있는 환
자에 사용시에는 세심한 주의가 요구되며, 심장질환의
병력이 있거나, 노인환자들의 경우 TCAs를 사용하기 전
에 심전도를 확인해 볼 것을 권고하고 있다. 또한 MAO
억제제와 같은 비특이적 serotonin 재흡수 억제제와 병용
하는 경우 serotonin syndrome (고열, 고혈압, 빈맥, 혼돈,
발작 등)을 유발할 수 있으므로 주의해야 한다. 저용량
에서는 이러한 부작용이 심하지 않으므로 취침 전에
10mg 으로 투약을 시작하는 것이 좋다. 이후 통증조절
정도와 부작용을 감안하여 점차적으로 양을 늘려 (대개
1주 간격) 하루 총량이 50-100mg 정도까지 증량할 수 있
다. 삼차아민 (tertiary amine)을 가진 TCA인 amitriptyline
보다 이차아민 (secondary amine) 구조를 가진 nortri-
ptyline이나 desipramine이 노인 환자에게서 보다 잘 견디
는 것이 보고되어 있어서 노인의 경우 고려할 만하다.
당뇨병성 말초 신경병증성 통증에 효과적인 duloxetine
과 venlafaxine 같은 선택적 serotonin 및 norepinephrine
재흡수 억제제 (selective serotonin and norepinephrine
reuptake inhibitors; SNRIs)도 급성 대상포진 통증이나 대
상포진 후 신경통에 사용할 수도 있으며 부작용에 환자
들이 더 잘 견딜 수 있다. 그러나 대상포진 후 신경통을
조절하는 유효성에 대한 연구는 아직 부족하다.
3) Opioids: 최근 10년여의 연구결과들을 통하여, 비암
성 통증에서의 opioid 사용에 대한 전통적인 부정적 생
각은 신경병증성 통증 및 만성통증에서도 적절하게
opioid를 사용하는 것이 효과적일 수 있다는 것으로 바
뀌고 있다. 그러나 opioid 사용에 따른 부작용은 같은 효
과를 보이는 정도의 항경련제나 항우울제의 부작용에
비하여 빈도가 높은 것으로 알려져 있어서 대상포진 후
신경통에서 opioid 제제는 일차약제로는 추천되지는 않
는 것 같다. Opioid제제의 부작용은 변비, 구역/구토, 가
려움증/두드러기, 현기증, 진정 등이 있다. 대부분의
opioid 부작용은 일시적이지만, 변비의 경우 투약하는 동
안 지속될 수 있어서 이에 대한 치료도 함께 고려해야
한다. 현재 흔히 사용되는 경구 opioid제제는 oxyco-
done/naloxone 복합제, oxycodone, morphine 등이 있으며,
환자의 편의를 위해 fentanyl patch 또는 buprenorphine
patch 등도 사용되고 있다.
4) Tramadol: Tramadol은 codeine 유사 합성물질로
serotonin과 norepinephrine의 재흡수를 억제하며, 그 대
사산물은 μ-opioid 수용체에 작용하여 통증 감소를 일
으킨다. 즉, opioid와 TCAs의 특성을 모두 가지고 있는
셈이다. 대상포진 후 신경통에 대한 tramadol의 NNT는
4.8 정도로 보고되고 있다. 부작용으로는 구역질, 현기
증, 졸음, 변비, 두통, 노인에서 인지 장애 악화, 경련 등
이 있다. 또한 TCA와 비슷하게 serotonin syndrome을 일
으킬 수도 있으므로 주의해야 한다. 다른 약제와 비슷하
게 부작용을 고려하여 50mg 하루 1-2회 정도의 소량으
로 시작하여 증량하는 것이 좋다. 최근에 개발된
tramadol/acetaminophen 복합제도 많이 사용되고 있다.
5) Topical analgesics: 이질통이 있는 대상포진 후 신
경통 환자의 통증 감소에 5% lidocaine patch는 상당한
효과가 있으며, 착/탈의 시와 같은 피부자극으로부터 이
환부위를 보호할 수 있다. 이는 사용이 쉽고 안전하며
부작용으로 가벼운 피부증상 (홍반, 발진) 등이 일어날
수 있다. 2-3주 정도의 사용 후에 통증감소효과를 관찰
할 수 있다. 연고 및 gel 형태의 5-10% lidocaine도 사용할
수 있다. Capsaicin은 말초 감각신경의 신경전달물질인
substance P를 고갈시켜 진통효과를 나타내는데 연고 형
태로 개발되어 있다. 초기사용시에는 작열감, 가려움증,
통증 등의 부작용이 발생할 수 있다. 따라서 적용 전에
lidocaine 크림을 바르는 것이 좋다.
2. 대상포진 후 신경통의 중재적 치료
1) 신경차단: 대상포진 후 신경통에서 경막외 차단, 말
초신경 차단, 교감신경차단 등의 중재적 치료의 효과는
근거가 미약하다. 대상포진 후 신경통으로 이환된 경우
에는 이들 신경차단으로는 일시적인 통증조절만 기대할
수 있으며 장기적인 효과는 기대하기 어렵다. 몇몇 연구
에서 비교적 장기간의 효과가 있었다는 보고가 있으나
아직은 근거가 상당히 부족하다. 단, 진단적 목적이나 신
경파괴를 위한 목표부위 확인 등을 위해서는 가치가 있
다고 할 수 있다. 일부에서 스테로이드의 지주막하 투여
(intrathecal administration)가 대상포진 후 신경통의 치료
에 효과가 있다는 보고가 있지만 유착성 거미막염
(adhesive arachnoiditis)과 같은 심각한 부작용의 가능성
때문에 추천되지 않는다. 약물치료나 여러 신경차단으
로도 통증감소가 되지 않는 경우, 선택적인 환자에서 알
코올이나 페놀을 이용하여 신경파괴를 고려할 수 있다.
2) 척수자극기 (spinal cord stimulation): 만성 통증, 특
히 신경병증성 통증에서 신경조절 (neuromodulation)을
위하여 척수자극기가 사용되고 있다. 대상포진 후 신경
2015년도 대한통증학회 추계 연수교육
10
통 환자에게 척수자극기를 삽입하고 장기추적한 연구에
서 대상포진 후 신경통 환자의 82%에서 만족할만한 장
기간 통증조절이 되었다는 보고가 있다. 어떠한 치료에
도 반응하지 않는 난치성 대상포진 후 신경통 환자에서
척수자극기의 삽입을 고려해 볼 수 있다.
참 고 문 헌
1. 윤명하, 김웅모. 대상포진과 대상포진 후 신경통. In: 통증의학. 4판: 대한통증학회. 서울, 신원의학서적. 2012. pp 450-457.
2. Thakur R, Kent JL, Dworkin RH. Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia. In: Bonica’s Management of Pain. 4th ed. Edited by Fishman SM, Ballantyne JC, Rathmell JP:
Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins. 2010, pp
338-357.3. Jeon YH. Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia: Practical
Consideration for Prevention and Treatment. Korean J Pain
2015; 28:177-184.4. Kumar V, Krone K, Mathieu A. Neuraxial and sympathetic
blocks in herpes zoster and postherpetic neuralgia: an
appraisal of current evidence. Reg Anesth Pain Med 2004; 29: 454-61.
5. Baidya DK, Khanna P, Maitra S. Analgesic efficacy and
safety of thoracic paravertebral and epidural analgesia for thoracic surgery: a systematic review and meta-analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2014; 18: 626-35.
6. Kim SH, Suh J-H, Choi S-S, Kim HJ, Leem J-G. The efficacy of nerve blocks in preventing postherpetic neuralgia: meta-analysis. The 59th Scientific Meeting of the Korean
Pain Society. Nov 22-23 2014. Grand Hilton Seoul Hotel, Seoul, Korea.
▣ 2015년도 대한통증학회 추계 연수교육 ▣
11
Interesting Cases and Their Management
Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Seoul St. Mary’s Hospital, School of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
Hue Jung Park
① 흥미로운 증례
1. 흉부 Zoster sine herpete (F/73)
2. 안대상포진 (V1)
- Trigerminal optic br.
- 50−90%의 눈 합병증
- 피부 병변이 코까지 확대되면 눈 합병증의 중요한
예측 인자가 된다
- 눈 합병증을 줄이기 위하여 발진 후 72시간이 경과
하였어도 7일 이내라면 경구 항바이러스제 투여가
권장된다
1) 각결막염 (F/62, F/75)
2) Scalp Ulceration (M/37)
3) Retinitis & Corneal ulcer (M/52)
4) Cerebral vasculitis (M/84)
3. 경부 대상포진: motor paralysis (M/66, M/72)
- MRI: Focal intramedullary high signal
- EMG : brachial plexus injury
- serum VZV IgM/IgG (+/+)
4. 요부 대상포진 Recurrence (F/35)
5. 천추부 대상포진: transverse myelitis (F/57)
- Neurogenic bladder
- MRI: Diffuse leptomeningeal and dural enhancement
clumping of the cauda equina representing
arachnoiditis
- Serum VZV IgM/IgG (+/+)
- EMG : right sacral radiculopathy
② 진단과정과 감별진단할 질환들
1. Diagnosis:
- 대부분 피부병변과 증상을 토대
- 면역손상 환자경우 피부병변이 비전형적
- 다른 질환과 감별 필요
- Laboratory Diagnosis : Viral culture, PCR, DFA, Ab
testing (Ig M, Ig G), Tzank test, Biopsy
2. Differential Diagnosis
- Zosteriform herpes simplex
- Contact dermatitis
- Drug-induced rash
- Varicella infection: Impetigo, Folliculitis, Scabies,
Insect bites, Papular urticaria, Candidal infection
- R/O Other Causes
③ 치료방법 및 예후
- Antivirals, Anangesics, Adjuvants, Neural blockade,
Steroids, Physical therapy, Consult for related
department, etc.
- Total or functional recovery in most cases
▣ 2015년도 대한통증학회 추계 연수교육 ▣
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The Effect of Vaccination대상포진 예방접종의 효과
가천대 길병원 감염내과
문 송 미
연자의 요청으로 강의록을 비공개로 하게 되었습니다.
대상포진은 수두대상포진바이러스(varicella-zoster vi-
rus, VZV)가 수두의 형태로 초감염을 일으킨 후, 후근신
경절에 잠복해 있다가 재활성화 되면서 발생하는 질환
이다. 수두대상포진바이러스가 잠복감염 상태를 유지하
는데는 세포매개면역(cell-mediated immunity)이 중요한
역할을 담당하는데, 이 세포매개면역은 연령이 증가함
에 따라 감소된다. 따라서 대상포진 발병의 가장 중요한
위험인자는 연령의 증가이다. 2009년 건강보험심사평가
원의 자료를 바탕으로 한 연구에 따르면, 국내 대상포진
의 유병률은 인구 1,000명당 7.93~12.54명이고, 70대에
가장 높은 유병률을 보였으며, 대상포진으로 인한 국내
보건, 사회, 경제적 비용은 연간7,590억~1조 4,380억 원
에 달한다. Epidemiol Health. 2014;36:e2014012 에 발표
된 자료에서는 대상포진 후 신경통 (postherpetic neutral-
gia) 의 국내 발생이 50세 이상에서 1,000 person/year 당
2.88로 확인되었으며, 면역 수준이 떨어질수록 대상포진
후 신경통의 발생 역시 늘어나는 것을 확인하였다. 최근
대상포진의 발생이 지속적으로 늘고 있고, 이에 따른 개
인의 건강문제, 사회, 경제적 손실 역시 늘고 있는 상태
이다. 대상포진은 대개 생명을 직접 위협하는 질환은 아
니지만 대상포진이 발병하면 급성 및 만성 통증을 포함
하여 다양한 합병증이 발생할 수 있고 이로 인해 삶의
질이 심각하게 저하될 수 있기 때문에, 예방접종이 강조
되고 있다.
백신의 종류
대상포진 백신은 세포매개면역을 강화시켜 수두대상
포진바이러스의 재활성화를 막는 것을 목표로 한다. 현
재 사용되는 대상포진 백신은 ZOSTAVAX® (Merk &
Co., Inc.)가 유일하다. ZOSTAVAX®는 수두백신
(VARIVAX®, Merk & Co., Inc.)과 동일한 백신주인
Oka/Merk 주를 사용하나, 대상포진 백신에는 수두 백신
에 비해 14배 이상 높은 역가의 백신주가 들어 있다.
면역원성과 효과
1998년부터 2001년까지 3년에 걸쳐 총 38,546명의 60
세 이상 성인을 대상으로 수행된 연구(Shingles Preven-
tion Study, SPS)에서, 대상포진 백신은 60세 이상의 연구
참여자 전체에서 대상포진을 51.3%, 대상포진으로 인한
질병부담을 61.1% 감소시키는 효과가 확인되었고, 대상
포진 후 신경통(postherpetic neuralgia) 발생에 대한 유효
율은 39%였다. 대상포진의 과거력이 없는 50-59세 성인
을 대상으로 진행한 효능 평가 연구(Zoster Efficacy and
Safety Trial, ZEST)에서는 대상포진 발병이 69.8-72.4%
감소되는 것을 확인하였다.
접종 시기 및 방법
현재 허가된 대상포진 백신은 생백신이기 때문에 심
각한 면역저하 질환이 있거나, 면역 저하제를 사용하는
경우에는 대상포진 백신을 접종해서는 안 된다. 그러나
관해 상태의 백혈병으로 최소 3개월 이상 항암치료 또는
방사선치료를 받지 않는 경우, 국소/흡입용 스테로이드
또는 저용량의 전신 스테로이드를 투여 받고 있는 경우,
부신 기능 부전에 대한 대체요법으로 스테로이드를 투
여 받는 경우, 저용량의 면역억제제(methotrexate 0.4
mg/kg/week 이하, azathioprine 3.0 mg/kg/day 이하,
6-mercaptopurine 1.5 mg/kg/day 이하)를 투여 받는 경우
는 대상포진 백신 접종의 금기사항에 해당되지 않는다.
재조합 인간 면역 조절제(adalimumab, infliximab,
etanercept 등) 투약 중 대상포진 백신 접종 시 안전성 및
유효성에 대한 자료는 제한적이기 때문에 이러한 약물
문송미: The Effect of Vaccination
13
을 투여해야 하는 환자의 경우 약물 투여 전에 백신을
접종하거나, 투여 종료 후 1개월 정도의 간격을 두고 백
신을 접종하는 것이 바람직하다.
ZOSTAVAX®
(Merk & Co., Inc.)와 다른 백신과의 동
시 접종에 관한 명확한 데이터는 없으나, 미국질병통제
예방센터의 Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP)의 권고사항에 따르면, 생백신과 사백신
은 동시 접종할 수 있다. 이러한 기본적인 가이드라인에
따라 ZOSTAVAX®
(Merk & Co., Inc.)는 인플루엔자 사
백신, A형 간염 백신, B형 간염백신, 디프테리아/파상풍/
백일해 백신 등 사백신과 동시 접종이 가능하다. 단,
ZOSTAVAX®
(Merk & Co., Inc.) 제품설명서에는 상호
작용 항목에 ‘이 백신과 폐렴구균폴리사카라이드백신의
병용투여는 이 백신의 면역원성을 감소 시키므로, 이 백
신과 폐렴구균 폴리사카라이드백신은 병용투여 하지 않
는다.’ 라는 문구가 포함 되어져 있다. 이러한 상호 작용
은 폐렴구균 폴리사카라이드 백신에 국한된 사항이며,
폐렴구균 단백결합백신과의 상호 작용에 대한 언급은
없다.
2012년 대한감염학회에서는 60세 이상 성인에 대해
금기사항이 없는 한 대상포진 백신 접종을 권고하였고,
50세 이상에 대해서는 대상포진 백신의 접종이 가능하
다고 밝혔으나 접종 권고 여부는 유보하였다. 2014년 개
정안에서는 ZEST 연구결과를 공식적으로 검토하였고
이전 SPS 연구결과와 동일한 수준의 근거로 판단하여,
50-59세 성인에 대한 대상포진 백신 접종 여부는 개별
피접종자의 상태에 따라 이득-손실을 면밀히 감안하여
접종 여부를 결정할 것을 권고하였다. 대상포진 병력이
있는 환자에게 백신 접종 후 효과 평가에 대한 연구는
J Infect Dis. 2012; 206(2):190-196에 보고 되었으며, 면역
이 정상인 노인 인구에서 백신 접종과 대상포진 재발 간
의 상관관계를 평가하였다. 후향적 관찰 코호트 연구로
60세 이상 면역이 정상인 노인을 대상으로, 백신을 접종
받은 코호트 (1,036명)에 1:5 비율로 비접종자(5,180명)
을 연령별로 매치하였다. 추적기간 동안 백신 접종 코호
트에서 20건, 비접종 코호트에서 77건의 대상포진이 발
생하였고, 재발 발생 건수는 접종 코호트에서 1.90 (95%
CI, 0.52–4.87) per 1000 person-years, 비 접종 코호트에서
2.41 (95% CI, 1.56–3.56) per 1000 person-years 로 확인되
었다. 코호트 간의 Adjusted Hazard Ratios는 0.73 (95%
CI, .25–2.09)이었고, 70세 미만이 0.39 (95% CI, .05–4.45), 70세 이상이 1.05 (95% CI, .30–3.69) 로 면역이 정
상인 성인에서 초회 대상포진 발생 후 재발까지의 단기
간의 위험은 백신 접종 유무에 관계없이 낮은 편으로 조
사되었다. 이 결과만으로 대상포진 발생 환자에서 백신
접종의 권고안을 제시하기에는 제한이 있어, 다수의 인
구 집단에서 장기간의 추적기간, 실험실적 대상포진이
수반된 연구가 필요하겠다. 현재 각 나라별, 대상포진 병
력 환자의 접종과 관련한 가이드라인은 미국 ACIP/CDC
에서는 특정 접종시기에 대해서는 언급되지 않았으나,
일반적으로 백신의 접종 시기는 질환의 급성기 이후에
증상 완화 시점임을 제시하고 있다. 캐나다 NACI의 경
우, 이에 대한 근거가 충분치 않으므로, 따로 권고하고
있지 않다. 호주 ATAGI의 경우, 접종 가능하며, 적절한
접종 시기는 확립되지 않았으나 적어도 대상포진 발생
과 1년의 간격을 둘 것을 제안하고 있다. 국내에서는 이
에 대한 권고안은 아직 없는 실정이며, 대상포진 예방접
종과 관련하여 국내 인구집단에서 백신의 비용-효과에
대한 연구, 대상포진 백신의 장기면역원성 및 재접종의
필요성, 과거 대상포진의 병력이 있는 성인에서 어느 정
도 기간이 지난 후 백신 접종을 하는 것이 적절한지, 만
성질환자에서 대상포진 백신의 비용-효과 등에 대한 추
가적인 연구 수행과 이에 따른 권고안 마련이 필요하겠
다.
<대상포진 백신의 대한감염학회 접종권고>
가. 60세 이상 성인은 금기사항이 없는 한 대상포진 백신
의 접종을 권고한다.
나. 50-59세 성인은 개별 피접종자의 상태에 따라 대상
포진 백신의 접종 여부를 결정한다.
