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RESUMEN
Abordaremos en este seminario dos temas interesantes que están o vuelven a estar “de moda”: la fiebre reumática y la leishmaniasis.
¿Qué está pasando con la fiebre reumática? ¿estamos asistiendo a un cambio en su epidemiología? Debatiremos sobre las implica-ciones que para nuestra práctica supone en lo referente al mane-jo de la faringitis estreptocócica.
También hablaremos sobre la leishmaniasis, particularmente sobre las formas cutáneas. Esta enfermedad es una zoonosis endémica en España, si bien es cierto que con una incidencia relativamente baja hasta ahora. Hemos asistido a un brote de leishmaniasis (cutánea y visceral) en el suroeste de la Comunidad de Madrid, en el cual ya se han registrado más de 500 casos desde su inicio en 2009. Comentaremos el ciclo vital del parásito (Leishmania infantum), los mecanismos de transmisión e infección humana (mosquito-vector Phlebotomus), las formas clínicas (visceral o Kala-azar y cutánea o Botón de Oriente) y las opciones de tratamien-to disponibles.
FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA Y FIEBRE REUMÁTICA
Introducción
El esfuerzo diagnóstico y el empeño en el tratamiento correcto de una enfermedad vienen condicionados, sobre todo, por el
Patología infecciosa emergente; casos clínicos: faringitis
Jesús Ruiz ContrerasJefe del Servicio de Pediatría y Responsable de la Unidad de Lactantes e Inmunodeficiencias. Hospital Universitario 12 de
Octubre. Profesor Asociado, Universidad Complutense. Madrid.
Ángel Hernández MerinoPediatra. CS La Rivota. Alcorcón, Madrid. Coordinador
de la Guía-ABE (www.guia-abe.es)[email protected]
Viernes 1 de febrero de 2013 Seminario:
Patología infecciosa emergente: casos clínicos
Ponentes/monitores:
n Jesús Ruiz Contreras Jefe del Servicio de Pediatría y Responsable
de la Unidad de Lactantes e Inmunodeficiencias. Hospital Universitario 12 de Octubre. Profesor Asociado, Universidad Complutense. Madrid.
n Ángel Hernández Merino Pediatra. CS La Rivota. Alcorcón, Madrid.
Coordinador de la Guía-ABE (www.guia-abe.es).
Textos disponibles en www.aepap.org
¿Cómo citar este artículo?
Ruiz Contreras J, Hernández Merino A. Patología infecciosa emergente; casos clínicos: faringitis estreptocócica y fiebre reumática; leismaniasis. En AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2013. Madrid: Exlibris Ediciones; 2013. p. 161-73.
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estreptocócica y fiebre reumática; leismaniasis
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riesgo a que se somete al paciente si la enfermedad no se diagnostica o si no se trata de forma adecuada. Cuan-do se sospecha una enfermedad grave, como por ejem-plo la meningitis, está justificado, por encima de cualquier otra consideración, el despliegue de todas las medidas diagnósticas y terapéuticas posibles. En la faringitis aguda del niño, una enfermedad casi siempre autolimitada, es posible ser flexible en las actuaciones diagnósticas y te-rapéuticas. El 70%-80% de los casos (puede ser práctica-mente el 100% en los menores de 3 años) de las farin-gitis agudas están producidas por virus, sobre todo adenovirus, virus cosackie A, influenza, parainfluenza y otros. El resto son faringitis bacterianas causadas casi todas ellas por el estreptococo del grupo A, seguido por otros grupos de estreptococos betahemolíticos como el C y el G1-3. Otras bacterias como Arcanobacterium hemo-lyticum y Mycoplasma pneumoniae, y otros microorganis-mos como Chlamydophila pneumoniae están implicados en algunos casos de faringitis de adolescentes y adultos jóvenes, pero su papel en la faringitis del niño –si es que tienen algún papel– se desconoce. EL síndrome de PFAPA (fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis) puede ser la causa de algunos casos de faringitis recu-rrentes, que comienzan en los primeros años de vida.
El estreptococo del grupo A se aísla aproximadamente en el 20-30% de los niños y en el 5-15% de los adultos con dolor garganta2,4-7. Sin embargo, no todos los estu-dios son concordantes y en alguno de ellos la proporción de aislamientos es similar en los niños y adultos8.
Complicaciones de la faringitis estreptocócica
La faringitis estreptocócica es una enfermedad autolimi-tada. Sin tratamiento, los síntomas se resuelven en un 50% de los pacientes en tres días, y en un 90% de ellos en 7 días. El tratamiento antibiótico tiene un beneficio moderado y acorta los síntomas unas 16 horas9. Paradó-jicamente, dos trabajos con una metodología similar encuentran que el tratamiento con penicilina acorta la duración de los síntomas 2,5 días en adultos10 pero no tiene ningún efecto en los niños11. Si se estima el núme-ro de pacientes a tratar (NPT) para que uno de ellos se beneficie en cuanto al acortamiento de la sintomatología,
se obtiene que habría que tratar 4 pacientes para evitar un caso sintomático al tercer día con respecto al placebo, y 21 a los 7 días del inicio del cuadro9. Sin embargo, hay evidencia de que el tratamiento antibiótico disminuye la incidencia de las complicaciones supuradas de la faringi-tis estreptocócica, como la otitis media y los abscesos periamigdalinos9,10 complicaciones frecuentes hace déca-das pero mucho más raras en la actualidad9.
El análisis de varios estudios realizados en la década de los 50 del siglo anterior demuestra que los antibióticos redu-cen el 73% la incidencia de fiebre reumática con respecto a los tratamientos con placebo. Expresado de otra forma, por cada 100 pacientes con faringitis estreptocócica trata-dos se evita un caso de fiebre reumática (FR)9. Sin embar-go, estas cifras no son reales en nuestros días en los que esta complicación ha llegado a ser muy rara, aunque no inexistente, en los países desarrollados. Por el contrario, la FR es la causa más frecuente de enfermedad cardiaca adquirida en países no desarrollados del África Subsaha-riana y Asia, y en Australia y Nueva Zelanda3,12,13. Con estos datos y teniendo en cuenta la frecuencia de la farin-gitis estreptocócica, el NPT para evitar un caso de FR en nuestros días podría ascender a varios miles9.
¿Por qué es necesario entonces hacer el diagnóstico etiológico de la faringitis estreptocócica? La respuesta más obvia es: “para evitar la FR, que es la complicación más grave”. Sin embargo, no hay que perder de vista que, además del tratamiento antibiótico, otros factores como la mejora de las condiciones de vida, la nutrición y la disminución o desaparición de las cepas reumatógenas de estreptococo A, han contribuido a la disminución de la incidencia de las complicaciones supuradas y no supu-radas14. Hay, además, otras razones para el tratamiento antibiótico de las faringitis estreptocócicas.
Aunque el beneficio del tratamiento antibiótico con respecto al acortamiento de los síntomas es moderado, puede ser importante no solo por el confort del niño, sino para evitar pérdidas de horas laborables cuando ambos padres trabajan. Además, el diagnóstico etiológico evita el uso no apropiado de antibióticos. Por último, la diseminación intrafamiliar del estreptococo A a partir de
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un caso índice es alta y, con frecuencia, da lugar a más de un caso secundario8, hechos que pueden ser evitados con el tratamiento.
Hacia el diagnóstico de la faringitis estreptocócica
El punto de partida en el diagnóstico de la faringitis es-treptocócica es el dolor de garganta. Independientemen-te de otros signos clínicos, la ausencia de este síntoma prácticamente excluye esta infección. Cuando existe dolor de garganta, la faringitis estreptocócica también puede ser descartada con un grado muy alto de seguri-dad en determinados niños. Una regla útil es considerar que cuantas más mucosas estén afectadas, menos pro-bable es la etiología estreptocócica y más probable la etiología viral. Por ejemplo, en un niño con faringitis que, además, aqueja tos, ronquera, rinitis y conjuntivitis, la probabilidad de etiología estreptocócica es prácticamen-te de cero. La edad es otro factor a tener en cuenta: por debajo de los 3 años la faringitis estreptocócica es rara mientras que es propia de los niños en edad escolar, entre 5 y 15 años1,5. Sin embargo, los niños menores de 5 años pueden padecer episodios de faringitis estrep-tocócica, sobre todo cuando aparece un caso en la fami-lia8. En los niños menores de tres años, especialmente en lactantes, la infección estreptocócica se manifiesta de forma atípica (estreptococosis) con irritabilidad, anorexia, coriza, excoriaciones alrededor de los orificios nasales, febrícula y adenopatías generalizadas.
De manera general, puede afirmarse que los síntomas y signos permiten, la mayoría de las veces, identificar los niños que tienen un riesgo bajo de padecer una faringitis estreptocócica. Sin embargo, no hay un signo o síntoma con la suficiente especificidad (y por tanto con el suficien-te valor predictivo positivo), que permita determinar, de forma precisa, la etiología estreptocócica15. Los signos que mejor predicen la etiología estreptocócica en un niño con dolor de garganta son: exantema escarlatiniforme (co-ciente de probabilidad [CP]: 3,91; IC 95%: 2,00-7,62); petequias en el paladar (CP: 2,69; IC 95%: 1,92-3,77); exudado faríngeo (CP: 1,85; IC 95% 1,58-2,16); y la ade-nitis cervical dolorosa (CP: 1,72; IC 95%: 1,54-1,93)15. La
presencia de todos estos síntomas y signos aumenta un 50% la probabilidad de faringitis estreptocócica15.
Dada la dificultad del diagnóstico clínico en la faringitis estreptocócica, se han elaborado diferentes reglas de predicción15, que estratifican el riesgo dependiendo del tipo número de signos y síntomas presentes. Sin embar-go, ninguna de estas reglas tiene una capacidad predicti-va suficiente. Además, muchas de ellas han sido elabora-das para el diagnóstico de faringitis estreptocócica en el adulto, en el que la prevalencia de esta infección es más baja que en el niño. Una de los sistemas clínicos de va-loración más utilizado es la escala de Centor modificado por McIsaac (tabla 1)6. Ambas escalas son similares, pero la escala de McIsaac, tiene en cuenta la mayor incidencia de faringitis estreptocócica en niños, añadiendo 1 punto si el niño es menor de 15 años y restando un punto en los mayores de 45 años. En el trabajo original de McIsa-ac6 los porcentajes de aislamiento de estreptoco A son los que se exponen en la tabla 1, pero una validación reciente ha encontrado porcentajes más altos de aisla-mientos7.
No es superfluo volver a enfatizar que el punto de partida en la investigación diagnóstica en la faringitis es-treptocócica es el dolor de garganta y que no se debie-ra llevar a cabo el estudio en niños sin este síntoma. También hay coincidencia unánime en no hacer cultivo ni test rápidos para estreptococo A en los niños y ado-lescentes que tienen manifestaciones clínicas sugerentes de etiología vírica, como conjuntivitis, rinitis, tos, ronque-ra, vesículas, etc. Tampoco se recomienda la detección del estreptococo A en niños menores de 3 años de edad, toda vez que la fiebre reumática en esta edad es extraor-dinariamente rara16. Se ha estimado que solo el 5% de los casos de FR aparecen en niños menores de 5 años de edad y prácticamente no se han descrito casos en niños menores de 2 años13. En los adultos, el primer ataque de FR es muy raro, especialmente en los mayores de 35 años.
En resumen, la detección del estreptococo A se debería llevar a cabo en los casos que clínicamente son compa-tibles con la faringitis estreptocócica, en los niños con
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dolor de garganta que tienen historia previa de fiebre reumática o glomerulonefritis posestreptocócica, o en niños que están en contacto con otras personas que han padecido estas complicaciones. La escala de McIsaac y otras sirven como herramientas orientativas, pero no deberían utilizarse de una forma rígida, ya que una misma puntuación puerde asociarse a distintos porcentajes de aislamiento6,7 dependiendo de factores muy diferentes, que afectan a la población estudiada.
El American College y las Guías del CDC recomiendan que en los pacientes adultos con una puntuación de Centor de <2 no se debería realizar la detección de estreptococo A ni administrar tratamiento antibiótico7. Sin embargo, esto puede no ser totalmente aplicable a los niños en los que la etiología estreptocócica es más frecuente, o en situaciones de riesgo como puede ser la circulación de cepas reumatógenas de estreptococo A o la existencia de casos de FR en la comunidad.
¿Es necesario cambiar la pautas diagnósticas en la faringitis del niño?
La reciente aparición en nuestro país de algunos casos de FR, plantea la duda de si es necesario cambiar la conducta en la investigación del estreptococo A en las faringitis agudas del niño. No parece ser este el caso, dada la todavía baja incidencia de esta complicación. Aporta
tranquilidad el hecho bien demostrado de que la FR no aparece tras un único episodio de faringitis estreptocó-cica, sino que se necesitan varios episodios antes de que el primer brote de FR ocurra13. Por tanto, pasar por alto un episodio de faringitis estreptocócica en un niño y no administrar tratamiento antibiótico no coloca a aquél en una situación de alto riesgo. Por añadidura, algunos pro-gramas intensivos de diagnóstico y tratamiento del dolor de garganta en niños, llevados a cabo en una región de alta incidencia de FR en Nueva Zelanda, no han logrado una reducción sustancial de la FR, sugiriendo que no es solo la falta de tratamiento lo que determina la aparición de esta complicación13,17.
Otro tema a debate es si, para la identificación del es-treptococo A en la faringe, se debe realizar cultivo farín-geo o tests de detección rápida (TDR). La especificidad de estos test es alta (≥95%) pero su sensibilidad es va-riable, y oscila entre un 70% y un 90%6,15,16,18,19. Por esta razón, siempre es necesario hacer un cultivo faríngeo cuando en un niño con dolor de garganta y cuadro clí-nico compatible con faringitis estreptocócica el TRD ha resultado negativo. Algunos autores opinan, sin embargo, que para mejorar el coste efectividad los TDR solo se deberían realizar en niños que tienen una puntuación muy alta de la escala de Mc Isaac (probabilidad pretest alta), toda vez que la aplicación de los TDR en los casos con baja probabilidad pretest (baja puntuación en la misma escala) dará lugar muchos resultados negativos y,
Tabla 1. Probabilidad de etiología estreptocócica por la clínica (escala de Mc Isaac)
Criterio Puntos
Fiebre (temperatura >38 °C) 1
Ausencia de tos 1
Ganglios cervicales anteriores hinchados y dolorosos 1
Hinchazón o exudado amigdalar 1
Edad n 3 a 5 añosn 15 a <45 añosn ≥45 años
10-1
El riesgo de faringitis estreptocócica según la puntuación es: puntuación 0: riesgo de 1-2,5%; puntuación 1: riesgo 5-10%; puntuación 2: riesgo 11-17%; puntuación 3: riesgo 28-35%; y puntuación 4 o más: riesgo 51-53%
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consecuentemente, a la necesidad de hacer muchos cultivos faríngeos18,20.
LEISHMANIASIS
Introducción
Se trata de una zoonosis transmitida por la picadura de un mosquito-vector entre un mamífero enfermo a otro sano. En el caso de la infección humana, generalmente se trata de una enfermedad transmitida (por el insecto vector) desde un animal doméstico (perro), aunque son también relevantes otros mamíferos domésticos –gatos– y no domésticos –roedores–.
Según la OMS tradicionalmente se ha infravalorado la incidencia y el impacto global de esta enfermedad en el mundo. El repunte21 de la infección en Europa está rela-cionado con:
n Introducción de especies de Leishmania exóticas a través de los humanos (y perros) viajeros.
n Extensión natural de las especies de L. infantum y L. tropica, endémicas en Europa, a áreas o regiones próximas con climas más o menos templados.
n El incremento de individuos inmunocomprometidos (tratamientos inmunosupresores, transplantes, VIH, etc.).
n Aumento de las resistencias del microorganismo a los fármacos anti-leishmania tradicionales.
Las dos formas clínicas más frecuentes tienen gran impor-tancia clínica y social por aspectos distintos. La leishma-niosis cutánea (LC) (o botón de Oriente) por su frecuen-cia, impacto estético y psicológico y, la forma visceral (LV) (o kala-azar), por tratarse de una enfermedad con una importante mortalidad aun con tratamiento. En ambos casos este se basa en el uso de viejos productos con una importante toxicidad y dificultades en la disponibilidad y administración (parenteral) de los mismos.
El objetivo de este texto es revisar los aspectos genera-les de las leishmaniasis con especial atención a la leish-maniasis cutánea localizada (LC), la más frecuente en nuestro medio.
Epidemiología
Ya que muchos casos de LC son asintomáticos, el impac-to global de la enfermedad suele ser infraestimado. Se estima que ocurren unos 2 millones de casos nuevos (el 25% de ellos, en la forma visceral) y unas 70 000 muer-tes cada año en el mundo.
La infección se presenta en brotes en áreas geográfica-mente limitadas y cercanas por el limitado espacio de acción de los mosquitos-vectores. Factores facilitadores son el sexo y la edad (mayor exposición), la presencia de escombreras y espacios similares y la extensión de ani-males domésticos.
La leishmaniasis es una zoonosis endémica en más de 80 países en el mundo22,23. Más del 90% de los casos se dan en Afganistán, Pakistán, Arabia Saudí, Siria, Argelia, Brasil y Perú. Solo Australia parece estar libre de esta enferme-dad.
El parásito
Todas las especies de Leishmania (más de 20) son mor-fológicamente similares. Y su ciclo vital (figura 1) se de-sarrolla en dos únicos escenarios: el sistema retículoen-dotelial de los mamíferos (reservorio) y el aparato digestivo del insecto (vector) y que corresponden a las fases de amastigote y promastigote respectivamente. El amastigote es intracelular, redondeado/fusiforme y uni-nuclear. Se dividen continuamente y extienden a las cé-lulas circundantes cuando la célula se rompe y deja salir su contenido. Se transforman en promastigotes en el insecto y son alargados y dotados de una estructura flagelar que les da capacidad de propulsión. También se dividen dando lugar a nuevos elementos de forma con-tinua.
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Mecanismo de transmisión
En el ciclo de transmisión (figura 1) participan el parási-to, el reservorio (mamífero enfermo), el vector (insecto) y el huésped final (mamífero sano). La transmisión natu-ral ocurre por la picadura de determinados mosquitos-flebotomos que transportan el parásito entre el reser-vorio y el mamífero sano. Este ciclo se mantiene y perpetúa en un delicado equilibrio, en el que inciden todos los factores que afectan a cada una de sus partes y al entorno y medio ambiente (clima, urbanización/de-forestación, viajes, etc.).
El insecto al picar regurgita e inocula material con pro-mastigotes que son fagocitados por los macrófagos del huésped, en los cuales se transforman en amastigotes, desencadenando los cambios que dan lugar a la forma-ción de un nódulo y úlcera en el lugar de la picadura.
En la enfermedad humana el ciclo de transmisión es de tipo reservorio no humano-vector-hombre en la mayoría
de los casos, y algunos casos (esporádicos en Europa) de transmisión antroponótica (hombre-vector-hombre). Ver mapas de la presencia de la enfermedad en Europa en www.eurosurveillance.org/images/dynamic/EE/V15N10/Leish_Fig1.jpg (Euro Surveillance, 2010)24.
El reservorio
El reservorio de la enfermedad son los mamíferos enfer-mos. El principal lo constituyen los perros, aunque tam-bién son importantes otros animales domésticos (gatos) y salvajes (conejos, liebres, etc.).
La enfermedad en el reservorio primario (perro, roedo-res) es crónica y con escasa morbilidad y mortalidad, lo que constituye un elemento capital en el mantenimiento del ciclo de la enfermedad, al permitir múltiples oportu-nidades de transmisión durante un periodo de tiempo prolongado.
Figura 1. Ciclo vital de las Leishmanias (adaptado de los CDC-http://www.dpd.cdc.gov/DPDx/HTML/Leishmaniasis.htm y R. Reithinger, Lancet
Insecto hembra
Los promastigotes se multiplican y migran al probiscis
El insecto se alimenta de sangre y regurgita
promastigotes bajo la piel
Los amastigotes se transforman en promastigotes en el intestino
Ingestión de células parasitadas
MamíferosCiclo vital de las
Leishmanias
12
3
4
56
7
8
Los promastigotes son fagocitados por los macrófagos
Los promastigotes se transforman en amastigotes
en los macrófagos
Los amastigotes se multiplican enlas células (también en los macrófagos)
de varios tejidosEl insecto se
alimenta de sangre
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El vector (mosquito-flebotomo)
Los flebotomos (Phlebotominae) son hematófagos (se alimentan de sangre) y su picadura es el medio de trans-misión de la leishmaniasis, de la bartonelosis y de algunos arbovirus. Incluye, entre otros, los géneros Phlebotomus (Europa, África, Asia) y Lutzomyia (América). En Centro-américa se conocen popularmente como papalotillas (del náhuatl papalotl, que significa mariposa), en Suramé-rica también se conocen como chitre, palomilla, manta blanca, quemador, pringador, jején, entre otros. Solo el insecto hembra es capaz de picar y transmitir la leishma-niosis.
Vive y se reproduce en suelos arenosos húmedos y protegidos, en las bases de las paredes, la mampostería deteriorada, las grietas húmedas, los suelos contaminados por animales, oquedades del terreno, grietas, casas en ruinas, vertederos, alcantarillas, sótanos mal ventilados, etc. Busca refugio en los lugares oscuros y frescos. El insecto adulto tiene una vida corta, rara vez superior a 2 semanas; la hembra pone 40-60 huevos. La distancia de vuelo es muy corta, lo realizan en tramos muy cortos, a saltos de pocos centímetros de distancia; rara vez sube más allá de la planta baja de los inmuebles.
En nuestro medio su período de actividad comprende los meses de mayo a octubre, aunque puede variar en función de las condiciones climáticas. Se caracterizan por su actividad al anochecer, siempre que las temperaturas superen los 16-18 °C y la lluvia y el viento no estén presentes.
Las campañas contra las larvas de estos insectos no son fáciles de llevar a cabo porque se encuentran en el
suelo, el hábitat es muy disperso, son muy ubicuos. Los flebotomos son muy sensibles al DDT y a otros insecti-cidas. Los insecticidas residuales controlan totalmente la población de los flebotomos adultos en los domicilios.
Distribución geográfica
Algunas especies están asociadas a manifestaciones o formas clínicas específicas según la procedencia geográ-fica. Tradicionalmente se han clasificado en dos grandes grupos (Nuevo Mundo y Viejo Mundo); en la tabla 2 se muestran las especies de Leishmania presentes en Euro-pa24.
Situación de la leishmaniasis en Europa24,25
En Europa solo se registran casos de leishmaniasis cutá-nea y visceral por L. infantum y leishmaniasis mucocutá-nea por L. tropica. En España solo se registran casos de leishmaniasis cutánea y visceral por L. infantum. Los vec-tores son abundantes aún en áreas de escasa o nula presencia de la enfermedad.
Previsión de posibles cambios en la distribución de la enfermedad en Europa: cabe especular con la posible reemergencia de la enfermedad en zonas del centro y norte de Europa libres de la enfermedad hasta ahora, por la importación del microorganismo (viajes de perso-nas y otros mamíferos infectados, incremento de la transmisión a través de vectores presentes), a pesar de que la importación del vector es poco probable. Otros factores determinantes son: deforestación y urbanización de áreas rurales; cambios climáticos (elevación de la temperatura estival en áreas del centro y norte de Eu-ropa).
Tabla 2. Leishmaniasis en Europa
Subgénero Complejo Especie Localización geográficaFormas clínicas asociadas
Frecuentes Otras
LeishmaniaL. donovani L. infantum* Mediterráneo, región
de Los Balcanes Leishmaniasis cutánea y visceral
L. tropica L. tropica Sur de Europa (Grecia, Turquía)
Leishmaniasis cutánea y mucocutánea LCD, LR
*L. chagasi y L. infantum probablemente corresponden al mismo organismo. LCD: leishmaniasis cutánea difusa. LR: leishmaniasis recidivante.
Actualización en Pediatría168
Leismaniasis en Madrid26
Desde 2009 se registra un brote en la región suroeste de la Comunidad de Madrid, con 514 casos, 117 de ellos en 2012 (tasa de incidencia de 20,5/100 000). El 36,6% corresponden a LV y el 63,4% restante a LC; el microor-ganismo identificado es L. infantum.
Manifestaciones clínicas
Es bien conocido el polimorfismo de las leishmaniasis; clásicamente se habla de 5 entidades clínicas específicas, aunque son frecuentes las formas complejas o no clásicas sobre todo en individuos no inmunocompetentes.
Las formas clínicas principales son27: leishmaniasis cutánea localizada (LC) o botón de Oriente, leishmaniasis visceral (LV) o kala-azar, leishmaniasis mucocutánea (LMC) o espundia, leishmaniasis cutánea difusa (LCD) y leishma-niasis cutánea poskala-azar (LCPK). También se han des-crito formas de leishmaniasis recidivante.
Este polimorfismo patogénico y clínico de la infección probablemente sea debido, entre otros factores, a: la distinta virulencia de las distintas especies del parásito, las características biológicas específicas de cada especie del insecto vector (saliva y otros productos en el material depositado con la picadura), y la respuesta inmunológica del huésped. Esta es predominantemente celular y de-termina la evolución de la enfermedad, la permanencia de elementos del parásito inactivados por años en situa-ción de aparente curación clínica y la capacidad de reactivación y diseminación del microorganismo. Parece que los adultos de las zonas con alta endemicidad pue-den mantenerse libres de enfermedad si a un sistema inmune indemne se añaden continuados contactos natu-rales con el parásito.
Se estima que son frecuentes la formas pauci- o asinto-máticas, a juzgar por el hallazgo de pruebas serológicas y de Montenegro positivas en población sin antecedentes de enfermedad.
Leishmaniasis cutánea localizada (botón de Oriente)28,29
Es la forma clínica más frecuente; con frecuencia cura espontáneamente. En Europa está producida casi exclu-sivamente por L. infantum.
n Periodo de incubación desde unas semanas a varios meses/años.
n Clínicamente, se caracteriza por la aparición inicial de una pápula eritematosa inespecífica en el lugar de la picadura30 (habitualmente en zonas expuestas), que puede resolverse espontáneamente (en función del número de parásitos inoculados, la especie de Leishmania y el estado inmunológico del sujeto), o bien, al cabo de entre 1 semana y 3 meses, desarro-llar la lesión cutánea, de morfología y tamaño extre-madamente variables, aunque lo más típico es un nódulo eritematoso (a veces con varias lesiones), con una costra adherida, que se puede llegar a ulce-rar, dejando tras la curación una cicatriz deprimida. El proceso completo incluye eritema, pápula, nódulo, úlcera y, finalmente, cicatriz, todo ello con una amplia variabilidad. La lesión no es dolorosa y puede haber alguna adenopatía regional. La curación espontánea puede llevar desde meses a años.
n El impacto estético/psicológico según la localización de la lesión (manos, cara) y su evolución prolongada es importante.
n El polimorfismo clínico obliga habitualmente a plan-tear diagnósticos diferenciales, a veces amplios y complejos, aunque en ocasiones pueden observarse formas típicas que ofrecen una certeza diagnóstica razonable solo con el examen visual30.
Leishmaniasis visceral (kala-azar)
Causada principalmente por L. infantum/chagasi y L. do-novani (en Europa, la primera). Afecta sobre todo a menores de 10 años y adultos inmunocomprometidos.
n Periodo de incubación de 2-6 meses (rango 2 sema-nas a 2 años); a veces es precedido por lesiones secas
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o ulceradas en el lugar de la inoculación, pero en otros casos tiene una presentación sistémica inicial.
n El comienzo es insidioso. Se caracteriza por fiebre prolongada, malestar, pérdida de peso, distensión abdominal por esplenomegalia y en menor medida hepatomegalia. Otros hallazgos son hipergammaglo-bulinemia y pancitopenia.
n Los parásitos pueden ser fácilmente identificados en el bazo, hígado y médula ósea.
n Las formas diseminadas no tratadas tienen una mortalidad muy elevada (virtualmente el 100%). Aún con tratamiento la mortalidad es elevada (aprox. 10%). La inmunosupresión, las infecciones bacterianas añadidas y las hemorragias determinan la evolución y el pronóstico. Se estima que hay formas parciales (individuos por otra parte sanos que parecen tener formas abortadas) que se pue-den recobrar espontáneamente, aunque esto no se ha establecido de forma clara. Es frecuente en pa-cientes con infección por HIV e inmunodepresión.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y en la identificación del parásito. En el caso de la LC las lesiones cutáneas, aunque a veces admiten un amplio diagnóstico diferencial, generalmente son suficientemente caracterís-ticas como para sentar con fundamento la sospecha clínica.
Procedimientos habituales31
El gold standard lo constituyen los estudios parasitológi-cos con demostración del microorganismo:
n Leishmaniasis cutánea: demostración del microorga-nismo en la lesión en una muestra obtenida por aspiración, raspado (tinción de Giemsa) o biopsia.
n Leishmaniasis visceral: demostración del microorga-nismo en frotis o cultivo tisular (médula ósea, bazo). Aspirado esplénico con mucha mayor sensibilidad.
Otros métodos diagnósticos
Otros procedimientos diagnósticos aplicables en pacien-tes con LV, formas cutáneas menos comunes, estudios epidemiológicos, investigación, y quizá a medio plazo en las formas comunes de LC, son: cultivo en medios espe-cíficos, detección de antígenos y técnicas de PCR, sero-logía y test de Montenegro. Este consiste en la inocula-ción de extractos del parásito en la piel (leishmanina); si el paciente ha estado expuesto al parásito puede desa-rrollar una reacción local de hipersensibilidad de tipo celular semejante a la tuberculina.
Tratamiento
Las propuestas de tratamiento dependen de la forma clínica, de las características del paciente (inmunocompe-tencia, nutrición), especie de Leishmania y región geográ-fica donde se ha adquirido la infección32. Además de los fármacos antileishmania, otras medidas adicionales son: soporte nutricional, si es el caso; detección y tratamiento de la infección bacteriana secundaria.
Leishmaniasis cutánea33
Las formas cutáneas aisladas pueden revertir espontá-neamente, aunque esta evolución puede tardar meses y dejar cicatriz. En casos en los que las lesiones sean únicas, no grandes y que no estén afectadas la cara y la super-ficie extensora de las articulaciones puede considerarse la opción expectante. En general se prefiere el tratamien-to precoz buscando acelerar la curación, reducir las le-siones cicatriciales, reducir los riesgos de diseminación o recidiva y de transmisión antroponótica.
Los tratamientos están basados en 3 productos (tabla 3): antimoniales, pentamidina y anfotericina B. Se han pro-bado distintas combinaciones y pautas, con pequeñas diferencias en su efectividad; algunos autores refieren cierta superioridad en la eficacia de la anfotericina B. Se ha establecido que la especie y precedencia geográfica determinan en gran medida la eficacia de los fármacos.
Tratamientos complementarios eficaces: termoterapia, con aplicación de agua o suero salino a 50 °C, 1-3 apli-
Actualización en Pediatría170
caciones durante 30 segundos, a intervalos semanales; y crioterapia.
Leishmaniasis visceral34
Los productos usados en el tratamiento (tabla 4) de la LV son: anfotericina B, antimoniales pentavalentes, paro-momicina y miltefosina. La anfotericina B liposomal es el fármaco de mayor eficacia y mejor perfil de seguridad.
La variabilidad de la sensibilidad de las distintas especies de Leishmania a los distintos fármacos es menor que en la leishmaniasis cutánea, aunque relevante en algunos casos.
Prevención
Los procedimientos de control de vectores y las acciones sobre los reservorios en las distintas regiones endémicas
han sido muy heterogéneos y no se han acometido y evaluado intervenciones estandarizadas de forma cola-borativa, en parte debido a la amplia variabilidad de las condiciones sanitarias y medioambientales involucradas.
Control de vectores mediante el uso de repelentes e insecticidas. Control de reservorios: uso de collares im-pregnados con insecticida en perros; control y tratamien-to de animales domésticos enfermos; medidas para controlar el número de reservorios (roedores) salvajes; vacunas caninas. Comercializada una vacuna (Leishmu-ne®) frente a L. donovani con una eficacia del 76-86%. En fase de estudio otras vacunas, impulsadas por el crecien-te valor social y económico de los perros.
Sobre los humanos: vacunas en humanos (en fase de investigación vacunas recombinantes frente a L. donovani y L. infantum –no perspectivas de uso clínico a corto plazo–); mejorar la notificación de casos; información sobre los riesgos de adquisición de la infección.
Tabla 3. Tratamiento de la leishmaniasis cutáneaa
Productos Dosis pediátricab
Elección(una de las siguientes)
Stibogluconato sódicoc 20 mg Sb/kg/día, IV/IM, 20 díasd
Meglumine antimoniatoc (Glucantime®) 20 mg Sb/kg/día, IV/IM, 20 díasd,e
Miltefosinaf 2,5 mg/kg/día, VO, máx. 150 mg/día, 28 días
Meglumine antimoniato (Glucantime®). Administración intralesionalg según protocolos locales, c/2-4 semanas
Alternativash (una de las siguientes)
Paromomicinai,j,k 1 aplicación tópica c/12h, 10-20 días
Pentamidinai 2-3 mg/kg, IV/IM, c/1-2 días, 4-7 dosisl
Sb: antimonio.aPara maximizar la efectividad y minimizar la toxicidad, la elección del fármaco debe individualizarse y tener en cuenta la región geográfica donde se ha adquirido la infección, las especies causantes más probables y el estado inmunológico del paciente. Otra variable a considerar es la disponibi-lidad de los productos recomendados. bDosis pediátrica igual a la dosis para adultos. cSe cree que pautas de tratamiento más cortas que las indicadas (10 días) pueden ser suficientemente efectivas. dSin límites en la dosis diaria establecida. eLa dosis referida corresponde al antimonio (Sb) elemento; la dosis equivalente de Glucantime® es de 75 mg/kg/día. fImpavido®, cap. de 10 y 50 mg. Efectiva frente a L. donovani sensible y resistente a antimoniales (India). Contraindicada en la gestación. gModalidad de tratamiento desprovista de efectos adversos y con mejor cumplimiento terapéutico, a considerar en lesiones únicas limitadas en pacientes inmunocompetentes. hAunque han sido probados los azoles (fluconazol, ketoconazol, etc.) actualmente se consideran no efectivos en general. También ha sido probada la termoterapia, incluso hay un dispositivo aprobado por la FDA para esta modalidad de tratamiento. Otra alternativa son los antimoniales intrale-sionales. iNo aprobada por la FDA para esta indicación.jDebe ser tomada con alimento.
171Patología infecciosa emergente; casos clínicos: faringitis estreptocócica...
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Tabla 4. Tratamiento de la leishmaniasis viscerala,m
Productos Dosis pediátricac
Elección (una de las siguientes)
Anfotericina B liposomaln 3 mg/kg/día, IV, días 1-5, 14 y 21o,p
Stibogluconato sódico 20 mg Sb/kg/día, IV/IM, 28 días
Miltefosinaf 2,5 mg/kg/día, VO, máx. 150 mg/día, 28 días
Alternativas (una de las siguientes)
Meglumine antimoniato 20 mg Sb/kg/día, IV/IM, 28 días
Anfotericina Bi 0,75-1 mg/kg/día, IV, 15-20 díasq
Paromomicinai,j 15 mg/kg/día, IM, 21 días
(ver también notas al pié de la Tabla 3) mDebe valorarse la capacidad inmunológica y el estado nutricional del paciente. Los pacientes inmunocomprometidos deben ser tratados con mayor intensidad y duración, en general. Aún en individuos inmunocompetentes, la LV no tratada se asocia a una elevada mortalidad (>90%) por complicaciones infecciosas o hemorrágicas. nAmBisome®. Otras formulaciones lipídicas de la anfotericina B (Abelcet®, Amphotec®) están en fase de estudio. oLas pautas de tratamiento varían según los protocolos: el citado en la tabla corresponde al de la FDA; otros usan misma dosis 10 días consecutivos; misma dosis días 1-5 y 10; y 10 mg/kg/día, 2 únicos días con lo que se reduce notablemente el ingreso hospitalario. pPara pacientes inmunocomprometidos, la FDA admite una pauta alternativa: 4 mg/kg/día, IV, días 1-5, 10, 17, 24, 31 y 38. Recurrencias frecuentes; tratamiento de mantenimiento (prevención secundaria) no consensuado. qOpción: c/2 días, hasta 8 semanas.
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