TRASTORNOS HÍDRICOS

EDEMA-SÍNDROME NEFRÓTICO

DOCENTE: Dr. Gustavo Cerrillo

CURSO: Patología

GRUPO: 58S

INTEGRANTES:

Meza Cordero Rosario

Olivares Paucar, Carmen Fiorella

Salazar Díaz, Ximena

Salcedo Pimentel, Fabiola

LIMA-2015

EDEMA

Definición

El desplazamiento de agua y solutos de bajo peso molecular, como las sales, entre los espacios intravascular e intersticial viene controlado fundamentalmente por los efectos contrapuestos de la presión hidrostática vascular y la presión coloidosmótica del plasma.

En condiciones normales, el flujo de salida de líquido en el extremo arteriolar de la microcirculación con paso al intersticio queda prácticamente compensado con la entrada de líquido en el extremo vascular; una pequeña cantidad de líquido residual puede quedar en el intersticio y drenarse por los vasos linfáticos, para regresar a la corriente circulatoria a través del conducto torácico.

El aumento de la presión capilar o la reducción de la presión coloidosmótica pueden aumentar el líquido intersticial. Si el desplazamiento de agua hacia los tejidos (o cavidades corporales) supera el drenaje linfático, se acumula líquido. Un aumento patológico del líquido intersticial de los tejidos se llama edema, mientras que las de líquido en las distintas cavidades corporales se llaman hidrotórax, hidropericardio o hidroperitoneo (ascitis). El anasarca es un edema generalizado grave con tumefacción subcutánea difusa.

Tipos

Según extensión Edema localizado

Ejemplo: trombosis venosa, edema cerebral o pulmonar Edema generalizado o anasarca

Ejemplo: insuficiencia cardiaca, hipoproteinemia Según localización

Ascitis: Líquido en cavidad peritoneal Hidrotórax: Líquido en cavidades pleurales Hidropericardio: Líquido en cavidad pericárdica Hidrocefalia: Líquido en los ventrículos cerebrales Edema cerebral, edema pulmonar Linfedema

Causas

Presión hidrostática Presión oncótica Contenido de sodio en el organismo Integridad del drenaje linfático

Fisiopatología: Categorías fisiopatológicas

El edema secundario a un incremento de la presión hidrostática o una reducción de las proteínas plasmáticas es típicamente un líquido con escasas proteínas, que se llama transudado. El líquido de edema de este tipo se encuentra en pacientes con insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, insuficiencia hepática y algunos tipos de malnutrición. Por el contrario, el edema inflamatorio es un exudado con abundantes proteínas que se produce por aumento de la permeabilidad vascular. Las causas no inflamatorias de edema:

Aumento de la presión hidrostática Alteraciones del retorno venoso

Insuficiencia cardíaca congestiva Pericarditis constrictiva Ascitis (cirrosis hepática) Obstrucción o compresión venosa

Trombosis Presión externa (masa) Inactividad de la extremidad inferior con posición declive

prolongada Dilatación arteriolar

Calor Desregulación neurohumoral

Reducción de la presión coloidosmótica (hipoproteinemia)La presión osmótica del plasma se reduce cuando la albúmina, la principal proteína plasmática, no se sintetiza en cantidades adecuadas o se pierde en la circulación. La disminución de la presión osmótica del plasma determina un desplazamiento neto de líquido hacia los tejidos intersticiales, con la consiguiente contracción del volumen plasmático. La reducción del volumen intravascular reduce la perfusión renal. Se produce por:

Glomerulopatías con pérdida de proteínas (síndrome nefrótico) Cirrosis hepática (ascitis) Malnutrición Enteropatía con pérdida de proteínas

Obstrucción linfáticaLas alteraciones del drenaje linfático producen linfedema, que es típicamente localizado. Un ejemplo es la filariasis parasitaria, en la que la obstrucción linfática secundaria a la fibrosis extensa de los ganglios y vasos linfáticos inguinales puede originar edema de los genitales externos y los miembros inferiores, que alcanza una intensidad tan importante como para llamarlo elefantiasis. El edema grave de la extremidad superior puede aparecer como una complicación de la resección quirúrgica y/o irradiación de la mama y los ganglios axilares en pacientes con cáncer de mama.

Inflamatoria Neoplásica Posquirúrgica Posradiación

Retención de sodio

El aumento de retención de sales, con la retención obligada de agua, provoca un aumento de la presión hidrostática (por expansión del volumen de líquido intravascular) y una reducción de la presión coloidosmótica vascular (por dilución).La retención primaria de agua (y una vasoconstricción modesta) se debe a la liberación de ADN en la neurohipófisis, que se suele asociar a la reducción del volumen plasmático y el aumento de la osmolaridad plasmática. El incremento inadecuado de ADN se asocia a determinados tumores malignos y trastornos hipofisarios y pulmonares, y puede originar edema cerebral e hiponatremia (aunque de forma curiosa no edema periférico). Se produce por:

Excesiva ingesta de sal con insuficiencia renal Aumento de la reabsorción tubular de sodio

Hipoperfusión renal Aumento de la secreción de renina-angiotensina-aldosterona

Inflamación Inflamación aguda Inflamación crónica Angiogenia

Morfología

El edema se reconoce con facilidad a nivel macroscópico; a nivel microscópico, se caracteriza por un aclaramiento con separación de la matriz extracelular y sutil edema celular. Puede afectar a cualquier órgano o tejido, pero el edema se encuentra sobre todo en el tejido subcutáneo, el pulmón y el encéfalo.

Edema subcutáneo Puede ser difuso o más evidente en las regiones de presión hidrostática elevada.

Edema decliveEn la mayor parte de los casos, la distribución depende de la gravedad, es decir, las piernas cuando el paciente está de pie o el sacro cuando está tumbado.

Edema con fóveaLa presión con los dedos encima de un tejido subcutáneo edematoso desplaza el líquido intersticial y deja una depresión

El edema secundario a una disfunción renal puede afectar a todas las regiones del cuerpo. Con frecuencia se manifiesta inicialmente en tejidos con una matriz de tejido conjuntivo laxo, como los párpados.

Edema periorbitario Es un hallazgo característico en las nefropatías graves.

Edema pulmonarLos pulmones alcanzan un peso doble a triple del normal, y cuando se corta, se observa salida de un líquido espumoso manchado de sangre, que es una mezcla de aire, edema y eritrocitos extravasados.

Edema cerebral

Puede ser localizado o generalizado según la naturaleza y extensión del proceso patológico cerebral.

Edema generalizadoEl encéfalo aparece tumefacto a nivel macroscópico, con estrechamiento de las cisuras; las circunvoluciones distendidas aparecen comprimidas contra el cráneo, que no se adapta.

Consecuencias clínicas

Las consecuencias del edema van desde meras molestias a la muerte rápida. El edema de los tejidos subcutáneos es importante, porque indica una posible enfermedad cardíaca o renal de base; sin embargo, cuando es importante, puede alterar la cicatrización de las heridas o la resolución de la infección.

Edema pulmonar Es un problema clínico frecuente, que se asocia sobre todo a la insuficiencia ventricular izquierda; puede observarse en la insuficiencia renal, el síndrome de dificultad respiratoria aguda y la inflamación o infección pulmonar. No sólo se acumula líquido en los tabiques alveolares que rodean a los capilares y dificulta la difusión de oxígeno, sino que la existencia de líquido de edema en los espacios alveolares crea un ambiente favorable para la infección bacteriana.

Edema cerebral Pone en riesgo la vida; si es intenso, se puede producir una herniación (extrusión) de la sustancia cerebral a través del agujero occipital o se puede comprimir el aporte vascular del tronco del encéfalo. En ambos casos, se pueden producir lesiones de los centros bulbares y ocasionar la muerte

SINDROME NEFRÓTICO

Definición

El síndrome nefrótico se define por la presencia de proteínas en orina en cifras superiores a 3,5 gramos al día, descenso de los niveles de proteínas en sangre, aumento de los niveles de lípidos en sangre y en orina, y edemas. Es un cuadro clínico que aparece como consecuencia de una lesión de la pared del glomérulo, unidad funcional del riñón donde se produce el filtrado de la sangre y ésta se depura.

Fisiopatología

Cuando se produce una lesión en la pared de los capilares que conforman los glomérulos, aumenta la permeabilidad de la estructura, por lo que proteínas plasmáticas que en condiciones normales no pasarían a la orina lo hacen y se pierden. De este modo aparece la proteinuria y se produce un descenso de los niveles de proteínas en el plasma sanguíneo. Consecuentemente, la presión dentro del torrente circulatorio disminuye, por lo que hay líquido que se filtra fuera de los vasos y se producen edemas.

Asimismo, al extravasarse líquido y disminuir la presión plasmática el volumen también disminuye, con lo que se activan mecanismos de compensación hormonales y nerviosos que favorecen la retención de agua y sal, con lo cual aumentan los edemas.

El descenso de proteínas a nivel del plasma también conlleva que se aumente su síntesis hepática, hecho que también aumenta la producción de lípidos en sangre, que al filtrarse por los glomérulos dañados producen una salida de lípidos a la orina (lipiduria). Este aumento de lípidos en sangre puede propiciar la aparición de tromboembolismos.

La principal causa del síndrome nefrótico en niños es la glomerulonefritis primaria de cambios mínimos, mientras que en adultos la primera causa es la glomerulonefritis membranosa. Cabe decir, sin embargo, que si hablamos de la causa global más frecuente de síndrome nefrótico ésta es la glomerulonefritis secundaria a la diabetes. Otras glomerulonefritis primarias que pueden causar síndrome nefrótico son la esclerosante focal o la mesangiocapilar.

Con respecto a las lesiones glomerulares secundarias a otras patologías cabe destacar, además de la diabetes ya mencionada, el lupus eritematoso sistémico, la enfermedad de Schönlein-Henoch, la artritis reumatoide, la crioglobulinemia, la sarcoidosis y la amiloidosis. Otras lesiones glomerulares que pueden desencadenar este síndrome son algunas infecciones, ciertos fármacos y tumores del tejido renal.

Causas

El síndrome nefrótico es causado por diversos trastornos que producen daño renal. Este daño ocasiona la liberación de demasiada proteína en la orina.

La causa más común en los niños es la enfermedad de cambios mínimos y la glomerulonefritis membranosa es la causa más común en adultos.

Esta afección también puede ocurrir como resultado de:

Cáncer Enfermedades como la diabetes, lupus eritematoso sistémico, mieloma múltiple y

amiloidosis Trastornos genéticos Trastornos inmunitarios Infecciones tales como amigdalitis estreptocócica, hepatitis o mononucleosis Uso de ciertas drogas

También puede ocurrir con trastornos renales, como:

Glomeruloesclerosis segmentaria y focal Glomerulonefritis Glomerulonefritis mesangiocapilar

El síndrome nefrótico puede afectar a todos los grupos de edades y, en los niños, es más común entre edades de 2 a 6 años. Este trastorno se presenta con una frecuencia ligeramente mayor en los hombres que en las mujeres.

NEFROPATÍA MEMBRANOSANefropatía membranosa o glomerulonefritis membranosa es un trastorno renal que involucra cambios e inflamación de las estructuras dentro del riñón que ayudan a filtrar los desechos y los líquidos. La inflamación lleva a que se presenten problemas con la función renal.

PatogeniaLa glomerulopatía membranosa es una forma de enfermedad crónica mediada por complejos inmunitarios. En la glomerulopatía membranosa secundaria los antígenos desencadenantes a veces se pueden identificar en los complejos inmunitarios. Por ejemplo, la glomerulopatía membranosa del LES se asocia al depósito de complejos autoantígeno-anticuerpo. Los antígenos identificados en los depósitos de algunos pacientes son los antígenos exógenos, antígenos endógenos no renales y antígenos endógenos renales.Las lesiones son notablemente semejantes a las de la nefritis experimental de Heymann que se induce por anticuerpos frente a un complejo antígeno megalina. Aún no se sabe si existe un antígeno similar en la mayoría de los casos de glomerulopatía membranosa idiopática en el hombre. La susceptibilidad de la nefritis de Heymann en ratas y la glomerulopatía membranosa en el hombre está relacionada con el locus del complejo mayor de histocompatibilidad, que puede influir en la capacidad de producir anticuerpos frente al antígeno nefritógeno. Por tanto, la glomerulopatía membranosa idiopática, como la nefritis de Heymann, se considera una enfermedad autoinmunitaria relacionada con los genes de susceptibilidad y se debe principalmente a anticuerpos frente a un autoantígeno renal.Las fugas por la pared capilar glomerular en la glomerulopatía membranosa se produce a partir del complemento. Los neutrófilos, monocitos o plaquetas son escasos en los glomérulos. La presencia prácticamente uniforme de complemento y los estudios experimentales indican la acción directa de del componente C5b-C9, la vía que conduce a la formación del complejo de unión a la membrana. Se ha propuesto que ese complejo C5b-C9 activa las células epiteliales glomerulares y mesangiales, induciendo la liberación de proteasas y oxidantes que causarían la lesión de la pared capilar y el aumento de la pérdida de proteínas.

MorfologíaCon el microscopio óptico, los glomérulos tienen un aspecto normal en los primeros estadios de la enfermedad o muestran un engrosamiento difuso de la pared capilar glomerular. Con el microscopio electrónico se

comprueba que el engrosamiento se debe a depósitos irregulares de complejos inmunitarios entre la membrana basal y las células epiteliales supra adyacentes, estas últimas con afectación a los podocitos. El material de la membrana basal se localiza entre esos depósitos, con el aspecto de espículas irregulares que hacen profusión desde la MBG. Estas espículas se ven mejor con las tinciones de plata, que tiñen la membrana basal pero no los depósitos, negros. Con el tiempo, esas espículas se engruesan para producir protrusiones a modo de cúpulas y, finalmente, se cierran sobre los depósitos inmunitarios, enterrándolos dentro de una membrana irregular y muy engrosada. Con el microscopio de inmunofluorescencia, se demuestra que los depósitos granulares contienen tanto inmunoglobulinas como complemento. A medida que avanza la enfermedad se puede producir esclerosis. A lo largo del tiempo, los glomérulos pueden esclerosarse por completo. Las células epiteliales de los túbulos proximales contienen gotículas por la reabsorción de proteínas y puede verse una considerable inflamación intersticial con células mononucleadas.

Características clínicasEn un individuo previamente sano, el síndrome nefrótico en este trastorno tiene un inicio insidioso o, en el 15 % de los pacientes, con proteinuria no nefrótica. La hematuria y la hipertensión leve se presentan en el 15-35% de los casos. Es necesario descartar siempre las causas secundarias, ya que el tratamiento de la afección subyacente (neoplasia maligna, infección o LES) o la retirada del fármaco agresor pueden revertir la lesión. La evolución de la enfermedad es variable, pero generalmente indolente. La proteinuria no es muy selectiva, y no responde bien a los corticoesteroides. La progresión se asocia a un aumento de la esclerosis de los glomérulos y el incremento de la creatinina sérica refleja la insuficiencia renal y el desarrollo de la hipertensión. Aunque la proteinuria persiste en más del 60% de los pacientes, sólo el 10 por ciento fallecen o progresan a la insuficiencia renal antes de 10 años y no más del 40% desarrollarán finalmente la insuficiencia renal. La esclerosis concurrente de los glomérulos en la biopsia renal en el momento del diagnóstico es un factor predictivo del mal pronóstico. Las remisiones espontáneas y la evolución relativamente benigna son más frecuentes en mujeres y en sujetos con proteinuria en el rango no nefrótico. Dada la evolución variable de la enfermedad, ha sido difícil evaluar la eficacia global de los corticoesteroides o de otro tratamiento inmunosupresor en el control o progresión de la proteinuria.

ENFERMEDAD DE CAMBIOS MÍNIMOSLa enfermedad de cambios mínimos es una enfermedad de causa desconocida, que afecta predominantemente a niños, y en la que no hay alteraciones histológicas glomerulares evidenciables con la microscopía de luz convencional, o

éstas son sutiles. Su diagnóstico se confirma por la demostración de pérdida de los procesos podocitarios. La inmunofluorescencia es típicamente negativa.Hay formas pimaria (idiopática) y secundaria de la enfermedad. Estas formas secundarias pueden ser el resultado de tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos, enfermedades linfoproliferativas (más frecuentemente enfermedad de Hodgkin) y reacciones alérgicas (como a picaduras de abeja).

Etiología y patogeniaLa etiología de CGM es desconocida. Aunque no hay depósitos inmunes en los glomérulos de estos pacientes, se ha sospechado de un mecanismo inmune como causa de la enfermedad. En muchos niños la alteración está asociada a una historia de atopia, alergias alimentarias y reacciones de hipersensibilidad.Se han descrito numerosas alteraciones de la inmunidad humoral y celular en los afectados por esta alteración. Hay muy poca evidencia de una respuesta humoral como causa, en cambio, recientemente ha recibido más atención la respuesta celular. La respuesta a esteroides y ciclofosfamida en la mayoría de estos pacientes es un fuerte indicio de que la inmunidad celular tiene un importante papel en la patogénesis. Probablemente linfoquinas secretadas por algún tipo de células T tengan capacidad para producir, directa o indirectamente, los cambios estructurales y funcionales característicos.

MorfologíaPor definición no hay, o son mínimos, cambios histológicos glomerulares. Como en cualquier síndrome nefrótico pueden evidenciarse gotas de reabsorción proteíca en el citoplasma de podocitos y estas células puden aparecer prominentes. La celularidad es normal. En algunos casos hay hipercelularidad mesangial leve; es muy discutido si este hallazgo se correlaciona con una menor respuesta a esteroides, algunos trabajos no han encontrado tal relación. Cuando hay hipercelularidad es más probable encontrar depósitos de IgM. No hay lesiones glomerulares segmentarias; si las hubiere no debe diagnosticarse CGM.Pueden encontrarse algunos glomérulos globalmente esclerosados, como en cualquier individuo normal; la fórmula tradicionalmente usada para determinar el máximo permitido de glomeruloesclerosis global es: edad, dividido por 2, menos 10; esta fórmula se aplica a adultos; en niños no debemos esperar más que un ocasional glomérulo esclerosado. Cualquier lesión segmentaria, por sutil que sea, debe obligarnos a plantear otro diagnóstico, como GEFyS En niños no hay alteraciones túbulo-intersticiales. Si hay focos de fibrosis y atrofia debe sospecharse otra lesión (usualmente GEFyS). En adultos normales es frecuente encontrar algún pequeño foco de fibrosis intersticial

y atrofia tubular, por lo tanto en ellos esta alteración no es incompatible con CGM.Igual que en el túbulo-interstico, en los vasos no hay lesiones.

InmunofluorescenciaLo habitual es negatividad para inmunoglobulinas y fracciones del complemento. En algunos casos hay depósitos débiles de C3 en el mesangio, sin que esto se correlacione con la presentación clínica o la evolución. Cuando hay depósitos mesangiales intensos de IgM o de C1q probablemente hay implicacione importantes en la patogénesis y evolución de la enfermedad.

Microscopía electrónicaLos cambios ultraestructurales diagnósticos están entre el podocito y la MBG. La arquitectura de los procesos podocitarios está perdida, no hay hendiduras o diafragmas de filtración. A este hallazgo se le llama simplificación, fusión o borramiento de los procesos podocitarios. El citoplasma de podocitos presenta prolongaciones largas y estrechas desde la superficie: "transformación microvellosa". La alteración de podocitos suele ser difusa, sin embargo, hay casos en los que el hallazgo es focal. No hay una correlación constante entre el grado de lesión ultraestructural y la severidad de la proteinuria. Estos cambios revierten cuando hay respuesta al tratamiento.

Características clínicasLa principal manifestación es proteinuria, usualmente en rango nefrótico, con edema periorbitario. En muchos casos hay las otras manifestaciones del síndrome nefrótico, pero, pueden estar ausentes. Es inusual la hematuria y cuando se encuentra es microscópica. La proteinuria es selectiva, a diferencia de la proteinuaria en GEFyS y en GN membranosa (esto se determina por electroforesis de proteínas en orina, aunque pocas veces se utiliza esta prueba). Hay informes de casos de CGM con proteinuria muy leve y/o hematuria como únicos hallazgos, sin embargo no está claro si se trata de una "forma frustra" de la enfermedad o, como lo proponen algunos autores, "cambios glomerulares inespecíficos". No suele encontrarse alteración en la función renal.Las manifestaciones clínicas en adultos son similares a las de los niños, sin embargo, hay una incidencia más alta de hipertensión, falla renal y proteinuria no selectiva.La respuesta a esteroides es alta: más del 90% en niños. Muchos de estos pacientes presentan recaídas que, en general, responden también al tratamiento. Las recaídas tienden a desaparecer antes de llegar a la edad adulta. Los porcentajes de pacientes con remisión completa, recaídas, dependencia de esteroides y no respuesta al tratamiento son muy variables en la literatura. Alrededor del 5% continúa presentando recaídas en la edad

aulta y menos del 3% llegan a falla renal a los 10 años del diagnóstico. En los pacientes cortico-resistentes, a menudo, se utilizan medicamentos citotóxicos como ciclofosfamida.En adultos la respuesta a esteroides es menor: 60-90% de casos. Además, suele haber un mayor intervalo de tiempo entre el inicio del tratamiento y la respuesta clínica.En las formas secundarias el pronóstico depende de la condición subyacente. La enfermedad tiende a desaparecer al resolverse la causa asociada.Entre los factores pronósticos adversos se han sugerido: frecuencia de recaídas, proteinuria no selectiva, alteración de la función renal e hipercelularidad mesangial.

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIALa glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFyS) es una enfermedad caracterizada morfológicamente por segmentos de esclerosis en algunos glomérulos. Puede ser primaria o secundaria y se asocia con síndrome nefrótico, en algún momento de la evolución de la enfermedad, en la mayoría de los casos. Los glomérulos sin lesiones pueden presentar alteraciones de la celularidad mesangial y/o fusión de los procesos podocitarios.La GEFyS puede presentarse a cualquier edad. Diferentes trabajos indican una predilección por el sexo masculino. Se encuentra en aproximadamente un 7 a 15% de casos de síndrome nefrótico en niños y 10 a 20% en adultos. En la mayoría de estudios hay una incidencia mayor de GEFyS en afroamericanos y descendientes de africanos. En este grupo de pacientes la GEFyS es la principal causa de síndrome nefrótico.

Clasificación y tipos Primaria, cuando no se encuentra una causa base y por lo general

se presenta como un síndrome nefrótico Secundaria, cuando se identifica una causa y tiende a presentarse

con proteinuria e insuficiencia renal. Este es en realidad un grupo heterogéneo de trastornos tales como:

Infecciones como el VIH—conocido como nefropatía asociada al VIH

Toxinas y drogas, tales como la heroína y el pamidronato Formas hereditarias Pérdida del nefrón e hiperfiltración, tal como sucede con la

pielonefritis crónica, obesidad mórbida y la diabetes mellitus.

PatogeniaSe desconoce. Se ha planteado que a través de una hiperperfusión glomerular, con hiperfiltración y aumento de la presión hidrostática, se pueden producir lesiones glomerulares focales y segmentarias parecidas a

las de la glomeruloesclerosis. Esto se ha podido observar experimentalmente extirpando un riñón y los cuatro quintos del otro. Las alteraciones morfológicas que se producen son expansión mesangial, microaneurismas y depósitos hialinos subendoteliales más o menos extensos. Para otros autores hay una participación importante del podocito como factor primario en el desarrollo de esta enfermedad.La glomeruloesclerosis focal y segmentaria se reproduce en el trasplante renal en aproximadamente la mitad de los casos, en general precozmente, manifestándose al comienzo en proteinurias masivas, a veces ya a las pocas horas de realizado el transplante. En estos casos las lesiones segmentarias glomerulares aparecen a los pocos meses de iniciada la reproducción de la enfermedad.

MorfologíaSe caracteriza por comprometer todos los glomérulos. Al microscopio de luz se reconocen lesiones focales y segmentarias que aparecen primero en los glomérulos yuxtamedulares. Ellas consisten en discreto aumento de la celularidad, distorsión segmentaria de la arquitectura mesangiocapilar, desprendimiento segmentario de podocitos; por debajo de éstos, neoformación de material similar a membrana basal; en el mesangio, depósito de substancia hialina eosinófila (a veces con lípidos: substancia lipohialina) y adherencias a la cápsula parietal de Bowman sin proliferación celular glomérulo-capsular. Según el porcentaje que tenga esta lesión glomerular destructiva se distinguen los estadios I (0-10%), II (11-59%) y III (60-100%).Generalmente en los glomérulos se demuestra positividad difusa y global para IgM. Al microscopio electrónico se observan desaparición pedicelar completa e irregularidad del espesor de la membrana basal, con zonas ensanchadas, especialmente en la lámina rara interna, y otras con delaminación o adelgazamiento o ambos de la lámina densa.

Evolución clínicaGeneralmente el 50% de todos los tipos de gloméruloesclerosis focal y segmentaria evolucionan a una insuficiencia renal progresiva. Los principales factores pronósticos implicados son: nivel de proteinuria, insuficiencia renal, histología y respuesta a tratamiento.

NEFROPATÍA ASOCIADA AL VIHEs una forma de gloméruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) frecuentemente colapsante causada (probablemente) por la infección de los podocitos por el VIH. Esto produce proteinuria e insuficiencia renal en pacientes predispuestos. Cuando un paciente ha contraído el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), este puede llegar a múltiples órganos y agravar aún más la situación de la persona si ataca órganos blanco. En este caso, el VIH llega a nivel renal y genera daños. Las

complicaciones más frecuentes que se presentan son: la insuficiencia renal aguda, nefritis intersticial aguda y, la más frecuente, una forma grave de la variante colapsante de la gloméruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS). Esta última es de desarrollo más frecuente en personas de raza negra. La histopatología de esta última complicación nos mostraría las siguientes características: dilatación quística focal de los segmentos tubulares que se encuentran repletos de un material compuesto por proteínas, se haya inflamado y fibrótico.

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVALa glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) es una nefropatía glomerular poco frecuente. Según los expertos, la GNMP no es una enfermedad per se sino solo una lesión tisular a nivel de los glomérulos. Histológicamente se haya alteraciones en la membrana basal glomerular, proliferación de células glomerulares e infiltrado leucocitario. Hay dos rasgos histopatológicos principales: proliferación mesangial difusa y engrosamiento de las paredes capilares por mesangialización de las paredes o por depósitos subendoteliales La GNMP se divide en dos tipos: primaria o secundaria (asociada a otra patología). Dentro de las GNMP primarias hay categorías que dependen de los signos ultraestructurales, de inmunofluorescencia y anatomopatología: GNMP I (llamada “con depósitos subendoteliales”) y II (llamada “con depósitos densos”).

GNMP1

PatogeniaLa GNMP de tipo I se observan glomérulos aumentados de tamaño que muestran lesiones en áreas mesangiales y asas del glomérulo. En cuanto al mesangio, este presenta alteraciones las células mesangiales debido al aumento de la matriz mesangial. En algunos casos se puede observan células inflamatorias como leucocitos polimorfonucleares, monocitos. De igual manera se hallan pequeños complejos inmunitarios en el área glomerular y activación de las vías inmunológicas (vía clásica y vía alternativa del complemento). Las asas glomerulares se hallan engrosadas. La GNMP de tipo II presenta tales anomalías a nivel glomerular que es necesario activar la vía alternativa del complemento. El diagnóstico histopatológico de esta lesión glomerular se caracteriza por el depósito de un material denso anormal a lo largo de la membrana basal glomerular, esto produce que las asas glomerulares se vean engrosadas. En estos pacientes el C3 sérico se encuentra reducido pero los niveles de C1 y C4 están normales. Los niveles de properdina y de factor B son bajos. Tanto el C3 como la properdina se acumulan en los glomérulos. Las personas que sufren este tipo de lesión tienen un anticuerpo circulante llamado factor nefrítico C3, el cual se une a la convertasa C3, evitando la degradación enzimática y favoreciendo la persistencia de C3.

MorfologíaAmbos tipos de GNMP primaria son similares ante el microscopio. Son comunes entre ellos la presencia de glomérulos hipercelulares y grandes, estos tienen aspecto lobulado debido a la proliferación de células mesangiales y el aumento de la matriz de estas células. La pared capilar del glomérulo se muestra de manera tal que tiene un contorno doble, esto se debe a que la membrana basal de duplica o desdobla (debido a los complejos inmunitarios).Entre las diferencias que podemos observar notamos que la GNMP de tipo I presenta depósitos densos subendoteliales, son delimitados, el factor C3 se deposita en un patrón granular. Se puede encontrar IgG, C1q y C4.En cuanto a la GNMP tipo II, se ven depósitos electrodensos de composición desconocida en la membrana basal glomerular. El factor C3 se deposita irregularmente. No suele encontrarse IgG ni C1q o C4.

Características clínicasSon un cuadro común en adolescentes o adultos jóvenes. Ellos se presentan al consultorio con un síndrome nefrótico con algún componente nefrítico (hematuria o proteinuria). Esta lesión puede evolucionar y darse una insuficiencia renal en el 50% de los casos.

GNMP secundariasGeneralmente este tipo de GNMP son de tipo I, son más frecuentes en adultos y surgen como consecuencia a diversos factores como:

Trastornos crónicos por complejos inmunitarios: hepatitis B, C, endocarditis, VIH, esquistosomiasis

Deficiencia de alfa 1 antitripsina Enfermedades malignas: leucemia linfática coronaria, linfoma Deficiencias hereditarias de las proteínas reguladoras del

complemento.

BIBLIOGRAFÍA

Patología estructural y funcional, Robbins 8va edición Capítulo 4: Trastornos hemodinámicos, enfermedad tromboembolítica y

shock Páginas 111 - 113 Capítulo 20: El riñon Páginas 921 - 929