PATOLOGÍA TUMORAL Y/O HEMATOLÓGICA EN EL … · Descripción microscópica: se observa en la dermis una neoformación bien circuns-crita pero no encapsulada, constituida por células

1.- INTRODUCCIÓN

Una de las complicaciones más importantes de la infección por el virus de la inmu-nodeficiencia humana (VIH) han sido los tumores malignos. Existen algunos que seconsideraron como enfermedades diagnósticas de sida desde el inicio de la pande-mia como: el Sarcoma de Kaposi (SK), el linfoma no hodgkiniano sistémico, el lin-foma primario del sistema nervioso central (SNC) y el carcinoma de cuello uterino.La aparición del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) en el año1996 redujo drásticamente la incidencia de tumores como el linfoma primario delSNC y el sarcoma de kaposi, teniendo menor impacto sobre otras neoplasias. Las recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento de los linfomas asociadosa la infección por VIH han sido publicadas en un documento elaborado conjunta-mente por el Grupo de Estudio del Sida (GESIDA) y por el Programa de Estudio yTratamiento de las Hemopatías Malignas (PETHEMA)1.El Sarcoma de Kaposi es un tumor maligno del endotelio vascular. En los pacien-tes con SIDA, el sarcoma de Kaposi es, en general, múltiple y puede aparecer encualquier zona de la piel, mucosas o tracto grastrointestinal, y ocasionalmentepuede producir hemorragias, perforación, etc. Menos frecuente, aunque más grave,es la afectación pleuropulmonar en forma de infiltrados intersticiales bilaterales,patrones focales alveolares, infiltrados perihililares y peribronquiales o derramepleural. La afectación oral es muy frecuente y en más del 40% de los casos consti-tuye la forma de presentación. Suele presentarse en forma de lesiones cutáneasrojo-violáceas planas o elevadas de 0,5 a 2 cm, que en general son asintomáticas. El diagnóstico temprano del SK cutáneo se realiza a partir del examen cuidadosode la piel y cavidad oral y se confirma por histología, a partir de una biopsia previa.El diagnóstico de SK gastrointestinal o pulmonar se hace a través de endoscopia

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CASOS CLINICOS

PATOLOGÍA TUMORAL Y/O HEMATOLÓGICAEN EL PACIENTE VIHDr. Juan Francisco Rangel Mayoral.Servicio de Atención Farmacéutica Especializada Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz. BadajozDra. Susana Martín Clavo.Servicio de Atención Farmacéutica Especializada Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz. Badajoz

mediante la visualización de las lesiones violáceas. En este caso, la biopsia no esdiagnóstica, por la localización submucosas de las lesiones2.Con respecto al tratamiento del SK es necesario mencionar que los criterios onco-lógicos estándar no son muy adecuados para evaluar la respuesta al tumor. Elcomité oncológico del Aids Clinical Trials Group publicó unas recomendacionespara la estadificación y la valoración de la respuesta al tratamiento del SK. En unestudio posterior, se observó que el pronóstico dependía del recuento de linfocitosT CD4+ (es decir, el grado de afectación inmunológica) y no tanto del grado de afec-tación sistémica3. El TARGA permite actualmente, en mayor o menor medida, lareconstitución del sistema inmunológico, lo que hace que esta clasificación notenga tanta relevancia.La introducción del TARGA y de las antraciclinas liposómicas supusieron un cam-bio considerable en la historia natural del SK asociado a VIH4-7. El propio TARGA,por sí solo (sin necesidad del tratamiento quimioterápico específico), puede darlugar a una remisión parcial o completa del tumor en una proporción elevada depacientes con SK cutáneo diseminado e incluso visceral8-11. No obstante, a pesar delTARGA, en algunos pacientes existe evolución del SK, debido en muchos casos afalta de respuesta del mismo o presencia de incumplimiento. En estos casos, lasantraciclinas liposómicas (doxorubicina, daunorubicina) y paclitaxel (en segundalínea) han demostrado ser fármacos eficaces12-14. Las dosis recomendadas para el tratamiento del SK de doxorubicina liposómica ydaunorubicina liposómica son de 20 mg/m2 c/3 semanas y 40 mg/m2 c/2 semanas,respectivamente2. La dosis de paclitaxel es de 135 mg/m2 c/3 semanas15.Otros opciones de tratamiento del SK son inhibidores de la angiogénesis derivadosdel ácido retinoico, vinorelbina, talidomida y la gonadotropina coriónica16-18.

2.- CASO CLÍNICO

AntecedentesMujer de 23 años, usuaria de drogas no EV. Relaciones sexuales de riesgo. Infec-ción VIH, estadio C3, conocida desde marzo 2002. Infección VHC. RPR positiva enanalítica de marzo de 2002.

Primer ingreso: 22/01/2003 – 17/02/2003

Motivo:Cuadro de deterioro de estado general con aparición, en el mes previo, de lesionesmaculonodulares de color rojizo y distribución en piel de forma universal. No fiebre

Examen físico al ingreso:Peso 49,8 kg. Mal estado general. Aceptable coloración de mucosas. Máculas ypápulas, algunas nodulares, rojiza, en cara, extremidades, tórax y paladar. Pielseca. Frecuente descamación. Adenopatías laterocervicales y axilares bilaterales.

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F A R M A C O T E R A P I A D E L A I N F E C C I Ó N P O R V I H

Edema a nivel de lesión en párpado superior derecho. Abdomen: blando. Dolor a palpación en hipocondrio derecho, palpándose bordeinferior hepático.

Pruebas complementarias:Hemograma: leucocitos 6.380 mil/mm3 con fórmula normal. Hematíes 3.360.000mil/mm3. Hb: 10,6 g/dl. VCM: 98,2 fl. Plaquetas 286.000 mil/mm3. Estudio de subpoblaciones linfocitarias: linfocitos totales 2.243. CD4+: 86 cél/mm3. Cuantificación RNA VIH: 449.000 copias/ml.Confirmación Western-Blot HIV: positivoBQ: colesterol 246. RPR positivo. Sífilis IgG (FTA-Abs): positivo. Sífilis RPR carbónpositivo 1/2.*Biopsia de piel: sarcoma de Kaposi, tipo nodular, que respeta los bordes de resec-ción.

Diagnóstico de Sarcoma de Kaposi:Descripción macroscópica: Fragmento cuneiforme de piel y tejido celular subcutá-neo, que mide 4.5x3,5x1,5 cm. Presenta una lesión excrecente de 1,1 cm y unacoloración violácea, en prácticamente toda la superficie de la pieza. Sit. 3BDescripción microscópica: se observa en la dermis una neoformación bien circuns-crita pero no encapsulada, constituida por células fusiformes que se disponen enfascículos y formando hendiduras. Los núcleos son muy prominentes, alargados yse observan hematíes extravasados abundantes y glóbulos hialinos. Las células setiñen con CD34 y CD31 y muestran un moderado índice proliferativo (Ki-67 25%)

Juicio Clínico:Infección por VIH C-3. Sarcoma de Kaposi. Sífilis indeterminada. Trichomoniasisvaginal. Infección VHC.

Tratamiento:Lopinavir/Ritonavir 400/100: bidEstavudina: 30 mg bidLamivudina: 300 mg qdMetadona: 20 mg qdCotrimoxazol: 1 comp lod Lunes, Miércoles y Viernes.Penicilina G 2.400.000 UI. 1 inyección IM los días 19 y 26 de febrero de 2003.

Evolución: Durante el ingreso, la paciente, sometida a tratamiento con TARGA, penicilina,metronidazol y cuidados generales, evoluciona clínicamente de forma favorable.

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CASOS CLINICOS

Segundo ingreso: 01/04/2003 – 03/04/2003

Motivo:Ingreso para realización de punción lumbar para descartar lúes. La paciente presentaexantema agudo pruriginoso de 7 días de evolución, 4 días después de administraciónde doxorubicina liposomal (30 mg IV en 250 ml de suero glucosado), como parte del tra-tamiento de sarcoma de kaposi. Valorada por Dermatología recomienda retrasar laadministración de doxorubicina hasta la resolución del cuadro y realizar test treponémi-co.

Examen físico al ingreso:Consciente y con estado general conservado. Alopecia acusada en región occipital.Lesiones previas de kaposi en regresión. Abdomen: no puntos dolorosos a la pal-pación.

Pruebas complementarias:Hemograma: leucocitos 6.810 mil/mm3 (Ne 68%, Ly 20%), Hb 11,3 g/dl, Hcto 35,9%,VCM 95 fl,plaquetas 339.000 mil/mm3. BQ: glucosa 91 mg/dl. Urea 29 mg/dl. Creatinina 0,9 mg/dl, TG 112 mg/dl, coleste-rol 338 mg/dl, test RPR sífilis positivo. FTA Abs positivo. Na 140 mmol/l. K 5,5mmol/l.Punción lumbar: líquido claro presión normal z 1 leuc/microL. No hematíes. Gluco-sa 50 mg/dl. Proteínas totales 23 g/dl. RPR negativo. FTA-Abs pendiente.Genotipo VHC 1 a/b

Juicio Clínico:Eritema figurado (reaccional).

Tratamiento:Lopinavir/Ritonavir 400/100 mg: bidEstavudina: 30 mg bidLamivudina: 300 mg qdMetadona: 25 mg qdPolaramine: 6 mg 1 comp tid durante 5 días.

Evolución:La paciente es valorada por el servicio de dermatología. Posteriormente, se solici-ta de nuevo valoración por parte del dermatólogo el día 7 u 8 de abril de 2003. Acontinuación, se indica a la paciente que contacte con el servicio de medicina inter-na para proseguir con el seguimiento y el tratamiento del Sarcoma de Kaposi.

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Discusión

La paciente estaba en tratamiento con Cotrimoxazol. Se le indica que no debetomar la medicación hasta nueva orden.Tercer ingreso: 08/07/2003 – 15/07/2003

Motivo:Ingresada por deterioro del estado general (abandonó el TARGA hace meses) ylesiones dérmicas muy pruriginosas de distribución universal.

Examen físico al ingreso:Consciente y con estado general conservado.

Pruebas complementarias:Hemograma: Hb 11,6 g/dl, VSG 59. BQ: TG 317 mg/dl. Resto sin cambios significativos.

Juicio Clínico:Deterioro del estado general en relación con abandono de tratamiento.

Evolución:Durante su ingreso se reinicia el TARGA y se aplica el tratamiento recomendado porel dermatólogo, con una evolución clínica favorable. La paciente no ha hecho cum-plimiento del tratamiento quimioterápico.

Tratamiento:Lopinavir/Ritonavir 400/100 mg: bidEstavudina: 30 mg bidLamivudina: 300 mg qdMetadona: 45 mg qd en pauta decreciente hasta deshabituaciónVaselina líquida: aplicar en todo el cuerpo por la nochePrednicarbato solución 0,25%: aplicar cada 12 horas en cuero cabelludo y brazosdurante 1 semana. Después aplicar cada día durante 1 semana y después suspen-der.

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CASOS CLINICOS

Cuarto ingreso: 28/08/2003 – 10/09/2003

Motivo:Deterioro del estado general y constatación en resalte y coloración en lesionescutáneas de Kaposi, así como lesiones dérmicas, muy pruriginosas, descamativasde distribución universal.

Examen físico al ingreso:Consciente y orientada. Estado general conservado.

Pruebas complementarias:Hemograma: Hb 11,1 g/dlBQ: TG 355 mg/dl.Orina y sedimento: 30 – 50 leuc./campo Resto sin cambios significativos.

Juicio Clínico:Infección por VIH C-3. Sarcoma de Kaposi. Administración de quimioterapia.

Tratamiento:Lopinavir/Ritonavir 400/100 mg: bidEstavudina: 30 mg bidLamivudina: 300 mg qdMetadona: 45 mg qdVaselina líquida: aplicar en todo el cuerpo por la nochePrednicarbato solución 0,25%: aplicar cada 12 horas en cuero cabelludo y brazosdurante 1 semana. Después aplicar cada día durante 1 semana y después suspen-der.

Evolución: Lesiones propias de S. de Kaposi con claro resalte y coloración violácea incremen-tada con relación a exploraciones previas, así como dolorosas espontáneamente altacto. Se le administra doxorubicina liposomal (2ª dosis; 30 mg IV en 250 ml desuero glucosado) con buena tolerancia, evolucionando de forma favorable y hacién-dole saber que debe volver para ingreso y administración de la siguiente dosis dedoxorubicina el 22 de septiembre de 2003. Posible toxicodermia por cotrimoxazol.

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Quinto ingreso: 26/11/2003 – 22/12/2003

Motivo:Deterioro de su estado general. Presenta gran edema a nivel de miembro inferiorizquierdo en muslo indurado. Toxicodermia en probable relación con cotrimoxazol.

Examen físico al ingreso:Consciente y orientada. Estado general conservado.

Pruebas complementarias:Hemograma: Hb 10 g/dl. Hcto. 32%. Plaquetas 294.000 mil/mm3. GR 3.660.000mil/mm3. BQ: TG 319 mg/dl. Colesterol 257 mg/dl.Orina: abundante bacteriuria. 20 - 25 leuc./campo. Resto sin cambios significativos.

Juicio Clínico:Candidiasis orofaríngea. Xerosis intensa en piernas y cuero cabelludo. Úlceras genitales compatibles con condilomas planos.Micosis ungueal.

Tratamiento:Lopinavir/Ritonavir 400/100 mg: bidEstavudina: 30 mg bidLamivudina: 300 mg qdMetadona: 40 mg qdPolaramine: 6 mg bidVaselina líquida en piernas.Prednicarbato solución 0,25%: 1 vez al día en cuero cabelludo.Ciprofloxacino 500 mg bid durante 7 díasSalmeterol 1 inhalación bid.Deflazacort 30 mg: 1 comprimido qd. Disminuir _ cada 5 días hasta suspender.

Evolución:Durante su ingreso se reinicia el TARGA y el tratamiento quimioterápico del S. deKaposi (tercera dosis; 30 mg 250 ml de SG). Se asociaron corticoides que mejora-ron el edema de miembros inferiores (MMII) así como las lesiones cutáneas.

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CASOS CLINICOS

Sexto ingreso: 03/02/2004 – 12/03/2004

Motivo:Dolor, aumento y tamaño evidente en miembro inferior izquierdo y sensación febrilde varios días de evolución. Disfonía y odinofagia en los días previos.

Examen físico al ingreso:Consciente y orientada. Mal estado general. Alopecia severa con descamación yeritema difuso sobre el cuero cabelludo. Muguet oral extenso. Adenopatías enregión latero-cervical basal bilateral. Lesiones eritematopuntiformes de distribuciónuniversal. Aumento del tiempo inspiratorio con algunas sibilancias, finas y difusas.

Pruebas complementarias:Hemograma: Hb 10,1 g/dl. Hcto. 30,3%. Plaquetas 344.000 mil/mm3. GR 3.220.000mil/mm3. Leucocitos: 23.400 mil/mm3. BQ: Colesterol 262 mg/dl. Antígeno criptocócico negativo. Citomegalovirus IgGpositivo. Serología a Leishmania negativo. Sífilis (RPR-Carbón) titulo I/II: positivo.Sífilis IgG FTA-ABs positivo. IgM antitoxoplasma negativo.Orina: piuria. Hemocultivos a su ingreso: se aisla Staphylococcus areus sensible a amoxicilina.Poblaciones linfocitarias: 104 copias/ml. Carga viral RNA-VIH: 833.000 copias/ml (1marzo 2004)Resto sin cambios significativosInterconsulta a dermatología: eritema exudativo multifomeInterconsulta a ORL: infección fúngica oído izquierdo.

Juicio Clínico:Infección por VIH C3Bacteriemia por S. aureus.Celulitis miembro inferior izquierdo con linfoedemea secundario.Probable trombosis a nivel tibio-peroneal izquierda.Candidiasis esofágicaHiperreactividad bronquialOtomicosis izquierdaEritema exudativo multiforme en relación con reacción alérgica a doxorubicina.Alopecia severa con dermopatía seborreica.Infección urinaria.

Tratamiento:Lopinavir/Ritonavir 400/100 mg: bidEstavudina: 30 mg bidLamivudina: 300 mg qdOmeprazol: 20 mg por la noche

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Metadona: 30 mg qdPolaramine: 6 mg bid durante 5 días. Posteriormente suspender.Deflazacort 30 mg: 1/2 durante 3 días, 1/4 los tres días siguientes y suspender.Fluconazol 100 mg: 1 cápsula durante 3 días. Luego suspender.Lormetazepam 2 mg: 1 comprimido por la noche, si insomnio.

Evolución:

Dia 0: se prescribe a la paciente TARGA con lopinavir/ritonavir 3 comprimidos c/12horas, estavudina 30 mg c/12 horas, lamivudina 300 mg c/12 horas. Además, sepauta enoxaparina 60 mg c/12 horas, metamizol IV c/8 horas, metadona 40 mg c/24horas, fluconazol 100 mg c/24 horas, hidroxizina 25 mg 1 comprimido c/8 horas yparacetamol 1 g si fiebre ≥ 38,5ºC.Día +4: la paciente presenta fiebre de 39,3ºC sin síntomas de foco. No se inicia porel momento tratamiento anbiótico. Se coge vía central a la paciente. Se realizahemocultivo y urocultivo. El tratamiento continúa sin cambios.Día +6: sigue presentando fiebre que pudiera ser secundaria a absceso. La pacien-te se queja de dolor a nivel abdominal. Tratamiento igual.Día +8: mantiene fiebre en picos de hasta 39ºC sin evidencia de procedencia en laanamnesis. El informe verbal del hemocultivo denota la presencia de microorganis-mo gram +, visualizándose estafilococo, quedando pendiente de identificación yantibiograma. Se pauta vancomicina 1 g IV c/12 horas (administrar en 250 ml de SF,a pasar en menos de 1 hora). Se añade ranitidina 150 mg c/24 horas y se modificala dosis de enoxaparina, pasando a pauta de profilaxis de alto riesgo.Día +9: subjetivamente mejor. Aumento del tamaño de miembro inferior izquierdoen posible relación con celulitis. Se asocia ceftriaxona 1 g IV c/12 horas.Día +13: Ha mejorado clinicamente. Hemocultivo: estafilococo aureus sensible aAmoxicilina-Clavulánico. Se suspende Vancomicina, Ceftriaxona y Fluconazol. Sepauta Amoxicilina/Clavulánico 2g c/ 8 horas. Se prescribe paracetamol 1g IV solo sifiebre.Día +15: Cambio en la dosis de enoxaparina, pasando a pauta de tratamiento detrombosis venosa profunda. Se suspende hidroxicina.Día +17: Se añaden corticoides al tratamiento como coadyuvante de la quimiotera-pia: Metilprednisolona 40mg c/12 horas. Se suspende la ranitidina oral y se pautapantoprazol 40 mg IV c/12 horas.Día +23: La evolución de la paciente está siendo favorable. No fiebre.Se reduce ladosis de corticoide: metilprednisolona 40mg c/24 horas. Y se administra la cuartadosis de doxorrubicina liposomal 30mg IV en 250ml de SG 5% en 1 hora. Día +26: Cambio en la dosis de enoxaparina, pasando a pauta de profilaxis de altoriesgo.Día +27: Dermatología diagnostica Eritema Exudativo multiforme. Mantiene elmismo tratamiento. Se suspende pantoprazol IV y se pauta omeprazol 20 mg VOc/12 horas.

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CASOS CLINICOS

Día +28: Extensión de lesiones dérmicas apareciendo sobre todo a nivel facial y enextremidades. Se aumenta la dosis de metilprednisolona, pasando a 40 mg c/8horas y pauta de antihistamínicos H1 (dexclorfeniramina 6 mg 1 comprimido c/6horas). Día +29: al aumentar la pauta de corticoides disminuye el prurito y no han progre-sado más las lesiones. Disfonia relacionada con muguet oral abundante. Se pres-cribe fluconazol 100 mg 1 comprimido c/24 horas.Dia +30: mejoran las lesiones dérmicas, observándose más apagadas y sin apare-cer más. Menos prurito. Sigue con disfagia dolorosa y disfonía (probablemente aso-ciada a Candida). Se aumenta la dosis de fluconazol a 100 mg c/12 horas. La afec-tación del muslo izquierdo también ha mejorado. No fiebre. Se disminuye la pautade metilprednisolona a 2 admnistraciones diarias. Día +35: buena evolución, en general. Se disiminuye la dosis de metilprednisolonaa 40 mg IM c/24 horas.Día +38: la paciente es dada de alta por buen estado general.

Discusión:

El día 0 se añade enoxaparina en pauta de tratamiento de trombosis venosa pro-funda (50-60 kg: 60 mg c/12 horas), sin haber llegado a diagnosticar la TVP. Sepauta ranitidina a una dosis de 150 mg c/24 horas, quedando la paciente infradosi-ficada. El día +8 se añade enoxaparina en pauta de profilaxis de alto riesgo de TVP (40 mgc/24 horas), abandonándose la pauta de tratamiento de dicha patología.El día +9 se asocia ceftriaxona 1g IV c/12 horas por sospecha de celulitis. Este fár-maco está indicado para el tratamiento de infecciones de piel y tejidos blandos19.El día +13 se suspende sin motivo justificado fluconazol. Esto puede ser la causadel empeoramiento del muguet, teniendo que reiniciarse posteriormente (día +29),observándose una evolución lenta y difícil.El día +17 se pauta pantoprazol 40 mg IV c/12 horas. Se contacta el Servicio deMedicina Interna y se recomienda modificar la pauta a 40 mg IV c/24 horas, acep-tándose sugerencia.El día +27 la paciente presenta eritema exudativo multiforme, posiblemente asocia-do a doxorubicina liposomal. Este fármaco tiene reacciones adversas a nivel dérmi-co. Una vez aplicado el algoritmo de Naranjo, se obtuvo una puntuación de 5, porlo que la relación de causalidad es probable. Se prescribe omeprazol 20 mg vo c/12horas. El Servicio de Farmacia contacta con el facultativo prescriptor y se le reco-mienda utiilzar la pauta de omeprazol 20 mg c/24 horas, debido a que no hay nadaque justifique la toma cada 12 horas. Se acepta la propuesta. Cabe destacar los frecuentes cambios de dosis de enoxaparina pasando de trata-miento de TVP a profilaxis de alto riesgo, sin la justificación oportuna.En general, se suele lograr una remisión completa o parcial del S. de Kaposi des-pués de 6-8 dosis de antraciclinas liposómicas, momento en el que es posible con-

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tinuar solo con TARGA, dado que las lesiones continúan remitiendo con el paso deltiempo y pueden llegar a desparecer en su totalidad. La paciente del caso que nosocupa presentó intolerancia a la doxorubicina liposómica, por lo que antes de com-pletar las 6-8 dosis (solamente se habían administrado 4 dosis), hubo de interrum-pir el tratamiento. Las opciones terapéuticas disponibles, una vez descartada ladoxorubicina liposomal, serían: daunorubicina liposomal y paclitaxel. Este últimofármaco se debe utiilzar en segunda línea. No se pauta a la paciente daunorubici-na liposomal por la posibilidad de reacción cruzada con doxorubicina, debido a quelos dos fármacos son antraciclinas. Además existe evidencia de que es menos efi-caz que doxorubicina cuando se compara con las pautas de quimioterapia conven-cional (ABV: adriamicina, bleomicina, vincristina)4, 20-22.

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CASOS CLINICOS

Séptimo ingreso: 12/04/2004 – 21/04/2004

Motivo:Existencia de fiebre, edema e infiltración a nivel de miembro inferior izquierdo, fun-damentalmente en su región proximal. No síntomas neurológicos, respiratorios niurinarios.

Examen físico al ingreso:Nivel de conciencia normal. Alopecia severa con descamación y eritema difusosobre cuero cabelludo. Adenopatías. Lesiones violáceas compatibles con kaposi entronco, con infiltración en mama derecha. Extremidad inferior izquierda, infiltradacon múltiples lesiones violáceas de kaposi. Extremidad indurada y edematosa conadenopatías a nivel inguinal. La extremidad inferior derecha también aparece infil-trada y con lesiones violáceas, de menor extensión, fundamentalmente a nivel pro-ximal del muslo.

Pruebas complementarias:Laboratorio: Hb: 10,2 g/dl. Hcto: 29%. VCM: 96 fl. Leucocitos: 8.600 mil/mm3 con5.400 N. Plaquetas: 360.000 mil/mm3. Glucosa: 96 mg/dl. Urea: 100 mg/dl.Ecografía doppler de MMII: existe un importante edema en MMII sobre todo en laraíz del miembro inferior izquierdo, con circulación colateral, sin claras imágenes decolecciones en región inguinal izquierda. Adenopatías inguinales bilaterales y enhuecos popliteos. No se aprecian datos de TVP, en el sector femoro-popliteo deambos miembros. Los troncos venosos tibioperoneos presentan flujo espontáneo loque hace poco probable trombosis venosa distal.

Juicio Clínico:Sarcoma de Kaposi estadío IIBInfección VIH. Grupo C3Hipersensibilidad a doxorubicina liposomal

Tratamiento:Lopinavir/Ritonavir 400/100 mg: bidEstavudina: 30 mg bidLamivudina: 300 mg qdMetadona: 40 mg a diario.

Evolución: Se realizó un primer ciclo de tratamiento con paclitaxel 200 mg IV en 500 ml de SF(durante 3 horas) con buena tolerancia sin problemas de hipersensibilidad. Previa-mente, se administró premedicación con dexclorfeniraina 5 mg IV en 100 ml de SF;ranitidina 50 mg en 100 ml de SF; dexametasona 20 mg IV en 100 ml de SF. Serealiza un control hematológico donde aparecen síntomas claros de anemia (Hb:

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7,79 g/dl, Hcto: 23%). Se emplaza a la paciente a recibir nuevo dosis de quimiote-rapia dentro de 21 días.

DiscusiónSe prescribe paclitaxel en segunda línea por intolerancia a doxorubicina liposomal.Este fármaco no tenia dicha indicación autorizada en España, en el momento enque se prescribe, por lo que se tramitó como Uso Compasivo.

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CASOS CLINICOS

Octavo ingreso: 05/05/2004 – 18/05/2004

Motivo:Ingresa por mal estado general, viviendo en condiciones insalubres y habiendo rei-niciado el consumo de drogas. Dolor en miembro inferior izquierdo.

Examen físico al ingreso:Vigil y orientada. Regular estado general. Alopecia severa con descamación y eri-tema difuso sobre cuero cabelludo. Adenopatías laterocervicales rodaderas. Lesio-nes violáceas compatibles con kaposi en miembro inferior izquierdo.

Pruebas complementarias:BQ: TG: 576 mg/dl.Hemograma: leucocitos 3.303 mil/mm3 (N 55%, L 28%, Mo 12%). Hb: 8,6 g/dl. Hcto:27,3%.

Juicio Clínico:Sarcoma de Kaposi (riesgo elevado por el sistema TIS) en tratamiento con paclita-xelInfección VIH. Grupo C3

Tratamiento:Lopinavir/Ritonavir 400/100 mg: bidEstavudina: 30 mg bidLamivudina: 300 mg qdMetadona: 60 mg a diarioLormetazepam 1 mg: 1 comprimido antes de acostarseAcetato de lisina 900 mg: 1 sobre c/6 horasVaselina líquida: aplicar en pie a demanda

Evolución:Durante su ingreso su estado general mejora. Las lesiones del sarcoma de Kaposia su ingreso presentan leve mejoría respecto al anterior, antes del primer ciclo dequimioterapia con paclitaxel. El 2º ciclo se administra el día 11/05/2004, 150 mg IVen 250 ml de SF de paclitaxel (100 mg/m2 de superficie corporal). En el anteriorciclo se administraron 200 mg que ahora se han reducido por existencia de anemiay leucopenia con neutropenia moderadas), con buena tolerancia. Se administra fil-grastim (G-CSF) (4 dosis de 300 mcg subcutáneo) tras quimioterapia (QTP) comoprofilaxis de neutropenia inducida por QTP. Se cita a la paciente para el día 26 demayo para valoración de nuevo ciclo de QTP.

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Noveno ingreso: 18/05/2004 – 22/06/2004

Motivo:Reingresa por problemática social. Aqueja dolor en región inguinal izquierda e hin-chazón en miembro inferior izquierdo. A la espera de ingresar en un centro de aco-gida.

Examen físico al ingreso:Vigil y orientada. Regular estado general. Alopecia severa con descamación y eri-tema difuso sobre cuero cabelludo. Adenopatías laterocervicales rodaderas. Lesio-nes violáceas compatibles con kaposi en miembro inferior izquierdo.

Pruebas complementarias:BQ: TG: 346 mg/dl. LDH: 598 mg/dlHemograma: leucocitos 4.420 mil/mm3. Hb: 8,7 g/dl. Hcto: 27,6%. Carga viral: 2.280 copias/ml. CD4+: 109. CD4/CD8: 0,10.

Juicio Clínico:Sarcoma de Kaposi (riesgo elevado por el sistema TIS) en tratamiento con paclita-xelInfección VIH. Grupo C3

Tratamiento:Lopinavir/Ritonavir 400/100 mg: bidEstavudina: 30 mg bidLamivudina: 300 mg qdMetadona: 55 mg a diarioLormetazepam 2 mg: 1 comprimido antes de acostarseMiconazol gel oral 2%: 1 aplicación cada 12 horas hasta el 25 de junio de 2004.Acetato de megestrol 160 mg: 1 comprimido c/24 horas.Cotrimoxazol: 2 comprimidos los lunes, miércoles y viernes.

Evolución: El día 3 de junio de 2004 se administra 3ª dosis de QTP (paclitaxel 150 mg IV en250 ml de SF (100 mg/m2 de superficie corporal)) con buena respuesta y tolerancia.Las lesiones del S. de Kaposi en ambos MMII han mejorado de forma significativa.Tras dicha dosis se transfundieron 2 U de concentrados de hematíes por anemia de7,9 (en control posterior: Hb: 10,3 g/dl y neutrófilos: 2.160). Durante el ingreso pre-sentó esporádicos picos febriles achacables a flemón dentario y a diarrea infeccio-sa en otra ocasión. Presentó lesiones en tronco compatible con pitiriasis versicolorque respondió favorablemente al tratamiento con itraconazol.

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CASOS CLINICOS

Discusión:

Se reinicia tratamiento con cotrimoxazol. No se ha valorado la posibilidad de toxi-codermia asociada al fármaco que presentó previamente la paciente debido a dichofármaco. Se contacta con el Servicio de Medicina Interna para valorar la suspen-sión del fármaco, aceptándose dicha propuesta. Se le pauta itraconazol 100 mgc/12 horas. Existe una potencial interacción entre lopinavir/ritonavir e itraconazol,que puede originar un aumento de las concentraciones plasmáticas de la combina-ción de inhibidores de proteasa, por lo que se contactó con el servicio de MedicinaInterna y se propuso disminuir la pauta a 100 mg c/24 horas, aceptándose tal suge-rencia.

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3.- DISCUSIÓN Y RESOLUCIÓN

El TARGA prescrito a la paciente se encuentra entre las opciones de tratamientoaltamente recomendadas (en el momento en que fueron prescritas, estando com-puesto por dos análogos de nucleósidos (d4T 30 mg bid y 3TC 300 mg qd) y 2 inhi-bidores de la proteasa (lopinavir/ritonavir 400/100 mg bid). Aunque, en la actuali-dad, d4T29 ha pasado a estar en un “segundo plano” debido a los problemas dereacciones adversas que presenta (lipodistrofia) con respecto a otros antirretrovira-les, su presencia en el tratamiento de esta paciente está justificado por la ausenciade este tipo de problemas (presenta un perfil lipídico adecuado, con niveles decolesterol y triglicéridos aumentados en algunos momentos).Con respecto al tratamiento quimioterápico, se le pautó en primera línea doxorubi-cina liposomal a dosis de 30 mg (lo que se corresponde con la pauta establecidade 20 mg/m2 cada 3 semanas). La elección de este fármaco es correcta, ya que asílo describen las guías de práctica clínica2. Sin embargo, es necesario cambiar el tra-tamiento debido a intolerancia de la paciente a doxorubicina liposomal, prescribién-dosele paclitaxel. En este punto, cabe preguntarse si antes de haber dado estepaso, no hubiera sido más interesante pautar daunorubicina liposomal, aunque pro-bablemente se hizo así para evitar la aparición de resistencias cruzadas. La dosisde paclitaxel 200 mg, en un primer momento y 150 mg después, por aparición deneutropenia y anemia, siguiendo la pauta de 100 mg/m2, es inferior a la recomen-dada por la FDA (135 mg/m2)15.La utilización de antraciclinas (doxorubicina) liposomales da lugar a una menor inci-dencia de neuropatía, lo que permitiría utilizar pautas de antirretrovirales que inclu-yan d4T y ddI. En nuestro caso, la paciente estaba en tratamiento con estavudina30 mg bid.El metabolismo lipídico de la paciente está conservado en todo momento, no preci-sando tratamiento con inhibidores de la HMG-CoA Reductasa.En el apartado de interacciones (Tabla 1) se observan tres tipos que potencialmen-te pueden dar lugar a un ajuste de dosis o a una modficación de la pauta. Así, exis-te interacción entre lopinavir/ritonavir con la metadona, que puede generar una dis-minución de los niveles plasmáticos de ésta, por lo que se recomienda monitorizarlas concentraciones del opiode23. También se observa una interacción potencial entre lopinavir/ritonavir e itraconazol.La combinación de los dos inhibidores de la proteasa puede producir aumento delas concentraciones plasmáticas del antifúngico, por lo que se recomienda ajustarla dosis de éste24.Existe otra interacción potencial, que puede requerir ajuste de dosis o pauta, entrepaclitaxel y lopinavir/ritonavir. Por otro lado, se ha descrito interacción con riesgopotencial entre omeprazol y lopinavir/ritonavir, debido a que esta combinación defármacos puede aumentar el metabolismo hepático del inhibidor (CYP2C19) de labomba de protones25.Del estudio de la adherencia de la paciente al tratamiento antirreroviral a partir de

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los datos del registro de dispensación del Servicio de Farmacia (tablas 2 a 5), seobserva que la paciente no es buena cumplidora. No obstante, hay que tener encuenta que hay una limitación importante y es que tuvo varios ingresos en eseperiodo de tiempo y durante los mismos se administró medicación antirretroviral.Sin embargo, no se ha tenido en cuenta porque la toma de medicación es irregulardurante los mismos. Se ha comprobado que la adherencia está directamente rela-cionada con la disminución de la carga viral26 y que la probabilidad de lograr cargasvirales indetectables aumenta si la adherencia es superior al 90%27. En un estudio28

se valoró la relación entre los diferentes niveles de adhrencia y los resultados viro-lógicos, inmunológicos y clínicos, encontrándose una relación estadísticamente sig-nificativa entre la obtención de cargas virales por debajo de 400 copias/ml y unaadherencia superior al 95% (p<0,001), así como un aumento del recuento de linfo-citos T CD4+ (p = 0,006). Si se considera como límite para considerar que existebuena adherencia al tratamiento el 90% de cumplimiento, el índice de adherenciamultiintervalo (ADHMID) debería estar comprendido entre 0,9 y 1 y el índice de inte-rrupción multiintervalo (ITMID) entre 0 y 0,1. Cualquier ADHMID por debajo de 0,9(ITMID > 0,1) indicaría que el paciente no es buen cumplidor del TARV. En nuestrocaso, el ADHMID siempre ha estado por debajo de 0,9 con valores, en algunos fár-macos, de 0,27 (tabla 4) (muy alejados de la unidad). El número de días acumula-dos con interrupción de tratamiento ha llegado a ser de 373 para d4T (tabla 3).A pesar de ello, si se estudia la evolución de la carga viral plasmática (Figura 1) seobserva que disminuye bastante a lo largo del tiempo, aunque sin llegar a hacerseindetectable. La evolución del recuento de linfocitos T CD4+ indica una recupera-ción inmunológica respecto al estado inicial, observándose una estabilización a lolargo del tiempo, quedando, no obstante, ligeramente por encima de las 100cél/mm3.

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Tabla 1. Interacciones entre los diferentes fármacos prescritos a la paciente.Interacción sin significación clínicaInteracción potencial que puede requerir alteración de la dosis del fármaco o dela pauta de dosificación.

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Tabla 2. Adherencia de la paciente al tratamiento antirretroviral cuantificado a tra-vés del ADHMID y del ITMID para lopinavir/ritonavir (Kaletra®) 400/100 mg bid.

Tabla 3. Adherencia de la paciente al tratamiento antirretroviral cuantificado a tra-vés del ADHMID y del ITMID para d4T 30 mg bid (Zerit®).

Tabla 4. Adherencia de la paciente al tratamiento antirretroviral cuantificado a tra-vés del ADHMID y del ITMID para 3TC (Epivir®) 300 mg qd.

Tabla 5. Adherencia de la paciente al tratamiento antirretroviral cuantificado a tra-vés del ADHMID y del ITMID para tenofovir (Viread®) 300 mg qd.

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INTERVALOADHMID

Días acumulados con Interrupción deTratamiento ITMID

1 0,73 11 0,27

2 0,25 181 0,75

3 0,32 191 0,68

4 0,30 278 0,70

5 0,31 339 0,69

6 0,33 368 0,67

INTERVALOADHMID


1 0,68 13 0,32

2 0,23 185 0,77

3 0,30 197 0,70

4 0,28 286 0,72

5 0,30 342 0,70

6 0,32 373 0,68

INTERVALOADHMID


1 0,73 11 0,27

2 0,25 181 0,75

3 0,32 191 0,68

4 0,30 278 0,70

INTERVALOADHMID


1 0,51 29 0,49

Figura 1. Evolución de la carga viral plasmática y del recuento de linfocitos T CD4+de la paciente, junto con las líneas de tendencia.

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PATOLOGÍA TUMORAL Y/O HEMATOLÓGICA EN EL … · Descripción microscópica: se observa en la dermis una neoformación bien circuns-crita pero no encapsulada, constituida por células