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L’outil PATHOS
Formation 2014
Capacité de Gériatrie
Dr S. Hermabessière
Guide de formation PATHOS - Formation nationale 2014
Pourquoi un codage ?
Inégalités de pratiques et de lourdeur en
soins des structures : adaptation des
moyens aux besoins
Valorisation des soins au sein de la
structure
Données épidémiologiques
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Guide de formation PATHOS - Formation nationale 2014
Personnes concernées ?
Patients :
- vivant en structure EHPAD – USLD
- âgés de plus de 60 ans
- bénéficiant de soins sur place y
compris par HAD
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4
Guide de formation élaboré par les auteurs
du « MODÈLE PATHOS »
M. J.M. DUCOUDRAY
Dr Y. EON
Dr R. LEROUX
Dr E.ODINET-RAULIN
Dr P. PRÉVOST
Dr C. REA
Dr J-M. VETEL
~
Mise à jour 2014
Illustrations M. V. DUMARD
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Principes
du modèle PATHOS
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PATHOS
Outil de coupe transversale
PATHOS fait la photographie des pathologies
d’un patient et des soins requis un jour donné
PATHOS évalue les soins requis pour tous les
« États pathologiques » présentés par un patient
un jour donné.
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« Soins requis »
• UTILE : fait référence aux recommandations professionnelles (HAS, sociétés savantes, littérature, …).
• FAISABLE et ACCEPTÉ : fait référence à l’état de santé du patient, l ’antériorité du soin, la polypathologie, la qualité de vie, l’avis du patient, l’éthique, le service rendu à la personne, la persévérance raisonnable,
VOULU aussi par le médecin traitant du résident, prescripteur des bilans et des soins pour son patient.
Pas forcément ce qui est fait aujourd’hui
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Un thésaurus de 50 états
pathologiques
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Qu’est-ce qu’un état pathologique ?
Toute expression d’un dysfonctionnement :
symptôme,
diagnostic précis,
syndrome général.
Classés en 10 grands domaines
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États pathologiques
• Certains très généraux
ex. : syndromes digestifs hauts, syndromes
infectieux.
• D’autres beaucoup plus précis
ex. : escarre, embolie pulmonaire.
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Pas d’utilisation de la classification CIM 10 :
l’objectif de PATHOS n’est pas
épidémiologique
Objectif : contribuer à la description de la population et de ses besoins en soins
Un thésaurus simple est suffisant compte tenu de l’objectif fixé
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Les 50 états pathologiques
recouvrent la totalité des situations
rencontrées en limitant à 1,5 % les états
pathologiques codifiés :
« autres états pathologiques »
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Chaque état pathologique
recouvre parfois plusieurs maladies différentes
mais dont la prise en charge requise va utiliser
les mêmes types de moyens,
exemple : les divers troubles du rythme quels
qu’ils soient vont mobiliser les mêmes
investigations
(ECG, échocardio, etc.).
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8 postes
de consommation
de ressources
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8 postes de consommation
de ressources en soins identifiés
Pour dispenser les soins médicaux, para-
médicaux et techniques nécessaires pour la
prise en charge d’un état pathologique, diverses
« ressources » vont être consommées à des
degrés divers.
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8 postes de ressources
1) Gériatre
2) Psychiatre
3) Infirmière
4) Rééducateurs Kiné/ergo/orthophoniste
/psychomotricien
5) Psychologue
6) Biologie
7) Imagerie
8) Médicament
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12 « profils » de soins
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La notion de profil
L’état pathologique « seul » ne suffit pas à
indiquer les moyens à mobiliser pour sa prise en
charge, il faut le caractériser par son
« ambiance » de soins techniques nécessaires :
son PROFIL
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Un profil de soins est à choisir pour
qualifier chaque état pathologique
identifié chez un patient.
C’est le couple état pathologique /
profil de soin qui détermine la quantité
de mobilisation nécessaire des 8
postes de ressources.
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21
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Les 8 acteurs mobilisés
Gériatre Psychiatre Infirmières Kiné / Ergo
Psychologue Biologie Imagerie Médicaments
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Profil T1 = pronostic vital en jeu au quotidien
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Profil T1 = pronostic vital en jeu au quotidien
Quasiment jamais rencontré en EHPAD et USLD
surveillance médicale constante, prise en charge en réanimation
cas exceptionnel du transfert d ’un résident en choc septique le jour de la coupe, détresse cardi-respiratoire, coma hyperosmolaire…transféré le jour même
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Profil T2 = équilibration des TT, surveillance rapprochée. Haut risque de rechutes
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Profil T2 = équilibration thérapeutique et surveillance
rapprochée
Surveillance médicale pluri-hebdomadaire et permanence infirmière 24/24, soins techniques infirmiers quotidiens
pathologie aigüe, état précaire avec décompensations itératives connues
exemple : bronchopneumopathie aigüe sous perfusion, oxygénothérapie, surveillance quotidienne des constantes; insuffisance cardiaque stade III ou IV équilibrée grâce à la surveillance quotidienne, aux ajustements thérapeutiques fréquents, à la surveillance biologique, décompensations itératives dans l’année
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Profil P1 = prise en charge psychiatrique de crise
ou à rechute
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Profil P1 = prise en charge psychiatrique de crise
ou à rechute
Niveau de soins psychiatriques et psychothérapiques individuels importants
pathologies aigües ou en équilibration thérapeutique, surveillance rapprochée, risque de rechutes très fréquentes
forte mobilisation du psychiatre et de l’équipe soignante, comprend la prise en charge médicamenteuse
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Profil P2 = prise en charge psychothérapique
de soutien
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Profil P2 = prise en charge psychothérapique
de soutien
niveau de soins psychiatriques et psychothérapiques pour prendre en charge, surveiller et traiter des troubles neuropsychiatriques diagnostiqués, mobilisant surtout les paramédicaux
s’applique aux états pathologiques caractérisés et non aux symptômes
psychothérapie ordonnancée pas exclusive des psychologues, concerne l’ensemble de l’équipe soignante (formée)
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Profil R1 = RRF intensive (individuelle)
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Profil R1 = RRF intensive (individuelle)
niveau de soins et environnement technique de rééducation réadaptation fonctionnelle quotidienne et individuelle (2 fois 25 minutes par jour au minimum), pour une personne coopérative et en capacité d’en tirer un bénéfice
implique (requis) le médecin MPR pour l’analyse de la situation (objectifs, évaluation), kinésithérapeute, ergothérapeute...
Exception : lymphoedème, kinésithérapie respiratoire et incontinence urinaire* sont R1
* si les conditions sont remplies
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Profil R2 = RRF de soutien ou allégée
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Profil R2 = RRF de soutien ou allégée
niveau de soins rééducation et de réadaptation fonctionnelle quotidienne de 20 à 30 minutes par jour, par un kinésithérapeute et/ou un autre rééducateur pour une personne coopérative et en capacité d’en tirer un bénéfice (compréhension)
évaluation inscrite au dossier, objectifs de rééducation
la mobilisation passive des patients alités pour des affections aigües ou subaigües, ou porteurs d’escarres, ou en état terminal est comprise dans les profils de ces EP
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Profil CH = plaies, soins locaux complexes et longs
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Profil CH = plaies, soins locaux complexes et longs
niveau de soins médicaux et techniques pour
effectuer et surveiller des pansements lourds
au moins 20 minutes tous les jours ou tous les
deux jours, temps de préparation du chariot
exclu
état clinique grave sous-jacent le plus souvent
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Profil DG = investigations pour un état non
diagnostiqué (hors T1 ou T2)
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Profil DG = investigations pour un état non
diagnostiqué (hors T1 ou T2)
Ambiance « froide » : pathologie effective, non diagnostiquée, démarche diagnostique souhaitable, utile et acceptée (bénéfice pour le patient), voulue par le médecin traitant
exclusion des troubles anciens : démence évoluée, jamais étiquetée, question posée au moment de la coupe
travail généré : démarche diagnostique, examen, prise de contact, ampleur des explorations complémentaires prévisibles (ECBU pour infection urinaire ne justifie pas un DG)
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Profil M1 = soins palliatifs psychothérapiques et/ou techniques lourds
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Profil M1 = soins palliatifs psychothérapiques et/ou
techniques lourds
Situation de fin de vie, nécessitant une mobilisation importante de moyens d ’ordre psychothérapeutiques et de moyens techniques, symptômes pénibles permanents ou instables
information de la famille et formalisation dans le dossier médical d ’un projet de soins centré sur le confort et l’accompagnement de fin de vie
arrêt des thérapeutiques actives, sauf celles assurant le confort
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Profil M2 = « état crépusculaire »
soins palliatifs d’accompagnement
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Profil M2 = « état crépusculaire »
soins palliatifs d’accompagnement
État de fin de vie formulé clairement, conséquences de l ’évolution de maladies, symptômes d’inconfort physique et psychique contrôlés sans soins techniques lourds
comprend l’accompagnement psychologique de l’entourage de caractère courant
arrêt des thérapeutiques actives, kinésithérapie de confort incluse dans le profil.
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Profil S1 = prévention, surveillance,
dispensation médicamenteuse
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Profil S1 = prévention, surveillance,
dispensation médicamenteuse
Surveillance au long cours des pathologies chroniques stabilisées et de leur traitement, pansements simples, préparation et dispensation médicamenteuse
surveillance épisodique de situations particulières, bilans programmés (hebdomadaires, mensuels)
comprend les protocoles thérapeutiques d’adaptation des doses d’insuline, perfusions sous cutanées en prévention de la déshydratation, prise en charge de la dénutrition avec surveillance de l’alimentation...
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Profil S0 = absence significative de prévention, de surveillance ou de soins
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Profil S0 = absence significative de prévention, de
surveillance ou de soins
États pathologiques stabilisés et séquellaires
signalés car pouvant générer et expliquer une
perte d’autonomie
ne requérant aucun soin technique, aucune
surveillance particulière
cas particuliers : démence non traitée et
évoluée - S0, incontinence - S0
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240 couples plausibles
état pathologique / profil
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Le modèle pathOs
Comment ça marche ?
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La valorisation
240 « ordonnances de moyens » ont été
élaborées en aveugle par les experts
Objectif : prescrire a priori les moyens
hebdomadaires nécessaires dans chacun
des 8 postes de consommation de ressources
pour chaque couple EP/profil : en temps
estimé, en actes ou en francs à l’époque
50
Pour chaque poste de ressource
On a le choix entre 4 niveaux possibles : • 0 (pas besoin de cette ressource)
• A (un peu)
• B (beaucoup)
• C (passionnément) Point essentiel : le maximum C (passionnément est variable selon la ressource)
Le maximum de gériatre C : 20 minutes par jour
Le maximum d’infirmière C : 2 heures/jour
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Exemple de couple EP/profil :
insuffisance cardiaque / T2
52
Niveau de soins par poste Insuffisance cardiaque - T2
50%
40%
30%
20%
10%
0
13 min 36min
20 min
Géri Psy Inf Rééd Psycho Bio Image Pharma
B B B B B 0 0 A
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Exceptions à cette règle des 4 niveaux
par poste de consommation de
ressources
Elles concernent : l’imagerie,
la biologie et la pharmacie.
Des « C+ » portent sur des prescriptions
rares et coûteuses qui s’appliquent
à certains couples EP/Profil.
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Prise en compte de la
polypathologie pour un patient
Notion de « sommation pondérée »
55
Lorsqu’une personne âgée
présente plusieurs pathologies
la simple addition
des moyens mobilisés dans chacun
des 8 postes de consommation de ressources
pour chacune des pathologies
n’est pas pertinente.
Ont donc été élaborés
différents algorithmes de
sommation pondérée.
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Objectifs de la sommation pondérée
Coller à la réalité : le bon sens, en se
donnant des maxima plausibles de plafond de
ressources.
Tenir compte de la simultanéité de
certaines tâches.
Prendre en compte les exceptions.
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Qu’est-ce qu’une sommation pondérée ?
Ce n’est pas une simple addition.
Ce sont des « prix de gros » selon des règles
préétablies dans chaque poste de ressources.
Dans l’exemple suivant : la démence P2 ajoutée à
l’insuffisance cardiaque T2 n’augmente ni le temps
médecin, ni le temps infirmier, mais rajoute 1
ct/15 jours de psychiatre et 1 h/semaine de
psychologue
58
Niveau de soins par poste
Insuf. Card. T2 et démence P2
50%
40%
30%
20%
10%
0
13mn 36min
20 min 1Ct/15J
1H/sem
Géri Psy Inf Rééd Psycho Bio Image Pharma
B B B B B A A A
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En résumé
L’indicateur individuel de niveaux
de soins requis pour un patient
s’élabore en trois étapes :
60
1/ Identification des états pathologiques
et de leurs profils de soins,
seule tâche à laquelle
est astreint le corps médical.
61
2/ Détermination, grâce au logiciel,
par couple état pathologique/profil de soins
des niveaux 0 A B C nécessaires
dans chacun des 8 types de ressources
pour chaque maladie avec son profil
(avec d’éventuels suppléments).
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3/ Pour l’ensemble des maladies
(couples EP/profil) du malade, la sommation
pondérée des niveaux de soins dans chacun
des 8 postes de ressources aboutit à
déterminer :
le nombre de points pathOs total de
gériatre, d’IDE, de psychiatre, etc. pour la
prise
en charge des x maladies de ce malade.
63
Pour un groupe de malades,
le bilan résulte ensuite de
la simple addition
des indicateurs individuels
dans chacun des 8 postes.
64
Au total, sont constitués
pour un groupe de patients :
8 indicateurs globaux de niveau de soins
à mobiliser (pour chacun des 8 postes de
ressources).
1’indicateur moyen dans chaque poste
calculé de la façon suivante :
Indicateur global
Nombre de patients
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ATTENTION
Pas de barème permettant de passer des
indicateurs de points à des ressources
normatives.
L’outil n’a pas été conçu pour calculer
les points PATHOS d’un malade donné.
PATHOS ne sert qu’à évaluer des groupes de
patients.
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LE PMP (PATHOS Moyen Pondéré)
Indicateur global de charge en soins pour la prise en charge
des poly-pathologies d’une population donnée.
Le PMP exprime la « lourdeur en soins médicaux d’un
malade moyen » comme le GIR moyen pondéré
exprime la « lourdeur en soins de base d’un malade
moyen ».
Il correspond à la somme des points valorisés des niveaux de
soins nécessaires dans les huit postes de ressources d’un
groupe de malades.
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Les soins médicaux et techniques importants :
« SMTI »
Correspondent à la nécessité d'une prise en charge par une structure
disposant de ressources humaines et matérielles suffisantes pour
assumer correctement et en toute sécurité des pathologies « lourdes »
évolutives et/ou instables, sans préjuger de la nature de cette structure.
Un patient est SMTI quand il présente un ou plusieurs couples état
pathologique - profil imposant le plus souvent une permanence
infirmière 24 heures sur 24 et une surveillance médicale rapprochée
pluri-hebdomadaire.
Profils : T1, P1, M1, T2 et certains profils R1
Critère d’entrée en USLD ++
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Complémentarité AGGIR/PATHOS
Le degré d’autonomie est évalué avec le modèle AGGIR et fait intervenir les aides soignants
Les soins requis relatifs aux pathologies sont évalués avec le modèle PATHOS et font intervenir les médecins, pharmaciens, infirmiers, kinés, …
Depuis peu, codage simultané pour croisement des données
Ces 2 variables sont indépendantes mais
certains codages sont peu compatibles
Formation nationale validation coupes PATHOS 2014 69
Cas cliniques
70
71
72
