1

PATOLOGIA HEMOSTAZEI PATOLOGIA HEMOSTAZEI SECUNDARE SI A SECUNDARE SI A

FIBRINOLIZEIFIBRINOLIZEI

2

BOALA VON WILLEBRANDBOALA VON WILLEBRAND

deficienţa congenitală deficienţa congenitală sau dobandita, sau dobandita,

cantitativă sau calitativă a factorului von cantitativă sau calitativă a factorului von

WillebrandWillebrand (vWF) (vWF)

ccel mai frecvent sindrom hemoragipar el mai frecvent sindrom hemoragipar

congenitalcongenital

ttransmitere ransmitere autosomal dominantăautosomal dominantă sau sau

recesivă (unele tipuri)recesivă (unele tipuri)

iincidenţa reală a bolii este de ncidenţa reală a bolii este de 1%1%

3

FACTORUL VON WILLEBRANDFACTORUL VON WILLEBRAND

Glicoproteină plasmatică Glicoproteină plasmatică sintetizata in sintetizata in

principal, de celula endoteliala , cu rol in:principal, de celula endoteliala , cu rol in:

ADERAREADERAREAA indirectă a indirectă a

TROMBOCITELOR la structurile TROMBOCITELOR la structurile

subendoteliale (GPIsubendoteliale (GPIbb/IX/V/IX/V- vWF- - vWF-

colagencolagen//fibre de elastinăfibre de elastină ale ale

subendoteliului)subendoteliului)

AGREGARE TROMBOCITARĂ (prin AGREGARE TROMBOCITARĂ (prin

ataşarea la nivelul GPIIb/IIIa) ataşarea la nivelul GPIIb/IIIa)

TRANSPORT PLASMATICTRANSPORT PLASMATIC a all F FVIIIVIII:C:C

4

STRUCTURA vWFSTRUCTURA vWF

MULTIMERI CU GREUTATE MULTIMERI CU GREUTATE MOLECULARA (MGM) MICA, MOLECULARA (MGM) MICA, MEDIE , MAREMEDIE , MARE

F VIII: CF VIII: C COFACTORUL RISTOCETINEI COFACTORUL RISTOCETINEI

(vWF:RCoF)(vWF:RCoF) ANTIGENUL vWF (Ag : vWF)ANTIGENUL vWF (Ag : vWF)

5

CLASIFICAREA BOLII VON CLASIFICAREA BOLII VON WILLEBRANDWILLEBRAND

TIPUL 1TIPUL 1

Deficienta partiala cantitativa a vWFDeficienta partiala cantitativa a vWF

70% din cazuri70% din cazuri

Scaderea concordanta a Ag : vWF, vWF: Scaderea concordanta a Ag : vWF, vWF:

RCoF, FVIIII:C, toate tipurile de multimeri RCoF, FVIIII:C, toate tipurile de multimeri

scad proportionalscad proportional

testele paraclinice pot fi normale testele paraclinice pot fi normale

sindrom hemoragipar minor – mediu sindrom hemoragipar minor – mediu

diagnosticul cel mai greudiagnosticul cel mai greu

6

TIPUL TIPUL 22 – TULBURĂRI – TULBURĂRI CALITATIVECALITATIVE

2A - pierderea MGM mare si scaderea 2A - pierderea MGM mare si scaderea

functiei legate de trombocitfunctiei legate de trombocit

2B – pierderea MGM mare si afinitate 2B – pierderea MGM mare si afinitate

crescuta pentru GPIb/IX/V crescuta pentru GPIb/IX/V

2M- scaderea functiei legate de 2M- scaderea functiei legate de

trombocit dar fara pierderea MGMtrombocit dar fara pierderea MGM

2N- scaderea afinitatii fata de FVIII:C2N- scaderea afinitatii fata de FVIII:C

7

TIPUL 2TIPUL 2

Ag : vWF normal, absenta MGM mare, Ag : vWF normal, absenta MGM mare, cu exceptia 2M ( structura normala a cu exceptia 2M ( structura normala a multimerilor)multimerilor)

Sunt alterate testele functionale Sunt alterate testele functionale (vWF:CoR, CBA)(vWF:CoR, CBA)

2B- creste agregarea trombocitara 2B- creste agregarea trombocitara indusa de ristocetina (RIPA)indusa de ristocetina (RIPA)

In celelalte subtipuri RIPA In celelalte subtipuri RIPA scazut/absent dar poate fi si normalascazut/absent dar poate fi si normala

2N- scaderea FVIII:C2N- scaderea FVIII:C

8

Deficienta severa de vWFDeficienta severa de vWF

Scaderea marcata a Ag:vWF, Scaderea marcata a Ag:vWF,

vWF:RCoF , FVIII:CvWF:RCoF , FVIII:C

FVIII:C scade sub 5% alungind mult FVIII:C scade sub 5% alungind mult

PTTPTT

sindrom hemoragipar sever, sindrom hemoragipar sever,

asemanator hemofilieiasemanator hemofiliei

TIPUL 3TIPUL 3

9

MANIFESTĂRI CLINICEMANIFESTĂRI CLINICE

Epistaxis –Epistaxis – din copilarie, care este întâlnit din copilarie, care este întâlnit la 60% din cazurila 60% din cazuri

GingivoragiiGingivoragii Sângerări prelungite după extracţii dentareSângerări prelungite după extracţii dentare Meno-metroragiiMeno-metroragii Hemoragii post intervenţii chirurgicale şi Hemoragii post intervenţii chirurgicale şi

postpartumpostpartum Hematoame intramusculare şi hemartroze – Hematoame intramusculare şi hemartroze –

mult mai rar (în tipul 3mult mai rar (în tipul 3 de boalăde boală)) Sindromul hemoragipar variază foarte Sindromul hemoragipar variază foarte

mult ca intensitate de la un tip la altul de mult ca intensitate de la un tip la altul de boală şi chiar la acelaşi pacient.boală şi chiar la acelaşi pacient.

10

DIAGNOSTICUL PARACLINICDIAGNOSTICUL PARACLINIC

Timpul de sângerare – este prelungit Timpul de sângerare – este prelungit

Numărul de trombocite – este normalNumărul de trombocite – este normal

PT normal; PTT, TH – prelungitePT normal; PTT, TH – prelungite

Agregarea trombocitară indusă de Agregarea trombocitară indusă de

ristocetină (RIPA) – este scăzută sau ristocetină (RIPA) – este scăzută sau

absentăabsentă (cu exceptia 2B- RIPA crescut) (cu exceptia 2B- RIPA crescut)

Antigenul factorului von willebrand Antigenul factorului von willebrand

(A(Agg::vvWF) – WF) – este scazut dar este scazut dar poate fi normal poate fi normal

în tipul 2în tipul 2

11

Cofactorul ristocetinei (Cofactorul ristocetinei (vvWF : RCWF : RCooF)F)- -

scazutscazut

CBA (Colagen Binding Activity)CBA (Colagen Binding Activity)- scazut- scazut

FactorulFactorul VIII (FVIII:C) VIII (FVIII:C) esteeste scăzut scăzut mai ales mai ales

în tipul 3 în tipul 3

analiza electroforetică a multimerilor de analiza electroforetică a multimerilor de

factor von WILLEBRAND – factor von WILLEBRAND – diagnosticul de diagnosticul de

subtip 2subtip 2

Analiza molecularăAnaliza moleculară a genei ce codifica vWF a genei ce codifica vWF

12

TRATAMENTTRATAMENT

terapia substitutivă terapia substitutivă in sindroame in sindroame hemoragipare severe:hemoragipare severe:

Crioprecipitat Crioprecipitat Concentrate Concentrate intermediar purificate intermediar purificate de de F F VIIIVIII TTerapie hormonalăerapie hormonală (contraceptive orale)- in (contraceptive orale)- in

menometroragiimenometroragii TTerapie antifibrinoliticăerapie antifibrinolitică (Acid tranexamic)- (Acid tranexamic)-

in extractii dentarein extractii dentare DESMOPRESINDESMOPRESIN (DDAVP) = un analog de (DDAVP) = un analog de

vasopresină vasopresină care care stimulează sinteza de stimulează sinteza de vWF vWF la nivelul celulei endoteliale la nivelul celulei endoteliale (( indicata indicata în în special în tipul 1 de boală, ineficientă în special în tipul 1 de boală, ineficientă în tipul 3)tipul 3);; contraindicată în tipul 2 contraindicată în tipul 2BB

13

BOALA VON WILLEBRAND BOALA VON WILLEBRAND DOBÂNDITĂDOBÂNDITĂ

gamapatii monoclonale gamapatii monoclonale ((mielom multiplu, mielom multiplu,

macroglobulinemia Waldenstrom)macroglobulinemia Waldenstrom)

limfoproliferari cronicelimfoproliferari cronice

neoplazii neoplazii mieloproliferative mieloproliferative (PV, TE, LMC)(PV, TE, LMC)

lupus eritematoslupus eritematos sistemic sistemic

tumori renaletumori renale

hipotiroidism severhipotiroidism sever

dezvoltarea de anticorpi anti-factor von dezvoltarea de anticorpi anti-factor von

Willebrand la politransfuzaţiWillebrand la politransfuzaţi

14

Mecanisme patogenice :Mecanisme patogenice :

Aparitia de anticorpi anti vWFAparitia de anticorpi anti vWF Absorbtia vwF sau a multimerilor pe Absorbtia vwF sau a multimerilor pe

celulele malignecelulele maligne Cresterea degradarii ptoteolitice a Cresterea degradarii ptoteolitice a

vWFvWF Tulburari de sinteza la nivel Tulburari de sinteza la nivel

endotelialendotelial

15

HEMOFILIA AHEMOFILIA A

((hemofilia clasicăhemofilia clasică)) Deficienţa cantiativă sau calitativă a Deficienţa cantiativă sau calitativă a

factorului VIIIfactorului VIII:C:C

TransmiTransmiteretere genetic geneticaa legat legataa de cromozomul de cromozomul

X X ((boala manifestă apare la sexul masculin, boala manifestă apare la sexul masculin,

femeile fiind purtătoarefemeile fiind purtătoare))

Incidenţă de 1/5000 baieţi născuţi sau de Incidenţă de 1/5000 baieţi născuţi sau de

1/10.000-20.000 în populaţie 1/10.000-20.000 în populaţie

Cea mai frecventă anomalie congenitală a Cea mai frecventă anomalie congenitală a

hemostazei secundarehemostazei secundare

16

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC

hematoame intramuscularehematoame intramusculare

hemoragii intraarticularehemoragii intraarticulare,, în special la nivelul articulaţiilor în special la nivelul articulaţiilor

mari mari ((se complică în timp cu artroze şi impotenţă se complică în timp cu artroze şi impotenţă

funcţionalăfuncţională))

hemoragii gastro-intestinalehemoragii gastro-intestinale

hemoragii la nivelul organelor internehemoragii la nivelul organelor interne, , hemoragii hemoragii

retroperitonealeretroperitoneale

sângerări prelungite post-extracţii dentare şi post-intervenţii sângerări prelungite post-extracţii dentare şi post-intervenţii

chirurgicalechirurgicale

hemoragii posttraumatice (hematoame, sângerări prelungite hemoragii posttraumatice (hematoame, sângerări prelungite

din plăgile tăiate)din plăgile tăiate)

hematoame la locul de venopuncţie sau a injecţiilor hematoame la locul de venopuncţie sau a injecţiilor

intramusculareintramusculare

17

PARACLINIC PARACLINIC

TS,TS, numărul de trombocite numărul de trombocite - - normale normale

PT normalPT normal

TH, TH, PTTPTT prelungitprelungitee (in functie (in functie de de nivelulnivelul

FVIIIFVIII))

Diagnosticul de certitudine = Diagnosticul de certitudine = dozarea dozarea

factorului VIII (coagulometricfactorului VIII (coagulometric, ,

imunologicimunologic) ) -- nivele plasmatice scăzute nivele plasmatice scăzute

18

Diagnosticul prenatal Diagnosticul prenatal -- analiză analiză

cromozomială după amniocenteză sau cromozomială după amniocenteză sau

prin dozarea factorului VIII în sângele prin dozarea factorului VIII în sângele

fetal după săptămâna a 18-afetal după săptămâna a 18-a

Depistarea purtătoarelor de hemofilieDepistarea purtătoarelor de hemofilie::

raportul raportul F VIII F VIII // factor von Willebrand factor von Willebrand

scazut < 0,7 (VN=1); confirmarescazut < 0,7 (VN=1); confirmare prin prin

analiză cromozomialăanaliză cromozomială

19

FORME DE HEMOFILIE AFORME DE HEMOFILIE A

FORMA SEVERĂFORMA SEVERĂ – Factorul VIII < 1%. – Factorul VIII < 1%. ((70% 70%

din cazuridin cazuri) – SH sever, spontan) – SH sever, spontan

FORME MEDIIFORME MEDII – Factorul VIII = 1-5% – Factorul VIII = 1-5% - (15% - (15%

din cazuri); SH post traumatisme minoredin cazuri); SH post traumatisme minore

FORME UŞOAREFORME UŞOARE – Factorul VIII = 5% – Factorul VIII = 5% (15% (15%

din cazuri); SH post tramatisme severedin cazuri); SH post tramatisme severe

FORME FOARTE USOARE- Factor VIII= 5-25%FORME FOARTE USOARE- Factor VIII= 5-25%

20

TRATAMENT TRATAMENT

TRATAMENTTRATAMENT SUBSTITU SUBSTITUTIVTIV

plasmă proaspătăplasmă proaspătă, , plasmă proaspătă congelatăplasmă proaspătă congelată

crioprecipitat sau concentrate de factor VIII crioprecipitat sau concentrate de factor VIII

Limite:Limite:

Transmitere a infectiilor virale (hepatita B, C, HIV) Transmitere a infectiilor virale (hepatita B, C, HIV)

Hemoliză intravasculară Hemoliză intravasculară

Creşteri ale fibrinogenemiei Creşteri ale fibrinogenemiei

Dezvoltarea de anticorpi anti factor VIII Dezvoltarea de anticorpi anti factor VIII (se indica (se indica

preparate preparate iinalt purificate de FVIII şi îndepărtarea nalt purificate de FVIII şi îndepărtarea

anticorpilor prin plasmafereză sau terapie anticorpilor prin plasmafereză sau terapie

imunomodulatoare cu cortizon, ciclofosfamidăimunomodulatoare cu cortizon, ciclofosfamidă))

21

Terapia cu Terapia cu factor VII recombinatfactor VII recombinat în scopul în scopul

stimulării coagulării pe calea extrinsecă stimulării coagulării pe calea extrinsecă

GeneterapiaGeneterapia -- inserarea de gene normale în inserarea de gene normale în

genomul pacientului genomul pacientului

Tratamente ortopedice Tratamente ortopedice

Recuperarea mobilitătii articulare Recuperarea mobilitătii articulare

Tratamente chirurgicale în cazul Tratamente chirurgicale în cazul

hematoamelor mari profunde sau hematoamelor mari profunde sau

intramusculareintramusculare

22

HEMOFILIA BHEMOFILIA B((hemofilia Christmashemofilia Christmas))

Deficienţa factorului IX al coagulăriiDeficienţa factorului IX al coagulării

Transmitere legată de cromozomul XTransmitere legată de cromozomul X

Incidenţa bolii este estimată la Incidenţa bolii este estimată la

1/30.000 1/30.000 in populatiein populatie

20% din totalul cazurilor de 20% din totalul cazurilor de

hemofiliehemofilie

23

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC

Sindrom hemoragipar asemănător Sindrom hemoragipar asemănător

celui din hemofilia Acelui din hemofilia A

Deosebirea clinică - tipul sever de Deosebirea clinică - tipul sever de

hemofilie B (factor IX < 1%hemofilie B (factor IX < 1%) este mai ) este mai

puţin frecvent comparativ cu tipul puţin frecvent comparativ cu tipul

sever de hemofilie Asever de hemofilie A

24

DIAGNOSTIC PARACLINICDIAGNOSTIC PARACLINIC

TS, numar trombocite - normaleTS, numar trombocite - normale

PT= normal, PT= normal, prelungireprelungireaa PTT PTT

dozdozarea area factorfactoruluiului IX IX - - nivelnivelee

plasmaticplasmatice scazutee scazute

Depistarea tarei la femeile purtătoare - Depistarea tarei la femeile purtătoare -

prin analiză cromozomialăprin analiză cromozomială

25

FORME CLINICE DE BOALĂFORME CLINICE DE BOALĂ

FORMELE SEVERE – concentraţia de FORMELE SEVERE – concentraţia de

factor IX este sub 1% ( in 50% din factor IX este sub 1% ( in 50% din

cazuri)cazuri)

FORMELE MEDII – concentraţia de FORMELE MEDII – concentraţia de

FIX 1-5% (in 30% din cazuri)FIX 1-5% (in 30% din cazuri)

FORME UŞOARE – FIX = 5-30% (in FORME UŞOARE – FIX = 5-30% (in

20% din cazuri)20% din cazuri)

26

Tratament Tratament

TERAPIA SUBSTITUTIVĂ TERAPIA SUBSTITUTIVĂ

plasmă proaspătă, plasmă proaspătă congelată plasmă proaspătă, plasmă proaspătă congelată

concentrat de complex protrombinic – conţin factorii concentrat de complex protrombinic – conţin factorii

coagulării dependenţi de vitamina K printre care şi coagulării dependenţi de vitamina K printre care şi

FIXFIX

COMPLICAŢIILE TERAPIEI SUBSTITUTIVE: COMPLICAŢIILE TERAPIEI SUBSTITUTIVE:

transmiterea unor infecţii virale (VHB, VHC, HIV) transmiterea unor infecţii virale (VHB, VHC, HIV)

dezvoltarea de anticorpi anti factor IX dezvoltarea de anticorpi anti factor IX

complicaţii tromboembolice sau CID în administrările complicaţii tromboembolice sau CID în administrările

prelungite de concentrat de complex protrombinicprelungite de concentrat de complex protrombinic

27

DEFICIENŢA CONGENITALĂ A DEFICIENŢA CONGENITALĂ A ALTOR FACTORI AI COAGULĂRIIALTOR FACTORI AI COAGULĂRII

Reprezintă 1% din patologia congenitală a coagulăriiReprezintă 1% din patologia congenitală a coagulării

Clinic - sindrom hemoragipar de intensitate variabilaClinic - sindrom hemoragipar de intensitate variabila

Prelungirea timpului de coagulare corespunzător căii Prelungirea timpului de coagulare corespunzător căii

pe care se află factorul deficient pe care se află factorul deficient

Diagnostic - dozarea factorilor coagulării Diagnostic - dozarea factorilor coagulării

Tratamentul - substituţie (plasmă proaspătă Tratamentul - substituţie (plasmă proaspătă

congelată sau concentrat de complex protrombinic congelată sau concentrat de complex protrombinic

pentru deficitul de factori VII, X şi II) pentru deficitul de factori VII, X şi II)

28

AFECŢIUNI DOBÂNDITE ALE AFECŢIUNI DOBÂNDITE ALE COAGULARIICOAGULARII

1. 1. DEFICIENŢA DE VITAMINA KDEFICIENŢA DE VITAMINA K::

la nou-născut în primele zile (absenţa sintezei de vitamină K la nou-născut în primele zile (absenţa sintezei de vitamină K

de către bacteriile intestinale, continut scazut de vitamina K de către bacteriile intestinale, continut scazut de vitamina K

in laptele matern)in laptele matern)

alimentaţia parenterală prelungită mai ales asociată cu alimentaţia parenterală prelungită mai ales asociată cu

antibioterapie antibioterapie

terapia cu anticoagulante cumarinice (Sintrom, Trombostop)terapia cu anticoagulante cumarinice (Sintrom, Trombostop)

afecţiuni hepatice, boli obstructive ale căilor biliareafecţiuni hepatice, boli obstructive ale căilor biliare

patologia intestinului (boala celiaca, parazitoze, intestin patologia intestinului (boala celiaca, parazitoze, intestin

scurt, diarei cronice)scurt, diarei cronice)

sindroamele de malabsorbţie sindroamele de malabsorbţie

deficite nutriţionaledeficite nutriţionale

29

CLINIC -CLINIC - sindrom hemoragipar de intensitate sindrom hemoragipar de intensitate

variabilă, variabilă, ((echimoze, gingivoragii, hematoame echimoze, gingivoragii, hematoame

intramusculare, hematurie sau hemoragii intramusculare, hematurie sau hemoragii

gastro-intestinalgastro-intestinal))

PARACLINIC PARACLINIC -- iniţial o alungire doar a PT, iniţial o alungire doar a PT,

ulterior apărând şi prelungirea PTTulterior apărând şi prelungirea PTT

TRATAMENTUL TRATAMENTUL - - oral sau parenteral, preparate oral sau parenteral, preparate

de vitamina K naturale sau sinteticede vitamina K naturale sau sintetice

- - în cazurile severe se administrează şi plasmă în cazurile severe se administrează şi plasmă

sau concentrat de complex protrombinicsau concentrat de complex protrombinic

30

2. 2. AFECŢIUNILE HEPATICEAFECŢIUNILE HEPATICE

Tulburări în sinteza factorilor plasmatici ai Tulburări în sinteza factorilor plasmatici ai

coagulării coagulării (cu (cu excepţia factorului VIII excepţia factorului VIII care care este este

semnificativ crescutsemnificativ crescut))

Tulburări ale capacităţii Tulburări ale capacităţii de epurare a de epurare a ficatului ficatului

Creşterea activităţii fibrinolitice în ciroza Creşterea activităţii fibrinolitice în ciroza

hepatică şi insuficienţa hepaticăhepatică şi insuficienţa hepatică

Trombocitopenie şi tulburări ale funcţiei Trombocitopenie şi tulburări ale funcţiei

trombocitaretrombocitare

Scăderea sintezei anticoagulanţilor naturali şi în Scăderea sintezei anticoagulanţilor naturali şi în

special a antitrombinei special a antitrombinei IIIIII

Este Este frecvent întâlnit CID-ul cronicfrecvent întâlnit CID-ul cronic

31

CLINIC CLINIC -- sindrom hemoragipar de intensităti sindrom hemoragipar de intensităti

variate, favorizat de prezenţa varicelor variate, favorizat de prezenţa varicelor

esofagiene, ulceraţiiesofagiene, ulceraţiilorlor digestive digestive

PARACLINIC PARACLINIC -- prelungirea prelungirea PTPT,, APTT-ul poate APTT-ul poate

fi normal (compensat de nivelul crescut de fi normal (compensat de nivelul crescut de

factor VIII) sau prelungitfactor VIII) sau prelungit; in evolutie scaderea; in evolutie scaderea

fibrinogenului. fibrinogenului. In CID-ul cronic In CID-ul cronic PDF, D-DPDF, D-D

pozitivipozitivi

TRATAMENTUL TRATAMENTUL – – substitutisubstitutie (e (plasma plasma

proaspată, plasmă proaspătă congelată, proaspată, plasmă proaspătă congelată,

crioprecipitat sau concentrat de fibrinogencrioprecipitat sau concentrat de fibrinogen)) şi şi

cu vitamina K parenteral cu vitamina K parenteral

32

3. ALTE COAGULOPATII 3. ALTE COAGULOPATII DOBANDITEDOBANDITE

BOLI RENALE (UREMIE)BOLI RENALE (UREMIE)

HIPERLIPOPROTEINEMIIHIPERLIPOPROTEINEMII

NEOPLAZIINEOPLAZII

PREZENŢA DE INHIBITORI AI PREZENŢA DE INHIBITORI AI FACTORILOR COAGULĂRII- apar in urma FACTORILOR COAGULĂRII- apar in urma terapie substitutive din hemofiliiterapie substitutive din hemofilii

33

COAGULAREA INTRAVASCULARĂ COAGULAREA INTRAVASCULARĂ DISEMINATĂ (CID)DISEMINATĂ (CID)

Formarea diseminată de Formarea diseminată de trombi în circulaţia trombi în circulaţia

sistemicăsistemică, ca urmare a , ca urmare a

Activării coagulăriiActivării coagulării urmată de urmată de

Activarea secundară a Activarea secundară a fibrinolizeifibrinolizei

Consumul factorilor de coagulare şi a Consumul factorilor de coagulare şi a

trombocitelor trombocitelor

Sindrom hemoragiparSindrom hemoragipar

CCOAGULOPATIE DE CONSUM OAGULOPATIE DE CONSUM

BOALĂ CONSUMTIVĂ TROMBOHEMORAGICĂBOALĂ CONSUMTIVĂ TROMBOHEMORAGICĂ

34

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE

INFECŢII (prevalenţa cea mai mai mare în etiologia CID) INFECŢII (prevalenţa cea mai mai mare în etiologia CID)

bacteriene – Gram negativi, meningococ, pneumococ etc.bacteriene – Gram negativi, meningococ, pneumococ etc.

virale – herpes, rubeola, hepatita acută, citomegalovirus, etc.virale – herpes, rubeola, hepatita acută, citomegalovirus, etc.

ricketiaricketia

micotice – histoplasma, aspergilozamicotice – histoplasma, aspergiloza

parazitare – malaria, kala-azar, tripanosomiazaparazitare – malaria, kala-azar, tripanosomiaza

COMPLICAŢII OBSTETRICALE (pe locul doi)COMPLICAŢII OBSTETRICALE (pe locul doi)

dezlipirea de placentă dezlipirea de placentă

avortul septicavortul septic

embolia cu lichid amnioticembolia cu lichid amniotic

făt mort şi reţinutfăt mort şi reţinut

mola hidatiformămola hidatiformă

eclampsia şi preeclampsiaeclampsia şi preeclampsia

35

TRAUMATISME: TRAUMATISME:

politraumatismepolitraumatisme

arsuri extinsearsuri extinse

intervenţii chirurgicale extinseintervenţii chirurgicale extinse

fracturi cu embolie grăsoasăfracturi cu embolie grăsoasă

traumatisme cranio-cerebraletraumatisme cranio-cerebrale

NEOPLAZII: NEOPLAZII:

adenocarcinoame (prostată, pancreas, sân, plamân, ovar, adenocarcinoame (prostată, pancreas, sân, plamân, ovar,

etc.)etc.)

rabdomiosarcom, neuroblastom, carcinoame metastazanterabdomiosarcom, neuroblastom, carcinoame metastazante

AFECŢIUNI HEMATOLOGICE:AFECŢIUNI HEMATOLOGICE:

leucemii acute (LAM3, LAM4)leucemii acute (LAM3, LAM4)

hemoliza intravasculară (transfuzii incompatibile, induse hemoliza intravasculară (transfuzii incompatibile, induse

medicamentos, HPN, siclemia, etc.)medicamentos, HPN, siclemia, etc.)

36

AFECŢIUNI VASCULARE:AFECŢIUNI VASCULARE:

hemangiomul cavernos, anevrisme, coarctaţia de aortă, aortita hemangiomul cavernos, anevrisme, coarctaţia de aortă, aortita

Takayasu, Takayasu,

grefe arteriale, valvele protetice grefe arteriale, valvele protetice

hipoxia şi hipoperfuzia (infarct miocardic, hipotermia, diferite hipoxia şi hipoperfuzia (infarct miocardic, hipotermia, diferite

forme de şoc)forme de şoc)

ALTELE: ALTELE:

muşcătura de şarpemuşcătura de şarpe

anafilaxiaanafilaxia

şocul termicşocul termic

rejectul de allogrefe, boala gazdă contra grefărejectul de allogrefe, boala gazdă contra grefă

acidoza diabeticăacidoza diabetică

pancreatita acutăpancreatita acută

substitutia cu concentrat de complex protrombinicsubstitutia cu concentrat de complex protrombinic

deficienţa homozigotă de proteină C, etc.deficienţa homozigotă de proteină C, etc.

37

MECANISME ETIOPATOGENICE MECANISME ETIOPATOGENICE DE INIŢIERE A CID-ULUIDE INIŢIERE A CID-ULUI

ACTIVAREA COAGULĂRII PE CALEA EXTRINSECĂACTIVAREA COAGULĂRII PE CALEA EXTRINSECĂ - -

cantitatea axcesiva de factor tisular se produce prin:cantitatea axcesiva de factor tisular se produce prin:

agresiunea endoteliului (agresiunea endoteliului (endotoxinelorendotoxinelor Gram negative, Gram negative,

ccomplexelor imune, citokineomplexelor imune, citokine))

indusa de către indusa de către monocitelemonocitele (endotoxine, complexelor (endotoxine, complexelor

imune, procesele neoplazice şi în LAM4,5)imune, procesele neoplazice şi în LAM4,5)

prin prin distrucţii endotelialedistrucţii endoteliale extinse extinse (traumatisme cranio- (traumatisme cranio-

cerebrale, arsuri extinse, intervenţii chirurgicale mari, cerebrale, arsuri extinse, intervenţii chirurgicale mari,

vasculite şi vasculopatii)vasculite şi vasculopatii)

material tisular tromboplastin-likematerial tisular tromboplastin-like (fat mort si retinut, din (fat mort si retinut, din

granulaţiile promielocitelor în LAM3)granulaţiile promielocitelor în LAM3)

38

Activarea coagulării prin Activarea coagulării prin factorul de contactfactorul de contact (acţiunea (acţiunea

directă a directă a endotoxinelorendotoxinelor, , complexelor antigen-anticorpcomplexelor antigen-anticorp

din transfuziile incompatibile; activarea prin contact la din transfuziile incompatibile; activarea prin contact la

nivelul diferitelor nivelul diferitelor suprafeţe proteticesuprafeţe protetice (valve, grefe, (valve, grefe,

baloane intraaortice)baloane intraaortice)

Activarea directă a unor Activarea directă a unor factori ai coagulăriifactori ai coagulării (ex. (ex.

activarea FXII sub acţiunea acizilor graşi în embolia activarea FXII sub acţiunea acizilor graşi în embolia

grăsoasă, activarea FX de către mucina eliberată din grăsoasă, activarea FX de către mucina eliberată din

adenocarcinoame, acţiunea directă asupra adenocarcinoame, acţiunea directă asupra

fibrinogenului a unor substanţe trombin-like – ex. fibrinogenului a unor substanţe trombin-like – ex.

veninul de şarpe)veninul de şarpe)

Eliberarea în circulaţie a unor Eliberarea în circulaţie a unor fosfolipide cu rol fosfolipide cu rol

procoagulantprocoagulant (din membrana eritrocitară în hemolizele (din membrana eritrocitară în hemolizele

intravasculare, din leziunile cerebrale, etc.)intravasculare, din leziunile cerebrale, etc.)

39

se formează se formează trombi diseminaţi în trombi diseminaţi în

microcirculaţiemicrocirculaţie, ,

tulburări circulatoriitulburări circulatorii, cu suferinţa consecutivă , cu suferinţa consecutivă

a organelora organelor

consumul consumul la nivelul lor a factorilor plasmatici la nivelul lor a factorilor plasmatici

ai coagulării, a anticoagulanţilor naturali şi a ai coagulării, a anticoagulanţilor naturali şi a

trombocitelortrombocitelor

activarea secundară a fibrinolizeiactivarea secundară a fibrinolizei

anemie microangiopaticaanemie microangiopatica

blocarea blocarea mecanismelor de epuraremecanismelor de epurare fiziologică fiziologică

din circulaţie a diferitelor substanţe sintetizate din circulaţie a diferitelor substanţe sintetizate

şi activate în excesşi activate în exces

40

CID-UL CRONIC SAU COMPENSATCID-UL CRONIC SAU COMPENSAT

stimulii declanşatori acţionează intermitent sau stimulii declanşatori acţionează intermitent sau

persistent dar cu intensitate mult mai scazutapersistent dar cu intensitate mult mai scazuta

producţia şi distrucţia de factori ai coagulării şi producţia şi distrucţia de factori ai coagulării şi

ai fibrinolizei şi trombocite, sunt echilibrateai fibrinolizei şi trombocite, sunt echilibrate

aspecte clinice şi paraclinice foarte variate, aspecte clinice şi paraclinice foarte variate,

estompate şi dificil de diagnosticatestompate şi dificil de diagnosticat

condiţii etiologice ce pot duce la un CID cronic: condiţii etiologice ce pot duce la un CID cronic:

moartea fetală intrauterină, hemangiomul moartea fetală intrauterină, hemangiomul

cavernos, adenocarcinoamele, amiloidoza, cavernos, adenocarcinoamele, amiloidoza,

rejectul de allogrefă renală, metastaze rejectul de allogrefă renală, metastaze

carcinoidecarcinoide

41

MANIFESTĂRI CLINICEMANIFESTĂRI CLINICE

MANIFESTĂRILE CLINICE ALE BOLII DE BAZĂMANIFESTĂRILE CLINICE ALE BOLII DE BAZĂ

SINDROMUL HEMORAGIPARSINDROMUL HEMORAGIPAR, caracterizat prin , caracterizat prin

echimoze întinse, “în hartă geografică”, peteşii echimoze întinse, “în hartă geografică”, peteşii

hematoame la locul de venopuncţie sau a cateterelor hematoame la locul de venopuncţie sau a cateterelor

gingivoragii, epistaxisuri gingivoragii, epistaxisuri

hemoragiile gastro-intestinale, hemoptizia sau hematuriahemoragiile gastro-intestinale, hemoptizia sau hematuria

hemoragiile prin locurile de dren sau traheostoma în hemoragiile prin locurile de dren sau traheostoma în

cavităţile seroase cavităţile seroase

În CID-ul cronic sindromul hemoragipar este mai puţin În CID-ul cronic sindromul hemoragipar este mai puţin

frust, fiind caracterizat prin echimoze, episoade repetate frust, fiind caracterizat prin echimoze, episoade repetate

de epistaxis sau alte sângerări mucoasede epistaxis sau alte sângerări mucoase

42

MANIFESTARI TROMBOTICEMANIFESTARI TROMBOTICE : :

necroze necroze extinse la nivelul extremitaţilor extinse la nivelul extremitaţilor

(falange, nas) ca urmare a ocluziilor (falange, nas) ca urmare a ocluziilor

trombotice şi a infarctelor tegumentare, trombotice şi a infarctelor tegumentare,

întâlnite în CID-ul acutîntâlnite în CID-ul acut

Pentru CID-ul cronic sunt caracteristice Pentru CID-ul cronic sunt caracteristice

episoadele de episoadele de tromboflebită recurentătromboflebită recurentă; de ; de

exemplu semnul Trousseau = tromboflebite exemplu semnul Trousseau = tromboflebite

migratorii recurente, este o manifestare migratorii recurente, este o manifestare

frecvent întâlnită în CID-ul cronic asociat frecvent întâlnită în CID-ul cronic asociat

neoplaziilorneoplaziilor

43

MANIFESTĂRI ALE SUFERINŢEI DE ORGANMANIFESTĂRI ALE SUFERINŢEI DE ORGAN

prin hipoperfuzie şi anume : prin hipoperfuzie şi anume :

insuficienţă renală acutăinsuficienţă renală acută

detresă respiratorie detresă respiratorie

suferinţă hepaticăsuferinţă hepatică

tulburări funcţionale ale sistemului nervos tulburări funcţionale ale sistemului nervos

central (comă, delir, reacţii meningeale) central (comă, delir, reacţii meningeale)

ANEMIE HEMOLITICE MICROANGIOPATICEANEMIE HEMOLITICE MICROANGIOPATICE

(consecutiv pasajului eritrocitelor prin reţeaua (consecutiv pasajului eritrocitelor prin reţeaua

de fibrină de la nivelul microtrombilor diseminaţi de fibrină de la nivelul microtrombilor diseminaţi

în circulaţie).în circulaţie).

44

Diagnostic paraclinicDiagnostic paraclinic

datele de laborator în CID sunt datele de laborator în CID sunt variabile în variabile în

timptimp, modificându-se cu rapiditate în funcţie , modificându-se cu rapiditate în funcţie

de progresia bolii sau de introducerea de progresia bolii sau de introducerea

terapieiterapiei

rezultatele testelor de laborator trebuie rezultatele testelor de laborator trebuie

interpretate în interpretate în contextul bolilor contextul bolilor

declanşatoaredeclanşatoare ale CID-ului (de exemplu ale CID-ului (de exemplu

nivelul fibrinogenului în CID-ul consecutiv nivelul fibrinogenului în CID-ul consecutiv

unui proces infecţios cu hiperfibrinogenemie)unui proces infecţios cu hiperfibrinogenemie)

45

TESTE DE SCREENINGTESTE DE SCREENING

Trombocitopenie variabila (50.000 ►2000 –Trombocitopenie variabila (50.000 ►2000 –

3000/mmc) - încă din fazele iniţiale ale CID-3000/mmc) - încă din fazele iniţiale ale CID-

ului + tulburări ale agregării trombocitareului + tulburări ale agregării trombocitare

TS prelungitTS prelungit

Timpii de coagulareTimpii de coagulare – PT şi PTT – în limite – PT şi PTT – în limite

normale sau foarte uşor prelungiţi în fazele normale sau foarte uşor prelungiţi în fazele

iniţiale ale CID-ului; se prelungesc progresiv iniţiale ale CID-ului; se prelungesc progresiv

în faza secundară. în faza secundară. Timpul de trombină (TT) şi Timpul de trombină (TT) şi

timpul de reptilază (TR) sunt de asemenea timpul de reptilază (TR) sunt de asemenea

prelungiţiprelungiţi

46

Concentraţiile plasmatice de Concentraţiile plasmatice de fibrinogenfibrinogen şi şi

factori ai coagulăriifactori ai coagulării (în special factorii VIII, V (în special factorii VIII, V

şi XIII) sunt scăzuteşi XIII) sunt scăzute

HLG – anemie microangiopatica - HLG – anemie microangiopatica - frotiului de frotiului de

sânge perifericsânge periferic - prezenţa de schizocite, - prezenţa de schizocite,

microsferocite, hematii în coif sau alte microsferocite, hematii în coif sau alte

fragmente eritrocitare fragmente eritrocitare

Teste de hemoliza pozitive (nivele crescute Teste de hemoliza pozitive (nivele crescute

de LDH, scăderea haptoglobinei serice, de LDH, scăderea haptoglobinei serice,

hemoglobinemie şi hemoglobinurie)hemoglobinemie şi hemoglobinurie)

47

Testul monomerilor de fibrinăTestul monomerilor de fibrină - pozitiv în - pozitiv în

prima fază a CID-ului (faza de prima fază a CID-ului (faza de

hipercoagulabilitate) şi se negativează în hipercoagulabilitate) şi se negativează în

evoluţieevoluţie

Testele de fibrinoliza - Timpul de liză a Testele de fibrinoliza - Timpul de liză a

cheagului euglobulinic (TLCE)cheagului euglobulinic (TLCE) este este

scurtat, nivele crescute de scurtat, nivele crescute de produşi de produşi de

degradare ai fibrinei şi fibrinogenului degradare ai fibrinei şi fibrinogenului

(PDF) si(PDF) si D-DimeriD-Dimeri

48

MARKERI SPECIFICI DE MARKERI SPECIFICI DE DIAGNOSTIC PARACLINICDIAGNOSTIC PARACLINIC

Fragmentul 1 + 2 rezultat din Fragmentul 1 + 2 rezultat din transformarea protrombinei în trombină transformarea protrombinei în trombină (F 1 + 2)(F 1 + 2)

Complexele trombină – antitrombină III Complexele trombină – antitrombină III

(TAT)(TAT)

Fibrinopeptidele A şi B Fibrinopeptidele A şi B

Antitrombina III – test important în Antitrombina III – test important în

diagnosticul şi monitorizarea terapiei CIDdiagnosticul şi monitorizarea terapiei CID

49

nivele plasmatice scăzute de nivele plasmatice scăzute de plasminogenplasminogen

prezenţa prezenţa plasminei libereplasminei libere în circulaţie în circulaţie

αα2 antiplasmina, PAI12 antiplasmina, PAI1 - scăzute - scăzute

evidenţierea complexele evidenţierea complexele PAPPAP, , plasmină – plasmină –

alfa2 macroglobulinăalfa2 macroglobulină

FaFactorul 4 trombocitarctorul 4 trombocitar şi şi ββ--

tromboglobulinatromboglobulina = markeri ai secreţiei şi = markeri ai secreţiei şi

reactivităţii trombocitare - sunt crescuţi la reactivităţii trombocitare - sunt crescuţi la

pacienţii cu CID (utili în monitorizarea pacienţii cu CID (utili în monitorizarea

tratamentului în CID)tratamentului în CID)

50

TRATAMENTTRATAMENT

Tratamentul afecţiunii primare care a generat CID Tratamentul afecţiunii primare care a generat CID

Oprirea procesului de coagulare intravascularăOprirea procesului de coagulare intravasculară

Substituţia factorilor de coagulare, a trombocitelor şi Substituţia factorilor de coagulare, a trombocitelor şi

a hemoglobineia hemoglobinei

Combaterea fibrinolizei secundareCombaterea fibrinolizei secundare

Tratamentul complicaţiilorTratamentul complicaţiilor

51

TRATAMENTUL TRATAMENTUL ANTICOAGULANTANTICOAGULANT

Heparinat de Na:Heparinat de Na: 70-140 U/kg intravenos la fiecare 4 ore sau 70-140 U/kg intravenos la fiecare 4 ore sau 15-20 U/kg/oră PIV continuă sau15-20 U/kg/oră PIV continuă sau2500-5 000 U i.v./6ore( 10 000-20 2500-5 000 U i.v./6ore( 10 000-20 000U/24ore)000U/24ore)

Heparinat de Ca: Heparinat de Ca: 6 500-12 500 U 6 500-12 500 U s.c./12ore( 13 000-25 000U/24ore)s.c./12ore( 13 000-25 000U/24ore)

! trombocitopenie severă ► se reduc dozele ! trombocitopenie severă ► se reduc dozele Durata tratamentului este de 5-7 zileDurata tratamentului este de 5-7 zile ! Nu! Nu se administrează heparinoterapie în se administrează heparinoterapie în

CID-ul CID-ul obstetricalobstetrical sau CID-ul din sau CID-ul din suferinţele hepatice severesuferinţele hepatice severe şi în şi în CID-ul CID-ul fulminantfulminant

52

TERAPIA DE SUBSTITUŢIE CU TROMBOCITE TERAPIA DE SUBSTITUŢIE CU TROMBOCITE ŞI FACTORI DE COAGULAREŞI FACTORI DE COAGULARE

Crioprecipitat Crioprecipitat

Concentrate liofilizate de fibrinogenConcentrate liofilizate de fibrinogen

În cazurile cu trombocitopenie < 50 În cazurile cu trombocitopenie < 50

000/mmc şi sindrom hemoragipar, se 000/mmc şi sindrom hemoragipar, se

administrează transfuzie de administrează transfuzie de masă masă

trombocitarătrombocitară. .

Concentrate purificate de ATIIIConcentrate purificate de ATIII

Plasmă proaspată congelatăPlasmă proaspată congelată

Masă eritrocitarăMasă eritrocitară 1u/zi 1u/zi

53

TERAPIA ANTIFIBRINOLITICĂTERAPIA ANTIFIBRINOLITICĂ

În CID-ul acut, atunci când pacientul În CID-ul acut, atunci când pacientul

continuă să sângereze continuă să sângereze

Cand nivelul de alfa2-antiplasmină este Cand nivelul de alfa2-antiplasmină este

mai mic de 30% din normalmai mic de 30% din normal

Trasylol 1 mil.U în PIV lent în 24 oreTrasylol 1 mil.U în PIV lent în 24 ore

EACA în doză de 0,3g/kgc/24ore, EACA în doză de 0,3g/kgc/24ore,

fracţionată în 4 prize, la fiecare 6 ore fracţionată în 4 prize, la fiecare 6 ore

(urmat de substitutie i.v. fibrinogen, (urmat de substitutie i.v. fibrinogen,

plasmă liofilizată)plasmă liofilizată)

54

TRATAMENTUL COMPLICAŢIILORTRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR

combaterea soculuicombaterea socului

hemodializa în caz de IRAhemodializa în caz de IRA

terapia insuficienţei terapia insuficienţei

corticosuprarenaliene acutecorticosuprarenaliene acute

terapia afectărilor pulmonare şi terapia afectărilor pulmonare şi

digestivedigestive

55

NOI TERAPII ÎN CIDNOI TERAPII ÎN CID

Inhibitori de proteaze: aprotinina, gabexate, Inhibitori de proteaze: aprotinina, gabexate,

alfa1antitripsina recombinantăalfa1antitripsina recombinantă

Dithiocarbamati- inhiba activitatea factorului Dithiocarbamati- inhiba activitatea factorului

tisular (in vitro)tisular (in vitro)

Infuzia de proteină C activatăInfuzia de proteină C activată

Factorul VII recombinant – administrat în Factorul VII recombinant – administrat în

sindroamele hemoragipare fulminante cu sindroamele hemoragipare fulminante cu

scopul de a activa coagularea pe calea scopul de a activa coagularea pe calea

extrinsecăextrinsecă

56

PATOLOGIA PATOLOGIA FIBRINOLIZFIBRINOLIZ

EIEI

57

= Afectiuni congenitale/dobandite manifestate clinic fie = Afectiuni congenitale/dobandite manifestate clinic fie

prin sindrom hemoragipar, fie prin manifestari tromboticeprin sindrom hemoragipar, fie prin manifestari trombotice

ACTIVAREA fibrinolizei=> SINDROM HEMORAGIPARACTIVAREA fibrinolizei=> SINDROM HEMORAGIPAR

DEPRIMAREA fibrinolizei =>MANIFESTARI DEPRIMAREA fibrinolizei =>MANIFESTARI

TROMBOTICE TROMBOTICE

!Sindromul hemoragipar datorat tulburarilor de fibrinoliza !Sindromul hemoragipar datorat tulburarilor de fibrinoliza

se caracterizeaza prin aparitia se caracterizeaza prin aparitia hemoragiilor in doi timpihemoragiilor in doi timpi

(apare o noua sangerare la cateva ore dupa punctii (apare o noua sangerare la cateva ore dupa punctii

venoase, punctii evacuatorii, biopsii, interventii venoase, punctii evacuatorii, biopsii, interventii

chirurgicale, ca urmare a lizei premature a dopului chirurgicale, ca urmare a lizei premature a dopului

hemostatic)hemostatic)

58

ANOMALII CONGENITALE CARE PREDISPUN ANOMALII CONGENITALE CARE PREDISPUN

LA SANGERARELA SANGERARE

Deficitul de α2 – antiplasminaDeficitul de α2 – antiplasmina

Deficitul de PAIDeficitul de PAI

Cresteri cu caracter familial al t-PACresteri cu caracter familial al t-PA

ANOMALII CONGENITALE CARE PREDISPUN ANOMALII CONGENITALE CARE PREDISPUN

LA TROMBOZALA TROMBOZA

Scaderea activitatii t-PAScaderea activitatii t-PA

Anomalii cantitative si calitative ale Anomalii cantitative si calitative ale

plasminogenuluiplasminogenului

Cresteri cu caracter familial al PAICresteri cu caracter familial al PAI

59

ANOMALII DOBANDITE CARE DUC LA ANOMALII DOBANDITE CARE DUC LA SINDROM HEMORAGIPAR (ACTIVAREA SINDROM HEMORAGIPAR (ACTIVAREA

FIBRINOLIZEI)FIBRINOLIZEI)

Ciroza hepaticaCiroza hepatica

Leucemia promielocitaraLeucemia promielocitara

AmiloidozaAmiloidoza

Sindromul nefroticSindromul nefrotic

CIDCID

Fibrinoliza primaraFibrinoliza primara

60

ANOMALII DOBANDITE CARE DUC LA ANOMALII DOBANDITE CARE DUC LA TROMBOZA (DEPRIMAREA TROMBOZA (DEPRIMAREA

FIBRINOLIZEI)FIBRINOLIZEI)

STATUSUL POSTOPERATORSTATUSUL POSTOPERATOR

VASCULITEVASCULITE

ATEROSCLEROZAATEROSCLEROZA

UNELE NEOPLAZIIUNELE NEOPLAZII

61

FIBRINOLIZA PRIMARAFIBRINOLIZA PRIMARA

= activarea spontană, sistemică, a = activarea spontană, sistemică, a

fibrinolizei, independent de activarea fibrinolizei, independent de activarea

coagulării, urmată de o degradare coagulării, urmată de o degradare

proteolitica exagerata a fibrinogenului proteolitica exagerata a fibrinogenului

şi a altor proteine (FV, FVIII, FXIII, şi a altor proteine (FV, FVIII, FXIII,

complementul) cu apariţia unui complementul) cu apariţia unui

sindrom hemoragipar mai mult sau mai sindrom hemoragipar mai mult sau mai

puţin severpuţin sever

62

EtiopatogenieEtiopatogenie

Afecţiuni severe ale ficatului (ciroză hepatică)Afecţiuni severe ale ficatului (ciroză hepatică)

Neoplazii urogenital (carcinomul metastazant de Neoplazii urogenital (carcinomul metastazant de

prostată)prostată)

Intervenţii chirurgicale la nivelul aparatului uro-Intervenţii chirurgicale la nivelul aparatului uro-

genital, a pancreasului, plămânului, bypass cardio-genital, a pancreasului, plămânului, bypass cardio-

vascularvascular

Leucemia acută promielocitară (LAM3)Leucemia acută promielocitară (LAM3)

Supradozarea terapiei trombolitice (steptokinaza)Supradozarea terapiei trombolitice (steptokinaza)

HipoxiaHipoxia

Şocul termic (arsuri grave)Şocul termic (arsuri grave)

ElectrocutareaElectrocutarea

63

Mecanisme patogeniceMecanisme patogenice

tulburări ale epurării t-PA (ex. în ciroza hepatică)tulburări ale epurării t-PA (ex. în ciroza hepatică)

eliberarea excesivă de t-PA (intervenţii eliberarea excesivă de t-PA (intervenţii

chirurgicale) chirurgicale)

eliberarea excesivă de u-PA în neoplasmele uro-eliberarea excesivă de u-PA în neoplasmele uro-

genitalegenitale

terapia trombolitică cu Streptokinazăterapia trombolitică cu Streptokinază

sau scăderea inhibitorilor fibrinolizei (deficitele sau scăderea inhibitorilor fibrinolizei (deficitele

genetice de PAI1 sau alfa2-antiplasmină) genetice de PAI1 sau alfa2-antiplasmină)

64

Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinic

Numărul de trombocite este normal Numărul de trombocite este normal

timpii de coagulare (PT, PTT, TT) - foarte timpii de coagulare (PT, PTT, TT) - foarte

uşor prelungiţi sau chiar normali uşor prelungiţi sau chiar normali

Fibrinogenul este mult scăzut Fibrinogenul este mult scăzut

TLCE mult scurtat TLCE mult scurtat

Plasminogenului, alfa2-antiplasmina - Plasminogenului, alfa2-antiplasmina -

scăzutescăzute

plasmina liberă si complexe plasmina-plasmina liberă si complexe plasmina-

antiplasmină (PAP) în circulaţieantiplasmină (PAP) în circulaţie

65

Produşii de degradare ai fibrinogenului şi Produşii de degradare ai fibrinogenului şi

fibrinei (PDF) sunt intens crescuţi în fibrinei (PDF) sunt intens crescuţi în

plasmă plasmă

D-Dimerii sunt în limite normaleD-Dimerii sunt în limite normale

Fibrinopeptidele A şi B, testul Fibrinopeptidele A şi B, testul

monomerilor de fibrină -sunt în limite monomerilor de fibrină -sunt în limite

normalenormale

66

Fibrinoliza primarăFibrinoliza primară CIDCID

Număr trombociteNumăr trombocite NormalNormal ScăzutScăzut

PT,PTTPT,PTT Normale/uşor Normale/uşor prelungiteprelungite

PrelungitePrelungite

FV, FVIII, FXIIIFV, FVIII, FXIII ScăzuţiScăzuţi Normali/scazuţiNormali/scazuţi

FibrinogenFibrinogen ScăzutScăzut ScăzutScăzut

ATIIIATIII NormalăNormală ScăzutăScăzută

TMFTMF NegativNegativ PozitivPozitiv

TLCETLCE ScăzutScăzut Mult scăzutMult scăzut

PDFPDF Intens pozitivIntens pozitiv Intens pozitivIntens pozitiv

PlasminogenPlasminogen ScăzutScăzut ScăzutScăzut

D-DimeriD-Dimeri NormaliNormali CrescuţiCrescuţi

Frotiul perifericFrotiul periferic Relativ normalRelativ normal Anemie Anemie microangiopaticămicroangiopatică

67

Tratamentul Tratamentul

Agenţi antifibrinoliticiAgenţi antifibrinolitici

acidului epsilon amino-caproic (EACA)acidului epsilon amino-caproic (EACA)

acidul tranexamic care acidul tranexamic care !!nu se nu se

administrează decât dacă este exclus administrează decât dacă este exclus

diagnosticul de CID, în special prin diagnosticul de CID, în special prin

testul D-Dimerilortestul D-Dimerilor

Terapie substitutivaTerapie substitutiva