PATOLOGI ANATOMI

Patologi Jantung

Penyakit Katup Jantung,Penyakit Miokardial,Tumor

Jantung,Cor pulmonale

Penyakit Katup Jantung

Intinya ada 2, yaitu :

Stenosis : Penebalan katup jantungobstruksi aliran darah

Insufisiensi/regurgitasi : Kegagalan katup menutup

sepenuhnyaaliran balik

Kelainan katup dari yang paling sering : mitral-aorta-trikuspid-

pulmonar

Kasus kelainan pada katup mitral dan aorta terjadi paling

sering2/3 dari seluruh kasus

Baik stenosis maupun insufisiensi bisa terjadi pada katup yang

sama, tapi salah satu mendominasi.

Disfungsi bisa mempengaruhi satu atau lebih katup.

Etiologi :

- Kongenital : biasanya disertai penyakit pada organ lain

- Didapat : Penyebab utamanya Rheumatic heart

diseasebisa menyebabkan mitral stenosis, aortik stenosis,

regurgitasi katup mitral dan aorticbiasanya terjadi pada

lebih dari 1 katup

Penyebab kronik tersering :

Mitral stenosis rheumatic heart disease

Mitral insuff degenerasi miksomatosa(mitral valve

prolapse)

Aortic stenosis Kalsifikasi dari katup aorta/kelainan

katup aorta bikuspid

Aortic insuff Dilasi aorta ascendensberhubungan

dengan hipertensi dan penuaan

Calcific valvular disease

Kasus paling sering terjadi :

- Calcific aortic stenosis.

- Calcification of a congenitally bicuspid aortic valve.

- Mitral annular calcification.

Calcific aortic stenosis

Paling sering dari semua penyakit katup.

Bisa didapat/kongenital.

Yang didapat: konsekuensi dari kalsifikasi yang diinduksi

wear and tear dari katup bikuspid/unikuspid kongenital atau

dari katup anatomic normal pada orang berusia lanjut.

Senile calcific aortic stenosis 70es-80es katup anatomic

normal.

Morfologi

Massa yang terkalsifikasi muncul melalui permukaan aliran

keluar ke dalam sinus-sinus valsava.

Terutma pada basis, ujung daun katup tidak terlibat.

Biasanya fusi komisura tidak terjadi pada stenosis aortic

degeneratif, akan tetapi cuspi-cuspinya bisa menjadi

fibrosed dan menebal fusi komisura.

Katup mitral umumnya normal, tidak seperti pasien

rheumatic aortic stenosis yang memiliki asosiasi dengan

abnormalitas katup mitral concomitant abnormality of the

mitral valve.

Manifestasi Klinis

Obstruksi aliran keluar dari ventrikel kirigradien tekanan 75-100

mmHg, tekanan ventrikel kiri 200mmHg --> hipertrofi ventrikel kiri

Seiring memburuknya stenosis :

Angina cacatnya perfusi mikrosirkulatoris dari miokardium

yang terhipertrofi

Syncopemekanismenya kurang dimengerti

Congestive heart failure(CHF)

kelelahan akibat hiperfungsi kompensatori jantung --

>prognosis buruk apabila tidak ditangani oleh ahli

bedahkematian pada 50% pasien selama 3 tahun.

Calcification of a congenitally bicuspid aortic valve.

1-2 % dari seluruh populasi.

Kedua kuspis biasanya memiliki ukuran yang tidak sama,

katup yang lebih besar punya midline raphe akibat dari

pemisahan embriologik yang tidak sempurna

Raphe (celah/lekukan) itulah yang merupakan tempat

utama deposit kalsifik

Bicuspid aortic valve incompetent as a result of aortic

dilation or cusp prolapse --> infective endocarditis.

Mitral annular calcification

Penumpukan kalsium pada cincin katup mitralirreguler,

seperti batu, keras, nodul ulcerated (ketebalan 2-5 cm)

Umumnya tidak mempengaruhi fungsi katup.

Tidak umum : bisa mengarah pada regurgitasikontraksi

sistolik dari cincin katup mitral

Pada stenosiskecacatan pembukaan daun katup mitral.

Aritmia dan sangat jarang sudden deathpenumpukan

mempenetrasi sangat dalam sistem konduksi AV.

Ulcerated : thrombi emboli risiko stroke.

Ulcerated nodule : infective endocarditis.

Umum terjadi pada wanita berusia diatas 60 tahun, pasien

dengan myxomatous mitral valve atau peningkatan tekanan

ventrikel kiri.

Myxomatous degeneration of the mitral valve

Sinonim :

- Floppy mitral valve

- Mitral valve prolapse

- Barlow’s syndrome

- Balloon deformity

- Myxoid degeneration

- Myxomatous degeneration

- Late systolic murmur / click syndrome

>3 % dari orang dewasa (wanita muda) di USA.

1 atau kedua daun katup : membesar, bertudung, kewer-

kewer, dan prolaps(menggembung kembali ke atrium kiri

saat sistol). Ditemukan secara insidental pada pemeriksaan

fisik.

Bisa mengarah pada komplikasi serius pada minoritas

kasus.

Morfologi

Penggembungan interkordal dari daun-daun katup mitral

Daun katup yang terpengaruh tebal dan seperti karet.

Corda tendinae memanjang, menipis, dan terkadang ruptur.

Karakteristiknya adalah dilasi annular.

20%-40% dari seluruh kasus : keterlibatan katup trikuspid.

Tidak ada fusi komisura.

Patogenesis : tidak diketahui, yang dipilih adalah

perkembangan anomaly dari jaringan ikat, seperti :

sindroma Marfan.

Manifestasi Klinis

Kebanyakan asimtomatik

Auskultasi: mid systolic click.

3% mengalami komlikasi serius:

1.infective endocarditis.

2.Insufisiensi mitral, e.c. deformitas daun katup,dilasi mitral

annulus, pemanjangan kordal, dan ruptur kordal.

3.Stroke/ infark sistemik ,e.c. emboli daun katup atau trombi

atrial.

4. Aritmia, ventricular/atrial, sudden death tidak umum

terjadi.

Risikonya lebih tinggi pada pria, pasien berusia lebih tua

dan pasien dengan aritmia, mitral insuff murmur

holosistolik, pembesaran sisi kiri.

Infective Endocarditis

Adalah kolonisasi/invasi katup jantung, mural endokardium, atau

situs kardiovaskuler yang lain oleh agen mikrobiologis yang

menyebabkan formasi vegetasi yang besar dan friable yang terdiri

dari debris dan organisme trombotikendokarditis bacterial.

Infective endocarditis diklasifikasikan menjadi 2: endokarditis akut

dan subakut.

Acute Endocarditis

Adalah infeksi destruktif oleh organisme yang sangat virulen

terhadap katup yang sebelumnya normalkematian dalam

hitungan hari sampai minggu pada >50% pasien

Memiliki kecenderungan untuk memproduksi infeksi katup

yang ulseratif, invasive, dan disertai nekrosis.

Manifestasi Klinis : demam yang cepat berkembang,

menggigil, kelemahan, dan kekurangan energi. Komplikasi

dimulai pada minggu pertama. Murmur umum terjadi. Abses

cincin cukup sering terjadi. Vegetasi bisa membentuk

embolus.

Subacute Endocarditis

Organisme dengan virulensi rendah pada katup yang

sebelumnya abnormal (katup deformitas).

Onset muncul gradual dan sulit dideteksidalam hitungan

minggu/bulan. Sembuh dengan terapi yang tepat.

Insidiously onset, even untreated

Lebih tidak destruktif, vegetasi sering menujukkan bukti

penyembuhan.

Manifestasi Klinis : demam ringan atau bahkan tidak ada

(pada orang tua), kelelahan nonspesifik, turunnya berat

badan, sindrom seperti flu. Murmur pada 90% pasien

dengan lesi pada sisi kiri tapi bisa berhubungan dengan

abnormalitas jantung yang terjadi sebelumnya.

Petechiae, subungual hemorrhage, Roth spots pada kedua

mata (Mengikuti mikroemboli retinal) Menjadi tidak umum

karena memendeknya periode klinis sebagai akibat dari

terapi antibiotik.

Penyebab dan patogenesis

Pada tahun-tahun sebelumnya: RHD adalah kontributor

utama.

Sekarang : myxomatous mitral valve, degenerative calcific

valvular stenosis, bicuspid aortic valve(terkalsifikasi atau

tidak), grafts vascular dan katup yang artificial.

Faktor predisposisi host : neutropenia, immunodefisiensi,

imunosupresi terapeutik, DM, alkohol, dan intravenous drug

abuse,

Penumpukan platelet-fibrin yang disebabkan oleh penyakit

jantung yang sudah ada sebelumnya dan kateter vascular

yang terdapat di tubuh dalam waktu yang lama.

Organisme Kausatif

50-60 % dari SBE : alpha hemolytic viridans streptococci.

10-20 % dari AE and SBE :Staphylococcus aureus, more

virulent, commonly found on the skin major in

intravenous drugs abusers.

Enterococci dan grup HACEK ( Haemophilus, Actinobacillus,

Cardiobacterium, Eikenella and Kingella) semuanya

komensal pada oral cavity.

Coagulase negative staphylococcus (staphylococcus

epidermidis) pada katup prostetik

Gram negative bacilli and fungi.

10% dari endocarditis : tanpa organisme.

Morfologi

AE&SBE: Memiliki vegetasi friable, besar, dan destruktif

yang berisi fibrin, sel-sel radang, bakteri/organisme lain

pada katup jantung.

Tempat paling umum terjadi : katup mitral dan aortic.

Katuptrikuspid bisa terlibat khususnya pada intravenous

drug abusers.

Vegetasi: tunggal atau multipel, apabila hancur secara

gradual ke dalam miokard abses cincin; Dipengaruhi oleh

tipe organisme kausatif, derajat reaksi host, dan terapi

antibiotik sebelumnya.

Mikroskopik: SBE: granulasi jaringan pada dasar jaringan

tersebut.

Fibrosis,kalsifikasi, infiltrasi peradangan kronik bisa

berkembang.

Komplikasi

Insufisiensi katup/stenosis dengan gagal jantung

Abses cincin miokardial.

Perikarditis supuratif.

Komplikasi embolik :

- Lesi pada sisi kiri : infark serebral/abses/meningitis,

infark miokard, abses limfa, abses ginjal.

- Lesi pada sisi kanan : infark/abses/pneumonia paru.

Komplikasi renal : infark, glomerulonephritis yang fokal dan

difus, abses multipel..

Nonbacterial thrombotic endocarditis

Lesi katup dari NBTE steril (tidak ada organisme) dan terikat

secara longgar.

Sering ditemukan pada pasien yang melemah (kanker/

sepsis) marantic endocarditis.

Morfologi: Deposisi fibrin/elemen darah lain pada katup

yang sebelumnya normal.

Steril, nondestruktif, tanpa peradangan, kecil(1-5mm),

tunggal atau multipel.

Mikroskopik: Terdiri dari thrombus yang tidak kuat tanpa

reasi peradangan dan kerusakan katup.

Patogenesis

Terjadi disertai oleh trombosis venous dan emboli paru

berhubungan dengan keadaan hiperkoagulatif C: DIC.

Berhubungan dengan kanker, terutama adenocarcinoma

yang memproduksi mucin Efek prokoagulan dari mucin

yang bersirkulasi. Terkadang adenocarcinoma non-mucin

memproduksi malignansi. C: leukemia promielositik akut.

Penyakit lain yang menghasilkan hiperkoagulabilitas:

hyperestrogenisme, Luka bakar ekstensif, sepsis.

Kondisi lain : trauma endokardiumkateterisasi.

Endocarditis of SLE( Libman-Sacks endocarditis)

Vegetasi: kecil (1-4mm), steril, pink, granuler, sering

terdapat dibawah permukaan katup mitral, mungkin juga

pada katup lain, mural endokardium, dan korda.

Mikroskopis : Terdiri dari materi eosinofilik yang fibrinous

dan tergranulasi dengan baik yang bisa mengandung

badan-badan hematoxylin. Reaksi peradangan yang intens,

nekrosis fibrinoid.

Fibrosis subsekuen dan deformits serius bisa menghasilkan

mirip RHD kronik dan memerlukan operasi.

Katup Jantung Prostetik

Terdiri dari 2 tipe :

1. Katup bioprostetik:

- Glutaraldehyde fixed porcine

- jaringan Bovine

- Cryo preserved human valves

2. Sintetik (mekanikal)

Komplikasi

1. Deteriorasi mekanikal:

- Semua katup biologis mengalami sejumlah derajat

pengkakuan stenosis

- Kalsifikasi stenosis

- Perforasi/robek Insufisiensi

- Katup mekanikal lebih sulit dipengaruhi dibandingkan

katup biologis.

2. Thrombus : Tipe apapun Membuat masalah pada katup

mekanikal

3. Infective endocarditis :

Tipe apapun

Katup mekanikal : garis sutura, jaringan perivalvular suture line,

perivalvular tissue

Daun katup menjadi terinfeksi perforasi regurgitasi

4. Bocor Para valvular : Tipe apapun

Infeksi adalah masalah yang penting.

Hemolisis terjadi pada minoritas pasien dengan katup prostetik

terutama katup aortic mekanikal shearing effect

Penyakit Miokardial

Myocarditis : inflammatory reaction.

Cardiomyopathy : non inflammatory.

+ primary : unknown cause.

+secondary: known cause.

Myocarditis

Definisi

Kriteria Dallas: Proses yang dikarakterisasikan oleh inflitrasi

peradangan dari miokardium dengan nekrosis dan/atau degenerasi

miosit didekatnya yang bukan tipikal dari kerusakan iskemik yang

berasosiasi dengan Penyakit Jantung Koroner.

Terjadi pada usia berapapun, biasanya onset mendadak

gagal jantung akut atau kematian mendadak karena

aritmia.

Pada banyak instansi prognosisnya baik. In many instances

the prognosis is good.

Biopsi endomiokardialPengertian lebih luas dari asal dan

pengobatan karditis.

Penyebab Utama :

Virus: (Coxsackie A,B)

Chlamydia psittaci ;Rickettsia typhi –tsutsugamushi.

Bakteri: C.diphteria, Salmonella,mycobactrium, streptococci,

neisseria,leptospira, borrelia.

Fungi dan protozoa: Trypanosoma (chagas

disease),aspergillus, blastomyces, crytoccocus,candida,

coccidioidomyces.

Metazoa: Echinococcus, Trichinella.

Immune –mediated reaction: poststreptococcal (RF), SLE,

Systemic sclerosis, Methyldopa,Sulfonamides, penicillin,

PAS, Streptomycin,Transplant rejection

Agen fisik: radiation, heat stroke.

Unknown : sarcoidosis, giant cell myocarditis (Fiedler’s),

Kawasaki’s disease.

Primary Cardiomyopathy

1. Dilated (congestive) CMP

2. Hypertrophic CMP.

3. Restrictive (obliterative) CMP.

Dilated CMP

Karakterisasi oleh perkembangan gradual dari gagal jantung yang

berasosiasi dengan dilatasi keempat ruang jantung oleh sebab

yang tidak diketahui. Yang dicurigai: toksisitas alkohol, defisiensi

nutrien yang berkaitan dengan kehamilan, defek genetik,

miokarditis postviral.

Peripartum CMP : Ditemukan sebulan sebelum/sesudah

melahirkan, paling sering terjadi pada kehamilan multipel

yang sering, defisiensi nutrisional, hipertensi, volume

berlebih, metabolic derangement.

Pada Setengah dari seluruh pasien hilang dalam

beberapa bulan setelah melahirkan, pada setengahnya lagi

gagal sembuh.

Makroskopi: Peningkatan berat (900gr), dilatasi ventrikel,

trombi mural Disebabkan oleh kontraksi jantung yang

buruk dan stasis darah pada ruang-ruang jantung. Katup

normal. Arteri koronaria normal atau ada aterosklerosis non-

obstruktif minimal/sedang

Mikroskopik: Perubahan tidak spesifik, hipertrofi dan atrofi

miosit, fibrosis interstisial, penebalan endokardium

ringan/sedang, foci dari sel radang mononuclear.

Terjadi pada usia berapapun gagal jantung yang

berkembang

Transplantasi jantung terkadang direkomendasikan.

Hypertrophic CMP

Asymetrical septal hypertrophy (ASH), idiopathic

hypertrophic subaortic stenosis (IHSS) dan hypertrophic

obstructive CMP.

Makroskopis : Kardiomegali dengan hipertrofi miokardial,

ventrile kiri biasanya lebih terlibat daripada yang kanan.

Atria hipertrofi ringan.

Mikroskopis: Disorganisasi miofibre haphazard pattern.,

disarrays of myofilament within sarcomeres, fibrosis

interstisial. Perubahan ini tidak seragam.

> ½ : Turunan autosomal dominan terjadi pada orang

dewasa muda tapi terkadang terkadi juga pada yang lebih

tua.

Restrictive/Obliterative CMP

Restriksi pengisian ventrikelRestriction of ventricular filling.

Langka

Diinduksi oleh : Amyloidosis jantung, sarcoidosis;

endocardial fibroelastosis; endomyocardial fibrosis;

Loeffler’s endocarditis.2 yang terakhit diebutkan disebut

juga fibroplatic parietal endocarditis dengan eosinofilia

darah.

Senile amyloidosis50% usia diataa 70 tahun

Endomyocardial fibrosis: anak-anak dan orang dewasa

muda di Afrika.

Etiologi : Tidak diketahui. Mungkin viral, malnutrisi,

autoimun, konsumsi berat pisang dan plantain serotonin.

Loeffler’s endocarditis: trobi mural besar, eosinophilic

leukocytosis, infiltrasi eosinofil di berbagai organ, sangat

cepat fatal.

Endocardial fibroelastosis: fokal atau difus, penebalan

fibroelastik seperti kartilago dari mural endokardium. Paling

sering di sisi kiri tetapi terkadang kedua sisi atau sisi kanan

saja..

Secondary Cardiomyopathy

Etiologi diketahui atau berasosiasi dengan penyakit sistemik

yang dapat dijelaskan dengan baik.

Asosiasi terbesar dari CMP sekunder :

Toxic : alcohol,cobalt,catecholamines,CO, Li, hidrocarbon,As,

Cyclophosphamide, Doxorubicin(adriamycin),daunorubicin.

Penyakit Metabolik: hiper/hipotiroidisme, hyper/hipokalemia,

defisiensi nutrisi hemochromatosis.

Penyakit neuromuskuler: Friedreich’s ataxia, muscular

dystrophy, congenital atrophies.

Storage disorder: Hunter-Hurler syndrome, glycogen storage

disease, Fabry’s disease, Sandhoff’s disease.

Infiltratif: leukemia, carcinomatosis, sarcoidosis.

IImmunologik: post transplant.

Tumor Jantung

Tumor primer sangat-sangat jarang terjadi.

Ditemukan pada 1 : 1000 to 10.000 autopsi.

Tumor metastasis terjadi pada 5 % pasien yang sekarat

karena kanker.

Tumor primer paling umum adalah : Myxoma, Lipoma,

Papillary fibroelastoma, Rhabdomyoma, Angiosarcoma, and

Rhabdomyosarcoma.

4 yang pertama 70% dari seluruh tumor primer, 2 yang

terakhir 20%.

Metastasis Jantung

Diurutkan dari yang tersering : Carcinoma of the bronchus

and breast, Malignant melanoma, Lymphoma, and

Leukemia.

Paling melibatkan perikardium asimtomatik/perikarditis.

Atau penetrasi miokardium arrhythmia, kegagalan

kongestif, obstruksi pada pembuluh besar thrombosis.

Corpulmonale

Pembesaran ventrikel kanan yang didapat setelah hipertensi

pulmonary yang disebabkan kelainan yang mempengaruhi

struktur/fungsi paru-paru, bukan disebabkan oleh penyakit

pada sisi kiri jantung dan penyakit jantung bawaan.

Right side counterpart dari Penyakit Jantung Hipertensi.

Ada 2 bentuk:

Acute cor pulmonale: Dilatasi ventrikel kanan yang

mengikuti embolisasi masif paru.

Chronic cor pulmonale: didapat setelah tekanan berlebih

dalam jangka panjang yang berhubungan dengan

penyempitan/obstruksi arteri besar.

Etiologi

Penyakit Paru: COPD, diffuse pulmonary interstitial fibrosis,

cystic fibrosis.

Penyakit pembuluh pulmonar: embolisme, vascular

sclerosis, arteritis (Wegener’s granulomatosis), drug-toxin-

radiation induced vascular sclerosis.

Kelainan yang mempengaruhi pergerakan dada:

kifoskoliosis, obesitas, penyakit neuromuskuler.

Kelainan yang menginduksi konstriksi arterial pulmonar:

Metabolic acidosis, hypoxemia ( chronic altitude sickness,

obstruksi jalan udara utama, hipoventilasi alveolar idiopatik)

Patologi Vaskuler

Patologi Vaskuler :Normal blood essels, aneurysms,

Hypertension, Vasculitis, Varices, Neoplasms.

Pembuluh Darah Normal

Komponen Seluler Utama : Sel-sel endothelial. Sel-sel otot polos

Endothel : - Weibel- Palade bodies 0,1x0,3u

Organel penyimpanan untuk vWF.

IHC : antibody to vWF (factor VIII related Ag) ; CD31

Abnormalitas vaskuler disebabkan oleh 2 mekanisme :

Penyempitan/obstruksi komplit.

Pelemahan dinding-dinding : dilatasi/ruptur

Aneurisme

Aneurisme adalah dilatasi abnormal yang terlokalisasi dari

pembuluh darahAneurysm is localized abnormal dilatation of

blood vessel.

True dan false.

Saccular dan fusiform.

Etiologi: atherosclerosis, degenerasi sistik medial, kongenital,

infeksi (mycotic aneurysm), syphilis, trauma, systemic dis.,

immunologic.

Dissecting aneurysm: darah memasuki dinding-dinding arteri,

memotong lapisan-lapisannya.

Berry Aneurysm

Terjadi diantara pasien dengan kelainan sistemik yang

diturunkan (autosomal dominant polycystic kidney, Ehlers-

Danlos syndrome type IV,neurofibromatosis type I, Marfan

syndrome), dan displasia fibromuskuler dari arteri dan

koarktasio.

Merokok dan hipertensi ( 54 % dari seluruh pasien)

Hypertensive Vascular Disease

Hypertension : peningkatan tekanan darah. diastole : > 90 mm

Hg, Systole : > 140 mm Hg.

90%-95%: idiopatik (essential hypertension}

5%-10 : sekunder : renal ,endocrine, kardiovaskular, neurologik.

Morfologi

Hyaline arteriolosclerosis: pada pasien yang lebih tua

normotensif/hipertensif, tapi lebih tergeneralisasi dan berat

pada hipertensif.

Umum pada diabetes.

Hyperplastic arteriolosclerosis: berhubungan dengan elevasi

akut berat dari pembuluh darah (diastole > 110 mmHg). –

Penebalan yang terlaminasi dari dinding-dinding arteriol yang

terdiri dari sel-sel otot polos dan dasar membran yang

tereduplikasi.

Arteriolosklerosis

Pasien yang berusia tua: normal/hipertensif.

Diabetes.

Bocornya komponen plasma, produksi matriks oleh sel-sel otot

polosdeposisi hialin

benign nephrosclerosis.

Hipertensi aku/berat.

Onion skin

Sering: disertai oleh penumpukan fibrinoid dan nekrosis akut

necrotizing arteriolitis (ginjal)

Vasculitis

Inflamasi dinding-dinding pembuluh darah.

Klasifikasi

Infeksi langsung: bacterial, rickettsial, spirochaetal, fungal,

viral.

Immunologik:

-immunecomplex mediated:SLE, RA

-ANCA(antineutrophil cytoplasmic autoAb mediated: Wegener

granlms,microscopic polyangiitis, Churg-Strauss syndr.

-direct antibody attack mediated: Goodpasture, Kawasaki

(antiendothelial)

-cell mediated: allograft organ rejection, IBD, paraneoplastic

vasculitis.

Tidak diketahui: giant cell temporal arteritis, Takayasu arteritis,

PAN.

Klasifikasi lain: large vessel vasculitis(giant cell,Takayasu) ,

medium-sized vessel vasculitis (PAN, Kawasaki), small cell

vasculitis(Wegener ).

Vena dan Limfatik

Varicose veins (varices): vena yang terdilasi abnormal, sangat

panjang, dan kompleks yang diproduksi oleh pemanjangan dan

peningkatan tekanan intraluminal.

Thrombophlebitis danphlebothrombosis.

Lymphangitis dan lymphedema : lymphangitis disebabkan oleh

infeksi bakteri group A beta hemolytic streptococcus.

Lymphedema disebabkan oleh oklusi drainage limfatik.

Varices

Patogenesis: Orang dengan obesitas memiliki tendensi lebh

besarsupport jaringan buruk

Faktor terpenting adalah posturberdiri dalam waktu yang

lama, bahkan pada orang normal simple orthostatic edema.

Kondisi lain : kehamilan, trombosis intravaskuler, massa tumor.

Mikroskopis : Ketebalan bervariasi dilasi dan hipertrofi otot

polos dan fibrosis subintimal, degenerasi jaringan elastin, dan

kalsifikasi berbintik pada media (phlebosclerosis).

Neoplasma

Benign :

hemangioma: capillary,cavernous.

lymphangioma: capillary,cavernous.

pyogenic granuloma(lobular capillary)

glomus tumor.

Noplasma grade intermediet.

Kaposi sarcoma.

Hemangioendothelioma

hemangiopericytoma.

Neoplasma malignant

angiosarcoma.