Patologie jater

Normální struktura a funkce jater Odběr tkáně pro histologické vyšetření Nekrózy jater, poškození hepatocytů Cirhóza jater Záněty jater - hepatidity Toxická postižení jater Metabolická postižení jater Cirkulační postižení jater Patologie intrahepatálních žlučových cest Patologie jater v těhotenství Transplantace Nádory jater

Biliární systém

Cholelitiáza Cholecystitis (akutní, chronická) Karcinom žlučníku Ostatní onemocnění

Exokrinní pankreas

Pankreatitis akutní Pankreatitis chronická Nádory pankreatu

Normální struktura jater

Normální funkce jater

Metabolická (glukózová homeostáza) Syntetická (albumin, koagulační faktory) Střádací (glykogen, triglyceridy, Fe, Cu, vitamíny

rozpustné v tucích) Katabolická (endogenní látky – hormony…, exogenní

látky – léky, alkohol…) Exkretorická (žluč)

Odběr tkáně pro histologické vyšetření

Nekropsie Excize při laparotomii Tenkojehlová punkční biopsie Perkutánní punkční biopsie • naslepo• laparoskopická• pod kontrolou (Sono, CT)• transjugulární

Jaterní biopsie

Reprezentativnost

Kvalita

Reprodukovatelnost

Klinické údaje Diagnóza

Reprezentativnost

Biopsie reprezentuje cca 1/500 000 orgánu Ideální (Scheuer, MacSween) • nejméně 2 cm délka• více jak 4 portální pole Hraničně reprezentativní • nutnost konzultace s KLINIKEM Nereprezentativní

KvalitaKlinické údaje

Dostatečné • trvání • etiologie • biochemie a ostatní markery (onkomarkery, autoimunita,

atd.)• léčba• předchozí histologie• pracovní diagnóza? Nejasné • nutnost konzultace s KLINIKEM Nedostatečné a zavádějící

Kvalita Diagnóza

Vlastní diagnóza• aktuální stav diagnostiky resp. současná diagnostická praxe

(např. grading a staging chronické hepatitis, atd.)• používaná odborná literatura - nutnost konzultace s

KLINIKEM Metodika• odběr - nutnost konzultace s KLINIKEM• imunohistochemie, ELMI - nutnost konzultace s KLINIKEM • experiment

Současná používaná odborná literatura

Odběr tkáně pro histologické vyšetření: histochemická barvení a speciální metody Hematoxylin/eosin Fouchet – žlučová barviva, vazivo Fe, Cu – Fe pigment, Cu pigment Gömori – retikulinová kostra Orcein – HBsAg PAS, Müller – mukopolysacharidy Imunohistochemie (HBsAg, HBcAg, a1 fetoprotein,

CEA, hepatocyty – OCH1E5) ELMI (metabolické vady) PCR (HBV DNA, HCV RNA,…)

Poškození hepatocytů

Typ (ischemická-koagulační nekróza, piecemal nekróza, apoptóza)

Rozsah (monocelulární, fokální, submasivní, masivní, bridging: C-C; C-P)

Lokalizace (centrolobulární, periportální, midzonální) Průběh • regenerace, vyhojení ad integrum• regenerace + fibróza: cirhóza• akutní jaterní selhání: smrt

Jaterní selhání

Žloutenka Hypoalbuminemie Koagulopatie Hyperamonemie Vzestup hladiny cytosolových enzymů Endokrinní komplikace Hepatální encefalopatie Hepatorenální syndrom Jaterní kóma

Nekrózy jater: poškození hepatocytů

Cirhóza jater

Definice – uzlovitá přestavba Morfologie • mikronodulární• makronodulární

Cirhóza jater: etiologie

Alkohol (60-70%) Chronická hepatitis (10%) Kryptogenní (10-15%) Biliární (primární, sekundární) Hemochromatóza (primární, sekundární) Metabolické vady (tyrosinemie, galaktosemie) -velmi

vzácně

Cirhóza jater: komplikace

Portální hypertenze Jaterní selhání Hepatocelulární karcinom

Portální hypertenze

Prehepatická (nádor, infekce, pankreatitis, gravidita, perorální antikoncepce)

Intrahepatická – nejčastěji (cirhóza, fibróza) Posthepatická (kongestivní srdeční selhání, Budd-

Chiari syndrom, venookluzivní choroba) Průvodní znaky: • portosystémové spojky• splenomegalie• ascites

Cirhóza jater

Cirhóza jater

Cirhóza jater

Cirhóza jater + hepatocelulární ca.

Cirhóza jater: Masson

Cirhóza jater: Fouchet

Cirhóza jater

Cirhóza jater: aktivní

Cirhóza jater: biliární

Dysplasie

Dysplasie

Záněty jater – hepatitidy: etiologie

Infekční (akutní, chronické)• viry (nejčastěji)• bakterie (TBC, malárie, salmonelóza, leptospiróza,…)• paraziti (ecchinokokus)• protozoa (amebiasis) Neinfekční (akutní, chronické)• autoimunní• metabolické• polékové• kryptogenní

Virové hepatitidy

HAV RNA Pikornavirus

HBV DNA Hepadnavirus

HDV RNA Defektní virus

Non A Non B

HCV RNA Flavivirus

HEV RNA Kalicivirus

HFV RNA Togavirus

HGV RNA Flavivirus

Virové hepatitidy: HBV+HDV

Virové hepatitidy: HBsAg, ground glass

Virové hepatitidy: HBsAg, Orcein

Virové hepatitidy: HBcAg, imunohistochemie

Virové hepatitidy: HBcAg, ELMI

Virové hepatitidy: průběh

Akutní (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV) Chronická (HBV, HBV + HDV, HCV) • riziko cirhózy • riziko hepatocelulárního karcinomu Fulminantní (HBV, HCV)

Akutní hepatitis

Makroskopicky – zduřelá, červená játra Mikroskopicky • AH s fokální nekrózou• AH s bridging nekrózou• AH s panacinární/multiacinární nekrózou• AH s periportální nekrózou Hepatocyty• polymorfie• rozvolnění z trámců• balónovitá degenerace cytoplasmy

Akutní hepatitis

Zánětlivá reakce• polynukleáry/mononukleáry (lobulárně)• aktivace (zduření) Kupferových buněk Ostatní změny • cholestáza• poškození žlučovodů Regenerace

Fulminantní hepatitis

Makroskopicky - měkká konsistence, svraštění kapsuly Mikroskopicky – téměř kompletní nekróza

parenchymu Průběh • selhání jater – smrt • regenerace – postnekrotická cirhóza

Akutní hepatitis: HBV

Akutní hepatitis

Akutní hepatitis

Akutní hepatitis

Akutní hepatitis: regenerace

Fulminantní hepatitis: HBV

Fulminantní hepatitis: HBsAg, Orcein

Chronická hepatitis: etiologie

HBV, HBV+HDV, HCV Autoimunní Poléková Wilsonova choroba Deficience a1 anti-trypsinu Kryptogenní

Chronická hepatitis: klinická definice

Klinické projevy hepatitis trvající déle než: 6 měsíců 12 měsíců u HCV

Chronická hepatitis: morfologie

Zánět • portální• periportální• lobulární Nekrózy/Apoptóza• piecemal• bridging • fokální Fibróza Depozice (Cu, PAS globule,…)

Chronická hepatitis: klasifikace

Chronická hepatitis - portální + steatóza, HCV

Chronická hepatitis: portální

Chronická hepatitis: periportální

Chronická hepatitis: periportální

Chronická hepatitis: HCV, přechod do cirhózy

Autoimunní chronická hepatitis

Převážně ženy mladšího středního věku Autoprotilátky – ANA, AMA Autoimunní „overlap“ syndromy• lupus erythematodes• arthritis

Autoimunní chronická hepatitis - ANA

Autoimunní chronická hepatitis - AMA

NASH: non-alcoholic steatohepatitis

Hepatomegalie Zvýšení aminotransferáz Histologický obraz - podobný alkoholické hepatitis bez

prokázaného abúzu alkoholu• makrovesikulární steatoza• lobulární hepatitis a nekrózy• balonová degenerace hepatocytů• fibróza

NASH: non-alcoholic steatohepatitis

Epidemiologické znaky NASH Ženy Obesita DM II typu, hyperglykemie, glukózová intolerance

NASH: non-alcoholic steatohepatitis

Onemocnění související s NASH Získaná metabolická onemocnění (obesita, DM,

hyperlipidemie, parenterální výživa) Vrozená metabolická onemocnění (Wilsonova choroba,

abetalipoproteinemie, tyrosinemie) Chirurgické výkony (jejunoileální bypass, rozsáhlé

resekce tenkého střeva, atd.) Léky, toxiny (amiodaron, glukokortikoidy, tamoxifen,

syntetické estrogeny, atd.)

Toxické a lékové postižení jater

Anorganické látky Organické látky Průmyslové, rostlinné látky Živočišné jedy Léčiva Alkohol

Toxické a lékové postižení jater: účinek

Předvídatelný Nepředvídatelný (idiosynkrazie)

Toxické a lékové postižení jater: formy

Nekróza Steatóza• makrovesikulární (alkohol, kortikoidy)• mikrovesikulární (tetracyklin, aspirin) Cholestáza (steroidy-anabolika, kontraceptiva) Hepatitis lehká (aspirin, syntetické peniciliny) Hepatitis těžká (halotan) Chronická periportální hepatitis (sulfonamidy)

Toxické a lékové postižení jater: formy

Granulomatózní hepatitis (fenylbutazon) Vaskulární léze (kontraceptiva, cytostatika) Hyperplasie, neoplasie (kontraceptiva)

Alkoholové postižení jater Alcoholic Liver Disease (ALD)

Steatóza (90%) Fibróza (perivenulární, pericelulární) Steatofibróza Alkoholická hepatitis Alkoholická cirhóza Malloryho hyalin Cholestáza Sideróza Hepatocelulární karcinom Dif.dg: NASH

Alkoholové postižení jater: steatosa

Alkoholové postižení jater: steatosa

Alkoholové postižení jater: steatofibróza

Alkoholové postižení jater: cholestáza

Alkoholové postižení jater: Malloryho hyalin

Alkoholové postižení jater: Malloryho hyalin

Alkoholové postižení jater: steatohepatitis

Alkoholové postižení jater: steatohepatitis

Alkoholové postižení jater: steatohepatitis, cholestáza, Malloryho hyalin

Metabolická postižení jater

Hemochromatóza Wilsonova choroba Deficit a1 anti-trypsinu Glykogenózy

Metabolická postižení jater: hemochromatóza

Excesívní akumulace železa v parenchymových orgánech

Primární (idiopatická, sekundární) Cirhóza, diabetes mellitus, pigmentace kůže Dif.dg. hnědého pigmentu v játrech• Fe (hemochromatóza)• Cu (Wilsonova choroba)• lipopigment (hnědá atrofie jater, lipopigmentové

dystrofie)

Hemochromatóza

Hemochromatóza

Hemochromatóza

Hnědá atrofie jater: dif.dg.

Metabolická postižení jater: Wilsonova choroba

Hepatolentikulární degenerace Snížení hladiny ceruloplasminu Zvýšení Cu v játrech a moči Morfologie• steatóza• akutní hepatitis• chronická hepatitis• glykogenová jádra (typická také u diabetu)• zmnožení Cu pigmentu

Wilsonova choroba: Cu pigment

Wilsonova choroba/diabetes: glykogenová jádra

Wilsonova choroba/diabetes: glykogenová jádra

Metabolická postižení jater: deficit a1 anti-trypsinu

Nízké hladiny a1AT (inhibitor proteáz) Změny v plicích (emfyzém) Změny v játrech (cholestáza, cirhóza)• acidofilní globulární inkluze v cytoplasmě • PAS pozitivní• ELMI – komplement diagnostiky

Cirkulační postižení jater

Poruchy arteriálního řečiště Poruchy portálního řečiště Poruchy venózního řečiště Poruchy lobulárního řečiště

Cirkulační postižení jater: poruchy arteriálního řečiště

Infarkt jater Vzácný Trombóza, komprese, obliterace větve a. hepatis

(nádor, polyarteritis nodosa,…) Bledý Dif.dg.: • Zahnův infarkt (okluze periferní, intrahepatické větve v.

portae): ne nekróza, lokální překrvení sinusoid a sekundární atrofie

Infarkt jater

Cirkulační postižení jater: poruchy portálního řečiště

Trombóza a okluze v.portae Extrahepatání (zevní, phlebitis, pankreatitis,

chirurgické výkony, trauma) Intrahepatální (invaze nádoru)

Trombóza v.portae

Cirkulační postižení jater: poruchy venózního řečiště

Trombóza jaterních vén (Budd-Chiari syndrom)• příčiny: polycytemia vera, těhotenství, kontraceptiva,

intraabdominální maligní nádory, hepatocelulární karcinom

• centrilobulární nekrózy a kongesce, event. fibróza Venookluzivní choroba• komplikace transplantace kostní dřeně (5-25%) –

chemoterapie, radioterapie• Bush-tea (obsahuje pyrrolizidinové alkaloidy)• obliterace jaterních ven – subendoteliální zmnožení

kolagenu a retikulinu, perivenulární fibróza, perivenulární hemosiderin

Budd-Chiari

Cirkulační postižení jater: poruchy lobulárního řečiště

Okluze sinusů• eklampsie• srpkovitá anemie Systémová cirkulace• pasivní kongesce• centrilobulární nekrózy• muškátová játra (venostáza/steatóza)

Dráhy městnání

Patologie intrahepatálních žlučových cest

Sekundární biliární cirhóza (SBC) Primární biliární cirhóza (PBC) Primární sklerózující cholangitis (PSC)

Patologie intrahepatálních žlučových cest: SBC

Obstrukce extrahepatálních žlučových cest: atrezie, litiáza, nádor, iatrogenní

Výrazná cholestáza

Patologie intrahepatálních žlučových cest: PBC

Autoimunní původ (AMA), Převaha žen Koincidence: Sjögren sy., arthritis, thyreoiditis,

vaskulitis,.. Hepatomegalie, 4 stadia • I - granulomatosní destrukce duktů• II - duktulární proliferace a periportální hepatitis• III - jizvení, přemosťující nekrózy, fibróza sept• IV - cirhóza

Patologie intrahepatálních žlučových cest: PSC

Autoimunní (ANA) Zánět a obliterativní fibróza žlučovodů Koincidence: IBD (Inflammatory Bowel Disease –

ulcerativní kolitis, m.Crohn)

PBC: I.stadium

PBC: I.stadium

PBC: II.stadium

PBC: III.stadium

Patologie jater v těhotenství

Preeklampsie/eklampsie• m.j. HELLP syndrom: Hemolysis, Elevated Liver

enzymes, Low Platelets• depozita fibrinu v sinusoidech• hematomy (fatální ruptura jater) Akutní těhotenská mikrovesikulární steatóza (třetí

trimestr) Těhotenská cholestáza (třetí trimestr)

Transplantace

Poruchy jater v souvislosti s transplantací kostní dřeně Poruchy jater v souvislosti s transplantací jater

Poruchy jater v souvislosti s transplantací kostní dřeně

Čas Příčina

Před transplantací Virová hepatitisNádorová infiltrace

Den 0-25 Lékové postiženíVenookluzivní nemoc

Den 25-100 Akutní GVHD (destrukce žlučovodů, zánět endotelu, nekróza hepatocytů)Oportunní infekce

Den 100- Chronická GVHD (postižení portálních polí, destrukce žlučovodů, zánět endotelu )Virová hepatitisFulminantní hepatitis („rebound“ fenomén)

Poruchy jater v souvislosti s transplantací jater

Čas Příčina

1. týden Akutní rejekce (nekróza, zánět)Technické komplikace (cévní anastomózy)Primární nefunkčnost

1. týden-2. měsíc Oportunní infekceAkutní rejekceLékové postižení

2. měsíc - Chronická vaskulární rejekce (vaskulitis)Syndrom mizejících žlučovodů Virová hepatitis

Nádory jater

Tumoriformní léze Benigní nádory Maligní nádory

Nádory jater: tumoriformní léze Fokální nodulární hyperplasie Nodulární regeneratorní hyperplasie (chybí fibróza) Cysty Hamartom (von Meyenburgův komplex) Zánětlivý pseudotumor

Nodulární regeneratorní hyperplasie

Nádory jater: benigní nádory

Adenom• hepatocelulární (chybí portální trakty!)• cholangiogenní (chybí tvorba žluči, méně než 1cm,

subkapsulárně) Hemangion• subkapsulárně • kavernosní• riziko krvácení při punkci

Kavernozní hemagniom

Nádory jater: maligní nádory

Hepatocelulární karcinom (HCC)• subvarianta – fibrolamelární karcinom Cholangiogenní karcinom (chybí tvorba žluči)• periferní• extrahepatální -Klatskinův tumor Hepatoblastom (embryonální, teratoidní,…) Angiosarkom, maligní hemangioendoteliom Metastázy (nejčastěji) • GIT, plíce, ledviny

HCC

HCC

HCC

HCC

Cholangiogenní karcinom

Biliární systém: cholelitiáza

10-20% populace Cholesterolové konkrementy (ženské pohlaví, obezita,

steroidy, hyperlipidémie) Pigmentové/bilirubinové konkrementy (biliární

infekce, hemolýza) Blokáda žlučových cest (akutní cholangoitis, sepse,

biliární cirhóza, pankreatitis) Iritace stěny žlučníku (cholecystitis, karcinom) Ventilová blokáda žlučníku (hydrops) Perforace, fistula

Cholecystolitiáza

Cholecystolitiáza

Biliární systém: cholecystitis Akutní• empyem žlučníku• gangrenozní cholecystitis• akalkulosní cholecystitis (pooperační, trauma,

popáleniny, sepse,…) Chronická• fibroprodukce (ztluštění stěny, adheze)• chronický zánět• dystrofická kalcifikace (porcelánový žlučník – riziko

vzniku karcinomu)• hydrops

Chronická cholecystitis

Biliární systém: karcinom žlučníku

Adenokarcinom Infiltrující Exofytický Časná invaze do jater!

Karcinom žlučníku

Biliární systém: ostatní onemocnění

Atrezie žlučových cest (rapidní progrese, etiopatogeneza nejasná, neléčený průběh končí cirhózou)

Cholesterolóza (jahodový žlučník) Choledocholitiáza (riziko ascendentní cholangoitis,

intrahepatálního abscesu a sepse, riziko biliární cirhózy)

Tumory Vaterské papily (ampulom, periampulární karcinom – obtížná diagnostika)

Exokrinní pankreas: pankreatitis akutní

Příčiny• cholelitiáza, alkohol, operace, trauma, • idiopatická Nejtěžší forma• akutní hemoragická nekrotizující pankreatitis Morfologie• nekrózy pankreatu• nekrózy tukové tkáně (steatocytonekróza, Balzerova nekróza)• hemoragie Komplikace, hojení• abscesy• pseudocysty• duodenální obstrukce• multiorgánové selhání

Pankreatonekróza

Pankreatonekróza

Steatocytonekróza: omentum

Steatocytonekróza: omentum

Exokrinní pankreas: pankreatitis chronická

Příčiny• alkohol, hyperlipidemie, hyperkalcemie, hereditární Morfologie• fibróza• redukce acinů• obstrukce duktů• chron. zánětlivá infiltrace (lymfocyty, plasmocyty) Komplikace• kalcifikace, pseudocysty, trombóza v . lienalis• diabetes• steatorrhea• ikterus

Chronická pankreatitis

Exokrinní pankreas: nádory

Cystické tumory (5%)• mucinosní cystadenom• mucinosní cystadenokarcinom Karcinom pankreatu• adenokarcinom různého stupně diferenciace• hlava (dobrá diagnostikovatelnost - ikteurs), tělo, ocas

(špatná diagnostikovatelnost, pozdní záchyt)• často fibroprodukce (dif.dg. chron.pankreatitis)• Trosseau syndrom – migratorní tromboflebitis v 10%

Karcinom pankreatu

Karcinom pankreatu

http://ustavpatologie.upol.cz