lek. Joanna Maciejewska

PATOLOGIA GÓRNYCH DRÓG

ODDECHOWYCH

NOWOTWORY ŚLINIANEK

PATOLOGIA GRUCZOŁÓW ŚLINOWYCH

Gruczoły ślinowe duże (ślinianki) – ślinianka przyuszna, podżuchwowa i podjęzykowa

Gruczoły ślinowe mniejsze – drobne, rozrzucone w błonie śluzowej warg, jamy ustnej, podniebienia i

języka

Heterotopia - przewód słuchowy zewnętrzny, ucho środkowe, przyśrodkowy brzeg mięśnia

mostkowo-obojczykowo-sutkowatego, węzły chłonne szyjne, tarczyca, przytarczyce, migdałki,

przysadka mózgowa

Zmiany nienowotworowe (zmiany zapalne)

Nowotwory Powiększenie ślinianek

GRUCZOŁY ŚLINOWE – TORBIELE I

PSEUDOTORBIELE

• Częściej w mniejszych gruczołach ślinowych

• Wykluczyć nowotwór o budowie torbielowatej (carcinoma mucoepidermale, acinic cell

carcinoma)

• Pseudotorbiel śluzowa (mucocoele)

• Torbiel śluzowa retencyjna (sialocystis, ang.

mucous retention cyst)

PSEUDOTORBIEL ŚLUZOWA

• Bezbolesna, niewyściełana nabłonkiem

• Pęknięcie przewodu wyprowadzającego i przedostawania się wydzieliny śluzowej do

otoczenia

• Małe gruczoły ślinowe

• Żabka (ranula)

• Torbiel Blandina- Nuhna

• Jeziorka pozakomórkowego śluzu

• Ziarnina nieswoista z dużą liczbą makrofagów z

zwakuolizowaną cytoplazmą

TORBIEL ŚLUZOWA RETENCYJNA

• Torbiel wyścielona nabłonkiem (prawdziwa)

• Zatrzymanie odpływu wydzieliny (niedrożny przewód – mikrokamienie, zagęszczona

wydzielina)

• Ślinianka przyuszna

• Dorośli

• Brak związku z urazem

ZAPALENIA ŚLINIANEK - OSTRE

• Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, bakterie anareobowe

• Ropne - JEDNOSTRONNE, możliwe powstanie ropnia

• Bolesne powiększenie ślinianki + objawy ogólne (gorączka, lekocytoza)

• Odwodnienie – upośledzenie wydzielania – zmniejszony przepływ wydzieliny – wnikanie

patogenów

*wirusy nagminnego zapalenia przyusznicy, grypy, paragrypy, coxackie – OBUSTRONNE,

NIEROPNE

ZAPALENIE ŚLINIANEK PRZEWLEKŁE

• Zatkanie przewodu wyprowadzającego (kamień, ucisk z zewnątrz)

• Ziarniniaki typu około ciała obcego - wydzielina z rozdętych przewodów w podścielisku

• Radioterapia

• Zmiany składu wydzieliny, wrodzone zaburzenia w budowie przewodów wyprowadzających

• Przyczyna nieuchwytna (ZAPALENIA NAWRACAJĄCE)

• Rozległe włóknienie, niszczenie zrazików, metaplazja śluzowokomórkowa, metaplazja płaskonabłonkowa

ZMIANA LIMFOCYTO-NABŁONKOWA ŁAGODNA/

ZMIANA LIMFOEPITELIALNA ŁAGODNA

• Powiększenie ślinianki i/lub gruczołu łzowego w związku z zespołem

Sjögrena i chorobą Mikulicza

• Bezobjawowe, obustronne, ♀ 6-7 dekada

• Choroba a zespół Mikulicza – asymptomatyczne obustronne powiększenie

gruczołów łzowych i ślinowych na tle określonej choroby – tuberculosis,

amyloidosis, sarcoidosis, leucaemia, lymphoma

• Zespół Sjögrena – choroba autoimmunologiczna, pierwotny/ wtórny

ZMIANA LIMFOCYTO-NABŁONKOWA ŁAGODNA/

ZMIANA LIMFOEPITELIALNA ŁAGODNA

• Zanik zrazików gruczołowych

• Obfity naciek z limfocytów (grudki chłonne z ośrodkami

rozmnażania)

• Wyspy nabłonkowo-mioepitelialne

• Włóknienie, szkliwienie

• Rozlane powiększenie, odgraniczone guzki o konsystencji

gumy, biało-brunatne, homogenne

KAMICA ŚLINIANEK

• Przewód ślinianki podżuchwowej (80%), przyuszna (20%), podjęzykowa

(<1%)

• Dorośli

• Zasadowe pH, duża zawartość śluzu

• Utrudniony przepływ śliny (obrzęk błony śluzowej)

• Bakterie – jądro krystalizacji

• Fosforan wapnia i macierz z związków organicznych

NOWOTWORY ŚLINIANEK

• Ok. 2 % nowotworów człowieka

• 65-80 % w śliniankach przyusznych, ok. 10 % w podżuchwowych

• Tylko 5 % - u dzieci

• Łagodne w 5-7 dekadzie życia, złośliwe później

• Predylekcja do płci żeńskiej (guz Warthina – mężczyźni)

NOWOTWORY ŁAGODNE

• Gruczolak wielopostaciowy , guz mieszany (adenoma

pleomorphum, tumor mixtus)

• Guz Warthina, gruczolak limfatyczny, torbielako-

gruczolak brodawczakowaty

• Gruczolak podstawnokomórkowy

• Gruczolak kwasochłonny

• Mioepitelioma

• Brodawczak przewodowy

GRUCZOLAK WIELOPOSTACIOWY

• Wolnorosnący, bezbolesnym łagodny nowotwór

• Z komórek rezerwowych wstawek przewodów gruczołów ślinowych

Komórki nabłonkowe i mioepitelialne

Mezenchymalne składniki podścieliska

GRUCZOLAK WIELOPOSTACIOWY

• Ślinianka przyuszna – podżuchwowa – podjęzykowa

(10:1:0)

• 90% w dużych gruczołach ślinowych, mniejsze gruczoły

ślinowe – podniebienie i warga górna

• 5 dekada życia (kobiety)

• Napromienianie okolic głowy i szyi

GRUCZOLAK WIELOPOSTACIOWY -

MORFOLOGIA

• Pojedynczy, okrągły, dobrze odgraniczony, średnica 2-5 cm, uwypuklający okolicę ślinianki

• Znaczne rozmiary

• 90% w płacie powierzchownym (powierzchownie do nerwu twarzowego)

• Torebka (niekompletna) w guzach dużych gruczołów

• Satelitarne ogniska nowotworu na zewnątrz torebki (nawroty)

• Twardy, gumowaty, miękki

• Lity, białoszary, drobne torbielki

• Wymieszane elementy nabłonkowe, mioepitelialne i mezenchymalne

podścielisko

Składnik nabłonkowy - walcowate/ kostkowe komórki tworzą struktury cewkowe

otoczone przez mniejsze, ciemniej zabarwione komórki mioepitelialne (lite,

nieregularne pola, beleczki, struktury sitowate)

• Totalna/ subtotalna parotidektomia

• Częstość nawrotów zależy od doszczętności zabiegu

• Uszkodzenie nerwu twarzowego

• Nawroty wieloogniskowe, rośnie ryzyko transformacji złośliwej

• Wznowy zwykle w przeciągu 18 miesięcy; możliwe po 10-20 latach

GUZ WARTHINA

• Łagodny nowotwór prawie wyłącznie ślinianki przyusznej (2-

10% nowotworów przyusznicy)

• 5-6 dekada, mężczyźni

• Rzadko poniżej 30 r.ż, możliwy u dzieci

• 10% obustronnie

• Ryzyko 8x większe u palaczy tytoniu

• Wywodzi się z przewodów ślinowych, które w okresie rozwoju

embrionalnego znalazły się w okołoprzyuszniczych węzłach

chłonnych

• Dolny biegun płata powierzchownego ślinianki przyusznej

• Okrągławy, otorbiony, średnica 3,5 cm (1-10cm)

• Niejednorodna powierzchnia przekroju – szczeliny, torbiele,

• Dwuwarstwowy nabłonek walcowaty + gęsty naciek limfocytarny

w podścielisku (grudki chłonne z ośrodkami rozmnażania)

• Nawroty po resekcji rzadkie

GRUCZOLAK PODSTAWNOKOMÓRKOWY

(ADENOMA BASOCELLULARE)

• Wolnorosnące, bezobjawowe, łagodne głownie dużych

gruczołów ślinowych

• 70% w przyusznicy, 20% w drobnych gruczołach wargi

• Gniazda komórek nabłonkowych otoczone

palisadowato ułożonymi na obwodzie mniejszymi

komórkami

GRUCZOLAK KWASOCHŁONNY (ONCOCYTOMA)

Łagodny nowotwór zbudowany Z ONKOCYTÓW w śliniance

przyusznej

Pomiędzy 5-8 dekadą

Onkocyty – komórki nabłonkowe lub mioepitelialne z obfitą

ziarnistą eozynochłonną cytoplazmą

metaplazja oksyfilna – komórki nabłonkowe zrazików i przewodów

• Lite, dobrze odgraniczone guzy, różowe na przekroju

• Otorbione w dużych gruczołach

• Pola onkocytów z pęcherzykowym jądrem i wyraźnym jąderkiem

poprzedzielane pasmami tkanki łącznej z naczyniami

włosowatymi

• Wieloogniskowa guzkowa hiperplazja onkocytarna –

rozproszone, nieotorbione ogniska onkocytów

• Onkocytoza – rozlana metaplazja onkocytarna bez wytworzenia

odgraniczonego guza

• Obecność onkocytów wykazuje związek z wiekiem (między 50-

70 r. ż.)

MIOEPITELIOMA

• Bezbolesny okrągławy łagodny guz różnicujący się w kierunku

komórek mioepitalialnych

• Małe i duże gruczoły ślinowe

• Komórki mioepitalialne na błonie podstawnej u podstawy

nabłonka zrazików i przewodów o właściwościach kurczliwych

• Wrzecionowate, wieloboczne, plazmacytoidne komórki

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE

• 25% nowotworów ślinianek – złośliwe

• Prawdopodobieństwo wystąpienia - odwrotnie proporcjonalne do rozmiarów ślinianki

• 70-90% w śliniance podjęzykowej, 40% w podżuchwowych, 15-30% w przyusznych

• Szybki wzrost, nieruchome, owrzodzenia, ból, porażenie nerwu twarzowego

• RAKI,

• Rzadko złośliwe nowotwory pochodzenia mezenchymalnego i chłoniaki

RAK ŚLUZOWO-NASKÓRKOWY

CARCINOMA MUCOEPIDERMALE

• Najczęściej w 5 dekadzie

• kobiety = mężczyźni

• 60% w przyusznicy, 30% w małych gruczołach ślinowych (podniebienie)

• Promieniowanie jonizujące

RAK ŚLUZOWO-NASKÓRKOWY MORFOLOGIA

• Nieotorbione, ale dobrze odgraniczone, do 4 cm – guzy o małym stopniu złośliwości

• Lite pola szaro-różowo-białawe + drobne torbiele z śluzem

• Nieostro odgraniczone, z polami martwicy i krwotoków – guzy o dużym stopniu złośliwości

• 3 rodzaje komórek – różnicują się w kierunku dojrzałych i pośrednich komórek nabłonka płaskiego oraz komórek śluzowych

• lite gniazda, szeregi, wyścielają ściany torbieli

• Raki o małym stopniu złośliwości – dużo komórek śluzowych, polimorfizm niewielki, mitozy pojedyncze; przeciekanie śluzu do podścieliska

• Raki o dużym stopniu złośliwości – komórki nabłonka wielowarstwowego i pośrednie, polimorfizm, liczne mitozy

• Raki o małym i średnim stopniu złośliwości – powolny wieloletni

wzrost jako bezbolesny guz

Dobre rokowanie – wznowy w 6-15%, rzadko przerzuty, 5 lat

przeżywa ponad 90% chorych

• Raki o dużym stopniu złośliwości – szybki wzrost, twardy

bolesny zrośnięty z podłożem guz

Operacja radykalna i szyjna limfadenektomia

Wznowy pooperacyjne 30-70%, przerzuty do węzłów, płuc i kości w

30%, 5-letnie przeżycie w 30%

RAK GRUCZOŁOWO-TORBIELOWATY CARCINOMA ADENOIDES CYSTICUM

ADENOID CYSTIC CARCINOMA

• Najczęstszy nowotwór złośliwy gruczołów ślinowych w jamie ustnej

• Powolny wzrost

• Naciekanie perineurium i częste nawroty

• 4,5,6 dekada

• Z komórek rezerwowych nabłonka końcowych przewodów ślinowych

(różnicowanie w kierunku komórek mioepitalialnych jak i nabłonka

przewodów)

MORFOLOGIA

• Twardy, lity, szary, białawy, różowy

• Torbiele na ogół niewidoczne

• 2 typy komórek nowotworowych:

Skąpa cytoplazma, hiperchromatyczne jądro – w kierunku komórek mioepitalialnych

Obfita cytoplazma, mniej hiperchromatyczne jądro – w kierunku nabłonka przewodów

Mały polimorfizm

Typ sitowaty – komórki typu mioepitelialnego tworzą pola i gniazda, wewnątrz gniazd

widoczne układy sitowate

cewkowy, lity

RAK ZRAZIKOWOKOMÓRKOWY

CARCINOMA ACINOCELLULARE

ACINIC CELL CARCINOMA

• Różnicowanie w kierunku surowiczych komórek zrazików

• Rzadki, tylko 2-3% wszystkich nowotworów ślinianek

• Ponad 85% w przyusznicy

• Możliwe nowotwory obustronne i wieloogniskowe

• Powolny wzrost (6-7 lat)

• 5-6 dekada

• Z komórek rezerwowych końcowego odcinka przewodów gruczołów

ślinowych

MORFOLOGIA

• Małe okrągławe guzy, białoszaroróżowe, lite/ torbiele/ martwica

• Okrągłe, wieloboczne komórki o obfitej, ziarnistej kwasochłonnej cytoplazmie z

okrągłym jądrem (podobne do komórek surowiczej)

• Typ lity, drobnotorbielkowy, brodawkowato-torbielkowy, pęcherzykowy,

jasnokomórkowy

• Nacieka w sposób rozprężający (ucisk zagęszczonego podścieliska)

• Zwykle - niewielki polimorfizm, nieliczne mitozy

• Gorsze rokowanie – wysoki indeks mitotyczny, duży polimorfizm, desmoplazja

podścieliska

GUZ MIESZANY ZŁOŚLIWY

• Rak na podłożu gruczolaka wielopostaciowego

5-10% przypadków gruczolaka wielopostaciowego

Średnio zróżnicowany gruczolakorak lub rak niezróżnicowany

Przerzuty do płuc i kości (kręgosłup)

• Carcinosarcoma Guz z dwiema złośliwymi komponentami

Obie postacie – bardzo agresywne

PATOLOGIA JAMY NOSOWO-GARDŁOWEJ I

ZATOK PRZYNOSOWYCH

ZAPALENIE BŁONY ŚLUZOWEJ NOSA (RHINITIS)

• Błona śluzowa nosa i zatok przynosowych (rhinitis, sinusitis, rhinosinusitis)

• Jedno- obustronne;

• Ostre, podostre, przewlekłe, ziarniniakowe

• Zapalenie alergiczne

• Zapalenie infekcyjne

• Zapalenie przewlekłe

W przebiegu chorób ogólnoustrojowych – astma, cukrzyca, zespół Kartagenera,

ziarniniak Wegenera

ZAPALENIE ALERGICZNE

• = katar sienny

• Pyłki traw i drzew, spory pleśni, roztocza, sierść zwierząt

• Komórki tuczne → histamina, leukotrieny, prostaglandyny

• Obrzęk błony śluzowej, zaczerwienienie, wzmożony wyciek

surowiczo-śluzowej wydzieliny, niedrożność przewodów

nosowych

• Eozynofile, ↑ IgE

ZAPALENIE INFEKCYJNE

• RINOWIRUSY, wirusy grypy i paragrypy, adenowirusy,

syncycjalny wirus oddechowy

• Wysięk surowiczy → wysięk śluzowo-ropny; obrzęk i

zaczerwienienie

• Zamknięcie ujścia zatok szczękowych – namnażanie bakterii

patogennych

ZAPALENIE PRZEWLEKŁE

• Skrzywienie przegrody, obecność polipów – utrudnienie odpływu

wydzieliny

• Pogrubiała błona śluzowa

• Nacieki z limfocytów i plazmocytów

• Hiperplazja gruczołów śluzowych

• Ubytki nabłonka

ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH

• Ostre – jako następstwo zapalenia błony śluzowej nosa, przy zamknięciu

ujścia zatoki (upowietrznienie i drenaż upośledzone)

- przejście zapalenia przez ciągłość (zapalenie okołowierzchołkowe zęba)

• Przewlekłe – bakterie anaerobowe, niewyleczone zapalenie ostre

Grzybicze – u cukrzyków

Zmiany włóknisto-szkliste, zanikowe i przerostowe (polipowate)

Uszkodzony nabłonek bez rzęsek

Pogrubienie okostnej

POWIKŁANIA ZAPALENIA ZATOK

PRZYNOSOWYCH

• Mucocoele – zatoka czołowa i przednia częśc zatoki sitowej, możliwy zanik z

ucisku

• Empyema – ropniak zatoki

• Osteomyelitis – przejście zapalenia na okostna i kość; zatoka czołowa

Ropnie podokostnowe

Ropień oczodołu

• Thrombophlebitis septica – zatoki opony twardej z zakrzepowym zapaleniem

• Abscessus cerebri leptomeningitis purulenta – przeniesienie drogą żylna i

limfatyczną do jamy czaszki

ZAPALENIE BŁONY ŚLUZOWEJ NOSA I ZATOK

• Rhinosinusitis vasomotorica - nadmierna stymulacja układu

przywspólczulnego (rozszerzenie naczyń, obrzęk, nadmierne wydzielanie

śluzu)

Palenie tytoniu, stres, zmęczenie, ostre drażniące zapachy

• Zanikowy nieżyt nosa i zatok – przewlekłe zapalenie o nieznanej etiologii

Zanik błony śluzowej, obecność strupów, nieprzyjemna woń z nosa

Strefa subtropikalna

• Polekowe zapalenie – leki zwężające naczynia błony śluzowej, propranolol,

rezerpina, doustne środki antykoncepcyjne

• Zapalenie nosa i zatok ciężarnych – hormony, 2 i 3 trymestr

ZIARNINIAKOWE ZAPALENIE BŁONY ŚLUZOWEJ

NOSA I ZATOK

• Gruźlica

• Trąd – namnażanie bakterii w jamie nosowej

• Kiła drugorzędowa i trzeciorzędowa

• Twardziel

ZAKAŻENIA GRZYBICZE JAMY NOSOWEJ I ZATOK

PRZYNOSOWYCH

• Zakażenia inwazyjne o ostrym ewentualnie przewlekłym przebiegu przy

obniżonej odporności

• Zakażenia nieinwazyjne – grzybicze alergiczne zapalenie zatok

(Aspergillus); polipy nosa, astma, eozynofilia

Biało-żółtawy śluz = śluz alergiczny

Kryształy Charkota-Leydena

ZIARNINIAK WEGENERA

• Zapalenie naczyń z martwicą

1.Ziarniniaki w płucach i/ lub górnych drogach oddechowych (ucho, nos, gardło,

zatoki)

2.Zapalenie naczyń małego i średniego kalibru (włośniczek, tętniczek i żyłek)

3.Kłębuszkowe zapalenie nerek

RHINOPHYMA

GUZOWATOŚĆ NOSA

• Rozrost gruczołów łojowych i przewlekłe zapalenie skóry w trądziku różowatym

POLIPY NOSA I ZATOK PRZYNOSOWYCH

• Ogniskowe uwypuklenia błony śluzowej spowodowane zmianami zapalnymi

• W przebiegu wszystkich postaci rhinosinusitis

• Pojedyncze, mnogie; jedno- / obustronne

• Alergiczne i niealergiczne

• Górna boczna ściana jamy nosowej w przedniej części środkowego

przewodu nosowego, rzadziej w pobliżu zatoki sitowej

• Zatoka szczękowa i sitowa

• Powyżej 20 r.ż.; u dzieci w fibrosis cystica

MORFOLOGIA

• Miękkie, gładkie, różowobiałe, błyszczące, przezroczyste

• Nabłonek typu oddechowego + metaplazja płaskonabłokowa

• W podścielisku – zmiany obrzękowe, przekrwienie, hiperplazja gruczołów, nacieki z

eozynofilów, limfocytów i komórek plazmatycznych

Włóknienie, pogrubienie błon podstawnych

Możliwa wewnątrznabłonkowa neoplazja

Ziarniniaki typu około ciała obcego (parafinnoma) – oleiste zawiesiny

Polypus antrochoanalis – ze ściany zatoki szczękowej, przez ujście zatoki do środkowego przewodu

nosowego i nozdrzy tylnych – blokada nosogardła

30% polipów u dzieci (10-30 r.ż.)

POLIPY NOSA W CUKRZYCY

• Nos polisacharydowy – nadmiar metabolitów w

przestrzeni pozakomórkowej zwiększa ciśnienie

osmotyczne i prowadzi do obrzęku

• Brak glukozo-6- fosfatazy

BRODAWCZAKI

• Brodawczaki Schneiderowskie (Schneiderian papilloma)

• Błona Schneidera – nabłonek migawkowy jamy nosowej i zatok

• Tkanka łączna z naczyniami pokryta nabłonkiem oddechowym

• Egzofityczny, odwrócony, wałeczkowokomórkowy

BRODAWCZAK EGZOFITYCZNY

• Przednia część przegrody nosa

• Częściej u mężczyzn

• Między 20 – 50 r.ż.

• Pojedyncza zmiana od kilku mm do 2 cm

BRODAWCZAK ODWRÓCONY (INVERTED

PAPILLOMA)

• Boczna ściana nosa w okolicy małżowiny środkowej

• 2-5x częściej u mężczyzn

• Głównie między 40-70 r.ż.

• Może wrastać do zatok przynosowych, rzadko występuje tylko w zatokach

• Endofityczny rozrost nabłonka w głąb podścieliska

• Błona podstawna zachowana – nie jest to naciekanie

• Nabłonek wielowarstwowy płaski nierogowaciejący

• Możliwe rogowacenie ogniskowe, różnego stopnia neoplazja wewnątrznabłonkowa

• W podścielisku nacieki zapalne

BRODAWCZAK ODWRÓCONY (INVERTED

PAPILLOMA)

• Duża skłonność do nawrotów – typowo po 2-3 latach

• W 10% przypadków brodawczaka odwróconego towarzyszy naciekający rak (płaskonabłonkowy, ale carcinoma verrucosum, carcinoma mucoepidermale, adenocarcinoma)

• W ok. 60% raki synchroniczne

• W 40% metachroniczne (w 6 miesięcy do 13 lat po epizodzie brodawczak)

BRODAWCZAK WAŁECZKOWATOKOMÓRKOWY,

ONKOCYTARNY

• Papilloma cylindrocellulare, oncocyticum

• Najrzadszy

• Boczna ściana nosa lub w zatokach

• Jednakowo często u obu płci

• Wzrost endo – i egzofityczny

• Nabłonek wielorzędowy z komórkami wałeczkowymi z cechami metaplazji

onkocytarnej

• 4-17% obecny rak (płaskonabłonkowy)

NACZYNIAKOWŁÓKNIAK (ANGIOFIBROMA)

• Włókniak młodzieńczy nosogardła – chłopcy, młodzi mężczyźni (średnia

wieku 15 lat)

• Rzadki, bogato unaczyniony, nieotorebkowany nowotwór łagodny, lecz

miejscowo agresywny

• Tylno-boczna ściana jamy nosowe w okolicy otworu klinowo-podniebiennego

skąd rośnie w kierunku nosogardła (rzadziej do jamy nosowej, zatok

przynosowych, oczodołu, jamy czaszki)

• TRIADA OBJAWÓW – niedrożność nosa, guz nosogardła, okresowe

krwawienie z nosa

Predyspozycja w rodzinnej polipowatości gruczolakowej

• Mezenchymalne komórki wrzecionowate i grube pasma

kolagenu + liczne przestrzenie naczyniowe

• Chirurgiczne usunięcie guza

• Przedoperacyjna embolizacja, hormonoterapia (estrogeny)

• Wznowy przy niedoszczętnej resekcji

• Możliwe masywne krwawienie przy pobieraniu wycinków

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE – RAK NOSOGARDŁA

(NASOPHARYNGEAL CARCINOMA)

• RAKI PŁASKONABŁONKOWE ROGOWACIEJĄCE

• RAKI NIEROGOWACIEJĄCE

RAKI NIEROGOWACIEJĄCE ZRÓŻNICOWANE

RAKI NIEZRÓŻNICOWANE – nacieki limfocytarne (lymphoepitelioma)

boczna ściana jamy nosowej w okolicy zachyłka gardłowego w pobliżu ujścia trąbki Eustachiusza

Guz egzofityczny, naciekający, wrzodziejący

Carcinom occultum

Ocena stopnia zaawansowania nowotworu – podstawa czaszki

RAK NIEZRÓŻNICOWANY

• Undifferentiated carcinoma

1. Etiologiczny związek z EBV

2. Epidemiologiczny związek z rejonami geograficznymi (południowe rejony

Chin, Tunezja, Uganda, Nigeria, Sudan)

3. Tendencjja do rozsiewu z ogniska pierwotnego i wrażliwość na radioterapię

4. Obfity naciek z limfocytów

Najczęściej występujący rak nosogardła, dorośli i dzieci; 2 i 6 dekada

Częstszy u mężczyzn

• Rasa i podatność uwarunkowana genetycznie

• Czynniki środowiskowe (niedobory witamin i

mikroelementów)

• Napromienianie, długotrwała ekspozycja na azbest,

nikiel

• Niska higiena jamy ustnej

• Zakażenie EBV – WCZESNE WYDARZENIE

MORFOLOGIA

• Niewyraźne granice komórek nowotworowych (wrażenie wzrostu syncytialnego)

• Owalne pęcherzykowe jądra i widoczne jąderka

• Obfity naciek limfocytarno-plazmatyczny (im więcej limfocytów T tym rokowanie

lepsze)

• TYP REGAUDA lite gniazda rakowe ostro odgraniczone od nacieku limfocytarnego

• TYP SCHMINCKEGO – komórki rakowe rozproszone pomiędzy limfocytami

(różnicować z chłoniakiem Hodgkina)

• Ślinianki, grasica, płuco, krtań, żołądek – lymphoepitelioma like carcinoma (EBV)

• Szyjka macicy, pęcherz – identyczne utkanie bez związku z EBV

• Niedrożność ucha środkowego i utrata słuchu

• Bóle głowy

• Krwawienia z nosa

• 60% chorych zgłasza się w momencie występowania przerzutów do węzłów

chłonnych

• WĘZŁY NA POZIOMIE KĄTA ŻUCHWY DO TYŁY OD MIĘŚNIA

MOSTKOWO-OBOJCZYKOWO-SUTKOWEGO (ważna wskazówka)

• Wątroba, kości , płuca – w ciągu 3 lat od momentu rozpoznania

• Leczenie chirurgiczne + radioterapia + chemioterapia

• Zmiany ograniczone do nosogardła – 5 letnie przeżycie 50-80%

• Przerzuty do węzłów chłonnych – 5 letnie przeżycie 20-69%

RAK NIEROGOWACIEJĄCY ZRÓŻNICOWANY

• Najrzadziej

• EBV

• Tendencja do rozsiewu do węzłów chłonnych szyi i odległych narządów

• Wrażliwy na radiotarapię

• 5letnie przeżycie – 30%

• Komórki przypominają raka z nabłonka przejściowego

• Różny stopień dojrzewania, wyraźne granice międzykomórkowe

• Brak cech rogowacenia

• Naciek zapalny odczynowy

RAK PŁASKONABŁONKOWY ROGOWACIEJĄCY

• Brak związku z EBV

• Naciekający miejscowy wzrost

• Słaba wrażliwość na radioterapię

• Najgorsze rokowanie

• Typowy rak płaskonabłonkowy – rogowacenie i mostki

międzykomórkowe

CZERNIAK

• Złośliwy nowotwór o różnicowaniu melanocytarnym

• Okolica głowy i szyi – głównie skóra i gałka oczna

• Rzadziej błona śluzowa okolicy głowy i szyi (błona śluzowa jamy nosowej i

zatok przynosowych)

• Typowo u dorosłych po 50 r.ż.

• Polip/ kruchy guz z ogniskami martwiczo-krwotocznymi

• Brązowe zabarwienie/ amelomatyczne

• Komórki wrzecionowato-epitelioidne

CHŁONIAK NOSA I ZATOK Z KOMÓREK NK/T

ANGIOCENTRIC LYMPHOMA

Agresywny chłoniak z martwicą górnych dróg oddechowych lub

tkanek twarzy w linii pośrodkowej

EBV

Bez uogólnionej limfadenopatii

Angioinwazja (angiocentryzm)

SZPICZAK ODOSOBNIONY

• Myeloma solitare, plasmocytoma solitare

• Około 80% w okolicy głowy i szyi ( w tym 50% w okolicy nosa i zatok, 22% w

nosogardle, 8% w krtani)

• Głównie mężczyźni w 5-7 dekadzie życia

• Bez zmian w surowicy krwi, moczu, biopsji szpiku

• Polipowaty guz 1-5 cm średnicy pokryty niezmienionym nabłonkiem

• W obrazie mikroskopowym – nacieczenie podścieliska przez nowotwór złośliwy

zbudowany z komórek plazmatycznych (CD56, CD30, CD38)

• Radioterapia, dodatkowo leczenie chirurgiczne

NERWIAK WĘCHOWY ZARODKOWY

(OLFACTORY NEUROBLASTOMA)

• Rzadki nowotwór neuroendokrynny (komórki różnicują się w kierunku komórek

neuroendokrynnych nabłonka węchowego)

• Polipowaty guz w szczytowej części jamy nosowej z zajęciem zatoki sitowej

• 15 i 55 r.ż.

• Czerwony dobrze unaczyniony polip, kruchy łatwo krwawi

• Nabłonek niezmieniony/ z owrzodzeniem

• Nowotwór drobnookrągłokomórkowy – małe komórki o skąpej cytoplazmie rosnące

w gniazdach pooddzielanych przegrodami łącznotkankowymi lub w postaci rozlanej

1. drobnowłókienkowe podścielisko (pilśń neuronalna)

2. rozetki typu Homera Wrighta lub Flexnera-Wintersteinera

Komórki zwojowe (rzadko)

Krąg diagnostyczny – rak, czerniak, chłoniak, RMS, mięsak Ewinga

Chromogranina, synaptofizyna

5 letnie przeżycie po radykalnym leczeniu chirurgicznym, radioterapii i chemioterapii wynosi 50%

Zapalenia i inne zmiany nienowotworowe

Nowotwory łagodne i złośliwe

PATOLOGIA KRTANI

ZAPALENIE KRTANI

• Najczęstsza choroba tego narządu

• Część zapalenia górnych dróg oddechowych (jama nosowa, gardło, krtań, tchawica,

oskrzela)

• Wirusy, bakterie, czynniki chemiczne, palenie tytoniu, odczyny alergiczne

• Obrzęk, przekrwienie, wysięk, gęsta śluzowa wydzielina (duszność, upośledzenie

drożności)

• Ostre zapalenie nagłośni – Haemophilus influenzae, paciorkowce β-hemolizujące

• Obrzęk krtani – reakcja uczuleniowa (obrzęk nagłośni i nasady języka)

• Zespół krupu – świst wdechowy, chrypka, kaszel przy obrzęk krtani (małe dzieci,

noworodki)

• Przewlekłe zapalenie – palacze, neoplazja wewnątrznabłonkowa

GUZEK KRTANI – GUZEK ŚPIEWACZY

• Zmiana odczynowa, nienowotworowa w następstwie przeciążenia strun głosowych

• Szczególnie palacze

• Dorośli mężczyźni

• Struny głosowe w pobliżu spoidła przedniego

• Możliwe obustronne

• Chrypka – główny objaw kliniczny

• Okrągławy, gładki, polipowaty guzek średnicy kilku mm

• Guzki obrzękowo-śluzowaty, włóknisty, szklisty, naczyniowy i mieszany

• Nabłonek wielowarstwowy płaski (cechy hiperplazji, atrofii, rogowacenia, neoplazja wewnątrznabłonkowa małego stopnia)

OWRZODZENIE I ZIARNINIAK POINTUBACYJNY

• Zmiany kontaktowe przy długotrwałej intubacji

• Zmiany niespecyficzne, ale typowo zlokalizowane w 1/3 tylnej

strun głosowych

• Owrzodzenie z martwicą pokrywające nieswoistą ziarninę

NOWOTWORY ŁAGODNE KRTANI

• Ponad 80% - brodawczaki

• Guzy pochodzenia mezenchymalnego – naczyniak,

nerwiakowłókniak, tłuszczak, chrzęstniak, mięśniak

prążkowanokomórkowy

BRODAWCZAK I BRODAWCZAKOWATOŚĆ

• Dzieci i dorośli, pojedyncze/ mnogie, rogowaciejące/nierogowaciejące

• Brodawczaki nierogowaciejące – dzieci i młode osoby z tendencją do

częstych nawrotów po resekcji (papillomatosis juvenilis), HPV 6 I 11,

SAMOISTNA REGRESJA W OKRESIE POKWITANIA

• Brodawczak rogowaciejący – dorośli, pojedyncza zmiana bez związku z

infekcją HPV, niekiedy związane z palenie tytoniu, większe ryzyko

zezłośliwienia

BRODAWCZAKOWATOŚĆ NAWROTOWA UKŁADU

ODDECHOWEGO

RECURRENT RESPIRATORY PAPILLOMATOSIS

• Nawrotowe brodawczaki nierogowaciejące związane z infekcją HPV

• Krtań, jama ustna, tchawica, oskrzela

• Papillomatosis juvenilis (dawna określenie) – u ponad 60% choroba rozpoczyna się

przed 15 r.ż.

• Zakażenie układu oddechowego podczas porodu (HPV 6 i 11)

• Różowe, miękkie, brodawkowate twory na strunach głosowych

• Podścielisko łącznotkankowe pokryte nabłonkiem wielowarstwowym płaskim z

możliwą koilocytozą

• Przebieg kliniczny nieprzewidywalny, okresy remisji i zaostrzeń, zezłośliwienie

rzadkie

KRTAŃ – ZMIANY PREKURSOROWE DLA RAKA

PŁASKONABŁONKOWEGO NACIEKAJĄCEGO

• SIN squamous intraepithelial neoplasia – neoplazja wewnątrzpłaskonabłonkowa

• Spektrum zmian w nabłonku wielowarstwowym płaskim

Hiperplazja

Śródnabłonkowa neoplazja małego stopnia (dysplazja małego stopnia)

Śródnabłonkowa neoplazja dużego stopnia (dysplazja średniego i dużego stopnia, rak

przedinwazyjny)

Rak inwazyjny płaskonabłonkowy

LEUKOPLAKIA – każda klinicznie zauważalna zmian nabłonka musi być poddana weryfikacji

histopatologicznej

• Zmiany śródnabłonkowe klinicznie – ograniczone białawe lub zaczerwienione pogrubiałe

ogniska, o gładkiej lub nierównej (brodawkowatej) powierzchni

• Barwa biaława – keratosis

• Główny objaw CHRYPKA

• SIN dużego stopnia w 1/3 przedniej części fałdów głosowych

• Prawdopodobieństwo wystąpienia raka naciekającego – wprost proporcjonalne do stopnia

zaawansowania zmian w nabłonku (atypia cytologiczna, zaburzenia architektoniki) oraz

czasu trwania zmiany

• SIN małego stopnia – 1-5% ryzyko rozwoju raka inwazyjnego

• SIN dużego stopnia – 10-28%

• Rak inwazyjny w przeciągu średnio 3-5 lat

• Zmiany śródnabłonkowe są potencjalnie odwracalne

• Głównie mężczyźni, średnia wieku dla SIN dużego stopnia 55-60 lat

• Prawdopodobieństwo regresji rośnie po usunięciu czynników zwiększonego

ryzyka:

Palenie tytoniu – ryzyko rozwoju SIN wprost proporcjonalne do dawki

Alkohol

Przewlekłe stany zapalne

Niedobór witaminy A

Ekspozycja na azbest

Napromienianie

Nadużywanie głosu

• W 5% - HPV

SIN MORFOLOGIA

• Keratosis ( Hiperplazja + nadmierne rogowacenie) – biała plama/ ognisko

• Hiperplazja z prawidłowym dojrzewaniem - ryzyko progresji niewielkie

• Hiperplazja atypowa

• Zaburzenie lub brak dojrzewania

• Utrata polaryzacji

• Wzrost stosunku N/C

• Nadbarwliwość jąder

• Mitozy ponad warstwą podstawną

• 1/3 dolna – SIN małego stopnia

W SIN dużego stopnia cała grubość zajęta przez małe komórki podobne do komórek podstawnych

SIN TYPU ROZROSTOWEGO

• W nabłonku z rogowaciejącą hiperplazją

• Znaczne rogowacenie warstwa powierzchownych

• Hiperplazja niedojrzałych komórek w warstwie podstawnej i

pośredniej

• Przedwczesne rogowacenie w komórkach warstwy pośredniej

lub niżej (dyskeratoza)

• Zmiany małego i dużego stopnia

• Klinicznie obraz leukoplakii

SIN TYPU ZANIKOWEGO

• W nabłonku atroficznym

• Cienki nabłonek bez/ lub z niewielkim rogowaceniem

• Polimorfizm komórek na całej grubości nabłonka

• Obraz erytroplakii

• Ryzyko progresji do raka inwazyjnego bardzo duże

• SIN dużego stopnia – endoskopowe usunięcie błony

śluzowej z zajętej okolicy z lub bez ablacji laserowej

(75% wyleczeń)

• Nieliczne gruczoły w okolicy fałdów głosowych z

wyjątkiem spoidła przedniego (małe

prawdopodobieństwo pozostawienia gruczołów

wytapetowanych nabłonkiem z cechami SIN)

RAK KRTANI

• Najczęstszy nowotwór złośliwy

• W ponad 95% rak płaskonabłonkowy

• Adenocarcinoma, chłoniaki, mięsaki, czerniaki – bardzo rzadkie

• 5-7 dekada życia, średnio 60 r.ż.

• Poniżej 30 roku życia – mniej niż 1% przypadków

• 10x częściej mężczyźni

• Najwyższa zapadalność u mężczyzn w Europie Południowej

• Palenie tytoniu (chociaż 3-4% u niepalących) – rak głośni i okolicy podgłośniowej

• Alkohol – rak dan jamy ustnej, okolica nad- i podgłośniowa

• Zwielokrotnione ryzyko przy współdziałaniu

• HPV

• Ekspozycja na promieniowanie jonizujące

• Niedobór witamin A i C oraz żelaza

• Czynniki genetyczne

• Zawodowe narażenie na azbest, nikiel, pył drzewny, pary benzyny

• Indie, Hiszpania, Brazylia, Włochy, Francja

• Najniższa – Japonia, Szwecja, Norwegia

ELIMINACJA PALENIA

TYTONIU I PICIA ALKOHOLU

– ELIMINACJA 90% RAKÓW

KRTANI

LOKALIZACJA I POSTACIE HISTOLOGICZNE

• RAKI NADGŁOŚNIOWE – 30-35%

• RAKI GŁOŚNIOWE – 60-65%

• RAKI PODGŁOŚNIOWE – 1-5%

Wzrost i rozsiew raka krtani zależy od lokalizacji guza pierwotnego

(przeszkody anatomiczne)

Raki o średnim stopniu zróżnicowania z ogniskami rogowacenia

RAK PŁASKONABŁONKOWY Z MIKROINWAZJĄ

• Naciekanie na głębokość 0,5-2 mm poniżej błony podstawnej bez inwazji naczyń limfatycznych i krwionośnych

• Mniej radykalne leczenie: usunięcie błony śluzowej i ścisła kontrola

• Uzupełniona radioterapią

• W błonie śluzowej jest mało naczyń limfatycznych – małe prawdopodobieństwo rozsiewu jest małe

RAK PŁASKONABŁONKOWY INWAZYJNY

• Naciekanie poza lamina propria błony śluzowej

• Białawe zgrubienia, owrzodzenie, polipowato-grzybiasty guz

• Raki nadgłośniowe – duże w momencie rozpoznania

Tendencja do wzrostu rozpychającego

Średnio lub nisko zróżnicowane raki płaskonabłonkowe

Większość bierze początek w nagłośni (45-55%), pozostałe z fałdów głosowych

rzekomych (12-33%) lub z fałdów nalewkowo-nagłośniowych (8-12%)

Mogą naciekać do brzegu nagłośni, podstawę języka oraz do przestrzeni

przednagłośniowej (fenestracje w chrząstce nadgłośniowej)

RAK PŁASKONABŁONKOWY Z POWIERZCHOWNĄ

INWAZJĄ

• Naciekanie tylko lamina propria błony śluzowej

• Inne określenie – rak z wczesną inwazją

• Analogicznie do raka wczesnego żołądka

• Bez naciekania mięśni, chrząstki i przerzutów w

węzłach chłonnych

• Raki głośniowe – w przedniej połowie fałdu, 1-9% w spoidle przednim, najrzadziej w

spoidle tylnym

Dobrze lub średnio zróżnicowane raki płaskonabłonkowe

Wzrost rozprężający i naciekający

Długo zlokalizowany w okolicy głośniowej (mało naczyń limfatycznych i gruczołów

śluzowo-surowiczych)

Wcześnie rozpoznany – skutecznie wyleczony

Naciekając poza fałdy – najpierw nacieka mięsień głosowy, przerzutów do węzłów

chłonny można się spodziewać w co czwartym przypadku

Przerzuty odległe poniżej obojczyka w 3-6% przypadków

• Raki podgłośniowe

Nisko zróżnicowane

Wzrost naciekający

Duszność i stridor

Naciekanie tarczycy, tkanek przedkrtaniowych i

okołotchawiczych węzłów chłonnych

Odległe przerzuty w 30% (płuca, kości)

Odsetek 5-letnich przeżyć wynosi około 40%

• Czynniki złego rokowania

1. Przerzuty do węzłów chłonnych (przerzut w jednym węźle zmniejsza 5 -letnie

przeżycie o 50%)

2. Margines zdrowych tkanek poniżej 2 mm po resekcji guza

3. Nacieczenie chrząstek krtani (tarczowata, pierścieniowata)

4. Nacieczenie tarczycy

5. Mutacje TP53, akumulacja p53, amplifikcja HER-2

RAK WRZECIONOWATOKOMÓRKOWY

• Spindle cell carcinoma

• Carcinoma fusocellular, carcinoma sacromatoides, carcinoma metaplasticum,

carcinosarcoma

• Mężczyźni 50-80 r.ż.

• Fałdy głosowe, także okolica nad- i podgłośniowa, 1/3 środkowa i dolna część

przełyku

• Polipowate szarobiałe guzy zwykle z owrzodzeniem

• Wydłużone, mięsakopodobne komórki + gniazda komórek raka płaskonabłonkowego

• Jednostka kontrowersyjna

1. Raki płaskonabłonkowe z reaktywnym podścieliskiem

2. Raki płaskonabłonkowe, którego komórki mają wrzecionowaty

kształt

3. Carcinosarcoma – mieszany nabłonkowo-mezenchymalny

nowotwór złośliwy

4. Guz kolizyjny (rak płaskonabłonkowy rośnie obok mięsaka) –

rzadkie guzy zbudowane z dwóch niemieszających się

komponent

Raki wykazujące różnicowanie mezenchylne

RAK BRODAWKOWY

• Verrucous squamous cell carcinoma

• Wysoce dojrzała postać raka płaskonabłonkowego

• Brodawkowaty wzrost, miejscowo destrukcyjny wzrost z nadmiernym rogowaceniem

• 1-4% wszystkich raków krtani

• Struny głosowe,

• Mężczyźni w 6 dekadzie życia

• Najczęściej w jamie ustnej,

• Jama nosowa, zatoka szczękowa, przełyk, szyjka macicy, pochwa, prącie, skóra

• W 60% - zmiany SIN

MORFOLOGIA

• Egzofityczny, szarobiały, brodawkowaty

• Na przekroju podstawa wyraźnie odcina się od otoczenia

• Brodawkowate twory utworzone przez wysoko dojrzały nabłonek

wielowarstwowy płaski z cechami rogowacenia

• Masy rogowe na kształt wieży kościelnych

• Polimorfizm jąder prawie niewidoczny (nabłonek jak prawidłowy)

• Naciekanie rozpychającymi grubymi soplami podobnego do prawidłowego

nabłonka

• Obfity naciek limfocytowo-plazmatyczny

• Mitozy w zewnętrznej warstwie sopli

• Chrypka

• Powolny wzrost z naciekaniem podścieliska bez przerzutów

(jeśli nie towarzyszy mu zwykły rak płaskonablonkowy)

• Laseroterapia, hemilaryngektomia, całkowita laryngektomia

(zależnie od T)

• Nie usuwa się węzłów chłonnych

• 10% ulega złośliwej transformacji

• Radioterapia - kontrowersyjne

BAZALOIDNY RAK PŁASKONABŁONKOWY

• Basaloid squamous cell carcinoma

• Gniazda małych bazaloidnych komórek rakowych od dużym stosunku N/C

• Palisadowato ułożone na obwodzie

• W części środkowej gniazd martwica i gruczołowopodobne przestrzenie z treścią śluzową

• Wśród gniazd ogniska typowego raka płaskonabłonkowego

• Zaawansowane w chwili rozpoznania

• Agresywny przebieg

• Przerzuty do węzłów chłonnych (60%), odległe do płuc, wątroby, kości, mózgu

RAK NIEZRÓŻNICOWANY

• Podobny morfologicznie do niezróżnicowanego raka nosogardła

• W krtani niezwykle rzadkie

• Przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych w ok. 70%

przypadków

• Nowotwory złośliwe z gruczołow ślinowych – gruczoły

śliniankowe w okolicy nad- i podgłośniowej

• Czerniak – zwykle w okolicy nadgłośniowej

• Mięsaki - chondrosarcoma