patol esofag

Embed Size (px)

Citation preview

  • 7/31/2019 patol esofag

    1/31

    PATOLOGIA ESOFAGULUI

  • 7/31/2019 patol esofag

    2/31

    Tulburari motorii ale esofagului

    o serie de entitati diferiteetiopatogenetic, dar care au in comundereglarea activitatii sfincterelor esofagiansuperior si inferior, a contractiilorperistaltice sau neperistaltice aleesofagului si a corelarii cu deglutitia

  • 7/31/2019 patol esofag

    3/31

    Tinand cont de structura diferita aesofagului ( musculatura striata in parteasuperioara, respectiv musculatura netedain cea inferioara) TME se pot clasifica in:

    - tulburari ale sfincterului esofagian superior(SES) si ale esofagului cervical

    - tulburari ale esofagului inferior si alesfincterului esofagian inferior (SEI))

  • 7/31/2019 patol esofag

    4/31

    Tulburari motorii ale SES si esofaguluicervicalsunt legate in general de deglutitie si semanifesta sub forma de disfagie oro-faringiana.

    Tulburari motorii ale esofagului inferior si aleSEI

    pot fi de tip hipermotilitate sau de tiphipomotilitate

    Acalazia cardiei este o tulburare motorie a cardiei,care se caracterizeaza printr-o relaxare absentasau insuficienta a SEI in timpul deglutitiei idisparitia progresiva a peristalticii esofagiene

  • 7/31/2019 patol esofag

    5/31

    Tablou clinic: sindr. esofagian Disfagia - atat la alimente solide, cat si la lichide (disfagie

    paradoxala); se poate ameliora in anumite pozitii

    (indreptarea spatelui, ridicarea bratelor) si dupa consumde bauturi carbogazoase (cresterea presiunii hidrostaticein esofag); se poate exacerba dupa stres.

    Durerea toracica, retrosternal, eventual cu iradiere inumeri, spate, mandibula, apare postprandial, eventual si

    noaptea. Uneori, chiar caracter colicativ (colicaesofagiana). Pirozisul Regurgitatia apare abia in faza de dilatare a esofagului. Sughitul, de obicei in timpul meselor prin stimularea

    vagului de catre esofagul dilatat. Simptome pulmonare, consecutive aspiratiei bronsice:tuse nocturna si wheezing.

  • 7/31/2019 patol esofag

    6/31

    Diagnostic

    clinic

    examen radiologic cu pasta baritata dilatarea esofagului, trecereabolului alimentar in cantitati mici in stomac, aspectul efilat alesofagului terminal de cioc de pasare +/- largirea mediastinului

    examen endoscopic obligator pentru excluderea unor cauzeorganice,

    evidentiaza o cardie contractata, cu

    aspect de ac de gamalie, dar care poate fi depasita fara probleme,esofagul dilatat, cu resturi

    alimentare manometria esofagiana metoda de baza care evidentiaza

    absenta sau insuficienta relaxare a cardiei si absenta peristalticii

    esofagiene inferioare. sunt crescute presiunea de repaus acardiei si presiunea de repaus intraesofagiana

    scintigrafia esofagiana intarzierea transportului bolului alimentarin esofag.

  • 7/31/2019 patol esofag

    7/31

    Complicatii

    esofagiene:- esofagita din cauza iritatiei, produsa prin stazaprelungita, prin producerea de acid lactic si eventual prininfectie cu Candida albicans; la randul ei poate da nasterela alte complicatii (stenoza, HDS, metaplazie)- cancerul esofagian, pana la 7x mai frecvent la bolnavicu acalazie

    extraesofagiene , de regul, pulmonare, aparute prinaspiratie: infiltratii pulmonare si chiar abcese.

  • 7/31/2019 patol esofag

    8/31

    Tratament Tratamentul igieno-dietetic: inghitirea de boluri mici, bine masticate,

    respectiv manevre, care sa favorizeze trecerea bolului alimentar din esofagn stomac (ridicarea bratelor, hiperextensia gatului, manevra Valsalva).

    Tratamentul patogenetic in esenta vizeaza fie miorelaxarea cardiei, fiedilacerarea musculara de la acest nivel

    - Tratamentul miorelaxant

    a) medicamentos agenti anticolinergici (atropina), nitrat de amil,teofilina, agoniti 2-adrenergici, nitrai (isosorbit dinitrat ISDN), blocanide Ca (nifedipina, diltiazem, verapamil). Efectele favorabile dispar, din

    pacate, dupa cateva luni.b) toxina botulinica se administreaza intrasfincterian (80 UI) siblocheazs eliberarea de acetilcolina la nivel presinaptic. Efectele sunt bune,dar de scurta durata, incat la 6-18 luni injectarea trebuie repetata.

    c) stimularea electrica transcutan cu frecventa joas (TENS), carefavorizeaza eliberarea de peptid vasoactiv intestinal (VIP), cu efectemiorelaxante

    - Tratamentul de dilacerarea) dilatarea pneumatica a cardiei se face endoscopic cu ajutorul unui

    balon care se umfla, sub control radiologic, in sedinte succesive, incatmusculatura acesteia este dilacerata. Accidente posibile sunt perforatia,hemoragia, refluxul gastro-esofagian.

    b) tratamentul chirurgical se face, de regula, la tineri, care nu rspundfavorabil la dilatarea pneumatic miotomia cardiei, de obicei efectuatalaparoscopic. n ultimul timp a ajuns s fie metoda de electie in acalazie

  • 7/31/2019 patol esofag

    9/31

    Evolutie si prognostic Evolutia bolii este lenta si indelungata, cu agravarea progresiva a

    simptomelor. Prognosticul, in ciuda complicatiilor, este in general benign

  • 7/31/2019 patol esofag

    10/31

    Boala de reflux gastro-esofagian

    = totalitatea simptomelor i modificrilor morfologice alemucoasei esofagiene, induse de refluxul gastro-esofagian.

    este un fenomen fiziologic, dar are consecine negative,cnd, depete limitele fiziologice.Refluxul patologic apare:

    tonusul SEI, undelor peristaltice din esofagul inferior sau prin coninutul agresiv al refluatului (HCl, pepsin, acizi

    biliari, fermeni pancreatici), respectiv, cantitatea mare aacestuia. Incidena:> 10%, mai ales n rile dezvoltate este mai mare la i la vrstnici .

  • 7/31/2019 patol esofag

    11/31

    Etiopatogenez factori favorizani:unele alimente (grsimi, alcool) i

    medicamente (anticolinergice, teofilin, nitrai, inhibitori de

    canale de Ca, antagoniti -adrenergici), fumatul,obezitatea, graviditatea, ascita, hernia hiatal, sclerozareavaricelor esofagiene, intervenii chirurgicale (vagotomie,gastrectomie), sclerodermie, clinostatismul, tusea.

    impiedica mecanisme fiziologice antireflux, diminundu-le

    (presiunea SEI, undele peristaltice din esofagul inferior,cantitatea salivei).

    1. Tulburrile de motilitate gastric, cu ntrzierea evacuriistomacului, hipersecreie de HCl i presiunii

    intragastrice, ambele cu efect negativ asupra BRGE.Acelai efect l au mesele copioase, consumul excesiv delichide gazoase, stenozele duodenale.

  • 7/31/2019 patol esofag

    12/31

    2. Agresivitatea bolului alimentar din stomac +scderea mecanismelor antireflux

    3. sensibilitatea mucoasei esofagiene, caredepinde de: - rezistena epitelial,determinat de irigarea sanguin

    - turn-overul celular- factorul epidermal de cretere- etaneitatea jonciunilor

    intercelulare Helicobacterul pylori este considerat a

    avea un rol protector anti-BRGE

  • 7/31/2019 patol esofag

    13/31

    Tablou clinic

    simptomele sindromului esofagian: pirozis,

    regurgitaii acide, disfagie, odinofagie, eructaii,sialoree.

    Pirozisul apare imediat postalimentar i se

    exacerbeaz la efort, mai ales de ridicare degreuti i n clinostatism, se calmeaz dupantiacide .

    simptome datorit afectrii organelor de

    vecintate: rgueal (prin edem al corzilorvocale, datorit regurgitaiilor acide), tuse, chiarastm bronic, arsuri bucale .

  • 7/31/2019 patol esofag

    14/31

    Diagnostic clinic + endoscopic.

    Examinarea endoscopic elimin cauze organice ale sindromului

    esofagian i difereniaz ntre cele dou formeclinice: BRGE cu esofagit de reflux i BRGE

    endoscopic negativ (aspect normal sau edem,friabilitate a mucoasei, iregularitate a liniei Z) permite aprecierea gravitii esofagitei i

    evideniaz eventualele complicaii (esofagBarrett, ulcer, stenoz).

    testul Bernstein i pH-metria de 24h (sistemHolter).

    Foarte util este testul terapeutic.

  • 7/31/2019 patol esofag

    15/31

    Diagnosticul diferenial: esofagite de alte etiologii, cancer esofagian,

    TME, diverticuli esofagieni, ulcer duodenal, ulcer gastric,

    angin pectoral.Complicaii

    stenoza esofagian benign (prin cicatrizarea leziunilorde esofagit),

    esofagul Barrett, ulcerul esofagian, HDS perforaia esofagian

  • 7/31/2019 patol esofag

    16/31

    TratamentTratamentul igieno-dietetic

    evitarea meselor copioase, a excesului de buturigazoase, grsimi, alcool, cafea i condimente

    abandonarea fumatului i a alimentelor cu pH acid masticaie bun

    evitarea AINS + medicamentele care tonusul SEI(anticolinergice, nitrii, eufilin, antagoniti -adrenergici, agoniti -adrenergici, blocani ai

    canalelor de Ca, diazepam, antidepresive triciclice) se indic cina cu cel puin 2 ore nainte de culcare utilizarea mai multor perne n timpul somnului.

  • 7/31/2019 patol esofag

    17/31

    Tratamentul medicamentos: inhibitori de pomp de protoni (pompa H+/K+ATP-aza),

    timp de 2-6 sptmni: Omeprazol 40 mg/zi (10,11,21)

    prokinetice (care presiunea SEI, ex. metoclopramid), antisecretorii: blocani ai receptorilor histaminici H2 (ex.

    nizatidin, famotidin).

    Tratamentul endoscopic: aplicarea de energie prin radiofrecven (ntrerupe cile

    vagale aferente, cu efect negativ asupra relaxrii SEI) injectarea n zona SEI de substane cu efect de volum

    (cresc competena sfincterului) gastroplicatura endoluminal (efectuarea unor suturi cuplicaturarea pliurilor fundice proximale)

  • 7/31/2019 patol esofag

    18/31

    Tratament chirurgical: Rar in BRGE (intervenie laparoscopic

    antireflux) in unele complicaii (stenoz, ulcer, esofag

    Barrett) indicaia operatorie poate deveni

    majorEvoluie i prognostic

    este n general benign

    complicaiile rarePrognosticul este bun.

  • 7/31/2019 patol esofag

    19/31

  • 7/31/2019 patol esofag

    20/31

    esofagita

  • 7/31/2019 patol esofag

    21/31

    CANCERUL ESOFAGIAN

    cuprinde o serie de tumori maligne

    de regul n poriunea distal sau mijlocie

    punct de plecare din mucoasaesofagian reprezint 5-7% dintre cancerele digestive

    Majoritatea carcinoame prevalena mai mare la i la vrstnici,

    n categoriile sociale mai defavorizate

  • 7/31/2019 patol esofag

    22/31

    CANCERUL ESOFAGIAN

    Etiopatogenez: *factori de risc: consumul de buturi alcoolice, fumatul, dieta srac nvitamine i Zn, iritaii fizice (alimente fierbini, dure,substane caustice, expuneri la radiaii ionizante)

    * stri patologice cu risc crescut: EB stare preneoplazic sindromul Plummer-Vinson (disfagia sideropenic) cancere din sfera ORL

    esofagita caustic megaesofagul stenoza peptic diverticulii esofagieni

    hiperkeratoza palmo-plantar (tiloza)

  • 7/31/2019 patol esofag

    23/31

    CANCERUL ESOFAGIANMorfopatologie

    95% sunt carcinoame 5% forme mixte: carcino-sarcoame,pseudosarcoame, melanoame, APUD-oame

    exist 2 forme de carcinoame:1. cu celule scuamoase2. adenocarcinomulMacroscopic: aspect vegetant, ulceros, schiros

    infiltrativ sau forme combinateMicroscopic:cu celule scuamoaseasp. de epiteliom spinocelular

    adenocarcinomul de epiteliom cilindric granular

  • 7/31/2019 patol esofag

    24/31

    CANCERUL ESOFAGIANTablou clinic:

    n faz precoce asimptomatic, HDS, eventual ocultn faz avansat simptomatic: disfagia cu caracter progresiv ( alimente solide

    lichide)

    regurgitaii, durere toracic (substernal / n spate) disfonie (prin afectarea nervului recurent) tuse (prin aspiraie sau fistul eso-traheal)

    semnele de impregnare malign: anorexie, G,anemieExamenul obiectiv: srac palpare metastaze supraclaviculare i hepatice

  • 7/31/2019 patol esofag

    25/31

    CANCERUL ESOFAGIAN

    DIAGNOSTIC examenul radiologic cu past baritata:

    ngustare a lumenului esofagian, eventual

    cu dilatare proximal Examenul endoscopic dg. Exact Cromoendoscopie (zona malign rmne

    necolorat examen citologic prin periaj Biopsia este suverana

    http://images.google.ro/imgres?imgurl=http://www.hosptm.ro/radiologie/lucrari/digestiv/neo_esofag/sten_esof_caustica.jpg&imgrefurl=http://www.hosptm.ro/radiologie/lucrari/digestiv/neo_esofag/neoplasm_esofagian.htm&h=662&w=940&sz=66&hl=ro&start=2&tbnid=n3nAzMFvKc20NM:&tbnh=103&tbnw=147&prev=/images%3Fq%3Dcancer%2Besofagian%26svnum%3D10%26hl%3Dro%26lr%3Dlang_ro%26sa%3DG
  • 7/31/2019 patol esofag

    26/31

    http://images.google.ro/imgres?imgurl=http://www.hosptm.ro/radiologie/lucrari/digestiv/neo_esofag/cancer_esofag.jpg&imgrefurl=http://www.hosptm.ro/radiologie/lucrari/digestiv/neo_esofag/neoplasm_esofagian.htm&h=371&w=267&sz=13&hl=ro&start=3&tbnid=1SXpX1xUu5PYnM:&tbnh=118&tbnw=84&prev=/images%3Fq%3Dcancer%2Besofagian%26svnum%3D10%26hl%3Dro%26lr%3Dlang_ro%26sa%3DGhttp://images.google.ro/imgres?imgurl=http://www.hosptm.ro/radiologie/lucrari/digestiv/neo_esofag/sten_esof_caustica.jpg&imgrefurl=http://www.hosptm.ro/radiologie/lucrari/digestiv/neo_esofag/neoplasm_esofagian.htm&h=662&w=940&sz=66&hl=ro&start=2&tbnid=n3nAzMFvKc20NM:&tbnh=103&tbnw=147&prev=/images%3Fq%3Dcancer%2Besofagian%26svnum%3D10%26hl%3Dro%26lr%3Dlang_ro%26sa%3DG
  • 7/31/2019 patol esofag

    27/31

    CANCERUL ESOFAGIAN

    Stadializarea (dup sistemul TNM): eco-endoscopie

    CT

    este util determinarea antigenului

    carcinoembrionar (CEA) CEA ~ prezena metastazelor

  • 7/31/2019 patol esofag

    28/31

    CANCERUL ESOFAGIAN

    Diagnosticul stenozele benigne esofagiene acalazia

    cancerul gastric subcardial tumori compresive extrinseci

    Complicaii

    fistulele eso-bronice sau eso-traheale pneumoniile de aspiraie perforaia esofagului mediastinitei, HDS

  • 7/31/2019 patol esofag

    29/31

    CANCERUL ESOFAGIANTRATAMENTUL chirurgical: radical (esofagectomie)

    rata de supravieuire la 5 ani rmne mic procedee paliative (gastrostomie, esofagoplastie paliativ)

    Pre- / postoperator se face radioterapie n formele cu celule

    scuamoase complicaii postterapeutice mari (stricturi, perforaii, fistule,hemoragii, pneumopatii de iradiere)

    afectarea traheo-bronic CI radioterapia

    adenocarcinomul nu este radiosensibil

    chimioterapia preoperatorie rezultate modeste (Cisplatin,Bleomicin, Adriamicin, 5- Fluorouracil)

    rezultate mai bune s-au obinut prin tratament mixt radio- +chimioterapic

  • 7/31/2019 patol esofag

    30/31

    CANCERUL ESOFAGIANn formele precoce: musectomia endoscopic

    Trat. paliativ nechirurgical pt.pstrarea deglutiiei: dilataii endoscopice repetate aplicarea unei endoproteze esofagiene injectare intratumoral de alcool absolut necrozatumorii ablaie cu laser Nd:YAG (neodimin-ytriu-aluminiu-garnet) electrocoagulare

    gastrostomie endoscopic percutanTratamentul profilactic: depistarea i tratamentul EB monitorizarea endoscopic a EB

  • 7/31/2019 patol esofag

    31/31

    CANCERUL ESOFAGIANEvoluie rapida metastaze ganglionare (cervicale, traheo-

    bronice, celiace, perigastrice) i viscerale(hepatice, pulmonare, gastrice, renale sau osoase)

    Prognosticul: rezervat mortalitatea de 75% n primul an n formeleavansate,

    supravieuire la 5 ani: < 5% pt. c. cu celule

    scuamoase < 10%pentru adenocarcinom descoperirea de obicei tardive nformele incipiente, tratate corespunztor

    i i l 5 i l 85%