dr. Ventje S. Setijanto

PUSAT K3 KEMNAKERTRANS RI KESELAMATAN PASIEN di RUMAH SAKIT

PENGERTIANSuatu sistem yang membuat asuhan Pasien di Rumah Sakit menjadi AmanSistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau Tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambilSistem tsb : Asesmen Risiko, Identifikasi, Pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, Pelaporan & Analisis Insiden, Kemampuan dari tindak lanjut Insiden serta Implementasi Solusi utk meminimalkan RisikoSistem ini mencegah terjadinya cedera yg disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil.

Di Rumah Sakit :

Banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup besar, merupakan hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan.PENGERTIAN

KESALAHAN MEDIS (Medical Error)Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.

PENGERTIAN

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)/ Adverse EventSuatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak (ommision), dan bukan karena underlying disease atau kondisi pasien PENGERTIAN

NYARIS CEDERA (NC)/ Near MissSuatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena : keberuntungan(mis.,pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atauperinganan (suatu obat dengan over dosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya).PENGERTIAN

Medical ErrorPasientidak cideraPasiencideraNear MissAdverse Event-Kesalahan proses -Dpt dicegah-Pelaks Plan action tdk komplit-Pakai Plan action yg salah -Krn berbuat : commission-Krn tidak berbuat : omission(NM)(AE)Proses of Care(Non Error)Adverse EventPasiencidera(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)MalpraktekNico A. Lumenta/KKP-RS- Dpt obat c.i., tdk timbul (chance)- Plan, diket, dibatalkan (prevention)- Dpt obat c.i., diket, beri anti-nya (mitigation)

Mengapa Patient Safety

Process of careOutcomeStructure: AE BlamingPengaduan, TuntutanTuduhan Malpraktek(Pid/Perd)-Proses Hukum:Polisi,Pengadilan-Blow-up Mass Media, 90% Publikasi-opini negatifPertahanan RS :PengacaraRS/Dr : AsuransiTuntutan balik- Dsb Patient Safety-Culture-Reporting-Learning/Analysis/Research-K&R-based Standard-Guideline-Implementasi,Monitor-Patient InvolvementCostlyKecurigaan meningkatKepercayaan meningkatCost: InvsmentQualityQualityQualityNico A. Lumenta/KKP-RS

KONSEP DASAR PATIENT SAFETY Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high profile), dalam Pelayanan RS, praktis belum lama, dimulai sejak Landmark Laporan IOM (Institute Of Medicine) th. 2000 WHO memulai Program Patient Safety th 2004 : Safety is a fundamental principle of patient care and a critical component of quality management. (World Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004) KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP- RS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005

MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit pd Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005, di JCC

Accident ModelManagementDecisions/Organisational ProcessesBackgroundFactors:workloadsupervisionequipmentknowledgetrainingUnsafe Acts:mistakesomissionsviolationsLatent FailuresWork ConditionsActive FailuresDefencesNear MissMISS!!

PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT LANGKAH2 PENERAPAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sembilan Solusi Keselamatan Pasien di Rumah Sakit (WHO collaborating centre for patient safety, May 2007)

7 LANGKAH (PANDUAN NASIONAL KPRS Depkes RI.2006 BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS AndaINTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalahKEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasienBELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbulCEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.RS:Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluargaKebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insidenTumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim:Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insidenLaporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan / solusi yg tepat. 1.

PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda.RS:Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi penggerak (champion) KP Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / ManajemenMasukkan KP dalam semua program latihan staf

Tim:Ada penggerak dalam tim untuk memimpin Gerakan KPJelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KPTumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.2.

INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah. RS:Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KPKembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko & tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

Tim: Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkaitPenilaian risiko pada individu pasienProses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, & langkah memperkecil risiko tsb3.

KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.RS:Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI.

Tim:Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg penting. 4.

LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGANPASIEN Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien.RS:Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluargaPasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien)Tim:Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insidenSegera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel. 5.

BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.RS:Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebabKebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X per tahun utk proses risiko tinggi.

Tim:Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi pengalaman tsb. 6.

CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KPGunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.RSTentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, audit serta analisisSolusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf & kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP. Asesmen risiko untuk setiap perubahan Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden TimKembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan. 7.

7 Standar Keselamatan Pasien RS (KARS DEPKES)

Hak pasien Mendidik pasien dan keluarga Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien Mendidik staf tentang keselamatan pasien Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

Hak Pasien ; Pasien & Kelg. Mempunyai hak utk mendptkan Informasi ttg Rencana & hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya KTD,ada dokter penanggung jawab yg menjelaskanMendidik Pasien & Kelg. ; RS mendidik Pasien & Kelg.nya ttg kewajiban & tanggung jawab asuhan pasien dimana dpt meningkatkan pelayanan yaitu :Memberikan Info yg benar,jelas,lengkap & jujurMengetahui Kewajiban & Tanggung JawabMengajukan Pertanyaan utk hal yg tdk dimengertiMemahami & menerima Konsekuensi PelayananMematuhi Instruksi dan Menghormati Peraturan RSMemperlihatkan sikap menghormati & Tenggang rasaMemenuhi kewajiban Finansial yg disepakati7 Standar Keselamatan Pasien RS

Keselamatan Pasien dan Kesinambungan Pelayanan ; RS menjamin kesinambungan Pelayanan & Koordinasi antar tenaga & antar unit Pelayanan :Koordinasi pelayanan secara menyeluruhKoordinasi pelayanan disesuaikan kebutuhan pasien & kelayakan sumber dayaKoordinasi Pelayanan mencakup peningkatan komunikasiKomunikasi & Transfer Informasi antar Profesi Kesehatan

7 Standar Keselamatan Pasien RS

Penggunaan Metode2 Peningkatan Kinerja utk melakukan evaluasi & Program Peningkatan Keselamatan Pasien ; RS hrs melakukan Proses Perancangan (design) yg baik,sesuai dg Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah SakitSetiap RS hrs melakukan pengumpulan data kinerjaSetiap RS hrs melakukan evaluasi IntensifSetiap RS hrs menggunakan semua data & Informasi hasil Analisis

7 Standar Keselamatan Pasien RS

Peran Kepemimpinan dlm meningkatkan Keselamatan Pasien ; Komitmen Pimpinan dlm Program Implementasi & Anggaran KP RSAdanya Tim terintegrasi mengelola program KPTersedianya Program utk Identifikasi risiko keselamatan & Program meminimalkan insidenTersedia mekanisme kerja dg jaminan semua komponen di RS berpartisipasi & terintegrasiTersedia Prosedur cepat tanggap thdp Insiden,termasuk asuhan pasien terkena musibah,membatasi risiko pd org lain & penyampaian informasi yg jelas & benar utk keperluan analisisTersedia Mekanisme Pelaporan Internal&Eksternal berkaitan dg InsidenTersedia mekanisme utk menangani berbagai jenis Insiden

7 Standar Keselamatan Pasien RS

Peran Kepemimpinan dlm meningkatkan Keselamatan Pasien ; Komitmen Pimpinan dlm Program Implementasi & Anggaran KP RSTerdapat Kolaborasi & Komunikasi terbuka secara sukarela antar unit & anta pengelola PelayananTersedia sumber daya & sistem Informasi yg dibutuhkanTersedia sasaran terukur,& pengumpulan Informasi menggunakan kriteria Objektif utk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja RS & KP

7 Standar Keselamatan Pasien RS

Mendidik Staf Tentang Keselamatan Pasien ; RS memiliki proses Diklat,orientasi serta peningkatan kompetensi dg keterkaitan jabatan dlm mengelola KP RS ;Memiliki Program Diklat & Orientasi bagi staf baru dg topik KP RSMengintegrasikan topik KP dlm setiap kegiatan inservice training & pemberian pedoman yg jelas ttg pelaporan insidensMenyelenggarakan pelatihan ttg kerjasama kelompok (teamwork) guna mendukung pendekatan interdisiplin & Kolaboratif dlm rangka melayani pasien

7 Standar Keselamatan Pasien RS

Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP ; RS merencanakan & mendesain proses manajemen informasi KP utk memenuhi kebutuhan informasi Internal & Eksternal dan transmisi data serta Informasi harus tepat waktu & akurat ;Disediakan anggaran utk memenuhi hal tsb diatasTersedianya mekanisme Identifikasi masalah & Kendala Komunikasi utk merevisi manajemen Informasi yg ada

7 Standar Keselamatan Pasien RS

Perhatikan nama obat,rupa,dan ucapan mirip (look-alike,sound-alike medication name)Pastikan Identitas PasienKomunikassi secara benar saat serah terima pasienPastikan tindakan yg benar pd sisi tubuh yg benarKendalikan cairan Elektrolit PekatPastikan akurasi pemberian obat pd pengalihan pelayananHindari salah kateter dan salah sambung slangGunakan alat injeksi sekali pakaiTingkatkan Kebersihan tangan utk pencegahan Infeksi Nosokomial

9 SOLUSI LIVE SAVING KESELAMATAN PASIEN di RS

PATIENT SAFETY MERUPAKAN SUATU TRANSFORMASI KULTURAL.

Perubahan Budaya yang Diharapkan :Culture of SafetyBlame-Free CultureReporting CultureLearning Culture

Diperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensi multi level dan multi dimensional yang terfokus pada misi dan strategi organisasi, leadership style, serta budaya organisasi

Sebagian besar profesional adalah perfeksionis sehingga kegagalan akan menyebabkan penurunan moril secara pribadi dengan akibat kinerja yang menurun yang justru menimbulkan potensi untuk melakukan kesalahan.Oleh karena itu : - Hindari tuduhan secara pribadi - Ciptakan lingkungan yang kondusif

Pertanyaan pimpinan :Apa yang telah terjadi ? (bukan siapa yang melakukan itu ?)Hambatan apa yang menghalangi kemampuan anda melaksanakan tugas secara efisien ?Kejadian apalagi yang mungkin bisa timbul ? PATIENT SAFETY MERUPAKAN SUATU TRANSFORMASI KULTURAL.

REPORTING CULTURE

PELAPORAN INTERNAL RS :SISTEM PELAPORANALUR PELAPORANFORMAT LAPORAN

PELAPORAN EKSTERNAL RS KE KKPRS-PERSI :KTD/KNCFORMAT BAKU

Siklus Kegiatan Keselamatan PasienYan RSyang lebih aman

PelaporanInsidenAnalisis/BelajarRisetPengembanganSolusiPanduanPedomanStandarPelatihanSeminarImplementasi &MeasurementPatientInvolvement/CommunicationRisk Grading MatrixRisk Analysis : RCA, FMEA2.3.4.5.6.1.

KESIMPULANDUGAAN MALPRAKTEK KTD PATIENT SAFETY MERUPAKAN LANGKAH STRATEGIS :- Safer Care Quality (Safety Beyond Quality)- Hubungan Dokter-Pasien PartnershipPATIENT SAFETY SUATU PERUBAHAN BUDAYA - Safety Culture- Blame-Free Culture- Reporting Culture- Learning Culture DIBUTUHKAN KOMITMENT DAN LEADERSHIP

TERIMA KASIH

**