PATOGENESIS DAN ASPEK NEUROLOGI ATEROSKLEROSISDAFTAR ISI

Bab I. Pendahuluan

Bab.II. Epidemiologi

Bab.III. Anatomi dan Fisiologi Arteri

Bab.IV. Patogenesis Aterosklerosis

4.1. Metabolisme Lipid

4.2.

Bab.V. Aspek Neurologi

5.1. Sindroma Arteri Karotis

5.2. Sindroma Cabang Arteri Karotis

5.3. Sindroma Arteri Vertebrobasiler

Bab.VI. Penutup

Bab.VII.Daftar Pustaka

BAB I

PENDAHULUAN

Perkembangan penanganan dan diagnosis penyakit serebrovaskular berkembang dengan

pesatnya, namun sampai saat ini penyakit serebrovaskular masih merupakan penyebab kematian

dan kecacatan yang tinggi di populasi, baik secara nasional maupun global. Stroke termasuk

penyebab kematian dan kecacatan fisik dan mental yang utama di negara industri dan mempunyai

dampak yang sangat besar dari segi pembiayaan sistem kesehatan.

Mahalnya biaya pengobatan mengakibatkan tidak semua masyarakat bisa mendapatkan

pelayanan yang optimal. Oleh sebab itu upaya preventif merupakan langkah yang harus

diterapkan sedini mungkin sehingga dapat menurunkan angka kesakitan atau kecacatan maupun

kematian

Pada sebagian besar penderita gangguan peredaran darah otak sepintas (stroke),

aterosklerosis merupakan dasar kelainan tersebut. Aterosklerosis merupakan penyakit degeneratif

yang dapat melibatkan pembuluh darah.(Sumarmo M, L Tobing). Stroke merupakan manisfestasi

akhir kelainan patologik pada pembuluh darah yang prosesnya secara bertahap dimulai jauh

sebelum terjadinya serangan stroke.

1

Aterosklerosis merupakan ganggauan pada pembuluh darah arteri yang bertanggung

jawab atas terjadinya kebanyakan stroke iskemik. Penyebab utama stroke iskemik 14-40 % akibat

infark aterosklerotik, 15-30 % kardioemboli, 15-30 % infark lakunar dan 5 % akibat sebab lain yang

jarang ditemukan.

Aterosklerosis merupakan penyebab kematian utama dan kecacatan di negara maju dan

berkembang(Libby). Diperkirakan penyebab kematian utama dunia dalam waktu 25 tahun

kedepan (athero last update). Di Amerika merupakan penyebab kematian terbanyak pada orang

usia diatas 50 tahun (Toole). Dari segi kesehatan masyarakat menyerap dana yang tidak sedikit,

di Amerika diperkirakan menghabiskan dana lebih $ 100 miliar pertahun(athero last update)

Sesuai definisi WHO , aterosklerosis adalah berbagai perubahan pada tunika intima arteri

yang melibatkan penumpukan lokal substansi lemak, kompleks karbohidrat, darah dan unsure-

unsurnya , jaringan ikat dan garam kalsium (milikan). Aterosklerosis selanjutnya dinyatakan

sebagai suatu proses dimana lumen arteri secara berangsur-angsur menjadi sempit oleh karena

adanya deposisi lemak, proliferasi sel otot polos, meningkatnya bentukan kolagen dan kadang-

kadang disertai kalsifikasi

Pada makalah ini akan diuraikan patogenesis dan aspek neurologi aterosklerosis.

Penulisan referat ini adalah merupakan salah satu persyaratan yang dilalui dalam

menjalani stase rawatan pada program studi Pendidikan Dokter Spesialis Neurologi. Semoga apa

yang ditulis dalam referat ini bisa bermanfaat bagi kita semua, terutama bagi para dokter yang

sedang dalam pendidikan khususnya.

BAB II

EPIDEMIOLOGI

2

Meskipun aterosklerosis digolongkan penyakit sistemik, tetapi lesi aterosklerosis timbul

pada tembat-tempat tertentu/ spesipik yang disebut lokasi lesion prone yang struktur maupun

fungsional berbeda dari lokasi non lesion prone . Lokasi lesion prone mempunyai endotel yang

lebih permeable terhadap protein plasma ( albumin, fibrinogen) dan LDL kolesterol ( Mancini,

1992). Keragaman aterosklerosis pada berbagai pembuluh darah disebabkan pada masa

embriogenesis sel otot polos terbentuk dari organ parenkim yang berbeda, karena itu berbeda pula

dalam respon terhadap berbagai efektor aterosklerosis.

Tempat utama dari aterosklerosis dalam system karotis adalah sinus karotis komunis

interna dan bagian kavernosus dari karotis interna ( sifon karotis), terutama pada bagian karotis

keluar dari sinus kavernosus. Penyakit dapat meluas pada arteri karotis komunis dan karotis

eksterna, tetapi bagian antara karotis interna diantara sinus dan sifon relative tidak terlibat.

Pada system vertebrobasiler tempat utama adalah pangkal arteri subklavia dan bagian

intracranial dari arteri vertebralis. Ujung kaudal dari arteri basilaris lebih sering terlibat dibanding

bagian rostral. Aterosklerosis pada pangkal a. vertebralis lebih sering dan biasanya lebih jelas dari

pada arteri yang lebih kecil, sementara didalam tengkorak a. vertebralis dan a. basilaris ipsilateral

lebih menonjol terkena.

Plak aterosklerosis dapat ditemukan pada cabang-cabang utama a. serebri media ,

anterior, dan posterior, juga pada arteri sirkumferensial yang mendarahi batang otak. Proses lebih

menonjol jika ada hipertensi arterial yang menetap.

Namun demikian tidak selalu arteriosclerosis akan menimbulkan obstruksi lumen

pembuluh darah, contohnya plak yang banyak terdapat pada sifon karotis jarang menyebabkan

obstruksi, berbeda dengan plak pada sinus karotis yang lebih sering menyebabkan komplikasi.

Perbedaan ini dapat terjadi oleh karena plak dalam sifon biasanya rata, sedangkan pada sinus

karotis plak irregular , berbenjol dan ulserasi.

Pada tahun 1956, Hutchinson dan Yates , dengan dasar penelitian post mortem,

mengajukan istilah Kortikovertebral Stenosis pada proses stenosis yang sering dikedua system

arteri.

Dari pasien yang menjalani angiografi ditemukan :

1. 26-43,5 % dari semua lesi stenotik arteri leher terletak pada level bifurkasio karotis.

2. 20-37 % pada pangkal arteri vertebra

3. 6-12 % pada a. subklavia, terutama yang kiri

4. 6-8 % pada pangkal a. karotis komunis, terutama yang kiri

3

Kombinasi oklusi arteri ekstrakranial dan intracranial frekuensinya tergantung pada usia,

jenis kelamin dan ras. Laki-laki usia 20-49 tahun, 38 % aterosklerosis, bahkan lesi stenotik multipel

terhadap pada setiap 3 kasus.

Fogelholm menemukan aterotrombosis pada otopsi serial pasien usia diatas 45 tahun, 1,7 -10

% trombosis pada a. karotis. 1,5 -8,6 % pada a. vertebralis. Oklusi thrombus pada arteri

intracranial 5 %. Pasien dengan infark serebri insiden oklusi meningkat.

Gambar 1. Tempat predileksi dari aterosklerois

BAB III

ANATOMI DAN FISIOLOGI ARTERI

Pembuluh darah arteri terdiri atas 3 lapisan yaitu :

1. Tunika intima adalah lapisan paling dalam dan langsung bersentuhan dengan aliran

darah . Lapisan ini terdiri atas barisan endotel longitudinal, dan pada beberapa pembuluh

darah juga mengandung connective tissue dan kadang-kadang disertai dengan sel otot

polos.

2. Tunika media, terdiri atas sel-sel otot polos yang tersusun melingkar, dan tergantung

kepada ukurannya, membentuk jaringan elastik yang baik

4

3. Tunika adventisia, terutama terdiri dari fibroblas, kolagen dan serat-serat elastin

longitudinal. Beberapa jenis sel-sel seperti sel mast, makrofag dan sel-sel ganglionik juga

terdapat dalam tunika adventisia

Adventisia didefinisikan sebagai jaringan penghubung terluar dari berbagai organ,

pembuluh darah, atau struktur lain yang tidak ditutupi oleh serosa. Beberapa studi

menghasilkan konsep bahwa perubahan fungsional dari adventisia akan mengakibatka

patologi vaskular. Sejumlah studi menunjukan bahwa adventisia diaktivasi selama

perkembangan aterosklerosis. Pada tahun 1962 , Schwartz dan Mitchell menunjukan

hubungan positif antara derjat inflamasi adventisia dan derajat keparahan aterosklerosis

Dinding arteri mempunyai struktur yang dinamik dalam menyesuaikan dan memberi

respon terhadap rangsangan mekanik dan biokimia yang dapat merubah struktur dan komposisi

endotel, otot polos, serabut kolagen, elastin dan proteoglikan.

Sel endotel berperanan dalam membentuk permukaan yang berdaya tahan terhadap

trombus ( tromboresisten) yang melancarkan aliran darah secara terus menerus, sifat ini

disebabkan oleh glikoprotein, proteoglikan dan prostasiklin yang dihasilkan oleh sel endotel sendiri.

Endotelium membentuk suatu barier yang selektif terhadap lipid plasma, bersifat antitrombogenik

dan vasotonik.

BAB IV

PATOGENESIS ATEROSKLEROSIS

Aterosklerosis sudah mulai terjadi setelah manusia dilahirkan , tetapi proses ini

memerlukan waktu bertahun-tahun sampai terbentuk suatu mature plaques yang bertanggung

jawab terhadap gejala klinis yang timbul dikemudian hari.(Japimoru)

Terdapat bukti nyata, bahwa sel-sel otot polos arteri, memainkan peranan dalam proses

atherogenik(Carew)

Proses aterogenesis hingga saat ini belum jelas , meskipun banyak teori dikemukakan

oleh para ahli. Pada dasarnya kelainan yang terjadi berupa proliferasi dari sel lapisan intima dan

akumulasi lemak di intima. Bilamana perubahan ini berlanjut, maka akan menimbulkan trombus

dan oklusi lumen. Beberapa hal yang masih belum dapat diterangkan adalah bagaimana dapat

terjadi, bahwa aterosklerosis tidak dapat timbul pada seseorang, sedang pada yang lain dapat

muncul secara dini (Taufik)

Proses aterosklerosis terkait erat dengan dislipidemia yang merupakan kelainan

metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan atau penurunan fraksi lipid dalam plasma.

5

Kelainan fraksi lipid yang utama adalah kenaikan kadar kolesterol total, kolesterol LDL, dan

trigliserida serta penurunan kadar kolesterol HDL. Dalam proses terjadinya aterosklerosis semua

berperan penting dan sangat erat kaitannya satu sama lain

Metabolisme Lipid

Didalam tubuh manusia dikenal dua jalur transport dalam metabolisme lipid yaitu transpor

eksogen dan transpor endogen.

1. Transpor Eksogen

Lemak pada makanan (terdiri atas trigliserida dan kolesterol) akan diserap oleh

mukosa usus. Trigliserida akan terhidrolisis, melepaskan asam lemak bebas,

kemudian mengalami reesterifikasi di mukosa usus. Trigliserida bersama kolesterol

membentuk kilomikron dengan bantuan apolipoprotein (apo) B-48 kemudian

dieksresikan kedalam saluran limfe. Pada waktu mencapai sirkulasi darah, kilomikron

akan berinteraksi dengan enzim LPL (lipoprotein lipase) yang terdapat dipermukaan

endotel kapiler. Interaksi ini membersihkan trigliserida dari dalam kilokmikron. Sisanya

(kilomikron remnan) akan dibawa oleh HDL ke hepar, kemudian mengalami

metabolisme dan seterusnya dikeluarkan melalui empedu.

2. Transpor Endogen

Hepar mensintesis VLDL dan diekskresikan kedalam sirkulasi. Sama dengan

kilomikron, VLDL bereaksi dengan enzim LPL sehingga trigliserida dihidrolisis dan

melepaskan asam lemak bebas yang kemudian dideposit didalam jaringan. Dengan

demikian VLDL akan kekurangan trigliserida dan relatif banyak mengandung ester

kolesterol yang disebut VLDL sisa/IDL (Intermidiate Density Lipoprotein). IDL akan

mengalami 2 macam katabolisme, yang berukuran besar langsung ditangkap oleh

reseptor dihepar dan diekskresikan melalui empedu, sedangkan yang berukuran kecil

diubah oleh enzim hepatic trigliserida lipase menjadi LDL.

Metabolisme LDL selanjutnya ditentukan oleh adanya reseptor LDL di jaringan.

Melalui resptor inilah kebutuhan kolesterol tubuh akan terpenuhi. Bila kolesterol

didalam sitoplasma sudah cukup pembentukan reseptor LDL akan dikurangi sehingga

akan menghambat uptake LDL selanjutnya . Ini berarti bila kadar LDL dalam plasma

tinggi tidak semuanya dapat ditangkap oleh reseptor LDL. Dengan demikian LDL akan

berada lama didalam plasma dan mengalami berbagai modifikasi sehingga menjadi

modified LDL yang kan ditangkap oleh reseptor scavenger yang berada dipermukaan

sel makrofag. Sel makrofag tidak mempunyai mekanisme down regulation. Ini berarti

6

walaupun sudah banyak LDL didalam makrofag, reseptor scavenger terus diproduksi

sehingga makin banyak LDL diinternalisasikan kedalamnya. Bila hal ini terus

berlangsung, sel makrofag akan makin membesar dan menjadi sel busa yang

memudahkan terjadinya aterosklerosis.

HDL disintesis dihepar dan usus. HDL dapat mengambil lipid (trigliserida da fosfolipid)

dan protein (apo A1,C,E) dari lipoprotein yang kaya trigliserida (kilomikron dan VDLD).

HDL juga mengambil kelebihan kolesterol bebas dari jaringan perifer dan makrofag,

kemudian membawanya ke hepar. Didalam hepar, kolesterol dapat langsung

dieksresikan melalui empedu, diubah menjadi asam empedu, atau digunakan kembali

dalam proses produksi lipoprotein. HDL merupakan antiteratogenik yang kuat selain

perannya melalui mekanisme reverse cholesterol transport tetapi juga melalui

mekanisme kemampuan HDL untuk mengambil kolesterol langsung dari sel busa

pada lesi aterosklerosis, kemampuan HDL untuk melindungi dari proses oksidasi dan

peranya sebagai bahan pembentukan prostaksiklin yang bersifat antitrombotik (Brown,

Suyono S)

Patogenesis Aterosklerosis

Patofisiologi Aterosklerosis

Pada saat ini telah berkembang beberapa teori aterogenesis , antara lain :

1. Lipid theory

Dalam teori ini dikemukakan bahwa kolesterol dan lipoprotein plasma (terutama

sangat erat terlibat dalam patofisiologi aterosklerosis). Dalam penemuan ini dapat

diamati beberapa hal :

a. Kenaikan transportasi lipoprotein plasma dari darah kedalam dinding arteri

b. Penimbunan lipid intra dan ekstra seluler didalam dinding arteri

c. Penurunan pengeluaran lipid dari dinding arteri

2. Response to injury theory

Prinsip teori ini mengemukakan bahwa adanya kerusakan endotel akan memacu

agregasi trombosit pada lesi kemudian faktor-faktor trombositik akan memacu migrasi

dan proliferasi sel otot polos.

3. Mesenchymal theory

Prinsip teori ini adalah sel dinding arteri merupakan titik lemah dari pengaruh faktor

resiko seperti : hipertensi, diabetes, stress dan diet aterogenik. Faktor resiko tersebut

akan memacu perubahan patologis sel mural arteri ( sel mesenkimal) kemudian terjadi

7

gangguan metabolisme pada sel tersebut yang pada akhirnya terjadi perubahan

histopatologis dinding pembuluh berupa edema, hialinisasi, fibrosis, nekrosis ,aterom

dan trombosis

4. Mutagenic theory

Teori ini serupa teori timbulnya tumor jinak yaitu proliferasi salah satu sel otot polos

dinding pembuluh darah sebagai akibat mutagen ( virus carcinogen)

.

Banyak teori yang mengemukakan patofisiologi dari aterosklerosis antara lain :

1. Teori Respon terhadap injuri endotel

Teori ini menyatakan kerusakan endotel menyebabkan perubahan struktur dan atau

fungsi endotel. Faktor seperti hiperlipidemia , disfungsi hormonal, dan meningkatnya

tegangan gunting ( shear stress ) aliran darah terhadap sel endotel, seperti pada

hipertensi dapat merusak sel endotel dan merubah penghalang (barier) alamiah

endotel, sehingga terjadi penerobosan ( passage) unsur-unsur darah kedalam dinding

arteri. Aksi ini akan merubah hubungan sel endotel dan sel jaringan penunjang,

kekuatan hemodinamik meningkat dan dapat merusak sel endotel dinding arteri. Luka

setempat yang disebabkan oleh proses ini menyebabkan jaringan penun jang

subendotel terbuka terhadap platelet atau unsur-unsur sirkulasi lainnya.

Disfungsi sel endotel akan merubah sifat daya tahan thrombus (thromboresistant) dari

lumen arteri , sehingga interaksi antara platelet melekat padanya, agregasi platelet

diikuti dengan pelepasan isi granul platelet. Infiltrasi hebat dari platelet , lipoprotein

darah serta unsure plasma lainnya pada daerah yang rusak, menyebabkan proliferasi

fokal dari sel otot polos arteri, sel membentuk sejumlah besar matriks jaringan

penunjang dan lemak menumpuk didalam sel maupun disekeliling matriks jaringan

penjunjang. Bila kerusakan endotel berlangsung terus atau berulang kembali,

proliferasi sel otot polos dan akumulasi jaringan penunjang serta lemak berlanjut terus.

Efek ini dapat mengisyaratkan, keseimbangan kritis, antara reendotelisasi, proliferasi

sel, perusakan sel dan pemindahan, yang menunjukan apakah kerusakan meluas,

menetap atau regresi. Factor resiko dapat mempengaruhi keseimbangan ini, dengan

menyebabkan kerusakan menahun atau dengan interferensi reaksi jaringan normal

terhadap kerusakan.

2. Teori Infiltrasi Lipid

8

Menurut teori ini terjadinya aterosklerosis berhubungan dengan peningkatan LDL

plasma. Peningkatan LDL yang kronik dan progresif menyebabkan terbentuknya sel

busa dan fatty streak, dan berkembang menjadi plak fibrosa. Kedua teori diatas tidak

berdiri sendiri, sebab injury endotel memudahkan kemasukan lipid dan peningkatan

kadar lipid mempermudah injury endotel.

Proses aterosklerosis adalah proses yang komplek yang disebabkan interaksi dan

migrasi sel-sel radang, proliferasi sel otot polos dengan menghasilkan matriks

ekstraseluler. Lesi aterosklerosis dimulai dari garis lemak dan plak fibrosa, garis lemak

merupakan lesi awal di subendotel yang terdiri dari sel busa, sel otot polos, limfosit T ,

intra dan ekstraseluler lipid, serabut kolagen, elastin dan proteoglikan.

Plak fibrosa merupakan lesi proliferatif yang terdiri dari lipid amorf, ester kolesterol

yang mengelilingi plak fibrosa yang tersusun oleh sel otot polos, matrik kolagen,

proteoglikan, sel busa, dan limfosit.

Besarnya plak fibrosa membentuk anyaman vasavasorum dilapisan adventisia dan ini

mendasari perubahan degeneratif, kalsifikasi, perdarahan dalam plak, ulserasi dan

terombosis. Dapat dipercaya bahwa proses imunologi berperan pada lesi vascular dan

ada beberapa factor yang juga berpengaruh antara lain kadar trigliserida dan limfosit

sitotoksik

3. Teori Monoklonal

Teori ini menyatakan setiap lesi aterosklerosis berasal dari sel otot polos tunggal, sel

ini bertindak sebagai pemicu bagi sel-sel lainnya untuk berproliferasi. Plak

ateroskleorsis seringkali terlihat sebagai nodul yang terisolasi yang dikelilingi oleh

jaringan normal. Plak yang terisolasi adalah monoclonal. Lesi aterosklerosis

merupakan neoplasma jinak yang berasal dari sel yang telah mengalami transformasi

oleh virus atau zat kimia.

4. Teori Penuaan klonal (Clonal Senescence)

Teori ini menyatakan bahwa sel sebenarnya memproduksi bahan-bahan khusus yaitu

chalones. Bahan ini mempunyai efek menghambat pertumbuhan sel. Pada usia tua

kadar chalones ini menurun sehingga tidak terjadi keseimbangan antara chalones

(inhibitor) dan mitogennya ( stimulan). Dalam keadaan normal , zat penghambat ini

berdifusi ke tunika intima untuk menghambat replikasi stem sel. Mekanisme umpan

balik ini menurun dengan meningkatnya usia. Berkurangnya stem sel menyebabkan

sel mati tidak segera diganti dan kadar chalones juga berkurang. Secara kwatitatif

9

efek ini tidak berpengaruh pada tunika media, dimana terdapat banyak sel, tetapi

menurunya difusi chalones ke tunika intima akan meningkatkan replikasi stem sel

intima dan mengakibatkan menumpuknya sel otot polos pada plak aterosklerosis

5. Teori lisosomal

Teori ini menyatakan bahwa akumulasi kolesterol didalam sel menggambarkan

eksresi kolesterol yang tidak efisien melalui lisosom. Jadi bila jumlah kolesterol terlalu

banyak, terjadi penurunan eksresi.

Tetapi yang saat ini banyak dianut adalah gabungan teori kerusakan endotel dan infiltrasi

lipid. Menurut teori gabungan antara kerusakan sel endotel dan infitrasi lipid,

aterosklerosis terjadi melalui beberapa langkah yaitu :

1. Terjadinya kerusakan endotel pembuluh darah oleh berbagai sebab seperti factor mekanis

(hemodinamik dan traumatik ), endotoksin, LDL, homosistein dll dan menyebabkan

perubahan membran sel, sehingga terjadi perlekatan platelet dan peningkatan infiltrasi

lipid kedalam dinding pembuluh darah.

2. Perlekatan platelet akan melepaskan faktor pertumbuhan yaitu PDGF (Platelet Derived

Growth Factor). Dengan adanya PDGF dan infiltrasi lipid akan meningkatkan uptake lipid

kedalam sel-sel otot polos dan makrofag. Sementara PDGF sendiri akan menyebabkan

proliferasi dan migrasi sel-sel otot polos dari tunika media ke tunika intima

3. Akibat meningkatnya uptake lipid kedalam makrofag, terjadi gangguan keseimbangan

kolesterol didalam makrofag, dimana kolesterol yang masuk lebih banyak dari yang keluar.

Pada kondisi ini makrofag menghasilkan beberapa produk yang menyebabkan proliferasi

dari fibroblast dan sel otot polos.

Mekanisme terjadinya aterosklerosis yang telah dikenal sebagai berikut :

a. Tahap I : Fatty Streak

Fatty streak adalah tonjolan dengan dasar lebar merupakan bentuk paling dini dari

aterosklerosis, dimana terlihat berupa bercak-bercak akumulasi lipid pada otot polos,

makrofag dan jaringan ikat tunika intima arteri. Fatty streak terjadi karena adanya infiltrasi

LDL yang terlalu banyak kedalam endotel yang kemudian mengalami modifikasi atau

oksidasi. Modifikasi sel endotel ini akan mengeluarkan bahan kimia yang menarik monosit

dari lumen kebawah endotel, yang akhirnya menjadi lipid laden macrophages atau dikenal

juga foam sel ( sel sabun )

10

Sebagian besar komponen lemak yang terdapat dalam sel busa adalah kolesterol ester .

sel busa adalah mononuclear yang penuh dengan droplet lemak. Didalam sel busa juga

ditemukan matrix vesicle yang ternyata berisi kristal garam kalsium, hidroksi apatit.

b. Tahap II : Fibrous Plaque

Fibrous Plaque adalah tonjolan bentuk kubah berupa penebalan intima, terutama pada

aterosklerosis lanjut. Apabila sel busa bertambah banyak akhirnya akan merusak lapisan

endotel sehingga robek dan menyebabkan sel otot polos terpajan darah perifer. Akhirnya

menyebabkan sel otot polos berikatan dengan trombosit, timbul agregasi trombosit dan

keluarlah Platelet Derived Growth Factor (PDGF) yang kemudian merangsang proliferasi

jaringan ikat fibrotik, termasuk serabut kolagen dan fibrin retikularis. Kesemua ini

terperangkap dalam suatu bahan yang akhirnya membentuk plaque(plak).

Suatu plak fibrotik berisi jaringan nekrotik inti yang terdiri atas lemak didalam makrofag

dan juga lemak ekstraselular dengan suatu topi jaringan fibrosis. Plak fibrotik ini bisa

dalam keadaan tenang, bisa tetap tidak berubah sampai beberapa tahun. Derjat plak

fibrotik tersebut sangat tergantung pada jumlah jaringan lemak yang tersimpan kedalam

inti nekrotik plak, proliferasi otot polos dan pembentukan jaringan ikat. Plak ateromatosa

aorta ternyata mengandung 40-65% lemak. Sedangkan atheromatous coronary plaque

mengandung 4-5% lemak, tetapi 50% garam kalsium.

c. Tahap III : Komplikasi lesi aterosklerosis

Merupakan hasil akhir berupa lesi yang komplek, yang berisi tidak hanya plak fibrotik

tetapi juga daerah perdarahan, kalsifikasi, ulserasi ataupun trombosis.

Terbentuknya plak aterosklerotik merupakan proses yang aktif yang merupakan hasil

interaksi antara dinding vascular, unsure-unsur dalam sirkulasi dan gangguan pada aliran.

Perkembangan Plak Aterosklerotik (Gambar 1)1. Accumulation of lipoprotein in intima 2. Oxidative stress3. Cytokine activation 4. Monocyte penetration5. Macrophage foam cells 6. Smooth muscle cell migration7. Extracellular matrix accumulation 8. Calcification

Ada tujuh faktor yang berperan pada perkembangan plak aterosklerosis : (Japimoru)

1. Akumulasi Lipid

11

Peningkatan konsentrasi lipoprotein plasma, terutama LDL, adalah sumber dari akumulasi

kolesterol didinding arteri yang menyebabkan retensi LDL. Mekanisme retensi LDL

didinding arteri kemungkinan karena interaksi antara apo B yang bermuatan positif dengan

proteoglikan dari dinding arteri (APG) yang bermuatan negatif terutama kondroitin sulfat

(CS-PG). Interaksi ini menyebabkan lipoprotein terangkap, kemudian termodifikasi

(teroksidasi), ditangkap oleh makrofag dan menyebabkan terbentuk sel busa

2. Disfungsi endotel

Dalam keadaan normal, sel-sel endotel dapat mencegah masuknya lipoprotein dan

monosit ke dalam intima, menjaga irama vascular dan mencegah koagulasi dan trombosis.

Disfungsi endotel menyebabkan peningkatan permeabilitas, peningkatan adhesi dan

infiltrasi monosit, peningkatan sekresi molekul vasoaktif dan inflamasi, peningkatan adhesi

dan agregasi trombosit, peningkatan aktivasi prokoagulan dan gangguan fibrinolisis

3. Aktivasi Monosit dan Makrofag

Oksidasi fosfolipid yang ada didalam lipoprotein menghasilkan LDL yang termodifikasi

minimal, yang dapat merangsang endotel untuk mensekresikan factor kemotaktik seperti

monocyte chemotactic protein 1 (MCP-1)

4. Perubahan Sel Otot Polos

5. Matriks Ekstraseluler

6. Trombosit dan Faktor Koagulasi

7. Virus dan Bakteri

Plak ateroskerotik terdiri dua komponen utama yaitu komponen ateromatous pada inti (lipid

core) yang lunak dan kaya lipid, serta komponen sklerotik penyusun fibrous cap yang lebih keras

dan kaya akan kolagen. Kandungan lipid pada plak terdiri kolesterol bebas, kolesterol ester,

fosfolipid, dan trigliserida dengan komposisi masing-masing 25%, 52 %, 14 % dan 9 % (Felton)

Komponen ateromatus yang lebih berbahaya karena menyebabkan plak mudah koyak. Sebaliknya

komponen sklerotik biasanya lebih voluminous tetapi tidak berbahaya karena kolagen bersifat

menstabilkan plak

BAB V

ASPEK NEUROLOGI

12

Jika arterosklerosis menurunkan perfusi jaringan otak dibawah batas kritis , maka akan

terjadi iskemik. Daerah sekitar iskemik adalah zona konsentris dan hiperemis yang disebabkan

kehilangan kemampuan autoregulasi lokal.

Gejala yang timbul tergantung pada arteri mana yang terlibat, ada yang mengelompokan

pada sindroma yang timbul akibat oklusi arteri ekstrakranial dan arteri intrakranial atau bersamaan.

Jika arteri tersumbat oleh trombus dan embolus , aliran darah ke distal terhenti dan

bekuan darah dipertahankan oleh kolateral. Contohnya jika arteri karotis interna tersumbat pada

sinus, biasanya trombus meluas sampai ke arteri karotis kortikotimpani atau oftalmika, kemudian

akan terjadi proliferasi fibroblastik, diameter arteri akan mengecil. Jika proses ini terjadi di cabang-

cabang arteri karotis intrakranial disebut dengan Tromboangitis Obliterans Serebri.

Sindroma Arteri Karotis

Obstruksi pada arteri karotis tidak selalu menyebabkan infark , tergantung pada

upaya sirkulasi kolateral sebagai aliran darah alternatif.

Ada beberapa factor yang mempengaruhi yaitu anatomi pembuluh darah otak, plak

aterosklerosis yang didapat, ditambah mekanisme pencetus yang mendorong

terjadinya insufisiensi serebrovaskular (TIA) atau infark. Salah satu mekanisme

pencetus serangan adalah lepasnya mikroemboli dari permukaan yang berulkus dari

plak aterosklerosis.

Gambaran Klinik

5.1.1. Amourosis Fugax , oleh karena terlibatnya arteri oftalmika yang berasal

5.1.2. TIA, manisfestasi klinik berbeda-beda tergantung lokasi yang terlibat

5.1.3. Infark, obstruksi manifestasi pertama sebagai infark serebri yang berevolusi

5.1.4. Sakit Kepala, jarang karena dilatasi pada aliran kolateral didalam daerah

distribusi arteri karotis

5.1.5. Bising/Bruit, kadang-kadang pasien mendengar suara menggangu dalam

kepalanya pada daerah telinga sisi yang terkena, tetapi sering terdengar

merata dikepala. Disebabkan karena turbulensi aliran darah

5.1.6. Funduskopi, dapat ditemukan emboli pada arteri retina (oftalmologi umum II

38)

Emboli trombosit/fibrin , berbentuk silinder putih

Emboli kolesterol ( Bercak Hollenhorst), mengkilat

Emboli kalsifikasi, berbentuk bulat telur

13

5.1.7 Auskultasi, bruit dapat didengar diarteri daerah torakal torakal, leher dan kepala.

Tergantung lokasi arteri dan sirkulasi kolateral yang berbentuk, dapat didengar

dibagian bifurkasio karotis pada sudut dagu.

5.1.8. Palpasi, peningkatan denyut nadi menunjukan stenosis arteri karotis,

perlambatan denyut nadi menyokong untuk curian clavian subclavian steal

syndroma. Steal sindroma paling sering karena stenosis arteri subclavian kiri,

menyebabkan darah mengalir terbalik dari kepala kearah ekstremitas atas,

sehingga otak kehilangan sebagian suplai darah

Sindroma Cabang Arteri Karotis

Meliputi sindroma arteri serebri media, anterior, arteri koroidalis anterior, lakunar

infark dan demensia multiinfark

Arteri Serebri Media

Sumbatan pada arteri serebri media terjadi hemiparesis dan hemihipestesia

kontralateral terutama lengan. Gangguan fungsi luhur terjadi pada kortek dominan

Arteri Serebri Anterior

Hemiparese kontralateral terutama tungkai

Arteri Koroidalis Anterior

Foix et al melaporkan suatu sindroma dari hemiplegi, hemianestesia dan

hemianopia sesudah oklusi a. koroidalis anterior. Keadaan ini jarang ditemukan

Infark Lakunar

Infark lakunar sering ditemukan pada otopsi otak, berbentuk bulat, diameter

kurang 10 mm, dan terletak dibagian dalam dari otak. Tempat yang sering pada

putamen, pons, talamus, nukleus kaudatus, kapsula interna, korona radiata, masa

putih hemisfer, serebelum dan korpus kalosum. Biasanya pasien dengan

hipertensi lama dan defisit neurologik berupa hemiparese, gejala sensoris,

ataksia, disartri, afasia, apraksia, kelainan visual.

Demensia Multi Infark

Obstruksi dari kedua arteri karotis dapat menyebabkan demensia, dengan ciri-ciri

perlambatan fungsi mental. Namun masih diperdebatkan apakah demensia

sekunder terjadi karena oklusi arteri atau berdiri sendiri

Sindroma Arteri Vertebro Basiler

Oklusi Arteri Vertebralis

14

Oklusi arteri vertebralis terutama bagian ekstrakranial tidak memberikan gejala jika

aliran darah kolateral mencukupi. Jika tidak, gejala yang ditimbulkan sama dengan

oklusi pada arteri basilaris.

Infark Lakunar Lateral

Terjadi oleh karena oklusi arteri vertebralis intrakranial yang menyebabkan infark

daerah medulla lateral yang didarahi oleh a. serebelli posterior inferior. Disebut

juga dengan Sindroma Wallenberg dan lebih sering disebabkan oklusi pada arteri

vertebralis daripada oklusi a. serebelli posterior inferior.

Infark Medular Medial

Lebih jarang juga disebabkan oklusi a. vertebralis

Infark Pons Inferior

Disebut juga Sindroma Millar Gubler atau Foville. Lesi pada N.VI dan N VII perifer

ipsilateral. Juga sering menyebabkan vertigo, nistagmus, ataksia ekstremitas

ipsilateral dan hemiparese kontralateral

Infark Midpontin Medial

Menyebabkan ataksia ekstremitas ipsilateral, parese wajah, ektremitas dan

kehilangan sensorik kontralateral

Infark Serebelum Superior

Oklusi pada a. serebelaris superior menimbulkan sindroma pontin superior lateral

dengan gejala ataksia ektremitas ipsilateral, sindroma horner, kehilangan

sensibilitas pada wajah ipsilateral. Tuli dapat terjadi tetapi tidak berat, hiperkinesis

kontralateral dan tremor pada ektremitas

Infark Tegmentum

Sindroma tegmentum(benedikt) oleh karena oklusi cabang-cabang perforates dari

serebri posterior, dengan gejala paralisis okulomotorius ipsilateral, hiperkinesis

kontralateral dan tremor pada ektremitas

Sindroma Weber

Disebabkan oleh infark pada serat-serat okulomotorius dan intinya serta traktus

kortikospinal, dengan akibat kelumpuhan N.III ipsilateral, hemiplegi kontralateral.

Mioklonus Palatum

Pergerakan ritmik pada palatum molle dan kadang-kadang pada otot wajah ,

faring, otot badan. Gejala tetap ada sewaktu tidur . menunjukan lesi pada traktus

15

tegementum lateral tetapi dapat juga karena lesi pada sirkuit

dentorubrothalamoolivary serebelum

Sindroma Arteri Basilaris

Oklusi pada arteri ini menyebakan bermacam-macam kombinasi dari sindroma-

sindroma yang sudah disebutkan diatas. Gambaran yang menonjol adalah

kelainan nervus kranial, kelainan sensorik dan motorik, gangguan serebelum ,

traktus piramidal bilateral meliputi ataksia, disatri, hemiplegi atau tetraplegia, reflek

babinski bilateral. Jika Tegmentum batang otak bagian atas terlibat luas, maka

reticular activating sistem terlibat dan menimbulkan koma

Oklusi Arteri Serebri Posterior

Menimbulkan gejala-gejala sesuai dengan letak oklusi dan lesi yang

ditimbulkannya ( Wendra Ali,

Nothnagel’s syndroma oleh karena lesi pada distribusi arteri

thalamoperforantes dengan gejala hemiplegi kontralateral , ataksia

serebelum atau tremor yang disertai parese N.III ipsilateral ( Mahar M

147)

Sindroma Parinaud, oklusi pada cabang-cabang Quadrigeminal dengan

kelainan Gaze Vertikal yang disebabkan infark pada komisura posterior

atau inti Darkshevich atau Cajal

Sindroma Lhermitte , mungkin disebabkan oleh lesi pada diensefalon

posterior dengan gejala halusinasi visual

Sindroma thalamus / Dejerine –Roussy Syndroma , lesi proksimal dari

serebri posterior atau oklusi pada a. Thalamogenikulatum, dengan gejala

kehilangan sensorik , hemipatia dan nyeri serta macam-macam gangguan

gerakan seperti hemibalismus, tremor, distonia

Sindroma Korsakoff (Amnesic Syndrome), oklusi distal dari a. serebri

posterior yang menyebabkan infark daerah temporal inferamedial atau

lobus oksipitalis yang melibatkan hipokampus , gejala kehilangan ingatan.

(adam 357,376)

Sinrdroma Anton karena infark lobus oksipitalis bilateral menyebabkan

buta kortikal, anosognosia. Infark oksipital hemisfer dominan

menyebabkan agnosia visual, disleksia tanpa agrafia (adam 401)

Transient Global Amnesia ( Amnesia Global Sementara) Neurologi Wenda ali

16

Sindroma ini biasa pada usia diatas 60 tahun, dengan gejala khas kehilangan

kemampuan untuk mengingat peristiwa baru dalam memorinya dan telah

melupakannya. Berlangsung sepintas 1-24 jam, dan pasien tidak ingat bahwa

mengalami amnesia. Dikemukakan pertama kali oleh Bender, dianggap karena

insufisiensi sirkulasi vertebrobasiler, terutama a. Serebri posterior dan cabangnya

BAB VI

PENETUP

Telah dibicarakan Patogenesis dan Aspek Neurologi dari Aterosklerosis

DAFTAR PUSTAKA

1. Smith WS, Johnston SC, Easton JD. Cerebrovascular Disease in : Hauser SL,et al.

Neurology in Clinical Medicine . The McGraw-Hill, Inc :2006 : 233-247

2. Libby P . Atherosclerosis in : Fauci A, et al,eds.Harrison’s Principles of Internal Medicine.

15 th ed.New York,NY: McGraw-Hill ,Inc;2001: 1377-1386

3. Sylvia A.Price, Lorraine M. Wilson Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit

Edisi 6 Volume 1 Penerbit Buku Kedokteran EGC Alih Bahasa dr Brahn U. Pendit, dr.

Huriawati Hartanto, dr. Pita Wulansari, dr. Asih Mahanani Cetakan I 2006 Gangguan

Sirkulasi Aterosklerosis 132-135

4. Graeme J. Hankey. Your Questions Answered Stroke . Churchill Livingstone 2002 .93-102

5. Gilroy J,M.D.FRCP (Can),FACP Cerebrovascular Disease in Basic Neurology. 3rd ed;The

Mc Graw-Inc,Inc:2000 : 225-235

6. Toole,J.F.Atherosclerosis .in : Cerebrovascular Disorders, 4 th ed. New York :

Raven Press, 1990 : 255-276

7. Millikan,Clark H. General Pathofisiology and Neuropathology of Stroke in Stroke, Lea

Febiger : 1987 ; 33-47

8. Japimoru P.Patobiologi Plak Aterosklerosis dan Trombosis. Forum Diagnosticum.2000 : 1-

6

9. Kaniawati M,Lina Y.Patogenesis Molekular Aterosklerosis .Forum Diagnosticum.2004: 1-

15

10. Felton CV, Crook D, Davies MJ, Oliver MF. Relation of Plaque Lipid Composition and

Morfologi to the Stability of Human Aortic Plaques. Arterioscler Thromb Vasc Biol

1997;17:1337-1345

17

11. Taufik E. Patofisiologi Aterosklerosis. Makalah Ilmiah Simposium Stroke Management

Update, Jakarta dan Solo, Desember 1994

12. Carew,TE, Koschinskyn T, Hayes SB , Steinberg.D. A mechanisme by Which High-Density

Lipoprotein May Slow the Atherogenic Process. Lancet 1976;1315-1317

13. Brown M, Goldstein J. The Hyperlipoproteinemias and other disorders of lipid metabolism.

In Harrison’s Principles of Internal Medicine. Mc Graw-Hill, 1994 : 2058-2061

14. Suyono S. Peran Lipid pada komplikasi Vaskular diabetes Melitus dalam Bunga Rampai

Ilmu Penyakit Dalam FKUI Jakarta 1996.171-178

18

Dalam perkembangan teori aterosklerosis akhir-akhir ini, para ahli mempunyai perhatian

khusus pada respon to injury theory dari virchow. Kunci pertama adalah pemunculan dan

pemantapan bercak fibrin yang kemudian memacu proliferasi sel otot polos dinding arteri. Kejadian

ini ditandai dua kelainan khas, yaitu penumpukan intra-ekstra seluler lipid dan penimbunan

ekstraseluler matrik termasuk didalamnya kolagen, fibrin dan proteoglikan

Faktor resiko

Beberapa studi telah menunjukan bahwa proses aterosklerosis dipicu oleh beberapa factor yang

dikenal dengan faktor risiko. Banyak studi epidemiologi di Amerika Utara dan Eropa telah

mengidentifikasi beberapa faktor resiko dalam pembentukan dan progresifitas dari aterosklerosis.

Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi : (Libby P)

Umur

Jenis kelamin laki-laki

Genetik.

Faktor risiko yang dapat dimodifikasi : (Libby P)

Merokok

Obesitas

Kurangnya aktifitas fisik

Hipertensi

Diabetes mellitus

Hiperlipoproteinemia

Terdapat kesepakatan umum dari suatu pandangan epidemiologi, bahwa hiperkolesterolemia,

hipertensi dan merokok, mungkin merupakan factor-faktor yang paling poten, yang terlibat

dalam menimbulkan aterosklerosis ( Bierman)

19

20