PATIENT-SAMTALETSamtalsmetodik och anamnes

Susanna Calling

Vad är empati?

Empati

• att känna vad den andre känner (affektiv empati)

• att förstå vad den andre känner (kognitiv empati)

• att avgöra från vem (själv/annan) känslan härrör

(empatisk precision)

"Empatisystemet aktiveras endast om du är

intresserad av och värdesätter den andres

välmående.”

Hinder för empati

• kultur

• genus

• att inte se den andre som lika

• förutfattade meningar

• obehag med andras känslor

• känner sig utnyttjat/ifrågasatt av patienten

• arbetsmiljö

Byrne&Long 1976 Doctors talking

to patients

• Majoriteten av samtalen dysfunktionella

• Läkare och patient talar förbi varandra

• Läkaren har inte klart för sig patientens

hela besöksorsak

• Doktorns agenda styr, koncentrerat på

symptom

• Journalstruktur utgångspunkten för

frågeschema

Patientcentrerade beteenden

(Byrne&Long)

• Öppna frågor

• Visar förståelse för patienten

• Använder tystnad

• Sammanfattar för att öppna upp

• Söker, accepterar och använder

patientens idéer

• Accepterar känslor

• Besvarar patientens frågor

Patientcentrering

• Patientens agenda och doktorns agenda

• En ofullständig patientagenda ger frågor om

oro sent i konsultationen och gör att läkaren

missar väsentlig information.

• Att klargöra patientens agenda tar liten tid

Marvel, Epstein, et al. 1997

Resultat av patientcentrering?

Resultat av Patientcentrering

• Mindre symtom hos patienten

• Minskad oro

• Nöjdare patienter och läkare

• Färre remisser, labprover

• Kortare vårdtid

• Minskad läkemedelsförskrivning

- Little P et al. Observational study of effect of patientcentredness and positive approach on outcomes of general practice consultations.

BMJ 2001; 323(7318): 908-11.

- Ekman I, Wolf A, Olsson LE, Taft C, Dudas K, Schaufelberger M, Swedberg K.

Effects of person-centred care in patients with chronic heart failure: the PCC-HF study. Eur Heart J 2011 32:2395-2404.

- Patients’ ideas, concerns, and expectations (ICE) in general practice: impact on prescribing. Matthew.

Br J Gen Pract. 2009; 59(558): 29–36.

- Stewart M et al. The impact of patient-centered care on outcomes. J Fam. Pract 2000; 49(9): 796-804.

Risk för anmälan

Anmälningsärenden associerade med:

• Patienten känt sig övergiven,

• upplevt en nedvärderande inställning,

• fått dålig information

• doktorn ej förstått patientens eller anhörigas

perspektiv.

The doctor-patient relationship and malpractice. Beckman et al 1994

Arch intern med

Patientcentrering

• Enligt Patientlagen 2015 skall patienten

vara delaktig och beslut och planering

göras i samråd med patienten.

En metod för

patientcentrering

Quiz samtalsmetodik

1. Vilka delar består

Patientsamtalet av?

1. Anamnes, status och läkemedelsgenomgång

X. Patientens del, läkarens del och gemensam del

2. Patientens del, anamnes och status

Patientens

del

Läkarens

del

Gemensam

del

2. Vilka är patientens ”kort” i

samtalsmodellen?

1. Förväntningar, farhågor, föreställningar

X. Tanke, oro, önskan

2. Före, farhågor, förväntningar

3. Vilka är läkarens ”kort” i

samtalsmodellen?

1. Kvitto och sammanfattning

X. Icke-verbala och verbala kvitton

2. Kvitto och känslor

4. Vilket av nedanstående är

ett kvitto?

1. ”Bra att du kom”

X. ”Det låter jobbigt”

2. ”Jag ser att du har ont”

• Att inleda konsultationen med ett vänligt leende

• Hm, hm, ja, nej, tack

• Oj, då!

• Det låter besvärligt!

• Vad jobbigt!

• Vad bra att du berättade det – då förstår jag

• Vad bra att du kom!

• Jag ska försöka hjälpa dig!

• Du måste ha haft det jättejobbigt (känt dig maktlös,

ensam, övergiven, hotad, ledsen osv)!

• Jag ser att du är orolig, har ont, verkar trött …

Vad är ett kvitto?

5. Hur länge pratar patienter i

genomsnitt om de får tala

fritt och inte avbryts?

1. 3,5 minuter

X. 2,5 minuter

2. 1,5 minut

6. Hur stor andel av patienterna är

färdiga med sin berättelse inom 2

minuter?

1. 78%

X. 54%

2. 97%

Före: Vägen till doktorn

• Ett symptom registreras

• Symptomet tolkas

• Avvaktar – skam och ambivalens

• Bokar tid

• Besök hos doktorn

När du var hos doktorn?

• Vad tänkte du innan besöket?

• Var du orolig för någonting?

• Hade du några önskemål?

• Hur gick det hos doktorn?

• Hur kändes det efteråt?

Femkortsmodellen

Patienten har förberett sig och har 3 reflektionskort med sig.

Läkarens uppgift är att få patienten att spela alla 3 korten:

• Tanke-kort (Föreställningar)

• Oro-kort (Farhågor)

• Önskemål-kort (Förväntningar)

Larsen J-H, Neighbour R (2014). Five cards – a simple guide for beginning the consultation. BJGP 64: 150-1.

Patientens 3 kort

Läkarens 2 kort

• Kvitto – ger besöket legitimitet, skuld och skam

försvinner

• Sammanfattning – läkaren kan ta kontroll över

samtalet

När är det dags att ge kvitto?

• När patienten uttrycker känslor

• När patienten ställer frågor

• När patienten kommer med önskemål

• När du känner dig överväldigad, maktlös, pressad osv

• När du håller på att avbryta/ får lust att fråga: ”När började det?”

• Innan du frågar om tanke, oro och önskan

Variera kvitton

• Icke verbala / verbala

• Bekräftande - det låter svårt, sorgligt…, ser att du har ont

• Berömmande - så bra att du kommit igång, bra att du kom

• Normaliserande - så skulle nog de flesta reagerat…

• Besvarande - då vet jag vad du önskar, oroar dig för…. vi

återkommer till det om en liten stund

Träna, träna, träna!

Tanke med kvitto

• P: Jag har haft jätteont i magen, sura uppstötningar osv.

• L: Oj, det låter jättebesvärligt. Hur tänker du kring

det?

Oro med kvitto

• P: Jag har haft jätteont i magen, sura uppstötningar osv.

• L: Jag hör att du haft det jobbigt, vad bra att du

kom. Vad är du orolig att det rör sig om?

Önskan med kvitto

• P: Jag har haft jätteont i magen, sura uppstötningar osv.

• L: Jag ser att det påverkar dig. Jag ska försöka

hjälpa dig. Hur tänker du att jag kan hjälpa dig?

Känslor

Vad gör jag med min känsla?

• Om jag ger ett kvitto att patienten måste känna sig irriterad,

frustrerad osv. känner patienten sig förstådd.

• Patienten upphör att visa sin irritation.

• Jag blir av med min frustration

• Känslan läggs på bordet mellan oss

• Jag får en naturlig empati och samtalet kan gå vidare

Exempel på att tolka känslor

• P: Jag sover inte och är trött…

• (L tänker: Ja, ja, ja, jag blir också trött. Vad gör jag nu (maktlöshet)? Jag får inte gärna skriva ut sömnmedicin (dilemma) irritations känsla --> kanske besvärlig patient?)

• L: Du känner dig trött och irriterad över att inte kunna sova. Det låter jobbigt. Det var bra att du kom, så vi kan tala om det. (accept - allians)

Läkarens andra kort

Sammanfattningar

• Visar att jag förstått rätt, pat kan korrigera

• Delsammanfattningar, leder samtalet vidare

• Underlättar min förståelse och mitt minne

Sammanfatta

• ”- Innan jag ställer lite kompletterande frågor/undersöker dig

vill jag försöka sammanfatta:

Du har haft jätteont i magen, sura uppstötningar osv. Du tänker

att det troligen är magkatarr, men tanken om cancer spökar

också någonstans. Därför ville du gärna ha både en gastroskopi

och tabletter mot magsyra. Är det rätt uppfattat?”

• ”- JA!”

Funkar fem korts-modellen

alltid?

• Depression

• Lågbegåvning

• Demens

• Drogpåverkan

• Psykos

• Kris

Patientens

del

Läkarens

del

Gemensam

del

• Tanke

• Oro

• Önskan

• Kvitto

• Sammanfattning

Läkarens/läkarstudentens del

Efter att ha slutsammanfattat och visat

förståelse (kvitton) för patientens problem

fortsätter vi in i Läkarens/läkarstudentens del:

- fördjupning av anamnes

- klinisk undersökning (status)

Läkarens sjukdomsmodell

Anamnes (grek.)

• Ana = till, åter

• Mnesis = minne, hågkomst

• Patientens berättelse står i centrum!

Läkarens journalanteckning

• Kontaktorsak/inläggningsorsak

• Hereditet

• Socialt

• Tidigare sjukhistoria

• Aktuellt problem

• Läkemedel/ aktuell medicinering

• Överkänslighet/ allergi

• Status

• Bedömning och åtgärd

• Diagnos

Exempel på VC

journalanteckning• Kontaktorsak: Hosta

• Tidigare sjukdomar: Astma, diabetes

• Aktuellt: För 5 dagar sedan debut av halsont, snuva, hosta. Senaste 2 dagarna tilltagande hosta, feber och andningssvårigheter

• Status

• Allmäntillstånd: Lätt rörelsedyspné. Något blek.

• Lymfkörtlar: förstorade lymfkörtlar på halsen

• Lungor: krepitationer basalt hö sida och enstaka ronki bilateralt. Andningsfrekvens 24.

• Bedömning: CRP 120. Misstänkt pneumoni. Får Kåvepenin. Åter vid behov.

• Diagnos: Pneumoni

Läkarens/läkarstudentens del

Vad behöver man veta?• Vid inläggning på sjukhus för operation?

• Vid behandling av ett sår?

• Vid sömnsvårigheter?

• Vid besked om en allvarlig sjukdom?

• Vid hosta?

• Vid viktnedgång?

Försök att rikta anamnesen utifrån aktuellt behov

Patientens

del

Läkarens

del

Gemensam

del

• Tanke

• Oro

• Önskan

• Kvitto

• Sammanfattning

• Anamnesfördjupning

• Klinisk undersökning

Senare terminer!

Patientens frågor

Tanke

Oro

Önskan

Underlag för läkarens

bedömning.

Ge svar på pats tanke,

oro, önskan

Förhandling

Gemensam förståelse

Beslut

Säkerhetsnät,

Ta med sig hem

Gemensam del – senare terminer!

Utvärdering av dagens föreläsning