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PATOLOGIA CHIRURGICA DELLA MAMMELLA
Anatomia
- ghiandola esocrina deputata alla produzione di latte, stimolata dalla suzione
- costituita da 15-18 lobi, composti da più lobuli (strutture ghiandolari che producono latte) ed un dotto galattoforo principale, che sbocca nel capezzolo
1Chirurgia - 12- Mammella
PATOLOGIA CHIRURGICA DELLA MAMMELLA
Anatomia
- ogni dotto principale si suddivide in dotti di calibro progressivamente inferiore
- l’unità funzionale è rappresentata dall’unità duttulo-lobulare terminale
2Chirurgia - 12- Mammella
PATOLOGIA CHIRURGICA DELLA MAMMELLA
Anatomia
3Chirurgia - 12- Mammella
LESIONI DELLA MAMMELLA
4Chirurgia - 12- Mammella
MASTOPATIA FIBROCISTICA
- lesione displastica
- cisti mammarie + proliferazione di tessuto epiteliale e ghiandolare
- 10% delle donne fra 30 e 50 aa.
- può regredire in menopausa
- etiologia sconosciuta (influenza ormonale)
- cisti a contenuto liquido, denso, scuro, zone di tessuto fibrotico + zone di proliferazione epiteliale
5Chirurgia - 12- Mammella
Sintomatologia
asintomatica
dolenzia e senso di tensione spt in fase pre-mestruale
secrezione sierosa e/o sieroematica bilaterale
rischio di ca aumentato?
Diagnosi
Anamnesi
età della paziente
caratteristiche della sintomatologia dolorosa
6Chirurgia - 12- Mammella
E.O.
localizzazione
dolorabilità
secrezione sierosa bilaterale
Esami strumentali
ecografia /mammografia
agoaspirato
Terapia
ormonale?
antinfiammatori
aspirazione delle cisti
7Chirurgia - 12- Mammella
FIBROADENOMA
neoforamzione benigna, solida
alterata crescita del tessuto epiteliale e connettivale
massima incidenza 20-25 aa (range 15-35)
Etiologia
ipersecrezione di estrogeni/risposta eccessiva a
a tassi ormonali normali
8Chirurgia - 12- Mammella
Anatomia patologica
nodulo ben delimitato
superficie di taglio biancastra (come tessuto ghiandolare)
quasi nullo il rischio di degenerazione
può regredire
Sintomatologia
unico/multiplo
rotondeggiante, ben delimitato, superficie regolare
consistenza teso-elastica
mobile sui p.p. e sup.9Chirurgia - 12- Mammella
Diagnosi
Anamnesi
età della paziente
epoca di comparsa
E.O.
caratteristiche del nodulo
Agoaspirato/agobiopsia
Ecografia/mammografia
Biopsia chirurgica
D.D.
carcinoma /tumore filliode10Chirurgia - 12- Mammella
Terapia
Chirurgica
escissione
Indicazioni
dubbio diagnostico
crescita rapida e dimensioni
età >35 aa
dolente
11Chirurgia - 12- Mammella
PAPILLOMA INTRADUTTALE
neoplasia benigna che si sviluppa all’interno del dotto galattoforo
papilloma intraduttale solitario
papillomi multipli
Anatomia patologica
si sviluppa nella parte terminale dei dotti, monolaterale
papillomi multipli interessano un settore della mammella
Aspetto macroscopico : polipoide
Aspetto microscopico: proliferazione epiteliale su un asse vascolare
12Chirurgia - 12- Mammella
Sintomatologia
secrezione dal capezzolo (sierosa/sieroematica)
raramente nodulo palpabile
Diagnosi
presenza di secrezione
esame citologico del secreto
duttogalattografia
ecografia
D.D.
carcinoma, mastopatia fibrocistica
13Chirurgia - 12- Mammella
Terapia
Chirurgica
escissione
Indicazioni
rischio di degenerazione (spt. p.multipli)
D.D. con ca papillare
14Chirurgia - 12- Mammella
PATOLOGIA INFIAMMATORIA
Mastiti acute
- Processi infiammatori acuti della ghiandola mammaria
- Ascesso/flemmone
-frequenti in corso di allattamento
Etiopatogenesi
- penetrazione di batteri piogeni)
15Chirurgia - 12- Mammella
PATOLOGIA INFIAMMATORIA
Mastiti acute
Sintomatologia
- dolore
- febbre
- cute arrossata, calda edematosa
- linfoadenopatia ascellare
- secrezione purulenta dal capezzolo
- fistola cutanea
16Chirurgia - 12- Mammella
PATOLOGIA INFIAMMATORIA
Mastiti acute
Diagnosi
- clinica
- esame del secreto
Diagnosi differenziale
- carcinoma
Terapia
- antibioticoterapia
- incisione e drenaggio
Mastiti croniche 17Chirurgia - 12- Mammella
TUMORE FILLIODE
(cistosarcoma filloide)
Una neoplasia fibroepiteliale composta da tessuto connettivo e da elementi epiteliali, analoga al fibroadenoma, ma caratterizzata da una maggiore cellularità della componente connettivale.
Aspetti istologici variabili comportamenti biologici variabili
40% maligni 60% benigni
18Chirurgia - 12- Mammella
Generalmente monolaterale
incidenza maggiore 30-50 aa (range 10-80 aa.)
ANATOMIA PATOLOGICA
Aspetto macroscopico
nodulo ben circoscritto
superficie esterna liscia
assenza di capsula
nodulo unico o multinodulare
superficie di taglio grigio-biancastra
focolai di necrosi o aree emorragiche
19Chirurgia - 12- Mammella
Aspetto microscopico
componente epiteliale
componente stromale (caratterizza il comportamento biologico)
Parametri di valutazione della malignità
grado di cellularità stromale
numero di mitosi
atipia e pleomorfismo cellulare
margini di crescita
20Chirurgia - 12- Mammella
CLASSIFICAZIONE
1) TUMORE FILLIODE BENIGNO
2) TUMORE FILLOIDE A BASSO GRADO DI
MALIGNITÀ
3) TUMORE FILLOIDE MALIGNO
diagnosi anatomo patologica
21Chirurgia - 12- Mammella
Tendenza alla recidiva locale proporzionale al grado di malignità
3-48% di metastasi a distanza
22Chirurgia - 12- Mammella
Neoplasie maligne
CARCINOMI
23Chirurgia - 12- Mammella
EPIDEMIOLOGIA• La neoplasia maligna più frequente nella• donna • Incidenza : 7% della popolazione femminile • In Italia : 11.000 decessi/anno - 25.000 nuovi • casi /anno (incremento in età più giovane)• In Friuli VG :1995/98 4112 nuovi casi • incidenza = tasso di mortalità• miglioramento diagnosi e screening
24Chirurgia - 12- Mammella
ETIOPATOGENESI
• Sconosciuta
• Principali fattori di rischio– familiarità per ca mammario (BRCA1-
BRCA2), maschi portatori sani?– Numero ed età gravidanze (I)– allattamento– menopausa
25Chirurgia - 12- Mammella
EPIDEMIOLOGIA
26Chirurgia - 12- Mammella
ETIOPATOGENESI
• Principali fattori di rischio– squilibri ormonali e terapia ormonali spt in
menopausa– esposizione a radiazioni– precedenti patologie mammarie
27Chirurgia - 12- Mammella
ANATOMIA PATOLOGICADotti e lobuli
28Chirurgia - 12- Mammella
ANATOMIA PATOLOGICADotto normale
29Chirurgia - 12- Mammella
ANATOMIA PATOLOGICA
• La sede più frequente è il QSE
• CLASSIFICAZIONE
• Carcinoma dei dotti
• Ca intraduttale non infiltrante (in situ)
• - solido
• - papillare
• - cribriforma
30Chirurgia - 12- Mammella
ANATOMIA PATOLOGICACa duttale in situ
31Chirurgia - 12- Mammella
ANATOMIA PATOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE• Carcinoma dei dotti• Ca duttale infiltrante - solido• - papillare• - mucinoso• - midollare
32Chirurgia - 12- Mammella
ANATOMIA PATOLOGICACa midollare
33Chirurgia - 12- Mammella
ANATOMIA PATOLOGICACa mucinoso
34Chirurgia - 12- Mammella
ANATOMIA PATOLOGICACa duttale infiltrante
35Chirurgia - 12- Mammella
ANATOMIA PATOLOGICACa duttale infiltrante
36Chirurgia - 12- Mammella
ANATOMIA PATOLOGICA• CLASSIFICAZIONE• Carcinoma lobulare• Ca lobulare non infiltrante (in situ)• Ca. lobulare infiltrante• Forme rare• Mastite carcinomatosa• Malattia di Paget• Comedocarcinoma
37Chirurgia - 12- Mammella
ANATOMIA PATOLOGICACa lobulare in situ
38Chirurgia - 12- Mammella
ANATOMIA PATOLOGICACa lobulare infiltrante
39Chirurgia - 12- Mammella
ANATOMIA PATOLOGICAMastite carcinomatosa
40Chirurgia - 12- Mammella
ANATOMIA PATOLOGICAMalattia di Paget
41Chirurgia - 12- Mammella
ANATOMIA PATOLOGICAComedoca
42Chirurgia - 12- Mammella
ANATOMIA PATOLOGICA• Vie di diffusione• a) contiguità• infiltrazione dei tessuti vicini: sottocute,
cute e piani profondi• b) via linfatica• lfn ascellari, sovraclaveari e della catena
mammaria interna• c) via ematica• ossa (vertebre,bacino,femore,teca
cranica), fegato, polmoni, encefalo
43Chirurgia - 12- Mammella
ANATOMIA PATOLOGICAPrincipali sedi di metastasi
44Chirurgia - 12- Mammella
SINTOMATOLOGIA• massa, nodulo indolore
• massa, nodulo dolente
• retrazione del capezzolo
• retrazione cutanea
• secrezione dal capezzolo
• edema locale/cute a buccia d’arancia
• ascesso
• massa ascellare
• massa ascellare e della mammella
• ulcerazione
• edema dell’arto omolaterale
45Chirurgia - 12- Mammella
SINTOMATOLOGIANodulo palpabile
46Chirurgia - 12- Mammella
SINTOMATOLOGIARetrazione cutanea
47Chirurgia - 12- Mammella
SINTOMATOLOGIACute a buccia d’arancia
48Chirurgia - 12- Mammella
DIAGNOSI
• Esame obiettivo– ispezione e palpazione delle mammelle e delle
stazioni linfonodali
49Chirurgia - 12- Mammella
DIAGNOSI
50Chirurgia - 12- Mammella
DIAGNOSI
• Esami strumentali– rx mammografia– ecografia– agoaspirato con esame citologico– agobiopsia con esame istologico– esame citologico del secreto del capezzolo
51Chirurgia - 12- Mammella
DIAGNOSI
52Chirurgia - 12- Mammella
DIAGNOSI
53Chirurgia - 12- Mammella
DIAGNOSI
• Biopsia– pre-operatoria– intra-operatoria
54Chirurgia - 12- Mammella
DIAGNOSI
55Chirurgia - 12- Mammella
DIAGNOSI
56Chirurgia - 12- Mammella
DIAGNOSI
57Chirurgia - 12- Mammella
DIAGNOSI
58Chirurgia - 12- Mammella
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Fibroadenoma
Cisti
Mastite cronica
Papillomi intraduttali
59Chirurgia - 12- Mammella
STADIAZIONE TNMT
T0 tumore non reperito
Tis carcinoma in situ
T1 tumore con diametro < 2cm T1a se > 0.5 cm
T1b 0.5< >1cm
T1c 1< > 2 cm
T2 diametro tra 2 e 5 cm
T3 diametro > 5 cm
T4 tumore di qualunque dimensione con invasione di cute o parete toracica (linfangite e cute a buccia d’arancia)
60Chirurgia - 12- Mammella
STADIAZIONE TNMN
N0 linfonodi indenni
N1 micro uno o più linfonodi con micrometastasi
N1 metastasi linfonodali mobili omolaterali
N2 metastasi linfonodali omolaterali con adesioni fra linfonodi o le strutture vicine
N3 metastsi linfonodali fino alla catena mammaria interna
M metastasi a distanza
61Chirurgia - 12- Mammella
STADIAZIONE
62Chirurgia - 12- Mammella
STADIAZIONE
63Chirurgia - 12- Mammella
STADIAZIONE (S I)
64Chirurgia - 12- Mammella
STADIAZIONE (S II)
65Chirurgia - 12- Mammella
STADIAZIONE (S III)
66Chirurgia - 12- Mammella
STADIAZIONE (S IV)
67Chirurgia - 12- Mammella
PROGNOSI
Stadio TNM al momento della diagnosi
Tipo istologico68Chirurgia - 12- Mammella
Terapia chirurgicaStato dell’arte
Terapie multidisciplinari nel cancro della mammella
Seminario - Mestre 20 gennaio 2006
69Chirurgia - 12- Mammella
Criteri di scelta nel trattamento chirurgico in
senologia
- tipo di neoplasia
- tipo di paziente
- approccio multidisciplinare
70Chirurgia - 12- Mammella
Chirurgia
Intervento visibile/mutilante
Comunicazione della diagnosi e della
terapia
71Chirurgia - 12- Mammella
Indicatori della terapia chirurgica
• Tipo istologico
• Dimensioni del tumore
• Dimensioni della mammella
• Localizzazione del tumore
• Multifocalità/multicentricità
• Desideri ed aspettative della paziente
72Chirurgia - 12- Mammella
Interventi• Biopsia su repere • Tumorectomia• Quadrantectomia + LFS• Quadrantectomia + linfoadenectomia• + RT• Quadrantectomia + LFS + IORT• Mastectomia skin sparing• Mastectomia semplice• Mastectomia radicale• Ricostruzione/rimodellamento
73Chirurgia - 12- Mammella
Biopsia su repere
• Indicazioni• Focolai di
carcinoma intraduttale a basso grado, iperplasia atipica, nodulo sclero-elastotico, papilloma, microcalcificazioni
• Lesioni subcliniche
74Chirurgia - 12- Mammella
Biopsia su repere
• Descrizione• Asportazione del tessuto
individuato seguendo il decorso del repere metallico, con un margine adeguato di tessuto sano
• Repere• Ecoguidato
/Mammoguidato/RMNguidato
75Chirurgia - 12- Mammella
Chirurgia - 12- Mammella 76
Biopsia su repere
Chirurgia - 12- Mammella 77
Biopsia su repere
Chirurgia - 12- Mammella 78
Biopsia su repere
Chirurgia - 12- Mammella 79
Biopsia su repere
Chirurgia - 12- Mammella 80
Biopsia su repere
Chirurgia - 12- Mammella 81
Biopsia su repere
Chirurgia - 12- Mammella 82
Biopsia su repere
Chirurgia - 12- Mammella 83
Biopsia su repere
Biopsia su repere
84Chirurgia - 12- Mammella
• Indicazioni
• Carcinoma duttale in situ a basso e medio grado
85Chirurgia - 12- Mammella
Tumorectomia
Tumorectomia
• Descrizione
• Asportazione del tumore con un adeguato margine di tessuto sano
86Chirurgia - 12- Mammella
Tumorectomia
87Chirurgia - 12- Mammella
Chirurgia - 12- Mammella 88
Tumorectomia
Chirurgia - 12- Mammella 89
Tumorectomia
Chirurgia - 12- Mammella 90
Tumorectomia
Chirurgia - 12- Mammella 91
Tumorectomia
Tumorectomia
• Intervento ambulatoriale
• Cicatrice piccola e mimetizzata
92Chirurgia - 12- Mammella
Quadrantectomia + LFS
• Indicazioni• Carcinoma infiltrante
duttale o lobulare • Diametro < 2,5 cm
93Chirurgia - 12- Mammella
Quadrantectomia + LFS
• Descrizione• Asportazione
del quadrante sede del tumore e prelievo del LFS con la sonda per la ricerca della radioattività
• LFS + = linfoadenectomia
94Chirurgia - 12- Mammella
Quadrantectomia + LFS
95Chirurgia - 12- Mammella
Chirurgia - 12- Mammella 96
Quadrantectomia + LFS
Chirurgia - 12- Mammella 97
Quadrantectomia + LFS
Quadrantectomia + LFS
• Cicatrice longitudinale e periareolare
• Riduzione di volume• Sensibilità conservata • Rimodellamento
controlaterale
98Chirurgia - 12- Mammella
Quadrantectomia + LFS
99Chirurgia - 12- Mammella
Quadrantectomia + IORT
Unica frazione di radioterapia associata al trattamento chirurgico
Trattamento esclusivo Terapia di sovradosaggio
100Chirurgia - 12- Mammella
• ObiettiviObiettivi
Dose complessiva minore e mirata di Dose complessiva minore e mirata di radiazioniradiazioniRiduzione degli effetti collateraliRiduzione degli effetti collateraliTrattamento intraoperatorioTrattamento intraoperatorioElevato costo dell’apparecchiaturaElevato costo dell’apparecchiatura
Migliore controllo delle recidive locali Migliore controllo delle recidive locali Riduzione del costo sociale ed economico Riduzione del costo sociale ed economico del del trattamento RTtrattamento RTRiduzione delle liste d’attesaRiduzione delle liste d’attesa
101101Chirurgia - 12- MammellaChirurgia - 12- Mammella
• Indicazioni
Tumori lobulari e/o con componente in situ LFS positivo Infiltrazione dei margini (> 1,0 cm)
Tumori duttali infiltranti Diametro inferiore 2,5/3,0 cm Candidati a quadrantectomia
Controindicazioni
102Chirurgia - 12- Mammella
Quadrantectomia + IORT
103Chirurgia - 12- Mammella
Chirurgia - 12- Mammella 104
Quadrantectomia + IORT
Chirurgia - 12- Mammella 105
Quadrantectomia + IORT
Chirurgia - 12- Mammella 106
Quadrantectomia + IORT
Chirurgia - 12- Mammella 107
Quadrantectomia + IORT
Chirurgia - 12- Mammella 108
Quadrantectomia + IORT
Chirurgia - 12- Mammella 109
Quadrantectomia + IORT
Chirurgia - 12- Mammella 110
Quadrantectomia + IORT
Chirurgia - 12- Mammella 111
Quadrantectomia + IORT
Chirurgia - 12- Mammella 112
Quadrantectomia + IORT
Quadrantectomiacon linfoadenectomia
• Indicazioni• Carcinoma infiltrante
duttale o lobulare • Diametro < o = 2,5/3,0
cm
113Chirurgia - 12- Mammella
Quadrantectomiacon linfoadenectomia
• Descrizione• Asportazione del
quadrante sede del tumore e prelievo e linfoadenectomia ascellare di I, II e III livello
114Chirurgia - 12- Mammella
Quadrantectomiacon linfoadenectomia
115Chirurgia - 12- Mammella
Quadrantectomiacon linfoadenectomia
• Cicatrice longitudinale e periareolare
• Riduzione di volume• Sensibilità conservata • Rimodellamento
controlaterale• Linfedema• Movimento/sensibilità
del braccio 116Chirurgia - 12- Mammella
Mastectomia semplice
• Indicazioni• Carcinoma non
infiltrante duttale ad alto grado (comedocarcinoma) o lobulare in situ (mastectomia bilaterale)
117Chirurgia - 12- Mammella
Mastectomia semplice
• Descrizione• Asportazione
completa della mammella compresa cute e capezzolo
118Chirurgia - 12- Mammella
Mastectomia semplice
• Cicatrice unica• Ricostruzione con
protesi/tessuto autologo
• Perdita della sensibilità
• Rimodellamento controlaterale
119Chirurgia - 12- Mammella
Mastectomia semplice
120Chirurgia - 12- Mammella
Chirurgia - 12- Mammella 121
Mastectomia semplice
Chirurgia - 12- Mammella 122
Mastectomia semplice
Mastectomia skin sparing
• Indicazioni• Carcinoma infiltrante
sottoareolare • Carcinoma non
infiltrante duttale ad alto grado (comedocarcinoma) o lobulare (mast.bilat)
123Chirurgia - 12- Mammella
Mastectomia skin sparing
• Descrizione• Asportazione
completa della mammella compreso il capezzolo, risparmiando la maggior parte della cute
124Chirurgia - 12- Mammella
Mastectomia skin sparing
• Cicatrice unica• Ricostruzione con
protesi/tessuto autologo
• Perdita della sensibilità
• Rimodellamento controlaterale
125Chirurgia - 12- Mammella
Mastectomia skin sparing
126Chirurgia - 12- Mammella
Chirurgia - 12- Mammella 127
Mastectomia skin sparing
Chirurgia - 12- Mammella 128
Mastectomia skin sparing
Chirurgia - 12- Mammella 129
Mastectomia skin sparing
Mastectomia radicale
• Indicazioni• Carcinoma infiltrante
duttale o lobulare • Diametro > o = 2,5/3,0
cm
130Chirurgia - 12- Mammella
Mastectomia radicale
• Descrizione• Asportazione
completa della mammella compresi cute e capezzolo con linfoadenectomia ascellare di I, II e III livello
131Chirurgia - 12- Mammella
Mastectomia radicale
• Cicatrice unica• Ricostruzione con
protesi/tessuto autologo• Perdita della sensibilità• Rimodellamento
controlaterale• Linfedema• Movimento/sensibilità
del braccio
132Chirurgia - 12- Mammella
Mastectomia radicale
133Chirurgia - 12- Mammella
Chirurgia - 12- Mammella 134
Mastectomia radicale
Chirurgia - 12- Mammella 135
Mastectomia radicale
Chirurgia - 12- Mammella 136
Mastectomia radicale
Chirurgia - 12- Mammella 137
Mastectomia radicale
Mastectomia radicale
138Chirurgia - 12- Mammella
Chirurgia - 12- Mammella 139
Mastectomia radicale
Chirurgia - 12- Mammella 140
Mastectomia radicale
Chirurgia - 12- Mammella 141
Mastectomia radicale
Mappatura dei pezzi operatori
142Chirurgia - 12- Mammella
TERAPIARADIOTERAPIA
CHEMIOTERAPIA
TERAPIE ORMONALI
dosaggio dei recettori
antiestrogeni -tamoxifen
TERAPIE INTEGRATE
neoadiuvanti ( CT+RT pre-chir)
143Chirurgia - 12- Mammella
CONCLUSIONI
L’intervento chirurgico è stabilito sulla base dei seguenti criteri - criterio oncologico- età e condizioni cliniche- fattore estetico- scelta della paziente
144Chirurgia - 12- Mammella
L’informazione è un elemento fondamentale
- spiegazioni esaurienti- visite collegiali- soluzioni alternative- consenso informato
CONCLUSIONI
145Chirurgia - 12- Mammella
TERAPIACHIRURGIA
tumorectomia
quadrantectomia + linfoadenectomia ascellare
mastectomia semplice
mastectomia radicale + linfoadenectomia ascellare
(Madden, Patey, Halstead)
146Chirurgia - 12- Mammella
Chirurgia Mastectomia
147Chirurgia - 12- Mammella
Chirurgia Linfoadenectomia
148Chirurgia - 12- Mammella
Chirurgia Linfoadenectomia
149Chirurgia - 12- Mammella
Chirurgia
150Chirurgia - 12- Mammella
Chirurgia
151Chirurgia - 12- Mammella
Chirurgia
152Chirurgia - 12- Mammella
Chirurgia
153Chirurgia - 12- Mammella
SINTOMO/SEGNO
DUBBIO DIAGNOSTICO
ESAME STRUMENTALE
QUESITO CLINICO
QUADRI RADIOLOGIGI
POSSIBILI PATOLOGIE O DIAGNOSI DIFFERENZIALE
EVENTUALI ALTRI ESAMI
TERAPIA CHIRURGICA
154Chirurgia - 12- Mammella