Hepar dan traktus biliaris

dr. Resti Arania, SpPA

Anatomi mikroskopik hepar.A. hepatika bercabang jadi kapiler mensuplai sistem duktus biliaris dan bermuara ke sinusoid, duktus biliaris menembus parenkim diantara hepatosit melalui kanal Hering

dan v. porta bercabang menjadi vena septa dan menembus parenkim di antara hepatosit bermuara pada sinusoid.

II. Radang• Hepatitis virus

- etiologi• Hepatitis A • Hepatitis D• Hepatitis B • Hepatitis E• Hepatitis C • Hepatitis G

- Sindrom klinikkarierInfeksi asimptomatikHepatitis virus akutHepatitis virus kronik

II. radang

• Massive Hepatic Necrosis

• Hepatitis otoimun

• abses hati

III. Penyakit Liver karena obat & toxin

• Alcoholic liver disease• Non alcoholic fatty liver

IV. Penyakit Liver pada anak-anak dan kelainan metabolik sejak

lahir

• Hemochromatosis• Wilson’s Disease• 1 Antitrypsin deficiency• Hepatitis neonatal• Reye syndrome

V. Penyakit saluran empedu obstruktif

• Sirosis bilier primer• Sirosis bilier sekunder• Primary Sclerosing

Cholangitis

VI. Kelainan Sirkulasi• Impaired blood flow into the liver

– Hepatic artery inflow– Portal Vein Obstruction

• Impaired blood flow through the liver– Passive congestion and centrilobular

necrosis– Peliosis hepatitis

VI. Kelainan Sirkulasi • Hepatic vein outflow obstruction

– Hepatic vein thrombosis– Veno – occlusive disease

VII. Tumor & Tumor like conditions

• Tumor jinak– Adenoma sel hati

• Tumor ganas primer hati - HCC/ KSH / Hepatoma - Kolangiokarsinoma (duktus biliaris) - Angiosarkoma

JEJAS HEPAR 5 Reaksi berikut ini :1. Radang

– Masuknya sel radang akut – khronik hepatitis– Hepatitis virus : kelompokan limfosit pada area portal dan

menyebuk ke parenkim sekitar area portal (interface hepatitis/ hepatitis gerigit).

2. Degenerasi dan penumpukan intraseluler– Ballooning degeneration/ hepatosit bengkak– Foaming/ feathery degeneration karena kolestatik/bilirubin– Penumpukan besi, tembaga– Steatosis : penumpukan trigliserida intrasel

• Steatosis mikrovesikular : perlemakan hati akut pada kehamilan

• steatosis makrovesikular : orang gemuk, diabetes

JEJAS HEPAR 3. Sel mati/ nekrosis/ apoptosis

– Nekrosis koagulatif : hepatosit mengerut, inti hancur– Nekrosis litik hasil dari degenerasi balloning : berupa

debris seluler– Nekrosis sentrilobuler : jejas iskemik dan reaksi obat– Nekrosis midzonal / periportal : jarang– Nekrosis fokal pada parenkim– Interface hepatitis/ gerigit pada parenkim periportal– Nekrosis jembatan/bridging: bila jejas radang luas/

berat– Nekrosis submasif/ masif: jejas radang berat

JEJAS HEPAR

4. Fibrosis – Jaringan fibrous portal-portal, portal-central, central-

central bridging fibrosis– biasanya irreversibel, dan menjadi sirosis – Sel rusak, fibrosis regenerasi nodul-nodul

dibatasi jaringan ikat sirosis5. Regenerasi - hepatosit proliferasi sebagai respon terhadap

kematian sel - proliferasi duktulus : respon bila ada sumbatan bilirubin

Ikterus dan Kolestasis

BilirubinGaram Bilirubin cholestasis, bila > 2 mg/dlCholesterolErytrosit heme oxygenase biliverdin bilirubin bilirubin glucoronidase urobilinogen

glucoronidase lumen usus

Patofisiologi kuning/ ikterus• Bilirubin pd jaringan jaundice

bilirubin glucoronidase pd sclera icterus

• Bilirubin albumin serum tidak larut pada otak endapan ( Kernicterus )

• Bilirubin glucoronidase albumin non toxic eksresi di urine

Patofisiologi ikterus• Terjadi karena :

1. Pembentukan bilirubin berlebihan2. Penggunaan hepar berkurang tidak terkony 3. Kegagalan konjugasi

1. Ekskresi hepar terganggu2. Kegagalan aliran pada hepar konyugasi

Patofisiologi ikterus/ kuning• Beberapa kasus ikterus :

– Ikterus neonatal– Crigler Najjar Syndrome I, otosomal resesif– Crigler Najjar Syndrome II, otosomal resesif– Gilbert Syndrome, inherited heterogen– Dubin Johnson Syndrome, otosomal resesif– Rotor Syndrome

Kasus kuning• Ikterus neonatal : kebanyakan idiopatik• Bedakan dengan ikterus neonatal fisiologis : karena

organ belum berkembang sempurna• Kekurangan enzim konjugasi UDP-GT : Sindrom

Gilbert • Karena defek sistem transport bilirubin : sindrom

Dubin Johnson dan Rotor• Karena defek enzim UDP-GT

– Crigler Najjar Syndrome I, otosomal resesif– Crigler Najjar Syndrome II, otosomal resesif

Kolestasis

Yaitu retensi sistemik bilirubin, garam empedu dan kolesterol

MORFOLOGI :Empedu dalam canaliculi menyebar ke sinusoid kupffer proliferasi duktus empedu pulau-pulau empedu portal tract fibrosis sirosis bilier

Gagal hati

Kategori/ perubahan morfologi:1. Massive hepatic necrosis/ MHN/

nekrosis hati masif2. Penyakit hati kronik3. Disfungsi hepatik

Gejala klinik• Kuning• Edema, karena hypoalbumin• Hyperammonemia, karena fungsi siklus urea/

eksresi menurun• Fetor hepaticus, karena terbentuk merkaptan

oleh bakteri di usus• Palmar erythema & spider angioma karena

kegagalan metabolisme estrogen• Ginekomasti pada laki-lakikegagalan

metabolisme estrogen• Perdarahan, petekie kegagalan faktor II, VII,

IX, X

• ensefalopati hepatik• sindrom hepatorenal

Ensefalopati hepatik

• Amonia tinggi edema otak, fungsi terganggu

• Komplikasi akut / kronik liver• Gangguan kesadaran stupor, coma• Kekakuan, hyper reflexi, gangguan EEG,

asterixis

Sindrom hepatorenal• Produk urine berkurang• Urea nitrogen tinggi• Kreatinin tinggi

GEJALA HIPERTENSI PORTAL

Sirosis

Ciri-cirinya yaitu :• Bridging fibrous septa• Nodul parenkimal• Hilangnya arsitektur

Penyebab sirosis :• Alcoholic liver disease• Kriptogenik : unknown• Syphilis : infeksi

Patogenesis• Kematian sel• Regeneration• Progresif thrombosis

Kematian karena

• Kegagalan liver

• Komplikasi portal hypertensi

• hepatoma

Hipertensi portal

• Prehepatic trombosis, penyempitan v porta, splenomegali

• Posthepatic gagal jantung kanan, constrictive pericarditis, obstruksi vena hepatica

• Intrahepatic cirrhosis fatty changes, granulomatik disease

Ascites karena

• Sinusoidal hypertensi• Tekanan limfatik• Retensi ginjal tehadap Na dan air karena

hyperaldosteron

Hepatitis

• Sebagian besar karena virus• Termasuk :

– EBV ( infection mononucleosis )– Cytomegalovirus, herpes virus– Yellow fever

Hepatitis A (HAV)Hepatitis A (HAV)

• Self limited, inkubasi 3-6 mgg• Pada sanitasi dan hygiene kurang, usia 10

tahun• Penularan minuman, makanan• Penularan lewat oral-fecal• Virus tidak ada pada saliva, urine, semen• RNA, non-enveloped, simple strained

Hepatitis B (HBV)Hepatitis B (HBV)

Dapat timbul :• Hepatitis akut• Hepatitis chronic non progressive• Hepatitis chronic progressive cirrhosis• Fulminant hepatitis massive liver necrosis• Asymptomatic carrier state

Skema perjalanan HBV

Serologik HBV

Hepatitis B (HBV)Hepatitis B (HBV)

• 75% dengan hepatoma• Inkubasi 2 – 26 minggu• Virus ada pada cairan tubuh, kecuali kotoran• Transmisi vertikal lewat placenta• Virus DNA, ‘double stranded’

Hepatitis B (HBV)Hepatitis B (HBV)

Virus B mempunyai :• HBe Ag• HBsAg – dalam darah• HBc Ag – glycoprotein, sebelum dan

saat sakit (-) 3 bulan (+)• DNA polymerase• HBV x protein penyebab hepatoma

Hepatitis B (HBV)Hepatitis B (HBV)

HBV infeksi dalam 2 fase :• Masa proliferasi : HBV – DNA bentuk

episom timbul CD8 + T lymphosit• Masa integratif : HBV – DNA merger/

bergabung dengan genom host

Hepatitis C ( HCV )Hepatitis C ( HCV )• Penyakit khronik sirosis 20 % dalam 5 – 20

tahun• 40% karena transfusi, sexual• RNA, single strand, termasuk hepatitis G yang

menyebabkan :– Dengue fever– Yellow fever

• Terdapat type dan sub type bermacam-macam• Inkubasi 2-26 minggu, 75% asymptomatik

Hepatitis D ( HDV )Hepatitis D ( HDV )

• RNA Virus double shelled, infeksi bila sudah ada HBs Ag

• Timbul dalam 2 seri1. Acute co-infection setelah terisi HBV2. Super infeksi dari carrier HBV dengan HDV

Hepatitis E ( HEV )Hepatitis E ( HEV )

• Self limited• Inkubasi 6 minggu• Water borne enterically transmitted, dari

faeces• Pada wanita hamil, mortalitas tinggi, 20%• Single stranded RNA• Gejala menghilang dalam 2 – 4 minggu

Penyakit hepatitis yang lain :

• HGV - bukan hepatotropik - prevalensi 1-4%

- perbanyakan pada selmononuklear

- sering pada HIV

Sindrom klinik patologik1. a. Karier

b. asimptomatik akut dg penyembuhan,2. anikterik/ikterik3. c. Hepatitis kronik dengan atau tanpa sirosis4. d. hepatitis fulminan, dg masif – submasif

nekrosis hepatik

Asimtomatik akut dg penyembuhan

• Semua transaminase, antiviral antibody tinggi• HAV, HBV sering subklinik pada anak-anak• Serologis anti HAV dan anti HBV positif

Infeksi asimtomatik akut dengan penyembuhan

Periode penyakit :1. Inkubasi2. Simptomatik preikterik3. Simtomatik ikterik4. Konvalesen

Hepatitis kronik

• Simptomatik, biokimia enzim, serologis positif lebih dari 6 bulan

• Sebab : HBV, HCV, HBV+HDVAlcohol, Wilson disease, 1

antitrypsin def., drug anti immunity

• Termasuk status karier, menular

Karier

• Virus dilepas, sedikit, tidak ada gejala klinik/PA• Klinik/PA ada, gejala tidak ada• Gejala klinik ada• HBV infeksi usia muda/anak-anak – carrier 90-

95%, pada usia dewasa carrier 1-10%• Immunodeficiency –carrier• HCV – endemic chronic, jalur penularan

dihubungkan dengan tranfusi darah

Morfologi

Hepatitis akut:• Ballooning degeneration• Kolestasis• Brown pigmentation• Fatty changes pada HCV• Ground glass pada HBV• Bridging necrosis

HEPATITIS VIRUS

MorfologiAcute Hepatitis :• Kupffer cell

hypertrophy/hyperplasia, phagositosis sel yang rusak

• Infiltrasi sel radang pada prostat tract

• Epitel duktus empedu proliferasi ( HCV )

• Fibrosis portal tract periportal bridging fibrosis

Massive Hepatic Necrosis (MHN) Yaitu kegagalan hepar subfulminant sp 3

bulan Viral hepatitis yang menyebabkan nekrosis

50-60% : HBV HDV-HBV HAV HCV Herpes Adenovirus

25-30% : acetaminofen, isoniacid, antidepresant, halothane, methyldopa, mycotoxin

Morfologi MHN

Dapat seluruh hepar atau sebagian Liver mengecil sp 500 – 700 gr Kapsul mengerut Potongan daerah nekrotik, daerah

kemerahan, warna empedu

Morfologi MHN Mikroskopik :

Hepatosit rusak Kerangka retikulin Sisa-sisa portal tract Sedikit radang Regenerasi hepatosit, ductulus, nodular mass Macronodular cirrhosis

Hepatitis Otoimun

Yaitu hepatitis kronik pada status imunologik heterogen

Dengan terapi immunosupresif respon baik

Hepatitis Otoimun

Ciri-ciri :• Wanita lebih banyak 70%• Serologis (-)• Ig G naik• Auto antibodi naik 80%• HLA B8 atau HLA DR W3 naik• Penyakit auto antibodi lain 60 %

Abses hati

• Banyak karena infeksi parasit, protozoa, cacing• Pada negara maju karena bakteri, jamur• Kuman ke liver lewat :

o Ascending biliary tracto Vascular seeding, portal bacterialo Direct invasiono Penetrating

Abses hati

• Lebih mudah pada immuno deficiency • Multiple atau solitary • Mikroskopis berisi abses piogenik

Drug & Toxin Induced Liver Disease

• Obat-obat • Kelainan dapat segera, berminggu-

minggu atau berbulan-bulan• Contoh : - Chlorpromasine

cholestasis - Halotane immuno mediated

hepatitis• Identifikasi : dg serologic marker

FATTY LIVER

• NAFLD• FLD

Alcoholic Liver Disease

• Banyak di negara Barat• Ada 3 :

a. Hepatic steatosis/fatty liver 80%b. Alcoholic hepatitis 10 – 35 %c. Sirosis 10%

Morfologi

a. Hepatic steatosis (fatty liver)– Microvesiculer lipid droplet– Macrovesiculer globule– Liver besar 4-6 kg, lunak, kekuningan– Alkohol stop sembuh

Morfologi

b. Alcoholic hepatitis– Hepatocyte membesar, necrosis, ballooning– Mallory bodies, timbunan sitokeratin

intermediate filament– Neutrophilic reaction, lymphocyte, makrofag– Fibrosis pada sinusoid dan perivascular– Liver dg titik-titik merah dg warna empedu– Kadang-kadang nodul-nodul dan fibrosis

cirrhosis

Alcoholic cirrhosis

• Liver membesar, 2 kg, kuning, fatty• Lama-lama coklat, mengkerut, kurang

1 kg• Fibrosis v. centralis, sinusoid, portal• Regenerasi hepatosit,membentuk

micronodule, nodul-nodul

Alcoholic cirrhosis

Pathogenesis :• 80 gr ethanol per hari fatty changes• 160 gr ethanol per hari, 10-20 th

cirrhosis• 80-160 gr ethanol per hari border

risk

Alcoholic cirrhosis

Alkohol berefek :• Terjadi steatosis

katabolisme lemak sekresi lipoprotein

• Cytochrome P450 obat-obat lebih toxic

• free radical oxidasi ethanol

Sirosis alkoholik

Alcoholic cirrhosis

Alkohol berefek :

• Hx produk asetadehid peroxidase lipid

• Mikrotubular, mitokondria • Netrophil toxic -, interleukin 8

Clinic alcoholic hepatitis • Hepatic failure• Gastrointestinal haemorrhage• Infeksi• Hepatorenal syndrome• Hepatoma

INBORN ERROR OF METABOLISM & PEDIATRIC LIVER

Hemochromatosis primer• autosomal recessive herediter• Besi tertumpuk pada liver, pankreas• Terdapat kelebihan abssorbsi di GI Tract• Gejala 50 – 60 th, ♂ : ♀ = 6 : 1

Tanda Klinik Hemochromatosis1. Micronodular cirrhosis, semuanya2. Diabetes mellitus 75 – 80 %3. Skin pigmentation 75 – 80 %

Morfologi

• Timbunan hemosiderin : liver, pancreas, myocard, pitutary, alkohol, tiroid, paratiroid, sendi dan kulit

• Cirrhosis• Pancreatic fibrosis• Triad cirrhosis + hepatomegali + skin

pigmentation + DM

Wilson Disease• Autosomal recessive gangguan

metabolisme tembaga• Timbunan tembaga pada : liver, otak,

mata• ATP 7 B pada chromosom 13, pada

golgi apparatus di hepatocyte• Tembaga di liver menyebabkan :

a. Pembentukan radikal bebasb. Ikatan dg sulfhydril dari

protein selc. Menghalau metal lain

Morfologi• Fatty changes, vacuolated nuclei, focal

nekrosis cirrhosis• Basal ganglia, putamen atrofi dan

cavitation• Kayser Fleisher ring, timbunan Ca

descement membran

1 Antitrypsin Deficiency (AAT)

• Autosomal recessive protease inhibitor (P1) rendah

• AAT menghambat protease, 394 asam amino

• Ada di chromosom 14

Morfologi

• Ada globul inklusi bulat – oval, pada sitoplasma—pulas khusus PAS resisten diastase

• Dengan EM endoplasmic reticulum halus dan kasar

• Dapat timbul cholestasis, nekrosis, radang, cirrhosis

• Kelainan paru• Hepatoma 2 %

Neonatal Hepatitis• Hyperbilirubin conjugated, (=

neonatal cholestasis)• Karena extra hepatic biliary atresia

(EHBA), neonatal hepatitis• Jaundice, urine gelap, feces terang,

hepatomegali• 50 – 60 % idiopatik

20 % atresi ekstra hepatik1 ½ % AAT (1 Antitrypsin deficiency)

Reye Syndrome

• Fatty changes dan encephalopathy• Anak-anak kurang dari 4 tahun• Diberi terapi salisilat• 3-5 hari setelah infeksi virus• Muntah, irritable, hepatomegali• Karena disfungsi mitochondrial

Morfologi

• Microvesicular steatosis hepar• Dg EM/ mikroskop elektron mitokhondria

membesar, kerusakan kista, dense bodies menghilang

• Otak edema, astrocyte bengkak, mitokhondria membesar

• Otot, ginjal, jantung-vesicular fatty changes, mitokhondria membesar

Penyakit traktus biliaris obstruktifSirosis bilier sekunder• Extra hepatic cholelithiasis (batu

empedu)• Atresia biliary, keganasan, caput

pancreas, stricture operasi• Infeksi coliform dan enterococci• Empedu infeksi periportal fibrosis

sirosis

Sirosis empedu primer

• Kerusakan duktus biliaris intra hepatik• Keradangan portal, non suppuratif• Jaringan granulasi, cirrhosis, kegagalan liver• Wanita lebih banyak, usia 40-50 th• Pruritus, jaundice, encephalopathy, varices

Cirrhosis empedu primer

• Anti mitochondrial Ab – 90%• Syogren syndrome, scleroderma,

thyroiditis, rheumathoid arthritis• Membranous glomerulonephritis• Celiac disease

Sirosis bilier

Sclerosing Cholangitis Primer

• Keradangan, fibrosis obliteratif, dilatasi segmental ductus intra dan extra hepatic

• Ada hubungan dg chronic ulcerative colitis (70%)

• Usia 30 – 50 tahun• Laki-laki : wanita = 2 : 1• Fatique, pruritis, jaundice, ascites,

varices bleeding• Auto antibodi 10 %• Dapat disertai cholangiocarcinoma

Gangguan Sirkulasi

A. Gangguan aliran darah ke dalam hati :

1. Aliran Arteri Hepatica : Jarang karena aliran ganda dari a. hepatica dan v.

porta Poliarteritis .. Emboli Thrombosis

tekanan Neoplasma cabang a. hepatica Sepsis infark

Gangguan Sirkulasi

2. Obstruksi vena porta : Periportal sepsis ( acute diverculitis, apendicitis ) Lymphatic metastasis dari Ca abdomen Thrombosis v. spleric karena pancreatitis Trombosis karena operasi Syndrome Banti, yaitu trombosis, v. portal

menyebabkan fibrosis.

Thrombosis v. porta intra hepatic infark Zahn

Gangguan Sirkulasi

B. Gangguan aliran darah lewat hepar :

1. Congesti passive dan necrosis centrilobuler : Decompensasi jantung kanan bendungan pasif

hepar hepar membesar, padat, cyanotic, tepi tumpul centrilobuler nekrosis

Decompensasi jantung kiri hypoxia hepar nekrosis centrilobular

Tampak ‘nutmeg’ liver, yaitu perdarahan dan necrosis pada centrilobular

Disebut ‘cardiac cirrhosis’, fibrosis centrilobular

Gangguan Sirkulasi

2. Peliosis hepatic : Sebab :

Oral contraceptive dilatasi sinusoidaliran darah berkurang

Akibatnya : perdarahan intra abdominal kegagalan hepar

Gangguan SirkulasiC. Obstruksi aliran vena hepatica :

1. Thrombosis v. hepatica (Budd-chiari syndrom) 30 % idiopatic Lain-lain

- Polycytemia - kontrasepsi oral- Myeloproliferative - paroxysmal

hemoglobinuria- Post partum - hepatoma

Ditandai :- Hepar membesar, merah gelap, kapsul tegang- Centrilobular congesti, necrosis- Vena thrombosis- Ascites, nyeri abdomen

Gangguan Sirkulasi2. Kelainan Veno - occlusive Karena

transplantasi sumsum tulang, 25 % Pemakai “pyrolizilinalkaloid bush tea”

Tanda-tanda : Vena hepatica obliterasi Subendothel bengkak Pembengkakan centrilobular, nekrosis

Tumor & Sejenisnya

• Hepar tempat metastasis dari : colon, paru-paru

• Risk factor pada infeksi HBV hepatoma• Pemeriksaan radiologic membantu

– Cirrhosis hepatoma– Solitaire, multiple

Tumor Jinak :

• Cavernous hemangioma :– Batas jelas, kurang dari 2 cm– Nodul merah kebiruan– Dibawah kapsul

• Focal noduler hyperplasia– Nodul jelas, sering dibawah kapsul, sp 30 cm– Mikros : seperti hepatosit normal, portal

tract tak terbentuk

• Adenoma liver cell mempunyai arti :– Tumor intra hepatic DD hepatoma– Tumor subcapsuler pecah abdominal

hemorrhage

KEGANASAN HEPAR PRIMER

Asal :• Asal dari hepatocyte hepatoma• Asal dari saluran empedu cholangio

carcinoma• Asal dari keduanya hepatoblastoma• Asal dari saluran darah angiosarcoma

Hepatoma

Epidemiologi :• America, Eropa, Australia 3-7/100.000• Mediteranian 20/100.000• Taiwan, Mozambique, China selatan

110/100.000• Penderita HBV hepatoma tinggi 200x

Hepatoma

Patogenesis :• HBV infeksi• Usia, sex, chemical, virus, hormon, alkohol,

nutrisiHal-hal penting :• Kematian sel / regenerasi• Mutasi-mutasi transformasi aberration

chromosom (deletion, translocation, duplikasi )

Hepatoma Hal-hal penting :• Infeksi HBV : integrasi DNA HBV /

transformasi• HBV genome HBV protein merusak

kontrol pertumbuhan :– Protooncogen aktif– Kontrol sel inaktif

• HBV protein suppresor gene TP53 inaktif• Aflatoxin mengikat DNA suppresor gene

TP53 inaktif

Morfologi • Unilateral, invasive, multilateral, diffuse• Warna kuning keputihan, bercak empedu, perdarahan

nekrosis• Invasive pembuluh darah, occlusi• Mikroskopis hepatosit dalam jalur-jalur, sarang-sarang

multinucleated giant cellasam empedu dalam sitoplasma, pseudocanaliculi, extraceluler

• Acidophilic hyalin inclusion spt mallory bodies • Stroma minim• Penyebaran ke klj getah bening, paru, tulang, dll

Kolangiokarsinoma

Primer--Hepatoma / HCC/ KSH

Metastase adenokarsinoma kolon ke hepar

Gambaran klinik• Gejala-gejala cirrhosis sebelumnya• Hepatomegali, ascites = perdarahan, panas,

nyeri• AFP/ Alfa feto protein meningkat (+) ( 90 % )• Kematian karena :

– Cachexia – Gastrointestinal / esophageal bleeding– Kegagalan liver dg hepatic coma– perdarahan

Saluran Empedu95 % karena cholestasis, cholecystitis

Kelainan-kelainan kandung empedu :

Cholelithiasis Di Barat 10 %, America 20-40%, Asia 3-

4% Batu empedu :

Negara Barat 80% cholesterol

20% calcium “pigmen stone”

Kolelitiasis Usia dan Gender : Wanita 2 x lebih banyak 20 -30 %pada usia lebih dari 80 tahun

Etnik dan Geografik : 75 % batu cholesterol pada orang America

pribumi Batu empedu lebih banyak pada

masyarakat industri Barat

Lingkungan : Estrogen, hamil produk Kegemukan, berkurangnya cholesterol >

berat badan

Acquired : Kehamilan, pergerakan pembentukan

berkurang batu > Kelainan spinal cord

Heredity Secresi & synthesis garam empedu batu

empedu

Morfologi Batu cholesterol murni kuning, 50-100%

cholesterol (+) Calcium carbonat, phosphat putih sp

hitam Single, multiple batu kholesterol “Pigmen stone” hitam cokelat, pada biliary

tract Batu hitam, kecil2, multiple, mudah dihancurkan

radioopage, krn calcium carbonat & phosphate

Gambaran klinik

70 – 80 % asymptomatic Gejala nyeri mendadak, colic Dapat terjadi empyema, perforasi,

fistula, radang Batu besar gejala sedikit

Cholecystitis Akut, khronik Hampir bersamaan dg cholelithiasis

Morfologi

Akut : Kandung empedu 2-3x Keras, merah terang sp hijau kehitaman Perdarahan subserosal Lapisan fibrin suppurative exudate empyema Pada kasus berat gangrenous cholecystitis Mikros : edema, leucocyte, vascular congestion

kronik :Ringan, kd empedu mengkerut/membesarMukosa kadang2 ulcerative, menebal, fibrosisMikros : infiltrasi limfosit

Tanda Klinik :Nyeri perut atas menjalar ke pundak kananColic, otot dinding perut kakuPanas, naucea, lekositosis, malasDapat diraba kandung empeduKeluhan tadi terjadi 1 – 10 hari

Komplikasi : Superinfeksi cholangitis atau sepsis Empedu pecah, abses, peritonitis Fistula, ileus Penyakit yang sebelumnya : jantung, paru,

ginjal, liver

Acute Calculus Cholecystitis : Infeksi akut disertai batu Phospholipase mukosa lysolecitin (toxic)

merusak glycoprotein mukosa Prostaglandin dilepas mukosa keradangan

Acute Calculus Cholecystitis : 5-12% cholecystitis tanpa batu Terjadi pada :

1. Setelah operasi non biliary

2. Trauma yang berat

3. Luka bakar

4. Sepsis

Kelainan lain dapat menimbulkan : Dehidrasi Stasis kandung empedu Gangguan vascular Kontaminasi

Kolesistitis kronik

Banyak yang tidak disertai serangan akut Ada hubungan dengan batu empedu Organisme : E. coli, enterococci (1/3

kasus ) Gejala :

- Colic biliary, nyeri perut atas kanan- Epigastric distress

Kelainan ekstra hepatic bile ductCholedocholithiasis dan Ascending Cholangitis

Choledocholithiasis batu dlm biliary tractdi Asia lebih banyak

gejala bila :- pembuntuan empedu - abses hepar- pancreatitis - biliary cirrhosis- cholangitis - acut calculus

cholecystitis

Cholangitis ( rdg akut kandung empedu) Sebab :- choledocholithiasis- komplikasi roux en y reconstruction- tumor- catheter terlalu besar- acute pancreatitis- stricture

Bakteri penyebab : E. coli, clostridium, enterobacter, klebsiella, bacteriode, strepto D

Sebab parasit :- fasciola hepatica- schistosomiasis- clonorchis sinensis- opisthorchis viverrini

Gejala :- panas- rasa abdominal pain- jaundice

Atresia Bilier • 1/3 neonatal cholestasis, pada 1 : 10.000

kelahiran• Karena kerusakan / tidak terbentuknya duktus

biliaris ekstra hepatik

Morfologi :̶>Radang, striktur fibrosis, saluran empedu̶>Radang dan destruksi progresif saluran empedu

intra hepatik̶>obstruksi Bilier pada hepar̶>Periportal fibrosis, sirosis, dalam 3-6 bulan

kelahiran

Klinik :

Bayi dengan cholestasisBayi wanita lebih banyakfeses putihBiopsi hepar bile obstruction pada 90 %

TUMOR

CARCINOMA KANDUNG EMPEDU

Ca kandung empedu :– Lebih sering dp ductus ( 2-4x )– Lebih sering daripada GI ( 5X )– Wanita lebih banyak– Lebih sering pada usia 70 tahun

Morfologi– Eksofitik/infiltrating– Spt bunga kubis/tumor skirus keras– Adeno carcinoma/papillary/ undiff

carcinoma/squamous cell ca/carcinoid tumor– Tumor yang besar masuk ke liver, kelenjar getah

bening

Gejala klinik– Abdominal pain, jaundice, anorexia, nausea

vomiting

CARCINOMA EXTRA HEPATIC BILE DUCT, AMPULA VATER

–Masih disebut kolangiokarsinoma–Tidak nyeri, kuning–Timbul pada usia tua, terutama laki-

laki–Terutama pada infeksi kandung

empedu, sclerosing cholangitis, radang saluran pencernaan

Morfologi– Nodul kelabu, sangat keras– Lesi infiltratif diffuse, papillary, polypoid– Adenocarcinoma, mucinous, squamous– Struma fibrous

Gejala klinik– Jaundice, berak tak berwarna– Naucea, vomiting– Berat berkurang– Hepatomegali, empedu membesar– Klatskin tumor, pada bifurcatio kanan & kiri

PANKREAS

DR. RESTI ARANIA Sp.PA

Lokasi fungsi

• kuadran kanan atas• retroperitoneal• Caput, corpus , tail

• endokrin• eksokrin

anatomi- - histologi

• ENDOKRIN• Pulau Langerhans (>tail)• hx hormon• Diabetes Melitus• Hiperfungsi pulau2

(hiperplasia, neoplasma)• Hormon hx : insulin,

glukagon, gastrin, PP, somatostatin, VIP/dll

• EKSOKRIN• sel-sel asiner pankreas• hx enzim2 pencernaan• duktus _-- papila

duodenum dan CBD• Tripsin, kemotripsin,

lipase, fosfolipase, amilase

• kongenital, radang, kista, neoplasma

Anomali kongenital

• Gangguan perkembangan : Agenesis, pankreas divisum (sering),

caput– annular pankreas—gejala obstruksi duodenum

• Ektopik / aberans: gaster, duodenum, jejunum, divertikulum Meckel

• AKUT• serius• mortalitas tinggi• dewasa• kausa : obstruksi duktus

oleh batu empedu, alkohol, inf virus mumps, hiperkalsemi, syok, trauma

• patologi : enzime release• gejala

Radang : PANKREATITIS

• KRONIK• relaps pankreatitis akut• kausa: alkohol, cystic

fibrosis• patologi : fibrosis, atrofi

kelenjar• Dewasa > anak• gejala : nyeri, steatorea,

berat badan turun: • Klinik : ro kalsifikasi

pankreas, serum amilase

Pankreatitis akut

• tripsin kemotripsin aktivasi : mediator kimia---radang

• aktivasi lipase—nekrosis lemak

• Amilase, lipase ---darah—marker

• Aktivasi kaskade koagulasi—DIC

Gejala : -Emergensi- nyeri mendadak, terus menerus-- muntah- perdarahan—syok- Radang,perdarahan– Cullen`s sign---Turner sign-DIC- ikterus

Pankreatitis akut– Nyeri perut mendadak, necrosis + enzymatic +

keradangan– Enzym amilase (+) dalam urine & darah– Lipase fat nekrosis acute hemorrhage

Morfologi :– Kerusakan proteolitik pankreas– Nekrosis vaskular perdarahan interstitial– Enzim lipolitik nekrosis lemak– Reaksi radang akut

Bila sembuh pseudokista pankreas

Gejala/ Komplikasi

PANKREAS

• Eksokrin (85-90%)1. Pankreatitis - akut

- khronik2. karsinoma

• Endokrin (10-15%)– Diabetes Mellitus

Pankreatitis kronik– Faktor alkohol penting– Penyakit traktus biliaris– Hiperkalsemia, hiperlipoproteinemia– Malnutrisi kalori protein pankreatitis tropik– Mutasi cystic fibrosis transmembrane conductance

regulator gene pankreatitis idiopatik

Morfologi– Pankreas fibrotik, padat atrofi– Infiltrasi radang kronik– Protein plug obstruksi duktus– Kelenjar keras, duktus lebar, kalsifikasi– Sering ada pseudokista

Gambaran klinik :– Abdominal pain berulang-ulang– Menjalar ke punggung– Timbul insuffisiensi pankreas diabetes– Serum amilase dan lipase tinggi– CT Scan / USG kalsifikasi, pseudokista

KISTA PANKREAS

• KISTA DEFINITIF• DIBATASI EPITEL• KONGENITAL

• PSEUDOKISTA• TANPA EPITEL PELAPIS• BIASANYA AKIBAT

PANKREATITIS AKUT YANG SEMBUH

KISTA NEOPLASTIK

• KISTADENOMA : serosa, musinosa• jarang• Soliter• serosa : jarang jadi ganas, tanpa gejala• musinosa : tumbuh lambat– potensial ganas

NEOPLASMA

• HIPERPLASIA• KISTADENOMA - serosum - musinosum

• KARSINOMA• 60% : CAPUT• 15% corpus• 20% difus• jenis adenokarsinoma

tersering, sangat invasif• khas : respon

desmoplastik

KARSINOMA PANKREAS

– Tumor dari eksokrin– Banyak pada perokok– Umur 60 – 80 tahun– Lebih banyak pada herediter pankreatitis– Terdapat mutasi K.RAS gene, dan tumor suppresor gene

CDKN2A (P16) 90% kasus– TP53 (dulu P53) mutasi 50% kasus– Deleted in pancreatic cancer (DPC4) hilang pada 50%

kasus– ERBB2 (HER2/NEU) 50% kasus– BRCA2 dan MLHI juga ada

Morfologi :

60 – 70 % caput50 – 60 % corpus10 – 15 % tail20 % seluruhnya– Adeno Ca membentuk mucin– Tumor head ampulary obstruksi empedu 50

%– Metastasis : syaraf, lien, adrenal vertebra, colon,

gaster, kelenjar getah bening, dll

Gambaran klinik

- Tergantung lokasi tumor, di caput gejala cepat

- corpus/ tail –gejala lambat, meluas ke sekitar

– Bila menembus kapsul ke syaraf nyeri– Ca caput IKTERUS OBSTRUKTIF– Ca body/tail flebotrombosis (Trousseau

Sign)– karsinoembrionik Ag, CA 19-9 Ag (+)

ENDOKRINDIABETES MELITUS

• DEFISIENSI absolut /relatif insulin• Absolut : juvenile/ IDDM• relatif : adult tipe/ NIDDM

ENDOKRINDiperankan oleh PULAU LANGERHANS• Tipe sel pulau Langerhans :- Sel Beta ( 1 juta sel,1 pulau sekitar 1.000 sel)- sel alpha• Jenis Hormon yang penting :- Insulin- glukagon• Jenis hormon lain yang di hx :- PP (polipeptida pankreas)- VIP (vasoactive intestinal polypeptide)

Endokrin Pankreas

– Pulau Langerhans, sekitar 1 juta– Jenis sel

• Beta 70 % hx : insulin• Alpha 5 – 20 % hx: glukagon• Delta 5 – 10 % hx: somatostatin• DD (pancreatic polypeptide) juga ada pada exocrine 1 –

2 %

insulin

• Fungsi biokimia : mengatur transfer glukosa dari plasma darah ke sitoplasma sel target

• sel target al : hati, otot, lemak.• Susunan kimia : rantai A tda 21 as. amino dan

rantai B tda 30 as. amino

DIABETES MELLITUS

• Penyakit kronis krn defisiensi insulin absolut atau relatif

• Defisiensi insulin metabolisme karbohidrat hyperglicemia/ intoleransi glukosa

Klasifikasi & Insidens1. Primer kelainan produksi/aksi insulin2. Sekunder kelainan pankreas

Perbandingan tipe2 DM primer• Tabel 1. Sumber : Concise Pathology. Chandrasoma.

Tipe I (juvenilis) Tipe II (dewasa)

insiden 15% 85%

Terapi insulin Selalu perlu Kadang-kadang

Usia (pada umumnya) Di bawah 30 tahun Di atas 30 tahun

Hubungan dengan obesitas tidak ya

Predisposisi genetik Lemah, poligenik Kuat, poligenik

Hub dg sistem HLA ya tidak

Intoleransi glukosa berat Ringan

ketoasidosis Sering jarang

Jumlah sel beta pada pulau berkurang bervariasi

Kadar Insulin serum menurun bervariasi

Gejala klasik 3P, BB turun sering jarang

Penyebab klasik Viral? Otoimun? Resistensi insulin

Komplikasi jangka panjang DM

1. Type I Diabetes

• Insulin dependent DM / juvenile onset DM 5 – 10 %–Type IA Beta sel rusak karena

otoimun–Type IB Beta sel rusak bukan karena

otoimun

2. Type II Diabetes• Non insulin DM / adult onset DM

80 %

• 10 %

3. DM jenis lain

PatogenesisFisiologi insulin normal :

– Gen insulin berada pada sel beta, insulin disintesa dan disimpan dlm granule

– Stimuli penting yang mengeluarkan insulin adalah glukosa

– Insulin adalah hormon anabolik major, ini untuk:

1. Transport transmembran glukosa & asam amino

2. Pembentukan glikogen pada liver dan otot

3. konversi glukosa menjadi trigliserida4. Sintesa asam nukleat5. Sintesa protein

– Insulin bekerja pada sel targetnya ikatan dengan reseptor

Kriteria DM

1. Puasa semalam glukosa darah ≥126 mg/dl

2. Gejala diabetes glukosa darah sewaktu/ GDS ≥200 mg/dl

3. Pemberian 75 gr glukosa, 2 jam ≥200 mg/dl

Patogenesa type IA

• Kerusakan sel Beta karena otoimun• Mekanisme kerusakan islet sel

a. Genetic susceptibility – allele class II Major Histocompatibility Complex (MHC)

b. Reaksi otoimunc. Pengaruh lingkungan

Genetic susceptibility

• Sering orang Eropa Utara• Jarang pada orang-orang hitam, Hispanic,

Amerika pribumi, Asia• Family 6 % anak• Kembar 40 %• Chromosome 6p21 ( termasuk MHC class II

gene )