Bolesti kardiovaskularnog sistema PATOLOGIJA SRCA, Težina 250 – 350 gr. Debljina lijeve komore od 10 – 13 mm,Debljina desne komore od 3 – 5mm.Građa: Endokard; Miokard; Epikard; Perikatrd.

Endokard (lat. endocardium) je naziv za unutrašnji sloj srčanog zida i odgovara endotelu krvnih sudova. Endokard prekriva mnogo voluminozniji miokard, koji je zadužen za kontrakcije srca. Vanjski sloj zida se naziva epikard, koji je okružen malom količinom tečnosti unutar perikarda.

VALVULEArterijske (semilunarne):Aortna; Pulmonalna.Atrioventrikularne:Mitralna;Trikuspidalna.KORONARNE ARTERIJE: LIJEVA: RCX,RIVA

DESNA: RIVPDekompenzacija srca (kardijalna dekompenzacija) je nesposobnost srca da u arterije izbaci dovoljnu količinu krvi za potrebe tkiva.Uzrok dekompenzacije srca su: arterioskleroza, miokarditis, hipertiroidizam, mitralna i aortalna stenoza i reumatska groznica, ali čest uzrok mogu biti i razne infektivne bolesti.Hemodinamske posledice dekompenzacije su:

Smanjeni minutni volumenZaostajanje krvi u venskom sistemu

Dilatacija i hipertrofija srca kompenzuju smanjenu srčanu kontraktilnost i povećanu mehaničku opterećenost srca jer povećana mišićna snaga u hipertrofičnom srcu osigurava veći kontraktilni kapacitet SRČANA INSUFICIJENCIJA

� Insuficijencija lijeve strane srca� Etiologija : Ishemijska bolest srca;Hipertenzija;Bolest zalistaka;Primarna bolest

miokarda.Insuficijencija lijeve strane srca

� Morfologija � Pluća –zadržavanje krvi i rasta pritiska u plućnim venama-i povećan pritisak u

kapilarama-izlazak tečnosti u alveole ( edem ) – fibroza – induracija – bronhopneumonija

� Kliničk i: dispneja, ortopneja, paroksizmalna noćna dispneja, kašalj.Mozak (hipoksična encefalopatija)

� Bubrezi – manji protok krvi u renalnoj arteriji-venski zastoj-hipoksija-smanjen arterijski pritisak-smanjena glomerularna filtracija- prerenalna azotemija.

� Insuficijencija desne strane srca� Etiologija:

� Prati insuficijenciju lijeve strane; SVAKO POVEĆANJE PRITISKA U PLUĆNOM KRVOTOKU vezano je sa ins. Lijeve strane srca

� Mitralna stenoza ; Urođeni L – D šant;� Primarne bolesti pluća (cor pulmonale);

�

Morfologija� Plućna kongestija je minimalna, jači zastoj u opštem i portalnom krvotoku � Jetra ( hronična pasivna hiperemija) – cijanoza – centrolobularna nekroza – kardijalna

skleroza. � Slezina: kongestivna splenomegalija.� Mozak (hipoksična encefalopatija)� Bubrezi – prerenalna azotemija. � Periferni edemi.� Anasarka-Generalizirani edem.

UROĐENE SRČANE MANE(vitium cordis congenitum)

Ë Poremećaj anatomske strukture srca sa kojom novorođenče dolazi na svijet;Ë Anatomska opstrukcija na putu krvne struje;

Ë Stenoze;Ë Atrezije.

Ë Anomalna komunikacija između sistemske i plućne cirkulacije;Ë Defekt atrijalnog septuma;Ë Defekt interventrikularnog septuma;Ë Otvoren duktus arteriosus.

Ë Kombinacije obe anomalije.Pretkomorski defekt septuma ili atrijalni septalni defekt-ASD je grupa urođenih srčanih mana u kojima su desna i leva pretkomora direktno povezane preko defekta u septumu.

U lijevoj komori je pritisak krvi veći za cca 5 milimetara živinog stuba nago u desnoj. Zato će se krv u toku kontrakcije leve pretkomore delimično vraćati kroz defekt septuma u desnu pretkomoru, odnosno nastaje lijevo-desni šant. Pored razlike u pritiscima u pretkomorama srca značajna je veličina defekta septuma (od 2-4 cm najčešće) i rastegljivost desne komore. Krv koja se u toku kontrakcije vrati iz leve pretkomore u lijevu komoru zajedno sa krvlju koja sistemom gornje i donje šuplje vene dolazi u desnu pretkomoru, prolazi kroz desnu pretkomoru, desnu komoru, plućnu arteriju i ponovo dolazi u lijevu komoru, gde se jedan deo ponovo može vratiti nazad kroz defekt septuma.usled povećanog kruženja krvi desno srce (komora i pretkomora) - plućni krvotok opterećen. povećanja pritiska u plućnoj cirkulaciji i hipertrofije, dilatacije desne komore i pretkomore. Hipertrofija desne komore javlja se iz razloga povećanog rada jer se u nju sliva više krvi nego

obično, ali i usled povećanja pritiska u plućnoj arteriji.Pošto u lijevoj komori vlada veći pritisak nego u desnoj, onda će deo krvi tokom sistole (kontrakcije srca) prelaziti iz leve u desnu komoru odnosno radi se o levo-desnom šantu. opterećenja desne komore srca, koja vremenom hipertrofiše, a kasnije se jevlja i dilatacija što može usloviti insuficijenciju trukuspidnog ušća.KOMPLIKACIJE USM:

+ Infektivni endokarditis;+ Angiitis na mjestu suženja;+ Ruptura zida;+ Plućna hipertenzija;+ Poremećaji ritma;

+ Paradoksna embolija;+ Apscesi (mozak);+ Tromboza (kod cijanogenih mana).

Usled povećane količine krvi u krvnim sudovia pluća oni se šire, pritisak raste i u toku vremena se javlja plućna hipertenzija. Vremenom dolazi i do hipertrofije desne komore, koja mora pojačano da radi usled povećanja pritiska u plućnom krvotoku. Ukoliko pritisak u plućnoj cirkulaciji nadvlada pritisak u aorti (sistemskij cirkulaciji) može se jeviti obrt u kretanju krvi tzv. Ajzenmengerova reakcija, pa se krv prelazi iz plućne arterije u aortu (desno levi šant).Tetralogija Fallot

Defekt pretkomore Stenoza plućne arterije Dekstropozicija aorte Hipertrofija desne komore

ETIOLOGIJA USM:Genetski faktori; Uticaj faktora sredine.PATOGENEZA USM:

Poremećen rast srca u embrionalnom periodu; Zaustavljen rast srca u embrionalnom periodu; Infekcije (virusne) endomiokarditis.

INCIDENCA: 8-10 /1000 živorođene dijece;

Urođene srčane mane su urođene anomalije srca i velikih krvnih sudova grudnog koša. Usled tih anomalija dolazi do promjene toka krvi kroz pluća i srce što se manifestuje raznim tegobama u vidu cijanoze, zamaranja, osećaja gubitka vazduha, gubitka svesti...

Mane sa levo-desnim šantom 55% svih urođenih srčanih mana. Krv prelazi u ovom slučaju iz aorte odnosno leve

komore ili pretkomore u desnu komoru ili pretkomoru odnosno plućnu arteriju. Ove mane se zovu i mane sa kasnom cijanozom, jer se cijanoza jevlja tek u odraslom dobu. U ovu grupu spadaju:

Komorski defekt septuma Pretkomorski defekt septuma Duktus arteriozus (Botali)

Hipertrofija desne komore javlja se iz razloga povećanog rada jer se u nju sliva više krvi nego obično, ali i usled povećanja pritiska u plućnoj arteriji. Gradijent pritiska između desne komore i pomenute arterije (što je veći gradijent pritiska to se viče krvi izbaci u plućnu cirkulaciju) se smanjuje tako da desna komora mora pojačano da radi, što opet dovodi do njegove hipertrofije. Vremenom kako sve više raste pritisak u plućnom krvotoku i jednom terenutku će pritisak u ovom krvotoku nadvladati pritisak u sistemskom krvotoku, tako da će sad pritisak u desnoj pretkomori biti veći nego u lijevoj, pa će krv prelaziti u obrnutom smeru iz desne pretkomore u levu. Nastaje desno levi šant. To je takozvana Ajzenmengerova reakcija.

Ventrikularni septalni defekt Veličina; Lokalizacija:

Mišićni; Membranozni.

USM sa desno - lijevim šantom Û Tetralogija Fallot:

1. VSD;2. Infundibularna stenoza plućne arterije;3. Dekstropozicija aorte;4. Hipertrofija desne komore.

î Trilogija Fallot:1. ASD;2. Stenoza plućne arterije;3. Hipertrofija desne komore.

¡ KOARKTACIJA AORTE¡ Lokalizovano suženje luka aorte;¡ Nastaje zbog nabiranja medije;¡ INFANTILNA (preduktalna);

¡ Otvoren duktus arteriosus;¡ Kolaterale slabo razvijene;

¡ ADULTNA (postduktalna);¡ Zatvoren duktus arteriosus;¡ Kolaterale dobro razvijene

KOMPLIKACIJE: Insuficijencija lijevog srca; Ruptura aorte; Moždano krvarenje; Bakterijski aortitis (na mjestu suženja); Bakteijski endokarditis (aortna valvula); Aterosklerotske lezije na koronarnim krvnim sudovima; Ishemija srca.

Koarktacija aorte je patološko suženje aorte na mestu prelaska aortnog luka u nishodnu aortu, najčešće posle izdvajanja leve podključne arterije

Kod koarktacije aorte je prečnik još manji, svega oko 3-5 mm.

Patološko suženje aorte je u obliku nabora i nalazi se na zadnjem zadu nasuprot duktusu arteriozusu.

ATREZIJA OTVORA PLUĆNE ARTERIJE: Atrezija otvora plućne arterije udružena sa atrezijom trikuspidalnog ušća.

Transpozicija velikih arterija Transpositio completa;

Aorta izlazi iz desne komore; Plućna arterija iz lijeve komore.

Transpositio corecta; Iverzija komora:

Desna komora na lijevoj strani i iz iste izlazi aorta;Lijeva komora na desnoj strani i iz iste izlazi plućna arterija.

Česta insuficijencija desne komore (sistemsko opterećenje).STEČENE SRČANE MANE(vitium cordis aquisitum)

Stenoza mitralnog ušća:) Uzroci: reumatska groznica, ) Simptomi se javljaju kada je otvor sužen na 1/2 (normalnog);) Morfologija: zalisci su zadebljali, skraćeni, komisure srasle, horde isto promjenjene.) Izgled ribljih usta;) Pretkomora: hipertrofija, dilatacija) Promjene u plućima (staza, edem, plućna hipertenzija).

KOMPLIKACIJE: Tromboza; Infektivni endokarditis,Lutembacherov sindrom – udruženost stečene stenoze mitralne valvule i ASD (urođene srčane mane)Insuficijencija mitralne valvule:

e Uzroci: e reumatska bolest i promjene na zaliscima, papilarnom aparatu i miokardu

lijeve komore;e Infektivni ekdokarditis;e Regurgitacija krvi u lijevu pretkomoru u sistoli;

e Zadebljanje endokarda pretkomore (McCallum-ova zadebljanja – ploče);e Morfologija Insuficijencija mitralne valvule:

e hipertrofija i dilatacija lijeve pretkomore i lijeve komore;e Zastoj u plućima..e Komplikacije kao kod stenoze.

Insuficijencija trikuspidne valvuleCOR PULMONALE (PLUĆNA BOLEST SRCA)

Plućno srce je ustvari krajnji rezultat zanemarenih ili nedovoljno izlječenih plućnih bolesti. Emfizem s bronhalnom astmom i plućne fibroze najčešće vode do kroničnog plućnog srca. Posljedica toga je: venska krv iz desnog srca, zbog blokade plućnog krvotoka ne može nastaviti do lijevog srca, te svih ostalih tkiva, te se krv nakuplja u plućnoj cirkulaciji

COR PULMONALE (PLUĆNA BOLEST SRCA)

Najveći problem kroničnog plućnog srca je ipak nemogućnost izmjene plinova (kisika i ugljen dioksida). Povećanje desne komore koje nastaje zbog poremećene funkcije ili strukture pluća.Akutno plućno srce nastaje kod masivnih embolja, a karakteriše se dilatacija desne komore;Hronično plućno srce nastaje kao posljedica dugotrajne hipertenzije u plućnoj cirkulaciji, a karakteriše se hipertrofijom desne komore i dilatacijom

HIPERTENZIVNA BOLEST SRCAn Promjene u srcu izazvane viskokim pritiskom;n Primarna hipertenzija (95%);n Sekundarna hipertenzija (5%):

n Renalna;n Renovaskularna;n Endokrina;n Koarktacija aorte;n Neurogena.

MORFOLOGIJA:

Promjene iste kod primarne i sekundarne; Promjene zavise od težine i progresije (benigna i maligna); U prvoj fazi:

Koncentrična hipertrofija; Mikropskopski uvećanje srčanih mišićnih ćelija; Intersticijska fibroza; Fibrozno zadebljanje endokarda.

U kasnoj fazi: Dilatacija; Proširenje lumena (sekudnarna kardiomiopatija). Promjene na arterijama:

Male arterije i arteriole; Bubreg, mozak, slezina, miokard.. Hijalina arterioloskleroza; Hipertrofija medije; Elastoza intime; Aneurizme sitnih arterija; Velike elastične arterije – ateroskleroza; Najčešći uzroci smrti su moždano krvarenje, srčana insuficijencija, rijetko bubrežna

insuficijencija.MALIGNA HIPERTENZIJA:

v Rijetka, v Najčešće obolijevaju muškarci;v MORFOLOGIJA:v Oćno dno:

v Retinopatija (gradus III i IV)v Bubrezi:

v Hiperplastična arterioloskleroza;v Fibrinoidna nekroza zida;v Tromboza;

v Najčešći uzrok smrti je insuficijencija bubrega (uremija), zatim moždani inzulti, insuficijencija srca.

DIJAGNOZA:+ Anamnestički;+ Hipertrofija lijeve komore bez prisustva drugih razloga;+ Radiološki;+ EKG;+ ISHEMIJSKA BOLEST SRCA

L IBS- promjene na srcu uslovljene disproporcijom između mogućnosti perfuzije i potrebe miokarda za krvlju (koseonikom).

L Uzroci: H Ateroskleroza koronarnih krvnih sudova;H Embolija;H Koronaritis;H Disekcija koronarne arterije;

H Miokardni most (poniruće koronarke);H Spazam koronarki;H Anemija;H Akutno plućno srce;H Trovanje (CO);H Cijanotične USM..

EPIDEMIOLOGIJA:R Vodeći uzrok smrti u razvijenim zemljama;R U SCG 56% svih smrti čine kardiovaskularne bolesti;R U razvijenim zemljama 50% svih smrti je porijekla kardiovaskularnih bolesti;

R Razlog pada broja je u uspješnoj prevenciji (zabrana pušenja na jevnim mjestima, liječenje hipertenzije i hiperholesterolemije, kontrola dijabetičara, kretanje...).

PATOGENEZA:n ATEROSKLEROZA KVRNIH SUDOVA SRCA

n Stabilan plak;n Nestabilan plak.

Zavisno od stope nastanka i težine može nastati jedan od četiri oblika koronarne bolesti:1. Angina pektoris;2. Infarkt miokarda;3. Hronična ishemijska bolest srca;4. Nagla srčana smrt.

ANGINA PEKTORIS Angina pektoris je oblik IBS-a koji se karakteriše paroksizmalnim napadima bolova iza grudne kosti, nelagode, u grudnom košu, uzrokovane ishemijom miokarda.

Morfološke promjene koje mogu biti prisutne su: Atrofija miocita; Intersticijska fibroza; Aterosklerotične promjene na koronarkama.

STABILNA ANGINA:+ Nastaje u naporu, emocionalnom stresu;+ Smiruje se odmorom;+ Patoanatomski: stabilni aterosklerotski plak, fiksno suženje.

PRINZMETAL - OVA ANGINA:+ Nastaje bez povoda, često u miru;+ Posljedica je vazospazma;+ Smiruje se primjenom nitroglicerina;+ Patoanatomski: prisustvo fiksirane stenoze ili bez stenoza.+ NESTABILNA ANGINA:+ Nastaje sa ili bez povoda, a manifestvuje se dugotrajnom boli, koja ne prolazi na

terapiju nitroglicerinom;+ Patoanatomski: koronarna AS sa suženjem lumena, tromboza, vazospazam, aktivacija

trombocita)+ Začepljene su “grančice” a ne glavne grane koronarnih arterija.

AKUTNI INFARKT MIOKARDA

N Lokalizovana nekroza miokarda izazvana akutnom ishemijom (opstrukcijom koronarne arterije).

� Područje infarkta odgovara području vaskularizacije začepljenje arterije;� Transmuralni infarkt (obliteracija);� Subendokardni infarkt (difuzna stenoza);� Faktori rizika: pušenje, hipertenzija, hiperholesterolemija, dijabetes, stres, fizička

neaktivnost, gojaznost..)Q Promjene u infarktu zavise od proteklog vremena :

Q Funkcionalne;Q Biohemijske;Q Morfološke.

Q Promjene u prvih 30 minuta su veidljive ultrastrukturno (EM )Q Relaksacija miofibrila;Q Gubitak glikogena;Q Otok mitohondrija.Q Promjene od 30 minuta do 4 časa vidljive ultrastrukturno:Q Oštećenje sakroleme;Q Oštećenja mitohondrija;Q Rijetko vidljiva svjetlosnomikroskopski talasaste fibrile miocita

N Promjene od 4 do 12 časova vidljive svjetlosnomikroskopski:N Makroskopski:

N ŠareniloN Mikroskopski:

N Edem, N Hemoragija;N Koagulaciona nekrozaN Od 12 do 24 časa MAKROSKOPSKI:N Šarenilo sa dominacijom tamnocrvene boje;N Piknoza jedara;N Intezivna eozinofilija;N Na granici se pojavljuju polimorfonukleari.

N Od 1 do 3 dana MAKROSKOPSKI:N Šarenilo sa žućkastim centrom;

N MIKROSKOPSKI:N Gubitak jedara;N Gubitak poprečne prugavosti;N Brojni polimorfonukleari.

N Od 3 do 7 dana MAKROSKOPSKI: N Žućkast centar sa hiperemičnim rubom;

N MIKROSKOPSKI: N Fragmentacija miocita;N Brojni polimorfonukleari;N Prisustvo makrofaga.

N Od 7 do 10 dana MAKROSKOPSKI:N Veći žućkasti centrar, i čvršći crveni rub;

N MIKROSKOPSKI:N U centru nekrotični detritus i izražena fagocitoza (neutrofili i makrofagi);N Na periferiji granulaciono tkivo

N Od 10 do 14 dana MAKROSKOPSKI: N Čvršće crveno polje;

N MIKROSKOPSKI:N Granulaciono tkivo.

N Od 2 do 8 nedjelja MAKROSKOPSKI: N Siv ožiljak;

N MIKROSKOPSKI:N Celularno vezivo sa kolagenim vlaknima.

N Više od 2 mjeseca MAKROSKOPSKI:N Bjeličasti ožiljak;

N MIKROSKOPSKI:N Ožiljno vezivo sa malo ćelija

KOMPLIKACIJE INFARKTA SRCA:n Kontraktilna disfunkcija srca;n Edem pluća;n Kardiogeni šok;n Epikarditis epistenokardika;n Dresslerov sindrom;n Širenje infarkta;n Parijetalna tromboza;n Tromboembolija u sistemskoj cirkulaciji;n Akutna aneurizma zida lijeve komore;n Ruptura miokarda;n Disfunkcija papilarnih mišića;n Srčane aritmije;n Progresivna insuficijencija srca;n Hronična ishemijska bolest srca.

Hronična ishemijska bolest srca(ishemijska kardiomiopatija)

f Bolest nastaje kao posljedica dugotrajnog progresivnog ishemijskog oštećenja miokarda;f Bolest se javlja u starijih, podmuklo, manifestvuje se EKG promjenama i kongestivnom

insuficijencijom;f Anamnestički postoje angine ili infarkti;f Morfološki:

f Hipertrofija;f Dilatacija;f Subendokardna vakuolizacija miocita;f Fibroza;f Nekad postinfarktni ožiljak;f Koronarke suženog lumena (stabilni plakovi);f Može postojati okluzija jedne od koronarnih arterija.f Naprasna srčana smrt

¾ Iznanadna smrt kardijalnog potrijekla koja nastaje 1 – 24 sata od od nastanka simptoma;¾ Većina autora se ograničava na jedan sat;¾ Uzrok je više od ½ smrti povezane sa IBS-om.¾ Nekada je prvi simptom bolesti miokarda;¾ Morfološki:

¾ Sužene koronarke više od 75% lumena;¾ Svjež tromb;¾ Vakuolizacija miocita u subendokardu;¾ (% - 10% nema morfoloških promjena);¾ Definitivni uzrok smrti su smrtonosne aritmije.

¾ Drugi uzroci NSS:¾ Kongenitalne anomalije koronarnih krvnih sudova;¾ Stenoza aortnog otvora;¾ Prolaps mitralne valvule;¾ Primarne bolesti miokarda;¾ Akutne plućne hipertenzije;¾ Poremećaj provodnog sistema;¾ Hipertrofije miokarda. ¾ ENDOKARDITIS

Endokarditis – zapaljenje endokarda i srčanih valvula.INFEKTIVNI ENDOKARDITISNEINFEKTIVNI ENDOKARDITIS

Trombotični (nebakterijski);Reumatski;Endokarditis u sistemskom lupusu;Endokarditis u reumatoidnom artritisu;Endokarditis u ankilozirajućem spondilitisu;Endokarditis kod sifilisa.

INFEKTIVNI ENDOKARDITISKolonizacija i invazija mikroorganizama valvularnog (i nevalvularnog) endokarda;Može nastati na oštećenim (češće) ili neoštećenim valvulama;Lokalizacija: aortna, mitralna, trikuspidalna valvula;Ulazna vrata: infekcija desni, respiratornih puteva, genitalija...Pogodan teren u srcu: reumatske promjene, stečene i urođene mane, vještačke valvule..

� Etiologija:� Streptococcus viridans (50 -60%);� Stafilococcus aureus (10 – 20%);� Enterococci (haemophilus, actinobacillus, cardiobacterium, eikenella, kingella);� Stafilococcus epidermalis;� I drugi infektivni uzročnici.AKUTNI INFEKTIVNI ENDOKARDITISUlcerotrombotična, vegetativno-destruktivna infekcija.Nastaje na nepromjenjenoj valvuli, virulentni uzročnici, ishod najčeđće letalan; Oštećenje endotela akumulacija fibrina i trombocita trombne vegetacije + mikroorganizmi DESTRUKCIJA VALVULE.

Morfologija: L Velike trombne vegetacije;L Promjena anulusa;L Perianulusni apsces;L Širenje infekcije na aortu, parijetalni endokard;L Septička embolija.L Promjene na mitralnoj i trikuspidalnoj valvuli su slične;L Mogu se prenijeti na arterijska ušća;

SUBAKUTNI INFEKTIVNI ENDOKARDITIS Manje destruktivna ulcerotrombotična infekcija; Manje virulentni mikroorganizmi, tok protrahovan, dovodi do insuficijencije valvule;� Razvija se na prethodno oštećenim valvulama;� Mehanizam oštećenja: direktno djelovanje uzročnika i imunološki (imunokompleksni);� Česte promjene na bubrezima (glomerulonefritis)NEINFEKTIVNI ENDOKARDITIS� Trombotični (marantični) endokarditis:� Nastaje u iscrpljujućim stanjima;� Zalisci prethono nepromjenjeni;Morfološki se vide trombne vegetacije na zaliscima:L Male (1 – 7mm);L Smještene na kontaktnoj ivici zaliska (površina zalistka u smijeru tokamkrvi);L Lokalizovane na mitralnom i aortnom ušću;L Nema destrukcije zaliska, nema inflamacije;L Lako se otkidaju i dolazi do embolizacije;

Endokarditis kod sistemskog lupusa eritematodesa (Libman – Sacks):� Javlja se u 30% slučajeva;� Lokalizovan na AV valvulama;Morfološki: L Fibrinoidna nekroza tkiva valvule;L Oštećenje endotela;L Agregacija trombocita i fibrina;L Nastaju vegetacije promjera do 10mm;L Vegetacije smještene na liniji dodira, ali i na komornoj strani zaliska, parijetalnom endokardu,

hordamaMikroskopski: hijalini tromb, često endotelizovan, ispod hronično zapaljenje sa fibrozom i hematoksilinskim tjelešcima.L Rijetka embolizacija (fiksirani)

REUMATSKA GROZNICA(febri rheumatica)

� Je akutna, negnojna imunološki posredovana, upalna bolest uglavnom djece, koja se javlja nekoliko nedjelja nakon infekcije ždrijela sa grupom A β-hemolitičkog streptokoka.

� M-protein – ukrštena reakcija?� Ćelijski posredovana reakcija?

Bolest se manifestvuje: � Poliarteritisom;

� Karditisom;� Kožnim lezijama (noduli subcutanei i erythema marginatum anulare);� Horea minor (Syndenham)� “reumatska groznica zglobove lizne, ali srce ugrize”

EPIDEMIOLOGIJA:� Bolest se javlja kod djece od 7 – 15 godina;� U zemljama u razvoju;

MORFOLOGIJA – AKUTNA FAZA- b Upalne lezije urazličitim organima b Upalne lezije u srcu (Aschoffljeva tjelešca):

b Fibrinoidna nekroza;b Limfociti, makrofagi,b Modifikovani histiociti (Anitschkowljeve ćelije ili Aschoffljeve;b Multijedarne ćelije.b FIBROZA PROMJENA.

b Aschoffljevi čvorovi mogu se nalaziti u svim dijelovima srca (pancarditis);b Perikard – serofibrinozni perikarditis (hljeb i maslac);b Miokard – brojni Aschoffljevi čvorići – dilatacija srca – insuficijencija ušća;b Endokard – mitralni zalisci (75%), mitralni + aortni (25%), rijetko trikuspidni i pulmonalni.

b Promjene na valvulama su vegetacije duž linije zatvaranja (2mm);b Vegetacije čvrsto fiksirane, rijetko embolizuju.

ISHOD: Rezolucija;Prelazak u hroničnu reumatsku bolest srca

HRONIČNA FAZA (hronična reumatska bolest srca):Morfologija:

Vezivna i kalcifikovala zadebljanja zalistaka;Stenoze i/ili insuficijencije;Promjene na hordama;Akutni nespecifični artritis:U 90% odrastlih, rijeđe kod djece;Zahvaćeni veliki zglobovi;Morfološki nespecifični artritis;

Završava potpunom rezolucijom. Kožne lezijeErythema marginatum:

Pljosnate, uzdugnute, blagocrvene lezije koje se progresivno povećavaju;Noduli rheumatici:

Iznad ekstenzornih tetiva;Histološki velika Aschoffljeva tjelašca.

Arteritis (koronarne, moždane, bubrežne, mezenterijalne arterije);Reumatski intersticijski pneumonitis i fibrinski pleuritis.

BOLESTI MIOKARDABolesti koje difuzno zahvataju srčani mišić

Miokarditis:

Upalne bolesti u srcuAkutni početak;Brzo zatajenje srčane funkcije;Kratko trajanje;Brzo povlačenje;Najčešće ne ostavlja bitne promjene na miokardu.

Kardiomiopatije:Podmukao početak;Nema dokaza akutne upale;Produžen, strmoglav tok.

U nekim slučajevima ove dvije bolesti se preklapaju.MIOKARDITIS

Zapaljenje srčanog mišića;Najčešće blag, ali u nekim slučajevima uzrokuje srčanu insuficijenciju i smrt;Najčešći uzročnici su virusi (enterovirusi, coxake A i B, virus influence, citomegalovirus, HIV;Dijagnoza virusnih miokarditisa:

Porast titra antitijelaImunohistohemijski;

Trihinoza;U Južnoj Americi čest uzročnik je nTripanosoma cruzi (chagasova bolest);

Makroskopski izgled:Srce je obično povećano;Dilatacija svih šupljina;Mlohav mišić;Na presjeku šarenilo (blijeda i tamnocrvena područja;Na endokardu česta tromboza.

Mikroskopski izgled:Zavisi od uzročnika miokarditisa;Kod virusnog – nekroza pojedinačnih miocita;Edem intersticijuma;Mononukleari u infiltratu (limfociti, plazma ćelije, monociti).

Stafilokoki – lokalizovana gnojna inflamacija miokarda;Streptokoki – difuzna gnojna inflamacija;Trihinoza – infiltrat limfocita, makrofaga, eozinofila, nekroza mišićnih ćelija;Hipersenzitivna reakcija – nekroza mišićnih vlakana, edem intersticijuma, infiltrat oko krvnih sudova izgrađen od limfocita, plazma ćelija, eozinofila.

ISHOD MIOKARDITISA:Potpuno izlječenje bez značajnijih oštećenja na srcu;Dilatativna kardiomiopatija;Smrtni ishod.

KARDIOMIOPATIJANeupalna bolest srca koja nije uzrokovana nekom definisanom bolesti (ishemija, hipertenzija, USM..);Kliničkopatološka podjela kardiomiopatija:

Dilatirana (kongestivna);

Hipertrofična;Restriktivna (obliterirajuća).

DILATIRANA (KONGESTIVNA)KARDIOMIOPATIJA

Izrazito prošireno srce, sa oštećenom kontraktilnom funkcijom, bez znakova miokarditisa;UZROČNICI NASTANKA SU RAZLIČITI:

Prethodne epizode virusnih miokarditisa (30 – 50 %);Alkohol;KMP u trudnoći i babinjama;KMP nastala usljed kobalta, litijuma, antraciklinskih lijekova, ciklofosfamidi;Većina slučajeva ostaje idiopatska (moguća imunološka reakcija pokrenuta prethodnim virusnim miokarditisom).

Morfologija:Makroskopske promjene: izraženije od mikroskopskih:

Uvećano teško srce (900 g);Ekstremna dilatacija šupljina;Mlohav srčani mišić;Muralni trombi.

Mikroskopske promjene slabo izražene:Varijacija u veličini srčanih mišićnih ćelija;Umnožavanje intersticijskog veziva;Žarišni infiltrat mononukleara.

Klinički tok:Bolest se može pojaviti u svakoj životnoj dobi;Kongestivno zatajenje srca;35% smrti unutar 5god.70% unutar 10 god.Smrt nastupa zbog insuficijencije srca;Aritmije;Embolije.

HIPERTROFIČNA KARDIOMIOPATIJASinonimi asimetrična septalna hipertrofija, idiopatska subaortna stenoza, hipertrofična opstruktivna kardiomiopatija:Karakteriše se teškim hiperkontraktilnim srcem,Najčešće bolest familijarna, autozomalno dominantna nasljedna;Poremećena sinteza miozinskih lanaca;Morfologija:

Makroskopski povećano srce težine do 1000g;Naročito povećanje lijeve komore i septuma;Na presjeku ventrikularna šupljina oblika banane;Izbočenje interventrikularnog septuma u lumen;Mikroskopski hipertrofija miocita;Poremećaj organizacije miofibrila;Poremećaj organizacije izražen u septumu.

Klinički tok:

Najčešće se javlja u mladih;Insuficijencija se pojavljuje u odmaklim godinama (dispneja, kašalj, sinkopa);RESTRIKTIVNA (OBLITERATIVNA) KARDIOMIOPATIJA

Najređi oblik KMP;Indukovana je različitim entitetima: Ednokardna fibroelastoza, endomiokardna fibroza, Leoflerom endokarditis, amiloidoza.Smanjen je ventrikularni kapacitet i ventrikularno punjenje;

Endokardna fibroelastoza:

Fokalno ili difuzno hrskavičavo zadebljanje muralnog endokarda; Obliteracijski učinak; Najčešće zahvaćena lijeva strana.

TUMORI SRCAPrimarni:

Maligni;Benigni.

Sekudnarni:Metastaze;Direktna infiltracija.

Benigni tumori srcaMiksom:Najčešće u četvrtoj deceniji kod žena;Porijekla multipotentne mezenhimalne ćelije;Makrskopski:

Tumor promjera 5 – 6 cm, smješten na peteljci;Poluprovidan, žućkeste boje, mjestimično tamne;Može biti loptast (globosum)Može biti grozdast (racemosum).

Histološki:Izgrađen je od mezenhimalnih ćelija različitog oblika (poligonalne, zvjezdaste, izdužene, ljuspaste);Ćelije su smještene u obilnom miksomatoznom matriksu;Prisutna su kolagena, elastična vlakna, rijetko mišićne ćelije.Rabdomiom srca:

Javlja se kod dojenčadi i male djece (mišićni hamartom);Često udružen sa tuberoznom sklerozom;Makroskopski izgled:

Najćešće multipli čvorovi, jasno ograničeni, promjera do nekoliko cm;Boja bjeličasta do tamnožuta;Mogu prominirati u komoru ili perikard.

Mikroskopski izgled:Tumorske ćelije su velike, vakuolizovane (glikogen);Jedra su centralno postavljena;Snopovi miofilamenata u obliku radijarnih traka (izgled pauka);

Posljedice:poremećaji ritma, kontrakcije, insuficijencija.

Papilarni fibroelastom endokarda:Specifičan za srce i potiče od valvularnog endokarda;Makroskopski izgled:

Multiple resice, pričvršćene na endokard;Mikroskopski izgled:

Resice su izgrađene od avaskularnog veziva, elastičnih vlakana, obilja mukopolisaharida;Na površini se nalazi umnoženi endotel.

Posljedice: Slučajan nalaz;Opstrukcija koronarnih krvnih sudova (tumor smješten na aortnoj valvuli);Moguće embolijske komplikacije.

Rijetki tumori srca:Teratom srca;Lipom srca;Fibrom srca;Hemangiom.

Maligni tumori srcaPrimarni maligni tumori srca su ekstremno rijetki;Hemangiosarkom srca;Kapošijev sarkom;Rabdomiosarkom;Fibrosarkom;Maligni teratom.

Sekundarni tumori srcaSekundarni tumori srca su češći od primarnih (20 – 40 puta);Metastaze mogu biti limfogene, hematogene, perkontinuitatem, transcelomsko, Najčešće metastaziraju sljedeći tumori: leukemija, limfomi, melanom, karcinom bronha, dojke, štitne žlijezde, sarkomi,karcinom jetre, pankreasa,..

BOLESTI PERIKARDAPerikard je najčešće sekundarno zahvaćen patološkim procesom;Strani sadržaj u perikardu:

U perikardu se nalazi normalno 30 – 50ml tečnosti;Hydropericardium (nakupljanje transudata u perikardnoj kesi);Hematopericardium (krv u perikardu);Posljedice TAMPONADA.

Perikarditis zapaljenje perikarda;Najčešće u sklopu drugih bolesti srca;Difuzan;Etiološka podjela:

Infektivni (virusi, bakterije, tuberkuloza, paraziti);Imunološki (reumatska groznica, lupus, sklerodermija);Drugi uzroci (uremija, maligna invazija, trauma, radijacija).Morfološki je obično akutna eksudativna inflamacija sa različitim vrstama eksudata.

Serozni perikarditis:

Najčešće virusni (coxackie i echo virusi);Komplikacija respiratornih infekcija;Karakteriše se seroznim izlivom (200 ml tečnosti, sa nešto ćelija);Prolazi bez rezidua.

Serofibrinozni perikarditis: Najčešće nastaje u sklopu neke bolesti (reumatska groznica, sistemske bolesti, akutni infarkt, Dresslerov sindrom, uremija, radijacije);Eksudacija tečnosti bogate fibrinom (100 – 150);Reuzidue: končaste srasline (cor villosum)

Gnojni perikarditis: Počinje kao akutni;Nastaje širenjem zapaljenja iz okoline (pleure, pluća, medijastinuma, Valsalvinih sinusa,.Može nastati limfogeno i hematogeno;U perikardnoj kesi obilan gnojni eksudat (500 – 500 ml;Rezidue česte (pločaste srasline – konstriktivni perikarditis).

Hemoragični perikarditis: Počinje kao akutni;Nastaje u sklopu drugih bolesti (hemoragijske dijateze, infekcije antraksom, tuberkuloza, maligni tumori);Eksudat je oko 300 ml;Često sa fibrinom ili gnojem;Ishod zavisi od osnovne bolesti.u sklopu uremije ili kod tuberkuloze

Tuberkulozni pleuritis: Počinje kao akutni i redovno prelazi u hronični;Širenje tuberkuloze sa pleure, medijastinalnih čvorova;Eksudat: prvo fibrinoznohemoragičan, kasnije kazeozan;Eksudat obilan (do 3500ml);Rezidue: srašćenje oba lista perikarda, taloženje soli kalcijuma (concretio cordis);Srašćenje sa pleurom, medijastinumom, sternumom (accretio cordis).

Hronični perikarditis:Nastaje poslije gnojnog i tubrekuloznog perikarditisa;Hipertrofija i dilatacija srca;Otežani venski dotok krvi i dijastolno punjenje.

Ishod perikarditisa: Restitutio ad integrum;Lokalizovane adhezije;Difuzne adhezije;Konstriktivni perikarditis;Smrtni ishod (tamponada, insuficijencija).

Tumori perikardaMezoteliom:

Benigni;Maligni.

Sekundarni tumori srcaBOLESTI ARTERIJA

Podjela bolesti arterija prema kalibru(aorte i velikih arterija, bolesti perifernih arterija, bolesti intramuralnih arterija);

Bolesti arterijaPodjela prema vrsti patološkog procesa:

Degenerativne i metaboličke bolesti;Zapaljenski procesi;Aneurizme.

DEGENERATIVNE BOLESTIË ARTERIOSKLEROZA: zadebljanje i očvrsnuće zida arterije.Ë Arterioskleroza:

Ë Atherosclerosis;Ë Arteriolosclerosis;Ë Sclerosis mediae calcificata (Mönckeberg)

50% uzroka smrti;Bolest velikih elastičnih i mišićnih arterija;Bolest se karaktriše dugim progresivnim tokom;Klasifikacija Komiteta za vaskularne bolesti 1994.- patohistološka klasifikacija-

Rane lezije (tip I i tip II);Prelazne lezije (tip III);Kasne lezije (tip IV i tip V);Komplikovane lezije intime (tip VI).

Komplikovane aterosklerotične lezije (tip VI)Fisura, ulceracija, ruptura aterosklerotične ploče (VIa);Krvarenje u aterom (VIb)Tromboza (VIc);Sekundarne promjene u mediji i adventicijiUznapredovale lezije

Kompresivna atrofija medije; Aneurizmatska proširenja; Inflamacija; Ruptura.

P Najčešća lokalizacija ateroskleroze:P Aorta;P Koronarne arterije;P Ilijačne arterije,P Arterije donjih ekstremiteta;P Karotidne arterije;P Cerebralne arterije.

Patogeneza Nedovoljno razjašnjena. FAKTORI RIZIKA:

Uzrast (sa starenjem su promjene izraženije); Pol (žene su zaštićene do menopauze); Porodična predispozicija; Urođeni poremećaji metabolizma (hiperhomocistinemija, hiperholesterolemija..) Karakterne osobine (ambiciozne, nervozne osobe); Hipertrigliceridemija; Hipertenzija; Pušenje; Fizička neaktivnost; Stres; Gojaznost; Dijabetes melitus; Korišćenje oralnih kontraceptiva...

L Brojne teorije nastanka ateroskleroze (lipidna, trombogena, zapaljenska)L Prihvatljiva teorija reakcije na oštećenje:

L Hronično osštećenje endotela (disfunkcija);L Povećana propustljivost endotela (LDL);L Povećana adhezivnost endotela;L Oksidacija LDL u intimi;L Migracija monocita u intimu i transformacija u makrofage;L Aktivacija monocita, trombocita i limfocita;L Migracija i proliferacija glatkih mišićnih ćelija iz medije;L Nagomilavanje lipida u intimi (u ćelijama i van njih).

Arteriolosclsrosisv Hijalina arterioloskleroza

v Zadebljanje zida malih arterija i arteriola;v Hijalinizacija zida;v Suženje lumena;v Atrofija parenhima organa.

v Lokalizacija: bubreg, gušterača, žučni mjehur, nadbubrežna žlijazda, mozak, mezenterijum.v Uzroci: benigna hipertenzija, dijabetes melitus.

v Hiperplastična arteriolosklerozav Zadebljanje zida arteriola;v Proliferacija glatkih mišićnih ćelija u obliku lukovice;v Fibrinoidna nekroza zida;v Suženje lumena;v Atrofija parenhima organa.

r Lokalizacija : bubreg, gušterača, žučni mjehur, nadbubrežna žlijazda,crijeva.r Uzroci: maligna hipertenzija.

Mönckebergova kalcificirajuća skleroza medijeKalcifikacija medije mišićnih arterija (srednje velikih i malih);Zadebljao zid, kalcifikati u zidu, lumen najčešće nije sužen;Lokalizacija: arterije ekstremiteta, arterije genitalnih organa, koronarne arterije.Makroskopski očvrsnuća u zidu arterije poput guščijeg vrata;Histološki amorfne Klcifikovale strukture u mediji arterije, osifikacija.

ANEURIZME ( aneurysma ) Lokalno proširenje arterija – aneurysma; Prava aneurizma – sva tri sloja zida arterije; Lažna aneurizma (pseudoaneurizma);

Pulzirajući hematom; Disecirajuća aneurizma (disecirajući hematom); Aneurizme zapaljenskog porijekla: Arteritisi (gigantocelularni, poliarteritis nodoza); Septički emboli (infektivni ednokarditis); Luetične aneurizme

7 Insuficijencija aortne valvule;7 Luetični koronaritis;7 Ishemija miokarda.

Prema obliku aterosklerotične aneurizme mogu biti: Vrećaste, Vretenaste, Cilindrične, Zmijolike,..

Aneurizmatska bolest čovjeka (brojne aterosklerotične aneurizme);DISEKANTNA ANEURIZMA(disecirajući hematom)

Raslojavanje zida arterije (aorte)Etiologija:

Cistična degeneracija medije; Marfanov sindrom (poremećaj u sintezi fibrilina); Hipertonija; Koarktacija aorte; Bivelarna aortna valvula; Operativni zahvati;

U većini slučajeva rascjep je smješten u uzlaznoj aorti (tip A);Rascjep na silaznoj aorti (tip B);

Komplikacije aneurizme: Tromboza; Tromboembolija; Kompresija okolnih organa; Ruptura; Insuficijencija ušća (aorte). Vaskulitis

+ Zapaljenja zidova krvnih sudova+ Podjela prema uzroku:

+ Infektivni;+ Imunopatogenetski;+ Nepoznate etiologije.

+ Podjela prema veličini krvnog suda i karakteristika morfološkog supstrata;+ Dijagnoza se postavlja sintezom kliničke i morfološke slike.

Takajašu (Takayasu) arteritis Sinonimi: bolest bez pulsa, sindrom luka aorte; Rijetka bolest; Nepoznate etiologije (imunološke?); Češće obolijevaju žene (9:1); Lokalizacija luk aorte. MORFOLOGIJA:

Bolest počinje u mediji (a kasnije zahvata intimu i adventiciju); U infiltratu se nalaze limfociti, makrofagi, eozinofili, neutrofili, plazmociti, džinovske

ćelije (oba tipa); Dolazi do destrukcije mišićnog i elastičnog tkiva; Destruisano tkivose zamjenjuje vezivom; Fibroza zida, suženje lumena, tromboza

Gigantocelularni (temporalni) arteritisr Najčešći tip arteritisa (najčešće se verifikuje u skandinaviji);r Zene češće obolijevaju;r Bolest nepoznate etiologije (imunološki faktori, genetski);r Lokalizacija: aorta i njeni ogranci (ekstrakranijalne grane karotidne arterije);r Promjene na temporalnoj arteriji sreću se u polovini slučajeva;r MORFOLOGIJA:

r Panarteritis koji počinje u mediji;r Inflamacijki infiltrat izgrađen od limfocita i makrofaga;r Prisutne su i džinovske ćelije (u blizini unutrašnje elastične membrane);r Širenje zapaljenja u intimu dovodi do suženja lumena;r Tromboza

Polyarteritis nodosa� Nekrotizirajući vaskulitis lokalizovan na srednje velikim i malim arterijama;� Obolijevaju odrastle osobe oba pola;� Etiologija bolesti je nepoznata;� Lokalizacija: visceralne arterije (srce, bubrezi, jetra, mezemterijum), arterije ekstremiteta,

kože;� MORFOLOGIJA: lezije su segmentalne (nodularne);� Infarkt odgovarajućih područja;� Fibrinoidna nekroza unutrašnje polovine zida;� Inflamacijski infiltrat izgrađen od neutrofilnih i eozinofilnih granulocita, limfocita i makrofaga.� Kasnije: organizacija i fibroza nekrotičnih i trombotizovanih područja.

Thrombangitis obliterans (morbus Buerger)m Zapaljenje srednje velikih i malih arterija, pratećih vena i nerava ekstremiteta;m Bolest se najčešće sreće u Aziji i na Srednjem Istoku;m Najčešće obolijevaju muškarci, ispod 40 godina, pušači;m Etiologija nije poznata;m MORFOLOGIJA:

m Okluzivna tromboza arterija,m Bogat neutrofilni inflamacijski infiltrat;m Prisustvo mikroabscesa u trombu;

m Kasnije se pojavljuju mononukleari i džinovske ćelije;m Poslije povlačenja medija je očuvana, unutrašnja el. Membrana je intaktna, intima je

zadebljala, lumen je ispunjen organizovanim (ili rekanalizovanim trombom);Wegenerova granulomatoza

Bolest se karakterieše trijadom:1. Sistemski nekrotizirajući ili granulomski vaskulitis;2. Nekrotizirajuće granulomatozno zapaljenje gornjih i/ili donjih respiratornih puteva;3. Nekrotizirajući (brzo progresivni) glomerulonefritis;

Bolest se najčešće javlja u petoj deceniji u oba pola;Bolest je lokalizovana na malim krvnim sudovima, ali može se nalaziti i na većim arterijama i venama;Bolest je nejasne etiologije;

Imunološki faktori: hipergamaglobulinemija, ANCA MORFOLOGIJA: Ulceracije sluznice nosa, sinusa, ždrijela; Nekrotizirajući granulomi, sa tendencijom konfluiranja; Infiltrat limfocita, plazma ćelija, histiocita, eozinofilnih i neutrofilnih granulocita; Nekrotizirajući granulomski vaskulitis (sličan sa PAN (kod kojeg nema lezija u

plućima). � Klinički tok je progresivan, i dvogodišnja stopa smrtnosti veća od 90%.

Infektivni vaskulitisInfekcija zida krvnih sudovaMesoaortitis luetica

BOLESTI VENA PROŠIRENJE VENA

Phlebectasia – difuzno proširenje većeg segmenta; Varix – lokalno proširenje vena; Varicositas – veći broj proširenja u jednom venskom području.

PROŠIRENJE VENA DONJIH EKSTREMITETA Nastaju kao posljedica slabosti zida i/ili povećana venskog pritisaka

Slabost zida urođena, stečena (gojaznost, bolesti vena); Povećanje pritiska (dugotrajno stajanje, slabost srca, kompresija spolja,

tromboza). Nastaju često, kod žena i starijih osoba.

MAKROSKOPSKI: Varijacija debljine zida; Deformiteti valvula.

MAKROSKPSKI: Istanjene i hipertrofija zida; Intimalna fibroza; Degenerativne promjene medije i intime; Kalcifikacija (phlebosclerosis). POSLJEDICE: Zastoj; Otok;

Tačkasta krvarenja; Hemosideroza; Ulceracija; ULCUS CHRONICUM CUTIS.

TROMBOZA VENA (PHLEBOTHROMBOSIS)w Česta (75% tromboza je lokalizovano u venama i srcu);w Tromboza nastaje često u sluačajevia:

w Dugotrajnog ležanja;w Insuficijencije srca;w Traume;w Postoperativna stanje;w Trudnoća;w Tumori;w Infekcije.

; Tromboza je lokalizovana:; Vene donjih ekstremiteta;; Male karlice;; Trbušnoj duplji;; Sinusi dure.

; ISHOD: ; Obliteracija lumena vene;; Infarkt;; embolija; ZAPALJENJE VENA (THROMBOPHLEBITIS); Prenos zapaljenskog procesa iz okoline

Patologija digestivnog traktaGlava i vratUsna šupljina

Urođene anomalije:Rascjep gornje usne (chelioschisis);Obostrani (labium leporinum)Vučije ždrijelo (cheliognatopalatoschisis);Rascjep vilice (gnatoschisis);Rascjep vilice i usne (cheliognatoschisis);Rascjep nepca (palatoschisis);Rascjep uvule (uvula fissa);Rascjep jezika (linqua bifida).

ZapaljenjaStomatitis – zapaljenje usne šupljine;Chelitis – zapaljenje usana;Gingivitis – zapaljenje gingive;Glosiitis - jezika;Palatitis – nepca.

KARIJESgubitka zuba prije 35 godinarezultat destruktivnog djelovanja kiselina na kalcifikovane komponente zuba

Kiselina je produkt bakterija Streptococcus mutansrezultat bakterijske fermentacije šećera

GINGIVITISupala gingive zbog nedostatka odgovarajuće oralne higijeneDentalni plakPERIODONTITISUpala potpornih struktura zuba , dovodi do popuštanja i eventualno gubitka zubiPatogeneza (anaerobni i microaerophilic gram-negativnih bakterija Actinobacillus, Porphyromonas, Prevotella)Pridružene bolesti (AIDS-a, leukemija, Chronova bolest, diabetes mellitusBolesti usta,Akutni stomatitisVezikularni stomatitisAftozni stomatitisCandidiasisGnojni stomatitisApscesi usne dupljeUlcerozni stomatisHronični stomatitisTuberkuloza sluzniceAktinomikozaINFLAMACIJA 1) herpetic stomatitis

Uzrokovan HSV-1 (genitalni herpesa je HSV-2)"Hladni čirevi" - Teški difuzni gingivostomatitis s vjenčićima vezikula i plitkih ulkusa.

Virus postaje aktiviran prilikom izlaganja hladnoći ili dnevnom svjetluTzanck test-prikazuje gigantske stanice

Herpetički stomatitisUzročnik herpes simplex tip I:Primarni herpetički stomatitis:

Osobe nemaju antitijela;Nastaje najčešće kod imunonekompetentnih;Klinički: vezikule, na obrazima, jeziku, desnima, usnama, nepcu, tonzilama.Histološki tipične herpetične lezije.

Recidivirajući herpetični stomatitis:Lakša forma bolesti;Nastaje u iscrpljujućim stanjima (traume, stres, druge infekcije);Klinički se manifestuje vezikulama na usnama, nepcu, gingivi;Virus ostaje latentan u nervnim ganglijima;Recidivi se javljaju na istom mjestu.

2) oral Thrushpseudomembranous kandidijaza

površni, zgrušan, sive do bijele upalne membranaImunosupresija3) Hairy Leukoplakiau AIDS bolesnikaBijele mrlje ( "dlakavo") zadebljanje na jezikuEBV, HPV i HIVAkutni stomatisMehaničko oštećenje sluzniceHiperemijaerozijeVezikularni stomatis FizičkiMehaničkiHemijskiVirusiMjehurići, ulkusiRecidivirajuće afte(stomatitis aphthosa)

Nepoznate etiologije;Češći kod žena;Klinički: bolne ulceracije na jeziku, usnama, obrazu, mekom nepcu, gingivi;Histološki ulkus akutni;Javljaju se u stresu, traume, HIV infekcija, Behcetov i Reiterov sindrom;

Stomatitis aphtosaCandidiasis Kod dojenčadi ili imunokompetentnihBjeličaste pjegeErozije posle skidanjaPurulentni stomatitis

Uzročnik stafilokok, streptokok;Nastaje prilikom povreda, ili širenjem zapaljenja iz pljuvačnih žlijezda, tonzila, limfnih čvorova, periapikalnog apscesa..Posljedice mogu biti teške: zapaljenje gornje usne gnojni leptomeningitis;Zapaljenje donje usne zapaljenje poda usne šupljine flegmona poda usne šupljine (angina Ludovici) gnojno zapaljenje struktura vrata (Ludwigova angina) retrofaringealnog prostora medijastinuma.

Akutni nekrotizirajući ulcerozni gingivitis (Vincetova bolest)Javlja se kod imunonekompetentnih osoba;Uzročnici su uslovno patogene bakterije (borelia Vinceti, fiziformni bacili);Klinički: pseudnomembane, nekroze, krvarenje. Tuberkuloza usne duplje:

Primarna;Sekundarna.

Sifilis:Primarni;

Sekundarni.Aktinomikoza;Kandidijaza;

Head and Neck Leukoplakia, Erythroplakia, and Dysplasia

Leukoplakia i Erythroplakia: abnormalne aree ustaLeukoplakia: bjela područja

Erythroplakia:je malo izdignuta, crveno područje koje lako krvari,ova područja mogu biti prekanceroze, displazije ali i relativno bezopasna stanja

Squamous Cell Carcinoma u podu , rijetko na usnamažene: 50 -70 godina

Prognoza:5-godišnje preživljavanjeduhan (pušenje i žvakanje) i alkoholHPV

Patogeneza:ulkus, središnja nekroza

Histologija:U rasponu od 90% karcinom usne (dobar),20-30% pod usta (loš)Tumori

Benigni:Papilom;Hemanigiom;Linfangiom;Tumor granularnih ćelija;Neurilemom; Neurofibrom.

Tumori Maligni: Planocelularni karcinom:Nastaje na usni, jeziku, podu usne šupljine, nepce, obraz.Karcinom donje usne ima dobru prognozu (petogodišnje preživljavanje 90%);Karcinom intraoralne lokalizacije ima lošu prognozu (petogodišnje preživljavanje 25%);Makroskopski: infiltrativan, ulcerozan, vegetativan.Histološki planocelularni karcinom, različitog stepena diferentovanosti.Verukozni karcinom.

Tumori Limfomi;Melanom;Sarkomi.

Reaktivne lezijeMucoceleMucinozne retencione cisteSialolitiasisHronični sklerozirajući sialadenitisNekrotizirajuća sialometaplasiaNecrotizing SialometaplasiaUlcerozna lezijaravne margine s nekrotičnim centromNepce najčešće mjestoČesto BezbolnoNekroze acinusaduktusi sa squamoznom metaplazijomLaboratorijski nalazi u SSSS-A (Ro), SS-B (La)ANA, Rheumatoid FactorHistologijaParotid Benign Lymphoepithelial LezijaLabial Lymphoid AggregatesTumori pljuvačnih žljezdaBENIGNPleomorphic adenomaMonomorphic adenomaPapillary cystadenomaOncocytomaDrugi adenomiMALIGNIMucoepidermoid carcinomaAdenoid cystic carcinomaAcinic cell carcinomaPolymorphous low grade adenocarcinomaDRUGI adenocarcinomiTumori

Vode porijeklo iz bazalnih, nediferentovanih ćelija i mioepitelnih ćelija;Najčešće su smješteni u parotidnoj žlijezdi;Čine 1% svih tumora;

TumoriAdenoma pleomprphe (tumor mixtus):

Najčešći tumor (70%);Makroskopski: ograničen, inkapsuliran;Histološki: epitelna komponenta;Mezenhimalna komponenta;Ukoliko se ne odstrane u cjelosti skloni su recidiviranju;

Cystadenoma lymphomatosum papillare (tumor Warthin)10 % tumora parotidne žlijezde;Vodi porijeko iz izvodnih kanala pljuvačne žlijezde koji su zaostali u limfnom tkivu;Makroskopski cističan;Histološki: dvoredan epitel prekriva papilarne strukture;Stroma limfoidna (limfatični folikuli česti).

Adenom bazalnih ćelija;Cistadenom;Onkocitom;Mioepiteliom.

Maligni tumoriMaligni mješoviti tumor:

2 -6% svih tumora;Najčešće lokalizovan u parotidnoj žlijezdi;

Mukoepidermoidni karcinom:Najčešći tumor pluvačnih žlijezda;Može biti niskog i visokog stepena malignosti;

Acinozni karcinom:Vodi porijeko od ćelija acinusa žlijezda;

Adenoidni cistični karcinom:Izgrađen je od kribriformnih struktura, obloženih kubičnim uniformnim epitelom;Imaju skolonost neuralnoj invaziji i hematogenoj diseminaciji.

JEDNJAKSuženja jednjaka (krikoidno, trahealno, dijafragmalno)Venska drenažaHistology Nekeretinizirajući skvamozni epitelKONGENITALNE ANOMALIJEAgenezija;Atrezija;Fistule;Stenoza (kongenitalna)VARIKSI JEDNJAKAUzrok portna hipertenzijaCiroza;Tromboza v. Porte;Tromboza v. Hepatis;Kompresija tumorom..Ishod: Divertikulum jednjaka,Dicerticulum pulsionis,Povećanje pritiska,Anatomska slabostLokalizacija distalni ezofagus,Diverticulum tractionis ,Bifurkacija traheje,Zenkerov diverticulumGornji ezofagus,Zapaljenja jednjaka: Gljivično;Virusno;Korozivno;Refluks ezofagitis;Barrettov ezofagus; Hronični ulkus želuca. Mehanički poremećaji

AchalasiaNeuspjeh relaksacije donjeg ezofagealnog sfinktera (razaranje ili degeneracija spleta živaca)slično u Chagas bolest (južnoamerička trypanosomiasis)Oesophageal varicesLokalizirana dilatacija vena jednjakaSekundarna portalna hipertenzija (portalna vena tromboza ili ciroza jetre)Krvarenje može biti katastrofalno

● Oesophagitis je česta bolest uzrokovana GERD-om ● manje često uključuje:

infektivni esophagitis (u pacijenata koji su imunokomprimirani), Radijacioni ezofagitisesophagitis –erozivni, izazvan medikamentima ili korozivnim gensimaGastroesophageal reflux (GERD)

Gastro-ezofagealni refluks bolest (GERB) obuhvaća širok spektar kliničkih manifestacija, u rasponu od simptoma, bez anatomskih promjena (nonerosive refluksne bolesti = NERD) do erozivnog ezofagitis (ERD) i komplikacije kao što su čirevi, strikture, krvarenje, i Barrett's jednjak

Zbog heterogenosti, teško je definirati zlatni standard (dijagnostički test). ŽeludacNormalna gastrična sluznicaCardia - uglavnom mucin sekretorne staniceFundus (tijelo) – acid producirajuće parijetalne stanice, pepsin proizvodnju glavne stanicePylorus - proizvodnja hormona (gastrina)Želudac-fiziologija Funkcija:Probava hrane, smanjiti veličinu hraneDjeluje kao rezervoarApsorpcija Vit. 12, željeza i kalcija

Stimulans želučanog sekreta:Gastrin -----> (+) parijetalne staniceAcetilkolina (vagus) ---> (+) želučane staniceHistamin (mastocita) ---> parijetalni i glavne staniceKongenitalne anomalije:Dijafragmalne hernije Prisustvo abdominalnih organa u torakalnoj dupljiStenoza pilorusaKongenitalna stenoza pilorusaStečena stenoza pilorusaEktopični pankreas (horistom)Atrezija želucaPilorusne i antralne membraneSitue inverzusŽelučane bolesti :

Acid peptične bolestiNeoplazmeZapaljenje (gastritis)TopografskiKorpusni (A),Antralni (B),Pangastritis (AB).Akutni gastritisEtiologija (nesteroidni antiinflamatorni lijekovi, alkohol, bakterije)Hronični gastritis,Superficijalni,Atrofični,Erozivni.Autoimuni (A) gastritisAutoimuno oboljenje, (antiparijetalno antitijelo, blokirajuće antitijelo (sprečava nastanak IF-B12 kompleksa), antitijelo za vezivanje (vezuje se sa koimpleksom IF-b12 i sprečava vezivanje za receptor u ileumu).Histološki hronični atrofični gastritis sa metaplazijomPrekancerozaGastritis Acutni gastritis često udružen sa hemijskim povredaama (alcohol, ljekovi)Chronic gastritis:Helicobacter pylori infekcijaHemijske povrede (bile reflux, ljekovi)Autoimmune (udružene sa vitamin B12 cijom(pernicious anaemia)Acute gastritisLjekovi (non-steroidal anti-inflammatory drugs NSAID), alkohol uzrokuje akutne erozije ( gubitak mucosae do muscularis mucosae).Dovodi do krvarenjaAkutna Helicobacter infekcija ima prominentne neutrophilne infiltrateStresni ulkusEtiologijaTrauma, hirurški zahvati, sepsa..Opekotine (Curlingovi ulkusi)Trauma ili hiruško oštećenje CNS-a (cushingovi ulkusi)Dugotrajna upotreba nesteroindih antiinflamacijskih lijekovaMorfologija MakroskopskiHistološkiMorfološki :široko rasprostranjena petihijalna krvarenja u bilo kojem dijelu želucaLezije su različite veličine od 1 do 25 mmMikroskopski se uočava nekroza sluznice i manjih dijelova submukoze, obilan fibrin, krvarenje, akutna inflamacijska reakcija. Klinički se karakteriše od nejasnih abdominalnih tegoba, do masovnog po život opasnog krvarenja i kliničke manifestacije perforacije želuca. U kliničkoj slici može biti i anemija zbog hroničnog krvarenja (mikrocitna, hipohromna).Chronic gastritis ABC

A – autoimmuneB – bacterial (helicobacter)C - chemicalAutoimmune chronic gastritisAutoantitjela protiv želučanih parijetalnih stanicaHypochlorhydria/achlorhydriaGubitak želučanog intrinsic factora vodi u malabsorpciju B12 vitamin (macrocytic,megaloblastic anaemia)

Autoimuni atrofični gastritis i perniciozna anemijalokalizovana na korpusu i fundusutipično podrazumjeva: Difuzni atrofični gastritis korpusa i fundusa, bez ili sa minimalnim zahvatanjem antruma;Antitijela na parijetalne ćelije i intrinisic faktor;Značajnu redukciju ili odsustvo gastrične sekrecije uključujući i kiselinu; Povećanje serumskog gastrina, nastalog kao posljedica G-ćelijske hiperplazije antarlne mukoze; Hiperplazija enterohromafin-sličnih ćelija u atrofičnoj sluznici nastala zbog gastrinske stimulacijePerniciozna anemija (megaloblastična) je uzrokovana malapsorpcijom vitamina B12, zbog nedostatka unutrašnjeg faktora. U većini slučajeva perniciozna anemija je komplikacija autoimunog gastritisa. Autoimuni gastritis je često povezan sa drugim autoimunim bolestima, kao što su hronični limfocitni tiroiditis, Gravesova bolest, Addisonova bolest, vitiligo, dijabetes melitus tip I, mijastenija gravis. Autoimuni gastritis je nazvan zbog prisustva autoantitijela i povezanosti sa drugim bolestima koje imaju sličnu patogenezu. Autoantitijela su prisutna u cirkulaciji i usmjerena su na parijetalne ćelije, na intrisic faktor, a nekad su prisutna i antitiroidna autoantitijela. Morfologija hroničnog gastritisaHronična upalna infiltracijaAtrofija sluzniceIntestinalna (goblet cell) metaplasiaHelicobacter heilmanni gastritisKandidijaza,Citomegalovirusni gastritis,Refluks gastritis.Helicobacter pyloriAdaptiran da živi na površini sluzniceUzrokuje stanične promjene i infiltraciju leukocitimaU mnogim zemljama infekcija odraslihMultifokalni atrofični gastritis (nastao uticajem faktora spoljašnje sredine metaplastični, atrofični gastritis) je bolest nepoznate etiologije koja tipično lokalizovana u antrumu i okolnim dijelovima korpusa želuca. Karakteristike ovog oblika hroničnog gastritisa su: Mnogo je češći od autoimunog atrofičnog gastritisa i daleko je češći među bijelcima u odnosu na ostale rase;Nije povezan sa autoimunim bolestima i oštećenjima;

Kao i autoimuni gastritis, povezan je sa smanjenjem lučenja kiseline (hypochloridia). Multifokalni atrofični gastritis Kompletna odsutnost gastične sekrecije (achlorida) i perniciozna anemija su rijetke pojave. Geografska distribucija i dob pacijenta sa atrofičnim metaplastičnim gastritisom su u punoj korelaciji sa karcinom želuca, tako da se sa sigurnošću može tvrditi da je ovaj tip gastritisa prekanceroza. Ovaj oblik gastritisa je čest u Aziji, Skandinaviji, dijelovima Evrope, Latinske Amerike.Autoimuni gastritis je lokalizovan u fundusu i korpusu, a atrofični uglavnom u antrumu. Atrofični gastritis se karakteriše: gustim inflamacijskim infiltratom u lamini propriji, uglavnom sagrađenim od limfocita koji formiraju limfatične folikule. Prisutne su degenerativne promjene u površnom epitelu, žljezdanom epitelu, što dovodi do značajne redukcije žlijezda. U kasnijim fazama zapaljenski inflitrat se može smanjiti, žlijezde su rijetke, a prostor između žlijezda je nadomješten umnoženim vezivnim tkivom.Intestinalna metaplazija je čest i značajan nalaz u oba oblika gastritisa. Kao odgovor na oštećenje sluznice, gastrični epitel biva zamjenjen epitelom intestinalog tipa. Pristune su brojne peharaste ćelije, enterociti, nekad i Paneth-ove ćelije.Helikobakter pilori gastritis (Helicobacter pylori gastritis) je hronična bolest antruma i korpusa želuca, uzrokovana bakterijama Helicobacter pylori, a nekad Helicobacter helmianni. To je najčešći tip gastritisa u SAD i drugim zemljama. Infekcija H. Pylori je takođe povezana i sa ulkusom želuca i duodenuma. Karakteristike infekcije H.pylori:Učestalost infekcije raste sa godinama, 50% osoba starijih od 60 godina je inficirano;Bakterije se mogu prenositi sa osobe na drugu osobu;Dvije trećine inficiranih imaju histološku sliku hroničnog gastritisa;H.pylori se smatra odgovornim za nastanak hroničnog antralnog gastritisa koji se razvija nakon igestije bakterija, a može kolonizirati i druge dijelove želuca (korpus);Eradikcija antibioticima lijeći i gastritis;Antitijela na H.pylori prisutna kod bolesnika;Hornična infekcija predisponira nastanak limfoma i adenokarcinoma želuca.H.pylori se smatra odgovornim za nastanak hroničnog antralnog gastritisa koji se razvija nakon igestije bakterija, a može kolonizirati i druge dijelove želuca (korpus);Eradikcija antibioticima lijeći i gastritis;Antitijela na H.pylori prisutna kod bolesnika;Hornična infekcija predisponira nastanak limfoma i adenokarcinoma želuca.Atrofični gastritis i karcinom želucaOosbe oboljele od autoimunog ili multifokalnog atrofičnog gastritsa imaju visok rizik da obole od karcinoma želuca.Bolesnici sa pernicioznom anemijom, koji imaju atrofični gastritis, imaju tri puta veći rizik za nastanak adenokarcinoma želuca i trinaest puta veći rizik od nastanka karcinoida (neuroendokrini tumor) u odnosu na osobe koje nemaju gastritisa. Karcinom želuca nastaje u antrumu nekoliko puta češće u odnosu na korpus želuca, što sugeriše da anatralni gastritis takođe ima značaja u nastanku tumora. Interstinalna metaplazija je identifikovana kao preneoplastična lezija želuca iz nekoliko razloga:

karcinom želuca se javlja u područjima metaplastičnog epitela, polovina svih karcinoma želuca je interstinalnog tipa, mnogi želučani karcinomi pokazuju aktivnost aminopeptidaze, slične onoj koja se viđa u interstinalnom, metaplastičnom epitelu. Helicobacter gastritisAkutna inflamacija posredovana k omplement om i cytokin ima Polimorfni infiltrati epitela koji dovode do parcijalne destrukcijePotaknut autoimuni odgovor (antitjela se nalaze u serumu)Helicobacter gastritis2 slike infekcijeDifusno obuhvaćanje korpusa i antruma (“pan gastritis”)Infekcija antruma (antral gastritis, vezana sa povećanjem kiseline)Chemical gastritisBilijarni refluxHiperplazija sluznice (inflammatory cells scanty)Intestinalna metaplasiaIshod gastritisaPeptic ulcer disease (Helicobacter)Adenocarcinoma (svi tipovi)"Afrička enigma" - komplikacije H.pylori infekcije manje česte u Afrikanaca?Slučaj još nije riješenPeptic ulcer diseasepovreda sluznice GI trakta nastaju kao rezultat djelovanja kiselina i pepsinapodručja:Dvanaesnika (DU)Želudac (GU)JednjakGastro-enterostomy stomeektopija želučane sluznice (npr. u Meckel's diverticulum)Akutni peptični ulkusKao kod akutne erozije ali strada muscularis mucosae

Specifični primjeriCurling’s ulkus (nakon teške opekotine)Cushingov ulkus (nakon ozljede glave)

Akutni peptični ulkusKompleksna epidemiologijaMnoge zemlje Europe, GU i Japanaincidenca DU smanjena, GU stabilnaPathogenesis kiselina / pepsin / napad na sluznicu je uravnotežen povećan napad hiperaciditetOslabljena odbrana sluznice - glavni faktor (H. pylori)Produkcija kiseline Tendenca da bude visoka u DU

Antralni gastritis uzrokuje povećanu vrijednost gastrina produkcijom, proizvodnjom i lučenjem kiselinaKiselina stimulira razvoj želučane metaplazije u duodenumuHelicobacter kolonizira metaplastični epitel i uzrokuje upale koje vode do ulkusaKiselina u GUPan gastritis smanjuje izlučivanje kiselinegastritis i epitelne povrede su glavni uzročnici ulkusaHronični peptički uklusDefekt u zidu želuca ili duodenuma, nastao zbog acidopeptičkog djelovanja želudačnog soka.Učestalost duodenalnog ulkusa oko 1,5%Pojavljuje se od 35 – 45. godineMenadžerska bolestNastaje zbog pojačanog acidopeptičkog djrelovanja (hiperplazija korpusne sluznice)Lokalizovan u bulbusuUlkus želuca se javlja rjeđe,Javlja se posle 55.g.Nastaje zbog dizbalansa između zaštitnih mehanizama sluznice i agresivnog acidopeptičkog djelovanja.Morfologija:Lezija nastaje kao akutni defekt;makroskopskiDefekt dubok (sluznica, podsluznica, mišićni sloj);HistološkiĆelijski detritus;Nekroza;Granulaciono tkivo;Ožiljno tkivo.Komplikacije ulkusaKrvarenje;Perforacija;Penetracija;Stenoza (piloričnog kanala);Maligna transformacija.Helicobacter u patogeneziNeki sojevi su patogene više od drugihCAG A (citotoksičan) antigen je važan virulentni faktorvarijabilnost također igra veliku ulogu (npr. pojedinci koji proizvode visoke razine IL-1b u upali imaju pan gastritis i GU, niže vrijednosti su povezane s antralnim gastritisom i DU)Morfologija peptičnog ulkusaČista površinaGranulaciono tkivoFibroza Komplikacije peptičnog ulkusaPerforacija vodi u peritonitisKrvarenje erozija sa erozijom krvne žile u bazi

Penetracija u susjedni organ (liver/pancreas)Obstrukcija zbog ožiljka – pyloric stenosisKarcinom rijetko u pravog peptičnog ulkusaGastric neoplasmsPolipi česti ali obično nisu maligne neoplazme (hyperplastic polyps. Hamartoma, ectopic pancreas)Adenomi rijetkiRak želudcaDrugi uzrok smrtnosti u svjetu (poslije karcinoma pluća)Najčešći u JapanuIncidenca se smanjujeVisoka smrtnost ukoliko nije rano otkrivenTUMORI ŽELUCABenigni EpitelniHiperplastični polipHamartomatozni polipPeutz – Jeghers sindromJuvenilni polipAdenomTubularniTubuloviloznivilozniAdenom fundusnih žlijezdaMaligni tumori želucaEpitelniKARCINOM ŽELUCAEpidemiologijaJapan, Južna Amerika, IndijaKod nas 35/100 000.Faktori povezani sa većom incidencom karcinoma želucaPrehrambeni faktoriNitritiDimljena hrana,Pušenje cigareta,Nizak socioekonomski status.Predisponirajuća stanjaHronični gastritis,Infekcija H. Pylori,Parcijalna gestrektomija,Gastrični adenomi,Barrett-ov ezofagus.Genetski faktoriKrvna grupa A,Usko srodstvo sa oboljelim od ca. želuca.Pathology

adenocarcinomiU pozadini chronic gastritis, intestinal metaplasia, dysplasiaPrezentira se obično u razvijenom stadijuRani želudačni karcinomOgraničen na sluznicu i podsluznicuUznapredovali želudačni karcinomInvazija muskularis proprije..Način rasta tumora po BORMANN-UHISTOLOŠKI TIPOVI ŽELUDAČNOG KARCINOMAAdenokarcinomGastričniIntestinalniKoloidniadenoskvamozniDifuzni karcinomMedularni karcinomParijetocelularni karcinomOat cell carcnomRijetki želudačni tumoriKarcinoidKarcinoid sindromDijareja,Peptički ulkus želuca ili duodenuma,Akutna hiperemija kože lica i konjunktiva,Astmatični napadi,Subendokardijalna fibroza desnog srca.M akroskop izgled: Polypoidan UlcerozanInfiltrativan ( linitis plastica)Mi k roscop: Intestinalni tip (formira žljezde)Difuzni tip – signet ring staniceHistopatološkiFunkcionalni NETInsulinoma (27%)Gastrinoma (12.5%)Glucagonoma (8%)VIP-oma (5.4%)Somatostinoma (3.8%)Neaktivni (30-35%) mogu pokazati ekspresijupolipeptida (PP), neurotensina, D-cell tumori, somatostatin producirajući tumori (2.4%)PET- 4 na 1.000.000 (Eriksson et al., 1989),1-2% tumora pankreasa,Oba spola, 30-60 g, Dobro ograničeni, solitarni, bijelo-sivi ili ružičasto smeđi tumori

1-5 cm ( insulinomi do 2 cm),Nefunkcionalni obično > 2 cm,Asimptomatski tumori do 1 cm,MEN1 ili von Hippel-Lindau (VHL), Gastrointestinal Tract Small & Large IntestinesIntestines - PathologyIntestines - PathologyIntestines - Pathology Enterocolitis (EC)Intestines - PathologyEnterocolitis (EC)Intestines - PathologyETIOLOGIJA I PATOGENEZA CBHronične inflamacijske, relapsirajuće bolesti nejsane etiologije su Crohn-ov bolest i ulcerozni kolitis. Crohn-ova bolest je granulomatozno oboljenje koje može zahvatiti bilo koji dijo GI sistema od ezofagusa do anusa, a najčrešće tanko i debelo crijevo.Ulcerozmi kolitis je negranulomatozna bolest ograničena na debelo crijevo.Kod obe bolesti mogu se javiti ekstraintestinalne inflamacijske manifestacije (iritis, ankilozirajući spondilitis, eritema nodozum, sklerozirajući holangitis, ..) Mogući uzročniciGenetska predispozicija HLA-DR1/DQw5 kombinacija alela kod 27% oboljenih od CB u Americi;HLA-DR2 često ulcerozni kolitis;HLA-B27 česta povezanost IBD + akilozirajući spondilitis;Infektivni uzročnici (mikobakterije, e.coli, crijevne bakterije, RNK virusi..);Abnormalna reaktivnost (imunološki faktori);Faktori ishrane;Psihosomatski faktori.Intestines - Pathology

Patologija jetre 1 kilogram = 200 funkcija Jetra (1300-1600 grama) po zapremini najveći organ čovečjeg organizma. na desnoj strani abdominalne šupljineGornja ili prednja strana jetre podeljena je srpastom vezom (lig. falciforme bepatis) na dva anatom-ska režnja ili lobusa: desni i levi. Kod odraslih desni režanj je oko šest puta veći od levog, a oko tri puta kod dece. Prva otkrivena uloga jetre bila je lučenje žučiintermedijarni metabolizam ugljenih hidrata, belancevina i lipida, sinteza belancevina (fibrinogena, albumina, protrombina i veoma velikog broja enzima): konjugacija biliubina, deteksikaciju i odstranjivanje stranog materijala, (bakterija hemijskih materija i drugih stetnih materija)Jetra prihvata i deponuje sastojke apsorbovane u digestivnom traktu (ugljene hidrate, masne kiseline, aminokiseline, holesterol, vitamine A, D, E i B12 i gvožđe)

U jetri se sintetiše 6 od 13 činilaca koagulacije krviJetra je centralno mesto za detoksikaciju alkohola, ljekova, karcinogenau jetri se deponuju mnoge materije kao na primijer belancevine, glikogen, vitamini, minerali, uljucujuce i gvozdje. Jedan od najvaznijuh funkcija jetre obuhvata stvaranje zuciIz holesterola se stvaraju žučne kiseline koje se izlučuju u tanko crevo gde potpomažu varenje mastiJetra ima veliku sposobnost regeneracije ili rezervni kapacitet ( ako se ukloni 75% jetrenog parenhima jetra ce kompenzatorno hiperplazirati)Čak i kod ciroze jetre (hronično zapaljenje sa degeneracijom i izumiranjem hepatocita koje zamenjuje vezivno tkivo jetra neko vreme uspeva da kompenzuje ovaj poremećaj i normalno funkcioniše.Određjivanjem visine albumina i bilirubina može se odrediti stepen ostećenja jetreHEMOGLOBIN SE RAZGRADI NA GLOBIN I HEM, HEMOV PRSTEN SE OTVARA, DAJUĆI :slobodno željezo koje se u krv prenosi transferinom; iravni lanac od četiri pirolna prstena iz kojih će konačno nastati bilirubin. Prvo nastaje slobodni bilirubin.Slobodni bilirubin je bilirubin u krvi kojeg su izlučile stanice RES-a i on se u krvi čvrsto veže sa albuminom koji ga tako prenosi do jetrePri ulasku u jetrenu stanicu, slobodni bilirubin oslobađa se iz spoja sa albuminom i ubrzo nakon toga konjugiraOko 80% bilirubina konjugira se sa glukuronskom kiselinom dajući bilirubin-glukuronid, oko 10% sapaja se sa sulfatom u bilirubin-sulfat, a preostalih 10% s raznim drugim tvarimaAko se konjugira samo sa jednom molekulom neke tvari nastaje monokonjugirani bilirubin ili beta- bilirubin, a ukoliko se konjugira sa dvije molekule nastaje dikonjugiranibilirubin ili gama-bilirubin. PATOGENEZA ŽUTICE I KLASIFIKACIJA HIPERBILIRUBINEMIJA Normalna koncentracija bilirubina u plazmi, u slobodnom obliku, iznosi prosječno 9 mikromola po litriU nekim patološkim stanjima koncentracija bilirubina može se povećati čak na 700 mikromola po litriNajčešće je uzrok žutice velika količina slobodnog ili konjugiranog bilirubina u izvanstaničnim tekućinamaPRETEŽNO NEKONJUGOVANA HIPRBILIRUBINEMIJAPovećano stvaranje bilirubina izazivaju hemolitički procesi i neadekvatna eritropoeza. U cirkulaciji odraslog odraslog čovjeka trebalo bi biti oko 150 g/l hemoglobina (oko 750 g hemoglobina)Dnevno se raspada oko 0,8% ukupne količine eritrocita, što znači da se katabolizmom oslobađa oko 6,3 grama hemoglobina /24hBilirubin nastaje nizom reakcija iz hemoglobinaHemoglobin se oslobađa prilikom raspadanja eritrocita u stanicama retikuloendotelnog sustava, prvenstveno u slezeni, koštanoj srži i jetriCijepanjem metenskog mosta nastaje spoj biliverdin-željezo-globin, koji se naziva još koleglobin ili verdohemoglobinReakciju katalizira enzim hemoksigenaza uz kisik i NADPH2. Otcjepljuje se željezo i globin, a sam biliverdin se reducira u bilirubin. Sve te reakcije odvijaju se u retikuloendotelnom sistemu (RES).

Iz stanica RES-a bilirubin dospjeva u krvotok, te se u krvi veže na albumin (indirektni bilirubin) ulazi u jetrene sinusoide i iz njih u stanice jetrenog parenhima (hepatocite)Odvaja se albumin, a bilirubin se konjugira u endoplazmatskom retikulumuNetopivi bilirubin prelazi u topivi oblik. (direktni bilirubin).bilirubin dospijeva u tanko crijevo, gdje se oslobodi iz glukuronida I reducira u urobilinogenUrobilinogen se dijelom izlučuje preko debelog crijeva u stolicu, a drugi dio urobilinogena vraća se enterohepatalnom cirkulacijom, portalnim krvotokom u jetruIz jetre se ponovo izlučuje u tanko crijevo, a dijelom preko hemoroidalnog venskog spleta u sustavni krvotok, te dospijeva u bubrege i izlučuje se kao mokraćni urobilinogenPovećana količina NEKONJUGOVANOG BILIRUBINA u serumu je opasna u slučajevima novorođenačke žutice kada se nekonjugovani bilirubin odlaže i u bazalnim ganglijama te nastaje bilirubinska encefalopatijaPOVEĆANO STVARANJE BILIRUBINA srećemo kod:neadekvatne eritrpeoeze (perniciozna anemija, talasemija i kongenitalna eritropoetična porfirija),kod sepse i djelovanja nekih lijekova u dugotrajnoj upotrebiPRETEŽNO NEKONJUGOVANA HIPERBILIRUBINEMIJA se javlja i kod određenih oboljenja kao što su:a) SY. GILBERT. uzrokovan je smanjenjem mogućnosti jetre da primi bilirubin,smanjenjem konjugacije bilirubina, smanjenjem transportnog kapaciteta bilirubina. Ima ga 7% zdrave populacijeKlinički u dvadesetim godinama života sa blago povišenim vrijednostima bilirubina (do 30 μmol/l), nakon infektivnih procesa, posta, hiruških zastava, konzumiranja alkohola i sl. Dijagnostikuje se najčešće, tzv. testom gladovanja.Liječenje Gilbertovog sindroma nije potrebno.b) SY. CRIGLER-NAJJAR TIP I je rijetki oblik poremećaja bilirubina koji je uzrokovan potpunim nedostatkom glukuronil-transferaze. Manifestuje se odmah PO ROĐENJU VISOKIM VRIJEDNOSTIMA BILIRUBINA U SERUMU, sa visokiom stopom smrtnosti već do prve godine života. TIP II je okarakterisan PARCIJALNIM NEDOSTATKOM GLUKURONIL-TRANSFERAZE. Klinički se manifestuje u pubertetu sa povišenim vrijednostima bilirubina u serumu, ali sa vrlo rijetkim neurološkim poremećajima.STEČENI NEDOSTATAK GLUKURONIL-TRANSFERAZEmanifestuje se najčešće u novorođenačnoj dobi za vrijeme dojenja, majki oboljelih od hipotireoze, te kod liječenja hloramfenikolom Hiperbilirubinemija prestaje prestankom dojenjaU slučajevima oboljevanja od sepse, te kod hepatocelularnih bolesti.UZROCI ŽUTICE : HEMOLITIČKA ŽUTICA, ODNOSNO OPSTRUKCIONA ŽUTICApojačano razaranje eritrocita i naglo otpuštanje bilirubina u krv,

opstrukcija žučnih vodova ili oštećenje jetrenih stanica, tako da se ni normalne količine bilirubina ne mogu izlučivati u probavni traktPRETEŽNO KONJUGOVANA HIPERBILIRUBINEMIJAa) Sy. Dubin-JohnsonUROĐENA BENIGNA BOLEST koja se klinički manifestuje hiperbilirubinemijom sa pojavom TAMNOG PIGMENTA U CENTROLUBULARNIM DIJELOVIMA JETRE. Uzrok ovog oboljenja JE SMANJENI TRANSPORT ORGANSKIH ANIONA IZ JETRE U ŽUČ. Javlja se između 10-40 godine života. Klinički se još manifestuje blagim gastroinstestinalnim tegobama sa hepatomegalijom u oko 50% bolesnika.b) SY. ROTORurođena hiperbilirubinemija je SMANJENI SMJEŠTAJNI KAPACITET HEPATOCITA ZA BILIRUBIN. Klinički se manifestuje ikterusom sa povećanjem bilirubina kod infekcija i smanjenjem u trudnoćic) BENIGNA FAMILIJARNA REKURENTNA HOLESTAZA. Ovaj izuzetno rijedak oblik bolesti se klinički manifestuje povremenom pojavom ikterusa, pruritusa, stetoreje i gubitka tjelesne težine.d) Rekturna žutica u trudnoći. Najčešće se javlja u zadnjem tromjesečju trudnoće, a manifestuje se hiperbilirubinemijom, pruritusom uz povećanje holesterola i alkalne fosfataze u seumu. Spontano nestaje desetak dana nakon poroda.Može se ponavljati i u sljedećim trudnoćama.e) Holestaza uzrokovana lijekovima Holestazu najčešće izazivaju oralni kontraceptivi i anabolici.f) Ekstrahepatalna bilijarna opstrukcijaHEMOLITIČKA ŽUTICA NASTAJE ZBOG HEMOLIZE ERITROCITAekskrecijska funkcija jetre nije narušena, ali eritrociti se razgrađuju tako brzo da jetrene stanice jednostavno ne mogu izlučivati bilirubin onom brzinom kojom se on stvarapoveća plazmatska koncentracija slobodnog bilirubinaOPSTRUKCIJSKA ŽUTICA NASTAJE ZBOG ZAČEPLJENJA ŽUČNIH VODOVA ILI ZBOG BOLESTI JETREstvaranje bilirubina je normalno, ali stvoreni bilirubin ne može iz krvi dospjeti u crijeva. Slobodni bilirubin ulazi u jetrene stanice gdje se na uobičajeni način konjugirakonjugirani bilirubin vraća se u krv, zbog pucanja žučnih kanalića, pa se žuč ulijeva izravno u limfu koja napušta jetru Zbog toga je glavnina bilirubina u plazmi u konjugiranom, a ne u slobodnom oblikuCirkulatorni poremecaji u jetri pri poremećajima srčane radnje i obolenju srčanog mišićapasivna hronična kongestija-hiperemija jetre (hyperaemia passive chronica hepatitis) koja vodi u kardijalnu cirozu jetre.Nekroza (Necrosis hepatitis)Nekroza koja zahvata citavu jetre naziva se akutnom zutom atrofijom jetre ( atrophia flava hepatitis acuta)Uzrocnici hemijska jedinjenja do viurusaZUTA ATROFIJA- u veoma kratkom vremenu do smanjenja jetre sa teskim degerativnim promena ne jetrinim celijama u smislu MASNE DEGENERACIJE I NEKROZE

jetra je smanjenja za 1/3 do 2/3 od nomalne tezine na preseku zuta, veoma trosna i na pitisak prsti upadaju u njen paranhin. Posle resorpcije na mestima nekroze ostaje samo prazan retikularni skelet sa prosirenim krvim kapilarima zbog cega jetra dobija umesto zute, pretezno crvenu boju. Ova faza je cesto pracena krvarenjima iz prosirenih kapilara jetreC virus (HCV) je RNA VIRUS IZ PORODICE FLAVIVIRIDAE. Kad cirkulira KRVLJU,VEŽE SE ZA RECEPTORE CD81 i SR-BI u jetrenom tkivu, ( molekule nađene i drugdje po tjelu, nepoznato je po čemu je jetra specifična). HCV je klasificiran po genotipskim markerima (postoji jedanaest genotipskih varijanti) Genotip HCV1a je najčešći u Sjevernoj Americi, a HCV1b u Europi. Uzorci jetre ne ozljede

Acidophil tijelo: tip žarišne nekroze u kojoj se mrtav hepatocit može identificirati kao skupljeno, eozinofilno okruglo tijelo s promjenjivim jezgrom, obično ga ne prati upala; označava nespecifičnu hepatocelularnu ozljedu

Baloni rajuca degeneracija : oteklina hepatocita s povećanom i blijedom citoplazmom, nespecifična, dovodi do nekroze litičke i zamjene upalnih stanicaBile ductules: umnožava se u patološkim uvjetima

Premošćivanje nekroza: nekrotičnih stanica obuhvaća susjedne lobules u porto-portalnom, porto-centralnom paternu

Centrilobular nekroza: Nekrotični hepatociti oko terminalne jetrene venule, obično zbog ishemije, droge ili toksina; čest nalaz na obdukciji, jer je povezan s šokom koji je uobičajen prije svih smrtnih slučajevaGigantocelularn a transformacij a : hepatocita sa 6 ili više jezgri

Glikogen jezgre: homogeno obojena jezgra hepatocita, s proširenjem obično periportalnih prostora, vidi se kod većine biopsije (hiperglikemija, skladištenja glikogena bolest, Wilsonove bolesti, bezalkoholnog steatohepatitisa)

Ground staklo stanice: eozinofilno granulirane citoplazme, zbog reakcija na lijekove (proliferaciju endoplazmatski retikulum difuzno kroz stanica), oncocitne promjene (proliferacija mitohondrija), hepatitis B infekcije Interface hepatitis: upalne stanice između portalnih puteva i periportalnog parenhima

Large cell change : stanicnaa displazija, atipični hepatociti s nuklearnim i citoplazmatskim proširenjima, nuklearni pleomorfizam s hyperchromasijom, multinucleatiom, normalni nuklearni citoplazmatske omjer; često periseptalno, ne deformiraju okolnu arhitekturu, može biti povezana s dugotrajnim kolestazom,

Mallory hijalin: nepravilni, oštro definirani, intracitoplazmatski eozinofilni depoziti citokeratina, okružen neutrofilima u alkoholne bolesti jetre, povezan s alkoholnim i bezalkoholnim steatohepatitisom, Wilsonova bolestMikrovezikularn a steatoza: više sitne intracitoplazmatskih masnih kapljica koje ne pomcu jezgre, mogu biti toliko male da simuliraju ballooning degeneraciju, vezane uz alkoholne bolesti jetre, akutne masne jetre u trudnoći, tetraciklin, valproic kiselina, Reyev sindrom, nukleozid analogni terapija za HIV-a (Arhiv 1999; 123:189)Alkoholni hepatitisAlkoholni hepatitis može varirati od blagog do ozbiljne upale s nastankom žutice, produljenjem protrombinskog vremena i zatajivanjem jetreAlkohoni hepatitis ne mora dovesti do ciroze, no ciroza je češća u bolesnika s dugotrajnim konzumiranjem alkohola.Hepatitis uzrokavan lijekovimaLijek za diabetes Troglitazone, 2000. je povučen iz prodaje zbog uzrokovanja hepatitisahalotan (posebni anestetički plin)metildopa (antihipertenziv)izoniazid (INH) i rifampicin (antituberkulotici)fenitoin i valproična kiselina (antiepileptici)zidovudin (antiretrovirotik npr. protiv AIDS-a)ketokonazol (antifungik)nifedipin (antihipertenziv)ibuprofen i indometacin (NSAID)amitriptilin (antidepresiv)amiodaron (antiaritmik)nitrofurantoin (antibiotik)Neke ljekovite biljke i nutricijski dodaciPATOLOGIJA PANKREASAEgzokrini i endokrinih žlijezda.Razvija se iz dva embrionalna pupoljka (dorzalni i ventralni)Glava, vrat i tijelo, Portalna cirkulacijaOsjetljiv na Ometanje, ishemiju, traumu, toksine.Visoko destruktivan na "litičke" enzimePoremećaji:Kongenitalni: prstenasti, ektopičnie, ciste.Akutni Kronični pankreatitis &.Ciste i tumori: Adenokarcinom.Dijagnoza:Serumski amilaza, lipaza i ERCP / MRCP *Biopsija je opasna Urođeni poremećaji:• gušterače Divisum:• Najčešći 3-10%• Neuspjeh fetusa kanala unije.• Mali dio odvoda kroz velike i veća glavni papila ampuli.

Glavnina gušterače otiče u uskom malenom molu papile.• razvoj kroničnog pankreatitisa.• Prstenasta Gušterača - 2. dio dvanaesnika opstrukcije.• Izvanmaterična Gušterača - želudac i dvanaesnik.• "akutni abdomen" Diferencijalna dijagnoza: Akutni pankreatitis: hitne medicinske prve magnitude.• probijen akutna upala slijepog crijeva.• Perforirani peptički ulkus.• Akutni kolecistitis & Ruptura.• infarkt od crijeva.• crijevna opstrukcija. akutni pankreatitis• Akutna upala gušterače dovodi Do enzimske autodigestije i krvarenja, nekroza masnog tkiva• puštanje i aktiviranje enzima gušterače.• Najčešća Etiologija i žučni kamenci alkohol.• Crnci 10 Puta češće• Blagih napraviti teških stupnjeva visokog mortaliteta ja morbiditeta.Ishod: Iscijeli, kronična komplikacija BSG.• Akutni pankreatitis: Etiologija• Alkohol zlostavljanje• Žučni kamenci (u CBD)• hiperlipidemija, hiperkalcemije• Genetski / idiopatska• Hiperparatiroidizam• Shock, hipotermija.• Infekcije - zaušnjaka• Bolovi / kirurške traume• droge: steroidi i tiazidnih• Peptički ulkus, karcinom,• zmija / ubod kukca, trovanja.• ERCP testa, itd..• Tropska kalcifikacijskom pankreatitisAkutni pankreatitis: Kliničke značajke• Blage (edem) i teške (Hemoragijski) forme.• Stalno teška epigastričan bol zrači na leđima• groznica, mučnina i / ili povraćanje• dišnih organa i krvožilnog neuspjeh• DIC, Shock, Fat nekroze, krvarenje.• Bolovi nježnosti, napuhnutost, čuvali, i krutost, Blaga žutica,• Smanjena ili odsutan crijeva zvukove.• hipokalcijemija, visoke amilaza-P (ranije) i lipaza (razina (> 24h) - samo lipaze ↑ u kronična.• CT - dijagnostički.•? Grey Turnerov znak? Cullen je znak• Siva Turner znak - Cullen je znak

Akutni pankreatitis Hemoragijski:Bruto: Upala, krvarenja u glavi i tijelu gušterače (crvena strelica) i vapnenaste bijelih područja nekroze masnog (bijele strelice).:• Akutni pankreatitis: Načela Lab Dijagnoza:Cijeli krvna slika: neutrofili leukocitozu.Serum amilaze: znatno povišena.Serum albumin: padovi (teška upale Exud.)Serum kalcija: padovi - kompleks sa nekrotičnog masnoća.• Šećer: hiperglikemija, ako žestoko - gubitak endokrinog dijela.• Alkalna fosfataza: blagi povišenje opstrukcija donjem kraju žučovoda.• bilirubina: blagi povišenje zbog edema i opstrukcije donjem kraju žučovoda. Komplikacije:• akutne upale, nekroze zbog aktivacije hidrolitićkih enzima. (Amilaza, lipaza, Tripsin ...)• Bruto Upala, krvarenje, nekrozu gušterače i masti nekroze u susjedna tkiva.• Zajednički Etiologija: Žučni kamenci i alkohol, ostalo infekcije, traume, hiperkalcemije, prirođene i sl. Patogeneza: Kanala opstrukcije, acinarne šteta, a Ishemija.• amilaze u serumu je povišen u akutne bolesti, te je ključna značajka u uspostavljanju dijagnoze.• Od lokalnih komplikacija: gušterače pseudociste.• sustavskih komplikacija: ARDS, DIC, netolerancija glukoze, hypocalcemia.U središtu vašeg Bica vi imate odgovor, vi znate TKO STE I znate what želite.Lao TzuKronični pankreatitis:• Bolan, relaps, upalu, fibrozu i egzokrini atrofija.• Malapsorpcija, hipoalbuminemije, gubitak težine,• Tip sam DM (ako je dovoljno gubitka otočića).• Ponavljanje Žutica - žučni kamen.vrste:- Toxic metabolički-70%: Alkohol, hiperlipidemija, toksini, lijekovi, hiperkalcijemija.- Idiopatska-20%: Rano / kasno.- Ostalo: Genetski, autoimuna, Post nekrotično.• Uništavanje exocrine gušterače, fibroze, cistične kanali ostaju. (I istinito i pseudocista).• kalcifikacije, lithiasis i maligna transformacija. Kliničke značajke:- Ponavljanje bol.- Groznica- Žutica.- Malapsorpcijom.• Komplikacije:- Pseudocista- Gušterače neuspjeh- MaligneOblici kronični pankreatitis• Kronična upala gušterače kalcificirajuća• Kronična opstruktivna pankreatitis

Gušterače Kalcifikacije:• Kronični pankreatitis fibrosing:• Kronični pankreatitis:• Kronični pankreatitis:• gušterače pseudociste• Kronični pankreatitis-Pseuocyst• MR-Cholangiopancreatography (MRCP) Ispis Email(Duct dilatacije i sponama i kamencem)• Kronični pankreatitis: Komplikacije• Kronični pankreatitis - mikroskopija• Kronični pankreatitis-Pseuocyst• Kronični pankreatitis-Pseuocyst• True Ciste: (Rijetko)• Kongenitalna / neoplastičnoj.• Istina-epitelnim obloge.• Sindrom policističnih bolesti MUŠKARCI sindromi:• Von-Hippel-Lindau bolesti.• Cystadenoma - benigni tumor može predstaviti kao cista.• Gušterača Cystadenoma:Kontrolirajte Vasa osjetila sam bićete van nevoljeAKO IH NEMA pustite VAM pomoći ...!Lao TzuRak gušterače• Povećanje u učestalosti.• 10-15 na 100 000,> 100> dobi od 70 godina.• Muškarci su pod utjecajem dva puta češće od žena.• nerazjašnjene, ali nekoliko faktora rizika• Pušenje i dijabetes - Glavni rizični faktori• Dijeta je također važan čimbenik rizika- Visoki kalorija, masnoća, mesa, pržene i slane rafiniranih namirnica, soja, i nitrozamina.• Također, povećana učestalost u nasljednom pankreatitisa, muškarci, nasljedne non-polipoza raka debelog crijeva-HNPCC.Rak gušterače:• Adenokarcinom fibroze (glava) - suženje.• Gubitak težine i opstruktivne žutice.• Napredna bolest, na prezentaciji. Loše prognoze. 85% samo palijativna skrb.• opipljiva žučnog mjehura + žutica Ca Pan (Courvoisiera znak).• šećerne bolesti (zbog ß uništavanja stanica)• Depresija *,• Migracijski tromboflebitisa - svežanj-a• Ca. Gušterača: PatogenezaMORFOLOGIJA:• Adenokarcinom• Obilježen fibroze - tvrtka tvrdi da tumora.

• Zajednička u glavu• Kompresija CBD - opstruktivne žutice.• širi po krvi u jetri i limfnim putem do regionalnih limfnih čvorova.Adeno karcinom: "Rak gušterače ima reputaciju smrtonosne i često bolne bolesti, s vrlo lošom prognozom.• Depresija i anksioznost javljaju češće u bolesnika s rakom gušterače• simptomi depresije i anksioznosti, čak može prethoditi simptome ili znanje o dijagnozi.• Etiologija depresije u bolesnika s rakom gušterače može se pratiti na više od mentalne bolesti lošu prognozu, to uzrokuje bol, ili egzistencijalnih pitanja koja se odnose na smrt i umiranje "• Zdravlje profesionalna mogu surađivati kako bi se poboljšala kvaliteta života u ovoj nesretnoj populaciji bolesnika.Temeljni učenje pitanja:- Patologija exocrine gušterače - akutni i kronični pankreatitis i komplikacije.- Tumori - endokrini-adenom, egzokrini maligne bolesti - adeno-karcinom. I komplikacije.- Paraneoplastic sindroma i zajedničke tumorski biljezi. - Muškarci, insulinoma, Gastrinoma,• Osnovno znanost - Temeljni problemi učenja:- Struktura i funkcija gušterače.- Enzima gušterače.- Neoplasia - Karcinogeneza, biologija novotvorina.• Manje često čimbenik rizika za akutni pankreatitis?1. Alkohol zlostavljanje2. Žučni kamenci3. Hiperlipidemija4. Genetski5. Hiperparatiroidizam• 42y pretilih žena. Akutni abdomen.Povišena amilaza u serumu, Normal lipaza i AST.? DijagnozaA. Akutni kolecistitisB. akutnog pankreatitisaAkutni alkoholni hepatitis C.D. Kronični pankreatitisE. Ponavljanje pankreatitis• Mary, 58y, 6m h / o epigastričan bol, gubitak težine, proljev smrdljiv miris. Lab Rezultati:Serum amilaza-P - 56 U / L (raspon 30-110)Serum lipaza - 460 U / L (raspon 30-300)Serum Kalcij - 1.92 (raspon 2,1 - 2,55)Što je najvjerojatnija dijagnoza?A. Akutna upala slijepog crijevaB. Kronični kolecistitisC. akutnog pankreatitisaD. Kronični pankreatitisE. ulcerozni kolitis• Glavni čimbenici rizika za rak gušterače?

1. Masna, ženska, Četrdeset ..2. Život style & Dijeta3. Pušenje i dijabetes4. Hipertenzija i nedostatak vježbanja5. Žučni kamenci i dijabetes.• 65y M, Wt gubitak, pedala edem, gušterače biopsiju: Prepoznajte B?1. Zloćudne žlijezde2. Otočići gušterače3. Vlaknastog tkiva4. Upalnih stanica5. Benigni žlijezde

• MEN -1 sindroma:• Višestruki neoplazije (MEN) tip 1 (Wermer sindrom) uključuje (1) adenoma hipofize, (2) paratireoidna hiperplaziju ili adenom, i (3) stanice otočića tumora gušterače (insulinoma, gastrinoma). Gušterače neoplazme imaju tendenciju da se Multicentrična i maligna nego u sporadičnim slučajevima.• Dvije trećine bolesnika ima adenomu od dvije ili više endokrinih organa, a jedna petina razvoj tumora od tri ili više. Karcinoidnim, adrenocortical i lipoid tumori također može pojaviti u muškaraca-1. Gotovo svi ljudi s muškarcima tipa 1 (> 95%) imaju primarni hiperparatireoidizam. Nastaje mutacija MEN1 tumor supresorskog gena (kromosom 11q13), koji kodira protein nazvao menin. Ovo nuklearna proteina je mislio da interakciju s junD transkripcije.• MEN -2 sindroma:• MEN tip 2 sindromi imaju Ca medularnim (MTC) u gotovo svim pacijentima i feokromoci u oko polovice.• MEN-2A (Sipple SINDROM): Većina (95%) are2A. Osim MTČ i feokromoci, trećina pacijenata pokazuju hiperparatiroidizma zbog hiperplazije paratireoideja ili adenom. Razne neuralnog grebena tumora može se vidjeti s muškarcima tipa 2A, uključujući gliomi, glioblastomas i meningeoma. Hirschsprung bolest također je povezana s muškarcima tipa 2A.• MEN-2B: Ovaj poremećaj podsjeća MEN-2A, ali se razvija 10-ak godina ranije. Paratireoidne bolest je rijetka. Sluznice neurom sindrom (ganglioneuromas od konjunktive, usnoj šupljini, grkljana, i gastrointestinalni trakt) je značajka-MEN 2B. Sluznice neuromas su uvijek susreću, ali samo polovica pacijenata izražavaju punu fenotip. Mnogi pacijenti imaju habitus sličnu onoj u Marfan sindrom.

PATOLOGIJA RESPIRATORNOG SISTEMA• OBOLJENJA NOSA I PARANAZALNIH ŠUPLJINA• Rhinitis • Alergijski rinitis• Rhinitis Chronic a • Churg-Strauss sindrom

(poznat i kao alergijska granulomatoza) • Eosinophilic angiocentric fibrosis • Vrlo rijedak; nepoznat uzrok

bilo koji dio gornjih dišnih puteva, često nosni septum i sluznica sinusa

Obično žene, srednje dobi 44 godina

Liječenje: kortikosteroidi, resekcija

Mikro: debeli snopovi kolagena, perivascularna lukovici slična fibroza, eosinofilni upalni infiltrat , bez granuloma, bez nekroze, bez vaskulitisa

DD: granuloma faciale (upalne vaskularne reakcije lica, neutrophilni i eozinofilni infiltrat, vaskulitis

• Nasal polyps• Rhinoscleroma

(scleroma)• Rhinosporidiosis • Zapaljenje sinusa- sinusitis • Sinusitis je upala paranazalnih sinusa čiji uzrok mogu biti bakterije, virusi, gljivice, alergije ili

autoimune bolesti. • Upala može zahvatiti bilo koji od nazalnih sinusa.• Prema trajanju razlikujemo akutne upale (tijek kraći od 4 tjedna), subakutne upale (tijek od 4

do 12 tjedana) i kronične upale (tijek duži od 12 tjedana).Akutni gljivični sinusitis• u imunokompromitiranih ili dijabetičara, • Uključuje infekciju oka, intrakranijalno širenja, • udružen uz progresivne bolesti i smrti

Liječenje: sistemska antifungalna terapija

Mikro skop : vaskularna invazija gljivice, može izazvati trombozu, upalni infiltrat neutrofila, eozinofila, nekroza tkiva i krvarenja

Hronični sinusitis • Mješana bakterijska flora, • nakon akutnog sinusitis-a• može dovesti do osteomijelitis-a orbite ili thrombophlebitis-a venskih sinusa• najčešće maksilarni sinus, • prethodno periapikalna infekcija• Često-Aspergillus• Može dovesti do empijema• MIKRO : žljezdana hiperplazija, pločasta metaplazija, zadebljanje bazalne membrane, upalne

stanice uključujući eozinofile, edem;• Kosti zadebljanje, fibroza koštane srži; prisustvo mucina sugerira gljivičnih

Chronic noninvasive fungal sinusitis• bezbolni gljivični sinusitis• povezan s dijabetesom, imunokompetentnim

• u endemskim područjima (Sudan, Saudijska Arabija)

Mikro skop : gljive okružene, upalom stranog tijela, granulomi, po definiciji ne vaskularna invazija

Granulomatozni sinusitis• Sarcoidosis• Wegener-ova granulomatosa• Tuberculosis• Steroidna injekcija

Wegener’s granulomatosis• Klasična forma – gornji i donji respiratorni putevi i bubrezi• Ograničena forma – gornji respiratorni• putevi ili pluća (1/4 slučajeva, 80% zahvata i bubrege) • Mikro : leukocytoclastični vaskulitis obuhvata arteriole, male arterije i vene sa geografskom

nekrozom, palisadama histiocita, gigantskim stanicama•• Tumori nosa i paranazalnih šupljina

Tumor i • 1. Nasopharyngeal Angiofibroma

– Vrlo vaskularan inkapsuliran tumora, adolescenata muškaraci, epistaxis, kontraindikacija biopsija

• 2. Papilloma– HPV asocirani– Proliferacija epitelnog tkiva u nosu, grlu, ustima

• 3. Inverted Papilloma– Ekstenzija u mukozu invertirani egzofitični rast– Benigni tumor Lokalno agresivan (visok stepen recidiva)– Rijetka progresija do karcinoma

• 4. Izolirani Plasmacytoma– Maligni plasma cell tumor

5. Olfactory Neuroblastoma– proizlazi iz stanica neuralnog grebena – Vrlo maligan, metastase udaljene– pozitivan na NSE i S-100, t (11:22) odsutna, ima Pseudo-rozete

6. Nasopharyngeal Carcinoma – prepoznatljiva geografska distribucija

rak djece u Africi, odrasli u Kini, Eskimi, vrlo rijedak u SAD– povezan s Epstein Barr Virus (EBV) infekcijom

7. Squamous cell carcinoma– Tri paterna rasta: – Keratinizirajući-WHO-1),nekeratinizirajući-WHO-2), Undifferentiated carcinoma -

WHO-3)– Undifferentiated- bolji odgovor na radioterapiju od ostalih

• Nasopharyngeal carcinoma• Rijedak u SAD-u, češći u Aziji

• Nazofaringealni tumori– SCCA (nazofaringealni karcinom)– Lymphoma– tumori žlijezda slinovnica– Sarkomi

Etiologija• povezan s EBV infekcijom (nediferencirani i nekeratinizirajući subtip)• Ostali faktori rizika:

– Potrošnja ribe (sadrže kancerogene nitrosamine), obiteljska povijest, specifičnih HLA I genotip, pušenje, i niska potrošnja svježeg voća i povrća

Dijagnoza: biopsijaTerapija: imunoterapija, radijacija, hemoterapija

• Dobar prognostički faktori: – mlađe životne dobi, – Niži stadij, – ipsilateral metastaze, – metastaze ograničeea na gornjih vrata, bez uključivanja kranijalnih živaca, orbite ili

kranija; nekeratinizirajući subtipoviKeratinizirajući tip-WHO 1

• Često EBV negativan, • starije dobne skupine• 5 godišnje preživljavanje ~0%• Liječenje: ne reagiraju na radioterapiju, • Mikro: skvamozna diferencijacija, keratinizacija, rijetko adenoidni ili akantolitični oponaša

adenokarcinomnekeratinizirajući tip -WHO 2

• Rijetko u djece,• 5 godina preživljenje 35-50%• Liječenje: radiosensitivan, metastazeregionalni l.č.

Mikro: nedostatak diferenciranja, različit stepen diferencijacije• IMUNO +: CK5/CK6, CK8, CK13, CK14, CK19• IMUNO - : CK4, CK7

Papilarni adenokarcinom nasopharynx-a• iz sluznica • 60% muškaraca; srednja dob 33 godina (raspon 11-64 godina), nije povezan izloženošću

prašine ili drugih poznatih faktora• dobra prognoza; bezbolan i sporo raste, rijetko recidivira, nema metastaza• Pozitivan: keratin (difuzno), Ema (difuzno), CEA (žarišno), PAS (intracytoplasmic granule),

mucin (intracelularan ili luminalan) • Negativan: GFAP, S100, tireoglobulin

Sinonasal carcinoma• Obično HPV i EBV negativan• nos - obično vestibulum i lateralni zid; rijetko septum;• sinus – etmoid obično, rijetko u frontalni sinus

• Obično kasna dijagnoza i s opsežnom destrukcijom kosti• Lokalno agresivan, metastaze na plućima, ponekad i kosti• 5 godina preživljenje 60%• adenocarcinoma , low grade adenocarcinoma, intestinal adenocarcinoma, cylindrical

(transitional), small cell, squamous cell, undifferentiated (anaplastic) • Hematološke neoplazme• sinonazaln ili nazofaringealni• Gotovo uvijek ne-Hodgkin limfom• Većina pacijenata je starije dobi• Često pozamašane lezije sinusa i nosne šupljine, uz proširenje na nasopharynx• 5 godina preživljavanje je 55% u fazi I / II• Najčešći: NK / T stanice, difuzno velikih stanica B, peripheral T cell; mantle cell limfoma • Hematološke neoplazme• angiotropic lymphoma, • diffuse large B cell lymphoma, • follicular lymphoma, • lymphoid hyperplasia, • lymphomatoid granulomatosis, • mantle cell lymphoma, • NK/T cell lymphoma, • peripheral T cell lymphoma, • plasmacytoma

Larynx • Laryngitis

– Vrlo česta infekcija gornjeg respiratornog trakta (izloženost duhanskom dimu)– U djece, laringitis dovodi do suženja grkljana, uzrokuje stridor = teško disanje

U mlade dojenčadi, uzrokuje edem larinksa opstrukciju (smrt)• Gušobolja

– Laryngotracheobronchitis u djece– Upalno sužavanje dišnih putova proizvodi stridor

• Hronični laryngitis– Uzrokovan pušenjem cigareta uzrokuje metaplasia & dysplasia (precancerosa)

• Laryngealni čvorovi– Mali reaktivni polipi glasnica – Obično u pjevače ( "pjevači 'nodul") i nastavnika promuklost

Oni nikada ne dovode do raka – Papillomi– neoplazme, fragmentacija i krvarenja

više u djece (juvenilna papilomatozu grkljana), vezan uz HPV infekciju, ponavlja se nakon ekscizije, kancerogena promjena je vrlo rijetkaHistologija - Koilocytes-pločastih stanica, imaju perinuklearna halozovu se condyloma acuminatum (bradavice) sa HPV (serotipova 6 i 11) - (16, 18, 33, 35 - uzrok raka)

• Respiratorne bolesti

• Plućne bolesti (osobito infektivne) zajedno sa gastrointestinalnim infekcijama su najčešći uzrok smrti zemalja u razvoju

• Plućne bolesti- odgovor na okoliš, a ne genetski faktorAnatomija

• Respiratorni acinusHrskavica je prisutna do terminalnog bronha

• Parenhim pluća:– bronhije – bronchiole i – alveole

• Acinus / terminalna respiratorna jedinica sadrži 3-5 terminalnih bronchiola, alveolarne vodove i alveole

•Alveole su obložene (pseudostratificiranim cilindričnim epitelom sa cilijama)

Alveole sadrže pneumocite tipa I i II

pneumociti tip I: 95%, spljošteni

pneumociti tip II: 5%, proizvode sufraktant , koji je uključen u popravak, ako je tip I uništen• Bronh alni epitel:

• goblet stanice, • neuroendokrine (Kultschitsky's) stanice, • serozne stanice, • bazalne stanice, • Clara stanice • Cilindrične stanice

• Neuroendokrin e stanic e : • brojne u neonatalnim bronhima i bronhiolama; • rijetke u odraslih,

Clara ćelije: • terminalne bronchiole;• sekretorna funkcija;• imaju apikalne PAS +, diastase rezistentne sekretorne granule

Submucosal ne žlijezde: • serozne i sluz producirajuće stanice mogu imati oncocitne promjene

limfne žile : ne postoje u alveolarnim zidovima

• Funkcija pluća• Osnovna ali ne i jedina funkcija pluća jest proces respiracije ili staničnog disanja• Izmjena gasova (O2, CO2)• Patern ne-neoplastičnih promjena

Intersticijalna inflamacija/ fibroza: DIP, UIP, alveolarno difuzno oštećenje, Langerhansova histiocitoza, azbestoza, amiloidoza, Sarkoidoza, vanjski alergijski alveolitis• Intraalveolarna reakcija: DIP, plućna alveolarna proteinosa, infekcije, vanjski alergijski

alveolitis, eozinofilne kronične upale pluća• Bolesti malih zračnih puteva: bronhiolitis obliterans, respiratorni bronhiolitis, mycoplasma

infekcije, virusne infekcije, vanjski alergijski alveolitis, eozinofilna pneumonija• Bolesti malih zračnih puteva: alergijska bronhopulmonalna aspergiloza bronchocentric

granulomatosis, TB, gljive, Wegener'sPatern ne-neoplastičnih promjena

• Granulomatous vaskulitis: Wegener's, Sarkoidoza, Churg-Strauss, bronchocentric granulomatosis, gljive, TB

Bolesti krvotoka: primarna plućna hipertenzija, tromboembolija, polyarteritis nodosa, veno-occlusivne bolesti, Churg-Strauss sindrom

Krvarenje: Goodpasture's, SLE, imuni kompleks glomerulonefritis, idiopatska plućna hemosiderosis, Wegener's

Limfoidni infiltrati: lymphocytic interstitial pneumonia, limfoma, lymphoidni agregat, alergijski alveolitis

Eozinofili: eozinofilni kronična upala pluća, Churg-Strauss sindrom, bronchocentric granulomatosis, Langerhansova histiocitoza

Kongenitalne i stečene anomalijeKongenitalne: ciste, cistične adenomatoidne malformacije, lobarna hiperinflacija, sekvestracijaStečene: emfizem, liječeni apsces, saćasta pluća

Miješane: cistična fibroza• Atrezija pluća• Dio bronhalnog stabla s normalnim grananjem, ali bez dokazane veze sa centralnim

bronhalnim stablom• Bronhopulmonarna displazija (BPD)

Komplikacija prijevremenosti

Pacijenti imaju ograničenu plućnu rezervu, ponovljene infekcije, česta plućna hipertenzija i razvijaju cor pulmonale

Mikroskopski:bronhalna i intersticijalna fibroza, Kompenzacijski emfizem manje oštećeni acinusi, neadekvatni alveolarni razvoj

• Cistična adenomatoidna malformacija• Rijedak hamartomatozni poremećaj, 1 na 25.000 rođenih• Promjenljive veličine ciste • Povezane s mrtvorođenom djecom, bronhalna atresia; tip I u starije djece i odraslih• Mogu se razviti i biti povezane s drugim urođenim anomalijama pluća (Archiv 2002; 126:934)• Može regredirati spontano

• 4 tipa• Klasifikacija:

Tip 0: 1-3%, nekad se zvao acinarna displazija; povezana s drugim malformacijama, nespojiva sa životom

Tip I: 60-70%: cista velika do 10 cm, prekriven cilijama i sa sluzavim stanicama; mogu se javiti kasnije; dobra prognozua jer se mogu operativno odstraniti

Tip II: 10-15%: male ciste do 2 cm, nalikuju dilatiranim bronhiolama; povezane s drugim malformacijama; loša prognoza

Tip III: 5%, solidan izgled pluća, bronhalne strukture odvojene malim prostorima koji su obloženi kubičnim epitelom koji je sličan fetalnim plućima; slaba prognoza

Tip IV: 15%, velike ciste do 10 cm, epitel je spljošten, dobra prognoza, sličan pleuropulmonarnom blastomu gradus 1 iako je manje celularan;

Cistična fibroza • smanjenje sekrecije hlora , • gust respiratorni sekret, • infekcija gornjih dišnih puteva, • insuficijencija gušterače• Meconialni ileus u 5-10% bolesnika,

MAKROSKOP: emfizem, bronchiectasis, apsces, fibroza• Ciste

Obično su bronchogene, ne povezane sa dišnim putevima, ispunjene zrakom / mucinom, mogu se inficirati

• Emfizem zbog nedostatka alfa-1-antitripsina Alfa-1-antitripsin (AAT) inhibira proteaze, osobito elastase (koji probavlja pluća tkivo), koji

luče neutrofili tokom upale •

Hipoplazija pluća manje težine od očekivanog za gestacijsku dob Bilateralna bolest je fatalna Uzroci: Oligohidramnion (agenezija bubrega, ruptura fetalne membrane), smanjen intratorakalni prostor (cistične bolesti bubrega, dijafragmalna hernija), smanjene disanja (anencefalija, musculoskeletalni poremećaji)Lobarna hiperinflacija-lobarni emfizem

Dojenčad i mala djeca

Možda zbog hipoplazije bronhalne hrskavice, povezane s drugim anomalijama i

lijevi ili desni gornji režanj desno ili srednji lobus

Mikro: masivna distenzija alveola, bez tkivne destrukcije• Mesenchymal cystic hamartoma

Multifokalne, bilateralne ciste <1 cm,Obložene nižim epitelom od normalnog ili metaplastičnim respiratornim epitelom

• Sequestracija (intralobarna i extrapulmonarni lobus)

Lobus ili segment pluća bez normalne veze s dišnim sistemom, bilo gdje u grudnom košu ili medijastinumu, uglavnom djeca, abnormalne težine, 90% na lijevoj strani, 20% povezan sa drugim kongenitalnim anomalijamaNema plućnih arterija

• Emphysema • trajno proširenje zračnih prostora distalno od terminalne bronchiole sa destrukcijom zida, ali

bez fibrozeklasifikacija :

1. Centriacinarni ( centrilobularni) 2. Panacinar 3. Paraseptal 4. Senilni emphysema • Centroacinar emfizem:

– Učestalost 95%,– Uzrokuje opstrukciju,– štedi distalne alveole; – Gornji lobus, osobito apeks;– Stjenka sa antrakozom i parabronhalnom upalom,– Kod teških pušača, – Radnika u rudnicima uglja,pneumoconiosis; – klinički značajna iznad 40 god.

• Panacinar (panlobular) emfizem: učestalost 5% uzrokuje značajne opstrukcije protoka zraka;

acinusi jednako proširena od terminalnih bronchiola do alveola, obično niži lobusi; povezan s deficitom alfa-1-antitripsin; pluća obično voluminozan

• Paraseptal (distalni acinar) emfizem: pogođeni samo distalni acini, emfizem u blizini pleure, u blizini fibroze, ožiljaka ili atelektaze; kod mladih izaziva spontani pneumotoraks

• Kompenzacijski emfizem • Senilni emfizem • Opstrukcioni emfizem • Bulozni emfizem • Intersticijalni emfizem • Chronic obstructive pulmonary disease (COPD)Glavni simptom : dispneja (otežano disanje)• Uzrok : pušenje

Opstruktivne bolesti dišnih puteva: opstrukcija na bilo kojoj razini, emfizem, kronični bronhitis, bronchiectase, astma, tumor, strana tijela, smanjene maksimalne stope protoka zraka (FEV1)• Restriktivne bolesti : smanjene širenja plućnog parenhima uz smanjenje ukupnog kapaciteta

pluća, normalan FEV1, bolesti pleure, intersticijske / infiltrativne bolesti (ARDS, prašina , interstitial fibrosis)

ATELEKTAZA PLUĆA- Atelektazom se naziva delimična ili potpuna bezvazdušnost plućnog tkiva, koja nastaje kao

komplikacija neprolaznosti disajnih putevaOvaj proces može biti prisutan :

1. kod rođenja, 2. u toku prvih dana postnatalnog života, ili 3. pak u bilo koje vreme nakon toga.

• Kad god da se javlja, on se karakteriše žarištima u plućnom parenhimu koja su relativno bez vazduha.

• Naziv atelektaza treba upotrebiti samo onda kada su alveole normalno građene i prema tome sposobne da se ponovo rašire ako se osnovni uzrok može odstraniti.

• Atelectasis totalis• Atelectasis patialis• Stečena atelektazaOpstruktivna atelektaza posledica je potpune opstrukcije jednog dela vazdušnog puta, što s vremenom dovodi do apsorpcije kiseonika uhvaćenog u odgovarajućim alveolama, koje nakon toga kolabiraju.

– Opstrukcija može da nastane kao posledica intrabronhijalnih tumora, udisanja stranih tela, obilnog sekreta i drugih razloga.

Kompresivna atelektaza javlja se kad god je pleuralna šupljina delimično ili potpuno ispunjena tečnim eksudatom, tumorom, krvnim ugruškom ili vazduhom.

• Zbog kompresivne atelektaze medijastinum je povučen na drugu stranu od zahvaćenog pluća.

• Donji režnjevi pluća su često zahvaćeni atelektazom.• Atelektatična pluća su bezvazdušna, krpasta, manja nego normalna, modrikaste boje, a

potopljena u bistru hladnu vodu tonu na dno suda. • Ako stečena atelektaza zahvati sve režnjeve (masivni kolaps), to je obično nespojivo sa

životom i najčešće javlja kod pneumotoraksa. • Češće, atelektaza nije masivna, nego lobarna ili segmentalna, obostrana ili jednostrana. • U najčešćem obliku, a to je onaj uzrokovan podignutom dijafragmom, ili nakupljanjem

tečnosti u pleuralnim šupljinama, ona je bazalna i obostrana.Kompresivni oblik atelektaze najčešće se susreće u bolesnika sa:

– dekompenzacijom srca, u kojih se razvija hidrotoraks, – u kojih se javljaju izlivi u pleuralnim šupljinama koji su uzrokovani neoplazmom. – Atelektaza se vidi i u slučajevima rupture torakalne aneurizme aorte koja dovodi do

hematotoraksa, – u spontanom ili arteficijalnom pneumotoraksu.

Pneumotoraks, (lat. Pneumothorax ), „pucanje pluća“, je bolest pluća koja nastaje zbog nakupljanja vazduha u pleuralnoj šupljini, kao posledica prekida kontinuiteta listova plućne maramice (tanke

opna koja obavija oba plućna krila i sastoji se od dva lista, od kojih je jedan srastao sa plućima, a drugi sa zidom grudnog koša).

• Kad nastane komunikacija između alveole ili zida grudnog koša i pleuralne šupljine, dolazi do izjednačavanja atmosferskog i intrapleuralnog pritiska, a elastična sila pluća, kojoj se više ne suprotstavlja negativni intrapleuralni pritisak, izaziva kolaps plućnog parenhima.

• Ovisno od porasta pritiska u pleuralnom prostoru, plućni parenhim može kolabirati delimično, (parcijalni pneumotoraks) ili potpuno, (kompletni pneumotoraks).

• Klasifikacija Pneumonia• Po okruženju• po organizmu (Mycoplasma, pneumokok i sl.)• po morfologiji (lobar pneumonija, bronchopneumonia)• Virusi – influenza, parainfluenza, measles, varicella-zoster, respiratory syncytial virus (RSV)• Bakterija• Chlamydia, mycoplasma• Gljivice • Bronchopneumonia • Bronchopneumonia (lobular pneumonia) karakterizirana multiplim fokusima izolirane

akutne konsolidacije, obuhvata jedan ili više lobusa• Strep. Pneumoniae, Haemophilus influenza, Staphylococcus, anaerobes,

coliform.• Staph/anaerobi/coliform. u aspiraciji

• Bronchopneumonia • Makroskopski:

– Višestruki žarištima konsolidacije u bazalnim lobusima, često bilateralno. 2-4 cm u promjeru, sivo-žuta, suha, često usmjeren na bronchiole, slabo su ograničena i imaju tendenciju da se slivaju, posebno u djece.

– Mikroskopski: – upalni kondenzat usmjeren na bronchiole s akutnim bronhiolitisom

(suppurativni eksudat- gnoj - u lumenu). Alveole su ispunjene neutrofilima ( "leukocytic alveolitis").

Bronchopneumonia • Komlipakcija virusne infekcije (influenza) • Aspiracija sadržaja želudca• Srčane greške• COPD

Virusna pneumonia• Izgled akutne ozljede pluća kao u odraslih respiratorni distres sindrom (ARDS)• Akutna upalna infiltracija manje očite• Virusne inkluzije se ponekad vide u epitelnim stanicama• Imunokompromitirani domaćin• Virulentan infekcija sa (npr. TBC) • Infekcija s oportunističkim infekcijama

– virus (citomegalovirus – CMV)– bakterije (Mycobacterium avium intracellulare)

– gljivice (Aspergillus, Candida, pneumocystis)– protozoa (cryptosporidia, Toxoplasma)

Lobarna Pneumonia• Konfluentna konsolidacija obuhvata cjelo pluće

– Streptococcus pneumoniae (pneumococcus)– (Klebsiella, Legionella)

• Obično kod zdrave mlađe populacije• Klasični akutni upalni odgovor

Eksudacija fibrinom-bogate tekućineInfiltracija neutrofilimaInfiltracija MakrofazimaRezolucijaImunološki sistem-protutijela dovesti do opsonizacije, fagocitirati bakterije

Komplikacije• Organizacija• Abscess • Bronchiectasis• Empyema • Macroscopic pathology• Heavy lung

– Congestion – Red hepatisation– Grey hepatisation– Resolution

Komplikacije • Organizacija( fibrozni ožiljak)• Abscess• Bronchiectasiae• Empyema

Plućni apces (Abscessus pulmonis)• Infekcije:

– Staphylococcus– Anaerobes– Gram negativni

• Klinički:– Aspiracija– Prateća pneumonia– Infekcija gljivama– Bronchiectasiae– Embolia

Dijagnoza • Timski rad (ljekar, mikrobiolog, patolog)

Bronhoalveolarni lavatBiopsija (s mnogo posebnih bojenja!)

Tuberculosis

• Predispozicija:– Alkoholizam– Šećerna bolest– Imunosupresija(HIV)– Primarna,- Ghonov kompleks- 10 mm– Sekundarna-reaktivacija infekcije-gornji lobusi- obostrano cca 30 mm-tuberculum– Milijarna tuberkuloza- u primarnoj I sekundarnoj

- kaverna

Hronicni bronchitis, emfizem, bronhijektazije I COPD• Opstruktivne plućne bolesti • Lokalizirane• difuzne• Difuzne OPB nastaju kao posljedica reverzibilnih I ireverzibilnih promjena• Otežani protok vazduha I karakteristične promjene u testovima plućne funkcije ( smanjeni

minutni volumen), smanjen FEV1( forsiranog volumena izdisaja u 1 sekundi) :VC, smanjen PEFR ( pik prohoda izdisaja)

Bronchitis-zapaljenje bronchija• je upala sluznice bronhija,• akutni i kronični• Virusi uzrokuju oko 90% slučajeva akutnog bronhitisa, • bakterije manje od 10% Kronični bronhitis- produktivni kašalj koji traje 3 ili više mjeseci godišnje najmanje 2 godine. • Pušenje , zagađenje zraka i profesionalne izloženosti iritansima i hladnom zraku.

Bronchitis chronica• gnojan sputum, • hypercapnia, • hipoksija češće nego emfizem,

može dovesti do: plućne vaskularne hipertenzije, cor pulmonale, kongestivnog zatajenja srca, smrt zbog respiratorne acidoze i kome, pneumotoraks

• rani-hipersekrecija sluzi u dišnim putovima, hipertrofija submukoznih žlijezda

kasnije povećanje peharastih stanica u malim dišnim putevima dovodi do povećane produkcije sluzi i obstrukcije;

• povećan Reid index (omjer debljine sloja sluznice žlijezda u odnosu distancu između epitela i hrskavica ); varijabla displazija, metaplazija, bronhiolitis obliterans

Respiratorna infekcija• Hiperinflacija• Bronchospazam• Upala • AlergijaBronchiectasiae• Hronična nekrotizirajuća infekcija bronhija i bronhiola povezana s trajnom dilatacijom dišnih

putova

Dijagnoza se temelji na prisutnosti infekcije (staza u dilatiranom bronhu) i opstrukcije

Simptomi: kašalj, temperatura, obilne količine smrdljivog, gnojnog sputuma • Uzroci: bronhalna opstrukcija (lokalizirane bronhiektazije), kongenitalne bronhiektazije,

cistična fibroza, intralobarna sekvestracija, imunodeficijentna stanja, slaba pokretljiost cilindričnog epitela / Kartegeners sindrom, Young's syndrome, nekrotizirajuća pneumonija (Staphylococcus, tuberkuloza)

Opstrukcija (zbog tumora, stranih tijela) distalno od opstrukcije, atelectaza, intraluminal sekreti

• neobstruktivne bronhiektazije zbog upale pluća i atelektaze, (lijeva strana, niži lobusi)

Cistična fibroza: opstrukcija zbog čepova sluzi, infekcija zbog smanjenja pokretljivosti cilindričnih stanica

Kartegenerov sindrom: autosomno recesivno stanje koje uzrokuje defekt u akciji cilijarne sluznice dišnih puteva (donje i gornje, sinusima , Eustahijeva cijev, srednjem uhu) i jajovodu

Young's syndrome: neplodnost uzrokovana azoospermijom, ali bez ultrastrukturalnih abnormalnosti cilindričnog epitela

• Mikroskopski: hronične upale, ulkus, okoštavanje bronhalne hrskavice; varijabilne upale i fibroze alveola; zadebljana pleura

Asthma• Astma je kronična opstruktivna bolest u kojoj preosjetljivost traheobronhalnog sustava

dovodi do paroksizimalnog sužavanja dišnih putova, a može se povući spontano ili nakon lijekova.

• Alergija• Upala• Bronhospazam• Hiperinflacija• Respiratorne infekcije

Kronična recidivirajuća upala poremećaj karakteriziran hiperaktivnošću dišnih puteva, uzrokujući reverzibilne bronhokonstrikcije

Obično je povezana s atopijom, IgE posredovana

Extrizična: Tip I preosjetljivost; ili atopijski (zbog alergije), profesiona ili zbog bronhopulmonalne aspergiloze

Intrinzična: neimunološka; zbog aspirina, upale pluća, prehlada, stres, vježbe • Status asthmaticus :

– može biti koban– zbog izloženosti na antigen na koji je osoba prethodno senzibilizirana

makroskop: prekomjerno distendirana pluća, mala područja atelektaze, gusta sluz u bronhijama, poput čepa

Mikroskopski:– Curschmann spirale, eozinofili, Charcot-Leyden crystali (eosinophilni membranski

protein); – povećan broj peharastih stanica i submucosalnih žlijezda, zadebljana bazalna

membrana, hipertrofija glatkih mišića bronhija, edem zračnih puteva

Atopijski astma • Počinje u djetinjstvu , izazvana alergenima okoliša (perut, prašina, pelud, hrana), često

pozitivna obiteljska anamneza• tip I IgE posredovan a reakcija preosjetljivosti • Inicijalna preosjetljivost zahvaća T helper 2 stanice, koje oslobađaju IL-4 / 5, koji promovira

oslobađanje IgE od B stanica, mastocita i eozinofila • Atopijski astma • Ponovni dolazak u kontakt sa alergenom dovodi do otpuštanja mastocita iz sluznice

akutni odgovor je bronhokonstrikcija, edem, izlučivanje sluzi, hipotenzija

Kasna faza reakcije, s obzirom na priljev drugih upalnih stanica, se otpuštaju glavni bazični proteini iz eozinofila, koji uzrokuje oštećenja epitela i suženje dišnih puteva

medijatori: leukotrieni C4, D4, E4 i acetilholin, histamin, prostaglandin D2 Okupaciona asthma: dim, prašina, plinovi, kemikalije, često i male količine • Lijekovima izazvana asthma: aspirin• Neonatalna astma-često familijarna, virusima izazvana• Glavne Pneumokonioze• Udisanje prašine dovodi do fibroze, što rezultira poremećajem plućne arhitekture ili testova

plućne funkcije.– Silica silicosis– Asbestos asbestosis – Talc talcosis– Coal coal workers pneumoconiosis (anthracosis)

• vrsta prašine • veličina čestice • dužina ekspozicije • dubina respiratornih pokreta • kvaliteti odbrambenih mehanizama čovjeka• individualna dispozicija Silikozu• MC kronične profesionalne bolesti u svijetu• uzrokovana udisanjem kristalni silicij dioksida (silika).Akutni silikozu-akumulacija lipoproteinaceous materijala u roku alveole• Kronični silikozu - polako napreduje, nodularnog, fibrosing pneumoconiosis• Patogeneza

• kristalni oblici-više fibrogenic (kvarc-najgora)• silikatna čestice pluća makrofagi ih uzimati aktivacija i oslobađanje medijatora IL-1, TNF, kisik-izvedeni slobodni radikali• Anti-TNF monoklonskih antitijela mogu blokirati nakupljanje kolagena pluća kod miševa• morfologija.- Rane faze-sitni čvorići u gornjim zonama- Bolest napreduje-čvorići spajati u teškim, kolagenih ožiljci središnja omekšavanje i kavitacija (zbog dojavi tuberkuloze ili ishemije)- X-ray - kalcifikacije ljuske jajeta u limfnim čvorovima- Napredna faza - PMF• histologiju• nodularnih lezije-koncentričnih slojeva hijalini kolagena okružen gustom kapsuli• Birefringent silikatna čestice u polariziranoj mikroskopije• azbest bolesti povezanih• lokalizirani vlaknaste ploče ili difuzne fibroze pleuralni• Pleural effusions• parenhima intersticijska fibroza (azbestoze)• karcinoma pluća• mesotheliomas• Laringealni i pomoćni plućne neoplazme, (karcinoma kolona)• Patogeneza.• Dvije oblici azbesta• serpentina (kovrčava i fleksibilan vlakana)• većina od azbesta koji se koristi u industriji• amfibolima (ravno, ukočena, a krhki vlakna).• indukcija malignih tumora pleuralnih (mesotheliomas)• morfologija.• Azbestoza - difuzni plućna intersticijska fibroza,• Azbest tijela ili tijela njorka• zlatno smeđa, fusiform ili beaded šipke• makrofagi gutati azbestnih vlakana obložena sa željezom, proteinskog materijala

RESTRIKTIVNE PLUĆNE BOLESTI• čine raznoliku skupinu intersticijskih bolesti koje su obilježene difuznim zahvaćanjem

alveolarnih septa. • Karakteristično je smanjen vitalni kapacitet pluća te otežana izmjena plinova kroz pluća zbog

čega se pojavljuje hipoksija• akutne(ARDS, akutni radijacijski pneumonitis,akutne reakcije na lijekove i intraalveolarna

krvarenja) i • kronične koje se mogu podijeliti u nekoliko skupina:

– izazvane štetnim udahnutim česticama(pneumokonioze),– imunosne reakcije na udahnute egzogene alergene, – idiopatske i– autoimunosne.

HRONIČNE INTERSTICIJSKE BOLESTI

Legionella pneumonia• Uzrokovan gram-negativnim bacilima

na obdukciji:• hilarni limfnih čvorovi obuhvaćeni u 50% slučajeva , • u 25% slučajeva se proširio na druge organe• Mikro skopski :

– opsežna bronchopneumonia – intra-alveolar ni neutrofili, makrofagi, fibrin, – vasculitis i nekroza

• Granulomatozne plućne bolesti• Infekcije• Sarcoidosis• Hypersensitivity pneumonitis (EAA)• Wegener’s granulomatosis (WG)• Reakcija na tumor• Granulom stranog tijela• Pneumoconiosis (Berrylium, Aluminium, Cobalt)• Reakcija na ljekove• Nekrotizirajuća sarkoidoza (NSG)• Eosinophilic pneumonia• Bronchocentric granulomatosis (BCG)• Churg Strauss syndrome• Lymphoid interstitial pneumonia (LIP)• Sjogren’s disease• Amyloidosis• incidentalnoŠta je granulom?• “kompaktana (organizirana) kolekcija zrelih mononuklearnih fagocita (makrofaga i / ili

epithelioidnih stanica) koje može ali I nemora pratiti nekroza ili infiltracija leukocita " Adams, 1983

Granulom je:• Diskretan• Avascularan• obuhvata epithelioidne histiocyte

Izgled favorizira infekciju• Mikrorganizmi - ZN, GMS, PAS• Abscesu-slične formacije ili kazeozna nekroza• Masivna lezija• Klinička istorija• M. tuberculosis

Atypical mycobacteria• Histoplasma, coccidioides

cryptococcus, blastomycespneumocystis, candida,

aspergillus• Actinomyces, nocardia• Virusi• Nekrotizirajući granulomi

Kazeozna ne k ro za TBHistoplasmosisCoccidioidomycosisPneumocystisGljive CandidaAspergillusPhycomycosisBlastomycosisCrypococcosisBakterije Nocardia, ActinomycesVirusi

• Necrotising Sarcoidal Granulomatosis (NSG) vs Nodular Sarcoidosis: različiti entiteti ili slična bolest?

NSG:Konglomerate, granulomatozne mase'Geografsku' nekrozu, vjerojatno ishemijskog porijeklaGranulomatozni vasculitisdistribucija u donjem lobusuManja tendencija za ekstra-plućne bolesti

• Non-necrotising granuloma (u kontekstu difuznih bolesti) • Da li je povezan sa intersticijskim pneumonitisom?

Priroda granulomi?Raspodjela bolesti?

• Non-necrotising granulomas: Intersticijalna upalna odsutnaAko postoje dobro formiran granulomiDokaz o multisistemskoj bolesti limfatična distribucijaSarkoidozu

BeriliozuAluminium

Ako ne• Slučajna distribucija? • Primarna plućna? Krvne žile?• Pod polarizacijskom svjetlošću

Hrana, prašina, haemosiderin, amiloid, IVDAPomoć!

• Non-necrotising granulomas: Intersticijalna upalna PRisutnaAko postojeUpala i granulomi su centriacinarni

Granulomi često 'meki'Pjenasti makrofazi, kolesterolske pukotine, COP-sličan izgledU obzir uzetiHypersensitivity Pneumonitis (EAA)Ako ne postoje

• Bez reda razbacani?• Istorija bolesti• Druge patološke slike

Vaskularne plućne bolesti• Sistemska bolest karakterizirana granulomatoznim vaskulitisom

– OBUHVATA• gornje dišne putova (upala uha, sinusa, nosa)• Pluća • bubreg

Ostali organskih sistema: koža, zglobovi, nervni sistem(periferni ili središnji)Wegenerova granulomatoza je dio veće skupine vaskularnih sindroma, karakteriziran cirkulirajućim antitijelima (antineutrofilna citoplazmatska antitijela) protiv malih i srednjih krvnih žila. ( cirkulirajuca antitjela protiv glomerularne bazalne membrane koja se unakrsno vezuju na antigene pulmonarnoj bazalnoj membrani )

• Osim Wegenerova-a, ova kategorija uključuje Churg-Strauss sindrom i mikroskopski poliangiitis.

• Sve uzraste, ali najčešće u dobi 45 +

Lab: c-ANCA pozitivan u 90% (aktivna generalizirana bolest ) i 60% (ograničena)Mikro:

• likvefakcijska ili koagulacijska nekroza uz eozinofile, gigantske stanice (loše formirani granulomi okruženi histiocitima sa centralnom nekrozom);

• destruktivni leukocitni angiitis; bronh je rijetko uključen; • fulminantan podtip ima dominantno eksudativne promjene; • (nalikuje SLE)• Current Definition of IPF

“... Posebni oblik kronične intersticijske fibrozirajuće pneumonije ograničene na pluća, povezane s histološkom slikom uobičajene intersticijske pneumonije (UIP)...”

• Patološka Evaluacija IPF• Transbronhijalna biopsija nije korisna za dijagnozu

– Može se koristiti za isključivanje drugih bolesti• Kirurška biopsija pluća *

– UIP uzorak• Fibroblastna žarišta• Vremenska heterogenost• saćasta pluća• Minimalno upale

Bronchiolocentric interstitial pneumonitis

• 80% žena, dobi 40-50 godina

Xray: intersticijska i restriktivne bolesti pluća

Loša prognoza - 33% smrtnost u toku 4 godine

Sličan uzorak: reumatoidni artritis, Sjogren sindrom, scleroderma, metotreksat, Amiodaron (5-10% bolesnika)

Mikro: centrilobular na upala s peribronchalnom fibrozom i intersticijalnom upalom u distalnim acinusima;

• Centrilobularna fibroza i metaplazija, saćasto pluće•

IDIOPATSKA PLUĆNA FIBROZA- kronična je upalna bolest nepoznate etiologije koja se očitujeprogresivnom intersticijskom fibrozom i obliteracijom alveola

Očituje se promjenama koje patolozi nazivaju uobičajenim intersticijskim pneumonijama(UIP) taj izraz stoji za mikroskopski nalaz u kojem se područja upale izmjenjuju s područjima fibroze, saćastog pluća i normalnim djelovima.to daje plućima karakterističan izgled poznat kao vremenski raznolike lezije.PATOGENEZA:

• infektološka (TBC)• infektološka • Nervna• imunobiološka

TEORIJE:• 1. mehanička• 2. toksična H2SiO3

Tumori pluća • Benigni • Maligni

1- epidermiod [squamous] -35% 2- adeno carinema -30%3- large cell carcinoma -15%4- small cell lung cancer -20%

Metastatski • Adenocarcinoma • najčešći rak među ženama• obično u blizini vanjskih rubova pluća• Invazija pleura i medijastinuma i limfnih čvorova• mogu se vidjeti kod ne pušača

– Bronchial surface cell type with little/no mucin– Goblet cell type– Bronchial gland cell type

– Clara cell type– Type II alveolar epithelial cell type– Hepatoid

• Large cell carcinoma – 15% :• manje dobro – diferencirani• Može se pojaviti u bilo kom dijelu pluća• Tumori su veliki po vremena su dijagnosticira• ima veću mogućnost širenja na mozak i medijastinum