Patologia Nodulare Tiroidea:

Diagnostica clinica laboratoristica e

strumentale

Gozzo EndemicoGozzo Endemico

- Prevalenza superiore al 5% in una popolazione di bambiniPrevalenza superiore al 5% in una popolazione di bambini- di età compresa tra i 6 e i 12 annidi età compresa tra i 6 e i 12 anni

Gozzo SporadicoGozzo Sporadico

- Prevalenza inferiore al 5% in una popolazione di bambini di Prevalenza inferiore al 5% in una popolazione di bambini di - età compresa tra i 6 e i 12annietà compresa tra i 6 e i 12anni

Fattori ambientali

-Apporto iodico

-Fumo

-Farmaci

-Gozzigeni naturali

-Stress

-Infezioni

Fattori Genetici

-Anam. Familiare

-Marcatori genetici

Tireoglobulina

MNG-1

TSH-R

NIS

Eziologia del gozzo nodulare

Fattori endogeni

Genere

GOZZO

NODULARE

EPIDEMIOLOGIA

Studio Whickham 15.5 %

Studio Danese 9.8 %(lieve carenza iodica)

Studio Danese 14.6 %(carenza iodica)

Utilizzo U.S. 20-30 %

5% NODULI TOSSICI

10% NODULI PRE TOSSICI

85% NODULI FREDDI

STORIA NATURALE

Crescita del nodulo più fequente sino a 40 anni-Caduta dei livelli di IGF-1

-Caduta dei livelli di GH

-Caduta dei livelli di estradiolo

STORIA NATURALE

Studio Giapponese

(Pazienti seguiti per 15 anni senza alcuna terapia)

-Aumento di volume 13 %

-Invariati 34 %

-Ridotti 23 %

-Scomparsi 30 %

(Noduli aumentati prevalentemente solidi;

noduli scomparsi prevalentemente cistici).

STORIA NATURALE

Evoluzione ad ipertiroidismo 9-10 %

-Predisposizione genetica

-Mutazioni somatiche dei noduli

-Fattori estrinseci (iodio!)

Noduli > 3 cm 20 % di rischio

Noduli < 2.5 cm 2-5 % di rischio

Nodulo Tiroideo-Palpazione

-U.S.

TSH fT4 nor. /

Scintigrafia

Nodulo

Autonomo

Follow up

Chirurgia

TRM / PEI

TERAPIA CHIRURGICA

Preferibile nei pazienti giovani o nei noduli di rilevanti dimensioniL’ intervento di scelta è la lobectomia subtotaleCirca il 20% dei pazienti sviluppa ipotiroidismo

TERAPIA CON RADIOIODIO

Preferibile nei pazienti anziani o in quelli con adenoma di piccole dimensioniIpotiroidismo in circa il 12% dei pazientiL’ incidenza di ipotiroidismo dopo terapia con radioiodio aumenta con il tempo con una percentuale annuale di nuovi casi del 2.7%

TERAPIA PERCUTANEA CON ETANOLO

Determina una distruzione dell’adenoma in una percentuale che varia dal 50 al 89%Efficacia operatore dipendente

Nodulo Tiroideo-Palpazione

-U.S.

TSH fT4 nor. /

Scintigrafia

Nodulo

Autonomo

Follow up

Chirurgia

TRM / PEI

Captazione

diffusa

TGA TPO TRAB

M Basedow

Tapazole/TRM/Chir.

Terapia Medica

Metimazolo (propiltiouracile)

20-30 mg / die con riduzione del dosaggio sino al minimo efficace

La terapia va protratta per 18-24 mesi

Nella prima fase utile l’associazione con beta bloccanti

Terapia radiometabolica

Primo approccio terapeutico o in caso di fallimento della terapia medica

Terapia chirurgica

-Bambini,adolescenti,donne in gravidanza,allergici.

-Voluminoso gozzo o severa oftalmopatia

-Pz che rifiutano il radioiodio

Nodulo Tiroideo-Palpazione

-U.S.

TSH fT4 nor /

Scintigrafia

Nodulo

Autonomo

Follow up

Chirurgia

TRM / PEI

Captazione

diffusa

TGA TPO TRAB

M Basedow

Tapazole/TRM/Chir.

Captazione

assente

De Quervain

Tiroidite sub acuta (De Quervain)

Algie al collo irradiate all’orecchio , febbricola

Aumento degli indici aspecifici di flogosi (VES, PCR, leucocitosi ecc.

Tireotossicosi con scintigrafia tiroidea non captante

Terapia: antiinfiammatori non steroidei o sterodei.

AITD

Recente o attuale somministrazione di composti iodati

(amiodarone )

Terapia: Perclorato di potassio, metimazolo,beta bloccanti,antiinfiammatori

Nodulo Tiroideo-Palpazione

-U.S.

TSH fT4 nor/

Scintigrafia

Nodulo

Autonomo

Follow up

Chirurgia

TRM / PEI

Captazione

diffusa

TGA TPO TRAB

M Basedow

Tapazole/TRM/Chir.

Captazione

assente

De Quervain

TSH normale

TGA,TPO, Calcitonina

Tumore midollare

Calcitonina basale < a 15 pg/ml : controllo negativo

Calcitonina basale tra 15 e 100 pg/ml : controllo dubbio

Test alla pentagastrina

Calcitonina basale > 100 pg/ml : controllo positivo

Indicativo di patologia midollare

Test alla pentagastrina

Dopo sommnistrazione iv (0.5 ug/kg prelievi a 2,5,10 minuti.)

Calcitonina < 40 pg/ml : test negativo

Calcitonina > 100 pg/ml : indicativo di patologia

midollare

Scintigrafia con Octreotide

TERAPIA CHIRURGICA

Nodulo Tiroideo-Palpazione

-U.S. / elastosonografia

TSH fT4 nor. /

Scintigrafia

Nodulo

Autonomo

Follow up

Chirurgia

TRM / PEI

Captazione

diffusa

TGA TPO TRAB

M Basedow

Tapazole/TRM/Chir.

Captazione

assente

De Quervain

TSH normale

TGA,TPO, Calcitonina

Agoaspirato

(> 1.5 cm)

Caratteristiche ecografiche

Indicative di benignità

Maggiore elasticità

Isoecogeni o iperecogeni

Calcificazioni grossolane

Margini regolari

Non linfoadenopatie regionali

Scarso flusso intranodulare al color Doppler

Indicative di malignità

Minore elasticità

Ipoecogenicità

Microcalcificazioni

Margini irregolari

Linfoadenopatie regionali

Alto flusso intranodulare al color doppler

Citologia

Benigni (non evidenza di malignità) 69% (53-90)

Nodulo colloidali

Tiroidite (cronica,acuta o subacuta)

Cisti

Sospetti 10% (5-23)

Follicolari (macro e micro)

Trabecolare e solido (embrionale)

Ossifilo (a cellule di Hurtle)

Maligno 4% (1-10)

Follicolare e papillare

Midollare e anaplastico

Linfoma e metastasi

Non diagnostico (insufficiente) 17%(15-20)

Nodulo Tiroideo-Palpazione

-U.S.

TSH fT4 nor. /

Scintigrafia

Nodulo

Autonomo

Follow up

Chirurgia

TRM / PEI

Captazione

diffusa

TGA TPO TRAB

M Basedow

Tapazole/TRM/Chir.

Captazione

assente

De Quervain

TSH normale

TGA,TPO, Calcitonina

Agoaspirato

(> 1.5 cm)

Maligno

Chirurgia

Sospetto

TRM

Nodulo Tiroideo-Palpazione

-U.S.

TSH fT4 nor. /

Scintigrafia

Nodulo

Autonomo

Follow up

Chirurgia

TRM / PEI

Captazione

diffusa

TGA TPO TRAB

M Basedow

Tapazole/TRM/Chir.

Captazione

assente

De Quervain

TSH normale

TGA,TPO, Calcitonina

Agoaspirato

(> 1.5 cm)

Maligno

Chirurgia

Sospetto

TRM

Benigni

Follow up/ L-T4

Chirurgia/TRM

Terapia chirurgica

Vantaggi

Significativa riduzione del gozzo

Rapida decompressione della trachea

Definitiva diagnosi istologica

Svantaggi

Alto costo

Paralisi corda vocale (1%)

Ipoparatiroidismo (1%)

Terapia radiometabolica

Vantaggi

Basso costo

Riduzione del gozzo : 50% entro 1 anno

Può essere ripetuta

Svantaggi

Limitazione legata alla dose da somministrare

In donne in età fertile uso di contracettivi

Riduzione dell’effetto con l’aumentare della dimensione

Rischio di tiroidite (3%)

Rischio di ipotiroidismo (ad 1 anno 15-20%)

Rischio di M. di Basedow (5%)

Terapia soppressiva con L-T4

Vantaggi

Basso costo

Può prevenire la formazione di nuovi noduli

Può rallentare la crescita di noduli esistenti

Svantaggi

Trattamento a lungo termine

Bassa efficacia

Effetti avversi (osso , cuore)

Casistica

Su 3058 pazienti

Gozzo nodulare (uni o multi) 1246 (40.7 %)

Adenoma tossico 51 ( 1.7 %)

Tiroidite cronica autoimmune 1338 ( 43.7 %)

Tiroidite sub acuta 26 ( 0.8 %)

M. di Basedow 187 ( 6.1 %)

Neoplasie 41 ( 1.35 %)

Ipotiroidismo primitivo 169 ( 5.5%)

Casistica neoplasie tiroidee

41 casi di neoplasia

1 anaplastico

1 metastasi (renale)

4 midollari

35 differenziati