Patofisiologi dan Penatalaksanaan Syok Anafilaktik

Pendahuluan. Reaksi anafilaksis merupakan sindrom klinis akibat reaksi imunologis (reaksi alergi) yang bersifat sistemik, cepat dan hebat yang dapat menyebabkan gangguan respirasi, sirkulasi, pencernaan dan kulit. Jika reaksi tersebut cukup hebat sehingga menimbulkan syok disebut sebagai syok anafilaktik yang dapat berakibat fatal. Oleh karena itu syok anafilaktik adalah suatu tragedi dalam dunia kedokteran, yang membutuhkan pertolongan cepat dan tepat. Tanpa pertolongan yang cepat dan tepat, keadaan ini dapat menimbulkan malapetaka yang berakibat ganda. Disatu pihak penderita dapat meninggal seketika, dilain pihak dokternya dapat dikenai sanksi hukum yang digolongkan sebagai kelalaian atau malpratice. Test kulit yang merupakan salah satu upaya guna menghindari kejadian ini tidak dapat diandalkan, sebab ternyata dengan test kulit yang negatif tidak menjamin 100 % untuk tidak timbulnya reaksi anafilaktik dengan pemberian dosis penuh. Selain itu, test kulit sendiri dapat menimbulkan syok anafilaktik pada penderita yang amat sensitif. Olehnya itu upaya menghindari timbulnya syok anafilaktik ini hampir tertutup bagi profesi dokter yang selalu berhadapan dengan suntikan. Satu-satunya jalan yang dapat menolong kita dari malapetaka ini bukan menghindari penyuntikan, karena itu merupakan senjata ampuh buat kita, tapi bagaimana kita memberi pertolongan secara lege-artis bila kejadian itu menimpa kita. Untuk itu diperlukan pengetahuan serta keterampilan dalam pengelolaan syok anafilaktik. Makalah ini akan memberi petunjuk sederhana tentang usaha-usaha yang harus dilakukan dalam mengelola syok anafilaktik. Insidens Insidens syok anafilaktik 40 – 60 persen adalah akibat gigitan serangga, 20-40 persen akibat zat kontras radiografi, dan 10 – 20 persen akibat pemberian obat penicillin. Sangat kurang data yang akurat dalam insiden dan prevalensi terjadinya syok anafilaktik. Anafilaksis yang fatal hanya kira-kira 4 kasus kematian dari 10 juta masyarakat pertahun.Di Amerika Serikat insisidens reaksi alergi dan anafilaksis yang dicatat dari bagian gawat darurat rumah sakit didapatkan bahwa 0,5persen (5 per 1000) dan 0,02 persen (2 per 10.000) kejadian. Sebagian besar kasus yang serius anafilaktik adalah akibat pemberian antibiotik seperti penicillin dan bahan zat radiologis. Penicillin merupakan penyebab kematian 100 dari 500 kematian akibat reaksi anafilaksis. Secara umum insidens reaksi anafilakis 0,01 % eksposue di Amerika. Gigitan serangga hymenoptera merupakan penyebab yang terbanyak dari syok anafilaktik.(1) PatofisiologiReaksi anafilaksis timbul bila sebelumnya telah terbentuk IgE spesifik terhadap alergen tertentu. Alergen yang masuk kedalam tubuh lewat kulit, mukosa, sistem pernafasan maupun makanan, terpapar pada sel plasma dan menyebabkan pembentukan IgE spesifik terhadap alergen tertentu. IgE spesifik ini kemudian terikat pada reseptor permukaan mastosit dan basofil. Pada paparan berikutnya, alergen akan terikat pada Ige spesifik dan memicu terjadinya reaksi antigen antibodi yang menyebabkan terlepasnya mediator yakni antara lain histamin dari granula yang terdapat dalam sel. Ikatan antigen antibodi ini juga memicu sintesis SRS-A ( Slow reacting substance of Anaphylaxis ) dan degradasi dari asam arachidonik pada membrane sel, yang menghasilkan leukotrine dan prostaglandin. Reaksi ini segera mencapai puncaknya setelah 15 menit. Efek histamin, leukotrine (SRS-A) dan prostaglandin pada pembuluh darah maupun otot polos bronkus menyebabkan timbulnya gejala pernafasan dan syok. (2)

Efek biologis histamin terutama melalui reseptor H1 dan H2 yang berada pada permukaan saluran sirkulasi dan respirasi. Stimulasi reseptor H1 menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, spasme bronkus dan spasme pembuluh darah koroner sedangkan stimulasi reseptor H2 menyebabkan dilatasi bronkus dan peningkatan mukus dijalan nafas. Rasio H1 – H2 pada jaringan menentukan efek akhirnya. (2,3)Aktivasi mastosit dan basofil menyebabkan juga respon bifasik dari cAMP intraselluler. Terjadi kenaikan cAMP kemudian penurunan drastis sejalan dengan pelepasan mediator dan granula kedalam cairan ekstraselluler. Sebaliknya penurunan cGMP justru menghambat pelepasan mediator. Obat-obatan yang mencegah penurunan cAMP intraselluler ternyata dapat menghilangkan gejala anafilaksis. Obat-obatan ini antara lain adalah katekolamin (meningktakan sintesis cAMP) dan methyl xanthine misalnya aminofilin (menghambat degradasi cAMP). Pada tahap selanjutnya mediator-mediator ini menyebabkan pula rangkaian reaksi maupun sekresi mediator sekunder dari netrofil,eosinofil dan trombosit,mediator primer dan sekunder menimbulkan berbagai perubahan patologis pada vaskuler dan hemostasis, sebaliknya obat-obat yang dapat meningkatkan cGMP (misalnya obat cholinergik) dapat memperburuk keadaan karena dapat merangsang terlepasnya mediator.(2,3,4) Reaksi Anafilaktoid Reaksi anafilaktoid adalah reaksi yang menyebabkan timbulnya gejala dan keluhan yang sama dengan reaksi anafilaksis tetapi tanpa adanya mekanisme ikatan antigen antibodi. Pelepasan mediator biokimiawi dari mastosit melewati mekanisme nonimunologik ini belum seluruhnya dapat diterangkan. Zat-zat yang sering menimbulkan reaksi anafilaktoid adalah kontras radiografi (idionated), opiate, tubocurarine, dextran maupun mannitol. Selain itu aspirin maupun NSAID lainnya juga sering menimbulkan reaksi anafilaktoid yang diduga sebagai akibat terhambatnya enzim siklooksgenase. 

  Manifestasi klinikWalaupun gambaran atau gejala klinik suatu reaksi anafilakis berbeda-beda gradasinya sesuai berat ringannya reaksi antigen-antibodi atau tingkat sensitivitas seseorang, namun pada tingkat yang berat barupa syok anafilaktik gejala yang menonjol adalah gangguan sirkulasi dan gangguan respirasi. Kedua gangguan tersebut dapat timbul bersamaan atau berurutan yang kronologisnya sangat bervariasi dari beberapa detik sampai beberapa jam. Pada dasarnya makin cepat reaksi timbul makin berat keadaan penderita.(4,5,6,7) Sistem pernafasanGangguan respirasi dapat dimulai berupa bersin, hidung tersumbat atau batuk saja yang kemudian segera diikuti dengan udema laring dan bronkospasme. Kedua gejala terakhir ini menyebabkan penderita nampak dispnue sampai hipoksia yang pada gilirannya menimbulkan gangguan sirkulasi, demikian pula sebaliknya, tiap gangguan sirkulasi pada gilirannya menimbulkan gangguan respirasi. Umumnya gangguan respirasi berupa udema laring dan bronkospasme merupakan pembunuh utama pada syok anafilaktik. 

Sistem sirkulasi Biasanya gangguan sirkulasi merupakan efek sekunder dari gangguan respirasi, tapi bisa juga berdiri sendiri, artinya terjadi gangguan sirkulasi tanpa didahului oleh gangguan respirasi. Gejala hipotensi merupakan gejala yang menonjol pada syok anafilaktik. Hipotensi terjadi sebagai akibat dari dua faktor, pertama akibat terjadinya vasodilatasi pembuluh darah perifer dan kedua akibat meningkatnya permeabilitas dinding kapiler sehingga selain resistensi pembuluh darah menurun, juga banyak cairan intravaskuler yang keluar keruang interstitiel (terjadi hipovolume relatif).Gejala hipotensi ini dapat terjadi dengan drastis sehingga tanpa pertolongan yang cepat segera dapat berkembang menjadi gagal sirkulasi atau henti jantung. Gangguan kulit.Merupakan gejala klinik yang paling sering ditemukan pada reaksi anafilaktik. Walaupun gejala ini tidak mematikan namun gejala ini amat penting untuk diperhatikan sebab ini mungkin merupakan gejala prodromal untuk timbulnya gejala yang lebih berat berupa gangguan nafas dan gangguan sirkulasi. Oleh karena itu setiap gangguan kulit berupa urtikaria, eritema, atau pruritus harus diwaspadai untuk kemungkinan timbulnya gejala yang lebih berat. Dengan kata lain setiap keluhan kecil yang timbul sesaat sesudah penyuntikan obat,harus diantisipasi untuk dapat berkembang kearah yang lebih berat. Gangguan gastrointestinalPerut kram,mual,muntah sampai diare merupakan manifestasi dari gangguan gastrointestinal yang juga dapat merupakan gejala prodromal untuk timbulnya gejala gangguan nafas dan sirkulasi.Skema perubahan patofisiologi pada syok anafilaktik 

Skema perubahan patofisiologi pada syok anafilaktik

 

Pengelolaan Anafilaksis dan syok AnafilaksisSecara umum terapi anafilaksis bertujuan :1. Mencegah efek mediator

Menghambat sintesis dan pelepasan mediator Blokade reseptor

2. Mengembalikan fungsi organ dari perubahan patofisiologik akibat efek mediator. 

Titik tangkap terapi berdasarkan perubahan patofisiologi

  Penanganan syok anafilaktik I. Terapi medikamentosa (7,8,9)Prognosis suatu syok anafilaktik amat tergantung dari kecepatan diagnose dan pengelolaannya.1.Adrenalin merupakan drug of choice dari syok anafilaktik. Hal ini disebabkan 3 faktor yaitu :

Adrenalin merupakan bronkodilator yang kuat , sehingga penderita dengan cepat terhindar dari hipoksia yang merupakan pembunuh utama.

Adrenalin merupakan vasokonstriktor pembuluh darah dan inotropik yang kuat sehingga tekanan darah dengan cepat naik kembali.

Adrenalin merupakan histamin bloker, melalui peningkatan produksi cyclic AMP sehingga produksi dan pelepasan chemical mediator dapat berkurang atau berhenti.

Dosis dan cara pemberiannya.0,3 – 0,5 ml adrenalin dari larutan 1 : 1000 diberikan secara intramuskuler yang dapat diulangi 5 – 10 menit. Dosis ulangan umumnya diperlukan, mengingat lama kerja adrenalin cukup singkat. Jika respon pemberian secara intramuskuler kurang efektif, dapat diberi secara intravenous setelah 0,1 – 0,2 ml adrenalin dilarutkan dalam spoit 10 ml dengan NaCl fisiologis, diberikan perlahan-lahan. Pemberian subkutan, sebaiknya dihindari pada syok anafilaktik karena efeknya lambat bahkan mungkin tidak ada akibat vasokonstriksi pada kulit, sehingga absorbsi obat tidak terjadi.

2.Aminofilin

Dapat diberikan dengan sangat hati-hati apabila bronkospasme belum hilang dengan pemberian adrenalin. 250 mg aminofilin diberikan perlahan-lahan selama 10 menit intravena. Dapat dilanjutkan 250 mg lagi melalui drips infus bila dianggap perlu.

3. Antihistamin dan kortikosteroid.Merupakan pilihan kedua setelah adrenalin. Kedua obat tersebut kurang manfaatnya pada tingkat syok anafilaktik, sebab keduanya hanya mampu menetralkan chemical mediators yang lepas dan tidak menghentikan produksinya. Dapat diberikan setelah gejala klinik mulai membaik guna mencegah komplikasi selanjutnya berupa serum sickness atau prolonged effect. Antihistamin yang biasa digunakan adalah difenhidramin HCl 5 – 20 mg IV dan untuk golongan kortikosteroid dapat digunakan deksametason 5 – 10 mg IV atau hidrocortison 100 – 250 mg IV.Obat obat yang dibutuhkan :

Adrenalin Aminofilin Antihistamin Kortikosteroid

II. Terapi supportifTerapi atau tindakan supportif sama pentingnya dengan terapi medikamentosa dan sebaiknya dilakukan secara bersamaan. (10,11,12)1. Pemberian OksigenJika laring atau bronkospasme menyebabkan hipoksi, pemberian O2 3 – 5 ltr / menit harus dilakukan. Pada keadaan yang amat ekstrim tindakan trakeostomi atau krikotiroidektomi perlu dipertimbangkan.2. Posisi TrendelenburgPosisi trendeleburg atau berbaring dengan kedua tungkai diangkat (diganjal dengan kursi ) akan membantu menaikan venous return sehingga tekanan darah ikut meningkat.3.Pemasangan infus.Jika semua usaha-usaha diatas telah dilakukan tapi tekanan darah masih tetap rendah maka pemasangan infus sebaiknya dilakukan. Cairan plasma expander (Dextran) merupakan pilihan utama guna dapat mengisi volume intravaskuler secepatnya. Jika cairan tersebut tak tersedia, Ringer Laktat atau NaCl fisiologis dapat dipakai sebagai cairan pengganti. Pemberian cairan infus sebaiknya dipertahankan sampai tekanan darah kembali optimal dan stabil.4. Resusitasi Kardio Pulmoner (RKP)Seandainya terjadi henti jantung (cardiac arrest) maka prosedur resusitasi kardiopulmoner segera harus dilakukan sesuai dengan falsafah ABC dan seterusnya. Mengingat kemungkinan terjadinya henti jantung pada suatu syok anafilaktik selalu ada, maka sewajarnya ditiap ruang praktek seorang dokter tersedia selain obat-obat emergency, perangkat infus dan cairannya juga perangkat resusitasi(Resucitation kit ) untuk memudahkan tindakan secepatnya.Perangkat yang dibutuhkan :

Oksigen Posisi Trendelenburg (kursi) Infus set dan cairannya Resusitation kit

Pencegahan1. KewaspadaanTiap penyuntikan apapun bentuknya terutama obat-obat yang telah dilaporkan bersifat antigen (serum, penisillin, anestesi lokal dll ) harus selalu waspada untuk timbulnya reaksi anfilaktik.Penderita yang tergolong resiko tinggi (ada riwayat asma, rinitis, eksim, atau penyakit-penyakit alergi lainnya) harus lebih diwaspadai lagi. Jangan mencoba menyuntikan obat yang sama bila sebelumnya pernah ada riwayat alergi betapapun kecilnya. Sebaiknya mengganti dengan preparat lain yang lebih aman.2. Test kulitTest kulitmemang sebaiknya dilakukan secara rutin sebelum pemberian obat bagi penderita yang dicurigai. Tindakan ini tak dapat diandalakan dan bukannya tanpa resiko tapi minimal kita dapat terlindung dari sanksi hukum. Pada penderita dengan resiko amat tinggi dapat dicoba dengan stracth test dengan kewaspadaan dan persiapan yang prima.3. Pemberian antihistamin dan kortikosteroid .Sebagai pencegahan sebelum penyuntikan obat, juga merupakan tindakan yang aman, selain itu hasilnyapun dapat diandalkan.4. Pengetahuan, keterampilan dan peralatan.Early diagnosis dan early treatment secara lege-artis serta tersedianya obata-obatan beserta perangkat resusitasi lainnya merupakan modal utama guna mengelola syok anafilaktik yang mungkin tidak dapat dihindari dalam praktek dunia kodokteran.Masalah hukumWalaupun test kulit tidak memberi jaminan 100 % namun demi kepentingan, test kulit sebaiknya dilakukan sebelum menyuntikan obat-obatan yang telah pernah dilaporkan sebagai obat yang dapat menimbulkan syok anafilaksis.Seandainya test kulit negatif dan pada pemberian dosis pernah terjadi syok anafilaksis kemudian tak dapat tertolong maka pertanyaannya adalah :

1. Sudahkah kita melakukan tugas kita dengan baik yakni menggunakan standar profesi yang optimal ? Disini dituntut pengetahuan dan keterampilan dalam bertindak.

2. Tersediakah obat-obatan perfection dan peralatan yang lengkap untuk melakukan RKP yang sempurna. Disini dituntut tersedianya obat-obatan perfection dan peralatan yang lengkap untuk bertindak sesuai dengan standar profesi yang muktahir.

Jika semuanya telah kita lakukan dengan sempurna, maka paling tidak beban moril akan jauh lebih rendah dan terhindar dari tuntutan hukum. Kesimpulan

1. Syok anafilaksis merupakan reaksi alergi yang tergolong emergency life-threatening.2. Reaksi anafilaksis atau anafilaktoid dapat memberi gejala yang sama, walaupun

mekanismenya berbeda.3. Test kulit senantiasa diperlukan, pada penggunaan obat-obat yang sangat dicurigai

(untuk kepentingan aspek hukum).4. Pemberian antihistamin dan steroid pra-exposure dilaporkan sangat bermanfaat.5. Drug of choise dari syok anafilaktik adalah adrenalin.6. Keterampilan RKP dan ketersediaan Resusitation kit, emergency drug mutlak pada

tempat-tempat dimana penyuntikan banyak dilakukan.

Referensi.

1. HauptMT ,Fujii TK et al (2000) Anaphylactic Reactions. In :Text Book ofCritical care. Eds : Ake Grenvvik,Stephen M.Ayres,Peter R,William C.Shoemaker 4th edWB Saunders companyPhiladelpia-Tokyo.pp246-56

2. Koury SI, Herfel LU . (2000) Anaphylaxis and acute allergic reactions. In :International edition Emergency Medicine.Eds :Tintinalli,Kellen,Stapczynski 5th ed McGrraw-Hill New York-Toronto.pp 242-6

3. Martin (2000) In: Fundamentals Anatomy and Physiology,5th ed pp.788-94. Rehatta MN.(2000). Syok anafilaktik patofisiologi dan penanganan. In : Update on

Shock.Pertemuan Ilmiah Terpadu.Fakultas Kedoketran Universitas Airlangga Surabaya.

5. Sanders,J.H, Anaphylactic Reaction Handbook of Medical Emergencies, Med.Exam. Publ.Co,2 nd Ed.154 : 1978.

6. Austen, K.F, : Systemic Anaphylaxix in Man JAMA, 192 : 2 .1965.7. Van-Arsdel,P,P ,: Allergic Reaction to Penicillin, JAMA 191 : 3, 1965.8. Petterson,R and Arbor A. Allergic Energencies. The Journal of the American Medical

Association 172 : 4,1960.9. Shepard, D.A. and Vandam.L,D. Anaphylaxis Assiciated with the use of Dextran

Anesthesiology 25: 2, 1964.10. Currie, TT. Et al, Severe Anaphylactic Reaction to Thiopentone : Case report,British

Medical Journal June 1966.11. Kern R,A. Anphylactic Drug Reaction JAMA 6 :1962.12. Cook, D.R. Acute Hypersensitivity Reaction to Penicillin During general Anesthesia :

Case Report. Anesthesia and Analgesia 50 : 1, 1971.

Penulis : Prof dr A.Husni Tanra, PhD, SpAn, KICBagian Anestesiologi dan Perawatan Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin-Makassar

SYOK ANAFILAKTIK

10 Oktober 2011 2 Komentar

DEFINISI

Secara harfiah, anafilaksis berasal dari kata ana yang berarti balik dan phylaxis yang berarti perlindungan. Dalam hal ini respons imun yang seharusnya melindungi (prophylaxis) justru merusak jaringan, dengan kata lain kebalikan dari pada melindungi (anti-phylaxis atau anaphylaxis).

Syok anafilaktik adalah suatu respons hipersensitivitas yang diperantarai oleh Immunoglobulin E (hipersensitivitas tipe I) yang ditandai dengan curah jantung dan tekanan arteri yang menurun hebat. Hal ini disebabkan oleh adanya suatu reaksi antigen-antibodi yang timbul segera setelah suatu antigen yang sensitif masuk dalam sirkulasi. Syok anafilaktik merupakan salah satu manifestasi klinis dari anafilaksis yang merupakan syok distributif, ditandai oleh adanya hipotensi yang nyata akibat vasodilatasi mendadak pada pembuluh darah dan disertai kolaps pada sirkulasi darah yang dapat menyebabkan terjadinya kematian. Syok anafilaktik merupakan kasus kegawatan, tetapi terlalu sempit untuk menggambarkan anafilaksis secara keseluruhan, karena anafilaksis yang berat dapat terjadi tanpa adanya hipotensi, seperti pada anafilaksis dengan gejala utama obstruksi saluran napas.

EPIDEMIOLOGI

Insiden anafilaksis sangat bervariasi, di Amerika Serikat disebutkan bahwa angka kejadian anafilaksis berat antara 1-3 kasus/10.000 penduduk, paling banyak akibat penggunaan antibiotik golongan penisilin dengan kematian terbanyak setelah 60 menit penggunaan obat. Insiden anafilaksis diperkirakan 1-3/10.000 penduduk dengan mortalitas sebesar 1-3/1 juta penduduk.Sementara di Indonesia, khususnya di Bali, angka kematian dari kasus anafilaksis dilaporkan 2 kasus/10.000 total pasien anafilaksis pada tahun 2005 dan mengalami peningkatan prevalensi pada tahun 2006 sebesar 4 kasus/10.000 total pasien anafilaksis.

Anafilaksis dapat terjadi pada semua ras di dunia. Beberapa sumber menyebutkan bahwa anafilaksis lebih sering terjadi pada perempuan, terutama perempuan dewasa muda dengan insiden lebih tinggi sekitar 35% dan mempunyai risiko kira-kira 20 kali lipat lebih tinggi dibandingkan laki-laki. Berdasarkan umur, anafilaksis lebih sering pada anak-anak dan dewasa muda, sedangkan pada orang tua dan bayi anafilaksis jarang terjadi.

FAKTOR PREDISPOSISI DAN ETIOLOGI

Beberapa faktor yang diduga dapat meningkatkan risiko anafilaksis adalah sifat alergen, jalur pemberian obat, riwayat atopi, dan kesinambungan paparan alergen. Golongan alergen yang sering menimbulkan reaksi anafilaksis adalah makanan, obat-obatan, sengatan serangga, dan lateks. Udang, kepiting, kerang, ikan kacang-kacangan, biji-bijian, buah beri, putih telur, dan susu adalah makanan yang biasanya menyebabkan suatu reaksi anafilaksis. Obat-obatan yang bisa menyebabkan anafikasis seperti antibiotik khususnya penisilin, obat anestesi intravena, relaksan otot, aspirin, NSAID, opioid, vitamin B1, asam folat, dan lain-lain. Media kontras intravena, transfusi darah, latihan fisik, dan cuaca dingin juga bisa menyebabkan anafilaksis.

PATOFISIOLOGIS

Coomb dan Gell (1963) mengelompokkan anafilaksis dalam hipersensitivitas tipe I (Immediate type reaction). Mekanisme anafilaksis melalui 2 fase, yaitu fase sensitisasi dan aktivasi. Fase sensitisasi merupakan waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan Ig E sampai diikatnya oleh reseptor spesifik pada permukaan mastosit dan basofil. Sedangkan fase aktivasi merupakan waktu selama terjadinya pemaparan ulang dengan antigen yang sama sampai timbulnya gejala.

Alergen yang masuk lewat kulit, mukosa, saluran nafas atau saluran makan di tangkap oleh Makrofag. Makrofag segera mempresentasikan antigen tersebut kepada Limfosit T, dimana ia akan mensekresikan sitokin (IL4, IL13) yang menginduksi Limfosit B berproliferasi menjadi sel Plasma (Plasmosit). Sel plasma memproduksi Ig E spesifik untuk antigen tersebut kemudian terikat pada reseptor permukaan sel Mast (Mastosit) dan basofil.

Mastosit dan basofil melepaskan isinya yang berupa granula yang menimbulkan reaksi pada paparan ulang. Pada kesempatan lain masuk alergen yang sama ke dalam tubuh. Alergen yang sama tadi akan diikat oleh Ig E spesifik dan memicu terjadinya reaksi segera yaitu pelepasan mediator vasoaktif antara lain histamin, serotonin, bradikinin dan beberapa bahan vasoaktif lain dari granula yang di sebut dengan istilah preformed mediators.

Ikatan antigen-antibodi merangsang degradasi asam arakidonat dari membran sel yang akan menghasilkan leukotrien (LT) dan prostaglandin (PG) yang terjadi beberapa waktu setelah degranulasi yang disebut newly formed mediators. Fase Efektor adalah waktu terjadinya respon yang kompleks (anafilaksis) sebagai efek mediator yang dilepas mastosit atau basofil dengan aktivitas farmakologik pada organ organ tertentu. Histamin memberikan efek bronkokonstriksi, meningkatkan permeabilitas kapiler yang nantinya menyebabkan edema, sekresi mucus, dan vasodilatasi. Serotonin meningkatkan permeabilitas vaskuler dan Bradikinin menyebabkan kontraksi otot polos. Platelet activating factor (PAF) berefek bronkospasme dan meningkatkan permeabilitas vaskuler, agregasi dan aktivasi trombosit. Beberapa faktor kemotaktik menarik eosinofil dan neutrofil. Prostaglandin leukotrien yang dihasilkan menyebabkan bronkokonstriksi.

Vasodilatasi pembuluh darah yang terjadi mendadak menyebabkan terjadinya fenomena maldistribusi dari volume dan aliran darah. Hal ini menyebabkan penurunan aliran darah balik sehingga curah jantung menurun yang diikuti dengan penurunan tekanan darah. Kemudian terjadi penurunan tekanan perfusi yang berlanjut pada hipoksia ataupun anoksia jaringan yang berimplikasi pada keaadan syok yang membahayakan penderita.

Gambar 2.1. Patofisiologi Reaksi Anfilaksis

Gambar 2.2. Patofisiologi Syok Anafilaksis

 

MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis anafilaksis sangat bervariasi. Secara klinik terdapat 3 tipe dari reaksi anafilaktik, yaitu reaksi cepat yang terjadi beberapa menit sampai 1 jam setelah terpapar dengan alergen; reaksi moderat terjadi antara 1 sampai 24 jam setelah terpapar dengan alergen; serta reaksi lambat terjadi lebih dari 24 jam setelah terpapar dengan alergen.

Gejala dapat dimulai dengan gejala prodormal baru menjadi berat, tetapi kadang-kadang langsung berat. Berdasarkan derajat keluhan, anafilaksis juga dibagi dalam derajat ringan, sedang, dan berat. Derajat ringan sering dengan keluhan kesemutan perifer, sensasi hangat, rasa sesak dimulut, dan tenggorok. Dapat juga terjadi kongesti hidung, pembengkakan periorbital, pruritus, bersin-bersin, dan mata berair. Awitan gejala-gejala dimulai dalam 2 jam pertama setelah pemajanan. Derajat sedang dapat mencakup semua gejala-gejala ringan ditambah bronkospasme dan edema jalan nafas atau laring dengan dispnea, batuk dan mengi. Wajah kemerahan, hangat, ansietas, dan gatal-gatal juga sering terjadi. Awitan gejala-gejala sama dengan reaksi ringan. Derajat berat mempunyai awitan yang sangat mendadak dengan

tanda-tanda dan gejala-gejala yang sama seperti yang telah disebutkan diatas disertai kemajuan yang pesat kearah bronkospame, edema laring, dispnea berat, dan sianosis. Bisa diiringi gejala disfagia, keram pada abdomen, muntah, diare, dan kejang-kejang. Henti jantung dan koma jarang terjadi. Kematian dapat disebabkan oleh gagal napas, aritmia ventrikel atau renjatan yang irreversible.

Gejala dapat terjadi segera setelah terpapar dengan antigen dan dapat terjadi pada satu atau lebih organ target, antara lain kardiovaskuler, respirasi, gastrointestinal, kulit, mata, susunan saaraf pusat dan sistem saluran kencing, dan sistem yang lain. Keluhan yang sering dijumpai pada fase permulaan ialah rasa takut, perih dalam mulut, gatal pada mata dan kulit, panas dan kesemutan pada tungkai, sesak, serak, mual, pusing, lemas dan sakit perut.

Pada mata terdapat hiperemi konjungtiva, edema, sekret mata yang berlebihan. Pada rhinitis alergi dapat dijumpai allergic shiners, yaitu daerah di bawah palpebra inferior yang menjadi gelap dan bengkak. Pemeriksaan hidung bagian luar di bidang alergi ada beberapa tanda, misalnya: allergic salute, yaitu pasien dengan menggunakan telapak tangan menggosok ujung hidungnya ke arah atas untuk menghilangkan rasa gatal dan melonggarkan sumbatan; allergic crease, garis melintang akibat lipatan kulit ujung hidung; kemudian allergic facies, terdiri dari pernapasan mulut, allergic shiners, dan kelainan gigi geligi. Bagian dalam hidung diperiksa untuk menilai warna mukosa, jumlah, dan bentuk sekret, edema, polip hidung, dan deviasi septum. Pada kulit terdapat eritema, edema, gatal, urtikaria, kulit terasa hangat atau dingin, lembab/basah, dan diaphoresis.

Pada sistem respirasi terjadi hiperventilasi, aliran darah paru menurun, penurunan saturasi oksigen, peningkatan tekanan pulmonal, gagal nafas, dan penurunan volume tidal. Saluran nafas atas bisa mengalami gangguan jika lidah atau orofaring terlibat sehingga terjadi stridor. Suara bisa serak bahkan tidak ada suara sama sekali jika edema terus memburuk. Obstruksi saluran napas yang komplit adalah penyebab kematian paling sering pada anafilaksis. Bunyi napas mengi terjadi apabila saluran napas bawah terganggu karena bronkospasme atau edema mukosa. Selain itu juga terjadi batuk-batuk, hidung tersumbat, serta bersin-bersin.

Keadaan bingung dan gelisah diikuti pula oleh penurunan kesadaran sampai terjadi koma merupakan gangguan pada susunan saraf pusat. Pada sistem kardiovaskular terjadi hipotensi, takikardia, pucat, keringat dingin, tanda-tanda iskemia otot jantung (angina), kebocoran endotel yang menyebabkan terjadinya edema, disertai pula dengan aritmia. Sementara pada ginjal, terjadi hipoperfusi ginjal yang mengakibatkan penurunan pengeluaran urine (oligouri atau anuri) akibat penurunan GFR, yang pada akhirnya mengakibatkan terjadinya gagal ginjal akut. Selain itu terjadi peningkatan BUN dan kreatinin disertai dengan perubahan kandungan elektrolit pada urine.

Hipoperfusi pada sistem hepatobilier mengakibatkan terjadinya nekrosis sel sentral, peningkatan kadar enzim hati, dan koagulopati. Gejala yang timbul pada sistem gastrointestinal merupakan akibat dari edema intestinal akut dan spasme otot polos, berupa nyeri abdomen, mual-muntah atau diare. Kadang kadang dijumpai perdarahan rektal yang terjadi akibat iskemia atau infark usus.

Depresi sumsum tulang yang menyebabkan terjadinya koagulopati, gangguan fungsi trombosit, dan DIC dapat terjadi pada sistem hematologi. Sementara gangguan pada sistem neuroendokrin dan metabolik, terjadi supresi kelenjar adrenal, resistensi insulin, disfungsi tiroid, dan perubahan status mental. Pada keadaan syok terjadi perubahan metabolisme dari

aerob menjadi anaerob sehingga terjadi peningkatan asam laktat dan piruvat. Secara histologis terjadi keretakan antar sel, sel membengkak, disfungsi mitokondria, serta kebocoran sel.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium diperlukan karena sangat membantu menentukan diagnosis, memantau keadaan awal, dan beberapa pemeriksaan digunakan untuk memonitor hasil pengbatan serta mendeteksi komplikasi lanjut. Hitung eosinofil darah tepi dapat normal atau meningkat, demikian halnya dengan IgE total sering kali menunjukkan nilai normal. Pemeriksaan ini berguna untuk prediksi kemungkinan alergi pada bayi atau anak kecil dari suatu keluarga dengan derajat alergi yang tinggi. Pemeriksaan lain yang lebih bermakna yaitu IgE spesifik dengan RAST (radio-immunosorbent test) atau ELISA (Enzym Linked Immunosorbent Assay test), namun memerlukan biaya yang mahal.

Pemeriksaan secara invivo dengan uji kulit untuk mencari alergen penyebab yaitu dengan uji cukit (prick test), uji gores (scratch test), dan uji intrakutan atau intradermal yang tunggal atau berseri (skin end-point titration/SET). Uji cukit paling sesuai karena mudah dilakukan dan dapat ditoleransi oleh sebagian penderita termasuk anak, meskipun uji intradermal (SET) akan lebih ideal. Pemeriksaan lain sperti analisa gas darah, elektrolit, dan gula darah, tes fungsi hati, tes fungsi ginjal, feses lengkap, elektrokardiografi, rontgen thorak, dan lain-lain.

DIAGNOSIS

Pada pasien dengan reaksi anafilaksis biasanya dijumpai keluhan 2 organ atau lebih setelah terpapar dengan alergen tertentu. Untuk membantu menegakkan diagnosis maka American Academy of Allergy, Asthma and Immunology telah membuat suatu kriteria.

Kriteria pertama adalah onset akut dari suatu penyakit (beberapa menit hingga beberapa jam) dengan terlibatnya kulit, jaringan mukosa atau kedua-duanya (misalnya bintik-bintik kemerahan pada seluruh tubuh, pruritus, kemerahan, pembengkakan bibir, lidah, uvula), dan salah satu dari respiratory compromise (misalnya sesak nafas, bronkospasme, stridor, wheezing, penurunan PEF, hipoksemia) dan penurunan tekanan darah atau gejala yang berkaitan dengan disfungsi organ sasaran (misalnya hipotonia, sinkop, inkontinensia).

Kriteria kedua, dua atau lebih gejala berikut yang terjadi secara mendadak setelah terpapar alergen yang spesifik pada pasien tersebut (beberapa menit hingga beberapa jam), yaitu keterlibatan jaringan mukosa kulit (misalnya bintik-bintik kemerahan pada seluruh tubuh, pruritus, kemerahan, pembengkakan bibir-lidah-uvula); Respiratory compromise (misalnya sesak nafas, bronkospasme, stridor, wheezing, penurunan PEF, hipoksemia); penurunan tekanan darah atau gejala yang berkaitan (misalnya hipotonia, sinkop, inkontinensia); dan gejala gastrointestinal yang persisten (misalnya nyeri abdominal, kram, muntah).

Kriteria ketiga yaitu terjadi penurunan tekanan darah setelah terpapar pada alergen yang diketahui beberapa menit hingga beberapa jam (syok anafilaktik). Pada bayi dan anak-anak, tekanan darah sistolik yang rendah (spesifik umur) atau penurunan darah sistolik lebih dari 30%. Sementara pada orang dewasa, tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg atau penurunan darah sistolik lebih dari 30% dari tekanan darah awal.

DIAGNOSA BANDING

Beberapa keadaan dapat menyerupai reaksi anafilaktik. Gambaran klinis yang tidak spesifik dari anafilaksis mengakibatkan reaksi tersebut sulit dibedakan dengan penyakit lainnya yang memiliki gejala yang sama. Hal ini terjadi karena anafilaksis mempengaruhi seluruh sistem organ pada tubuh manusia sebagai akibat pelepasan berbagai macam mediator dari sel mast dan basofil, dimana masing-masing mediator tersebut memiliki afinitas yang berbeda pada setiap reseptor pada sistem organ. Beberapa kondisi yang menyerupai reaksi anafilaksis dan syok anafilaktik adalah reaksi vasovagal, infark miokard akut, reaksi hipoglikemik, reaksi histeris, Carsinoid syndrome, Chinese restaurant syndrome, asma bronkiale, dan rhinitis alergika.

Reaksi vasovagal, sering dijumpai setelah pasien mandapat suntikan. Pasien tampak pingsan, pucat dan berkeringat. Tetapi dibandingkan dengan reaksi anafilaktik, pada reaksi vasovagal nadinya lambat dan tidak terjadi sianosis. Meskipun tekanan darahnya turun tetapi masih mudah diukur dan biasanya tidak terlalu rendah seperti anafilaktik.Sementara infark miokard akut, gejala yang menonjol adalah nyeri dada, dengan atau tanpa penjalaran. Gejala tersebut sering diikuti rasa sesak tetapi tidak tampak tanda-tanda obstruksi saluran napas. Sedangkan pada anafilaktik tidak ada nyeri dada.

Reaksi hipoglikemik, disebabkan oleh pemakaian obat antidiabetes atau sebab lain. Pasien tampak lemah, pucat, berkeringat, sampai tidak sadar. Tekanan darah kadang-kadang menurun tetapi tidak dijumpai tanda-tanda obstruksi saluran napas. Sedangkan pada reaksi anafilaktik ditemui obstruksi saluran napas. Sedangkan pada reaksi histeris, tidak dijumpai adanya tanda-tanda gagal napas, hipotensi, atau sianosis. Pasien kadang-kadang pingsan meskipun hanya sementara. Sedangkan tanda-tanda diatas dijumpai pada reaksi anafilaksis.

Carsinoid syndrome, dijumpai gejala-gejala seperti muka kemerahan, nyeri kepala, diare, serangan sesak napas seperti asma. Chinese restaurant syndrome, dapat dijumpai beberapa keadaan seperti mual, pusing, dan muntah pada beberapa menit setelah mengkonsumsi MSG lebih dari 1gr, bila penggunaan lebih dari 5 gr bisa menyebabkan asma. Namun tekanan darah, kecepatan denyut nadi, dan pernapasan tidak berbeda nyata dengan mereka yang diberi makanan tanpa MSG.

Asma bronkiale, gejala-gejalanya dapat berupa sesak napas, batuk berdahak, dan suara napas mengi (wheezing). Dan biasanya timbul karena faktor pencetus seperti debu, aktivitas fisik, dan makanan, dan lebih sering terjadi pada pagi hari. Rhinitis alergika, penyakit ini menyebabkan gejala seperti pilek, bersin, buntu hidung, gatal hidung yang hilang-timbul, mata berair yang disebabkan karena faktor pencetus seperti debu, terutama di udara dingin.

PENATALAKSANAAN

Tindakan

Kalau terjadi komplikasi syok anafilaktik setelah kemasukan alergen baik peroral maupun parenteral, maka tindakan pertama yang paling penting dilakukan adalah mengidentifikasi dan menghentikan kontak dengan alergen yang diduga menyebabkan reaksi anafilaksis. Segera baringkan penderita pada alas yang keras. Kaki diangkat lebih tinggi dari kepala untuk meningkatkan aliran darah balik vena, dalam usaha memperbaiki curah jantung dan menaikkan tekanan darah.

Tindakan selanjutnya adalah penilaian airway, breathing, dan circulation dari tahapan resusitasi jantung paru untuk memberikan kebutuhan bantuan hidup dasar. Airway, penilaian jalan napas. Jalan napas harus dijaga tetap bebas agar tidak ada sumbatan sama sekali. Untuk penderita yang tidak sadar, posisi kepala dan leher diatur agar lidah tidak jatuh ke belakang menutupi jalan napas, yaitu dengan melakukan triple airway manuver yaitu ekstensi kepala, tarik mandibula ke depan, dan buka mulut. Penderita dengan sumbatan jalan napas total, harus segera ditolong dengan lebih aktif, melalui intubasi endotrakea, krikotirotomi, atau trakeotomi. Breathing support, segera memberikan bantuan napas buatan bila tidak ada tanda-tanda bernapas spontan, baik melalui mulut ke mulut atau mulut ke hidung. Pada syok anafilaktik yang disertai udem laring, dapat mengakibatkan terjadinya obstruksi jalan napas total atau parsial. Penderita yang mengalami sumbatan jalan napas parsial, selain ditolong dengan obat-obatan, juga harus diberikan bantuan napas dan oksigen 5-10 liter /menit. Circulation support, yaitu bila tidak teraba nadi pada arteri besar (a. karotis atau a. femoralis), segera lakukan kompresi jantung luar.

Obat-obatan

Sampai sekarang adrenalin masih merupakan obat pilihan pertama untuk mengobati syok anafilaksis. Obat ini berpengaruh untuk meningkatkan tekanan darah, menyempitkan pembuluh darah, melebarkan bronkus, dan meningkatkan aktivitas otot jantung. Adrenalin bekerja sebagai penghambat pelepasan histamin dan mediator lain yang poten. Mekanisme kerja adrenalin adalah meningkatkan cAMP dalam sel mast dan basofil sehingga menghambat terjadinya degranulasi serta pelepasan histamine dan mediator lainnya. Selain itu adrenalin mempunyai kemampuan memperbaiki kontraktilitas otot jantung, tonus pembuluh darah perifer dan otot polos bronkus. Adrenalin selalu akan dapat menimbulkan vasokonstriksi pembuluh darah arteri dan memicu denyut dan kontraksi jantung sehingga menimbulkan tekanan darah naik seketika dan berakhir dalam waktu pendek.

Pemberian adrenalin secara intramuskuler pada lengan atas, paha, ataupun sekitar lesi pada sengatan serangga merupakan pilihan pertama pada penatalaksanaan syok anafilaktik. Adrenalin memiliki onset yang cepat setelah pemberian intramuskuler. Pada pasien dalam keadaan syok, absorbsi intramuskuler lebih cepat dan lebih baik dari pada pemberian subkutan. Berikan 0,5 ml larutan 1 :1000 (0,3-0,5 mg) untuk orang dewasa dan 0,01 ml/kg BB untuk anak. Dosis diatas dapat diulang beberapa kali tiap 5-15 menit, sampai tekanan darah dan nadi menunjukkan perbaikan.

Tabel 2.1. Dosis Adrenalin Intramuskular untuk Anak-anak

Adrenalin sebaiknya tidak diberikan secara intravena kecuali pada keadaan tertentu saja misalnya pada saat syok (mengancam nyawa) ataupun selama anestesia. Pada saat pasien tampak sangat kesakitan serta kemampuan sirkulasi dan absorbsi injeksi intramuskuler yang benar-benar diragukan, adrenalin mungkin diberikan dalam injeksi intravena lambat dengan dosis 500 mcg (5 ml dari pengenceran injeksi adrenalin 1:10000) diberikan dengan kecepatan 100 mcg/menit dan dihentikan jika respon dapat dipertahankan. Pada anak-anak dapat diberi dosis 10 mcg/kg BB (0,1 ml/kg BB dari pengenceran injeksi adrenalin 1:10000) dengan injeksi intravena lambat selama beberapa menit. Beberapa penulis menganjurkan pemberian infus kontinyu adrenalin 2-4 ug/menit. Individu yang mempunyai resiko tinggi untuk mengalami syok anafilaksis perlu membawa adrenalin setiap waktu dan selanjutnya perlu diajarkan cara penyuntikkan yang benar. Pada kemasan perlu diberi label, pada kasus kolaps yang cepat orang lain dapat memberikan adrenalin tersebut. (Pamela, adrenalin, draholik)

Pengobatan tambahan dapat diberikan pada penderita anafilaksis, obat-obat yang sering dimanfaatkan adalah antihistamin, kortikosteroid, dan bronkodilator. Pemberian antihistamin berguna untuk menghambat proses vasodilatasi dan peningkatan peningkatan permeabilitas vaskular yang diakibatkan oleh pelepasan mediator dengan cara menghambat pada tempat reseptor-mediator tetapi bukan bukan merupakan obat pengganti adrenalin. Tergantung beratnya penyakit, antihistamin dapat diberikan oral atau parenteral. Pada keadaan anafilaksis berat antihistamin dapat diberikan intravena. Untuk AH2 seperti simetidin (300 mg) atau ranitidin (150 mg) harus diencerkan dengan 20 ml NaCl 0,9% dan diberikan dalam waktu 5 menit. Bila penderita mendapatkan terapi teofilin pemakaian simetidin harus dihindari sebagai gantinya dipakai ranitidin. Anti histamin yang juga dapat diberikan adalah dipenhidramin intravena 50 mg secara pelan-pelan (5-10 menit), diulang tiap 6 jam selama 48 jam.

Kortikosteroid digunakan untuk menurunkan respon keradangan, kortikosteroid tidak banyak membantu pada tata laksana akut anafilaksis dan hanya digunakan pada reaksi sedang hingga berat untuk memperpendek episode anafilaksis atau mencegah anafilaksis berulang. Glukokortikoid intravena baru diharapkan menjadi efektif setelah 4-6 jam pemberian. Metilprednisolon 125 mg intravena dpt diberikan tiap 4-6 jam sampai kondisi pasien stabil (yang biasanya tercapai setelah 12 jam), atau hidrokortison intravena 7-10 mg/Kg BB, dilanjutkan dengan 5 mg/kgBB setiap 6 jam, atau deksametason 2-6 mg/kg BB.

Apabila terjadi bronkospasme yang menetap diberikan aminofilin intravena 4-7 mg/Kg BB selama 10-20 menit, dapat diikuti dengan infus 0,6 mg/Kg BB/jam, atau aminofilin 5-6 mg/Kg BB yang diencerkan dalam 20 cc dextrosa 5% atau NaCl 0,9% dan diberikan perlahan-lahan sekitar 15 menit. Pilihan yang lain adalah bronkodilator aerosol (terbutalin, salbutamol). Larutan salbutamol atau agonis β2 yang lain sebanyak 0,25 cc-0,5 cc dalam 2-4 ml NaCl 0,99% diberikan melalui nebulisasi.

Apabila tekanan darah tidak naik dengan pemberian cairan, dapat diberikan vasopresor melalui cairan infus intravena. Larutan 1 ml epineprin 1:1000 dalam 250 ml dextrosa (konsentrasi 4 mg/ml) diberikan dengan infus 1-4 mg/menit atau 15-60 mikrodrip/menit (dengan infus mikrodrip), bila diperlukan dosis dapat dinaikan sampai dosis maksimum 10 mg/ml, atau aramin 2-5 mg bolus IV pelan-pelan, atau levarterenol bitartrat 4-8 mg/liter dengan dekstrosa 5% dengan kecepatan 2ml/menit, atau Dopamin 0,3-1,2 mg/Kg BB/jam secara infus dengan dextrosa 5%.

Terapi Cairan

Bila tekanan darah tetap rendah, diperlukan pemasangan jalur intravena untuk koreksi hipovolemia akibat kehilangan cairan ke ruang ekstravaskular sebagai tujuan utama dalam mengatasi syok anafilaktik. Pemberian cairan akan meningkatkan tekanan darah dan curah jantung serta mengatasi asidosis laktat. Pemilihan jenis cairan antara larutan kristaloid dan koloid tetap merupakan mengingat terjadinya peningkatan permeabilitas atau kebocoran kapiler. Pada dasarnya, bila memberikan larutan kristaloid, maka diperlukan jumlah 3-4 kali dari perkiraan kekurangan volume plasma. Biasanya, pada syok anafilaktik berat diperkirakan terdapat kehilangan cairan 20-40% dari volume plasma. Sedangkan bila diberikan larutan koloid, dapat diberikan dengan jumlah yang sama dengan perkiraan kehilangan volume plasma.

Perlu diperhatikan bahwa larutan koloid plasma protein atau dextran juga bisa melepaskan histamin. Cairan intravena seperti larutan isotonik kristaloid merupakan pilihan pertama dalam melakukan resusitasi cairan untuk mengembalikan volume intravaskuler, volume interstitial, dan intra sel. Cairan plasma atau pengganti plasma berguna untuk meningkatkan tekanan onkotik intravaskuler.

Observasi

Dalam keadaan gawat, sangat tidak bijaksana bila penderita syok anafilaktik dikirim ke rumah sakit, karena dapat meninggal dalam perjalanan. Kalau terpaksa dilakukan, maka penanganan penderita di tempat kejadian harus seoptimal mungkin sesuai dengan fasilitas yang tersedia dan transportasi penderita harus dikawal oleh dokter. Posisi waktu dibawa harus tetap dalam posisi telentang dengan kaki lebih tinggi dari jantung. Kalau syok sudah teratasi, penderita jangan cepat-cepat dipulangkan, tetapi harus diobservasi dulu selama selama 24 jam, 6 jam berturut-turut tiap 2 jam sampai keadaan fungsi membaik. Hal-hal yang perlu diobservasi adalah keluhan, klinis (keadaan umum, kesadaran, vital sign, dan produksi urine), analisa gas darah, elektrokardiografi, dan komplikasi karena edema laring, gagal nafas, syok dan cardiac arrest. Kerusakan otak permanen karena syok dan gangguan cardiovaskuler. Urtikaria dan angoioedema menetap sampai beberapa bulan, infark miokard, aborsi, dan gagal ginjal juga pernah dilaporkan. Penderita yang telah mendapat adrenalin lebih dari 2-3 kali suntikan, harus dirawat di rumah sakit.2,9,12

Gambar 2.3. Algoritma Penatalaksanaan Reaksi Anafilaksis

Pencegahan

Pencegahan merupakan langkah terpenting dalam penetalaksanaan syok anafilaktik terutama yang disebabkan oleh obat-obatan. Melakukan anamnesis riwayat alergi penderita dengan cermat akan sangat membantu menentukan etiologi dan faktor risiko anafilaksis. Individu yang mempunyai riwayat penyakit asma dan orang yang mempunyai riwayat alergi terhadap banyak obat, mempunyai resiko lebih tinggi terhadap kemungkinan terjadinya syok anafilaktik.

Melakukan skin test bila perlu juga penting, namun perlu diperhatian bahwa tes kulit negatif pada umumnya penderita dapat mentoleransi pemberian obat-obat tersebut, tetapi tidak berarti pasti penderita tidak akan mengalami reaksi anafilaksis. Orang dengan tes kulit negatif dan mempunyai riwayat alergi positif mempunyai kemungkinan reaksi sebesar 1-3% dibandingkan dengan kemungkinan terjadinya reaksi 60%, bila tes kulit positif.

Dalam pemberian obat juga harus berhati-hati, encerkan obat bila pemberian dengan jalur subkutan, intradermal, intramuskular, ataupun intravena dan observasi selama pemberian. Pemberian obat harus benar-benar atas indikasi yang kuat dan tepat. Hindari obat-obat yang sering menyebabkan syok anafilaktik. Catat obat penderita pada status yang menyebabkan alergi. Jelaskan kepada penderita supaya menghindari makanan atau obat yang menyebabkan alergi. Hal yang paling utama adalah harus selalu tersedia obat penawar untuk mengantisipasi reaksi anfilaksis serta adanya alat-alat bantu resusitasi kegawatan. Desensitisasi alergen spesifik adalah pencegahan untuk kebutuhan jangka panjang.

Prognosis

Penanganan yang cepat, tepat, dan sesuai dengan kaedah kegawatdaruratan, reaksi anafilaksis jarang menyebabkan kematian. Namun reaksi anafilaksis tersebut dapat kambuh kembali akibat paparan antigen spesifik yang sama. Maka dari itu perlu dilakukan observasi setelah terjadinya serangan anafilaksis untuk mengantisipasi kerusakan sistem organ yang lebih luas lagi.

Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi prognosis dari reaksi anafilaksis yang akan menentukan tingkat keparahan dari reaksi tersebut, yaitu umur, tipe alergen, atopi, penyakit kardiovaskular, penyakit paru obstruktif kronis, asma, keseimbangan asam basa dan elektrolit, obat-obatan yang dikonsumsi seperti β-blocker dan ACE Inhibitor, serta interval waktu dari mulai terpajan oleh alergen sampai penanganan reaksi anafilaksis dengan injeksi adrenalin.

KESIMPULAN

Syok anafilaktik adalah suatu respons hipersensitivitas yang diperantarai oleh Ig E yang ditandai dengan curah jantung dan tekanan arteri yang menurun hebat. Syok anafilaktik memang jarang dijumpai, tetapi mempunyai angka mortalitas yang sangat tinggi.

Beberapa golongan alergen yang sering menimbulkan reaksi anafilaksis, yaitu makanan, obat-obatan, dan bisa atau racun serangga. Faktor yang diduga dapat meningkatkan risiko terjadinya anafilaksis, yaitu sifat alergen, jalur pemberian obat, riwayat atopi, dan kesinambungan paparan alergen. Anafilaksis dikelompokkan dalam hipersensitivitas tipe I, terdiri dari fase sensitisasi dan aktivasi yang berujung pada vasodilatasi pembuluh darah yang mendadak, keaadaan ini disebut syok anafilaktik.

Manifestasi klinis anafilaksis sangat bervariasi. Gejala dapat dimulai dengan gejala prodormal kemudian menjadi berat, tetapi kadang-kadang langsung berat yang dapat terjadi pada satu atau lebih organ target. Pemeriksaan laboratorium diperlukan dan sangat membantu menentukan diagnosis, memantau keadaan awal, dan beberapa pemeriksaan digunakan untuk memonitor hasil pengobatan dan mendeteksi komplikasi lanjut. Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang yang baik akan membantu seorang dokter dalam mendiagnosis suatu syok anafilaktik.

Penatalaksanaan syok anfilaktik harus cepat dan tepat mulai dari hentikan allergen yang menyebabkan reaksi anafilaksis; baringkan penderita dengan kaki diangkat lebih tinggi dari kepala; penilaian A, B, C dari tahapan resusitasi jantung paru; pemberian adrenalin dan obat-obat yang lain sesuai dosis; monitoring keadaan hemodinamik penderita bila perlu berikan terapi cairan secara intravena, observasi keadaan penderita bila perlu rujuk ke rumah sakit.

Pencegahan merupakan langkah terpenting dalam penatalaksanaan syok anafilaktik terutama yang disebabkan oleh obat-obatan. Apabila ditangani secara cepat dan tepat sesuai dengan kaidah kegawat daruratan, reaksi anafilaksis jarang menyebabkan kematian.

Syok Anafilaktik

SYOK ANAFILAKSIS / REAKSI ANAFILAKSIS

Pendahuluan

Syok merupakan suatu kegagalan sirkulasi yang ditandai dengan tidak adekuatnya perfusi jaringan, yang secara klinis ditandai dengan penurunan tekanan darah sistolik (< 80 mmHg), perubahan status mental, oliguria dan akral yang dingin.

Syok berdasaran etiologinya dibagi dalam 4 klasifikasi yaitu :

A. Syok hipovolomik

Yaitu syok akibat menurunnya volume intravaskuler oleh karena hilangnya darah/plasma (mis:diare, perdarahan)

B. Syok cardiogenik

Yaitu syok akibat gangguan fungsi jantung (aritmia, gangguan fungsi katup, infark miokard akut dengan komplikasi)

C. Syok Obsruktif

Yaitu syok akibat adanya gangguan pengisian ke ventrikel kanan (tamponade jantung, emboli paru)

D. Syok distributive

Yaitu gangguan distribusi volume vascular akibat perubahan resisten an permeabilitas pembuluh darah (syok neurogenik, anafilaksis dan septic).

Syok anafilaksis

Syok anafilaksis merupakan suatu reaksi alergi tipe yang fatal dan dapat menimbulkan “bencana”, yang dapat terjadi dalam beberapa detik-menit, sebagai akibat reaksi antigen antibody, pada orang-orang yang sensitive setelah pemberian obat-obat secara parentral, pemberian serum / vaksin atau setelah digigitserangga.

Reaksi ini diperankan oleh IgE antibody yang menyebabkan pelepasan mediator kimia dari sel mast dan sel basofil yang beredar dalam sirkulasi berupa fistamin, SRS-A, serotonin dll.

Patofisiologi

Mekanisme umum terjadinya reaksi anafilaksis dan anafilaktoid adalah berhubungan dengan degranulasi sel mast dan basophil yang kemudian mengeluarkan mediator kimia yang selanjutnya bertanggung jawab terhadap symptom. Degranulasi tersebut dapat terjadi melalui kompleks antigen dan Ig E maupun tanpa kompleks dengan Ig E yaitu melalui pelepasan histamine secara langsung.

Mekanisme lain adalah adanya gangguan metabolisme asam arachidonat yang akan menghasilkan leukotrien yang berlebihan kemudian menimbulkan keluhan yang secara klinis tidak dapat dibedakan dengan meknisme diatas. Hal ini dapat terjadi pada penggunaan obat-obat NSAID atau pemberian gama-globulin intramuscular.

Angka Kejadian

Angka kejadian pasti reaksi anafilaksis tidaklah diketahui secara persis, namun beberapa studi epidemilogik melaporkan di Ontario, Canada angka kejadian berkisar 4 kasus / 10 juta penduduk, sementara laporan terakhir dari munich terdapat peningkatan sekitar 9,79 kasus / 100.000 penduduk, di Indonesia kita tidak punya data.

Adanya peningkatan kasus tersebut disebabkan banyaknya penggunaan obat-obat baru atau terjadinya poliparmasi dalam pemberian obat-obat kepada pasien.

Faktor yang mempengaruhi angka kejadian

Beberapa factor yang dapat mempengaruhi kejadian adalah adanya riwayat atopi, cara pemberian (aoral atau parentral), konstansi pemberian antigen, waktu pemberian terhadap reaksi terakhir dan usia serta sex.

Manifestasi Klinis

Gejala dan tanda reaksi anafilaksis termasuk timbul rasa kecemasan, urtikaria, angiodema, nyeri punggung, rasa tercekik, batuk, bronkospasme atau edema laryng.

Pada beberapa kasus, terjadi hipotensi, hilang kesadaran, dilatasi pupil, kejang hingga “sudden death”.

Syok terjadi akibat sekunder dari hipoksia yang berat, vasodilatasi perifer atau adanya hipovolemia relative akibat adanya ektravasasi cairan dari pembuluh darah. Namun demikian vascular kolaps dapat terjadi tanpa didahului gejala gangguan respirasi dan dalam hal ini kematian dapat terjadi dalam beberapa menit.

Jadi gejala syok anfilaktif adalah gabungan gejala anafilaksis dengan adanya tanda-tanda syok yang secara sistimatis dapat dikelompokan dengan gejala prodromal, kardiovaskuler, pulmonal, gastrointestinal dan reaksi kulit.

Gejala prodromal pada umumnya adalah perasaan tidak enak, lemah, gatal dihidung atau di palatum, bersin atau rasa tidak enak didada. Gejala ini merupakan permulaan dari gejala lainnya.

Gejala pulmoner didahului dengan rhinitis, bersin diikuti dengan spasme bronkus dengan atau tanpa batuk lalu berlanjut dengan sesak anoksia sampai apneu.

Gejala gastrointestinal berupa mual, muntah, rasa kram diperut sampai diare. Sedangkan gejala pada kulit berupa gatal-gatal, urtikaria dan angioedema.

Tanda dan Gejala-gejala anfilaksis sesuai urutan tersering :

-Urtikaria da angioedema

-Dyspnea, wheezing

-Dizzines, syncope, hipotensi

-Nause, vomitus, diarea, kramp abdominal

-Flush

-Edema saluran nafas atas

-Sakit kepala (Headache)

-Rhinitis

-Substernal pain

-Gatal-gatal seluruh tubuh

-Seizure

Diagnosa syok anafilaksis jelas dicurigai bila setelah memberikan suntikan (iv/im) timbul gejala-gejala diatas.

Penatalaksanaan

Bila kita mencurigai adanya reaksi anafilaksis segera bertindak dan jangan ditunggu-tunggu. Salah seorang penulis mengatakan “ Do not wait until it is fully developed” artinya “ segeralah bertindak”.

Apakah yang harus kita lakukan bila berhadapan dengan penderita syok anafilaksis?

A.  Posisi: Segera penderita dibaringkan pada posisi yang nyaman /comfortable dengan posisi kaki ditinggikan (posisi trendelenberg), dengan ventilasi udara yang baik dan jangan lupa melonggarkan pakaian.

B.  Airways : Jaga jalan nafas dan berikan oksigen nasal/mask 5-10 I/menit, dan jika penderita tak bernafas disiapkan untuk intubasi.

C.  Intravena access : Pasang IV line dengan cairan NacL 0,9% / Dextrose 5% 0,5-1 liter/30 menit

D. Drug: Epinefrin / Adrenalin adalah drug of choice pada syok anafilaksis dan diberikan sesgera mungkin jika mencurigai syok anafilaksis (TD sistolik turin < 90 MmHg). Namun harus hati-hati dengan penderita yang dalam sehari-hari memang hipotensi.

Untuk itu perlunya dilakukan pemeriksaan TD sebelum dilakukan tindakan.

Dosis : 0,3-0,5 ml/cc Adrenalin/Epinefrin 1 : 1000 diberikan IM (untuk anak-anak dosis : 0,01 ml/KgBB/.dose dengan maksimal 0,4 ml/dose).

Bila anafilaksis berat atau tidak respon dengan pemberian dengan cara SK/IM pemberian Epinefrin/adrenalin dapat langsung melalui intavena atau intratekal (bila pasien sudah dilakukan intubasi melalui ETT) dengan dosis 1-5 ml (Epi 1 : 10.000, dengan cara membuatnya yaitu mengencerkan epinefrin 1 ml1: 1000 dengan 10 ml NaCl). Dapat diulang dalam 5-10 menit. Jika belum ada respons diberikan adrenalin perdip dengan dosis ug/menit (cara membuat : 1 mg Epinefrin1: 1000 dilarutkan dalam DX5% 250 cc).

Selain pemberian Epi/Adrenalin pemberian antihistamin ternyata cukup efektif untuk mengontrol keluhan yang ditimbulkan pada kulit atau membantu pengobatan hipotensi yang terjadi. Dapat diberikan antihistamin antagonist H1 yaitu Dipenhidram dengan dosis 25-50 mg IV (untuk anak-anak 2 mg/KgBB) dan bila dikombinasikan dengan antagonis H2 ternyata lebih superioar yaitu denagn Ranitidin dosis 1 mg/kgbb IV atau dengan Cimetidine 4 mg/kgbb IV pemberian dilakukan secara lambat.

Pemberian golongan kortikosteroid dapat diberikan walaupun bukan first line therapy. Obat ini kurang mempunyai efek untuk jangka pendek, lebih berefek untuk jangka panjang. Dapat diberikan Hidrokortison 250-500 mg IV atau metal prednisolon50-100 mg IV.

Bila terdapat bronkospasme yang tak respon dengan adrenalin dapat diberikan aminophylin dengan dosis 6 mg/KgBB dala 50 ml NaCL 0.9% diberikan secara Iv dalam 30 menit.

Bila penderita menunjukan tanda-tanda perbaikan hrus diobservasi minimal 6 jam atau dirujuk ke RS bila belum menujukan respons.

Pencegahan

Untuk mencegah terjadinya reaksi anfilaksis, sebelum tindakan perlu dilakukan :

1.Lakukanlah anamnesa adanya riwayat alergi terhadap obat-obatan atau adanya riwayat atopik lainnya ( seperti riwayat asma bronkiale, eksim atau riwayat urtikaria dll.)

Adanya obat-obat yang memberi reaksi silang perlu diwaspadai seperti sesorang yang alergi terhadap aspirin, maka dia juga kemungkinan alergi terhadap obat-obat yang mempunyai efek antiprostaglandin. Psien-pasien yang tidak tahan terhadap golongan sepalosporin.

2.Jelaskan kepada penderita bila merasakan adanya rasa yang aneh setelah dilakukan penyuntikan agar segera memberitahu untuk dapat mengantisipasi terhadap kemungkinan adanya reaksi anafilaksis (jangan didiamkan saja)

3.Diperlukan adanya emergency kit diruangan tempat dilakukan tindakan yang terdiri dari obat-obat : adrenalin/epinefrin, dipenfidramin, ranitidine tau cimetidine, dexametason, infuse Nacl/Dx5% dan infuse set.

4.Bila kita meragukan penderita terhadap kemungkinan terjadinya reaksi anafilaksis setelah tindakan observasi selama 30 menit setelah tindakan.

5.Jangan lupa mengukur TD sebelum tindakan untuk mengetahui baseline TD sebelum tindakan.

Daftra Pustaka

1.Dunagan WC, Ridner ML (editor), Medical Emergencies in Manual Medical Theraupethics, 26 th Ed, 1989, 483-485.

2.Ho MT, Sauder CE (editor), current Emergency Diagnosis and Treatment, 3 th ed, 1990, 26-41.

3.Liberman PL, Anaphylaxis, University of Tennessee of medicine (internet), 1-16

ANTIBIOTIK Januari 11, 2011

Filed under: ANTIBIOTIK,Antibiotika Bisa Memicu Alergi — kesaksianhabbatussauda @ 11:25 pm

GUNAKAN GAMAT EXTRAC EMULSION DARI BIN MUHSIN GROUP SEBAGAI ANTIBIOTIK ALAMI ILMIAH TANPA EFEK SAMPING. Dengan ekstrak gamat emas , reaksi pengobatan beberapa kali lebih cepat dari gamat biasa.Prof. Madya DR. Hassan Yaacob dan tim dari Universitas Kebangsaan Malaysia selama 7 tahun telah melakukan penelitian terhadap khasiat ekstrak gamat. Penelitian dilanjutkan dengan kerja sama dengan Universitas Kyoto dan Universitas Nihon, Tokyo. Gamat telah terbukti banyak sekali manfaatnya bagi kesehatan. Penemuan tersebut dipatentkan pada FDA dengan No. FKY2102Bisa dibeli online di http://www.binmuhsingroup.com. UNTUK PEMESANAN HUBUNGI BIN MUHSIN HP: 085227044550 Tlp: 021-91913103 SMS ONLY: 081213143797@MyYM @MyFacebook @MyTwitter @MyYuwie @MyFriendster binmuhsin_group@yahoo.co.id

===ANTIBIOTIK KIMIAWI SERING KALI MENIMBULKAN EFEK SAMPING ALERGI KARENANYA SEBAGAI ALTERNATIF GUNAKANLAH ANTIBIOTIK HERBAL GAMAT EXTRACT EMULSION YANG BEBAS ALERGI. Antibiotika adalah segolongan senyawa, baik alami maupun sintetik, yang mempunyai efek menekan atau menghentikan suatu proses biokimia di dalam organisme, khususnya dalam proses infeksi oleh bakteri.Berdasarkan mekanisme kerjanya antibiotik dapat digolongkan menjadi:I. Antibakteri yang menghambat sintesis asam nukleat

§ Sulfonamid§ Trimetoprim§ Quinolon

§ NitroimidazolII. Antibakteri yang menghambat sintesis dinding sel

§ Penisillin§ Cefalosporin§ Vancomysin

III. Antibakteri yang menghambat sintesis protein§ Aminoglikosida§ Tetrasiklin§ Makrolida§ Kloramfenikol

SULFONAMIDA

Merupakan antibakteri yang efektif untuk infeksi sistemik yang pertama kali ditemukan. Namun, penggunaannya sekarang sudah jauh berkurang karena ditemukannya obat-obat baru yang lebih efektif dan kurang toksik. Sulfanolamida menghambat dihidropteroat sintetase secara kompetitif sehingga akan menghambat produksi folat yang dibutuhkan untuk sintesis DNA bakteri.

TRIMETOPRIMTrimetoprim bekerja pada jalur metabolisme yang sama dengan sulfonamid, tetapi enzim yang dihambat adalah dihidrofolat reduktase. Kombinasi dengan sulfametoksasol bekerja sinergis terhadap bakteri tertentu terutama infeksi saluran nafas.QUINOLONQuinolon menghambat DNAgyrase, enzim yang memampatkan untaian panjang DNA bakteri menjadi bentuk supercoil yang hemat tempat. Quinolon penetrasinya ke sel dan jaringan bagus, bisa diberikan peroral dan toksisitasnya relatif rendah. Misalnya siprofloksasin merupakan salah satu anggota quinolon yang berspektrum luas.NITROIMIDAZOLMetronidazol bisa diberikan peroral dan intravena, aktif terhadap sebagian besar bakteri anaerob termasuk spesiesBaacteroides. Metronidasol merupakan obat pilihan untuk beberapa infeksi protozoa seperti Entamoeba histolytica, Giardia lambia, Trichomonas vaginalis.PENISILINPenisilin spektrum luasAmoxicillin dan ampicillin efektif terhadap bakteri yang tidak menghasilkan β-laktamase dari gram +, dan karena lebih bisa menembus dinding bakteri gram- dibanding benzylpenisilin. Absorbsi oral amoxicillin lebih baik dibanding ampicillin. Meropenem merupakan senyawa carbapenem (struktur mirip penisilin) tetapi sangat tahan terhadap β-laktamase. Spektrum aktivitasnya luas tetapi tidak aktif terhadap beberapa strain Pseudomonas aeruginosa dan MRSA. Obat ini diberikan secara intravena.CEFALOSPORINGolongan ini digunakan untuk terapi meningitis, septicaemia, dan pnemonia, farmakologi dan mekanismenya serupa dengan penisilin. Terkadang bisa menimbulkan reaksi alergi, dan sensitivitas silang dengan penisilin dapat terjadi. Contoh golongan cefalosporin adalah cefadroksil, ceftazidim, ceftriaxon, cefiksim. Ceftriaxon mempunyai waktu paruh lebih panjang diantara cefalosporin lainnya sehinggz cukup diberikan sekali sehari.VANCOMYCINMerupakan antibiotik bakteridal yang tidak diabsorbsi peroral. Mekanisme kerjanya dengan menghambat pembentukan peptidoglikan dan aktif terhadap sebagian besar bakteri gram +. Vancomycin penting untuk pasien septicaemiaa dan endocarditis karena Methicillin Resisten Staphylococcus aureus (MRSA) dan merupakan antibiotik pilihan yang diberikan peroral untuk antibiotik associated pseudomembrannous collitis(komplikasi serius penggunaan antibiotik karena superinfeksi usus besar oleh Clostridium difficale yang menghasilkan toksin yang merusak mukosa kolon).AMINOGLIKOSIDAPemberian harus injeksi karena sangat polar sehingga absorbsi peroralnya sangat jelek, bersifat bakterisidal dan efektif terhadap banyak bakteri gram – dan gram +. Aminoglikosida index terapinya sempit sehingga potensial toksik.Gentamisin merupakan aminoglikosida terpenting karena secara empiris bisa mengobati infeksi akut gram – yang mengancam nyawa. Misalnya infeksi Pseudoonas aeruginosa sebelum hasil kultur tes sensitivitas antibakteri keluar. Gentamisin diduga memiliki aksi sinergis dengan penisilin dan vancomycin sehingga kadang dikombinasi untuk streptococal endocarditis. Amikasin lebih tahan terhadap aminoglikosida-inactivating enzymes dan digunakan bila gentamisin telah resisten. Netilmicin diklaim kurang toksik dibanding gentamisin. Neomisin terlalu toksik unutk penggunaan parenteral sehingga hanya dipakai peroral untuk infeksi kulit dan secara oral atau lokal untuk sterilisasi saluran cerna sebelum operasi. Streptomysin efektif terhadap Mycobacterium tuberculosis, tetapi menyebabkan ototoksisitas, terutama pada terapi jangka panjang dan intensif, sehingga sekarang digantikan rifampicin.TETRASIKLINAbsorbsi tetrasiklin di saluran cerna menurun dengan pemberian calsium (susu), magnesium, besi dan makanan pada umumnya. Spektrumnya luas tetapi pada kebanyakan mikroorganisme tetrasiklin sudah digantikan obat lain.KLORAMFENIKOL

Diberikan peroral atau injeksi intravena, berspektrum luas, tetapi sayangnya efek samping yang berat (aplasi sumsum tulang), hambatan produksi eritrosit dan leukosit yang reversibel (tergantung dosis), encefalopathy dan neuritis optik sehingga kloramfenikol jarang digunakan.MAKROLIDABiasanya diberikan peroral tetapi eritromisin dan claritomisin bisa diberikan intravena bila perlu. Spektrum antimikrobanya serupa benzylpenicillin dan bisa digunakan sebagai obat alternatif pada pasien yang resisten penicillin.

SYOK ANAFILAKTIK

Pengertian

Anaphylaxis (Yunani, Ana = jauh dari dan phylaxis = perlindungan). Anafilaksis berarti Menghilangkan perlindungan.

Anafilaksis adalah reaksi alergi umum dengan efek pada beberapa sistem organ terutama kardiovaskular, respirasi, kutan dan gastro intestinal yang merupakan reaksi imunologis yang didahului dengan terpaparnya alergen yang sebelumnya sudah tersensitisasi.Syok anafilaktik adalah reaksi anafilaksis yang disertai hipotensi dengan atau tanpa penurunan kesadaran.

Reaksi Anafilaktoid adalah suatu reaksi anafilaksis yang terjadi tanpa melibatkan antigen-antibodi kompleks. Karena kemiripan gejala dan tanda biasanya diterapi sebagai anafilaksis.

Sejarah

Tahun 2641 SM, seorang Pharao meninggal mendadak Raja Menes meninggal tidak seberapa lama setelah di sengat tawon (wasp).

Tahun 1902, dua ilmuwan Perancis yang bekerja di Mediterania menemukan phenomena yang sama dengan yang terjadi pada Pharao itu. Richet dan Portier, menginjeksi anjing dengan ekstrak anemon laut, setelah beberapa lama diinjeksi ulang dengan ekstrak yang sama . Hasilnya anjing itu mendadak mati. Phenomena ini mereka sebut “Anaphylaxis”. Atas kerjanya ini, Richet dianugerahi Nobel pada tahun 1913.

Patofisiologi

Oleh Coomb dan Gell (1963), anafilaksis dikelompokkan dalam hipersensitivitas tipe 1 atau reaksi tipe segera (Immediate type reaction).

Mekanisme anafilaksis melalui beberapa fase :

1. Fase Sensitisasi

Yaitu waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan Ig E sampai diikatnya oleh reseptor spesifik pada permukaan mastosit dan basofil.

Alergen yang masuk lewat kulit, mukosa, saluran nafas atau saluran makan di tangkap oleh Makrofag. Makrofag segera mempresen-tasikan antigen tersebut kepada Limfosit T, dimana ia akan mensekresikan sitokin (IL-4, IL-13) yang menginduksi Limfosit B

berproliferasi menjadi sel Plasma (Plasmosit). Sel plasma memproduksi Immunoglobulin E (Ig E) spesifik untuk antigen tersebut. Ig E ini kemudian terikat pada receptor permukaan sel Mast (Mastosit) dan basofil.

2. Fase Aktivasi

Yaitu waktu selama terjadinya pemaparan ulang dengan antigen yang sama. Mastosit dan Basofil melepaskan isinya yang berupa granula yang menimbulkan reaksi pada paparan ulang .

Pada kesempatan lain masuk alergen yang sama ke dalam tubuh. Alergen yang sama tadi akan diikat oleh Ig E spesifik dan memicu terjadinya reaksi segera yaitu pelepasan mediator vasoaktif antara lain histamin, serotonin, bradikinin dan beberapa bahan vasoaktif lain dari granula yang di sebut dengan istilah Preformed mediators.

Ikatan antigen-antibodi merangsang degradasi asam arakidonat dari membran sel yang akan menghasilkan Leukotrien (LT) dan Prostaglandin (PG) yang terjadi beberapa waktu setelah degranulasi yang disebut Newly formed mediators.

3. Fase Efektor

Adalah waktu terjadinya respon yang kompleks (anafilaksis) sebagai efek mediator yang dilepas mastosit atau basofil dengan aktivitas farmakologik pada organ organ tertentu.

Histamin memberikan efek bronkokonstriksi, meningkatkan permeabilitas kapiler yang nantinya menyebabkan edema, sekresi mukus dan vasodilatasi. Serotonin meningkatkan permeabilitas vaskuler dan Bradikinin menyebabkan kontraksi otot polos. Platelet activating factor (PAF) berefek bronchospasme dan meningkatkan permeabilitas vaskuler, agregasi dan aktivasi trombosit.

Beberapa faktor kemotaktik menarik eosinofil dan neutrofil. Prostaglandin yang dihasilkan menyebabkan bronchokonstriksi, demikian juga dengan Leukotrien.

Alergen

Terr menyebutkan beberapa golongan alergen yang dapat menimbulkan reaksi anafilaksis, yaitu makanan, obat-obatan, bisa atau racun serangga dan alergen lain yang tidak bisa di golongkan.

Gejala klinis

Anafilaksis merupakan reaksi sistemik, gejala yang timbul juga menyeluruh.Gejala permulaan :Sakit Kepala, Pusing, Gatal dan perasaan panasKulit : Eritema, urticaria, angoedema, conjunctivitis, pallor dan kadang cyanosisRespirasi : Bronkospasme, rhinitis, edema paru dan batuk, nafas cepatdan pendek, terasa tercekik karena edema epiglotis, stridor, serak, suara hilang, wheezing, dan obstruksi komplitCardiovaskular : Hipotensi, diaphoresis, kabur pandangan, sincope, aritmia dan hipoksiaGastrintestinal : Mual, muntah, cramp perut, diare, disfagia, inkontinensia urin Haematologi : Kelainan pembekuan darah, trombositopenia, DICSSP : Parestesia, konvulsi dan komaSendi : Arthralgia

Diagnosis

1. Anamnesis

Mendapatkan zat penyebab anafilaksis (injeksi, minum obat, disengat hewan, makan sesuatu atau setelah test kulit )

Timbul biduran mendadak, gatal dikulit, suara parau sesak ,sekarnafas, lemas, pusing, mual,muntah sakit perut setelah terpapar sesuatu.

2. Fisik diagnostik

Keadaan umum : baik sampai buruk Kesadaran : Composmentis sampai Koma Tensi : Hipotensi Nadi : Tachycardi Nafas : Tachypneu Temperatur : Naik/normal/dingin Kepala dan leher : Cyanosis, dispneu, conjunctivitis, lacrimasi, edema periorbita, Thorax : Cor Palpitasi, aritmia sampai arrest Pulmo Bronkospasme, stridor, rhonki dan wheezing Abdomen : Nyeri tekan, BU meningkat Ekstremitas : Urticaria, Edema ekstremitas

3. Pemeriksaan Tambahan

Hematologi : Hitung sel meningkat , Hemokonsentrasi, trombositopenia eosinophilia naik/ normal / turun

Penatalaksanaan dan Management syok anafilaktik

1. Tindakan

 Hentikan obat/identifikasi obat yang diduga menyebabkan reaksi anafilaksis Posisi, tidurkan dengan posisi Trandelenberg, kaki lebih tinggi dari kepala (posisi

shock) dengan alas keras. Bebaskan airway, bila obstruksi intubasi-cricotyrotomi-tracheostomi Berikan oksigen, melalui hidung atau mulut 5-10 liter /menit bila tidak bia

persiapkandari mulut kemulut Pasang cathether intra vena (infus) dengan cairan elektrolit seimbang atau Nacl

fisiologis, 0,5-1liter dalam 30 menit (dosis dewasa) monitoring dengan Tensi dan produksi urine Pertahankan tekanan darah sistole >100mmHg diberikan 2-3L/m2 luas tubuh /24 jam Bila< 100mmHg beri Vasopressor (Dopamin) Tensi tak terukur 20 cc/kg ,Apabila sistole < 100 mmHg 500 cc/1/2 jam dan apabila sistole > 100 mmHg 500 cc/ 1 Jam

Bila perlu pasang CVP

2. Medikamentosa

Adrenalin 1:1000, 0,3 –0,5 ml SC/IM lengan atas , paha, sekitar lesi pada venom .Dapat diulang 2-3 x dengan selang waktu 15-30 menit, Pemberian IV pada stadium terminal / pemberian dengan dosis1 ml gagal , 1:1000 dilarutkan dalam 9 ml garam faali diberikan 1-2 ml selama 5-20 menit (anak 0,1 cc/kg BB)

Diphenhidramin IV pelan (+ 20 detik ) ,IM atau PO (1-2 mg/kg BB) sampai 50 mg dosis tunggal, PO dapat dilanjutkan tiap 6 jam selama 48 jam bila tetap sesak + hipotensi segera rujuk, (anak :1-2 mg /kgBB/ IV) maximal 200mg IV

Aminophilin, bila ada spasme bronchus beri 4-6 mg/ kg BB dilarutkan dalam 10 ml garam faali atau D5, IV selama 20 menit dilanjutkan 0,2 –1,2 mg/kg/jam

Corticosteroid 5-20 mg/kg BB dilanjutkan 2-5 mg/kg selama 4-6 jam, pemberian selama 72 jam .Hidrocortison IV, beri cimetidin 300mg setelah 3-5 menit

3. Monitoring

Observasi ketat selama 24 jam, 6jam berturut-turut tiap 2 jam sampai keadaan fungsi membaik

Klinis : keadaan umum, kesadaran, vital sign, produksi urine dan keluhan Darah : Gas darah EKG

Komplikasi (Penyulit)

Kematian karena edema laring , gagal nafas, syok dan cardiac arrest.Kerusakan otak permanen karena syok dan gangguan cardiovaskuler.Urtikaria dan angoioedema menetap sampai beberapa bulan, Myocard infark, aborsi dan gagal ginjal juga pernah dilaporkan.

Prevensi (Pencegahan)

Mencegah reaksi ulang Anamnesa penyakit alergi px sebelum terapi diberikan (obat,makanan,atopik) Lakukan skin test bila perlu Encerkan obat bila pemberian dengan SC/ID/IM/IV dan observasi selama pemberian Catat obat px pada status yang menyebabkan alergi Hindari obat-obat yang sering menyebabkan syok anafilaktik. Desensitisasi alergen spesifik Edukasi px supaya menghindari makanan atau obat yang menyebabkan alergi Bersiaga selalu bila melakukan injeksi dengan emergency kit

Prognosis

Bila penanganan cepat, klinis masih ringan dapat membaik dan tertolong

Algoritme Management Penderita Syok Anafilaktik

1. Ringan

Baringkan dalam posisi syok, Alas keras Bebaskan jalan nafas Tentukan penyebab dan lokasi masuknya

Jika masuk lewat ekstremitas, pasang torniquet Injeksi Adrenalin 1:1000 – 0,25 cc (0,25mg) SC

2. Sedang

Monitor pernafasan dan hemodinamik Suplemen Oksigen Injeksi Adrenalin 1:1000- 0,25cc(0,25mg) IM(Sedang) atau 1:10.000 –2,5-5cc (0,25-

0,5mg) IV(Berat), Berikan sublingual atau trans trakheal bial vena kolaps Aminofilin 5-6mg/kgBB IV(bolus), diikuti 0,4-0,9mg/kgBB/menit perdrip (untuk

bronkospasme persistent) Infus cairan (pedoman hematokrit dan produksi urine)

3. Berat

Monitor pernafasan dan hemodinamika Cairan, Obat Inotropik positif, Obat vasoaktif tergantung hemodinamik Bila perlu dan memungkin- rujuk untuk mendapat perawatan intensif

RJP

Basic dan Advanced Life Support (RJP) -----------Arrest Nafas dan Jantung

Anafilaksis merupakan suatu reaksi alergi berat yang terjadi tiba-tiba dan dapat menyebabkan kematian.[1] Anafilaksis biasanya ditunjukkan oleh beberapa gejala termasuk di antaranya ruam gatal, pembengkakan tenggorokan, dan tekanan darah rendah. Reaksi ini umumnya disebabkan oleh gigitan serangga, makanan, dan obat.

Anafilaksis terjadi karena adanya pelepasan protein dari jenis sel darah putih tertentu. Protein ini merupakan senyawa yang dapat memicu reaksi alergi atau menyebabkan reaksi lebih berat. Pelepasan protein ini dapat disebabkan oleh reaksi sistem imun ataupun oleh sebab lain yang tidak berkaitan dengan sistem imun. Anafilaksis didiagnosis berdasarkan gejala dan tanda pada seseorang. Tata laksana awal adalah suntikan epinefrin yang kadang dikombinasikan dengan obat lain.

Di seluruh dunia sekitar 0,05–2% orang mengalami anafilaksis pada suatu saat dalam kehidupannya. Angka ini tampaknya terus meningkat. Istilah ini berasal dari bahasa Yunani ἀνά ana, lawan, and φύλαξις phylaxis, pertahanan.

Daftar isi

1 Gejala dan tanda o 1.1 Kulit o 1.2 Saluran napas o 1.3 Jantung o 1.4 Lain-lain

2 Penyebab o 2.1 Makanan o 2.2 Obat

o 2.3 Bisa o 2.4 Faktor risiko

3 Mekanisme o 3.1 Imunologi o 3.2 Non-imunologi

4 Diagnosis o 4.1 Klasifikasi o 4.2 Tes Alergi o 4.3 Diagnosis Banding

5 Pencegahan 6 Tata laksana

o 6.1 Epinefrin o 6.2 Tata laksana tambahan o 6.3 Persiapan

7 Harapan 8 Peluang Kejadian 9 Sejarah 10 Penelitian 11 Referensi

Gejala dan tanda

Gejala dan tanda anafilaksis.

Anafilaksis biasanya memberikan berbagai gejala yang berbeda dalam hitungan menit atau jam.[2][3] Gejala akan muncul rata-rata dalam waktu 5 sampai 30  menit bila penyebabnya suatu zat yang masuk ke dalam aliran darah secara langsung (intravena). Rata-rata 2 jam jika penyebabnya adalah makanan yang dikonsumsi orang tersebut.[4] Daerah yang umumnya terkena efek adalah: kulit (80–90%), paru-paru dan saluran napas (70%), saluran cerna (30–45%), jantung dan pembuluh darah (10–45%), dan sistem saraf pusat (10–15%).[3] Biasanya dua sistem atau lebih ikut terlibat.[5]

Kulit

Kaligata dan kemerahan pada punggung seorang yang terkena anafilaksis

Gejala khas termasuk adanya tonjolan di kulit (kaligata), gatal-gatal, wajah dan kulit kemerahan (flushing), atau bibir yang membengkak.[6] Bila mengalami pembengkakan di bawah kulit (angioedema), mereka tidak merasa gatal tetapi kulitnya terasa seperti terbakar. <refname=Rosen2010/> Pembengkakan lidah atau tenggorokan dapat terjadi pada hampir 20% kasus.[7] Gejala lain adalah hidung berair dan pembengkakan membran mukosa pada mata dan kelopak mata (konjungtiva).[8] Kulit mungkin juga kebiruan (sianosis) akibat kekurangan oksigen.[8]

Saluran napas

Gejala saluran napas termasuk napas pendek, sulit bernapas dengan napas berbunyi bernada tinggi (mengi), atau bernapas dengan napas berbunyi bernada rendah (stridor).[6] Mengi biasanya disebabkan oleh spasme pada otot saluran napas bawah (otot bronkus).[9] Stridor disebabkan oleh pembengkakan di bagian atas, yang menyempitkan saluran napas.[8] Suara serak, nyeri saat menelan, atau batuk juga dapat terjadi.[4]

Jantung

Pembuluh darah jantung dapat berkontraksi secara tiba-tiba (spasme arteri koroner) karena adanya pelepasan histamin oleh sel tertentu di jantung.[9] Keadaan ini mengganggu aliran darah ke jantung, dan dapat menyebabkan kematian sel jantung (infark miokardium), atau jantung berdetak terlalu lambat atau terlalu cepat (distrimia jantung), atau bahkan jantung dapat berhenti berdetak sama sekali (henti jantung).[3][5] Seseorang dengan riwayat penyakit jantung sebelumnya memiliki risiko lebih besar mengalami efek anafilaksis terhadap jantungnya.[9] Meskipun lebih sering terjadi detak jantung cepat akibat tekanan darah rendah,[8] 10% orang yang mengalami anafilaksis dapat memiliki detak jantung yang lambat (bradikardia) akibat tekanan darah rendah. (Kombinasi antara detak jantung lambat dan tekanan darah rendah dikenal sebagai refleks Bezold–Jarisch).[10] Penderita dapat merasakan pening atau bahkan kehilangan kesadaran karena turunnya tekanan darah. Turunnya tekanan darah ini dapat disebabkan oleh melebarnya pembuluh darah (syok distributif) atau karena kegagalan ventrikel jantung (syok kardiogenik). [9] Pada kasus yang jarang, tekanan darah yang sangat rendah dapat merupakan satu-satunya tanda anafilaksis.[7]

Lain-lain

Gejala pada perut dan usus dapat berupa nyeri kejang abdomen, diare, dan muntah-muntah.[6] Penderita mungkin mengalami kebingungan (confusion), tidak dapat mengontrol berkemih, dan dapat juga merasa nyeri di panggul yang terasa seperti mengalami kontraksi rahim.[6][8] Melebarnya pembuluh darah di otak dapat menyebabkan sakit kepala.[4] Penderita dapat juga cemas atau merasa seperti akan mati.[5]

Penyebab

Anafilaksis dapat disebabkan oleh respons tubuh terhadap hampir semua senyawa asing.[11] Pemicu yang sering antara lain bisa dari gigitan atau sengatan serangga, makanan, dan obat-obatan.[10][12] Makanan merupakan pemicu tersering pada anak dan dewasa muda. Obat-obatan dan gigitan atau sengatan serangga merupakan pemicu yang sering ditemukan pada orang dewasa yang lebih tua.[5] Penyebab yang lebih jarang di antaranya adalah faktor fisik, senyawa biologi (misalnya air mani), lateks, perubahan hormonal, bahan tambahan makanan (misalnya monosodium glutamat dan pewarna makanan), dan obat-obatan yang dioleskan pada kulit (pengobatan topikal).[8] Olahraga atau suhu (panas atau dingin) dapat juga memicu anafilaksis dengan membuat sel tertentu (yang dikenal sebagai sel mast) melepaskan senyawa kimia yang memulai reaksi alergi.[5][13] Anafilaksis karena berolahraga biasanya juga berkaitan dengan asupan makanan tertentu.[4] Bila anafilaksis timbul saat seseorang sedang dianestesi (dibius), penyebab tersering adalah obat-obatan tertentu yang ditujukan untuk memberikan efek melumpuhkan (obat penghambat saraf otot), antibiotik, dan lateks.[14] Pada 32-50% kasus, penyebabnya tidak diketahui (anafilaksis idiopatik).[15]

Makanan

Banyak makanan dapat memicu anafilaksis, bahkan saat makanan tersebut dikonsumsi untuk pertama kali.[10] Pada kultur Barat, penyebab tersering adalah memakan atau berkontak dengan kacang-kacangan, gandum, kacang-kacangan dari pohon, kerang, ikan, susu, dan telur.[3][5] Di Timur Tengah, wijen merupakan makanan pencetus yang sering. Di Asia, nasi dan kacang Arab sering menyebabkan anafilaksis.[5] Kasus yang berat biasanya disebabkan karena mengonsumsi makanan tersebut,[10] tetapi beberapa orang mengalami reaksi yang hebat saat makanan pemicu bersentuhan dengan bagian tubuh. Dengan bertambahnya usia, alergi dapat mengalami perbaikan. Pada usia 16 tahun, 80% anak dengan anafilaksis terhadap susu atau telur dan 20% dengan kasus tunggal anafilaksis terhadap kacang dapat mengonsumsi makanan tersebut tanpa masalah.[11]

Obat

Setiap obat dapat menyebabkan anafilaksis. Yang paling umum adalah antibiotik β-lactam (seperti penisilin) diikuti oleh aspirin dan OAINS (Obat Antiinflamasi Non Steroid/NSAID).[3][16] Bila seseorang alergi terhadap salah satu jenis OAINS, biasanya ia masih dapat menggunakan jenis lainnya tanpa memicu anafilaksis.[16] Penyebab lain anafilaksis yang sering ditemukan di antaranya adalah kemoterapi, vaksin, protamin (terdapat pada sperma), dan obat-obatan herbal.[5][16] Sejumlah obat termasuk vankomisin, morfin, dan obat yang digunakan untuk memperjelas foto sinar–x (agen radiokontras), menyebabkan anafilaksis karena merusak sel tertentu pada jaringan, yang merangsang terjadinya pelepasan histamin (degranulasi sel mast).[10]

Frekuensi reaksi terhadap obat sebagian tergantung pada seberapa sering obat diberikan dan sebagian lagi tergantung pada cara kerja obat di dalam tubuh.[17] Anafilaksis terhadap penisilin atau sefalosporin hanya terjadi setelah mereka berikatan dengan protein di dalam tubuh, dan beberapa berikatan lebih mudah dibandingkan dengan yang lainnya.[4] Anafilaksis terhadap penisilin muncul pada satu di antara 2.000 hingga 10.000 orang yang mendapat pengobatan. Kematian terjadi pada kurang dari satu dalam setiap 50.000 orang yang mendapat pengobatan.[4] Anafilaksis terhadap aspirin dan OAINS muncul pada kurang lebih satu di antara 50.000 orang.[4] Bila seseorang mengalami reaksi terhadap penisilin, risiko reaksinya terhadap sefalosporin akan lebih besar, tetapi reaksi ini masih lebih kecil dari 1 dalam 1.000. [4] Obat yang dahulu digunakan untuk memperjelas foto sinar-x (agen radiokontras) menyebabkan reaksi pada 1% dari seluruh kasus. Obat yang lebih baru dengan agen radiokontras berosmolaritas rendah menimbulkan reaksi pada 0,04% kasus.[17]

Bisa

Bisa dari sengatan atau gigitan serangga seperti lebah dan tawon (Hymenoptera) atau serangga penghisap darah (Triatominae) dapat menyebabkan anafilaksis.[3][18] Bila seseorang mengalami reaksi terhadap bisa sebelumnya, dan reaksinya meluas ke sekitar tempat sengatan, mereka mempunyai risiko anafilaksis lebih besar di masa yang akan datang.[19][20] Namun demikian, sebagian dari penderita yang meninggal karena anafilakasis tidak menunjukkan adanya reaksi yang luas (sistemik) sebelumnya.[21]

Faktor risiko

Seseorang dengan penyakit atopi seperti asma, eksim, atau rinitis alergi mempunyai risiko tinggi anafilaksis yang disebabkan oleh makanan, lateks, dan agen radiokontras. Mereka ini tidak mempunyai risiko yang lebih besar terhadap obat injeksi ataupun sengatan. [5][10] Suatu studi pada anak dengan anafilaksis menemukan bahwa 60% memiliki riwayat penyakit atopi sebelumnya. Lebih dari 90% dari anak yang meninggal karena anafilaksis menderita asma.[10] Orang dengan kelainan yang disebabkan oleh jumlah sel mast yang terlalu banyak pada jaringannya (mastositosis) atau orang dengan status sosioekonomi yang lebih tinggi, memiliki risiko yang lebih besar.[5][10] Semakin lama waktu sejak terakhir kali terpapar pada agen penyebab anafilaksis, maka semakin rendah risiko terjadi reaksi yang baru.[4]

Mekanisme

Anafilaksis adalah suatu reaksi alergi berat yang terjadi dengan tiba-tiba dan memengaruhi banyak sistem tubuh.[1][22] Hal ini disebabkan oleh pelepasan mediator inflamasi dan sitokinesis dari sel mast dan basofil. Pelepasan ini biasanya merupakan suatu reaksi sistem imun, tetapi dapat juga disebabkan kerusakan pada sel-sel ini yang tidak berkaitan dengan reaksi imun.[22]

Imunologi

Ketika anafilaksis tidak disebabkan oleh respons imun, imunoglobulin E(IgE) berikatan dengan materi asing yang menyebabkan reaksi alergi (antigen). Kombinasi antara IgE yang berikatan dengan antigen mengaktifkan reseptor FcεRI pada sel mast dan basofil. Sel mast dan basofil bereaksi dengan melepaskan mediator inflamasi seperti histamin. Mediator ini meningkatkan kontraksi otot polos bronkus, menyebabkan pelebaran pembuluh darah

(vasodilatasi), meningkatkan kebocoran cairan dari dinding pembuluh darah, dan menekan kerja otot jantung.[4][22] Diketahui pula suatu mekanisme imunologi yang tidak bergantung pada IgE, tetapi belum diketahui apakah hal ini terjadi pada manusia.[22]

Non-imunologi

Ketika anafilkasis tidak disebabkan oleh respons imun, reaksi ini disebabkan oleh adanya faktor yang secara langsung merusak sel mast dan basofil, sehingga keduanya melepaskan histamin dan senyawa lain yang biasanya berkaitan dengan reaksi alergi (degranulasi). Faktor yang dapat merusak sel ini di antaranya zat kontras untuk sinar-x, opioid, suhu (panas atau dingin), dan getaran.[13][22]

Diagnosis

Anafilaksis didiagnosis berdasarkan gejala klinis.[5] Bila muncul salah satu dari tiga gejala di bawah ini dalam waktu beberapa menit/jam setelah seseorang terpapar suatu alergen, kemungkinan besar orang tersebut mengalami anafilaksis:[5]

1. Gejala pada kulit atau jaringan mukosa bersamaan dengan sesak napas atau tekanan darah rendah

2. Terjadinya dua atau lebih gejala berikut ini:-

a. Gejala pada kulit atau mukosab. Sesak napas

c. Tekanan darah rendah

d. Gejala saluran cerna

3. Tekanan darah rendah setelah terpapar alergen tersebut

Bila seseorang memberikan reaksi berat setelah tersengat serangga atau minum obat tertentu, pemeriksaan darah untuk menguji kadar tryptase atau histamin (yang dilepaskan oleh sel mast) akan sangat membantu dalam mendiagnosis anafilaksis. Namun, pemeriksaan ini tidak akan bermanfaat apabila penyebabnya adalah makanan atau bila tekanan darah tetap normal,[5] dan pemeriksaan tersebut tidak dapat menyingkirkan diagnosis anafilaksis.[11]

Klasifikasi

Ada tiga klasifikasi utama anafilaksis. Syok anafilaktik terjadi ketika pembuluh darah di hampir seluruh bagian tubuh melebar (vasodilasi sistemik), sehingga menyebabkan tekanan darah rendah sampai sedikitnya 30% di bawah tekanan darah normal orang tersebut atau 30% di bawah standar normal tekanan darah.[7] Diagnosis anafilaksis bifasik ditegakkan ketika gejala di atas muncul kembali dalam waktu 1–72 jam kemudian meskipun tidak ada kontak baru antara pasien dengan alergen yang menyebabkan reaksi pertama.[5] Beberapa studi menyatakan bahwa kasus anafilaksis bifasik mencakup sampai dengan 20% kasus.[23] Biasanya gejala-gejala tersebut muncul kembali dalam waktu 8 jam.[10] Reaksi kedua tersebut diatasi dengan cara yang sama dengan anafilaksis awal.[3] Pseudoanafilaksis atau reaksi anafilaktoid adalah nama lama anafilaksis yang bukan disebabkan oleh reaksi alergi, melainkan oleh cedera langsung pada sel mast (degranulasi sel mast).[10][24] Nama yang

sekarang digunakan oleh Badan Alergi Dunia/World Allergy Organization adalah “anafilaksis non-imun” [24] . Beberapa orang menyarankan agar istilah lama tersebut tidak digunakan lagi.[10]

Tes Alergi

Tes alergi kulit yang dilakukan pada lengan sebelah kanan

Tes alergi dapat membantu memastikan apa penyebab anafilaksis pada seseorang. Tes alergi kulit (misalnya tes tempel) sudah tersedia untuk beberapa jenis makanan dan bisa binatang.[11]

Pemeriksaan darah untuk antibodi spesifik dapat bermanfaat dalam memastikan alergi susu, telur, kacang, kacang-kacangan pohon, dan ikan.[11] Tes kulit bisa digunakan untuk mengetahui alergi penisilin, tapi tidak terdapat tes kulit untuk jenis obat lainnya.[11] Jenis anafilaksis non-imun hanya dapat didiagnosis dengan cara memeriksa riwayat kesehatan orang yang bersangkutan atau dengan cara memaparkan orang tersebut terhadap bahan alergen yang pernah menyebabkan reaksi di masa lalu. Tidak ada pemeriksaan darah maupun tes kulit untuk anafilaksis non-imun.[24]

Diagnosis Banding

Kadangkala sulit untuk membedakan anafilaksis dengan asma, pingsan akibat kekurangan oksigen (sinkop), dan serangan panik.[5] Penderita asma biasanya tidak menunjukkan gejala gatal atau gejala saluran cerna. Ketika seseorang pingsan, kulitnya pucat dan tidak beruam. Seseorang yang mengalami serangan panik mungkin kulitnya kemerahan tapi tidak berbentol merah dan gatal.[5] Kondisi lain yang juga menunjukkan gejala serupa adalah keracunan makanan yang berasal dari ikan busuk (scombroidosis) dan infeksi akibat parasit tertentu (anisakiasis).[10]

Pencegahan

Cara yang dianjurkan untuk mencegah anafilaksis adalah menghindari segala sesuatu yang sebelumnya pernah menyebabkan reaksi. Bila sulit, ada beberapa obat yang mungkin bisa mencegah tubuh bereaksi terhadap alergen tertentu (desensitisasi). Pengobatan sistem imun (imunoterapi) dengan bisa Hymenoptera efektif menurunkan sensitivitas (desensitisasi) hingga 80–90% pada orang dewasa dan 98% pada anak terhadap alergi lebah, tawon, tabuhan, tawon yellowjacket, dan semut api. Imunoterapi oral sebenarnya cukup efektif untuk desensitisasi pasien terhadap makanan tertentu seperti susu, telur, kacang-kacangan dan kacang; namun cara ini seringkali menyebabkan efek samping yang tidak baik. Desensitisasi

juga mungkin dilakukan untuk berbagai macam obat, namun sebagian besar pasien sebaiknya cukup menghindari menggunakan obat yang menyebabkan masalah tersebut. Bagi mereka yang alergi terhadap lateks, sangat penting menghindari makanan yang mengandung bahan-bahan yang menyerupai bahan penyebab reaksi imun (makanan yang dapat bereaksi silang), antara lain alpukat, pisang, dan kentang, selain makanan lainnya.[5]

Tata laksana

Anafilaksis adalah kondisi darurat medis yang memerlukan tindakan penyelamatan jiwa seperti penanganan jalan napas, pemberian oksigen, cairan infus intravena dengan volume besar, serta pengawasan ketat.[3] Epinefrin adalah obat pilihan. Antihistamin dan steroid seringkali digunakan bersama dengan epinefrin.[5] Bila pasien sudah kembali normal, ia harus tetap dipantau di rumah sakit selama 2 sampai 24 jam untuk memastikan bahwa gejala tidak muncul kembali, seperti yang terjadi pada anafilaksis bifasik.[10][23][25][4]

Epinefrin

Versi lama auto-injektor Epipen

Epinefrin (adrenalin) adalah obat pilihan pada anafilaksis. Tidak ada alasan untuk tidak menggunakan obat ini (tidak ada kontraindikasi mutlak).[3] Cara penggunaan yang dianjurkan yaitu injeksi larutan epinefrin ke otot di pertengahan paha sisi anterolateral segera setelah dicurigai terjadi reaksi anafilaksis.[5] Penyuntikan dapat diulang setiap 5 sampai 15 menit bila orang yang bersangkutan tidak memberikan respons yang baik terhadap obat tersebut.[5] Dosis kedua biasanya diperlukan pada 16 hingga 35% kasus.[10] Jarang diperlukan pemberian lebih dari dua dosis.[5] Penyuntikan ke dalam lapisan otot (injeksi intramuskular) lebih banyak dilakukan ketimbang suntikan ke bawah lapisan kulit (injeksi subkutan), karena penyerapan obat akan terlalu lama.[26] Gangguan kecil akibat epinefrin antara lain gemetar, kecemasan, sakit kepala, dan berdebar-debar.[5]

Epinefrin mungkin tidak akan bekerja pada orang yang minum obat penghambat reseptor beta.[10] Dalam kondisi demikian, bila epinefrin tidak bekerja efektif, maka suntikan intravena glukagon bisa diberikan. Glukagon memiliki mekanisme aksi yang tidak melibatkan reseptor beta.[10]

Bila perlu, epinefrin juga dapat disuntikkan melalui pembuluh vena (injeksi intravena) dengan larutan pengencer. Meski demikian, suntikan intravena eprinefrin sering dikaitkan dengan timbulnya irama detak jantung yang tidak teratur (disritmia) dan serangan jantung (infark miokard).[27] Autoinjektor epinefrin yang bisa digunakan oleh orang dengan anafilaksis untuk menyuntik ke dalam otot sendiri, biasanya tersedia dalam dua dosis, satu untuk dewasa atau anak dengan berat badan lebih dari 25 kg dan satu lagi untuk anak dengan berat badan 10 sampai 25 kg.[28]

Tata laksana tambahan

Antihistamin umumnya digunakan di samping epinefrin. Secara teori, antihistamin diduga lebih efektif namun sangat sedikit bukti yang menunjukkan bahwa antihistamin efektif dalam terapi anafilaksis. Kajian Cochrane pada tahun 2007 tidak menemukan adanya penelitian berkualitas baik yang dapat digunakan sebagai rujukan untuk merekomendasi obat tersebut. [29] Antihistamin diyakini tidak membantu dalam mengatasi penumpukan cairan atau spasme/kram otot saluran napas.[10] Kortikosteroid kemungkinan tidak akan berpengaruh apa-apa bila orang yang bersangkutan sedang mengalami anafilaksis. Kortikosteroid dapat digunakan dengan harapan untuk menurunkan risiko anafilaksis bifasik, namun tidak jelas efektivitasnya dalam mencegah reaksi anafilaksis berikutnya.[23] Salbutamol yang diberikan melalui terapi inhalasi (nebulizer) mungkin efektif apabila epinefrin tidak berhasil menghilangkan gejala bronkospasme.[10] Metilen biru juga sudah digunakan pada orang yang tidak responsif terhadap upaya lain, karena dapat melemaskan otot polos.[10]

Persiapan

Orang yang memiliki risiko anafilaksis disarankan agar memiliki "rencana aksi alergi". Orang tua harus memberi tahu sekolah perihal alergi anak-anaknya dan langkah yang harus dilakukan apabila terjadi kondisi darurat anafilaksis.[30] Rencana aksi tersebut biasanya mencakup cara penggunaan auto-injektor epinefrin, saran untuk mengenakan gelang peringatan medis, serta penyuluhan mengenai bagaimana mencegah pemicunya.[30] Pengobatan untuk membuat tubuh tidak terlalu sensitif terhadap bahan yang menyebabkan reaksi alergi (imunoterapi alergen) sudah ada untuk beberapa pemicu tertentu. Terapi demikian dapat mencegah timbulnya kejadian anafilaksis di kemudian hari. Rangkaian desensitisasi subkutan selama beberapa tahun telah diketahui efektif melawan serangga penyengat, sementara desensitisasi oral efektif untuk berbagai jenis makanan.[3]

Harapan

Peluang kesembuhan cukup besar apabila penyebab anafilaksis diketahui dan orang yang bersangkutan langsung mendapatkan pengobatan.[31] Meskipun penyebabnya tidak diketahui, apabila tersedia obat-obatan untuk menghentikan reaksi, maka orang tersebut biasanya cepat pulih.[4] Bila sampai terjadi kematian, biasanya diakibatkan oleh masalah pernapasan (umumnya karena sumbatan jalan napas) atau masalah kardiovaskuler (syok).[10][22] Anafilaksis menyebabkan kematian pada 0,7–20% kasus.[4][9] Beberapa kasus kematian terjadi dalam hitungan menit.[5] Pada orang yang mengalami anafilaksis akibat aktivitas fisik umumnya bisa teratasi dengan baik, dan seiring bertambahnya usia, biasanya kejadian anafilaksis lebih jarang dan lebih ringan.[32]

Peluang Kejadian

Insidens anafilaksis adalah 4–5 per 100.000 orang setiap tahun,[10] dengan risiko kejadian seumur hidup sebesar 0,5%–2%.[5] Jumlah tersebut tampaknya mengalami peningkatan. Jumlah orang yang mengalami anafilaksis pada tahun 1980-an kira-kira hanya 20 per 100.000 per tahun, sementara itu pada tahun 1990-an menjadi 50 per 100.000 per tahun.[3] Peningkatan itu tampaknya terjadi pada kelompok anafilaksis yang terutama disebabkan oleh makanan.[33] Risikonya lebih besar pada kalangan muda dan wanita.[3][10]

Saat ini, anafilaksis menyebabkan 500–1.000 kematian setiap tahun (2,4 per satu juta) di Amerika Serikat, 20 kematian per tahun di Inggris (0,33 per satu juta), dan 15 kematian per

tahun di Australia (0,64 satu per juta).[10] Kematian antara tahun 1970-an hingga 2000-an sudah mengalami penurunan.[34] Di Australia, kematian akibat anafilaksis yang disebabkan oleh makanan terutama terjadi pada wanita, sementara yang disebabkan oleh gigitan serangga terutama terjadi pada pria.[10] Kematian akibat anafilaksis umumnya dipicu oleh obat.[10]

Sejarah

Istilah "aphylaxis" diciptakan oleh Charles Richet pada tahun 1902 dan kemudian diganti menjadi "anaphylaxis" karena lebih enak didengar.[11] Ia kemudian dianugerahi Hadiah Nobel bidang Kedokteran dan Fisiologi pada tahun 1913 berkat hasil karyanya dalam bidang anafilaksis.[4] Sebenarnya reaksi anafilaksis sudah pernah dilaporkan sejak zaman kuno.[24] Istilah tersebut berasal dari bahasa Yunani|Kata dalam bahasa Yunani ἀνά ana, melawan, dan φύλαξις phylaxis, perlindungan.[35]

Penelitian

Saat ini masih berlangsung usaha mengembangkan epinefrin yang dapat diberikan di bawah lidah (epinefrin sublingual) untuk mengobati anafilaksis.[10] Injeksi subkutan antibodi anti-IgE omalizumab sedang diteliti sebagai metode pencegahan munculnya kembali reaksi (rekurensi), namun hasil penelitian itu belum menjadi rekomendasi.[5][36]

Selama 3 tahun bekerja sebagai dokter, baru kali ini saya mendapatkan kasus tersebut ketika saya jaga malam di Puskesmas Tanjung Balai. Kala itu datang seorang nenek umur 70 tahun dengan keluhan diare, mual, muntah, demam dan tidak mau makan sudah satu minggu, pasien ini berasal dari salah satu Pulau seberang dan sebelumnya juga pernah berobat disana tapi belum ada perubahan. Setelah saya periksa nenek ini pun kondisinya sudah lemah karena dalam beberapa hari ini sudah sulit makan dan minum. Saya menganjurkan untuk dirawat inap mengingat status dehidrasinya juga agak kurang baik. Setelah keluarga setuju untuk dirawat maka barulah saya memberikan terapi. Saya memberikan terapi cairan untuk mengatasi status dehidrasinya, kemudian saya memberikan beberapa obat injeksi antara lain Novalgin injeksi untuk demam, Ranitidin injeksi untuk lambungnya dan Metocloperamid injeksi 1/2 ampul untuk mengobati mual dan muntahnya. Kemudian saya juga memberikan antibiotik Ceftriaxone inj 2x500mg, sebelum pemberian saya melakukan prosedur skin test seperti biasa takut-takut ada alergi. Dari awal saya sudah menanyakan apakah pasien ada alergi obat dan mereka bilang tidak ada karena selama ini jarang berobat juga. Akan tetapi kejadian yang tidak diinginkan terjadi, setelah pemberian Novalgin, Ranitidin, Metocloperamid (Waktu itu Ceftriaxone masih dilakukan skin test), nenek ini mengeluh gatal di bokongnya dan waktu itu nenek ini memang memakai diapers karena mencret. Saya pikir gara2 diapers ini gatal2 dan menyarankan mengganti diapers, akan tetapi tiba-tiba nenek ini mendadak dingin di tangan dan kaki, mengeluh sesak, dan keluar keringat dingin. Melihat situasi ini saya langsung memasang oksigen dan saya periksa ABC, pada pemeriksaan didapatkan ada spasme pada saluran dan nadi melemah dan hingga tidak teraba. Saya pun langsung teringat bahwa jangan-jangan ini anafilaktik syok karena saya baru saja memasukan beberapa obat secara intra vena( saya belum tahu pasti obat mana yang mengakibatkan anafilaktik syok tapi kemungkinan besar saya menduga Novalgin yang mengakibatkan ini karena biasanya obat analgetik dan antipiretik yang sering menyebabkan anafilaktik).

Untungnya saya ingat terapi untuk anafilatik ini karena bulan lalu saya pernah membaca artikel anafilaktik ini dan saya catat di handphone saya tentang penanganannya. Segera setelah itu saya langsung berikan Epineprine 0,3 cc 1:1000 secara Subkutan, dexamethasone 2 cc IV, dan Diphenhidramine 1 cc IM (karena kebetulan hanya obat ini saja yang ada di Puskesmas saya) sambil saya memantau ABC nenek ini. Waktu itu banyak sekali keluarga pasien disitu dan panik melihat kondisi ini, dalam situasi seperti ini saya berusaha tenang walaupun keringat dingin saya bercucuran sebesar jagung :) . Setelah saya pantau terus keadaannya nenek ini mulai agak stabil dan sesaknya mulai berkurang. Demi keselamatan pasien saya pun menyarankan membawa pasien ini ke Rumah Sakit Umum. Saya menjelaskan pada keluarga pasien bahwa ini adalah akibat reaksi alergi obat dan bisa terjadi pada siapa saja kalau tidak cocok dan untungnya keluarga mengerti, karena saya pun takut ini disebut malpraktek. Setelah sampai di Rumah Sakit Umum saya langsung laporkan ke dokter jaga tentang kejadian ini dan kemudian di konsulkan ke Dokter Spesialis Penyakit Dalam untuk perawatan selanjutnya. Ketika ruangan emergensi tekanan darah nenek ini sudah bisa diukur yaitu 70/50 mmHg.

Sungguh pengalaman yang mendebarkan dan tidak akan saya lupa. Untung saja saya ingat penanganan pertama dan juga tersedia obat-obatannya di ruang emergensi. Mungkin sekedar berbagi saran, kejadian ini bisa terjadi pada dokter mana saja dan kapan saja, jadi bila akan melakukan pemberian obat-obat suntikan sediakanlah adrenalin agar bisa menangani kasus ini. Semoga cerita ini bermanfaat dan jangan sampai ini terjadi pada anda.

Salam

NB : Berikut ini akan saya sampaikan cara-cara singkat penanganan anafilaktik syok.

Penanggulangan syok anafilaktik memerlukan tindakan cepat sebab penderita berada pada keadaan gawat. Sebenarnya, pengobatan syok anafilaktik tidaklah sulit, asal tersedia obat-obat emerjensi dan alat bantu resusitasi gawat darurat serta dilakukan secepat mungkin. Hal ini diperlukan karena kita berpacu dengan waktu yang singkat agar tidak terjadi kematian atau cacat organ tubuh menetap. Kalau terjadi komplikasi syok anafilaktik setelah kemasukan obat atau zat kimia, baik peroral maupun parenteral, maka tindakan yang perlu dilakukan, adalah:

1. Segera baringkan penderita pada alas yang keras. Kaki diangkat lebih tinggi dari kepala untuk meningkatkan aliran darah balik vena, dalam usaha memperbaiki curah jantung dan menaikkan tekanan darah.

2. Segera berikan adrenalin 0,3 – 0,5 mg larutan 1 : 1000 untuk penderita dewasa atau 0,01 μg/kgBB untuk penderita anak-anak, i.m. Pemberian ini dapat diulang tiap 15 menit sampai keadaan membaik. Beberapa penulis menganjurkan pemberian infus kontinyu adrenalin 2 – 4 μg/menit.

3. Dalam hal terjadi spasme bronkus di mana pemberian adrenalin kurang memberi respons, dapat ditambahkan aminofilin 5 – 6 mg/kgBB i.v dosis awal yang diteruskan 0,4 – 0,9 mg/kgBB/menit dalam cairan infus.

4. Dapat diberikan kortikosteroid, misalnya hidrokortison 100 mg atau deksametason 5 – 10 mg intravena sebagai terapi penunjang untuk mengatasi efek lanjut dari syok anafilaktik atau syok yang membandel.

5. Penilaian A, B, C dari tahapan resusitasi jantung paru, yaitu: 1. Airway ‘penilaian jalan napas’. Jalan napas harus dijaga tetap bebas, tidak ada

sumbatan sama sekali. Untuk penderita yang tidak sadar, posisi kepala dan

leher diatur agar lidah tidak jatuh ke belakang menutupi jalan napas, yaitu dengan melakukan ekstensi kepala, tarik mandibula ke depan, dan buka mulut.

2. Breathing support, segera memberikan bantuan napas buatan bila tidak ada tanda-tanda bernapas, baik melalui mulut ke mulut atau mulut ke hidung. Pada syok anafilaktik yang disertai udem laring, dapat mengakibatkan terjadinya obstruksi jalan napas total atau parsial. Penderita yang mengalami sumbatan jalan napas parsial, selain ditolong dengan obat-obatan, juga harus diberikan bantuan napas dan oksigen. Penderita dengan sumbatan jalan napas total, harus segera ditolong dengan lebih aktif, melalui intubasi endotrakea, krikotirotomi, atau trakeotomi.

3. Circulation support, yaitu bila tidak teraba nadi pada arteri besar (a. karotis, atau a. femoralis), segera lakukan kompresi jantung luar.

Penilaian A, B, C ini merupakan penilaian terhadap kebutuhan bantuan hidup dasar yang penatalaksanaannya sesuai dengan protokol resusitasi jantung paru.

6. Bila tekanan darah tetap rendah, diperlukan pemasangan jalur i.v untuk koreksi hipovolemia akibat kehilangan cairan ke ruang ekstravaskular sebagai tujuan utama dalam mengatasi syok anafilaktik. Pemberian cairan akan meningkatkan tekanan darah dan curah jantung serta mengatasi asidosis laktat. Pemilihan jenis cairan antara larutan kristaloid dan koloid tetap merupakan perdebatan didasarkan atas keuntungan dan kerugian mengingat terjadinya peningkatan permeabilitas atau kebocoran kapiler. Pada dasarnya, bila memberikan larutan

kristaloid, maka diperlukan jumlah 3–4 kali dari perkiraan kekurangan volume plasma. Biasanya, pada syok anafilaktik berat diperkirakan terdapat kehilangan cairan 20 – 40% dari volume plasma. Sedangkan bila diberikan larutan koloid, dapat diberikan dengan jumlah yang sama dengan perkiraan kehilangan volume plasma. Tetapi, perlu dipikirkan juga bahwa larutan koloid plasma protein atau dextran juga bisa melepaskan histamin.

7. Dalam keadaan gawat, sangat tidak bijaksana bila penderita syok anafilaktik dikirim ke rumah sakit, karena dapat meninggal dalam perjalanan. Kalau terpaksa dilakukan, maka penanganan penderita di tempat kejadian sudah harus semaksimal mungkin sesuai dengan fasilitas yang tersedia dan transportasi penderita harus dikawal oleh dokter. Posisi waktu dibawa harus tetap dalam posisi telentang dengan kaki lebih tinggi dari jantung.

8. Kalau syok sudah teratasi, penderita jangan cepat-cepat dipulangkan, tetapi harus diawasi / diobservasi dulu selama kurang lebih 4 jam. Sedangkan penderita yang telah mendapat terapi adrenalin lebih dari 2 – 3 kali suntikan, harus dirawat di rumah sakit semalam untuk observasi.

Pencegahan:

Pencegahan syok anafilaktik merupakan langkah terpenting dalam setiap pemberian obat, tetapi ternyata tidaklah mudah untuk dilaksanakan. Ada beberapa hal yang dapat kita lakukan, antara lain:

1. Pemberian obat harus benar-benar atas indikasi yang kuat dan tepat.

2. Individu yang mempunyai riwayat penyakit asma dan orang yang mempunyai riwayat alergi terhadap banyak obat, mempunyai risiko lebih tinggi terhadap kemungkinan terjadinya syok anafilaktik.

3. Penting menyadari bahwa tes kulit negatif, pada umumnya penderita dapat mentoleransi pemberian obat-obat tersebut, tetapi tidak berarti pasti negatif dan mempunyai riwayat alergi positif mempunyai kemungkinan reaksi sebesar 1 – 3% dibandingkan dengan kemungkinan terjadinya reaksi 60% bila tes kulit positif.

4. Yang paling utama adalah harus selalu tersedia obat penawar untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya reaksi anafilaktik atau anafilaktoid serta adanya alat-alat bantu resusitasi kegawatan. Mempertahankan suhu tubuh dipertahankan dengan memakaikan selimut pada penderita untuk mencegah kedinginan dan mencegah kehilangan panas. Jangan sekali-kali memanaskan tubuh penderita karena akan sangat berbahaya.

Pemberian Cairan :

1. Jangan memberikan minum kepada penderita yang tidak sadar, mual-mual, muntah atau kejang karena bahaya terjadinya aspirasi cairan ke dalam paru.

2. Jangan memberi minum kepada penderita yang akan dioperasi atau dibius dan yang mendapat trauma pada perut serta kepala (otak).

3. Penderita hanya boleh minum bila penderita sadar betul dan tidak ada indikasi kontra. Pemberian minum harus dihentikan bila penderita menjadi mual atau muntah.

4. Cairan intravena seperti larutan isotonik kristaloid merupakan pilihan pertama dalam melakukan resusitasi cairan untuk mengembalikan volume intravaskuler, volume interstitial dan intra sel. Cairan plasma atau pengganti plasma berguna untuk meningkatkan tekanan onkotik intravaskuler.

5. Pada syok hipovolemik, jumlah cairan yang diberikan harus seimbang dengan jumlah cairan yang hilang. Sedapat mungkin diberikan jenis cairan yang sama dengan cairan yang hilang, darah pada perdarahan, plasma pada luka bakar. Kehilangan air harus diganti dengan larutan hipotonik. Kehilangan cairan berupa air dan elektrolit harus diganti dengan larutan isotonik. Penggantian volume intra vaskuler dengan cairan kristaloid memerlukan volume 3 – 4 kali volume perdarahan yang hilang, sedang bila menggunakan larutan koloid memerlukan jumlah yang sama dengan jumlah perdarahan yang hilang. Telah diketahui bahwa transfusi eritrosit konsentrat yang dikombinasi dengan larutan ringer laktat sama efektifnya dengan darah lengkap.

6. Pemantauan tekanan vena sentral penting untuk mencegah pemberian cairan yang berlebihan.

7. Pada penanggulangan syok kardiogenik harus dicegah pemberian cairan berlebihan yang akan membebani jantung. Harus diperhatikan oksigenasi darah dan tindakan untuk menghilangkan nyeri.

8. Pemberian cairan pada syok septik harus dalam pemantauan ketat, mengingat pada syok septik biasanya terdapat gangguan organ majemuk (Multiple Organ Disfunction). Diperlukan pemantauan alat canggih berupa pemasangan CVP, “Swan Ganz” kateter dan pemeriksaan analisa gas darah.

reaksi hipersensitivitas pada imunologi

Langkah I : Terminologi

Reaksi Hipersentivitas : Respon imun yang berlebihan di dalam tubuh hingga menyebabkan kerusakan jaringanSkin Test : Tes yang dilakukan untuk mengetahui adanya alergi atau tidak, contohnya tes tusuk kulit, tes gores, Patch test pada punggung, tujuannya merangsang reaksi tubuh dengan allergen tertentu.Alergi : Reaksi abnormal aktivitas system imun terhadap bahan yang dalam keadaan normal tidak berbahaya.Pre syok : Terjadi pada orang yang tiba-tiba tachycardia , hipotensi, penurunan kesadaran yang pada skenario bisa disebabkan oleh reaksi anafilaktik, penurunan volume darah dikarenakan aliran darah dari pemubuluh darah utama banyak dialirkan ke kapiler.

Langkah II : Identifikasi Masalah

1. Apakah akibat tertusuk paku baik berkarat atau tidak?2. Apa yang kira-kira disuntikkan pada Pak Widodo dan kenapa harus ditanya dulu dia alergi atau tidak?3. Kenapa harus dilakukan skin test terlebih dahulu?4. Mengapa Pak Widodo tiba-tiba pre syok dan tak sadar setelah disuntik?5. Apa efeknya jika tidak dilakukan skin test terlebih dahulu?6. Skin test apa yang paling efektif dilakukan pada kasus Pak Widodo?7. Kenapa lukanya harus dibersihkan dulu sebelum disuntik?8. Bagaimana prosedur skin test dan apa keuntungannya kita melakukan hal ini?9. Apakah hubungan riwayat alergi pada Pak Widodo dengan keadaan pre syok sekarang?10. Pertolongan apa yang harus pertama kali diberikan?

Langkah III : Analisis masalah1. Akibat dari tertusuk paku adalah terjadinya sobekan pada kulit kaki dan kemudian terjadi perdarahan, kemungkinan besar spora dari bakteri tetanus ( Clostridium tetani )bisa masuk ketubuh melewati celah akibat lubang paku tersebut hingga Pak Widodo bisa saja terkena tetanus.2. Kemungkinan Pak Widodo disuntikkan serum Anti Tetanus dan untuk itu hanya ditanyakan dahulu apakah ia alergi terhadap ATS itu atau tidak dikarenakan untuk mencegah terjadi reaksi hipersensitivitas tipe I, disamping itu serum ATS ini juga berasal dari serum monyet dan ada kemungkinan orang akan alergi terhadap ini. Reaksi alergi dapat ditangani dengan suntikan anti alergi.3. Skin test bertujuan untuk pasien alergi terhadap sesuatu atau tidak, sehingga bisa menghindari kemungkinan-kemungkinan terburuk.4. Mekanismenya kenapa bisa Pak Widodo tiba-tiba pre syok setelah disuntik adalah ketika suatu antigen masuk ke dalam tubuh maka secara cepat tubuh mempertahankan dirinya dengan proses fagositosis yang kemudian juga mengundang sel plasma menghasilkan sel B yang akan membentuk antibody IgE hingga sensitive terhadap antigen tersebut, bisa pada paparan kedua (anafilaksis) atau bahkan sejak paparan pertama (anafilaktoid) antigen memicu proses degranulasi pada sel mast yang akan mengeluarkan histamine yang menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah, berkurang pasokan darah ke otak, menjadi tidak sadar dan pre syok.5. Jika tidak dilakukan skin test, mengakibatkan tidak diketahuinya pasien alergi terhadap apa dan obat atau antibiotic apa saja yang dibutuhkannya.6. Skin test yang mudah dan cepat untuk skenario adalah prick test , selain cepat dilakukan

dan diinterpretasikan hasilnya juga biayanya tidak terlalu mahal.7. Luka Pak Widodo harus dibersihkan terlebih karena menghindari masuknya spora Clostridium tetani ke dalam tubuh. Caranya dengan dieksplorasi, yaitu luka dibersihkan sebersih-bersihnya, dikeluarkan atau dikorek kotoran yang melekat dan kemudian dibersihkan dengan H2O28. Prosedur skin test :- Pertama, bagian lengan bawah volar dibersihkan dengan alcohol, dicari bagian yang tidak banyak dilalui pembuluh darah perifer yang besar.- Kemudian diberi allergen yang akan diujikan- Gores pada tempat allergen dengan lancet secara gentle, jangan sampai ada perdarahan, 10-15 menit kemudian akan terjadi triple respon yaitu bercak merah pada goresan yang sesaat, flare pada daerah sekitar goresan dan oedema pada goresan.Keunggulan skin test ini antara lain :- Murah- Tidak terlalu sakit- Umumnya tidak berisiko9. Riwayat alergi yang diderita Pak Widodo bisa saja turunan dari orangtuanya, jika ibu dan ayah alergi maka kemungkinan 50 % anaknya alergi dan jika ibu atau ayah yang alergi maka anaknya berisiko 15 % alergi juga.10. Pertolongan pertama yang diberikan pada saat Pak Widodo pre syok adalah diberikan adrenalin berupa epinephrine untuk mengembalikan keadaan syoknya dan antihistamin untuk meredakan gejala alerginya.

Sistematika Masalah

Learning ObjectiveI. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan mekanisme reaksi , etiologi hipersensitivitas, manifestasi klinik, cara mendiagnosis dan tatalaksana dari ;a. Hipersensitivitas tipe Ib. Hipersensitivitas tipe IIc. Hipersensitivitas tipe IIId. Hipersensitivitas tipe IVe. Hipersensitivitas tipe Vf. Hipersensitivitas tipe VI

II. Jenis-jenis allergen yang dapat menyebabkan reaksi hipersensitivitas

Penjabaran Learning Objective :I. Reaksi Hipersensitivitasa. Reaksi Hipersensitivitas tipe I (Hipersensitifitas Segera (Anafilaksis))

Mekanisme reaksi :Ditandai dengan reaksi alergi yang terjadi segera setelah pemaparan dengan allergen. Jenis reaksi ini penting dan sering ditemui. Biasanya tidak berbahaya untuk pemaparan pertama kali, tetapi pemaparan berikutnya dapat menimbulkan teaksi local atau sistemik yang kadang-kadang demikian hebat dan membahayakan seperti terjadi pada renjatan anfilaktik.Reaksi ini diperankan oleh IgE yang merupakan factor terpenting, disebut juga antibody homostitotropik (reagin), bersifat khas yaitu afinitas yang tinggi pada mastosit dan basofil melalui reseptor Fc pada permukaan sel yang bersangkutan yang mengikat fragmen Fc pada IgE, sekalinya IgE ini terikat pada mastosit dan basofil bias selama beberapa minggu IgE

yang terikat ini berperan dalam reaksi anafilaktik. Akibat aktivitas mastosit oleh IgE berbagai jenis limfokin dan sitokin dengan peran multifungsi dilepaskan pada reaksi ini. IL3&4 mempunyai dampak autokrin pada sel mastosit dan bersama dengan substansi sitokin yang lain meningkatkan produksi IgE oleh sel B. IL8 dan IL9 berperan dalam kemotaksis dan aktivitas sel inflamasi di daerah alergi.Apabila IgE yang melekat pada mastosit atau basofil mengalami pemaparan ulang pada allergen spe sifik yang dikenalnya, maka allergen akan diikat oleh IgE sedemikian rupa sehingga allergen membentuk jembatan antara molekul IgE pada permukaan sel (cross linking ). Cross linking terjadi hanya pada antigen bivalen/multivalent, tidak pada univalent. Crosslinking yang sama terjadi bila fragmen Fc IgE bereaksi dengan anti IgE atau rseptor Fc dihubungkan satu dengan sinyal awal degranulasi sel mast atau basofil. Setelah ada sinyal pada membrane sel, terjadi serangkaian reaksi biokimia intraseluler secara berurutan menyerupai cascade, dimulai dengan aktivasi enzim metal tranferase dan serine estrase, diikuti pembentukan diaserilgliserid dan meningkatkan ion kalsium intrasitoplasmik. Reaksi biokimia menyebabkan terbentuknya zat-zat yang memudahkan fusi merman granul sehingga terjadi degranulasi yang mengakibatkan pelepasan mediator-mediator yang sebelumnya ada di dalam sel, seperti histamine, heparin, factor kemotaktik eosinofil, platelet activating factor (PAF), maupun pembentukan mediator baru ( slow reacting substance of anaphylaxis ) yang terdiri dari substansi-substansi dengan potensi spasmogenik dan vasodilatasi yang kuat yaitu leukotrien LTB4, LTC4, LTD4 sel;ain prostaglandin dan tromboksan.

Penyakit – penyakit yang mengalami reaksi hipersensitivitas tipe I ini antara lain;• Asma bronchialMerupakan serangan berulang dispnea paroksimal dengan radang jalan nafas dan mengi akibatn kontaksi spasmodic bronkus yang disebabkan alergi dengan allergen tertentu.

Faktor risiko :

a. Jenis kelamin, ratio kekerapan kejadian pada laki-laki disbanding perempuan adalah 1,5 : 1b. Umurc. Factor keturunan dan lingkungan

Manifestasi klinis :

a. Obstruksi saluran nafas yang reversible (balik spontan atau dengan pengobatan)b. Batuk mengic. Sesak nafasd. Diameter lumen mengecil karena edema dinding bronkus , peradangan mukus, kontaksi dan hipertropo otot polos mukuse. Inflamasi saluran nafasf. Peningkatan respon saluran nafas terhadap berbagai rangsangan (hiperaktivitas)

Patogenesis :Masuknya alergen berupa debu, zat kimia (histamin, metakolin) ke dalam tubuh akan diolah oleh APC untuk selanjutnya akan dikomunikasikan kepada sel Th yang akan memberikan instruksi melalui interleukin atau sitokin agar sel-sel plasma membentuk IgE dan sel-sel radang lainnya yang mengeluarkan mediator inflamasi (histamin, prostaglandin, leukotrin, platelet activating factor, bradikinin, tromboksin , dll) yang akan membuat obstruksi saluran nafas, kerusakan epitel dan gangguan pada otot polos saluran nafas.

Diagnosis :Berdasarkan pada riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Yang membedakan asma dengan penyakit paru lainnya yaitu serangan asma dapat hilang dengan sendirinya dengan atau tanpa obat, gejalanya bervariasi tergantung individuPemeriksaan penunjang :a) Spirometri untuk menilai beratnya obstruksi dan efek pengobatan dengan bronkodilator.b) Uji provokasi bronkus untuk menunjukkan adanya hiperaktivitas bronkus. Di uji dengan pemberian histamin, metakolin, kegiatan jasmani, udara dingin, larutan garam hipertonik dan aqua destilata.c) Pemeriksaan sputum, untuk asma khasnya adalah eosinofil yang dominan. Dan juga pemeriksaan ini penting untuk melihat adanya mycelium Aspergillus fumigatus.d) uji kulite) Foto dada , untuk menyingkirkan penyebab lain obstruksif) Analisis gas darah pada asma berat.Pengobatan :Ditinjau dari beberapa pendekatan ;a) Mencegah ikatan alergen – IgEb) Menghindari alergen dan mencoba untuk desentisisasic) Mencegah pelepasan mediator dengan natrium kromolind) Melebarkan sluran nafas dengan bronkodilatore) Dengan Agonis beta 2(salbutamol, tetrabulin, fenoterol, prokaterol) dengan inhalasi melalui MDI (Metere Dosed Inhaler). Untuk yang diperlukan reaksi tidak langsung bisa digunakan kortikosteroid yang bukan termasuk golongan bronkodilator tapi bisa melebarkan saluran nafas.f) Mengurangi respon dengan jalan meredam inflamasi saluran nafas dengan kortikosteroid.

• Urtikaria dan angiodemaUrtikaria : suatu kelainan yang terbats pada bagian superficial kulit berupa bintul (wheal) yang berbatas jelas dengan dikelilingi daerah yang eritematous. Pada bagian tengah bintul tampak kepucatan. Biasanya kelainan ini bersifat sementara (transient), gatal dan bisa terjadi di mana pun di seluruh permukaan kulit.Angiodema : edema local dengan batas jelas yang melibatkan lapisan kulit yang lebih dalam (jaringan subkutan), bila dibandingkan pada urtikaria dan terasa nyeri bukannya gatal. Bisa terjadi dimanapun tapi paling sering pada daerah mulut, kelopak mata dan genitalia.Etiologia. Dicetuskan bahan-bahan inhalan seperti tepung sari, serpihan kulit hewan dan spora jamurb. Dicetuskan bahan-bahan makanan tertentu seperti buah-buahan, udang, ikan, produk susu, coklat, kacang-kacangan dan obatc. Pressure urticaria, disebabkan membawa tas yang cukup berat di bahu, berlari atau mengangkat beban pada kaki dan lengan.d. Urtikaria kolinergik disebabkan demam, madi air hangat atau olahraga yang meningkatkan suhu tubuhe. Cold urticaria, terpajan udara dingin dan es batu.f. Solar urticaria, disebabkan cahayag. Aquagenic urticariah. Contact urticaria, kontak dengan bahan kimia (lateks)i. Angiodema dengan kadar C1 inhibitor normal biasanya idopatik, tetapi bisa dipertimbangkan efek dari penggunaan obat (aspirin, ACE inhibitor, OAINS) atau episodic angiodema with eosinophilia (EAAE)j. Angiodema dengan kadar C1 inhibitor di bawah normal, mungkin disebabkan factor yang

didapat (limfoma, SLE) atau bawaan yang sifatnya diturunkan secara autosomal dominan.

PatogenesisUrtikaria terjadi karena vasodilatasi disertai permeabilitas kapiler yang meningkat, sehingga terjadi transudasi cairan yang mengakibatkan pengumpulan cairan local. Sehingga secara klinis tampak edema local disertai eritem. Vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas kapiler dapat terjadi akibat pelepasan mediator misalnya histamine, kinin, serotonin, slow reacting substance of anafilacsis (SRSA) dan prostaglandin oleh sel mast dan atau basofil. Patogenesis angidema sama dengan urtikaria.DiagnosisDiagnosis urtikaria ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis. Anamnesis harus dilakukan dengan lengkap dan teliti serta lebih menekankan pada faktor-faktor etiologi yang dapat menimbulkan urtikaria.2Diagnosis BandingBeberapa penyakit mempunyai lesi yang mirip dengan urtikaria sehingga perlu dibuat diagnosis banding. Edema pada kulit yang mirip urtikaria dapat terjadi pada pemfigoid bulosa, herpes gestasiones, penyakit bula kronik pada anak.Beberapa penyakit lain yang didiagnosis banding dengan urtikaria kronik adalah : dermatitis atopik, pemfigoid bulosa, dermatitis kontak alergi, mastocytosis, gigitan kutu busuk, eritema multiforme, gigitan serangga, scabies, dan urtikaria vasculitis.

Pemeriksaan fisikAda beberapa macam tes alergi, yaitu :1. Skin Prick Test (Tes tusuk kulit).Tes ini untuk memeriksa alergi terhadap alergen hirup dan makanan, misalnya debu, tungau debu, serpih kulit binatang, udang, kepiting dan lain-lain. Tes ini dilakukan di kulit lengan bawah sisi dalam, lalu alergen yang diuji ditusukkan pada kulit dengan menggunakan jarum khusus (panjang mata jarum 2 mm), jadi tidak menimbulkan luka, berdarah di kulit. Hasilnya dapat segera diketahui dalam waktu 30 menit Bila positif alergi terhadap alergen tertentu akan timbul bentol merah gatal.Syarat tes ini :o Pasien harus dalam keadaan sehat dan bebas obat yang mengandung antihistamin (obat anti alergi) selama 3 – 7 hari, tergantung jenis obatnya.o Umur yang di anjurkan 4 – 50 tahun.

2. Patch Tes (Tes Tempel).Tes ini untuk mengetahui alergi kontak terhadap bahan kimia, pada penyakit dermatitis atau eksim. Tes ini dilakukan di kulit punggung. Hasil tes ini baru dapat dibaca setelah 48 jam. Bila positif terhadap bahan kimia tertentu, akan timbul bercak kemerahan dan melenting pada kulit.Syarat tes ini :o Dalam 48 jam, pasien tidak boleh melakukan aktivitas yang berkeringat, mandi, posisi tidur tertelungkup, punggung tidak boleh bergesekan.o 2 hari sebelum tes, tidak boleh minum obat yang mengandung steroid atau anti bengkak. Daerah pungung harus bebas dari obat oles, krim atau salep.

3. RAST (Radio Allergo Sorbent Test).Tes ini untuk mengetahui alergi terhadap alergen hirup dan makanan. Tes ini memerlukan sampel serum darah sebanyak 2 cc. Lalu serum darah tersebut diproses dengan mesin komputerisasi khusus, hasilnya dapat diketahui setelah 4 jam.

Kelebihan tes ini : dapat dilakukan pada usia berapapun, tidak dipengaruhi oleh obat-obatan.

4. Skin Test (Tes kulit).Tes ini digunakan untuk mengetahui alergi terhadap obat yang disuntikkan. Dilakukan di kulit lengan bawah dengan cara menyuntikkan obat yang akan di tes di lapisan bawah kulit. Hasil tes baru dapat dibaca setelah 15 menit. Bila positif akan timbul bentol, merah, gatal.

5. Tes Provokasi.Tes ini digunakan untuk mengetahui alergi terhadap obat yang diminum, makanan, dapat juga untuk alergen hirup, contohnya debu. Tes provokasi untuk alergen hirup dinamakan tes provokasi bronkial. Tes ini digunakan untuk penyakit asma dan pilek alergi. Tes provokasi bronkial dan makanan sudah jarang dipakai, karena tidak nyaman untuk pasien dan berisiko tinggi terjadinya serangan asma dan syok. tes provokasi bronkial dan tes provokasi makanan sudah digantikan oleh Skin Prick Test dan IgE spesifik metode RAST.

Untuk tes provokasi obat, menggunakan metode DBPC (Double Blind Placebo Control) atau uji samar ganda. caranya pasien minum obat dengan dosis dinaikkan secara bertahap, lalu ditunggu reaksinya dengan interval 15 – 30 menit.Dalam satu hari hanya boleh satu macam obat yang dites, untuk tes terhadap bahan/zat lainnya harus menunggu 48 jam kemudian. Tujuannya untuk mengetahui reaksi alergi tipe lambat.

Ada sedikit macam obat yang sudah dapat dites dengan metode RAST.Semua tes alergi memiliki keakuratan 100 %, dengan syarat persiapan tes harus benar, dan cara melakukan tes harus tepat dan benar.

PengobatanPada pasien perlu dijelaskan tentang jenis urtikaria, penyebabnya , cara-cara sederhana mengurangi gejala dan kemudian pengobatan yang mungkin dapat dilakukan, antara lain ;1. Pengobatan lini pertama dengan antihistamin klasik, tetapi ini bersifat sedative. Untuk antihistamin generasi berikutnya yang dari golongan Piperion tidak menimbulkan efek sedative tersebut, yaitu;TerfenadinAstemizolLoratadinUntuk Loratadin, dapat diberikan dengan dosis 10mg, sekali sehari dan cukup efektif dalam beberapa jam setelah ditelan dan mempunyai lama kerja 12-48 jam.2. Pengobatan lini keduaPemberian kortikosteroid untuk menghambat fenomena inflamasi dini, oedema, dilatasi kapiler. Bisa diberikan peroral, parenteral, topical dan aeorosol. Harus diperhatikan untuk pemakaian kortikosteroid dosis tinggi dengan jangka panjang untuk penyakit mata dan penyakit dalam dan penghentiannya pun harus secara tapering off, secara bertahap.3. Pengobatan lini ketigaPemberian adrenalin jika kondisi akut angiodema berat, digunakan untuk konstriksi pembuluh darah. Untuk urtikaria kronik dapat diberikan obat imunosupresan seperti siklosporin A yang evaluasinya dilakukan secara ketat.

• Syok anafilaktikReaksi syok anafilaksis adalah terjadinya reaksi renjatan (syok) yang memerlukan tindakan emergency karena bisa terjadi keadaan yang gawat bahkan bisa menimbulkan kematian.

Kalangan awam menerjemahkan keracunan, padahal sesungguhnya adalah resiko dari tindakan medis atau penyebab lain yang disebabkan faktor imunologi. Reaksi alergi tidak semata ditentukan oleh jumlah alergen, namun pada kenyataannya setiap pemberian obat tertentu (umumnya antibiotika secara parenteral) dilakukan test kulit untuk melihat ada tidaknya reaksi alergi.Dikatakan “medical error” apabila nyata-nyata seseorang yang mempunyai riwayat alergi obat tertentu tetapi masih diberikan obat sejenis. Karena itu penting untuk memberikan penjelasan dan cacatan kepada penderita yang mempunyai riwayat alergi, agar tidak terjadi reaksi syok anafilaksis. Berikut ini adalah penyebab, reaksi tubuh, derajat dan penatalaksanaan reaksi syok anafilaksis.Penyebab:• Obat-obatan:1. Protein: Serum heterolog, vaksin,ektrak alergen2. Non Protein: Antibiotika,sulfonamid, anestesi lokal, salisilat.• Makanan: Kacang-kacangan, mangga, jeruk, tomat, wijen, ikan laut, putih telor, susu, coklat, zat pengawet.• Lain-lain: Olah raga, berlari, sengatan (tawon, semut)Reaksi Tubuh:• Lokal: Urtikaria, angio-edema• Sistemik:1. Kulit/mukosa: konjungtivitis,rash,urtikaria2. Saluran napas: edema laring, spasme bronkus3. Kardiovaskuler: aritmia4. Saluran cerna: mual, muntah, nyeri perut, diareDerajat Alergi:Ringan:Rasa tidak enak, rasa penuh di mulut, hidung tersumbat, edema pre-orbita, kulit gatal, mata berair.Sedang:Seperti di atas, ditambah bronkospasmeBerat (syok):• Gelisah, kesadaran menurun• Pucat, keringat banyak, acral dingin• Jantung berdebar, nyeri dada, takikardi, takipneu• Tekanan darah menurun, oliguriPenatalaksanaan Reaksi Alergi:Ringan:Stop alergen, beri AntihistaminSedang:• Seperti di atas di tambah: aminofilin atau inj. Adrenalin 1/1000 0,3 ml sc/im, dapat diulang tiap 10-15 menit sampai sembuh, maksimal 3 kali.• Amankan jalan nafas, Oksigenasi.Berat:• Seperti sedang ditambah: posisi terlentang, kaki di atas• Infus NaCl 0,9% / D5%• Hidrokortison 100 mg atau deksametason iv tiap 8 jam• Bila gagal: beri difenhidramin HCl 60-80 mg iv secara pelan > 3 menit• Jika alergen adalah suntikan, pasang manset di atas bekas suntikan (dilepas tiap 10-15 menit) dan beri adrenalin 0,1-0,5 ml im pada bekas suntikan• Awasi tensi, nadi, suhu tiap 30 menit

• Setelah semua upaya dilakukan, jika dalam 1 jam tidak ada perbaikan rujuk ke RSUD.

b. Reaksi hipersensitivitas tipe IIAntibody yang terdapat dalam serum bereaksi dengan antigen yang berada pada permukaan suatu sel yang merupakan komponen membran sel. Substansi mikroba atau molekul kecil lain (hapten) melekat pada permukaan sel dan bersifat sebgai antigen kompleks Ag-Ab dihancurkan melalui sel efektor seperti makrofag atau netrofil dan monosit atau limfosit T sitotoxic dan sel NK sehingga mungkin dapat menyebabkan kerusakan sel itu sendiri. Pada keadaan ini sulit membedakan respon imun normal dengan reaksi hipersensitivitas sitotoksik ini.Mekanisme kerusakan jaringan :- Fagositosis sel melalui proses apsonik adherence atau immune adherence

- Proses sitolisis oleh C1g menempel pada kompleks imun lalu C3 menjadi aktif dankomplemen C5b-C9 yang melisis sel target

- Proses sitolisis oleh sel efektor yang menjadi reseptor dengan bantuan komplemen

Antibodi (IgG atau IgM) melekat pada atigen lewat daerah Fab dan bekerja sebagai suatu jembatan ke komplemen lewat daerah Fc. Akibatnya dapat terjadi lisis yang berperantara-komplemen, seperti yang terjadi pada ;Reaksi TransfusiMenurut system ABO, sel darah manusia dibagi menjadi 4 golongan yaitu A, B, AB dan O. Selanjutnya diketahui bahwa golongan A mengandung antibodi (anti B berupa Ig M) yang mengaglutinasikan eritrosit golongan B, darah golongan B mengandung antibodi (anti A berupa Ig M) yang mengaglutinasikan eritrosit golongan A, golongan darh AB tidak mengandung antibodi terhadap antigen tersebut dan golongan darh O mengandung antibodi (Ig M dan Ig G) yang dapat mengaglutinasikan eritrosit golongan A dan B. Antibodi tersebut disebut isohemaglutinin.Aglutinin tersebut timbul secara alamiah tanpa sensitasi atau imunisasi. Bentuk yang paling sederhana dari reaksi sitotoksik terlihat pada ketidakcocokan transfusi darah golongan ABO. Ada 3 jenis reaksi transfusi yaitu reaksi hemolitik yang paling berat, reaksi panas, dan reaksi alergi seperti urtikaria, syok, dan asma. Kerusakan ginjal dapat pula terjadi akibat membrane sel yang menimbun dan efek toksik dan kompleks haem yang lepas.Reaksi Antigen RhesusAda sejenis reaksi transfusi yaitu reaksi inkompabilitas Rh yang terlihat pada bayi baru lahir dari orang tuanya denga Rh yang inkompatibel (ayah Rh+ dan ibu Rh-). Jika anak yang dikandung oleh ibu Rh- menpunyai darah Rh+ maka anak akan melepas sebagian eritrositnya ke dalam sirkulasi ibu waktu partus. Hanya ibu yang sudah disensitasi yang akan membentuk anti Rh (IgG) dan hal ini akan membahayakan anak yang dikandung kemudian. Hal ini karena IgG dapat melewati plasenta. IgG yang diikat antigen Rh pada permukaan eritrosit fetus biasanya belum menimbulkan aglutinasi atau lisis. Tetapi sel yang ditutupi Ig tersebut mudah dirusak akibat interaksi dengan reseptor Fc pada fagosit. Akhirnya terjadi kerusakan sel darah merah fetus dan bayi lahir kuning, Transfusi untuk mengganti darah sering diperlukan dalam usaha menyelamatkan bayi.Anemia Hemolitik autoimunAkibat suatu infeksi dan sebab yang belum diketahui, beberapa orang membentuk Ig terhadap sel darah merah sendiri. Melalui fagositosis via reseptor untuk Fc dan C3b, terjadi anemia yang progresif. Antibodi yang dibentuk berupa aglutinin panas atau dingin, tergantung dari

suhu yang dibutuhkan untuk aglutinasi.Reaksi ObatObat dapat bertindak sebagai hapten dan diikat pada permukaan eritrosit yang menimbulkan pembentukan Ig dan kerusakan sitotoksik. Sedormid dapat mengikat trombosit dan Ig yang dibentuk terhadapnya akan menghancurkan trombosit dan menimbulkan purpura. Chloramfenicol dapat mengikat sel darah putih, phenacetin dan chloropromazin mengikat sel darah merah.Sindrom GoodpasturePada sindrom ini dalam serum ditemukan antibodi yang bereaksi dengan membran basal glomerulus dan paru. Antibodi tersebut mengendap di ginjal dan paru yang menunjukkan endapan linier yang terlihat pada imunoflouresen.Ciri sindrom ini glomerulonefritis proliferatif yang difus dan peredaran paru. Perjalanannya sering fatal. Dalam penanggulangannya telah dicoba dengan pemberian steroid, imunosupresan, plasmaferisis, nefektomi yang disusul dengan transplantasi. Jadi, sindrom ini merupakan penyakit auroimun yang membentuk antibodi terhadap membrane basal. Sindrom ini sering ditemukan setelah mengalami infeksi streptococ.Myasthenia gravisPenyakit dengan kelemahan otot yang disebabkan gangguan transmisi neuromuskuler, sebagian disebabkan oleh autoantibodi terhadap reseptor astilkoli.PempigusPenyakit autoimun yang disertai antibodi tehadap desmosom diantara keratinosit yang menimbulkan pelepasan epidermis dan gelembung-gelembung.

c.. Reaksi hipersensitivitas tipe III (kompleks imun)Kompleks imun sebenarnya terbentuk setiap antibody bertemu antigen, tetapi didalam keadaan normal pada umumnya kompleks segera disingkirkan secara efektif oleh jaringan retikuloendotelial tetapi ada kalanya pembentukan kompleks imun menyebabkan reaksi hipersentivitas.Pemaparan antigen dalam jangka panjang dapat merangsang pembetukan antibody yang umumnya tergolong IgG. Antibodi bereaksi dengan antigen membentuk kompleks Ag-Ab yang kemudian dapat mengendap di salah satu tempat di jaringan. Pembentukan kompleks menyebabkan reaksi inflamasi. Aktivasi sistem komplemen menyebabkan pelepasan anafilatoksin yang kemudian merangsang pelapasan berbagai mediator oleh mastosit. Selanjutnya terjadi vasodilatasi dan akumulasi PMN yang menghancurkan kompleks, di pihak lain proses itu juga merangsang PMN sehingga melepaskan granul berupa enzim proteolitik ,yaitu proteinase, kolagenase dan enzim pembentuk kinin. Apabila kompleks Ag-Ab mengendap di jaringan, proses di atas bersama-sama dengan aktivasi komplemen dapat sekaligus merusak jaringan sekitar kompleks.

Penyebab reaksi hipersensitivitas tipe III yang sering terjadi, terdiri dari :1. Infeksi persistenPada infeksi ini terdapat antigen mikroba, dimana tempat kompleks mengendap adalah organ yang diinfektif dan ginjal.2. AutoimunitasPada reaksi ini terdapat antigen sendiri, dimana tempat kompleks mengendap adalah ginjal, sendi, dan pembuluh darah.3. EkstrinsikPada reaksi ini, antigen yang berpengaruh adalah antigen lingkungan. Dimana tempat kompleks yang mengendap adalah paru.Reaksi hipersensitivitas tipe III sebagai bentuk penggabungan bentuk antigen dan antibodi

dalam tubuh akan mengakibatkan reaksi peradangan akut. Jika komplemen diikat, anafilaktoksin akan dilepaskan sebagai hasil pemecahan C3 dan C5 dan ini akan menyebabkan pelepasan histamin serta perubahan permeabilitas pembuluh darah. Faktor-faktor kemotaktik juga dihasilkan, ini akan menyebabkan pemasukan leukosit-leukosit PMN yang mulai menfagositosis kompleks-kompleks imun. Deretan reaksi diatas juga mengakibatkan pelepasan zat-zat ekstraselular yang berasal dari granula-granula polimorf yakni berupa enzim-enzim proteolitik (termasuk kolagenase dan protein-protein netral), enzim-enzim pembentukan kinin protein-protein polikationik yang meningkatkan permeabilitas pembuluh darah melalui mekanisme mastolitik atau histamin bebas. Hal ini akan merusak jaringan setempat dan memperkuat reaksi peradangan yang ditimbulkan.Kerusakan lebih lanjut dapat disebabkan oleh reaksi lisis dimana C567 yang telah diaktifkan menyerang sel-sel disekitarnya dan mengikat C89. Dalam keadaan tertentu, trombosit akan menggumpal dengan dua konsekuensi, yaitu menjadi sumber yang menyediakan zat-zat amina vasoaktif dan juga membentuk mikrotrombi yang dapat mengakibatkan iskemia setempat.Kompleks antigen- antibodi dapat mengaktifkan beberapa sistem imun sebagai berikut :1. Aktivasi komplemena. Melepaskan anafilaktoksin (C3a,C5a) yang merangsang mastosit untuk melepas histamineb. Melepas faktor kemotaktik (C3a,C5a,C5-6-7) mengerahkan polimorf yang melepas enzim proteolitik dan enzim polikationik2. Menimbulkan agregasi trombosita. Menimbulkan mikrotrombib. Melepas amin vasoaktif3. Mengaktifkan makrofagMelepas IL-1 dan produk lainnyaPada reaksi hipersensitivitas tipe III terdapat dua bentuk reaksi, yaitu :1. Reaksi ArthusMaurice Arthus menemukan bahwa penyuntikan larutan antigen secara intradermal pada kelinci yang telah dibuat hiperimun dengan antibodi konsentrasi tinggi akan menghasilkan reaksi eritema dan edema, yang mencapai puncak setelah 3-8 jam dan kemudian menghilang. Lesi bercirikan adanya peningkatan infiltrasi leukosit-leukosit PMN. Hal ini disebut fenomena Arthus yang merupakan bentuk reaksi kompleks imun. Reaksi Arthus di dinding bronkus atau alveoli diduga dapat menimbulkan reaksi asma lambat yang terjadi 7-8 jam setelah inhalasi antigen.Reaksi Arthus ini biasanya memerlukan antibodi dan antigen dalam jumlah besar. Antigen yang disuntikkan akan memebentuk kompleks yang tidak larut dalam sirkulasi atau mengendap pada dinding pembuluh darah. Bila agregat besar, komplemen mulai diaktifkan. C3a dan C5a yang terbentuk meningkatkan permeabilitas pembuluh darah menjadi edema. Komponen lain yang bereperan adalah fakor kemotaktik. Neutrofil dan trombosit mulai menimbun di tempat reaksi dan menimbulkan stasisi dan obstruksi total aliran darah. Neutrofil yang diaktifkan memakan kompleks imun dan bersama dengan trombosit yang digumpalkan melepas berbagai bahan seperti protease, kolagenase, dan bahan vasoaktif.2. Reaksi serum sicknessIstilah ini berasal dari pirquet dan Schick yang menemukannya sebagai konsekuensi imunisasi pasif pada pengobatan infeksi seperti difteri dan tetanus dengan antiserum asal kuda. Penyuntikan serum asing dalam jumlah besar digunakan untuk bermacam-macam tujuan pengobatan. Hal ini biasanya akan menimbulkan keadaan yang dikenal sebagai penyakit serum kira-kira 8 hari setelah penyuntikan. Pada keadaan ini dapat dijumpai kenaikan suhu, pembengkakan kelenjar-kelenjar limpa, ruam urtika yang tersebar luas, sendi-sendi yang bengkak dan sakit yang dihubungkan dengan konsentrasi komplemen serum

rendah, dan mungkin juga ditemui albuminaria sementara.Pada berbagai infeksi, atas dasar yang belum jelas, dibentuk Ig yang kemudian memberikan reaksi silang dengan beberapa bahan jaringan normal. Hal ini kemudian yang menimbulkan reaksi disertai dengan komplek imun. Contoh dari reaksi ini adalah :1. Demam reumaInfeksi streptococ golongan A dapat menimbulkan inflamasi dan kerusakan jantung, sendi, dan ginjal. Berbagai antigen dalam membran streptococ bereaksi silang dengan antigen dari otot jantung, tulang rawan, dan membran glomerulus. Diduga antibodi terhadap streptococ mengikat antigen jaringan normal tersebut dan mengakibatkan inflamasi.2. Artritis rheumatoidKompleks yang dibentuk dari ikatan antara faktor rheumatoid (anti IgG yang berupa IgM) dengan Fc dari IgG akan menimbulkan inflamasi di sendi dan kerusakan yang khas.3. Infeksi lainPada beberapa penyakit infeksi lain seperti malaria dan lepra, antigen mengikat Ig dan membentuk kompleks imun yang ditimbun di beberapa tempat.4. Farmer’s lungPada orang yang rentan, pajanan terhadap jerami yang mengandung banyak spora actinomycete termofilik dapat menimbulkan gangguan pernafasan pneumonitis yang terjadi 6-8 jam setelah pajanan. Pada tubuh orang tersebut, diproduksi banyak IgG yang spesifik terhadap actynomycete termofilik dan membentuk kompleks antigen-antibodi yang mengendap di paru-paru.

d. Reaksi hipersensitivitas tipe IV (Berperantara Sel (Delayed Type Hypersensitivity (DTH))Merupakan fungsi limfosit T, bukan fungsi antibodi dan dapat dipindahkan oleh sel T yang terlibat secara imunologik pasif tetapi tidak oleh serum. Sel limfosit T dengan reseptor spesifik pada permukaannya akan dirangsang oleh antigen yang sesuai dan mengeluarkan zat Limfokin. Limfosit yang terangsang mengalami transformasi menjadi besar seperti Limfoblast yang mampu merusak sel target yang mengendung antigen dipermukaannya.Respon lambat yang dimulai beberapa jam (atau hari) setelah kontak (hipersensitivitas Kontak) dengan antigen dan sering berlangsung selama beberapa hari. Respon ini terutama terdiri atas infiltrasi sel berinti satu dan indurasi jaringan seperti yang terlihat pada uji kulit tuberkulin (Hipersensitivitas Tipe-Tuberkulin). Hipersensitifitas lambat dan imunitas berperantara-sel saling berkaitan erat.

Ada 4 jenis reaksi hipersensitivitas tipe IV, yaitu:1. Hipersensitivitas Jones Mole (Reaksi JM)Reaksi JM ditandai oleh adanya infiltrasi basofil di bawah epidermis. Hal tersebut biasanya ditimbulkan oleh antigen yang larut dan disebabkan oleh limfosit yang peka terhadap siklofosfamid.Reaksi JM atau Cutaneous Basophil Hypersensitivity (CBH) merupakan bentuk CMI yang tidak biasa dan telah ditemukan pada manusia sesudah suntikan antigen intradermal yang berulang-ulang. Reaksi biasanya terjadi sesudah 24 jam tetapi hanya berupa eritem tanpa indurasi yang merupakan ciri dari CMI. Eritem itu terdiri atas infiltrasi sel basofil. Mekanisme sebenarnya masih belum diketahui.Kelinci yang digigit tungau menunjukkan reaksi CBH yang berat di tempat tungau menempel. Basofil kemudian melepas mediator yang farmakologik aktif dari granulanya yang dapat mematikan dan melepaskan tungau tersebut.Basofil telah ditemukan pula pada dermatitis kontak yang disebabkan allergen seperti poison ivy penolakan ginjal dan beberapa bentuk konjungtivitis. Hal-hal tersebut di atas

menunjukkan bahwa basofil mempunyai peranan dalam penyakit hipersensitivitas.2. Hipersensitivitas Kontak dan dermatitis kontakDermatitis kontak dikenal dalam klinik sebagai dermatitis yang timbul pada titik tempat kontak dengan alergen. Reaksi maksimal terjadi setelah 48 jam dan merupakan reaksi epidermal. Sel Langerhans sebagai Antigen Presenting Cell (APC) memegang peranan pada reaksi ini.Innokulasi (penyuntikkan) melalui kulit, cenderung untuk merangsang perkembangan reaksi sel-T dan reaksi-reaksi tipe lambat yang sering kali disebabkan oleh benda-benda asing yang dapat mengadakan ikatan dengan unsur-unsur tubuh untuk membentuk antigen-antigen baru. Oleh karena itu, hipersensitivitas kontak dapat terjadi pada orang-orang yang menjadi peka karena pekerjaan yang berhubungan dengan bahan-bahan kimia seperti prikil klorida dan kromat.Kontak dengan antigen mengakibatkan ekspansi klon sel-T yang mampu mengenal antigen tersebut dan kontak ulang menimbulkan respon seperti yang terjadi pada CMI. Kelainan lain yang terjadi ialah pelepasan sel epitel (spongiosis) menimbulkan infiltrasi sel efektor. Hal ini menimbulkan dikeluarkannya cairan dan terbentuknya gelembung.3. Reaksi TuberkulinReaksi tuberculin adalah reaksi dermal yang berbeda dengan reaksi dermatitis kontak dan terjadi 20 jam setelah terpajan dengan antigen. Reaksi terdiri atas infiltrasi sel mononuklier (50% limfosit dan sisanya monosit). Setelah 48 jam timbul infiltrasi limfosit dalam jumlah besar di sekitar pembuluh darah yang merusak hubungan serat-serat kolagen kulit. Dalam beberapa hal antigen dimusnahkan dengan cepat sehinga menimbulkan kerusakan. Dilain hal terjadi hal-hal seperti yang terlihat sebagai konsekuensi CMI.Kelainan kulit yang khas pada penyakit cacar, campak, dan herpes ditimbulkan oleh karena CMI terhadap virus ditambah dengan kerusakan sel yang diinfektif virus oleh sel-Tc.4. Reaksi GranulomaMenyusul respon akut terjadi influks monosit, neutrofil dan limfosit ke jaringan. Bila keadaan menjadi terkontrol, neutrofil tidak dikerahkan lagi berdegenerasi. Selanjutnya dikerahkan sel mononuklier. Pada stadium ini, dikerahkan monosit, makrofak, limfosit dan sel plasma yang memberikan gambaran patologik dari inflamasi kronik.Dalam inflamasi kronik ini, monosit dan makrofak mempunyai 3 peranan penting sebagai berikut:1. Menelan dan mencerna mikroba, debris seluler dan neutrofil yang berdegenerasi.2. Modulasi respon imun dan fungsi sel-T melalui presentasi antigen dan sekresi sitokin.3. Memperbaiki kerusakan jaringan dan fungsi sel inflamasi melalui sekresi sitokin.Gambaran morfologis dari respon tersebut dapat berupa pembentukan granuloma (agregat fagosit mononuklier yang dikelilingi limfosit dan sel plasma). Fagosit terdiri atas monosit yang baru dikerahkan serta sedikit dari makrofag yang sudah ada dalam jaringan.Reaksi granulomata merupakan reaksi tipe IV yang paling penting karena menimbulkan banyak efek patologis. Hal tersebut terjadi karena adanya antigen yang persisten di dalam makrofag yang biasanya berupa mikroorganisme yang tidak dapat dihancurkan atau kompleks imun yang menetap, misalnya pada alveolitis alergik.Reaksi granuloma terjadi sebagai usaha badan untuk membatasi antigen yang persisten dalam tubuh, sedangkan reaksi tuberkolin merupakan respon imun seluler yang terbatas. Kedua reaksi tersebut dapat terjadi akibat sensitasi oleh antigen mikroorganisme yang sama, misalnya M. Tuberculosis dan M. Leprae. Granuloma juga terjadi pada hipersensitivitas terhadap zarkonium, sarkoidosis dan rangsangan bahan non-antigenik seperti bedak (talkum). Dalam hal-hal tersebut makrofag tidak dapat memusnahkan benda anorganik.Granuloma non-immunologic dapat dibedakan dari yang immunologic, karena yang pertama tidak mengandung limfosit. Dalam reaksi granuloma ditemukan sel epiteloid yang diduga

berasal dari sel-sel makrofag dan sel datia Langhans (jangan dikaburkan dengan sel Langerhans yang telah dibicarakan).Granuloma immunologic ditandai dengan inti yang terdiri atas sel epiteloid dan makrofag. Disamping itu dapat ditemukan fibrosis atau timbunan serat kolagen yang terjadi akibat proliferasi fibroblast dan peningkatan sintesis kolagen.e. Reaksi hipersensitivitas tipe V (Hipersensitivitas ter-Stimulus)Ada banyak sel didalam badan yang fungsinya tergantung dari instruksi yang diterima melalui zat tertentu, misalnya hormon yang menempel pada permukaan sel melalui reseptor khas. Apabila auto-antibodi terhadap antigen menempel di permukaan sel maka akan terjadi kelainan yang merangsang sel itu sehingga tidak terkontrol.f. Reaksi hipersensitivitas tipe VI (innate hypersensitivity reaction)Tidak ditemukan literatur terkait dengan reaksi tipe VI ini.

II. Mahasiswa dapat mengetahui dan menjelaskan tentang jenis – jenis alergena. Alergen inhalatif : alergen yang masuk melalui saluran pernapasanContoh : serbuk sari, spora jamur (Aspergillus sp., Clodosporium sp., Penecillium, dsb), debu atau bahan-bahan kimia atau dari jenis padi-padian, gandum-ganduman dan uap formalin.b. Alergen ingestif : alergen yang masuk melalui saluran pencernaanContoh : susu, putih telur, ikan laut atau ikan air tawar, udang, kepiting, makanan asal tumbuhan (kacang-kacangan, arbei, madu), obat-obatan telan.c. Alergen kontak : alergen yang menimbulkan reaksi waktu bersentuhan dengan kulit atau selaput lendirContoh : zat-zat kimia, zat-zat sintetik (plastik, obat-obatan, bahan desinfektan) , bahan yang berasal dari hewan (sutera, wol), atau dari tumbuh-tumbuhan (jamur, getah atau damar)d. Alergen yang memasuki tubuh melalui suntikan atau sengatanContoh : obat-obatan, vaksin, racun atau bisa serangga seperti lebah atau semut merah besar.e. Autoaergen : alergen yang berasal dari zat organisme itu sendiri yang keluar dari sel-sel yang rusak atau pada proses nekrosis jaringan akibat injeksi atau reaksi toxic atau keracunan.

Jenis- jenis alergen berdasarkan tipe hipersensitivitas :a. Tipe IPenisilinProtaminEnzimAntiserumβ-laktamheparin antibodi monoklonalekstrak alergen

b. Tipe IIMetamizolFenotiazinPenisilinSefalosporinKinidinMetildopaAntikonvulsanParasetolSulfonamidc. Tipe III

β-laktamSulfonamidFenitoinStreptomisinSerum xerogenikPenisilinGlobulin anti timositd. Tipe IVPenisilinAnastetik lokalAntihistamin topikalNeomisinPengawetDisenfektan e. Tipe V Ekstrak alergenKolagen larutf. Tipe VIHidrolazinProkainamidIgG (antibodi terhadap insulin)