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Patricia Taschner GoldensteinPatricia Taschner Goldenstein
Fernanda Oliveira CoelhoFernanda Oliveira Coelho
NEFROLOGIA- HCFMUSPNEFROLOGIA- HCFMUSP
Junho 2008 Junho 2008
GLOMERULONEFRITES GLOMERULONEFRITES RAPIDAMENTE RAPIDAMENTE PROGRESSIVASPROGRESSIVAS
INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO
Trata-se de uma síndrome clínica caracterizada por perda da função renal em curto período de tempo variando de dias até 2 semanas, associada a alterações glomerulares na urina.
Histologicamente caracteriza-se por formação extensa de crescentes em pelo menos 50% dos glomérulos.
HISTÓRICOHISTÓRICO
O termo glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) foi inicialmente utilizado para descrever um grupo de pacientes com uma forma fulminante de glomerulonefrite pós estreptocócica que evoluiu com perda súbita de função renal.
Anos depois, o anticorpo anti membrana basal glomerular (anti- GBM) foi descoberto e então relacionado à Síndrome de Goodpasture.
HISTÓRICOHISTÓRICO
Nos anos 70, surgiram diversos jovens com critérios para
GNRP sem causa aparente, vários com sinais sistêmicos de
vasculite e outros com doença restrita ao rim. Porém todos
apresentavam biópsia renal com ausência de anticorpos
pela imunofluorescência. Surgiram assim as GNRP pauci
imunes.
A seguir, foi descoberto em 80% desses casos o anticorpo
anti citoplasma de neutrófilos (ANCA), originando o termo
GNRP pauci imune ANCA relacionada.
PATOGÊNESE DA FORMAÇÃO PATOGÊNESE DA FORMAÇÃO DO CRESCENTEDO CRESCENTE
Uma lesão importante na parede do capilar glomerular
desencadeia uma resposta inflamatória inespecífica com
passagem de células circulantes, mediadores inflamatórios
e proteínas plasmáticas do capilar para o Espaço de
Bowman.
Há participação de macrófagos, linfócitos T, fatores de
coagulação e interleucinas, especialmente IL1 e TNF alfa.
A contribuição dos podócitos no processo tem sido cada
vez mais reconhecida.
PATOGÊNESE DA FORMAÇÃO PATOGÊNESE DA FORMAÇÃO DO CRESCENTEDO CRESCENTE
A progressão do processo inflamatório agudo pode ocorrer
através da formação de crescentes fibrocelulares e fibrosos,
com proliferação de fibroblastos e consequente depósito de
colágeno.
A formação dos crescentes fibrosos tem grande
importância clínica por representar o estágio da doença que
menos provavelmente irá responder ao tratamento
imunossupressor.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA O mais comum é apresentar início insidioso com
sintomas inespecíficos como fadiga, fraqueza muscular
e edema. Pode haver hematúria macroscópica e redução
do débito urinário.
Nos casos em que há envolvimento pulmonar, o
paciente pode apresentar hemoptise e hemorragia
pulmonar.
Outros sintomas sistêmicos irão ocorrer mais
raramente, de acordo com o órgão envolvido.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
A insuficiência renal está presente no diagnóstico em
praticamente todos os casos (geralmente creatinina >3
mg/dL)
Urina I revela hematúria com dismorfismo
eritrocitário, cilindros hemáticos e proteinúria variável,
raramente nefrótica.
CLASSIFICAÇÃO
A GNRP é classificada, patologicamente, em 4 categorias:
1) Doença do anticorpo anti- GBM 2) Doença por imunocomplexo 3) Doença pauci imune ou ANCA relacionada Recentemente acrescentou-se uma nova categoria:4) Doença do duplo anticorpo positivo (ANCA +
Anti- MBG)
CLASSIFICAÇÃO
1) DOENÇA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA
BASAL GLOMERULAR
Desordem autoimune rara, com hemorragia pulmonar
em alguns casos e auto AC contra membrana basal
glomerular e pulmonar, especificamente o domínio NC1
(não colagenoso) da cadeia alfa 3 do colágeno tipo IV.
Representa 3% das glomerulonefrites rapidamente
progressivas.
J Biol Chem 262:1997
1) DOENÇA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA
BASAL GLOMERULAR PATOGÊNESE
1) DOENÇA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA
BASAL GLOMERULARPATOGÊNESE
1) DOENÇA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA
BASAL GLOMERULAR
DIAGNÓSTICO:
Quadro clínico compatível com GNRP associado a
presença do Anticorpo anti- GBM detectado por
radioimunoensaio. Para aumentar a especificidade do
teste, pode-se usar o Western Blot.
1) DOENÇA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA
BASAL GLOMERULAR
EPIDEMIOLOGIA
1) DOENÇA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA
BASAL GLOMERULAR QUADRO CLÍNICO
1) DOENÇA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA
BASAL GLOMERULAR
ANATOMIA PATOLÓGICA
Crescente em estágio precoce. Coloração de Jones (x250): ruptura dos capilares (seta) com saída de conteúdo para o Espaço de Bowman
Coloração de tricrômio (x160). Na periferia importante proliferação epitelial e leucocitária, na superfície fibrina em abundância.
1) DOENÇA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA
BASAL GLOMERULAR
Depósito de IgG com padrão linear
ANATOMIA PATOLÓGICA: Imunofluorescência
1) DOENÇA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA
BASAL GLOMERULARTRATAMENTO
1) DOENÇA POR ANTICORPO ANTI-MEMBRANA
BASAL GLOMERULAR FATORES PROGNÓSTICOS
2) DOENÇA POR DEPÓSITO DE IMUNOCOMPLEXO
Principais causas de glomerulonefrite por imumocomplexo:
Glomerulonefrite pós estreptocócica,
Glomerulonefrite pós infecciosas (outras),
Púrpura de Henoch- Schonlein,
Nefropatia por IgA,
Glomerulonefrite membranoproliferativa,
Nefrite lúpica.
Causa mais comum de GNRP em crianças
2) DOENÇA POR DEPÓSITO DE IMUNOCOMPLEXO
Quadro clínico e laboratorial variável a depender da
doença de base.
Biópsia mostra glomerulonefrite crescêntica e IF com
depósito de imunocomplexos. Os achados geralmente
auxiliam no diagnóstico etiológico.
Tratamento deve ser direcionado à doença precursora
da glomerulonefrite rapidamente progressiva.
2) DOENÇA POR DEPÓSITO DE IMUNOCOMPLEXO
Depósito de IgA mesangial na nefropatia por IgA
3) DOENÇA PAUCI IMUNE
Conjunto de doenças com características histológicas renais semelhantes e ausência de anticorpos pela imunofluorescência.
80% associada ao ANCA: anticorpo dirigido contra proteinase 3 (PR3) ou mieloperoxidase (MPO) presentes no citoplasma de neutrófilos e monócitos.
Glomerulonefrite mais comum no adulto, especialmente nos idosos.
3) DOENÇA PAUCI IMUNE PATOGÊNESE
3) DOENÇA PAUCI IMUNE
Doenças associadas:Granulomatose de WegenerPoliangeíte MicroscópicaVasculite limitada ao rim
3) DOENÇA PAUCI IMUNEQUADRO CLÍNICO GERAL
3) DOENÇA PAUCI IMUNEQUADRO CLÍNICO- Lesões características
3) DOENÇA PAUCI IMUNEQUADRO CLÍNICO RENAL
• Oligúria
• Hematúria microscópica
• Proteinúria variável
• Perda de função renal
3) DOENÇA PAUCI IMUNE
DIAGNÓSTICO :
• CLÍNICO
• LABORATORIAL GERAL E PESQUISA DO ANCA
• ANÁTOMO PATOLÓGICO
3) DOENÇA PAUCI IMUNE
ANÁTOMO PATOLÓGICO: IMUNOFLUORESCÊNCIA
cANCA- Anticorpo geralmente dirigido contra proteinase 3
pANCA- Anticorpo mais comumente dirigido contra mieloperoxidase
3) DOENÇA PAUCI IMUNETRATAMENTO
4) DOENÇA DO DUPLO ANTICORPO POSITIVO (ANTI- GBM E ANCA)
• Alguns pacientes com glomerulonefrite crescêntica apresentam expressão concomitante de mais de um fenótipo imunopatológico.
• Teoria: Proteases ANCA relacionadas lesam ou expõem os epítopos nefritogênicos da cadeia α3 do colágeno tipo IV levando à produção Ac anti- GBM..
Am J Kidney Dis 26:1995; Kidney Int 37:1990; J Am Soc Nephrol 2:1992
4) DOENÇA DO DUPLO ANTICORPO POSITIVO
(ANTI- GBM E ANCA)
4) DOENÇA DO DUPLO ANTICORPO POSITIVO
(ANTI- GBM E ANCA)
Kidney Int 66:2004
4) DOENÇA DO DUPLO ANTICORPO POSITIVO
(ANTI- GBM E ANCA)
Kidney Int 66:2004
• Estudo conclui que os pacientes duplamente positivos
apresentaram prognóstico semelhante ao de pacientes com
apenas Ac anti- MBG, porém muito inferior ao de pacientes
com vasculite ANCA relacionada, em que 75% dos pacientes
que se apresentaram com níveis dialíticos recuperaram função
renal quando apropriadamente imunossuprimidos.