Patologia benigna della mammella

MammellaLa mammella è una ghiandola esocrina deputata alla produzione del latte. La sua origine è ectodermica: si sviluppa da un ispessimento dello strato germinativo lateralmente alla linea mediana al quinto mese di gestazione. La porzione mediale del terzo superiore della cresta mammaria va a formare l’abbozzo della mammella, mentre la restante struttura scompare. La mancata involuzione di porzioni della cresta mammaria può comportare la formazione di tessuto mammario accessorio lungo una linea che decorre dalla regione ascellare fino alla regione inguinale, denominata "linea del latte"

Costituita da 15-18 lobi, ognuno dei quali contiene piùlobuli ed un dotto galattoforo principale, che si apre nel capezzolo. Ogni dotto principale si suddivide in dotti di calibro progressivamente inferiore, fino all’unità funzionale di base o unità dottolobulare terminale (Parenchima 15-20% - Stroma 80-85%)Uno stroma, costituito da tessuto di sostegno e da tessuto adiposo, circonda i lobuli, i dotti, i vasi sanguigni ed i linfatici; I lobuli sono separati fra loro dalle propaggini della fascia, denominate legamenti sospensori di Cooper, che avvolgono tutta la ghiandola mammaria e arrivano fino alla cute Nell’areola sono presenti ghiandole sebacee di Montgomery che hanno il compito di lubrificare il capezzoloI dotti galattofori in numero di 10-12 vanno a formare l’area cribrosa del capezzolo. I dotti a livello dell’areola aumentano per un breve tratto il loro diametro e presentano un rigonfiamento ("ampolla lattifera" o "seno galattoforo“)La ghiandola mammaria è riccamente vascolarizzata da rami provenienti dall’arteria ascellare e dall’arteria mammaria interna. Le vene assicurano il deflusso del sangue verso i tronchi ascellare, succlavia, azygosL’innervazione è assicurata dai nervi intercostali, dal nervo toracico e da rami derivanti dal plesso cervicale e brachialeLe vie di drenaggio linfatico sono l’ascellare, l’interpettorale e la mammaria interna

Durante l’adolescenza, la mammella è principalmente composta da stroma denso e fibroso, dotti sparsi e componente epiteliale. Il processo di maturazione implica l’aumento del deposito di grasso, la formazione di ramificazioni e allungamento di nuovi dotti, e la prima apparizione di unità lobulari. Questo processo di crescita implica la divisione delle cellule, ed è controllato da estrogeni, progestinici, glicocorticoidi, ormoni pituitari, insulina e iodotironine. Sono importanti anche i fattori di crescita locali, inclusi i fattori di crescita epidermici, che sostituiscono gli estrogeni nello sviluppo della mammella. Il giusto tempismo di questi eventi e lo sviluppo coordinato di ambedue le mammelle può variare individualmenteLa mammella sviluppata è composta da tessuto adiposo, stroma, dotti galattofori e unità lobulari. Durante le fasi del ciclo mestruale o in risposta a ormoni esogeni, la componente epiteliale della mammella e lo stroma lobulare sono sottoposti a una stimolazione ciclica. Apparentemente il processo dominante èl’ipertrofia e un’alterazione della morfologia cellulare piuttosto che l’iperplasia. Nella fase premestruale si crea un accumulo di liquido ed edema intralobulare che può produrre dolore e congestione vascolare alla mammellaCon la gravidanza, c’è una diminuzione dello stroma fibroso, per favorire l’iperplasia delle unità lobulari. La formazione di tanti nuovi acini o lobuli viene chiamata adenosi della gravidanza ed èinfluenzata da alti livelli in circolo di estrogeni e progestinici e da livelli di prolattina che aumentano costantemente durante la gestazione. Dopo il parto c’è una improvvisa perdita di ormoni placentari mentre continua a mantenersi alto il livello di prolattina, che innesca la lattazione. La produzione di latte è causata dalla contrazione, in risposta all’ossitocina, delle cellule mioepiteliali che circondano i dotti della mammella e i dotti terminali. La stimolazione del capezzolo è il segnale fisiologico per la continua secrezione di prolattina e per il rilascio acuto di ossitocina. Quando termina l’allattamento la mammella ritorna ad uno stato di riposo e ai cambiamenti ciclici quando ritornano le mestruazioniPer la mammella la menopausa si esplica in una involuzione e una generale riduzione degli elementi epiteliali. Questi cambiamenti includono l’aumento del deposito di tessuto adiposo, la diminuzione del tessuto connettivo e la scomparsa delle unitàlobulari. La persistenza dei lobuli, l’iperplasia dell’epitelio duttale e la formazione di cisti possono verificarsi sotto l’influenza di terapie ormonali sostitutive

Patologiainfiammatoriadella mammella

Mastiti acuten Neonatalen Puberalen Puerperale

Mastiti cronicheEctasia duttaleNecrosi adiposa (granuloma lipofagico)GalattoceleMastite tubercolareMastite lueticaMalattia di Mondor (flebite della vena toracoepigastrica)

Incisione, drenaggio e detersione delle cavitàascessuali, interruzione dell’allattamento, somministrazione di estrogeni e antibiotici

Agente patogeno: Stafilococcus aureus

Patologie non neoplasticheDisplasia mammaria

Displasia: alterazione del parenchima con aspetti proliferativi e/o involutivi fibroticiLa più frequente lesione della mammella (75%)Maggiore incidenza tra 30 e 50 anni, rara in menopausaClassificazione anatomopatologica:n Iperplasia epiteliale

w Duttalew Lobulare

n Adenosin Cisti solitarian Malattia fibrocistica

Noduli dolenti, plurimi o bilateraliRapida variazione di volume dei noduliAumento di dolenzia e volume del seno in fase premestruale

Malattia fibrocisticaEtiologia discussa:

w Squilibrio ormonale da alterato rapporto estrogeni progesteronew Eccesso di estrogeni

Dati statistici mostrano minore incidenza in donne che fanno uso di contraccettivi da lungo tempoIperplasia dell’epitelio duttale o lobulare con aumento variabile dello stroma. Le cisti, multiple e di dimensioni variabili, sono dovute ad angolazioni o restringimenti del lume dei dotti con atrofia degli epiteli, con crescita papillareall’interno, con fenomeni emorragiciAnche l’iperplasia dello stroma può provocare ectasia dei dotti con formazione di cisti da ritenzione del secreto ghiandolare; la rottura spontanea delle cisti può dare luogo a reazione infiammatoria con infiltrazione linfocitariaAssenza di mitosi e di polimorfismo cellulare = lesione benignaAumento di volume di una o entrambe le mammelle con dolenzia variabile in rapporto al ciclo mestruale, clinicamente lesioni nodulari di grandezza variabile localizzate prevalentemente al quadrante supero-esternoMammografia, ecografia ed agoaspirato con esame citologicoTrattamento medico con progestinici, antinfiammatori, vitaminici; biopsia chirurgia se nodulo sospettoEsclusa la trasformazione maligna della malattia fibrocisticaFrequente coesistenza nella stessa mammella di malattia fibrocistica e di cancro, determinata da una unica causa come la disendocriniaAutopalpazione e controllo ripetuto nel tempoTrattamento medico con progestinici, senza alterare il normale ciclo mestruale. Antinfiammatori, anabolizzanti e vitaminiciNelle forme diffuse con interessamento di tutta la ghiandola: mammectomia e posizionamento di protesi

Patologie neoplasticheAdenomisemplici

Tumori benigni relativamente rarin Adenoma tubulare: si presenta

macroscopicamente come una formazione circoscritta, palpatoriamente di consistenza parenchimatosa dura; sulla sezione di taglio ha un aspetto omogeneo e un colore tra il giallo e il marrone chiaro. Istologicamente è costituito da tubuli ben differenziati che non presentano atipie citologiche. Compare prevalentemente nella donna giovane e generalmente non èsoggetto a trasformazione maligna

n Adenoma lattifero: compare durante la gravidanza o l’allattamento e insorge per lo più nell’ambito di un fibroadenoma o di un adenoma tubulare: le cellule epiteliali che costituiscono i tubuli presentano quella trasformazione fisiologica che è tipica della mammella durante la gravidanza, ossia diventano ipertrofiche, si caricano di lipidi e compare nel lume ghiandolare un secreto. Una buona parte di questi adenomi va verso la regressione spontanea al termine del periodo dell’allattamento

Papilloma intraduttaleDi piccole dimensioni, insorge nel 92% dei casi dalla parete dei dotti galattofori subareolari, si accresce lentamente nel lume del dotto che diventa prima ectasico poi cistico, si presenta come massa vegetante sessile o peduncolataNel 10% di donne giovani papillomi multipli e a volte bilateraliNonostante l’epitelio possa presentare gradi diversi di atipia con infiltrazione dell’asse connettivo vascolare, il papilloma solitario raramente evolve nel carcinoma papillifero, che è invece piùfrequentemente associato alla papillomatosi diffusaDifficilmente palpabile, sintomatologia legata alla secrezione siero ematica spontanea o provocata dal capezzoloDiagnosi differenziale in una mammella sanguinante tra papilloma intraduttale e carcinoma papillifero (reperto palpatorio, assenza di retrazione del capezzolo, assenza di linfoadenopatia ascellare)Esame citologico delle secrezionidel capezzolo, duttogalattografiaTerapia chirurgica: resezionecuneiforme del dotto e dei suoirami secondari

Adenoma del capezzolo

Papillomatosi florida del capezzolo, adenomatosi erosiva, è un tumore epiteliale benigno che insorge nei grossi dotti del capezzoloSi manifesta nella quarta o quinta decade, è quasi sempre monolaterale e si accompagna spesso ad una secrezione sierosa o ematica del capezzoloClinicamente il capezzolo può apparire eroso e la lesione essere confusa con la malattia di PagetL’aspetto microscopico è caratterizzato da strutture papillari associate a proliferazioni iperplastiche solide, circondate da fenomeni di fibrosiLa diagnosi differenziale è basata sull’aspetto delle cellule epiteliali che sono normali, senza mitosi anomaleIn questa sede possono svilupparsi il carcinoma papillare intraduttale ed il carcinoma duttale invasivo, che potrebbero originare da un adenoma del capezzoloL’esame clinico e la citologia dopo agoaspirazione permettono la diagnosi; nei casi dubbi biopsia escissionaleLa terapia consiste nell’escissione chirurgica della lesione

FibroadenomaTumore misto epiteliale e stromale, benigno, frequente nelle giovani sotto i 20 anniNel 15% dei casi multiplo e bilateraleTumefazione rotondeggiante, ben capsulata, di consistenza duro-fibrosa. Superfice di sezione di colorito bianco-roseo.Istologia:proliferazione del tessuto epiteliale dei dotti e del tessuto connettivo, se prevale la componente epiteliale è fibroadenoma intracanalicolare; se prevale la componente connettivale è fibroadenoma pericanalicolareNeoplasia mobile, a superficie liscia, lobulata, a limiti netti, non dolente, da 1 a 10 cm di diametro, non regredisce dopo il flusso mestrualeScoperto casualmente con l’autopalpazione. Nei fibroadenomi superficiali modificazione del profilo mammario senza alterazione della cute e del capezzoloAccrescimento lento che diviene più rapido in gravidanza e durante l’allattamentoNelle adolescenti raramente è possibile che raggiunga dimensioni notevoli (Fibroadenoma gigante)Nelle donne giovani, se il fibroadenoma è di diametro inferiore a 2 cm, controlli periodici. Se di dimensioni superiori o in pazienti con età superiore a 35 anni è indicata l’enucleazione

Fibroadenoma

Fibroadenoma filloideVarietà, relativamente rara, del fibroadenoma in cui prevale la componente connettivaleColpisce donne di età superiore a 35 anniNello stroma marcata cellularità con polimorfismo, anomalie nucleari e aspetto sarcomatoso: grossa massa a superficie liscia con aree di necrosi, emorragie e cavità cistiche Tumore voluminoso, rotondeggiante, polilobato, a superficie liscia, di consistenza molle-elastica, relativamente mobile, accrescimento rapido e costante, raggiunge dimensioni tali da deformare la mammellaLa cute sovrastante è arrossata, calda, lucente con ectasie venose, assottigliata nei punti di tensione. A volte linfoadenopatia ascellare infiammatoriaLa lesione si può presentare in forma benigna, in forma francamente maligna o in forma borderline, al limite tra malignità e benignitàTerapia chirurgica: asportazione completa del tumore con escissione del tessuto circostante indenne per prevenire recidive, altrimenti frequenti. Nelle formazioni voluminose o in presenza di aree di trasformazione sarcomatosa indicata la mastectomia o un’ampiaquadrantectomia; le forme maligne danno metastasi per via ematogena al polmone, al fegato, all’osso