2010  PATOLOJİ 

DERNEKLERİ FEDERASYONU  

LOKOMOTOR SİSTEM ÇALIŞMA 

GRUBU  

KEMİK VE YUMUŞAK DOKU PATOLOJİLERİ MAKROSKOPİ VE DEĞERLENDİRME KILAVUZU İSTANBUL, 5 ŞUBAT 2010 

2

KEMİK  / YUMUŞAK DOKU LEZYONLARINDA TEMEL İLKELER 

 

Materyal gönderme koşulları 

Patoloji laboratuarına gönderilecek materyaller, mutlaka aşağıdaki koşullar sağlanarak 

gönderilmelidir.  

1) Materyal uygun büyüklükte bir kap içine konmalıdır. Bu kap, ağzı geniş, sıvı sızdırmaz 

özellikte olmalı ve içerisindeki materyalin 10 katı hacminde %10’luk tamponlu 

formalin bulundurmalıdır. 

2) Genetik ve moleküler çalışma gibi özel işlem ve tespit gerektiren durumlarda 

çalışılacak laboratuarla görüşülerek tespit ve transfer koşulları ayrıca belirlenmelidir.  

3) Kap üzerinde hasta kimliğinin veya kodlamasının açık ve kurşun – sabit kalemle 

yazıldığı bir etiket ya da barkod bulunmalıdır.  

4) Birden fazla materyal var ve ayrı kaplarda gönderiliyorsa, her bir kapta hasta kimliği 

bilgileri ve doku kimliği yer almalıdır 

5) Materyal, bir istem kağıdı ile birlikte gönderilmelidir 

6) İstem kağıdında aşağıdaki bilgiler mutlaka yer almalıdır;  

a. Hasta adı ve soyadı,  

b. Yaşı, cinsi 

c. Protokol numarası,  

d. Materyalin alınma amacı    

e. Materyalin alındığı tarih  

f. Materyalin alınma yöntemi;  

i. İnce iğne aspirasyonu 

ii. İğne  biopsisi,  

iii. İnsizyonel biyopsi, 

3

iv. Eksizyonel biyopsi 

v. Rezeksiyon 

vi. Re‐eksizyon veya metastazektomi 

g.  Sorumlu hekim (ler) 

h. Klinik öykü 

vii. Lezyonun süresi 

viii. Radyolojik bulguları 

ix. Önceden var olan lezyonlar  

x. Ailesel öykü 

xi. Önceki kemoterapi ya da radyoterapi 

xii. Klinik tanı ve Fizik muayene bulguları 

i. Anatomik yerleşim  

j. Lezyonun çevre doku ve yapılarla ilişkisi 

    Yumuşak doku   

i. Yüzeyel: *Dermal *Subkutan/suprafasiyal 

ii. Derin: *fasiyal *subfasiyal *intramuskular*mediastinal 

*intraabdominal *retroperitoneal * baş‐boyun            

Kemik 

i. Metafiz, diafiz, epifiz 

ii. Kortikal, medüller vb. 

Yumuşak doku invazyonu   

7) Tüm dokular (aksi yönde ortak bir protokol oluşturulmadı ise) kesilmeden bütün 

olarak gönderilmelidir (Materyalin açılması, kesilmesi, materyalden bir kısmının başka 

bir patoloji merkezine gönderilmesi tanı yanlışlığı veya eksikliğine neden olabilir ve bu 

yasal sorumluluk doğurabilir).  

4

8) Materyalde, standart dışı cerrahi sınır gibi değerlendirilmesi istenen bir bölge‐oluşum 

varsa, hem materyal üzerinde işaretlenmeli, hem raporda belirtilmeli, hem de 

patolog sözel olarak uyarılmalıdır.  

9) Lenf diseksiyonu yapıldı ise ayrı bir kapta gönderilmelidir.  

 

5

YUMUŞAK DOKU MAKROSKOPİ ve DEĞERLENDİRME KILAVUZU 

MAKROSKOPİK İNCELEME 

Yumuşak doku rezeksiyonları; yumuşak doku, deri ve kemiği de içerebilen kompleks 

materyallerdir.  

Bu materyallere genel yaklaşımda;  

1) Materyal anatomik konumuna uygun şekilde değerlendirilmeli ve her bir bileşenin 

lezyonla ilişkisi ve cerrahi sınırları belirlenmelidir. Fotoğraf çekilmelidir. Materyale 

oryantasyonda sorun yaşanırsa klinisyen ile ilişki kurulmalıdır.  

2) Materyalin boyutları ölçülmelidir. Her bir bileşenin boyutunun yazılması, makroskopik 

olarak dış görünümlerinin tanımlanması gerekir. Özellikle, var ise, önceki biyopsi 

alanının durumu ve boyutu not edilmelidir. 

3) Materyal uzun ekseni boyunca seri olarak birer cm kalınlığında dilimlenir.    

4) Tümörün 3 boyutu, rengi, kıvamı, yerleşim yeri ve çevre dokular ile ilişkisi belirtilir. 

Kistik alanlar ve nekroz alanları (yüzde olarak), kanama, kalsifikasyon, miksoid 

değişiklikler, kemik‐kıkırdak formasyonu yanı sıra tümörün kapsüllü, ekspansif ya da 

infiltratif  olup olmadığı belirtilmelidir. Fotoğraf çekilmelidir.  

5) Cerrahi sınırlar örneklenmelidir. Materyalin tamamının boyanması pratik olmayıp, her 

bir komponentin görsel olarak ya da palpasyonla saptanan yakın cerrahi sınırı (2 

cm’den yakın) çini mürekkebi ya da uygun doku işaretleyicisi ile boyanmalıdır. 

Tümörün en yakın eksizyon hattına kaç cm’lik hat boyunca kaç mm yaklaştığı 

belirtilirmelidir. Bu hattan en az 3 blok olmak üzere örneklenir ve ayrı olarak 

belirtilerek (Örnek: A‐C blok) takibe alınır. Birden çok alanda yakınlık söz konusu ise 

ayrıca belirtilerek benzer şekilde örneklenir. Eğer sınırlar fasiyal tabaka, periost gibi 

yapıları içeriyorsa spesifiye edilmelidir. 

6) Neoadjuvan tedavi uygulanmamış olgularda en büyük çapı 20 cm den küçük boyutlu 

tümörler için her cm için bir parça takibe alınır. Eğer tümör kesiti heterojen ise daha 

fazla sayıda örnekleme yapılabilir. 20 cm den büyük boyutlu tümörler için 20 parça 

takibe alınır. 

6

7) Neoadjuvan tedavi uygulanmış eksizyon materyellerinde, cerrahi sınır ilişki 

örneklemesinden sonra, tümörün en geniş bölgesinden bir dilimin tamamı takibe 

alınır. Ayrıca tümörün canlı olması muhtemel alanlarından ayrıca örnekleme yapılır. 

8) Spesifik çalışmalar (elektron mikroskopisi, sitogenetik ve moleküler çalışmalar) için 

taze doku (1 cm3), materyal tespit olmadan örneklenmelidir, ancak, öncelikle 

konvansiyonel ışık mikroskopisi için yeterli doku bulunduğundan emin olunmalıdır. 

9) Amputasyon materyali büyük boyutlu ise buzdolabında bekletilebilir, kemik ve eklem 

ilişkisi için hızarda kesilmek üzere dondurulabilir ancak önce tümörden bir dilim 

çıkarılıp formalin tespitine konur. Makroskopik değerlendirmesi, damar sinir paketi, 

kemik ve eklem gibi komşu yapılarla ilişkisi tanımlanır, tümörün amputasyon hattına 

uzaklığı belirtilir. Varsa lenf nodülleri örneklenir. Temel tümör örneklemesi formalin 

tespitine alınmış tümör diliminden yapılır.  

10) Kalın iğne biopsilerinde materyal geciktirilmeden en geç yarım saat içinde 

değerlendirilip imprint preparatlar hazırlandıktan sonra tespit solusyonuna konur. 

Materyelin kaç parçadan oluştuğu, en kısa ve en uzun parçanın uzunluğu ve toplam 

uzunluk verilir. 

Her biyopsi için 4 adet imprint (dokundurma) preparat hazırlanır. İmprint 

preparatlardan ikisi kurutulmadan etil alkolde tespit edilir ve Hematoksilen&Eozin ile 

boyanır. Diğer ikisi kuruyuncaya kadar bekletilir, metil alkolde tespit edilir ve Giemsa 

ile boyanır.  

MİKROSOPİK İNCELEME  

1) Tümörün histolojik sınıflaması (özellikle materyal ince iğne aspirasyonu ve iğne 

biyopsisi ise ) her zaman mümkün olmayabilir. Bu durumda  lenfoma, melanom, 

karsinom, sarkom gibi  çok temel tanı kategorilerine  göre stratifiasyona giden tümör 

tanısı verilebilir. Bazı olgularda ise, kesin tanı sadece açık biyopsi ya da rezeksiyon 

materyali ile mümkündür. 

2) Dünya Sağlık Örgütü (WHO) sınıflamasına göre; tümörler;benign, intermediate (lokal 

agresif), intermediate (seyrek metastaz yapan) ve malign olmak üzere  4 sınıfa ayrılır. 

7

3) Derece (derecelemede genellikle FNCLCC ve NCI sistemleri kullanılmaktadır. Her 2 

sistemde de 3 derece bulunur ve; mitotik aktivite, nekroz ve diferansiyasyon 

değerlendirilir. Ancak bu kriterlere ek olarak NCI sisteminde objektif olarak 

saptanması zor olan sellülarite ve pleomorfizm yer alır. FCNLCC sistemini uygulamak 

daha kolay olup prognozu belirlemede NCI ya göre biraz daha iyidir.  

FNCLCC dereceleme sisteminde;  diferansiyasyon, mitoz ve nekroz olmak üzere 3 

parametre vardır. Hepsi 1‐3 arasında skorlanmaktadır. Bu skorlar toplanarak; 

Derece 1: 2 ya da 3 

Derece 2: 4 ya da 5 

Derece 3: 6 ya da 8 

a. Diferansiyasyon: 

Skor 1: sarkomlar normal erişkin mezenkimal dokulara benzer. 

Skor 2: histolojik tipi kesin olan sarkomlar 

Skor 3: sinoviyal sarkom, embriyonal sarko, andiferansiye sarkomlar, 

tümör tipi kuşkulu olan sarkomlar 

b. Mitoz sayısı:  

Skor 1: 0‐9 mitoz /10 bba 

Skor 2: 10‐19 mitoz/10BBA 

Skor 3: 20 ve üzeri mitoz/10BBA 

c. Nekroz: 

Skor 0: nekroz yok 

Skor 1:%50 ve daha az nekroz 

Skor 2: %50 den fazla nekroz 

4) Mikroskopik olarak ayrıca yorumlar şeklinde;  

a. İntraoperatif konsültasyon ile korelasyon, 

b. Önceki materyal ile korelasyon 

c. Önceki klinik bulgular ile korelasyonun yapılması uygun olacaktır. 

8

YUMUŞAK DOKU TÜMÖRÜ RAPOR KONTROL LİSTESİ  

Tümörün Histolojik tipi :

Tümörün Derecesi :

(kullanılan sistem : FNCLCC/NCI/Diğer)

Tümör boyutu:

Cerrahi sınırlar (eksizyonel materyal için)

*en yakın cerrahi sınıra uzaklık -----------mm

* 2cm den yakın diğer sınır(lar)

Yardımcı teknikler

İmmünohistokimya------

Diğer ----

Mitoz sayısı: -----/10 BBA

Nekroz

Yok Var: ------% olarak yaygınlık

Tümörün yerleşim yeri/derinliği:

* Dermal *Subkutanöz * İntramuskuler * Retroperitoneal * Diğer……………………………….

Biyopsi öncesi tedavi

Tedavi almamış RT / KT Bilinmiyor

Tedaviye yanıtın niteliği ve canlı tümör dokusu miktarı:

Lenfovasküler invazyon:

Lenf nodları (varsa):

Satellit nodül:

Materyalin türü:

-İnce iğne aspirasyonu - Marjinal rezeksiyon

- Kesici iğne (tru-cut) biyopsisi - Geniş rezeksiyon

-İnsizyonel biyopsi - Radikal rezeksiyon

- Diğer

ICD kodu:

 

9

KEMİK MAKROSKOPİ VE DEĞERLENDİRME KILAVUZU 

GENEL BİLGİ 

Kemik patolojisi, gerek makroskopi alım teknikleri, gerek doku takibinin farklılığı, 

gerekse sürekli yapım‐yıkımın izlendiği dinamik bir doku olmasından kaynaklanan histolojik 

değerlendirme zorlukları nedeniyle patolojinin külfetli kabul edilen alanlarından biridir.  

İnsan vücudu 206 kemik içerir. Kemikler, kabaca, tübüler, yassı ve kuboid olarak 

gruplandırılmakla birlikte farklı şekillerdedirler. Çok sert (korteks) ve çok kırılgan (medülla) 

bölümler içerirler. Dahası iskeleti oluşturan dokular yalın kemik dokusundan ibaret değildir. 

Kemik dokusu; periosteum, endosteum, kıkırdak, kas, kemik iliği, yağ ve bağ dokusu gibi 

farklı yapısal özelliğe ve kendilerine özgü patolojik tepkilere sahip birçok doku ve ayrıca 

sinovyal membran, menisküs, bursa tendon, damar ve sinir gibi özelleşmiş farklı yapılar ile de 

iç içedir. Bu nedenle incelenmek üzere patoloji laboratuvarına gönderilen kemik 

örneklerinde salt kemik dokusunun değil yukarıda sözü edilen doku veya yapıların bir veya 

bir kaç tanesinin de akıl karıştıracak biçimde ön planda yer alabileceklerini göz önünde 

bulundurmak gerekir.  

Ayrıca başlıca rezeksiyon ve küretajla çıkarılmakla birlikte elimize gelen materyal tanı, 

anatomik lokalizasyon ve cerrahi tekniğe göre çok büyük değişiklikler gösterebilir. Bir 

amputasyon veya büyük rezeksiyon materyelinden örnekleme yapılırken farklı doku ve 

yapıları yerli yerinde görerek değerlendirmek ve alınan örnekleri işaretlemek kolaydır. Ancak; 

bizler tarafından incelenmesi istenen kemik dokusu örnekleri hemen her zaman morfolojik 

bütünlüğü bozulmuş olarak elimize geçer. Bu nedenle, bu gibi materyellerde daha gözle 

değerlendirme aşamasında iken farklı dokuları tanımaya ve histolojik inceleme için farklı 

öbekler oluşturmaya gayret etmelidir. Bazı doku örnekleri, tipini gözün ayıramayacağı kadar 

küçük kırıntılar şeklinde olabilir. Bu durumda bile kaliteli bir büyüteç veya en iyisi bir 

diseksiyon mikroskobu (stereo mikroskop) yardımı ile farklı dokular ayrı olarak 

gruplandırılmaya dikkat edilmelidir. Bu çabanın ödülünü mikroskop altında alacağınızdan 

emin olabilirsiniz.  

Tanımlanan bu güçlükler nedeniyle neredeyse her piyesin farklı bir teknikle alınması 

gerekir. Burada kemik makroskopisine yönelik temel yaklaşımlar verilecek ve sık 

karşılaştığımız materyallere yönelik bir rehber sunulacaktır. Ancak her ihtiyaç duyulduğunda 

10

gerekirse her materyal daha kıdemli bir patologa danışılarak alınmalı, gerekirse her olgunun 

klinik‐radyolojik bulgularına ulaşılmalıdır. Patoloji pratiğinde yapılan hatalar içerisinde belki 

de en geri dönülmez olanı makroskopik değerlendirme  ve fiksasyon hatalarıdır. 

Kemik makroskopisi ile ilgili teknikler başlıca 3 aşamadan oluşur: a)Dokuyu koruma (kimyasal 

fiksasyon ya da dondurma), b) örnekleme (kesme) ve c) doku takibine ve kesit almaya hazır 

hale getirme (dekalsifikasyon). Genel kabul gören sıralama fiksasyon‐kesme‐

dekalsifikasyondur. Kemik ve yumuşak dokular bir aradaysa fiksasyon, yumuşak dokuların 

doğal  bağlantısını bozar ve kesme sırasında ayrılmalara yol açar bu nedenle kemik yumuşak 

doku ilişkisi önemli ise doku taze iken örneklenebilir. Fiksasyonun dengeli olabilmesi için 

aşağıda anlatılacağı şekilde ön kesitler yapılmalıdır. Bu nedenle doğru sıralamanın kesme‐

fiksasyon‐kesme (örnekleme)‐dekalsifikasyon olarak algılanması daha uygundur. Düzgün bir 

kemik makroskopisi alabilmek için üç temel nokta vardır. Materyale iyi oriyante olunmalı, 

doku iyi sabitlenmeli ve uygun bir testere ile kesilmelidir.  

Geri dönüşsüz hatalara yol açan en önemli noktayı özetlemek gerekirse: 

TESPİT EDİLMEMİŞ VE KESİLMEMİŞ MATERYAL HİÇBİR ŞEKİLDE DEKALSİFİKASYON  

SIVILARINA  KONULMAMALIDIR. 

11

TEMEL İLKELER 

1) Güvenlik ve Korunma 

a. Kemik makroskopisi alınırken gerek kesme sırasında açığa çıkan toz, gerekse 

kullanılan aletler ya da kemik fragmanları ile yaralanabilme riski nedeniyle ek 

korunma önlemleri almak gerekebilir.  

b. Testere ya da hızar kullanılan materyallerin kesiti esnasında maske ve koruyucu 

gözlük kullanılmalı, kesmeye kemiğin iyi sabitlendiğinden emin olmadan 

başlanmamalı, gerekirse kesilmeye dirençli örme çelik eldivenler 

kullanılmalıdır.  

2) Oriyantasyon 

İlk kesit en önemli kesittir. Kesit planlanırken anatomik ilişkiler, lezyonun doğası ve 

materyalin nasıl sabitleneceği göz önünde bulundurulmalıdır. Kesitlerin hep aynı planda 

yapılması önerilir. Oriyantasyon için gerekirse klinikteki radyografilerin görülmesi ve 

cerrahtan operasyon tipi hakkında bilgi alınması gerekir.  

3) Sabitleme 

a. Küçük kemik materyalleri penset ya da iki parmak arasında sıkıştırılmak 

suretiyle sabitlenerek tezgah üzerinde kesilebilir. Kemiğin bir yanını sabit bir 

yere dayayarak kesmek de kesit almayı kolaylaştırır. Materyalin kaymaması 

için gazlı bez kullanılabilir. Kemiği içine oturtarak kaymasını engelleyecek 

oyuklu tahta kalıplar kullanılabilir. İçerisinde oyuklar bulunan kalın ve sert 

karton ambalaj malzemeleri de (ör; kimyasal malzeme kutuları, yumurta 

kutuları) bu iş için çok uygundur.  

b. Büyük ve orta büyüklükteki kemikler için tezgaha sabitlenmiş mengeneler 

kullanılmaktadır. Mengenin çenelerinin materyali zedelememesi ve 

materyalin kaymaması için kenarlara karton, gazlı bez, ambalaj malzemesi 

konabilir.   

 

 

 

12

4) Kesme 

a. Bazı kemik parçaları sert bir bıçak yardımıyla kesilebilirse de bu iş için genellikle 

el testere leri ya da hızar kullanılır. Kemiğin boyutuna ve özelliğine göre 

testere tipi seçilir.  

b. Küçük kemiklerin ya da kosta gibi kırılgan kemiklerin ince uçlu dişli testere ya 

da kıl testere ile kesilmesi uygun olur.  

c. Kesim sırasında ilk kesit en önemli kesittir. Diğer kesitler genellikle bu kesite 

paralel yapılır bu nedenle özellikle büyük hızarla keserken lezyonun yerinin iyi 

belirlenmesi, en geniş ve en bilgi verici kesit planının seçilmesi gerekir.  

d. Kesit kalınlığı (kasetlerin kapasitesi göz önünde bulundurularak 

düşünüldüğünde) 5 mm’nin altında olmalıdır. Ancak teknik nedenlerle daha 

ince kesit alınamıyorsa dekalsifikasyon sonrası inceltilmesi uygun olur. Çok 

ince kesitler de mikrotomla kesit alınırken bloktan çıkabilir.  

e. Kesit yüzeyinde kesme sırasında oluşan ve artefakt görüntülere yol açabilen 

kemik talaşı, kestikten hemen sonra suyla yıkanarak ya da yumuşak kıllı bir diş 

fırçası yardımıyla nazikçe fırçalanarak temizlenmelidir. Bir başka yol ise; 6‐7 

mm kalınlıkta alınan örneklerin, mikrotomda kesit alınacak yüzeylerini, 

dekalsifikasyon sonrası, bistüri ile tıraşlamaktır. 

f. Parçaların kasete sığacak boyutta alınması kuraldır, ancak kemik dokusunun 

fiksasyondan sonra diğer dokular gibi büzülmeyeceği akılda tutulmalı ve kaset 

kenarlarında en az 1 mm boşluk kalacak şekilde küçültülmelidir.  

5) İmprint (Dokundurma Preparat) Hazırlanması 

Tümör ön tanısı ile gelen tüm taze örneklerden imprint yapılmalıdır. Lezyonlu 

olduğu düşünülen dokular seçilir. Her lam üzerine eşit dağılacak şekilde ikisi 

hematoksilen&eozin, 2’si Giemsa ile boyanacak şekilde dokundurma preparatlar 

hazırlanır (Ayrıntılı bilgi tru‐cut biyopsi bölümünde verilmiştir).  

 

 

 

13

6) Fiksasyon 

%10’luk tamponlu nötral formalin kullanılır. Kalın korteks nedeniyle fiksatifin doku 

içerisine penetrasyonu tam olmayacağından kemik parçaları uygun şekilde 

kesilmeden fiksatif içerisine konulmamalıdır.  

7) Dondurma 

Amputasyon materyalleri ya da büyük rezeksiyon materyalleri, ‐20º C’de 

dondurduktan (kemik ve çevre yumuşak doku aynı sertliğe ulaştıktan sonra) daha 

rahat kesilir.  

a. Dondurma doku taze iken yapılır. Fikse edilmiş dokulardan verimli sonuç 

alınamamaktadır. Ulaşılabiliyor ise dondurmadan önce tümörden taze doku 

örneği alınmalıdır.  

b. Dondurma öncesi ilgi alanına girmeyen bölüm, (örneğin hemipelvektomi 

materyalindeki diz altı bölüm) kesilerek ayrılabilir.  

c. Dondurma süresi materyalin büyüklüğüne ve ilgili ekstremite ve tümörün 

durumuna göre 12‐36 saat arasında değişebilir. Yağlı ekstremiteler ya da kistik 

olarak palpe edilen lezyonlar daha uzun süre ile dondurulmalıdır.  

d. Dondurma sonrası kesilen dokuların dekalsifikasyon öncesi fikse edilmesi 

gerektiği unutulmamalıdır.  

e. Kesitin doku taze (donmuş iken) yani tespitsiz iken yapıldığı, dolayısıyla 

özellikle elektrikli hızarla kesilen dokuların halen enfektif olabileceği akılda 

tutulmalı gerekli korunma önlemleri alınmalıdır.  

8) Dekalsifikasyon 

Kalsifiye dokuları mikrotomla kesilebilecek hale getirebilmek için yapılır.  

Bir kez daha hatırlatmak gerekirse:  

TESPİT EDİLMEMİŞ VE KESİLMEMİŞ MATERYAL HİÇBİR ŞEKİLDE DEKALSİFİKASYON 

SIVILARINA KONULMAMALIDIR.  

Not: Metabolik kemik hastalıkları kemik dekalsifiye edilmeden incelenir. Detaylı 

bilgi için ilgili föye bakınız.  

14

Dekalsifikasyon; sulandırılmış organik ve mineral asitlerle, EDTA gibi kalsiyum 

bağlayan ajanlarla yapılmaktadır. İşlem mikrodalga, elektroforez, ve ultrason yardımıyla 

da yapılabilir.  

Kimyasal ajanlar; nitrik asit, hidroklorik asit, triklor asetik asit, glasiyal asetik asit,  

fosforik asit, pikrik asit, formik asit, sülfürik asit gibi asitler; glasiyal asetik asit‐formalin, 

formik asit‐ formalin, hidroklorik asit‐ formalin ve nitrik asit formalin… gibi bileşik 

fiksatiflerdir. 

Demineralizasyon için uygun sıvının hacmi, konsantrasyonu ve dekalsifikasyon süresi 

her asit için değişiktir 

a. Genel amaçlı dekalsifikasyon için %20’lik formik asit kullanılmaktadır. 

b. Kemik iliği biyopsileri için daha zayıf bir asit olan glasial asetik tercih 

edilmektedir. Bu asit bazı özel durumlarda kemik tru‐cut biyopsileri için de 

kullanılabilir.  

c. Nitrik asit ve hidroklorik asit güçlü ve hızlı dekalsifikasyon yapan asitlerdir. Çok 

sık kontrol edilmek koşulu ile kortikal kemik, sklerotik kemik, osteom, diş gibi 

çok sert materyallerin dekalsifikasyonunda kullanılabilir. Tırnaklar için gereği 

durumunda özel bir yumuşatma işlemi uygulanabilir.  

d. Dekalsifikasyon süresi, çalkalama, hafif ısı artışı (dikkat: dokular 37º C’de bile 

masere olabilir!!!) ve mikrodalga uygulaması ile hızlandırılabilir.  

e. Asit içerisindeki dokunun her gün kontrol edilmesi ve dekalsifiye olan 

bölümlerin, dekalsifikasyonu henüz tamamlanmamış olan diğer dokular 

dekalsifiye olana kadar bekletilmeden, ivedilikle rutin doku takibine alınması 

uygun olur. Materyali asit içerisinde gereğinden uzun tutmak az dekalsifiye 

olmasından daha kötü sonuçlara yol açar!!! 

f. Asitten çıkan doku 10‐15 dakika akar suda yıkanabilir (bu konuda karşıt 

öneriler de mevcuttur).  

 

 

 

15

9) Fotoğraflama 

Eksizyonel materyaller ve rezeksiyon materyalleri önce taze iken (fiksatif içerisine 

konulmadan ya da dondurulmadan) ve kesilmeden fotoğraflanmalıdır.  

Kesitler yapıldıktan sonra kesit yüzü ve özel olarak ilgilenilen alanlar tercihan fiksatif içerisine 

konulmadan fotoğraflanmalıdır.  

 

 

KEMİK BİYOPSİSİ‐KAPALI BİYOPSİLER (Tru‐cut, Jam‐Shidi) 

İncelemenin amacı: 

Tümör tanısı, benign tümörlerin tedavisi, osteomyelit 

Tanımlama: 

1) Biyopsi materyalleri genellikle içerisine nemlendirilmiş gazlı bez konulan petri kutusu 

içerisinde ve bir lam üzerine konularak gönderilirler.  

2) Parçalar tercihan, diseksiyon mikroskobu altında ya da bir büyüteç yardımıyla 

incelenmelidir. 

3) Materyalin kaç parçadan oluştuğu, en kısa ve en uzun parçanın uzunluğu ve toplam 

uzunluk verilmeli, doku özellikleri (trabeküler kemik, kortikal kemik, kıkırdak, yumuşak 

doku, kanama, nekroz vb varlığı) belirtilmelidir. 

4) Her biyopsi için 4‐6 adet imprint preparat hazırlanır. Biyopsinin üzerine konularak 

gönderildiği lam da tespit solüsyonuna konmadan ”tespitsiz” olarak saklanır. Her biyopsi 

(korunun?) imprinti yapılmalıdır.  

a.   İmprint preparatlardan ikisi kurutulmadan henüz nemli iken saf etil alkolde 15 

dakika‐1 saat tespit edilir ve hematoksilen & eozin ile boyanır.  

b. İkisi üzerleri kuruyup matlaşıncaya kadar bekletilir ve 15 dakika‐1 saat metil alkolde 

tespit edilir Giemsa veya May‐Grünwald  ile boyanır.  

c.   H.E boyalı preparatlarda hücrelerin çekirdek ayrıntıları, Giemsa ile boyananlarda 

ise sitoplazmik özellikleri daha iyi ayırt edildiğinden iki ayrı kaynaktan elde edilen 

bilgiler birleştirilerek hücreler hakkında daha sağlıklı bir bilgiye ulaşılabilir. 

16

d. İmprint preparatları aynı gün incelenerek bir ön fikir elde edilir.  

e. Ön incelemede küçük yuvarlak hücreli bir tümör ile karşılaşıldığı taktirde Ewing 

sarkomu olasılığı göz önüne alınarak boyanmamış olan etil alkol tespitli 

preparattaki imprint alanlarının yarısına önce diyastaz uygulanır, daha sonra 

preparatın tamamı  periyodik asit Schiff (PAS) ile boyanır. Bu şekilde boyanan 

preparatlarda sitoplazma içerisindeki glikojen damlacıkları çok net ve güçlü bir 

PAS pozitif boyanma göstermektedir. Diyastazlı bölge ise pozitif materyelin 

glikojen olup olmadığı konusunda bilgi verecektir.  

f.   Bilindiği gibi; parafin kesitlerde yağ damlacıkları takip sırasında kullanılan güçlü yağ 

çözücüler tarafından uzaklaştırılmaktadır. Oysa tespitsiz olarak havada kurumaya 

bırakılan imprintlere yağ boyalarından her hangi biri uygulanabilir ve hücrelerdeki 

yağ damlacıkları mükemmel bir şekilde gösterilebilir.  

Tespit: 

İmprint preparatlar hazırlandıktan sonra kalın korteks içeren dokular, yumuşak dokular 

ve kemik dokuları (bu alanlar aynı biyopsi korunda bulunuyorsa birbirleri ile olan anatomik 

ilişkileri bozulmamalıdır) ayrı ayrı kasetlenmeli ve takip edilmelidir. Tespit için %10 luk 

formalin kullanılır. 

Dekalsifikasyon: 

1) Dekalsifikasyon için (tamponsuz) %10 formalinde %20’lik formik asit (hacmen 4 birim 

%10 formalin+1 birim  formik asit) tercih edilir.  

2) Ön tanısında, lenfoma‐Ewing sarkomu gibi matriks yapmayan tümörler olan materyaller, 

çok ince kemik içermeleri halinde daha zayıf asitlerle (%7 asetik asit gibi) dekalsifiye 

edilebilirler.   

 

 

17

KEMİK BİYOPSİSİ‐AÇIK BİYOPSİLER (KAMA BİYOPSİLER VE KÜRETAJ) 

Kama biyopsileri:  

Lezyonun, medülladan başlayıp korteksi ve yumuşak dokuları da infiltre ettiği 

durumlarda kemiğin dış yüzünden medüller bölgeye doğru uzanan kama şeklinde bir kemik 

parçası çıkarılmaktadır. Bu yöntemle elde edilmiş biyopsiler makroskopik değerlendirmede 

patoloğa büyük rahatlık sağlar. Bu idealize edilen bir yöntemdir. Ancak cerrahlar tarafından 

pek fazla benimsenip uygulanmamaktadır ve makroskopik inceleme sırasında farklı yapıları 

tanıyıp ayırma işi patologlara kalmaktadır. Günlük pratikte sıkça karşılaşılan biyopsiler 

genellikle küretaj biyopsilerdir.  

İncelemenin amacı: 

Tümör tanısı, benign tümörlerin tedavisi, osteomyelit 

Tanımlama:  

Materyallerin topluca boyutu, yumuşak doku ve kemik alanların topluca boyutları, 

materyal içerisinde özellik gösteren alanlar (kanama, nekroz, tümör, yoğun osteoskleroz vb) 

tanımlanır. Patolojik görünen doku parçacıklarından sitolojik inceleme için imprint 

preparatları  hazırlanır.  

Tespit: 

Kemik kürtaj materyalleri de biyopsiler gibi heterojen materyallerdir. 

1) Yumuşak doku parçaları, kalsifiye alan/kemik içeren parçaların ayrı ayrı kasetlenmesi 

uygun olur. Kemik parçalarının da kortikal‐medüller kemik içeriklerine göre ayrı ayrı 

öbeklenmesi, uzayan asit takibi nedeniyle daha yumuşak dokuların zarar görmesini 

önleyecektir.  

2) Küçük parçalar gazlı beze sarılabilir ya da kaset içerisine bir gazlı bez parçası / 

kurutma kağıdı yerleştirilir.  

3) Materyal 2‐3 saat %10 formalin içerisinde tespit edilir.  

Dekalsifikasyon: 

Her yarım saatte bir kontrol, çalkalama ve gerekirse asit değiştirme ile 1‐3 saatlik 

dekalsifikasyon yeterlidir. Kortikal kemik varlığı durumunda dekalsifikasyon süresi uzayabilir.  

18

 

KÜRETAJ‐OSTEOİD OSTEOMA 

İncelemenin amacı: 

Tümör tanısı, nidusun bulunması 

Tanımlama:  

Diğer küretaj materyalleri gibidir.  

Örnekleme: 

Materyal içerisine biraz serum fizyolojik konmuş bir petri kutusu içerisine konarak bir 

büyüteç ya da diseksiyon mikroskobuyla incelenir. Daha vasküler, pembemsi ve kemik örgüsü 

daha sık olan nidus ve daha kompakt krem beyaz renkli çevre sklerotik dokular ayırt 

edilmeye çalışılır. Nidus bulunamadıysa bütün doku takibe alınır.   

   

19

FEMUR BAŞI REZEKSİYONU 

İncelemenin amacı 

Başlıca üç nedenle yapılır. Dejeneratif eklem hastalığı, kırık ve avasküler nekroz.  

Tanımlama: 

1) Materyalin uzunluğu, femur başı çapı, korteks kalınlığı ölçülür.   

2) Eklem yüzeyi, rezeksiyon sınırı/kırık hattı incelenir, değişiklikler not edilir. 

3) Gereği durumunda, bir bistüri yardımıyla kürete edilerek medüller cerrahi sınır alınır.  

4) Eksizyonun tipi, materyalin alındığı taraf kaydedilir. 

5) Eklem yüzeyindeki değişiklikler (Fibrilasyon, eburnasyon, osteofit varlığı) not edilir. 

6) Kırık var ise kırık hattının femur tepesinden uzaklığının ve görünümü tanımlanır. 

7) Tümör var ise tanımı, yumuşak dokusu ilişkisi ve rezeksiyon sınırının durumu belirtilir. 

Kesme ve kesit yüzü incelemesi: 

1) Femur başı mengeneye yerleştirilir. (Her iki yanına ezilmeyi engelleyecek şekilde 

kağıt, köpük, ambalaj malzemesi, gazlı bez konulması uygun olur).  

2) Kesit olanak var ise tüm patolojileri gösterecek bir eksenden geçecek şekilde yapılır. 

Eklemin ortasından/foveadan (ligamantum capitis femoris insersiyonunun bulunduğu 

alan) geçecek şekilde testereyle kesilir.  

3) Kesit yüzü incelenir. Lezyonlu alanları gösterecek bir bir ya da birkaç dilim çıkarılır. 

Subkondral kistler ve osteofitler daha periferik yerleşimlidir. Bu alanlara da kesit 

yapılmalıdır.  

4) Çıkarılan dilim(ler) tespit ve dekalsifiye edilir. Dilimler 0,3‐0,5 cm kalınlığında 

olmalıdır. Daha kalın kesilmek zorunda kalınırsa dekalsifikasyon sonrası inceltilmelidir. 

Örnekleme: 

Dejeneratif eklem hastalığı 

Normal bir femur başı pinpon topu gibi düzgün yüzeyli ve parlaktır. Eklem yüzeyine 

kadifemsi bir görünüm veren fibrilasyon alanları, eklem kıkırdağının ortadan kalktığı 

eburnasyon alanları ve osteofitlerin varlığı araştırılır. (Normal bir eklem kıkırdağına bir 

20

bistürinin arkası ile vurulduğunda tok‐boğuk bir ses gelirken, eburnasyon alanlarına 

vurulduğunda tahta ya da taşa vurulmuş gibi bir ses alınır).  

Femur boyun kırığı 

Kırık hattı kolay parçalanabilir olduğu için kesite kırık hattından başlamak gerekir. Kırık 

hattı ayrıca tanımlanarak alınır. Normal görünümlü eklem kıkırdağından temsilen bir parça 

alınması yeterlidir.  

Avasküler nekroz 

Subkondral çökme alanı var ise kesit bu alan altta kalacak (en son kesilecek) ve 

parçalanmayacak şekilde yapılmalıdır. Olanak var ise kıkırdağın sert bir yere dayanarak 

kesilmesi uygun olur.  

Tümör 

Femur başı tümörlerin severek yerleştiği bir yer değildir. Ancak genellikle metastatik 

tümörlere bağlı gelişen patolojik kırıklarda femur başı rezeksiyonu yapılmaktadır. Tümörün 

yumuşak bölümleri bistüri yardımıyla kesilerek örneklenebilir. Korteksin ve eklem 

kıkırdağının örneklenmesine çoğu zaman gerek yoktur. Cerrahi sınır alınmalıdır.  

1) Femur başı ve mevcut şaftı gösterecek bir dilim çıkarılır. Dekalsifikasyon süresini 

azaltabilmek için patolojik değişiklik olmayan ve örneklenmeyecek alanlar kesilerek 

ayrılır. Dekalsifikasyondan sonra eklem yüzeyindeki patolojik alanlardan medulla 

ilişkisi görülecek şekilde örnekler alınır. Sinovyal doku var ise ayrıca örneklenir.  

2) Örnekler kasetlenirken her bir patolojinin ayrı ayrı tarif edilerek alınması önemlidir.  

      (Ör; Femur başından çalışılan örnekler A‐F olarak asit TA yerine,  

        A‐Fibrilasyon alanı 

        B‐Eburnasyon alanı 

        C‐Osteofit ve subkondral kist…. gibi 

3) Kırık hattı örneklenir 

4) Tümör varlığında tümör örnekleri, cerrahi sınır örneği alınır. 

 

21

DİZ REZEKSİYONU‐DEJENERATİF EKLEM HASTALIĞI‐ 

İncelemenin amacı: 

Hastalığın doğrulanması, değişikliklerin dokümantasyonu 

İlk inceleme:  

Dejeneratif eklem hastalığı ön tanısı ile yapılan ameliyatlarda materyal, hem tibia 

platosu hem de femur kondillerine ait parçalar içerir. Çoğu kez çok parçalı ve zaman zaman 

iki dize ait parçaları ve menisküsü içerecek şekilde gönderilir. Öncelikle parçaların bir dize mi 

iki dize mi ait olduğu kontrol edilmelidir. Parçaların topluca boyutu ve ayırt edilebilen femur 

kondilleri ya da tibia platosuna ait parçaların boyutları verilir.  

Eklem yüzeyi değişiklikleri, femur başında anlatıldığı şekilde tanımlanır.  

Menisküsde dejeneratif değişiklikler, kist varlığı aranır. 

Kalsiyum pirofosfat birikimi: Presipite beyaz toz zerrecikleri ya da çizgiler şeklinde 

görülür.  

Kesit‐tespit‐dekalsifikasyon 

Dejeneratif eklem hastalığında tanımlanan patolojik değişikliklerin bulunduğu alanlardan 

örnekler alınır. Tercihan küçük boylu, dişleri ince/orta kalınlıkta el testeresi kullanılmalıdır.  

Mengene kullanılacak ise dokuların ezilmesini önleyecek tedbirler alınmalıdır.  

Kesit , olanak var ise , tüm patolojileri gösterecek bir eksenden geçecek şekilde yapılır. 

Çıkarılan dilim (ler) tespit edilir. Dekalsifiye edilir. Menisküsler kalsifiye ise kısa süreyle asite 

alınabilir.  

Tanımlama 

1) Ekziyonun tipi, materyalin alındığı taraf (lar) 

2) Materyalin toplam boyutu, ayırt edilebilen tibia platosu, femur kondilleri ve 

menisküslere ait parçaların boyutları  

3) Eklem yüzeyindeki değişiklikler (Fibrilasyon, eburnasyon, osteofit varlığı) 

4) Menisküslerdeki dejeneratif değişiklikler, kistler 

22

5) Diğer patolojik değişiklikler (Kalsiyum pirofosfat birikimi, sinovyal hiperplazi, 

lipomatöz değişiklik vb.) 

Örnekleme 

1) Menisküs/sinovya örneği 

2) Femur kondili örnekleri (Aynı kesite girmeyen alanlar ayrı ayrı tanımlanarak alınabilir) 

3) Tibia platosu örnekleri 

4) Diğer patolojik alanlardan alınan örnekler.  

23

KEMİK PATOLOJİSİ RAPORU KONTROL LİSTESİ 

Tanı (ICD-O, SNOMED kodları)

Alındığı yer (Anatomik lokalizasyon, lateralite, tutulu bölge epifiz-metafiz-

diafiz…)

Alınma şekli

Kesici iğne (tru-cut) biyopsisi,

insizyonel açık biyopsi

küretaj

eksizyonel biyopsi (tümöral olgularda cerrahi sınır belirtiniz)

rezeksiyon (Ör; femur başı rezeksiyonu, tibia interkalar rezeksiyon, sağ

mandibula....)

amputasyon (ör; dizüstü-dizaltı amputasyon, hemipelviektomi...)

Materyalin içerdiği dokular

(örnek; tibia platosu ve femur kondilleri içeren diz…

(kemik dokusu içermeyen tru-cut materyali…)

Lezyona ek olarak gözlenen değişiklikler

(ör; patolojik kırık-kallus dokusu, periostal yeni kemik dokusu…)

 

KEMOTERAPİ SONRASI REZEKSİYON MATERYALLERİNİN İNCELENMESİ 

Bkz: Ek‐1 (Ortopedik onkoloji çalışma grubu‐20)