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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
PAULO ROGÉRIO DE FARIA
Cirurgião-Dentista
ESTUDO HISTOPATOLÓGICO DA LÍNGUA DE 92
PACIENTES AIDÉTICOS AUTOPSIADOS
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de
Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas, para
obtenção de grau em Mestre em Estomatopatologia, com
área de concentração em Patologia
PIRACICABA-SP
2002 ! '
PAULO ROGÉRIO DE FARIA
Cirurgião-Dentista
T T
ESTUDO HISTOPATOLOGICO DA LINGUA DE 92
PACIENTES AIDÉTICOS AUTOPSIADOS
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de
Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas, para
obtenção de grau em Mestre em Estomatopatologia, com
área de concentração em Patologia
Orientador: Prof. Dr. Pablo Agustin Vargas
Banca Examinadora:
Prof. Dr. Gyõrgy Miklós Bõhm
Prof. Dr. Adriano Mota Loyola
Prof. Dr. Pablo Agustin Vargas
PIRACICABA-SP
2002
iii
F225e
Ficha Catalográfica
Faria, Paulo Rogério de. Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos
autopsiados. I Paulo Rogério de Faria.-- Piracicaba, SP: [s.n.], 2002.
xxix, 219p. : il.
Orientador : Pro f. Dr. Pablo Agustin Vargas. Dissertação (Mestrado) - Universidade Estadual de Campinas,
Faculdade de Odontologia de Piracicaba.
1. Autópsia. 2. AIDS (Doença). 3. Histopatologia. I. Vargas, Pablo Agustin. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. IH. Título.
Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Marilene Gire li o CRB/8-6159, da Biblioteca da Faculdade de Odontologia de Piracicaba- UNICAMP.
iv
UNICAM!=I
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
A Comissão Julgadora dos trabalhos de Defesa de Tese de MESTRADO, em
sessão pública realizada em 25 de Fevereiro de 2002, considerou o
candidato PAULO ROGÉRIO DE FARIA aprovado.
3. Pro f. Dr. ADRIANO NOTA
ADeus ...
DEDICATÓRIA
...aos meus pms, HELVIO e LOURDES,
por todo a dedicação, amor e carinho que
depositaram em mim durante todos esses
anos de minha vida. Por me ensinarem que a
educação é o único caJninho que temos de
trilhar para nos tomarmos seres humanos de
verdade ...
vii
... aos meus irmãos RODRIGO e
ANDRÉA, pela amizade e
companheirismo durante todos esses anos.
Aos meus cunhados MARCO AURÉLIO
e KELL Y pelos constantes incentivos e a
minha sobrinha, LARA, com muito
amor ...
. .. à minha namorada ANDRESA por todo
o carinho, paciência e estímulo oferecidos
à minha pessoa.
íx
Ao Pro f. Dr. P ABLO AGUSTIN VARGAS por toda confiança
depositada em mim durante esses dois anos de trabalho.
Obrigado pela compreensão, pelos ensinamentos e conselhos nos
momentos mais difíceis. Um exemplo de pesquisador e de amigo.
xi
AGRADECIMENTOS
A CAPES, pelo apoio financeiro dado para a realização da Tese
Ao Prof. Dr. Pablo Agustin Vargas, coordenador do Programa de Pós
Graduação em Estomatopatologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba
UNICAMP.
Aos Profs. do Programa de Pós-Graduação em Estomatopatologia da
Faculdade de Odontologia de Piracicaba-UNICAMP pelos grandes ensinamentos.
Ao Prof. Dr. Oslei Paes de Almeida, responsável pela Área de Patologia
da Faculdade de Odontologia de Piracicaba-UNICAMP, pelo exemplo de
pesquisador e docente.
Ao Prof. Dr. Gyõrgy Miklós Bõhm, Prof. Titular de Patologia da
FMUSP, pela colaboração na realização dos trabalhos junto à FMUSP.
Ao Prof. Dr. Paulo Hilário do Nascimento Saldiva, chefe do
Departamento de Patologia da FMUSP, pela colaboração na realização dos trabalhos
junto ao seu Departamento, os quais foram fundamentais na confecção da Tese.
xiii
Ao Prof. Dr. Adriano Mota Loyola, professor da Faculdade de
Odontologia de Uberlândia-UFU, por acreditar em mim e me ensinar os primeiros
passos rumo ao conhecimento, além da amizade e gratidão. Um exemplo de
pesquisador e docente.
Aos médicos-assistentes do Departamento de Patologia da FMUSP,
Teóclito, Rosely e Sheila pelos ensinamentos oferecidos à minha pessoa.
Aos médicos-residentes do Departamento de Patologia da FMUSP,
Hmnberto, Adriana, César, Cristiane e Ruan pelos ensinamentos durante a
realização das autópsias. Em especial à médica-residente Ana Maria Adami, pela
ajuda na coleta das informações dos pacientes junto ao SAME do HC-FMUSP.
Às Técnicas do Laboratório de Patologia da FMUSP Keila, Weluma,
Cássia, Ady, Esmeralda, Celina, Paula, Vera e, especialmente, à Rosely, pelo
carinho, amizade, companheirismo, paciência, dedicação e ajuda nos momentos
mais dificeis de realização dos trabalhos.
Aos Técnicos do SVOC-SP pela ajuda na coleta dos materiais da tese.
XV
Aos amigos de graduação Danyel, Marcelo Rocha, Leonardo, Hugo,
Georgia, Márcia e Fausiane, Andréia, pela amizade durante esses anos.
Aos amigos de Uberlândia, Hipólito, Ronan, Renato, Rodrigo e Luiz
Fernando pelo companheirismo e amizade vividos na faculdade.
Ao amigo Sérgio Vitorino Cardoso, pelo companheirismo, amizade e
conselhos na elaboração da Tese.
Ao eterno amigo Carlos Eduardo Lopes, pelo apoio e estímulo constantes
dado à minha pessoa.
Ao meu padrinho Adilson de Faria pelo respeito, amizade e incentivo à
minha educação.
As minhas avós Ruth e Natalice por serem exemplos de luta e que muito
influenciaram à minha formação.
Aos amigos de turma de Mestrado do Programa de Pós-Graduação em
Estomatopatologia, Ana Lúcia, Karina Neves, Marcelo, Cláudio, Danyel, Karina e
Cíntia.
xvii
A minha amiga Addah Regina, professora de Radiologia da Faculdade de
Odontologia da UFMG, pela amizade e companheirismo
Aos amigos da Pós-Graduação FOP-UNICAMP Hercílio, Paulo Bonan,
Fábio Mineiro, Fábio Carioca, Renatinha, Cristina Villar, Melissa e Roberto,
Eduardo, EsteJa, Adernar, Chico, Omellas, Lucinei e Ito pelo companheirismo
durante esse período que passamos juntos.
Aos demais colegas do Programa de Estomatopatologia em que a
convivência foi muito importante para mim.
À Maria Helena, Ana Cristina, Adriano e João, técnicos do Laboratório
de Patologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba-UNICAMP pelos
momentos de descontração.
xix
Aos cadáveres, meu eterno respeito, por contribuírem com a
ciência na luta contra a AIDS.
xxi
" Teorias científicas jamais serão a
verdade final: elas irão sempre evoluir e
mndar, tornando-se progressivamente
mais corretas e eficientes, sem chegar
nunca a um estado final de perfeição. "
Marcelo Gleiser
xxiii
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS .......................................................................... 1
LISTA DE FIGURAS ........................................................................................ 5
LISTA DE QUADROS ...................................................................................... !!
LISTA DE TABELAS ........................................................................................ l3
LISTA DE GRÁFICOS ..................................................................................... IS
RESUMO ............................................................................................................ l7
ABSTRACT ........................................................................................................ 19
1. INTRODUÇÃ0 ............................................................................................. 21
2. OBJETIVO .................................................................................................... 23
3. REVISÃO DA LITERATURA .................................................................... 25
3 .1. Epidemiologia da SIDA ...................................................................... 25
3.2. HIV ...................................................................................................... 27
3.3. Morfologia da Língua .......................................................................... 28
3.4. Lesões Linguais Relatadas na SIDA ................................................... 32
3.4.1. Lesões Fortemente Associadas ao HIV .................................... 34
3.4.1.1. Candidose Oral ................................................................... 34
3.4.1.2. Leucoplasia Pilosa Oral ...................................................... 38
3.4.1.3. Sarcoma de Kaposi ............................................................. 45
3.4.1.4. Linfoma .............................................................................. 51
XXV
3.4.2. Lesões Menos Comumente Associadas ao HIV ....................... 56
3.4.2.1. Micobacteriose ................................................................... 56
3.4.2.2. Herpes Simples ................................................................... 59
3.4.2.3. Pigmentação Melânica ........................................................ 62
3.4.2.4. Ulceração Oral .................................................................... 64
3.4.3. Lesões Vistas na Infecção pelo HIV ........................................... 67
3.4.3.1. Histoplasmose Ora1 ............................................................ 67
3 .4.3 .2. Criptococose Oral ............................................................... 71
3.4.3.3. Citomegalovirose Oral ........................................................ 74
3.4.3.4. Carcinoma Espinocelular Bucal ......................................... 77
3.4.3.5. Cisto Linfoepitelial Oral... .................................................. 78
4. MATERIAL E MÉTODOS ........................................................................... 81
4.1. Autópsia nos Casos de SIDA .............................................................. 81
4.2. Folha Frontal Padrão ........................................................................... 82
4.3. Achados Microscópicos da Língua ................................................... 83
4.3.1. Alterações Epiteliais .................................................................... 83
4.3 .2. Inclusões Virais ............................................................................ 83
4.3.3. Características do Infiltrado Inflamatório .................................... 84
4.3.4. Etiologia das Lesões ..................................................................... 84
4.4. Localização das Lesões ...................................................................... 85
xxvi
4.5. Processamento das Línguas .............................................................. 85
4.5.1. Dissecação .................................................................................... 85
4.5.2. Processamento Histo1ógico .......................................................... 86
4.5.3. Análise Microscópica ................................................................... 86
4.5.3.1. Infiltrado Inflamatório ........................................................ 86
4.5.3.2. Bactérias Gram+ e Gram- ................................................... 87
4.5.4. Imunofenotipagem de Linfócitos ................................................. 87
5. RESULTADOS .............................................................................................. 89
5.1. Grupo Controle (HIV Negativo) ...................................................... 89
5.1.1. Achados Microscópicos da Língua ........................................... 92
5.1.1.1. Lesão Fúngica, Vira! e Bacteriana ...................................... 92
5.1.1.2. Bácterias Gram+ e Gram- Observadas na Superfície
Lingual do Grupo Controle ................................................ 92
5 .1.1.3. Glossite Crônica In específica ............................................. 95
5.2. Grupo Aidético ................................................................................... 96
5.2.1. Achados Microscópicos da Língua ........................................... 107
5.2.1.1. Lesões Fúngicas .................................................................. 107
5.2.1.2. Lesões Virais ...................................................................... 110
5.2.1.3. Lesão Neoplásica ................................................................ 112
5.2.1.4. Lesão Bacteriana ................................................................ 114
5.2.1.5. Cisto Linfoepitelial ............................................................. 114
xxvii
5.2.1.6. Ulceração Crônica Inespecífica .......................................... 114
5.2.1.7. Pigmentação Melânica ........................................................ 116
5 .2.1.8. Leucoplasia Pilosa .............................................................. 117
5.2.1.9. Lesões Simultâneas ............................................................ 121
5.2.1.10. Bactérias Gram+ e Gram- Observadas na Superficie
Lingual do Grupo Aidético .............................................. 122
5.2.1.11. Glossite Crônica Inespecífica ........................................... 126
5.2.2. Imunofenotipagem de Linfócitos .............................................. 127
5.2.2.1. Imunofenotipagem de Linfócitos T CD4+ em Pacientes
com Lesões Fúngicas .......................................................... 134
5.2.2.2. Imunofenotipagem de Linfócitos T CD4+ em Pacientes
com Lesões Virais ............................................................... 136
5.2.2.3. Imunofenotipagem de Linfócitos T CD4+ em Pacientes
com Lesão Neoplásica, Bacteriana e Cística ....................... l37
5.2.2.4. Imunofenotipagem de Linfócitos T CD4+ em Pacientes
com Ulceração Crônica Inespecífica ................................... 138
5.2.2.5. Imunofenotipagem de Linfócitos T CD4+ em Pacientes
com Pigmentação Melânica ................................................. 139
5.2.2.6. Imunofenotipagem de Linfócitos T CD4+ em Pacientes
com Leucoplasia Pilosa ....................................................... 140
xxviii
5.2.2.7. Imunofenotipagem de Linfócitos T CD4+ em Pacientes
com Lesões Simultâneas ...................................................... 141
6. DISCUSSÃ0 .................................................................................................. 143
7. CONCLUSÕES ............................................................................................. 169
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................. 171
ANEXO ............................................................................................................... 197
COMITÊ DE ÉTICA ......................................................................................... 219
xxix
.r..,:Huuu m:.iwpwutugzcu aa ungua ae YL paczenres azaeucos auropszaaos Paulo Rogério de Faria
LISTA DE ABREVIATURAS
SIDA: Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
AVC: Acidente Vascular Cerebral
AVCH: Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico
AZT: Zidovudina
B.A.A.R.: Bacilo Álcool-Ácido Resistente
BH: Brown-Hopps
CO: Candidose Oral
CL: Célula de Langerhans
CP: Candidose Pseudomembranosa
CE: Candidose Eritematosa
CEC: Carcinoma Espinocelular
CLO: Cisto linfoepitelial Oral
CMV: Citomegalovirus
CH: Candidose Hiperplásica
COF: Candidose Orofaringeana
EBV: Vírus Epstein-Barr
EUN: Estomatite Ulcerativa Necrotizante
G: Grocott
HD: Histoplasmose Disseminada
HIV: Vírus da Imunodeficiência Humana
1
ftstudo hístopato/ógíco da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
HTL V -1: Vírus Linfotrópico Humano de Células T tipo 1
HHV -8: Vírus Herpes Humano tipo 8
HPV: Papilomavírus Humano
HO: Histoplasmose Oral
H/E: Hematoxilina & Eosina
HAART: Highly Active Antiretroviral Therapy
ITRN: Inibidores da Transcriptase Reverse Nucleosídeo
ITRNN: Inibidores da Transcriptase Reverse Não-Nucleosídeos
IPs: Inibidores de Proteases
LA: Língua Anterior
LM: Língua Média
LP: Língua Posterior
LL: Língua Lateral
LCR: Reação em Cadeia da Ligase
LPO: Leucoplasia Pilosa
LNH: Linfoma não-Hodgkin
LH: Linfoma de Hodgkin
PAS: Ácido periódico de Schiff
PCR: Reação em Cadeia da Polimerase
QA: Queilite Angular
SARA: Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto
2
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
SK: Sarcoma de Kaposi
SVOC: Serviço de Verificação de Óbitos da Capital
SB: Southern Blot
UAR: Úlcera Aftosa Recorrente
UID: Ulceração Induzida por Droga
UO: Ulceração Oral
USOE: Ulceração sem outras especificações
UDI: uso de drogas injetáveis
VHB: Vírus da Hepatite B
HHV-6: Herpes Vírus Humano tipo 6
VHC: Vírus da Hepatite C
VHS-1: Vírus Herpes Simples tipo I
VHS-2: Vírus Herpes Simples tipo 2
ZN: Ziehl-Neelsen
3
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
LISTA DE FIGURAS
Figura 01 Nota-se numerosas pseudo-hifas e leveduras de Candida sp 199 aderidas à espessa camada de queratina lingual (aumento de lOOX- PAS).
Figura 02 Observa-se pseudo-hifas e leveduras de Candida sp aderidas à 199 queratina das papilas filiformes sem formação de microabscessos intra-epiteliais (aumento de JOOX- PAS).
Figura 03 Visão em maior aumento da fig. 02 mostrando a penetração de 200 pseudo-hifas de Candida sp no tecido epitelial e ausência de resposta inflamatória (aumento de 200X- PAS).
Figura 04 Cryptococcus neoformans localizados no tecido conjuntivo 200 subepitelial apresentando aspecto de "bolhas de sabão" (aumento de 100X- H/E).
Figura 05 Inúmeros Cryptococcus neoformans no tecido conjuntivo 201 subepitelial corados com PAS (aumento de 100X- PAS).
Figura 06 Numerosos Cryptococcus neoformans no tecido conjuntivo 201 subepitelial corados em preto pelo Grocott (aumento de 100XGrocott).
Figura 07 Nota-se Cryptococcus neoformans em forma de taça e bote e 202 mostrando cápsula de mucopolissacarídeo corado em vermelho brilhoso (aumento de 200X- Mucicarmim).
Figura 08 Lesão de Histoplasmose mostrando tecido conjuntivo com 202 inflamação crônica intensa, rica em linfócitos, plasmócitos e macrófagos. Acima da lesão, nota-se re-epitelização da área ulcerada (aumento de lOOX- H/E).
Figura 09 Visão em maior aumento da fig. 08 mostrando Hitoplasma 203 capsulatum no interior de macrófagos (padrão macrofágico difuso) (setas) (aumento de 400X- H/E).
Figura 10 Presença do fungo Histoplasma capsulatum no interior de 203 macrófagos e dispersos no tecido conjuntivo(setas) (aumento de 200X- PAS).
5
Estudo histovatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Figura 11 Visão em maior aumento da fig. 10 de Histoplasma capsulatum 204 no interior dos macrófagos. Nota-se leveduras de aproximadamente 2 a 4!-Lm de diâmetro apresentando pseudocápsula (aumento de 1000X-imersão- PAS).
Figura 12 Presença do fungo Hitoplasma capsulatum no interior de 204 macrófagos e no tecido conjuntivo (Aumento de 200XGrocott).
Figura 13 Visão em maior aumento da fig. 12 mostrando o fungo 205 Histoplasma capsulatum no citoplasma de macrófagos (Aumento de IOOOX-imersão- Grocott).
Figura 14 Lesão ulcerada mostrando células epiteliais infectadas pelo VHS 205 (seta) e infiltrado inflamatório crônico subjacente a lesão (aumento de 50X- H/E).
Figura 15 Formação de bolha subepitelial induzida pelo vírus Herpes 206 Simples. Nota-se presença de células acantolíticas (seta) e hiperparaqueratinização (aumento de 50X- H/E).
Figura 16 Visão em maior aumento de células epiteliais multinucleadas 206 exibindo alterações nucleares e citoplasmáticas compatíveis com infecção Herpética. Nota-se alguns linfócitos e neutrófilos dispersos no tecido conjuntivo (aumento de 200X- H/E).
Figura 17 Metaplasia escamosa de epitélio ductal decorrente da reação 207 inflamatória crônica periductal provocada pelo vírus Herpes Simples. Observa-se também área ulcerada com células epiteliais infectadas pelo VHS (seta) (aumento de 50X- H/E).
Figura 18 Vista panorâmica da área ulcerada induzida pelo VHS e epitélio 207 ducta! de glândula salivar menor infectado pelo VHS (seta). Nota-se intenso infiltrado inflamatório crônico no tecido conjuntivo (aumento de 50X-HIE).
Figura 19 Visão em maior aumento do dueto da fig. 18 mostrando as 208 células epiteliais com alterações nucleares compatíveis com infecção Herpética. Nota-se também a presença de material proteináceo (muco) no lúmen ductal (aumento de 200X-H!E).
6
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Figura 20 Ulceração cromca apresentando células endoteliais com 208 inclusões intranucleares e intracitoplasmáticas (seta pequena) compatíveis com CMV. Nota-se também células multinucleadas com alterações nucleares compatíveis com infecção por VHS (seta grande) (aumento de lOOX-H/E).
Figura 21 Visão em maior aumento da fig. 20 apresentando células 209 endoteliais exibindo inclusões intranucleares e intracitoplasmáticas (CMV) envolvidas por halo claro semelhante a "olho de coruja" (seta) (aumento de 400X- H/E).
Figura 22 Presença de infiltração de células linfóides anaplásicas (Linfoma 209 não-Hodgkin) em tecido muscular e adiposo de língua (aumento de IOOX- H/E).
Figura 23 Visão em maior aumento da fig. 22 exibindo células linfóides 210 anaplásicas (Linfoma não-Hodgkin) (aumento de 400X- H/E).
Figura 24 Presença de B.A.A.R. (setas) no interior de macrófagos na 210 mesma área infectada pelo Histoplasma capsulatum (aumento de 400X- ZN).
Figura 25 Visão em maior aumento da fig. 24 exibindo B.A.A.R (setas). 211 no interior de macrófagos (aumento de 1000X- imersão; ZN).
Figura 26 Presença de Cisto Linfoepitelial próximo à superficie lingual. 211 Nota-se queratina e material proteináceo no lúmen cístico e escassos línfócitos ao redor da lesão sem formação de folículos linfóides (aumento de 25X- H/E).
Figura 27 Visão em maior aumento da fig. 26 apresentando queratina, 212 material proteináceo e células descamadas no lúmen cístico. Nota-se linfócitos adjacentes à parede do cisto, a qual mostra-se revestida por epitélio escamoso (aumento de 50X- H/E).
Figura 28 Presença de Pigmentação Melânica no tecido conjuntivo e no 212 interior das células da camada basal do epitélio (Aumento de 200X- H/E).
7
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Figura 29 Visão em maior aumento da fig. 28 mostrando Pigmentação 213 Melânica no interior dos histiócitos e do citoplasma das células da camada basal do epitélio (aumento de 400X- H/E).
Figura 30 Vista panorâmica da Ulceração Crônica Inespecífica exibindo 213 rede de fibrina e infiltrado inflamatório misto intenso. Abaixo da úlcera nota-se tecido conjuntivo e fibras musculares esqueléticas (aumento de 50X- H/E).
Figura 31 Presença de tecido epitelial acantótico e hiperparaqueratinizado 214 mostrando queratinócitos com alterações citoplasmáticas e nucleares compatíveis com Leucoplasia Pilosa. Nota-se ausência de reação inflamatória no tecido conjuntivo (aumento de lOOX-HIE).
Figura 32 Detalhes das inclusões intranucleares observadas na Leucoplasia 214 Pilosa. Nota-se presença dos três padrões de inclusões pelo EBV nos queratinócitos: Conwdry A (seta fina), basofilica e central (seta grossa) e (3) em colar (seta menor) (aumento de 400X-H/E).
Figura 33 Presença de pseudo-hifas de Candida sp aderidas a camada de 215 paraqueratina do tecido epitelial associada a Leucoplasia Pilosa (aumento de lOOX- H/E).
Figura 34 Presença de bactérias Gram+ (azul escuro) na superfície do 215 epitélio lingual do Grupo Aidético (aumento de !OOX- BH).
Figura 35 Visão em maior aumento da fig. 34 apresentando bactérias 216 Gram+ aderidas a camada de paraqueratina nas papilas filiformes (Aumento de 200X- BH)
Figura 36 Presença de bactérias Gram- (vermelho claro) sobre o epitélio 216 lingual do Grupo Aidético (Aumento de !OOX- BH).
Figura 37 Visão em maior aumento da fig. 36 mostrando bactérias Gram- 217 aderidas a camada de paraqueratina do epitélio lingual (Aumento de 200X- BH).
8
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Figura 38 Presença de infiltrado inflamatório crônico do tipo linfocitário 217 subjacente ao tecido epitelial e envolvendo mais de 20% da lâmina própria do tecido conjuntivo. Compatível com Glossite Crônica Inespecífica intensa (Aumento de 50X- H/E).
9
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
LISTA DE QUADROS
Quadro 01 Doenças descritas na língua de pacientes aidéticos encontradas 32 na literatura.
Quadro 02 Dados do Grupo Controle em Relação ao Sexo, Idade, Causa 89 Mortis e Principais Achados na Folha Frontal Padrão.
Quadro 03 Resumo das Principais Causas de Óbito no Grupo Controle (n= 91 15).
Quadro 04 Principais Achados na Folha Frontal Padrão do Grupo Controle 91 (n= 15).
Quadro 05 Dados dos 92 pacientes Aidéticos Autopsiados em relação ao 97 Sexo, Idade Causa Mortis e Principais Achados na Folha Frontal Padrão.
Quadro 06 Relação das Principais Causas de Óbito do Grupo Aidético (n= I 04 92).
Quadro 07 Principais Achados na Folha Frontal Padrão do Grupo Aidético 105 (n= 92).
Quadro 08 Relação entre os Tipos de Lesões Fúngicas e Localização na 108 Língua do Grupo Aidético (n= 92).
Quadro 09 Relação entre Tipo de Lesão Vira! e Localização em Língua do 111 Grupo Aidético (n= 92).
Quadro 10 Número de Casos de Ulceração Crônica Inespecífica em 115 Relação a Localização em Língua do Grupo Aidético (n= 92).
Quadro 11 Relação do Número de Casos de Pigmentação Melânica e 116 Localização em Língua do Grupo Aidético (n= 92).
Quadro 12 Relação entre Presença de Leucoplasia Pilosa e a Localização na 118 Língua do Grupo Aidético (n= 92).
Quadro 13 Dados dos 92 Pacientes Aidéticos Autopsiados em Relação a 121 Presença Simultânea de Lesões e Localização em Língua.
11
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Quadro 14 Análise da Imunofenotipagem de Linfócitos TCD4+ e TCD8+ 129 ( cels/11L) dos 92 Pacientes Aidéticos Autopsiados.
12
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
LISTA DE TABELAS
Tabela OI Relação entre a Presença de Bactérias (Gram+ e Gram-) de 93 acordo com Área de Acometimento da Superfície Lingual da Região Anterior (LA).
Tabela 02 Relação entre a Presença de Bactéria (Gram+ e Gram-) de 94 acordo com Área de Acometimento da Superfície Lingual da Região Média (LM).
Tabela 03 Relação entre a Presença de Bactéria (Gram+ e Gram-) de 94 acordo com Área de Acometimento da Superfície Lingual da Região Posterior (LP).
Tabela 04 Relação entre a Presença de Bactéria (Gram+ e Gram-) de 95 acordo com Área de Acometimento da Superfície Lingual da Região Lateral (LL).
Tabela 05 Relação entre a Intensidade das Glossites de acordo com a 96 Localização na Língua do Grupo Controle (n= 15).
Tabela 06 Número Total de Lesões Fúngicas segundo a Localização em 110 Língua do Grupo Aidético (n= 92).
Tabela 07 Número Total de Lesões Virais Segundo a Localização na 112 Língua do Grupo Aidético (n= 92).
Tabela 08 Painel Imunohistoquímico Realizado para Tipar o Linfoma não- 113 Hodgkin de Língua (caso 66).
Tabela 09 Relação entre a Presença de Bactéria (Gram+ e Gram-) de !24 acordo com Área de Acometimento da Superfície Lingual (LA).
Tabela 10 Relação entre a Presença de Bactéria (Gram+ e Gram-) de 124 acordo com Área de Acometimento da Superfície Lingual (LM).
Tabela 11 Relação entre a Presença de Bactéria (Gram+ e Gram-) de 125 acordo com Área de Acometimento da Superfície Lingual (LP).
Tabela 12 Relação entre a Presença de Bactéria (Gram+ e Gram-) de 125 acordo com Área de Acometimento da Superfície Lingual (LL).
13
Estudo histopato/ógico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Tabela 13 Relação entre a Intensidade das Glossites de acordo com a 127 Localização na Língua do Grupo Aidético (n= 92).
Tabela 14 Relação entre o Número de Linfócitos TCD4+ e o Tipo de 135 Lesão Fúngica Encontrada na Língua do Grupo Aidético (n= 92).
Tabela 15 Relação entre o Número de Linfócitos TCD4+ e o tipo de Lesão 137 Vira! Encontrada na Língua do Grupo Aidético (n= 92).
Tabela 16 Relação entre o Número de Linfócitos TCD4+ e Ulceração 138 Crônica Inespecífica do Grupo Aidético (n= 92).
Tabela 17 Relação entre o Número de Linfócitos TCD4+ e Pigmentação 139 Melânica do Grupo Aidético (n= 92).
Tabela 18 Relação entre o Número de Linfócitos TCD4+ e Leucoplasia 141 Pilosa do Grupo Aidético (n= 92).
Tabela 19 Relação entre o Nível de Linfócitos TCD4+ e a Presença de 142 Lesões Simlutâneas em Língua do Grupo Aidético (n= 92).
14
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 01 Relação entre LPO e sua Localização em Língua (n= 42). 120
Gráfico 02 Valores Absolutos do Número de Linfócitos TCD4+ dos 92 134 pacientes aidéticos autopsiados.
15
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
RESUMO
O objetivo deste estudo foi avaliar as alterações anatomopatológicas da
língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados e de 15 pacientes que morreram por
outras causas. As autópsias foram realizadas no Serviço de Verificação de Óbitos da
Capital da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo no período de 1997
à 2001. As línguas foram dissecadas, divididas em 4 regiões (anterior, média,
posterior e lateral), cortadas em seis fragmentos por região e os cortes histológicos
corados em Hematoxilina & Eosina, Ácido Periódico-Schiff, Grocott, Brown-
Hopps, Ziehl-Neelsen e Mucicarrnim. No grupo controle observou-se seis casos de
Glossite Crônica Inespecífica discreta e um Lipoma Intramuscular, o qual não foi
diagnosticado clinicamente. Nas línguas do grupo aidético observou-se 42 casos de
Leucoplasia Pilosa, 31 de Candidose, 29 de Glossite Crônica Inespecífica, 17 de
Ulceração Crônica Inespecífica, 13 de Pigmentação Melânica, 10 de Herpes, dois de
Criptococose, dois de Cisto Linfoepitelial, um de Histoplasmose, um de
Micobacteriose, um Citomegalovirose, e um Linfoma não-Hodgkin. Lesões
simultâneas afetaram a língua de 18 pacientes, sendo a Leucoplasia Pilosa associada
à Pigmentação Melânica a mais comum. As bactérias Gram+ foram mais prevalentes
do que as bactérias Gram- na superficie lingual. Em 57 casos (87,6%) o nível de
linfócitos T CD4+ no sangue dos indivíduos aidéticos esteve abaixo de 50
células/iJ.L. A freqüência com que cada região da língua foi afetada pelas lesões em
geral foi: lateral ( 42,22%), anterior (25,33%), média (17,33%) e posterior (15,11 %).
17
Estudo histopato/ógico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Criptococose, Histoplasmose, Micobacteriose e Citomegalovirose não
estavam localizadas apenas na língua, po1s envolviam outros órgãos. Lesões
infecciosas, císticas e neoplásicas acometeram a língua do grupo aidético, as quais
não foram diagnosticadas clinicamente. Estudos imunohistoquímicos, hibridização
"in situ" e Reação em Cadeia da Polimerase para detecção de agentes infecciosos
bacterianos, fúngicos e virais tomam-se necessários para melhor determinar o
envolvimento da língua na SIDA.
18
Estudo histopato/ógico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
ABSTRACT
This study describes the histopathological findings in the tongues of 92
patients with advanced AIDS autopsied and 15 patients who died of other reasons.
The autopsy was perfonned in the Service ofVerification ofDeath ofthe Capital of
School o f Medicine ofthe University o f São Paulo between 1997 to 2001. Tongues
were dissected and divided in 4 regions (anterior, mediai, posterior and lateral) and
six fragments for each region were stained with Hematoxylin & Eosin, periodic
acid-Schiff, Grocott, Brown-Hopps, Zielh-Neelsen and Mucicannim. The control
group (n= 15), it presented six cases o f mild non-specific chronic glossitis and one
intramuscu1ar lypoma that was not clinically diagnosed. We observed in the AIDS
advanced group, 42 cases of hairy leukoplakia, 31 of candidosis, 29 o f non-specific
chronic glossitis, 17 of non-specific chronic ulceration, 13 of me1anotic
pigmentation, 1 O of herpes simplex, 2 of cryptococcosis, 2 of lymphoepithelial
cysts, 1 o f histoplasmosis, 1 o f mycobacteriosis, 1 o f cytomegalovirosis and 1 case
of non-Hodgkin lymphoma. Simultaneous lesions occurred in the tongues of 18
patients, being hairy leukoplakia with melanotic pigmentation the most common
associated lesion. Gram+ bacteria affected the lingual surface more than Gram-
bacteria. In 57 cases (87,6%) the leve! o f CD4 T lymphocytes in peripheral blood of
aidetic group was below of 50 cells/J.tL. The frequency of each region of tongue
affected by the lesions was lateral (42,22%), anterior (25,33%), mediai (17,33%)
and posterior (15,11 %).
19
Jistudo hístopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Cryptococcosis, histoplasmosis, mycobacteriosis and cytomegalovirosis
did not occur only in the tongue, but also in other organs. Infectious, cysts, and
neoplastics lesions that were not clinically diagnosed we observed microscopically
on the tongue of aidetic group. Immunohistochemistry, "in situ" hybridization and
polymerase chain reaction studies for bacterial, fungai and vira! detection could be
helpful to understand the tongue involvement in AIDS.
20
Estudo histopato/ógico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
1. INTRODUÇÃO
A pandemia da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) teve
início na década de 80 e, atualmente (2001), aproximadamente 40 milhões de
pessoas são portadoras do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) em todo globo
terrestre (Quinn, 2001). Cerca de 90% dos casos ocorrem em países
subdesenvolvidos localizados na África, Ásia e América Latina, enquanto que nos
países desenvolvidos os surtos epidêmicos estão estáveis ou mesmo decrescendo em
certos grupos populacionais (Ministério da Saúde do Brasil, maio/2000; Quinn,
2001). O HIV pode ser adquirido através do leite matemo, sêmen ou sangue, por
relação heterossexual e homossexual masculina, pelo uso de drogas injetáveis
(UDI), transfusão sangüínea e derivados e verticalmente da mãe para filho (Depaola
et al., 2000).
Os pacientes aidéticos apresentam um grande número de lesões de
origem infecciosa e neoplásica que podem acometer a cavidade bucal e estruturas
peribucais. Estima-se que 20% a 50% dos pacientes infectados pelo HIV
desenvolverão alguma lesão na cavidade bucal durante a progressão da doença (Itin
et al., 1997). A língua dos pacientes aidéticos pode ser acometida por Leucoplasia
Pilosa (Dias et al., 2000; Guccion et al., 1999), Histoplasmose (Casariego et al.,
1997; Nittayananta et al., 1997) Criptococose (Glick et al., 1987; Lynch et al.,
1987), Candidose (Leonard et a!., 1997; Touyz et a!., 1996), Aspergilose (Leonard
21
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
et al., 1997), Actinomicose (Vasquez et al., 1997), Sarcoma de Kaposi (Leonard et
al., 1997; Jin et al., 1996), Linfoma não-Hodgkin (Jordan et al., 1998; Leonard et
al., 1997), Linfoma de Hodgkin (Spina et al., 2000), Citomegalovírus (Regezi et al.,
1996; Schubert et al, 1993), Herpes Simples (Nikkels et al., 1999; Regezi et al.,
1996), Pigmentação Melânica (Ficarra et al., 1990), Leishmaniose (Chaudhry et al.,
1998), Ulceração Crônica Inespecífica (Jones et al., 2000; Kademani et al., 1998),
Carcinoma Espinocelular (Fiaitz et al., 1995; Langford et al., 1995), Micobacteriose
atípica (Nüesch et al., 1996; Volpe et a!., 1985) e Tuberculose (Anil et al., 2000;
Ceballos-Salobrefia et al., 1996). Relatos de alterações da língua na SIDA referem-
se principalmente a casos clínicos, havendo poucos trabalhos de autópsia (Klatt et
al., 1988; Mabruk et al., 1994; Leonard et al., 1997). Trabalhos desta natureza são
importantes para a detecção de lesões que não foram diagnosticadas nos pacientes in
vivo podendo contribuir para descoberta de novas patologias e aumentar o
conhecimento epidemiológico das doenças.
22
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
2. OBJETIVO
O objetivo deste trabalho foi estudar as alterações anatomopatológicas na
língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados entre 1997 à 2001 no Departamento de
Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)
Serviço de Verificação de Óbitos da Capital (SVOC).
23
Lstudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
3. REVISÃO DA LITERATURA
3.1 Epidemiologia da SIDA
Aproximadamente mais de 40 milhões de pessoas estão infectadas pelo
HIV no planeta e cerca de 16.000 novos casos são registrados diariamente. Sabe-se
que mais de 90% das ocorrências no mundo estão localizadas em países
subdesenvolvidos localizados na África, Ásia e América Latina. Em dezembro de
2000, estimava-se que 35 milhões de pessoas estavam vivendo com HIVISIDA e 22
milhões de óbitos foram registrados em conseqüência da doença (Quinn, 2001).
No Brasil foram notificados 215.810 casos de SIDA entre 1980 e junho
de 2001 e, deste montante, 7.314 (3,38%) referem-se às crianças e 155.456 (72,03%)
e 53.040 (24,57%) a adultos do sexo masculino e feminino, respectivamente
(Boletim Epidemiológico-AIDS-abril a junho de 2001). Além disso, o país tem
aproximadamente 597.000 indivíduos portadores do vírus HIV. A faixa etária mais
atingida, em ambos os sexos, tem sido a de 20 a 39 anos, perfazendo 60% do total de
casos registrados até junho de 2000. A taxa de crescimento da epidemia no país foi
de aproximadamente 36% ao ano, no período de 1987 à 1992, e 12% entre 1993 à
1996. Apesar da região Sudeste apresentar a maior taxa de incidência, atualmente é
a que apresenta a menor taxa de crescimento e maior tendência à estabilidade
(Boletim Epidemiológico-AIDS dezembro/1999 a junho/2000 ).
25
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Entre as crianças, de O a 12 anos, o tipo de exposição mais prevalente é a
perinatal, representando 82,0% dos casos, enquanto que a sangüínea (hemofílicos,
transfusão e UDI) é de 7,1% do total1• Nos jovens de 13 a 19 anos, as formas mais
comuns de transmissão são através da relação heterossexual (22,5%) e do UDI
(21,0%). Na faixa etária de maior incidência da infecção pelo HIV (20-39 anos), os
principais tipos de transmissão são heterossexual ( 18,6% ), homossexual ( 16,6%) e
UDI (11,1%) (Boletim Epidemiológico-AIDS dezembro/1999 a junho/2000). As
demais formas de transmissão do vírus, como transfusão sangüínea e
hemoderivados, reduziram drasticamente nos últimos anos Uuntas representam 1,8%
dos casos), devido ao rígido controle de qualidade dos bancos de sangue
implantados no país (Boletim Epidemiológico-AIDS- abril a junho de 2001).
A partir de 1995, notou-se um aumento do tempo de sobrevida,
diminuição da morbidade e mortalidade dos pacientes com SIDA, coincidindo com a
introdução da Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART), que está baseada na
combinação de inibidores da transcriptase reversa nucleosídeos (ITRN) e/ou
inibidores da transcriptase reversa não-nucleosídeos (ITRNN) com os inibidores de
proteases (IPs) (Depaola et a!., 2000). No Brasil, em 1994/1995, observou-se um
aumento de 13,05% na taxa de mortalidade dos pacientes com SIDA e, no período
de 1995/1997, uma queda de 37,9%. No entanto, apesar do declínio do número de
óbitos após a introdução da HAART, a taxa de mortalidade ainda é considerada alta,
1 http://www.aids.gov.br/
26
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
visto que em adultos em idade reprodutiva (grupo etário de 20 a 49 anos) a morte
por SIDA ocupa o 4° lugar (Boletim Epidemiológico-AIDS dezembro/1999 a
junho/2000).
3.2 HIV
A SIDA é causada pelo HIV, um retrovírus pertencente à família dos
lentiviridae. Atualmente, sabe-se que existem dois tipos de vírus, HIV-I e HIV-2. O
HIV-1 está amplamente distribuído pelo planeta sendo o tipo vira! mais comum,
enquanto que o HIV-2 está restrito à África Ocidental e em países com laços
históricos e comerciais com esta região (Medscapel O HIV é um vírion esférico
que contém núcleo eletrodenso rodeado por um capsídeo protéico envolvido por
envelope lipídico derivado da célula infectada. O núcleo contém quatro proteínas,
incluindo p24 e p 17, duas fitas de RNA e uma enzima transcriptase reversa. No
envelope lipídico há duas glicoproteínas, gp120 e gp41, que são fundamentais para a
infecção das células pelo vírus. A gpl20 tem afinidade específica pela molécula
CD4+, sendo o alvo da infecção do HIV em células do sistema imune que
expressam esta molécula de superfície, como linfócitos T-helper, monócitos,
macrófagos e células dendríticas foliculares (Medscape) .
O genoma provira! do HIV é composto pelos genes gag, pol e env, que
são responsáveis pela codificação de proteínas estruturais. Além destes, o DNA
2 www .medscape.com/medscape/HJV /clinica!Mgmt!CMarquive/CM. v02/public/index -CM. v02.html
27
Estudo histopatológico da lingua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
provira! contém os genes reguladoras, tais como tat e rev e genes acessórios, tais
como o nef, vpu, vpr e vif. O produto do gene tat (transativador transcricional) é
essencial para a replicação do vírus, uma vez que aumenta de sete a 40 vezes a
transcrição do gene vira!. O gene rev é semelhante ao ta!, visto que é essencial para
a replicação do HIV, pois atua na fase pós-transcricional através da regulação do
transporte de RNAm vira! do núcleo para o citoplasma. O produto gênico do nef
aumenta a infectividade do vírus e reduz a expressão de moléculas CD4 nas células
infectadas. O produto do gene vpu aumenta a liberação do HIV na superfície das
células infectadas e a degradação da molécula CD4 complexada tal como a proteína
Env. O gene vpr produz uma proteína que permite ao HIV infectar células que não
estão em divisão e bloquear a divisão celular. O produto gênico do vif é essencial
para replicação do HIV em linfócitos no sangue periférico3.
3.3 Morfologia da Língua
A língua é um órgão composto por oito músculos estriados esqueléticos
(extrínsecos e intrínsecos) embebidos em tecido conjuntivo, cujas fibras musculares
apresentam-se dispostas em três planos: longitudinal, vertical e horizontal (Sobotta,
1995; Stemberg, 1999). Pode ser dividida em duas porções: 2/3 anterior e 113
posterior, sendo separadas por uma ranhura em forma de V, o sulco terminal, que
está posteriormente localizada à fileira de papilas circunvaladas. A região oral é
3 http//:www.hivinsite.ucsf.edu/akb/current
28
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
dividida, ao meio, por um sulco (sulco mediano da língua), que se estende do ápice
lingual até próximo ao forame cego. Apresenta inúmeros vasos sangüíneos
anastomosados. A drenagem linfática é realizada principalmente pelos linfonodos
cervicais e submandibulares. A mucosa que reveste o ventre lingual é delgada e lisa
e a submucosa mistura-se ao tecido conjuntivo. Na região anterior, a superfície
dorsal é recoberta por mucosa especializada, que une as fibras do tecido conjuntivo
aos músculos esqueléticos subjacentes. Esta região possui pequenas projeções
denominadas papilas, que são revestidas por epitélio pavimentoso estratificado
queratinizado. No homem, as papilas são divididas em filiformes, fungiformes,
foliáceas e circunvaladas. As filiformes são projeções cônicas, constituídas de
lâmina própria e epitélio pavimentoso estratificado queratinizado. Estas apresentam-
se numerosas e encontram-se distribuídas em fileiras paralelas por toda a língua. As
papilas fungiformes são pequenas elevações arredondadas de epitélio pavimentoso
estratificado não queratinizado distribuídas entre as papilas filiformes. Não são
numerosas e clinicamente aparecem como nódulos avermelhados, uma vez que o
epitélio não queratinizado permite a visualização do tecido conjuntivo vascularizado
subjacente. As papilas foliáceas são encontradas na região posterior da borda lateral
da língua. As papilas circunvaladas são observadas na junção entre a região anterior
e posterior. São grandes (0,1 a 0,2 em de diâmetro) e dispostas em forma de V,
anteriormente ao sulco terminal. Apresentam-se em número de seis a 12 e estão
envolvidas por um sulco que as contorna em toda a sua extensão. Abaixo destas
29
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
papilas pode-se notar numerosas glândulas salivares menores (glândulas de von
Ebner), que liberam suas secreções nesse sulco que as contorna (Stemberg, 1999).
O botões gustativos são receptores intramucosos, que no exame
histológico têm formato de barril; estão presentes em grande número nas papilas
circunvaladas e, em menor grau, nas papilas fungiformes, filiformes e foliáceas, bem
como na superficie dorsal e ventral. Ocupam toda a profundidade da mucosa
comunicando-se com a superficie externa por pequenas aberturas (poros gustativos).
As tonsilas linguais localizam-se no dorso da língua e posteriormente entre o sulco
terminal e a epiglote. Consistem de tecido linfóide com centros germinativos
formado por linfócitos B e T e são recobertas por epitélio escamoso que, algumas
vezes, podem estar infiltrado por estas células. Variam em quantidade e estão
distribuídas irregularmente. Nos adultos mostram-se mais desenvolvidas do que nas
crianças. Além disso, pode-se observar glândulas mucosas sob o tecido linfóide e, às
vezes, profundamente na base da língua (Stemberg, 1999).
As glândulas linguais abrigam vários grupos de glândulas salivares
distintas. As glândulas anteriores (glândulas de Blandin-Nuhn) estão situadas
próximas à superficie ventral de ambos os lados do frênulo lingual, onde cerca de
cinco duetos se abrem abaixo da língua, na prega franjada. São razoavelmente
volumosas e apresentam uma progressiva mudança estrutural ao longo do seu eixo
longitudinal. Na porção anterior são puramente mucosas, enquanto que na porção
posterior contém ácinos mucosos com semiluas seromucosas. As glândulas serosas
30
listudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
linguais posteriores (glândulas de von Ebner) estão associadas às papilas
circunvaladas e, em menor extensão, às papilas foliáceas nas bordas laterais da
língua. As glândulas de W eber são mais numerosas e estão situadas na região
posterior da língua, atrás das papilas circunvaladas. Estendem-se para frente
misturando-se com as glândulas de von Ebner e ao longo das bordas laterais da
língua. São glândulas mistas, visto que possuem uma porção predominantemente
mucosa associada a ácinos serosos ou seromucosos (Mijõr & Fejarskov, 1990) .
A inervação da língua é formada por fibras nervosas mielínicas e
amielínicas, contendo fibras nervosas motoras, sensoriais, vegetativas e algumas
células ganglionares (Stemberg, 1999). O nervo hipoglosso (XII par craniano) é
responsável pela inervação de toda a musculatura estriada esquelética da língua
(Sobotta, 1995). O nervo lingual (subdivisão do ramo mandibular do nervo trigêmio-
V par craniano) confere sensibilidade à este órgão, inervando a mucosa lingual à
frente das papilas circunvaladas (Mijõr & Fejerskov, 1990). O nervo corda do
tímpano (ramo do nervo facial-VII par craniano) inerva a mucosa lingual à frente
das papilas circunvaldas, juntamente com o nervo lingual, mas é responsável pela
sensação gustativa conferida a este órgão (Sobotta, 1995; Mijõr & Fejerskov, 1990).
O nervo glossofaríngeo (IX par craniano) é responsável pela inervação da mucosa
posterior da língua e região das papilas circunvaladas e foliáceas. Esta rica inervação
é explicada pelo desenvolvimento incomum desse órgão, visto que cada região tem
origem embriológica diferente (Mijõr & Fejerskov, 1990).
31
1::-studo hístopatológíco da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
3.4 Lesões Linguais Relatadas na SIDA
Inúmeras lesões infecciosas (bacteriana, fúngica, vira! e neoplásica)
foram relatadas na língua de pacientes aidéticos até o momento (QUAD. 01).
Entretanto, há poucos trabalhos de autópsia, na literatura, analisando a língua destes
pacientes. Logo, a revisão de literatura descrita a seguir é proveniente de trabalhos
predominantemente clínicos.
QUADROOl
Doenças Descritas na Língua de Pacientes Aidéticos Encontradas na Literatura
Doença Relato de caso Citação (Biópsia; Autópsia)
Actinomicose Biópsia Vasquezetal., 1997
Aspergilose Autópsia Leonard et ai., 1997.
Candidose Biópsia e Autópsia* Leonard et al., 1997*; Touyz et al.,
1996. Carcinoma Espinocelular Biópsia Flaitz et al., 1995;
Langford et al., 1995. Citomegalovirose Biópsia e Autópsia* Leonard et al.,
1997*; Regezi et al., 1996.
Criptococose Biópsia Lynch et al., 1987
Herpes simples Biópsia Nikkels et al., 1999; I Husak et al., 1998.
Histoplasmose Biópsia Casariego et al., 1997; Nittayananta et
al., 1997.
32
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Leishmaniose Biópsia Chaudhry et al., 1998; Vásquez-
Pifíeiro et al., 1998. Leucop1asia Pilosa Biópsia e Autopsia* Dias et al., 2000;
Guccion et al., 1999; Leonard et ai.,
1997*. Linfoma de Hodgkin Biópsia Papo et al., 1991
Linfoma não-Hodgkin Biópsia e Autópsia* Jordan et al., 1998; Leonard et al.,
1997*. Micobacteriose atípica Biópsia Nüesch et al., 1996;
Volpe et al., 1985; Pigmentação Melánica Biópsia Ficarra et al., 1990;
Langford et al., 1989. Sarcoma de Kaposi Biópsia e Autópsia* Leonard et al.,
1997*; Markopoulos et a!., 1994; Reichart
et al., 1993. Tuberculose Biópsia Anil et al., 2000;
Ceballos-Salobrefia et al., 1996.
Ulceração Crônica Inespecíficat Biópsia Jones et a!., 2000; Kademani et a!.,
1998.
t engloba úlceras aftosas recorrentes (maior, menor e herpertifome), estomatite ulcerativa necrotizante e ulceração crônica inespecífica.
Em 1992, membros da EC-Clearinghouse e da Organização Mundial da
Saúde fizeram uma nova revisão da classificação das manifestações orais
provocadas pelo HIV. De acordo com essa nova classificação, as lesões foram
distribuídas em três grupos: Grupo 1 (contém lesões fortemente associadas ao HIV),
Grupo 2 (contém lesões menos comumente associadas ao HIV) e Grupo 3
33
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
(representa as lesões relatadas nos indivíduos HIV+). Baseado nesta classificação,
agrupou-se as lesões encontradas na literatura que afetaram a língua de pacientes
HIV+.
3.4.1 Lesões Fortemente Associadas ao HIV (Grupo 1)
3.4.1.1 Candidose Oral (CO)
A CO é a infecção füngica mais prevalente na cavidade bucal, podendo
ser observada em pacientes portadores de prótese total ou imunodeprimidos. As
espécies de Candida são patógenos comensais presentes na cavidade bucal em 20%
a 50% dos indivíduos saudáveis (Samaranayake et a!., 1989, 1992). Nos pacientes
HIV positivos que apresentam contagem de linfócitos TCD4+ < 100 células/~-tL, a
freqüência de CO é alta. Das inúmeras espécies de Candida, a mais importante e
prevalente na cavidade bucal é a Candida albicans. No entanto, outras espécies
como Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida parapsilosis e Candida
pseudotropicalis podem estar presentes na cavidade bucal (Samaranayake et al.,
1989; Cauda et al., 1999). A CO é clinicamente classificada como:
pseudomembranosa (CP), eritematosa (CE), hiperplásica (CH) e queilite angular
(QA) (Samaranayake et a!., 1992).
Patton et a!. (2000), analisando um Grupo de 606 pacientes com
HIV/SIDA, observaram que, em relação a contagem de linfócitos TCD4+ < 200
34
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
células/!lL, o valor predictivo positivo (VPP) foi de 82,2% (p<O,OOl) para CP,
58,3% e 60,0% para CE e QA, respectivamente. Portanto, a probabilidade de um
indivíduo imunodeprimido, com nível de linfócitos TCD4+ < 200 células/!lL,
desenvolver CP é significantemente maior se comparado com os outros tipos de
Candidose. No mesmo sentido, Margiotta et a!. (1999), analisando a contagem de
linfócitos TCD4+ de 104 pacientes em relação a presença de lesões orais
relacionadas ao HIV, observaram que a manifestação oral de lesões fortemente
associadas ao HIV (Leucoplasia Pilosa, CP, CE e Doença Periodontal) foram mais
freqüentes quando os níveis de linfócitos TCD4+ estavam abaixo de 200 células/!lL.
Dentre as formas clínicas, a CP é a mais freqüente em pacientes com
SIDA (Laskaris et a!., 1992;.Cauda et a!., 1999). Clinicamente, apresenta-se como
uma placa ligeiramente elevada, branco-acinzentada, mole e facilmente removível à
raspagem (Schulten et a!., 1989). Acomete qualquer área da boca, porém tem
predileção pela língua, palato duro e mucosa jugal (Samaranayake et a!., 1992).
Greenspan et a!. (1989) estudando 106 pacientes com SIDA, encontraram CP em
dorso de língua (48%) e superficie lateral da língua (42%). A CE é definida
clinicamente como uma lesão atrófica e eritematosa (ausência de placas
esbranquiçadas), podendo apresentar desde pequenas áreas hiperemiadas até um
eritema difuso (Moniaci et a!., 1990). Afeta principalmente palato duro (60%) e
dorso de língua (57%), onde observa-se áreas de despapilação (Samaranayake et a!.,
1989; Schulten et a!., 1989). Tanto CH quanto a QA são vistas com menor
35
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
freqüência em pacientes infectados pelo HIV. A CH acomete comumente a mucosa
jugal bilateralmente, sendo rara sua ocorrência em língua. Caracteriza-se por placa
branca-acinzentada e não removível à raspagem (Samaranayake et al., 1989).
No exame histopatológico, observa-se infiltrado inflamatório crônico
discreto, formação de microabscessos e numerosas pseudo-hifas penetrando o
epitélio (Samaranayake et al., 1989). No entanto, nos indivíduos infectados pelo
HIV, não se observa a formação de microabscessos intraepiteliais em decorrência da
grave imunodepressão (Leonard et al., 1997). O diagnóstico pode ser feito
clinicamente ou através de esfregaços citológicos, biópsia ou cultura para fungos
(Samaranayake et a!., 1992).
O tratamento tópico com antifúngicos polienos ou imidazólicos é
insatisfatório, pois a recidiva da CO é freqüente em pacientes aidéticos. Neste caso,
a recidiva da doença está associada ao aparecimento de Grupos de Candida
resistentes ao tratamento. Entretanto, o tratamento tópico é oferecido nas fases
iniciais da doença (Reichart et al. , 1999). Devido a gravidade da imunodepressão,
os antifüngicos sistêmicos (imidazólicos e triazólicos) são utilizados para o
tratamento da CO. O cetoconazol (imidazólico) é usado comumente no tratamento
de Candidose de pacientes HIV positivos, mas, devido aos seus efeitos colaterais,
está sendo substituído pelos triazólicos (Reichart et al., 1999). O fluconazol e o
itraconazol (triazólicos) são usados com maior freqüência porque são efetivos com
doses menores às do cetoconazol; têm meia-vida longa e ausência de efeitos
36
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
colaterais graves (Samaranayake et al., 1989; Reichart et al., 1999). No entanto,
resistência ao fluconazol tem sido relatada. Nestes casos, pode ser usado
anfotericina B endovenosa (Reichart et al., 1999).
A partir do advento da HAART no tratamento da SIDA houve uma
redução da Candidose Orofaringeana (COF) (Hood et al., 1998; Stricker et al., 1999;
Cauda et al., 1999; Patton et al., 2000). Hood et al. (1998) analisaram a incidência
de COF em 51 pacientes HIV+ três meses antes e três meses após o inicio da
HAART. A partir da introdução dos IPs, a porcentagem média de tempo de todos os
pacientes afetados pela COF reduziu de 16,67% para 0% e, nos pacientes que
apresentavam contínuos episódios de COF antes do início da nova terapia, o tempo
médio declinou para 4,1 %. Sabe-se que os IPs (ritonavir e indinavir) apresentam
atividade anti-candida em modelos animais (Klein et al., 2000). No entanto, em
seres humanos, acredita-se que os IPs possam ter ação direta sobre as pseudo-hifas
de Candida ou ação indireta, através da restauração do sistema imune e redução da
carga vira! do HIV no sangue desses pacientes (Gottfredsson et al., 2000).
37
1::-studo hístopatológíco da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de F ar ia
3.4.1.2 Leucoplasia Pilosa Oral (LPO)
A LPO é uma entidade clínica comumente encontrada em indivíduos
infectados pelo HIV, podendo ocorrer também em indivíduos transplantados e
leucêmicos (Greenspan et al., 1986; Mabruk et al., 1994). Foi descrita pela primeira
vez em 1984 por Greenspan et al, que observaram a presença de placas brancas
bilaterais em mucosa jugal e borda lateral de língua, não removíveis à raspagem, de
37 homens homossexuais portadores do vírus HIV (Greenspan et al., 1984).
O surgimento da LPO está relacionada com a presença do vírus Epstein-
Barr (EBV) em estado replicativo na camada superficial do epitélio (Mabruk et al.,
1994). Inicialmente, acreditava-se que a LPO surgia a partir da ativação do EBV
presente latentemente na camada basal do epitélio, pela demonstração do DNAEBV
nestas células, num padrão semelhante ao do Papilomavírus Humano (HPV) no
epitélio cervical (Triantos et al., 1997). No entanto, estudos imunohistoquímicos e
de hibridização in situ não têm demostrado antígenos associados a replicação e
latência vira! na camada basal do epitélio, reforçando assim a teoria de que a LPO
poderia ser o resultado de uma infecção superficial das células da camada espinhosa
pelo vírus presente na saliva, do que pela reativação do EBV no epitélio (Triantos et
al., 1997). Além disso, o fracasso em localizar o receptor para EBV, na camada
basal do epitélio da mucosa oral por imunohistoquímica, e a observação de que
RNAs codificados pelo vírus (EBERs), que são marcadores sensíveis de infecção
latente, estão ausentes na LPO, reforçam a teoria de que estas células não são os
38
r..~auuu nzszopazOLogzco aa tzngua cte Y.L pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
principais reservatórios do EBV e que a reativação do vírus não deve ter
participação na patogenia da doença (Triantos et al., 1997; Niedobitek et al., 1997).
Contudo, Becker et al. (1991) demostraram a presença de BZLF1 (proteína
associada com o ciclo replicativo lítico do EBV) no citoplasma das células da
camada basal, tanto em pacientes HIV+ quanto em HIV-. Brandwein et al. (1996)
mostraram que o EBNA-2 (antígeno nuclear do vírus Epstein-Barr tipo 2), LMP-1
(proteína de membrana latente tipo 1) e BZLF -1 foram detectados nas células da
camada basal do epitélio lingual.
O padrão de infecção pelo EBV pode ser de dois tipos: (1) lítico e (2)
latente. Na infecção lítica (observada na LPO) há replicação vira! intensa e
expressão de proteínas virais líticas, tais como BHLF-1 e BCRF-1 (Triantos et al.,
1997; Cohen et al., 2000). Na infecção latente, estudos in vitro de linfócitos B,
infectados por EBV, têm mostrado que 11 genes virais são expressos nesta fase: seis
proteínas nucleares (EBNA-1, EBNA-2, EBNA-3A, EBNA-3B, EBNA-3C e
EBNA-LP), três proteínas de membrana (LMP-1, LMP-2A e LMP-2B) e dois tipos
de RNAs não traduzidos (EBER-1 e EBER-2) (Niedobitek et al., 1997; Cohen et al.,
2000).
Os reservatórios do EBV in vivo são linfócitos B circulantes e células
epiteliais, sendo que podem ser detectados na parótida, orofaringe e na saliva da
maioria dos indivíduos imunocompetentes (Southam et a!., 1991; Mabruk et a!.,
1995; Cohen et a!., 2000). Nestes indivíduos não há evidência de replicação vira! na
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Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
mucosa oral, mas na LPO a replicação vira! pode ocorrer devido a associação das
infecções do EBV e HIV (Southam et al., 1991). Triantos et al. (1997) relataram que
a LPO é mais freqüente em pacientes HIV+ do que em pacientes com outros tipos de
imunodepressão, reforçando a teoria de que o vírus HIV possa ter algum papel na
patogenia da lesão, apesar de vários estudos não detectá-lo nas LPO.
A queda da incidência da LPO, após a introdução da HAART, tem sido
observada na literatura (Patton et al., 2000). Patton et al. (2000) estudaram a
prevalência de lesões orais, em pacientes infectados pelo HIV, antes e após a
introdução dos IPs. Eles encontraram que o espectro geral de doenças reduziu de
47,6% para 37,5% (p=0,14), incluindo LPO, que passou de 25,8% para 11,4% (p=
0,00001). Segundo o mesmo autor, a redução da manifestação da LPO observada
clinicamente pode ter ocorrido devido a três fatores principais: restauração da
função imune, diminuição da carga vira! e ação direta de drogas anti-retrovirais.
Clinicamente, apresenta-se com superficie corrugada ou plana,
esbranquiçada, assintomática e não removível à raspagem (Ficarra et al., 1988;
Fraga-Fernández et al., 1990, 1992). Apresenta grande variabilidade quanto ao
tamanho, severidade e características clínicas (Southarn et al., 1991 ). Acomete
geralmente borda lateral de língua, podendo ser uni ou bilateral (Greenspan et al.,
1984; Schulten et al., 1989; Fowler et al., 1989; Ficarra et al., 1991), mas pode
ocorrer em outras regiões da cavidade bucal, tais como ventre de língua, mucosa
jugal, assoalho de boca e palato (E verso! e et al., 1986). O fato da lesão ocorrer mais
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Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
comumente na borda lateral da língua pode estar associado ao fato de que o EBV,
presente na saliva, entre em contato com receptores específicos das células da
camada espinhosa do epitélio expostas após trauma mecânico (Southam et al., 1991;
Triantos et a!., 1997). Contudo, o estabelecimento da infecção pelo EBV nas células
do epitélio oral depende das condições do sistema imunológico do indivíduo e da
marcante depleção das células de Langerhans provocada pelo HIV (Southam et al.,
1991; Laskaris et a!., 1995).
Histologicamente, é caracterizada por epitélio acantótico,
hiperparaqueratinizado, com projeções de queratina para a superfície semelhantes a
pêlos, células balonizantes localizadas abaixo da camada de queratina e dispostas em
banda na camada espinhosa superior do epitélio e, algumas vezes, estendendo-se
para a camada córnea ou para a camada espinhosa inferior (Greenspan et a!., 1986;
Ficarra et a!., 1991; Mabruk et a!., 1995; Guccion et a!., 1999). Estas células,
quando coradas em Hematoxilina & Eosina (H/E), apresentam-se com citoplasma
pálido ou aspecto de vidro fosco, membrana plasmática proeminente e, às vezes,
ondulada, com núcleo picnótico, hipercromático e halo perinuclear semelhante à
coilócitos (Fowler et a!., 1989; Southam et a!., 1991; Guccion et a!., 1999). Tanto no
epitélio quanto na lâmina própria o infiltrado inflamatório pode ser discreto ou
ausente e não há evidência de atipia celular (Ficarra et a!., 1988; Schulten et a!.,
1989; Southam et al., 1991). A presença de pseudo-hifas de Candida pode ser
visualizada superficialmente na camada de paraqueratina (Greenspan et a!., 1986),
41
Estudo histopato/ógico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
mas a correlação etiopatogênica entre este fungo e a LPO é desconhecida. Acredita-
se que a presença de Candida albicans possa representar apenas uma infecção
secundária superposta à lesão (Eversole et al., 1986; Ficarra et al., 1991; Fraga-
Femández et al., 1992). Além disso, queratinócitos vacuolizados demonstram
marginação da cromatina contra à membrana nuclear e se acredita que essa
característica seja o resultado de uma ampla replicação do vírus com conseqüente
deslocamento da cromatina para a periferia do núcleo (Triantos et al., 1997). Outro
aspecto bastante peculiar é a presença de inclusões intranucleares, que são
marcadores importantes para o diagnóstico citológico de LPO (Guccion et al.,
1999). Três tipos são reconhecidos: inclusão tipo Cowdry A, eosinofilica e central,
rodeada por um halo claro perinuclear; inclusão eosinofilica ou basofilica
homogênea com cromatina condensada e agregada perifericamente junto à
membrana nuclear e; inclusão com núcleo em cinza-metálico (semelhante ao vidro
fosco), que também apresenta marginação periférica e agregação da cromatina
(Fraga-Femández et al., 1990; Triantos et al., 1997; Guccion et al., 1999). Estas
inclusões nucleares podem ser observadas, concomitantemente, em uma única lesão
e estão relacionadas ao efeito citopático secundário à replicação do vírus dentro dos
queratinócitos na camada espinhosa superficial (Fowler et al., 1989; Fraga-
Femández et al., 1990). Alterações citoplasmáticas também são observadas na
maioria dos queratinócitos que apresentam inclusões intranucleares. De acordo com
Fraga-Femández et al. (1990) existem dois tipos de alterações: queratinócitos com
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Estudo hístopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
citoplasma balonizante (claro e grande) similar ao dos coilócitos e queratinócitos
com citoplasma ligeiramente eosinofilico, homogêneo, com aspecto de vidro fosco e
com membrana plasmática nítida. Em microscopia eletrônica de transmissão, as
inclusões nucleares são consistentes com material finamente granular, de eletro-
densidade média, contendo nucleocapsídeo de herpesvírus envolvidos parcialmente
ou completamente pela cromatina marginal e condensada (Guccion et al., 1999).
Atualmente, essa lesão é considerada como um sinal inicial de
desenvolvimento da SIDA (Moniaci et al., 1990; Laskaris et al., 1992; Gillespie et
al., 1993), já que pode ser um indício de infecção pelo HIV em indivíduos
aparentemente saudáveis e usada como indicadora do prognóstico da doença
(Ficarra et al., 1988; Laskaris et al., 1995). Ceballos-Salobrefía et al. (1996)
encontraram, em 86% dos pacientes com LPO, contagem de linfócitos TCD4+
inferior à 200 células/1-lL e, concluíram que lesões orais associadas à infecção pelo
HIV aumentam em freqüência com a diminuição de linfócitos TCD4+. Ravina et al.
(1996) relataram que a LPO em pacientes HIV+ está relacionada à alta replicação
vira! (aumento de antígeno p24 detectável no soro) e ao maior comprometimento do
sistema imunológico (linfócitos TCD4+ < 200 células/1-lL), acarretando assim uma
rápida progressão para a SIDA, em comparação com o Grupo de pacientes HIV+
que não desenvolveram LPO.
O diagnóstico definitivo de LPO depende da demonstração do EBV no
epitélio através da pesquisa imunohistoquímica ou hibridização "in situ" (Ficarra et
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Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
al., 1991; Mabruk et al., 1994). Apesar disso, Schulten et al. (1994) relataram que
em seis biópsias de lesões suspeitas de LPO, todas foram diagnosticadas como LPO
considerando apenas a análise histopatológica. Fraga-Femández et al. (1990)
concluíram que a LPO apresenta características histopatológicas específicas
(inclusões intranucleares) e que o diagnóstico da lesão por imunohistoquímica e por
hibridização in situ não é necessário quando a biópsia for representativa. Southam et
al. (1991) relataram que a confirmação do diagnóstico de LPO, pela demonstração
de EBV através de técnicas de biologia molecular, é desnecessário caso o paciente
seja HIV+ e, histologicamente, a lesão mostre características típicas de LPO.
Entretanto, outros autores (Ficarra et al., 1988) afirmaram que as características
histopatológicas da LPO são inespecíficas, pois podem ser encontradas em outras
lesões, tais como CH, Leucoplasia Idiopática, Nevo Branco Esponjoso, Queratose
Friccionai e Leucoedema. Dessa forma, o diagnóstico de LPO deveria estar
alicerçado na detecção de EBV e na visualização de algum tipo de inclusão
intranuclear. Estudos recentes mostraram que a detecção de EBV pode ser realizada
em amostras de língua, clinicamente normais de pacientes HIV+, por hibridização in
situ, indicando o papel primário do vírus na patogenia dessa lesão e que o seu
surgimento é precedido pela infecção prévia dos queratinócitos do epitélio lingual
(Mabruk et al., 1995).
O tratamento pode ser tópico ou sistêmico. Os retinóides tópicos
melhoram a aparência da lesão devido ao efeito esfoliante e imunomodulador, mas
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Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
quando usado por longo período provoca sensação de queimação sobre a área tratada
(Triantos et ai., 1997). Os agentes antivirais sistêmicos, tais como aciclovir,
zidovudina, ganciclovir e foscamet, podem surtir efeito, mas as lesões reaparecem
rapidamente após descontinuidade da terapia e podem apresentar efeitos colaterais
devido ao uso prolongado. A remoção cirúrgica das lesões e crioterapia têm sido
utilizadas, porém a LPO pode recidivar. Além disso, os pacientes HIV+ com LPO
podem ser apenas acompanhados clinicamente (Triantos et ai., 1997).
3.4.1.3 Sarcoma de Kaposi (SK)
O SK é uma neoplasia angioproliferativa multifocal que atinge
aproximadamente 10% a 15% dos pacientes aidéticos (Chang et ai., 1994; Jin et ai.,
1996; Flaitz et ai., 1997; Rohrmus et ai., 2000). Antes da epidemia da SIDA o SK
afetava predominantemente indivíduos de origem Mediterrânea e pacientes
transplantados (Ficarra et ai., 1988). No entanto, com o surgimento da SIDA, o SK
tomou-se a neoplasia mais comum nesta população, afetando principalmente
homens homossexuais e bissexuais (Gillespie et ai., 1993; Reichart et a!., 1993;
Dezube, 1996, 2000). O aparecimento deste tumor, em pacientes HIV+, é
considerado um diagnóstico para progressão à SIDA (Laskaris et ai., 1992; Dezube
1996; Webster-Cyriaque et ai., 1997).
O SK, quando afeta pacientes HIV+, acomete a cavidade bucal em 71%
dos casos e em 15% a boca é o sítio primário (Silverman et ai., 1986; Webster-
45
Estudo histopatológico da língua de 9 2 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Cyriaque et al., 1997; Dezube, 2000). Reichart et al. (1993) revisaram 124 casos de
SK orofacial e observaram que 25% dos casos ocorreram na boca. Os locais mais
acometidos são palato (53%), gengiva (23%), seguido de língua, tonsilas e assoalho
bucal (Ramírez-Amador et al., 1993; Dezube, 1996, 2000).
Laskaris et a!. (1992) encontraram SK oral em 22 de 160 pacientes HIV+.
Destes, 19 manifestaram lesões em palato duro e mole, oito pacientes tinham lesões
simultâneas em palato e gengiva e apenas um caso acometeu a língua e a mucosa
jugal. As lesões concomitantes em pele e boca foram encontradas em 16 dos 22
pacientes. Ramíres-Amador et al. (1993) estudaram as lesões orais em 42 pacientes
com SIDA. Destes, 34 pacientes desenvolveram SK, 22 (65%) apresentaram lesões
em pele, boca e vísceras simultaneamente e nenhum desenvolveu somente o SK em
cavidade bucal. O local mais comum em boca foi o palato (95%), seguido por
gengiva (23%) e língua (23%). A presença de SK em língua tem sido relatada na
literatura em pacientes com SIDA (Ficarra et al., 1988; Ramíres-Amador et al.,
1993; Reichart et al., 1993; Markopoulos et al., 1994). Ficarra et al. (1988),
estudando 134 pacientes com SK, mostraram que a língua foi acometida em 9% dos
pacientes. Apenas um caso de SK, associado ao Linfoma não-Hodgkin, acometendo
a língua de paciente aidético autopsiado, foi encontrado na literatura (Leonard et al.,
1997).
A partir da introdução da HAART, a incidência do SK tem diminuído
(Ledergerber et al., 1999; Ceballos-Salobrefia et al., 2000). Ledergerber et al. (1999)
46
nstudo histopatológico da lingua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
relataram uma expressível redução na incidência de SK, devido a melhora do
sistema imune dos pacientes HIV+. Ceballos-Salobrefía et al. (2000), estudando 144
pacientes HIV+, não encontraram nenhum caso de SK em cavidade bucal. Segundo
os autores, a diminuição dos casos de SK, a partir da introdução da HAART, está
relacionada a vários fatores, tais como: redução da incidência e virulência do HHV-
8, uso de preservativos, mudança das práticas sexuais entre os homossexuais e
restabelecimento da imunidade dos pacientes decorrente da ação dos IPs.
Clinicamente, o SK apresenta-se na forma de máculas podendo evoluir
para pápulas ou nódulos; a coloração varia de vermelho à roxo e o tamanho pode ser
de alguns milímetros a vários centímetros (Dezube, 2000). A sintomatologia
dolorosa pode estar presente, principalmente nos casos de lesões avançadas, devido
à ulceração local provocada por trauma durante à mastigação, acarretando dor,
sangramento e infecção secundária (Dezube, 1996, 2000).
Histologicamente, as lesões maculares e papulares apresentam-se
separadas do epitélio por uma faixa de tecido conjuntivo. Visualiza-se também
proliferação de células ovais ou fusiformes, extravasamento de hemácias, linfócitos
aleatoriamente distribuídos, áreas linfangioma-like, glóbulos hialinos e mitoses
atípicas são incomuns (Regezi et al., 1993; Flaitz et al., 1997; Enzinger, 2001 ).
A histogênese das células fusiformes ainda é incerta, mesmo mostrando
reatividade para imunomarcadores endoteliais como CD34, CD31 e fator VIII, pois
apresentam imunoreatividade para proteínas presentes nas células dentríticas,
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Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
musculares lisas ou macrófagos, reforçando assim a teoria de que o componente
mesenquimal do tumor origina-se de populações celulares heterogêneas, ao invés de
uma célula precursora pluripotente (Cannon et al., 2000). Recentemente, estudos de
imunomarcadores sugerem que as células fusiformes podem se originar de células
endoteliais linfáticas (Salahuddin et a!., 1988; Cannon et al., 2000).
A etiologia permanece incerta, mas é clara a relação entre a
imunodeficiência e o aparecimento da lesão (Salahuddin et al., 1988; Ceballos-
Salobrefia et a!., 1996; Lennette et al., 1996). Estudos epidemiológicos têm sugerido
o HHV-8 como provável agente etiológico presente em todas as formas clínicas do
SK (Porter et al., 1998; Simonart et al., 1998; Dezube, 2000; Moore et al, 2000).
Algumas evidências corroboram para isso: maior freqüência da doença em
homossexuais e bissexuais quando comparada à de UDis e hemofílicos, o aumento
do número de casos em mulheres infectadas pelo HIV por parceiros bissexuais do
que com aqueles heterossexuais e UDis (Porter et a!., 1998).
Na literatura, encontrou-se os seguintes agentes infecciosos que foram
associados ao SK: citomegalovírus (CMV), HHV-6, HHV-8, HBV (vírus da hepatite
B ), HIV , HTL V -1 (vírus linfotrópico humano de células T tipo 1) e Mycoplasma
penetrans (Chang et al., 1994; Ying-Tai et al., 1996; Porter et al., 1998; Simonart et
al., 1998; Moore et al., 2000).
O vírus HHV-8, também conhecido como vírus herpes associado ao SK
(VHSK), foi descoberto em 1994 em lesões de SK de pacientes HIV+ (Chang et ai.,
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Estudo histopato/ógico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
1994). Pertencente à família dos gamaherpesvirus 2, é o primeiro membro do gênero
Rhadinovirus a infectar humanos (Brooks et al., 1997; Porter et al., 1998; Cannon et
al., 2000). O vírus está presente em linfócitos B CD19+/CD20+, monócitos CD14+,
células fusiformes, derivadas do endotélio de lesões de SK e, em menor extensão,
em linfócitos TCD3+ (Porter et al., 1998; Moore, 2000). Encontra-se no sangue,
plasma e soro de pacientes HIV+, com ou sem SK associado à SIDA, e,
ocasionalmente, em doadores de sangue saudáveis e homens homossexuais HIV-
(Porter et al., 1998). Títulos elevados do HHV-8 são detectados na saliva de
pacientes HIV+ em relação à outros sítios, tais como o sêmen, a próstata e a
secreção anal, fortalecendo a hipótese de que a saliva é o principal meio de
transmissão do vírus (Koelle et al., 1997; Cannon et al., 2000; Pauk et al., 2000).
Outros estudos têm mostrado que a transmissão sexual é a principal via de contágio
do HHV-8 (Flaitz et al., 1997; Martin et al., 1998), uma vez que o vírus pode estar
presente em 44% e 91% das amostras de próstata e de sêmen de homens HIV-,
respectivamente (Monini et al, 1996). Além disso, Pauk et al. (2000) e Koelle et al.
(1997) detectaram o HHV-8 nas células epiteliais da boca, sugerindo que elas
servem de reservatório para a sua replicação e liberação na saliva. No entanto,
outros estudos (Flaitz et ai., 1997) encontraram HHV-8 em tecidos linfóides,
sugerindo que estes tecidos podem servir como reservatórios para células infectadas
(Flaitz et al., 1997). Além dos estudos epidemiológicos enfatizarem a associação do
HHV-8 na etiopatogenia do SK associado à SIDA (Simonart et al., 1998; Mazzone
49
bstuao hzstopatológíco da lingua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
et al., 2000), análises sorológicas de pacientes HIV+ e HIV- com SK têm mostrado
sorologia positiva em ambos os Grupos (Koelle et al., 1997).
Webster-Cyriaque et al. (1997), estudando a expressão dos vírus HHV-8
e EBV, por Reação em Cadeia de Polimerase (PCR) e Southem Blot (SB), em lesões
ulcerativas, LPO, Linfomas e SK de cavidade oral dos pacientes infectados pelo
HIV, encontraram HHV-8 expresso em todos os SK (três casos) e ausente nas
demais lesões, enquanto que o EBV esteve presente em todas as patologias
estudadas. Segundo o autor, a detecção do EBV, apenas por PCR, pode refletir ou a
presença de linfócitos positivos ao EBV, dentro do componente vascular do SK, ou
a de vírus nas secreções salivares. Além disso, a positividade em todos os SK para o
HHV-8 e a ausência nas demais lesões indica que o vírus está fortemente associado
ao desenvolvimento do SK. Entretanto, estudos de soroprevalência encontraram que
90% dos homossexuais, 25% de doadores de sangue saudáveis e 2% a 8% das
crianças são soropositivas para HHV-8, indicando que a presença do vírus apenas
não é suficiente para o desenvolvimento de SK e que outros cofatores podem ser
necessários (Salahuddin et al., 1988; Brooks et al., 1997; Cannon et al., 2000).
As formas de tratamento utilizadas para o SK visam à redução dos
sintomas, da massa tumoral e do estresse psicológico (Reichart et al., 1993; Dezube,
2000). Além disso, as opções de tratamento dependem da extensão do tumor, da
velocidade de crescimento, da carga vira! do paciente e do nível de linfócitos
TCD4+ (Dezube, 1996). Podem ser utilizados a radioterapia, o laser, a crioterapia e
50
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
a injeção intralesional de vimblastina para os casos não agressivos e localizados,
sendo que todos apresentam boa efetividade no controle do crescimento tumoral
(Dezube, 2000). A quimioterapia é utilizada nos casos de lesões disseminadas
(Dezube, 2000). O uso de interferon alfa (INF-a) tem produzido resposta clínica
satisfatória em pacientes com doença limitada em pele e com grau leve de
imunossupressão; no entanto, doses altas estão freqüentemente associadas à
toxicidade sistêmica, à febre, à neutropenia e à hepatoxicidade (Dezube, 2000).
O prognóstico é dificil de ser estabelecido, em vista de seu curso clínico
variável e epidemiologia (Dezube, 1996). No entanto, alguns trabalhos têm
mostrado que a localização e o nível de linfócitos TCD4+ têm valor predictivo no
prognóstico para o paciente (Rohrmus et al., 2000)
3.4.1.4 Linfoma
Indivíduos HIV+ apresentam risco aumentado de desenvolver Linfomas
(Hamilton-Dutoit et al., 1991; Langford et al., 1991; Piluso et al., 1994).
Aproximadamente 3 a 10% dos pacientes HIV+ desenvolverão linfoma durante o
curso da doença (risco 60 vezes maior do que a população geral) (Dodd et al., 1992;
Lozada-Nur et al., 1996; Smith et al., 1998). Hartwig et al. (1995) descreveram que
os Linfomas se manifestam em estágios tardios da infecção pelo HIV, com 12% dos
casos surgindo, em média, 24 meses após o inicio da terapia com zidovudina (AZT)
e 29% após 36 meses de terapia. Além disso, pacientes com Linfomas associados à
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Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
infecção pelo HIV são predominantemente do tipo não-Hodgkin B (LNH) de médio
a alto grau de malignidade; apresentam doença disseminada quando diagnosticada e
cerca de 84% mostram envolvimento extranodal (sistema nervoso central, medula
óssea, trato gastrointestinal, região de cabeça e pescoço, pulmão e pele) (Colmenero
et al., 1991; Hicks et al., 1993; Smith et al., 1998; Lucas, 2001). A partir de 1995,
com a introdução da HAART, ocorreu uma diminuição da incidência de SK e outras
lesões, entretanto os Linfomas continum apresentando a mesma incidência
(Ledergerber et al., 1999; Lucas, 2001).
Os LNH associados à SIDA ocorreram principalmente em pacientes com
acentuada imunodepressão, contagem de linfócitos TCD4+ < 50 células/~-tL e razão
CD4/CD8 < l (Hicks et al., 1993; Smith et al., 1998). A perda da imunidade celular
observada na infecção pelo HIV pode ter papel crítico no desenvolvimento dos
Linfomas associados à SIDA, visto que a melhora do sistema imune propicia a sua
regressão (Smith et al., 1998; Lucas, 2001 ).
Piluso et al. (1994) relataram dois casos de LNH na cavidade oral de dois
pacientes aidéticos que apresentavam contagem de linfócitos TCD4+ inferior à 50
células/~-tL e razão CD4/CD8 inferior à 0,5. Diferente disso, o linfoma de Hodgkin
(LH) tende a se manifestar nos indivíduos com contagem de linfócitos TCD4+
variando de 275 células/11L a 306 células/~-tL (Spina et al., 2000; Lucas, 2001).
A região de cabeça e pescoço é o segundo local mais freqüentemente
acometido pelo LNH, sendo que estruturas como anel de Waldeyer, seios paranasais
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Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
e cavidade nasal são os sítios mais envolvidos em ordem decrescente de ocorrência
(Langford et al., 1991; Dodd et al., 1993). Apesar de raro, a cavidade oral é afetada
por LNH em 3 a 5% dos casos, podendo acometer gengiva, palato, região
retromolar, tonsila, rebordo alveolar e língua (Piluso et al., 1994; Piattelli et al.,
1996; Vásquez-Pifíeiro et al., 1997).
Poucos casos de LNH, afetando língua de pacientes aidéticos, têm sido
descritos na literatura (Green et al., 1989; Piluso et al., 1994; Jordan et al., 1998).
Piluso et al (1998), dos 41 casos de LNH encontrados em pacientes HIV+
envolvendo a cavidade oral, 23 deles afetaram gengiva e rebordo alveolar e apenas
dois a língua. Apenas um caso de LNH associado à SK foi encontrado em língua de
paciente aidético autopsiado (Leonard et al., 1997).
Inúmeros estudos relatam a associação entre o EBV e a proliferação de
células da linhagem B (Colmenero et al., 1991; Aricó et al., 1991; Hicks et al.,
1993), sugerindo a participação do EBV na patogênese dos Linfomas em indivíduos
imunodeprimidos (Green et al., 1989; Langford et al., 1991). Green et al. (1989)
encontraram positividade para EBV -DNA em sete dos noves casos de LNH intra-
orais em indivíduos HIV+ e concluíram que a detecção do vírus pode sugerir a sua
associação na patogênese dos LNH na SIDA. Calzolari et al. (1999), estudando seis
casos de LNH primários de cavidade oral, analisaram a expressão de EBV-DNA nas
células tumorais por hibridização in situ e por imunohistoquímica. Todos os casos
mostraram positividade para EBV-DNA, tanto no citoplasma quanto no núcleo.
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Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
O LH tem sido relatado em pessoas infectadas pelo HIV. No entanto,
ainda não está claro se a incidência do LH está aumentando nos indivíduos HIV+ em
comparação aos indivíduos HIV- (Smith et a!., 1998). Contudo, alguns trabalhos
têm mostrado que o risco de desenvolver LH aumentou nos últimos anos nos
pacientes HIV+ pertencentes ao Grupo de risco de UDI (Spina et al., 2000). O LH
associado ao HIV apresenta características biológicas e história natural diferentes
quando acomete a população em geral: a maioria mostra envolvimento extranodal
(medula óssea, baço e fígado), alto grau de malignidade (74% a 92% dos pacientes
em estágios avançados) e envolvimento pulmonar sem adenopatia mediastinal (77%
a 87%), comprometimento hepático sem envolvimento esplênico e disseminação
sem padrão contíguo de envolvimento linfonodal em 60% dos casos; diminuição da
resposta ao tratamento quimioterápico e freqüência aumentada de infecções
oportunistas pré e pós-tratamento . Aproximadamente 80% a 100% dos casos de LH
são positivos para o EBV, enquanto que na população em geral o EBV está presente
em menos de 50% dos casos (Carbone et al., 1999; Spina et al., 2000). Isto sinaliza
que o EBV pode ter papel relevante na patogenia do LH associado ao HIV (Spina et
al., 2000; Lucas, 2001 ). Apesar de ser raro, a cavidade oral pode ser acometida pelo
LH (Papo et a!., 1991; Spina et a!., 2000). Papo et a!. (1991) descreveram um caso
de LH em língua de paciente aidético. A lesão era ulcerada, dolorida e não
apresentava envolvimento sistêmico. O diagnóstico histológico foi de LH tipo
celularidade mista (Papo et a!., 1991 ).
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Estudo histopatológico da lfngua de 92 pacientes aidéticos autopsiados P a ui o Rogério de F ar ia
Estudos recentes têm mostrado que a combinação da infecção pelo EBV e
ativação do gene c-myc pode provocar a transformação maligna de linfócitos B,
indicando que esses dois fatores são suficientes para a conversão tumoral dessas
células (Smith et a!., 1998).
O tratamento dos Linfomas sistêmicos associados à SIDA baseia-se na
poliquimioterapia como tratamento de primeira escolha, principalmente em regimes
combinados de drogas, tais como: ciclofosfamida, doxorubicina, vimblastina,
metrotrexato, vincristina, prednisona, bleomicina, procarbazina e Jeucovorin
(Lowenthal et a!., 1988; Spina et a!., 2000). Os resultados obtidos com este esquema
de tratamento são variáveis, com a maioria dos casos apresentando remissão
completa por curto período de tempo (média de 11 meses), e nos casos de resposta
parcial e recorrência, as lesões não respondem bem ao segundo ciclo quimioterápico
(Colmenero et a!., 1991). A imunoterapia tem sido utilizada quando os resultados da
poliquimioterapia são insatisfatórios. Dois protocolos diferentes são usados:
administração de interleucina 2 (IL-2) e infusão de linfócitos T tratados ex-vivo em
condições que aumentam a sua citotoxidade contra as células tumorais (Smith et a!.,
1998). A radioterapia também é utilizada no tratamento dos Linfomas
(principalmente localizados), podendo ser usada associada ou não à quimioterapia,
dependendo do estadiamento do tumor (Wolvius et a!., 1994; Hartwig et a!., 1995).
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J::studo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
3.4.2 Lesões Menos Comumente Associadas ao HIV (Grupo 2)
3.4.2.1 Micobacteriose
A Tuberculose é uma doença sistêmica crônica de distribuição mundial
causada por bacilos álcool-ácido resistentes (B.A.A.R.) pertencentes ao gênero
Mycobacterium (Eng et al., 1996). O seu principal agente etiológico é o
Mycobacterium tuberculosis e, menos freqüentemente, o Mycobacterium bovis.
Acredita-se que mais de 20% da população mundial esteja contaminada com o
bacilo (Strull et al., 1995; Anil et al., 2000). A maioria das Micobactérias é
patógenos oportunistas e estão amplamente disseminados na natureza, tais como:
solo, vegetação, lagoas, rios, fezes de animais e humanos (Pedersen et al., 1989).
Este gênero compreende um grande grupo de bacilos aeróbicos que são transmitidos
de pessoa para pessoa através de secreções respiratórias e saliva infectada (Strull et
al., 1995; Anil et al., 2000).
A cavidade bucal é raramente acometida pela Tuberculose e na maioria
dos casos as lesões coexistem com a doença pulmonar (Eng et al., 1996; Nüesch et
al., 1996). Segundo Eng et al. (1996), 14 de 15 pacientes (93,3%) com lesões em
boca tinham Tuberculose pulmonar e a maioria pertencia a 5a década de vida. No
entanto, a cavidade bucal pode ser o foco primário da doença sem evidência em
outras regiões do corpo (Hashimoto et al., 1989; Pande et al., 1995).
56
.r.,,)·tuuu nzsroparotogzco aa tmgua de Yl pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Clinicamente, as lesões podem se apresentar ulceradas ou nodulares
(Dimitrakopoulos et al., 1991). A língua e gengiva são os principais sítios de
ocorrência (Eng et al., 1996; Anil et al., 2000). O envolvimento primário de boca é
mais comum em pacientes jovens (Dimitrakopoulos et al., 1991; Eng et al., 1996). A
patogenia envolve a auto-inoculação com escarro infectado, disseminação
hematogênica e inoculação direta em locais previamente lesados (Eng et al., 1996).
Nos últimos anos, a incidência da Tuberculose aumentou em todos os
países do mundo coincidindo com a elevação do número de casos de pacientes
infectados pelo HIV (Anil et al., 2000). Atualmente é bem estabelecido que a
infecção pelo HIV é o principal fator promotor da Tuberculose, pelo fato de que o
vírus diminui e altera a resposta imune celular deixando o indivíduo susceptível a
reativação de uma infecção latente ou ao desenvolvimento da doença após uma
reinfecção ou infecção primária (Eng et al., 1996; Anil et al., 2000).
A Tuberculose associada ao HIV pode acometer a cavidade bucal
(Ceballos-Salobrefía et ai., 1996; Anil et al., 2000). Ceballos-Salobrefía et al. (1996),
estudando as manifestações orais de 396 pacientes infectados pelo HIV,
encontraram apenas um caso de Tuberculose em língua (0,25%). Neste caso o
paciente apresentava nível de linfócitos TCD4+ < 200 células/!lL. Anil et al. (2000)
relataram dois casos de Tuberculose oral acometendo a língua de pacientes HIV+.
No entanto, não há relato na literatura de Tuberculose lingual em pacientes aidéticos
autopsiados.
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nstucto histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Outros tipos de Mycobacterium pode afetar a cavidade bucal de pacientes
aidéticos (Volpe et al., 1985; Nüesch et al., 1996). Volpe et al. (1985) descreveram
o primeiro caso de ulceração provocada por Mycobacterium avium intracellulare
(MAI) afetando rebordo alveolar. Nüesch et al. (1996) relataram o primeiro caso de
úlcera em arco palatoglosso causada pelo Mycobacterium kansaii.
Histologicamente, o padrão observado reflete a integridade da resposta
imune celular dos pacientes (Lewin-Smith et al., 1998). Nos pacientes com
acentuada imunodeficiência, os granulomas são atípicos e mal formados, consistindo
de necrose caseosa extensa com pouca ou nenhuma célula gigante multinucleada
tipo Langhans, célula epitelióide e grande quantidade de bacilos detectados pela
coloração de Ziehi-Neelsen (ZN) (Eng et al., 1996). Nos pacientes com menor nível
de imunodepressão os granulomas são formados por necrose caseosa central
envolvida por células gigantes multinucleadas tipo Langhans, células epitelióides e
poucos bacilos (Anil et al., 2000).
O diagnóstico é feito a partir do exame histopatológico das lesões e
confirmado por estudos microbiológicos de cultura e PCR (Eng et al., 1996). O
tratamento consiste basicamente na associação de drogas, tais como: isoniazida,
rifampicina, etambutol, clofazimina e estreptomicina (Volpe et a!., 1985; Eng et al.,
1996; Nüesch et al., 1996).
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Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
3.4.2.2 Herpes Simples
Os vírus Herpes simplex tipo 1 e 2 (VHS-1 e VHS-2) são neurotrópicos,
DNA fita dupla e pertencem a família alphaherpesviridae. Lesões ulcerativas
crônicas provocadas pelo VHS ocorrem em pacientes com imunodepressão
acentuada (Gillespie et al., 1993; Husak. et al., 1998). Nos pacientes HIV positivos,
a infecção herpética está entre as mais comuns podendo ser provocada por dois
subtipos de VHS (VHS-1 e VHS-2) (Husak et al., 1998). Nestes indivíduos, a
acentuada imunodepressão está associada à reativação do VHS. No entanto, as
manifestações clínicas do VHS-1 e VHS-2 não são predictivas para progressão da
doença (Husak et al., 1998). Cerca de 5% a 20% dos pacientes HIV+ apresentam
lesões herpéticas na cavidade bucal (Flaitz et al., 1996; Itin et al., 1997). Ceballos-
Salobrefía et al. ( 1996) encontraram 21 casos de lesões herpéticas em pacientes
HIV+, destas, 18 (10,9%) ocorreram em pacientes com contagem de linfócitos
TCD4+ < 200 células/ !-!L.
O vírus VHS-1 encontra-se latente no gânglio trigêmio. A reativação
geralmente envolve região labial e, em raras ocasiões, a gengiva e palato, sem,
contudo, afetar a língua. A infecção herpética recorrente em língua é mais comum
em quadros de imunodepressão, como visto nos pacientes infectados pelo HIV
(Nikkels et al., 1999). O vírus VHS-2 está associado ao gânglio da região sacra!. A
infecção está localizada principalmente em áreas genitais e perianais e, menos
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Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
freqüentemente, na região orofacial. A sua reativação é três a cmco vezes mms
comum em pacientes HIV+ do que HIV- (Husak et al., 1998).
Husak et al. (1998) relataram um caso de lesão herpética em dorso de
língua de paciente HIV+. Regezi et al. (1996) relataram quatro casos de úlceras
coinfectadas por VHS e CMV em cavidade bucal de pacientes HIV+, sendo que
duas delas afetaram borda lateral e ponta de língua. Ambos pacientes tinham
contagem de linfócitos TCD4+ < 200 célulasi!J.L. A coinfecção vira! pode
representar um efeito sinérgico de ambos os vírus ou uma codependência dos vírus
no desenvolvimento das úlceras. Grossman et al. (1993) relataram cinco casos de
glossite herpética em pacientes HIV+ provocadas pelo VHS-1. As lesões
manifestaram-se clinicamente como fissuras em dorso de língua. Nenhum outro sítio
da cavidade bucal foi acometido. O tratamento utilizado foi aciclovir sistêmico. As
lesões cicatrizaram no período de três a 12 dias. Não houve evidência de recidiva,
após o término do tratamento, em todos os casos.
Nos indivíduos HIV+, as lesões herpéticas envolvem tanto sítios orais
quanto faringeanos. Geralmente são numerosas, invasivas, extremamente dolorosas
e de cicatrizarão lenta (Grossman et al., 1993). Quando a língua é afetada, a borda
lateral é o local mais acometido. Várias formas clínicas podem ser observadas
nesses pacientes: úlceras crateriformes com bordas elevadas podendo conter
pequenas vesículas na periferia da lesão; áreas eritematosas difusas semelhantes à
mucosite bacteriana; pápulas amareladas coalescentes semelhante à Candidose;
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Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
úlceras linguais isoladas; nódulos avermelhados e superficialmente ulcerados em
dorso de língua (Grossman et al., 1993).
Histopatologicamente, nota-se na periferia epitélio escamoso estratificado
exibindo edema intracelular, tecido conjuntivo entremeado por infiltrado
inflamatório crônico e neutrófilos confinados à superfície da úlcera (Flaitz et al.,
1996). No epitélio há queratinócitos exibindo degeneração baloniforrne, núcleo
claro, volumoso, com cromatina condensada na periferia e algumas células
multinucleadas com inclusão intranuclear (Piluso et al., 1996; Regezi et al., 1996).
O diagnóstico das lesões pode ser feito através de exame clínico e
histopatológico. Para a realização de tipagem vira! utiliza-se imunohistoquímica
(Nikkels et al., 1999), hibridização in situ ou PCR (Piluso et al., 1996; Itin et al.,
1997). O tratamento de escolha é o aciclovir, um nucleosídeo análogo ao
nucleotídeo guanina que age interferindo com a replicação do VHS (Heinic et al.,
1993). Estima-se em 5% a incidência de lesões herpéticas resistentes ao aciclovir em
indivíduos imunodeprimidos (Itin et al., 1997). Nestes casos tem sido usado
foscamet (Jones et al., 1992).
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Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
3.4.2.3 Pigmentação Melânica (PM)
Pacientes aidéticos podem apresentar alterações no sistema melanocítico,
acarretando o surgimento de PM na cavidade bucal e pele (Ficarra et al., 1990).
Ramírez-Amador et al. (1993), estudando manifestações orais em 42 pacientes
aidéticos com câncer (SK, LNH, carcinoma anal e adenocarcinoma reta!),
encontraram PM em seis pacientes (14%). Em contrapartida, Laskarís et al. (1992),
estudando 160 pacientes infectados pelo HIV, encontraram PM em três casos (2%),
sendo que todos encontravam-se em estágio avançado da SIDA.
Clinicamente, as PM são assintomáticas, de coloração amarronzada e
ocorrem na forma de máculas ou estriações na mucosa jugal, palato duro, gengiva,
língua e lábio de pacientes aidéticos (Langford et al., 1989). Histologicamente, há
aumento da deposição de melanina nas células da camada basal do epitélio e na
porção superior da lâmina própria, podendo estar localizada no interior de
macrófagos ou dispersa no tecido, associada ou não à infiltrado inflamatório crônico
(Zhang et al., 1989; Ficarra et al., 1990). Além disso, não se observa melanócitos
atípicos ou hiperplàsicos (Ficarra et al., 1990). Na microscopia eletrônica de
transmissão, nota-se aumento do número de melanossomos nos processos
dendríticos dos melanócitos (Zhang et al., 1989).
Os mecanismos envolvidos na produção excessiVa de melanina
decorrentes do uso de medicamentos, tais como clofazimina, AZT e cetoconazol,
não estão completamente compreendidos (Langoford et al., 1989). Assim como o
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Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
AZT, a clofazimina (medicamento usado para tratamento de hanseníase) induz o
acúmulo de pigmentos, principalmente, em lábio superior e palato duro, mas a causa
é desconhecida (Langford et al., 1989). O cetoconazol, derivado imidazólico de
amplo espectro, quando utilizado por longo período provoca distúrbio na síntese
hormonal pela córtex da adrenal, resultando em doença de Addison secundária
(Ficarra et al., 1988; Langford et al., 1989). Além destes fatores, pode-se citar ainda
as alterações subclínicas das glândulas adrenais, decorrentes de infecções
oportunistas em pacientes com SIDA, e reações inflamatórias e pós-inflamatórias a
drogas ou de causa desconhecida (Langford et al., 1989).
O diagnóstico é clínico e todos os fatores estimuladores de melanina
devem ser descartados. O diagnóstico diferencial inclui pigmentação racial
idiopática, doenças herdadas e sistêmicas, como a síndrome de Peutz-Jeghers e
Doença de Addison, Tatuagem por Amálgama, Nevo Melanocítico, Melanoma e
Melanose do Fumante (Ficarra et al., 1990). A lesão pode permanecer estável,
recorrer ou progredir para sítios adjacentes na cavidade bucal. Acredita-se que os
pacientes HIV+ com PM apresentem fatores subjacentes, que são capazes de alterar
a função dos melanócitos (Ficarra et al., 1990).
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Estudo histopato/ógico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
3.4.2.4 Ulceração Oral (UO)
As UOs acometem à cavidade bucal durante o curso de infecção pelo
HIV/SIDA e apresentam-se associadas às infecções fúngicas, bacterianas, virais e
neoplásicas (Reichart et a!., 1992). Além destas UOs específicas, inúmeros quadros
ulcerativos de etiologia desconhecida são relatados nesta população (Laskaris et al.,
1992), como por exemplo Úlceras Aftosas Recorrentes (UARs- maior, menor e
herpertiforrne ), Ulceração Sem Outra Especificação (USOE), Ulcerações Induzidas
por Drogas (UID) e Estomatite Ulcerativa Necrotizante (EUN) (Reichart et al.,
1992; Jones et al., 2000).
Estudos de UARs, em pacientes HIV-, indicam que há aumento do
número de linfócitos TCDS+, na região perivascular da lesão, durante a fase
ulcerativa (Muzyka et a!., 1994). Além disso, tem sido observada diminuição da
razão CD4/CD8, decorrente do aumento do número de linfócitos TCDS+ periféricos
em pacientes que apresentam essa patologia, sugerindo uma associação de UAR
com a disfunção imune (Glick et al., 1992; Muzyka et al., 1994).
As UOs vistas em pacientes HIV+ apresentam comportamento e curso
clínico incomum: são dolorosas, persistentes, progressivas e resistentes à terapia
(Glick et al., 1992; Reichart et ai., 1992). Devido à natureza agressiva, estão
associadas ao aumento da morbidade e à diminuição da qualidade de vida (Muzyka
et al., 1994; Kademani et a!., 1998). A prevalência dessas lesões varia de 4% a 12%,
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Estudo histopato/ógico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
sendo mais freqüente em quadros de imunodepressão acentuada (Tukutuku et al.,
1990; Laskaris et al., 1992; Muzyka et al., 1994; Kademani et al., 1998).
Ceballos-Salobrefia et al. (1996), estudando as manifestações orais em
396 pacientes infectados pelo HIV, encontraram quatro casos (1,01%) de UARs e
um caso (0,25%) de USOE, cujos pacientes apresentavam contagem de linfócitos
TCD4+ inferior a 200 célulasf!.tL. Muzyka et al. (1994), estudando a prevalência das
UAR maior em 767 pacientes HIV+, observaram a lesão em 24 casos (3,1 %) e todos
apresentaram contagem de linfócitos TCD4+ inferior a 100 células/!J.L. Além disso,
21 desses pacientes (87 ,5%) tinham contagem inferior à 50 células/!J.L. Consoante a
isso, Glick et al. (1992) relataram dois casos de UARs em pacientes HIV+ afetando
língua e mucosa jugal, onde ambos tinham contagem de linfócitos TCD4+ inferior a
50 células/!J.L, indicando assim a influência da imunodepressão acentuada no
desenvolvimento dessas lesões.
As UARs são classificadas em três tipos: maior, menor e herpertiforme.
Acometem cerca de 1,1% a 4,0% dos pacientes HIV+ e podem ocorrer em qualquer
região da mucosa oral. São bem circunscritas, grandes (> !em de diâmetro),
arredondadas e crateriformes; possuem margens endurecidas, são cobertas por
pseudomembrana e sua resolução ocorre no prazo de dois a seis semanas deixando
cicatriz (Glick et al., 1992; Ceballos-Salobrefia et al., 1996; Kademani et al., 1998).
Phelan et al. (1991) observaram, em 346 pacientes aidéticos, nove casos de UARs
em mucosajugal e sete casos em língua.
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Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
As UIDs ocorrem devido aos efeitos tóxicos de drogas utilizadas no
tratamento dos pacientes infectados pelo HIV, principalmente foscamet, zidovudina,
ganciclovir, bleomicina, metrotrexato, vincristina, vimblastina e interferon (Muzyka
et a!., 1994; Kademani et a!, 1998). Pacientes submetidos as baixas doses de
quimioterapia normalmente não apresentam UID e, quando há interrupção do
tratamento quimioterápico (altas doses), pode ocorrer a remissão das ulcerações
(Reichart et al., 1992).
A EUN é uma entidade distinta, recentemente descoberta, associada com
a infecção pelo HIV (Jones et al., 2000). Trata-se de uma lesão ulcerativa, dolorida,
localizada na mucosa que reveste o osso alveolar, de comportamento agressivo e que
rapidamente provoca exposição do osso alveolar (Kademani et al., 1998). No
entanto, Jones et al. (2000) relataram apenas 12% de EUN envolvendo gengiva e
apenas um caso em língua (6%) e concluíram que em alguns casos estas lesões não
progridem de uma periodontite ulcerativa necrotizante. A etiologia e patogenia da
doença são desconhecidas, apesar da suspeita de envolvimento bacteriano
(Kademani et al., 1998).
A associação de UO à infecção bacteriana, em língua de pacientes HIV+,
tem sido reportada na literatura (Silverman et al., 1986). A família das
Enterobacteriaceae, que incluem as espécies de Klebsiella pneumoniae,
Enterobacter cloacae e Escherichia coli, foram isoladas de úlceras linguais,
correspondendo provavelmente a uma infecção secundária (Reichart et al., 1992).
66
L:;,uuuv m.)tuvwutugu.:u uu ungua ae ':I L paczen1es azaetzcos autopsiados Paulo Rogério de Faria
O protocolo de tratamento das UOS, em pacientes infectados pelo vírus
HIV, segue o mesmo princípio aplicado aos pacientes HIV- (MacPhail et a!., 1992).
Pode ser utilizado corticoesteróide tópico ou sistêmico, dependendo da gravidade da
lesão. Alguns trabalhos têm relatado o uso de corticoesteróide intralesional em
pacientes aidéticos com UAR (Glick et a!., 1992). A aplicação concomitante de
agentes antifúngicos e antibióticos com corticoesteróides, quando apropriado, tem
apresentado bons resultados no controle das lesões nestes pacientes (Kademani et
a!., 1998).
3.4.3 Lesões Vistas na Infecção pelo HIV (Grupo 3)
3.4.3.1 Histoplasmose Oral (HO)
A Histoplasmose é uma infecção fúngica encontrada em várias partes do
mundo tendo como agente etiológico o fungo dimórfico Histoplasma capsulatum
(Heinic et al., 1992; Chinn et a!., 1995; Souza et a!., 1995; Ng et al., 1996). A
doença é mais prevalente em algumas regiões dos Estados Unidos, principalmente
nos vales dos rios Mississipi e Ohio, onde 70% da população exibe teste de
histoplasmina positivo na pele (Oda et al., 1990; Souza et al., 1995; Ng et al., 1996).
A contaminação ocorre pela inalação de esporos contidos nos solos contaminados e
pelas fezes de pássaros e morcegos, sendo o pulmão o primeiro sítio de instalação
dos microrganismos (Boutros et a!., 1995). Neste local, os fungos, que se encontram
67
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faría
na forma de micélio, transformam-se em levedura (forma patogênica), infectam
células do sistema reticuloendotelial, principalmente macrófagos e monócitos no
sangue, e disseminam-se para o corpo por via linfática e hematogênica (Cobb et al.,
1989; Eiseg et al., 1991; Chinn et a!., 1995). A grande maioria dos pacientes
aidéticos com histoplasmose são do sexo masculino e a razão homem:mulher é de
9:1 (W amakulasuriya et ai., 1997).
A Histoplasmose Disseminada (HD) é prevalente em indivíduos acima de
54 anos de idade e naqueles que apresentam alguma forma de imunodepressão, tais
como, pacientes com SIDA, transplantados, portadores de doenças crônicas,
neoplasias e usuários de corticoterapia sistêmica por períodos prolongados
(Swindills et a!., 1994; Chinn et a!., 1995). Além disso, é encontrada em 4% a 5%
dos pacientes com SIDA residentes em áreas endêmicas (Heinic et a!., 1992;
Wamakulasuriya et al., 1997). Souza et a!. (1995) relataram que em algumas áreas
endêmicas dos E.U.A. a incidência de Histoplasmose é superior a 35% nos pacientes
aidéticos, porém somente 1% destes pacientes manifestam Histoplasmose
clinicamente.
Oda et a!. (1990) relataram um caso de Histoplasmose em paciente HIV+,
que apresentou-se com lesões ulcerativas em palato mole, gengiva e mucosa jugal.
Neste caso houve história de exposição ao fungo em região endêmica. Porém,
Mande li et a!. ( 1986) observaram quatro casos de Histoplasmose em pacientes HIV+
residentes em áreas não endêmicas.
68
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Na HD, os sintomas são inespecíficos e geralmente incluem febre alta,
perda de peso, complicações respiratórias, hepatomegalia, esplenomegalia,
linfadenopatia, anemia e, cerca de 50% dos casos, apresentam exame radiográfico de
tórax negativo (Miller et a!., 1982; Johnson et a!., 1988; Souza et al., 1995;
Economopoulou et a!., 1998).
Na cavidade bucal, as lesões aparecem em 30% a 50% dos pacientes com
HD ou pulmonar crônica (Loh et al., 1989; Heinic et al., 1992; Swindells et al.,
1994). Scheepers et al. (1992) afirmaram que a prevalência de lesões
orofaringeanas, na HD, variam de 40% a 75% em adultos e 18% em crianças. Em
contrapartida, há relatos na literatura de HO primária, provavelmente devido à
inoculação direta do fungo em sítios previamente lesados na mucosa bucal
decorrente, por exemplo, de uma extração dentária (Heinic et al., 1992; Boutros et
a!., 1995; Ng et al., 1996; Economopoulou et al., 1998). Alguns autores relataram
casos de HO primária em indivíduos HIV+ e concluíram que a manifestação em
boca pode ser o primeiro sinal da doença (Loh et al., 1989, Oda et a!., 1990;
Nittayananta et al., 1997).
Clinicamente, as lesões orais de Histoplasmose podem ser únicas ou
múltiplas, ulceradas, papulares e nodulares (Boutros et al., 1995; Nittayananta et al.,
1997). A dor é o principal sintoma dos pacientes com lesões orais. Acomete
qualquer local da cavidade bucal, sendo a língua, o palato, a mucosa jugal e a
gengiva os locais mais afetados em ordem decrescente (Ng et al., 1996)
69
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
O diagnóstico da doença baseia-se nos sinais e sintomas clínicos do
paciente, exame histopatológico, cultura de escarro, sangue e medula óssea, teste de
sensibilidade para histoplasmina e teste de fixação do complemento (Miller et ai.,
1982; Eisig et ai., 1991; Swindells et ai., 1994; Wamakulasuriya et ai., 1997).
Recomenda-se cultura de escarro para a doença pulmonar crônica e cultura de
sangue e de tecido para a forma disseminada (Boutros et ai., 1995).
No exame histopatológico das lesões orais, o Histopiasma capsulatum
assume a morfologia de levedura, uma vez que no meio externo encontra-se na
forma de micélio (Boden et ai., 1967). O seu diâmetro varia de 2 a 4 !Jm e apresenta
parede fina sem cápsula verdadeira (Boutros et ai., 1995; Economopoulou et ai.,
1998). A resposta tecidual pode ser de dois tipos: infiltração difusa de histiócitos
com microrganismos no seu interior e granulomas epitelióides típicos com células
gigantes tipo Langhans, linfócitos, plasmócitos, fibroblastos e coleções nodulares de
histiócitos (Miller et ai., 1982). Segundo Ng et ai. (1996) os histiócitos
freqüentemente assumem formas pleomórficas e os granulomas são do tipo não
caseosos. A superficie epitelial pode estar intacta, parcialmente ulcerada ou mostrar
formação de microabscessos (Ng et ai., 1996). Em indivíduos imunodeprimidos, o
tipo histológico predominante é macrofágico difuso (Miller et ai., 1982). Em cortes
corados com H/E, os . .
mJCrorgamsmos são OVaiS, localizados intra e
extracelularrnente, apresentam parede celular refratária à luz, que representa um
artefato de fixação (Boutros et al., 1995). Colorações especiais são utilizadas para a
70
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
identificação dos fungos nos tecidos como ácido periódico-Schiff (P AS) e Grocott
(G).
O tratamento de escolha para os pacientes com HD é anfotericina B
endovenosa associada ao cetoconazol (Swindilles et al., 1988; Loh et al., 1989; Oda
et al., 1990; Chinn et al., 1995). O uso de anfotericina B tem sido evitado em
decorrência dos seus efeitos co1aterias e da toxicidade sistêmica (Toth et al., 1983).
Outros antimicóticos, como fluconazol e itraconazol, estão sendo estudados para o
tratamento e prevenção de recidiva da doença (Heinic et al., 1992; Souza et a!.,
1995). Contudo, há relatos na literatura sugerindo que a terapia com cetoconazol é
particularmente efetiva nos casos de HD, localizada e leve em pacientes não
imunodeprimidos (Cobb et al., 1989; Chinn et al., 1995). Outros trabalhos afirmam
que a recidiva é menos provável de ocorrer com o uso de itraconazol do que
anfotericina B ou cetoconazol (Souza et a!., 1995).
3.4.3.2 Criptococose Oral
A Criptococose, principalmente na sua forma disseminada, apresenta
grande incidência nos pacientes aidéticos (Giick et a!., 1987; Lucatorto et al., 1993).
Nestes pacientes, o Cryptococcus neoformans é o quarto patógeno mais freqüente,
ficando atrás apenas do CMV, Pneumocystis carinii e Mycobacterium avium-
intracellulare (Montei! et al., 1997).
71
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
A lesão é provocada pelo fungo Cryptococcus neoformans, que pode ser
encontrado na forma de levedura, oval ou arredondado, disposto em botões nos
tecidos contaminados e medindo, aproximadamente, 15!-lll de diâmetro. (Lynch et
al., 1987; Lucatorto et al., 1993). A contaminação ocorre através da inalação de
esporos contidos nas fezes de pombos e afeta primariamente o pulmão (Lucatorto et
al., 1993). Nos pacientes aidéticos o fungo apresenta neurotropismo, quando
comparado com indivíduos HIV-, e outras causas de imunodepressão (Lucatorto et
al., 1993). No entanto, o fungo pode disseminar-se para vários órgãos, por via
hematogênica, e provocar lesões em pele, mucosa, coração, ovários, adrenais,
pâncreas, figado, parótida, cavidade oral, trato gastrointestinal e nódulos linfáticos
(Montei! et a!., 1997; Vargas, 1999).
Na cavidade bucal, a Criptococose geralmente se manisfesta na forma
disseminada, mas pode representar o primeiro sinal da doença nos pacientes HIV+.
Acomete principalmente palato e língua (Lynch et al., 1987; Montei! et al., 1997).
Apenas um caso de Criptococose em língua foi encontrado na literatura em paciente
aidético. Microscopicamente, havia discreta resposta inflamatória e numerosos
microrganismos apresentando aspecto de 'bolhas de sabão" (Lynch et al., 1987)
Histologicamente, o Cryptococcus neoformans quando corado por H/E
mostra cápsula de mucopolissacarídeo clara, esférica, refratária à luz e, quando
evidente, pode ser distinguida de outros fungos, tais como Candida albicans e
Histoplasma capsulatum. Nos tecidos, dois padrões são descritos: proliferação de
72
Estudo histopato/ógico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
leveduras com discreta reação tecidual e ausência de necrose e formação de
granulomas não caseosos (Lynch et al., 1987). Montei! et al. (1997) descreveram
que o infiltrado inflamatório dentro, e ao redor dos fungos, é mínimo e composto por
coleções de células mononucleares dispostas perivascularmente e por agregados de
células inflamatórias mistas; enquanto que os granulomas são compostos de
histiócitos, células gigantes tipo corpo estranho e de Langhans, linfócitos,
plasmócitos, neutrófilos e fibroblastos. Estas respostas teciduais de baixa
intensidade ocorrem devido ao Cryptococcus neoformans possuir cápsula mucinosa,
que é imunologicamente inerte, apresentando propriedades antifagocitárias ( Glick et
al., 1987). Os fungos são visualizados nos tecidos através de colorações especiais
tais como: P AS, Mucicarmin e G. O diagnóstico pode ser confirmado com
Mucicarmim, visto que esta coloração é altamente específica para o fungo (Lynch et
a!., 1987; Montei! et a!., 1997). Nos casos de dúvida di agnóstica, pode-se utilizar a
imunohistoquimica (anticorpo policlonal) para elucidação do caso.
O diagnóstico diferencial clínico da Criptococose oral inclui o Carcinoma
Espinocelular, Herpes Simples, trauma, Goma Sifilítica e Micobacteriose (Glick et
al., 1987). No tratamento convencional da Criptococose utiliza-se anfotericina B
associada à flucitosina por várias semanas (Lynch et al., 1987; Lucatorto et al.,
1993). O fluconazol tem efetividade em apenas 40% dos casos. No entanto, o
itraconazol tem sido recentemente recomendado como droga alternativa ao
tratamento (Montei! et a!., 1997).
73
Jistudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
3.4.3.3 Citomegalovirose Oral
O citomegalovírus (CMV) pertence a família dos herpesvírus humano
(HHV -5) e constitui-se de fita dupla de DNA envolvida por um capsídeo icosaédrico
contendo 162 capsômeros (Apperley et a!., 1988; Schubert et a!., 1993). Estima-se
que 70% a 90% da população adulta no mundo esteja infectada pelo vírus e que a
soropositividade aproxima-se de 100% em pacientes HIV+, dependendo do fator de
risco de contaminação para o vírus (Flaitz et al., 1996).
Segundo alguns autores, cerca de 90% dos pacientes aidéticos
autopsiados apresentam infecção ativa pelo CMV (Macher et a!., 1983; Dodd et a!.,
1992). A reativação ou a reinfecção do CMV pode ocorrer em pacientes
transplantados (órgãos sólidos e de medula óssea) (Jones et a!., 1993; Schubert et
al., 1993; Flaitz et a!., 1996).
As manifestações clínicas da doença ativa incluem corioretinite,
pneumonia, gastrite, colite, hepatite e, menos comumente, lesões orais (Jones et al.,
1993; Leonard et al., 1997). Lesões em mucosa bucal podem se manifestar antes,
durante ou após uma infecção disseminada pelo CMV (Dodd et al., 1993). As lesões
são ulceradas, doloridas, com borda não endurecida e, quando bem circunscritas,
tendem a mostrar baixo grau de sangramento. Afetam tanto mucosa queratinizada
quanto mucosa não queratinizada (Langford et al., 1990; Heinic et al., 1993) e
podem acometer língua, lábio, gengiva, rebordo alveolar, mucosa jugal, palato duro
e mole (Langford et al., 1990; Dodd et ai., 1993; Jones et al., 1993; Epstein et al.,
74
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
1993; Heinic et al., 1993; Schubert et al., 1993; Regezi et al., 1996; Flaitz et al.,
1996). Flaitz et al. (1996) relataram um caso de ulceração por CMV que afetou
borda lateral e região anterior de língua.
Leonard et al. (1997), examinando a língua de pacientes autopsiados,
identificaram a presença de infecção subclínica por CMV em dois casos de doença
disseminada. Em ambos os casos, o exame microscópico mostrou alterações
nucleares, nas células do epitélio ductal de glândulas salivares menores, compatíveis
com inclusões intranucleares de CMV. A patogenia das úlceras mucocutâneas,
provocadas pelo CMV, permanece incerta, mas acredita-se que o foco primário de
infecção seja o endotélio vascular (Epstein et al., 1993).
O diagnóstico de CMV em lesões orais é dificil devido às características
clínicas variáveis da doença (Fiaitz et al., 1996). Epstein et al. (1993) e Schubert et
al. (1993) relataram que as técnicas mais utilizadas para o diagnóstico de infecção
por CMV são exames histopatológicos (para demonstração de inclusões virais
intranucleares e intracitoplasmáticas nas células infectadas), cultura, microscopia
eletrônica de transmissão, imunohistoquímica, hibridização in situ e PCR. A
imunohistoquímica e hibridização in situ para CMV, apesar de serem utilizadas para
casos em que há necessidade de confirmação diagnóstica (Flaitz et al., 1996),
também são vistas com cautela, uma vez que a demonstração de antígenos virais, em
amostras teciduais, podem não indicar doença ativa (Schubert et al., 1993).
75
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Segundo alguns autores, há possibilidade de que o CMV possa não ter
papel direto na formação de lesões em boca, representando apenas um vírus
residente nos tecidos (Schubert et al., 1993). Trabalhos na literatura têm
demonstrado o vírus em associação com outras patologias, tais como: SK,
Histoplasmose, VHS, Cisto Linfoepitelial parotídeo (Jones et al., 1992, 1993; Flaitz
et al., 1996; Vargas, et al., 2001 ) e em amostras de lábio de pacientes autopsiados
submetidos aos transplantes de medula óssea que não apresentavam evidência
clínica de lesões por CMV (Myerson et al., 1984; Schubert et al., 1993).
No exame histopatológico, o CMV é detectado principalmente nas
células epiteliais e endoteliais, visto que na forma disseminada da doença qualquer
célula pode ser infectada (Jones et al., 1992, 1993). Nas células infectadas, notam-se
inclusões intranucleares basofilicas ou anfofilicas, rodeadas por um halo claro
semelhantes a "olho de coruja", e, intracitoplasmáticas, basofilicas, pequenas e
múltiplas, que não são vistas em outras infecções por herpesvírus. (Klatt et al., 1988;
Jones et a!., 1992, 1993; Regezi et al., 1996).
Na microscopia eletrônica de transmissão, as inclusões intranucleares são
acúmulos de partículas virais tipo herpes, cujo core tem formato arredondado ou em
haste, rodeados por um capsídeo icosaédrico (Langford et a!., 1990; Dodd et al.,
1992; Jones et al., 1993). As inclusões intracitoplasmáticas são formadas por vírions
associados a um material eletrodenso contendo glicoproteínas específicas do
genoma do vírus (Jones et a!., 1993).
76
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
No tratamento da infecção ativa pelo CMV, em pacientes com SIDA,
usa-se o ganciclovir, que tem se mostrado eficaz (Schubert et al., 1993). Este
tratamento não erradica a infecção e, portanto, a manutenção da terapia a longo
prazo é indicada (Dodd et al., 1992). Como as lesões de boca são raras, a eficácia
desse protocolo de tratamento é desconhecido. A terapia com foscamet é utilizada
em situações onde a supressão da medula óssea associada ao ganciclovir e o
aparecimento de vírus resistentes à droga são observados (Erice et al., 1989; Drew et
al., 1992).
3.4.3.4 Carcinoma Espinocelular Bucal (CEC)
Há poucos relatos de CEC bucal na literatura em pacientes HIV+ (Roland
et al., 1993; Anil et al., 1996). Este está associado a grupos etários mais jovens que
apresentam SIDA em estágio avançado (Flaitz et al., 1995). Aparentemente não está
relacionado ao fumo e ao álcool e apresentam prognóstico ruim (Buzón et al., 1992;
Roland et al., 1993; Anil et al., 1996).
Buzón et al. (1992) e Anil et al. (1996) relataram dois casos de CEC de
boca afetando língua e gengiva de pacientes HIV+. Ambos não apresentavam
qualquer fator de risco e tinham idades inferiores a 40 anos. Os autores concluíram
que, devido a ausência de fatores de risco (fumo e álcool), o aparecimento desta
lesão pode estar associado a acentuada imunodepressão, decorrente da queda do
nível de linfócitos TCD4+ no sangue, e à inversão da razão CD4/CD8.
77
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Na cavidade bucal a maioria dos casos de CEC ocorre em língua
(Silverrnan et a!., 1986; Buzón et a!., 1992; Roland et al., 1993; Flaitz et al., 1995).
No entanto, outros sítios podem ser afetados, tais como: assoalho de boca, fossa
tonsilar, palato mole e gengiva. Clinicamente, apresenta-se como Leucoplasia ou
Eritroplasia com ou sem ulceração (Epstein et al., 1992). Devido aos escassos
relatos na literatura a respeito de CEC bucal em pacientes HIV+, pouco se sabe
sobre os melhores esquemas terapêuticos e seus resultados (Langford et al., 1995).
Diante disso, os protocolos de tratamento usados são os mesmos aplicados à
população geral, incluindo a ressecção cirúrgica como primeira linha de escolha,
seguidos da associação de radio ou quimioterapia quando necessárias (Langford et
al., 1995; Epstein et a!., 1992).
3.4.3.5 Cisto Linfoepitelial Oral (CLO)
O CLO é uma lesão incomum descoberta acidentalmente durante o
exame de rotina (Flaitz et a!., 2000). São lesões geralmente assintomáticas,
pequenas (não excedem !em de diâmetro) e o pico de incidência encontra-se na
terceira década de vida (Kumara et a!., 1995). Clinicamente, apresentam-se
arredondados ou ovalados, de coloração esbranquiçada ou ligeiramente amarelada,
acometendo principalmente assoalho de boca, borda póstero-lateral de língua e
palato mole (Kumara et ai., 1995). Histologicamente, é caracterizado por cavidade
cistica recoberta por epitélio estratificado pavimentoso paraqueratinizado, delgado e
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Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
com algumas células mucosas. A parede cística encontra-se infiltrada por tecido
linfóide com centros germinativos, bem como macrófagos e plasmócitos dispersos
(Flaitz et al., 2000). O lúmem do cisto contém material ligeiramente eosinofilico,
células epiteliais descamadas, neutrófilos e linfócitos (Buclmer et al., 1980).
Buchner et al. (1980) fizeram uma revisão clinicopatológica de 38 casos
de CLO. Destes, 50% estavam localizados em assoalho de boca e 36,8% em
superfície ventral e borda póstero-lateral de língua. A maioria das lesões
acometeram homens ( 61%) da terceira e quarta décadas de vida. Algumas lesões
estavam recobertas por epitélio ortoqueratinizado e 26% dos casos não mostravam
centros germinativos. Além disso, encontraram 14 casos de tecido tonsilar
hiperplásico com cripta normal e 1 O casos de tonsila hiperplásica com cripta
moderadamente dilatada. Nestes 24 casos de tonsilas hiperplásicas, o revestimento
epitelial foi similar ao do CLO. Os autores concluíram que criptas moderadamente
dilatadas podem representar um estágio inicial de formação dos CLOs.
A etiopatogenia do cisto é desconhecida, mas acredita-se que seja de
natureza reativa ou de desenvolvimento (Iwase et al., 1985; Kumara et al., 1995;
Flaitz et al., 2000). Flaitz et al. (2000) relataram duas teorias que poderiam explicar
o desenvolvimento do CLO. A primeira seria a partir de uma hiperplasia linfóide,
adjacente aos duetos das glândulas salivares menores, ou do dueto excretor da
glândula sublingual, em decorrência de uma resposta imune local. A segunda teoria
79
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
baseia-se na alteração cística de tecido epitelial ductal ou de superfície aprisionados
durante a embriogênese nos tecidos linfóides da mucosa oral.
O tratamento dos CLO, mediante cirurgia conservadora, é recomendado
quando há dúvidas no diagnóstico ou se as lesões são sintomáticas. Nos casos de
lesões pequenas e assintomáticas a cirurgia não é necessária, mas o
acompanhamento periódico do paciente é requerido para o controle da lesão. (Flaitz
et a!., 2000).
A presença de CLO em língua de pacientes HIV+ ou aidéticos não foi
relatada na literatura. Até o momento, a maioria dos casos de cistos linfoepiteliais,
diagnosticados em pacientes HIV+ ou aidéticos, está localizada na glândula parótida
(Mayer et a!., 1996; Vargas et a!., 2001 ).
As manifestações bucais da SIDA são extensivamente descritas na
literatura. Entretanto há poucos estudos das alterações da língua, particularmente em
material obtido de autópsia (Mabruk et a!., 1995; Leonard et a!., 1997)
80
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
4. MATERIAL E MÉTODOS
F oram usados neste trabalho as línguas de 92 pacientes aidéticos
autopsiados e de 15 pacientes que morreram por outras patologias não associadas à
SIDA (Grupo Controle) no período de 1997 à 2001 no SVOC da FMUSP. A
dissecação das 107 autópsias seguiram as normas do SVOC da FMUSP.
4.1 Autópsia nos Casos de SIDA
Nos casos de autópsias de pacientes com SIDA foram tomados os
mesmos cuidados usados nos casos de pacientes com hepatite B e Síndrome de
Creutz-Feldt-Jacob.
- Cuidados pessoais do patologista: vestuário habitual, gorro, máscara
cirúrgica, óculos de proteção e 2 pares de luvas. Evitou-se contato direto da pele,
conjuntivas e mucosas com sangue, fluidos corpóreos, excreções ou tecidos de
pacientes com SIDA.
-Cuidados de limpeza: os instrumentos utilizados, assim como a área ou
local de trabalho foram limpos com álcool 80% ou hipoclorito de sódio; as luvas e
as roupas foram pessoalmente identificadas ou desprezadas, avisando o responsável
pela limpeza para que as devidas precauções fossem tomadas. O lixo remanescente
foi identificado para evitar contaminação de outros cadáveres e para cuidados do
81
Jostuc/o histopatológico da lingua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
pessoal de limpeza. Os órgãos de checagem macroscópicas foram colocados em
formo! a 10%.
4.2 Folha Frontal Padrão
Os dados obtidos na Folha Frontal Padrão foram analisados e ordenados
em tabelas e gráficos para melhor visualização e compreensão. Os índices de
linfócitos T CD4+ e CD8+ foram obtidos dos Arquivos do Laboratório Central do
Hospital das Clínicas de São Paulo. Os dados clínicos, macroscópicos e
microscópicos das autópsias foram preenchidos na Folha Frontal Padrão descrita
abaixo.
FOLHA FRONTAL PADRÃO
Nome: Sexo: Idade: Autópsia:
Causa Morte: Doença:
Imunofenotipagem de Linfócitos (data): Linfócitos CD4 absolutos:céls/~L
Linfócitos CDS absolutos:céls/~L
Relação CD4/CD8: I
I I
Material: Sangue Método: Citometria de fluxo por I
triplamarcação I I
82
Estudo histopato/ógico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
4.3 Achados Microscópicos na Língua
4.3.1 Alterações Epiteliais
4.3.1.1 Epitélio: lâmina de H/E
( ) atrofia ( ) ulceração
( )hiperortoqueratinização ( ) exocitose
( )para!hiperparaqueratinização ( ) espongiose
( ) acantose ( ) atrofia
4.3.2 Inclusões Virais
4.3.2.1 Queratinócitos: lâmina de H/E
( ) inclusão vira]
( ) EBV:
( ) intranuclear:
( ) Cowdry A 1 ( ) vidro fosco I I
( ) núcleo em "colar"
( ) intracitoplasmática:
( ) balonizante ( ) vidro fosco e eosinofilica
() CMV:
( ) intranuclear ( ) intracitoplasmática
() VHS:
( ) células multinucleadas ( ) núcleo grande
( ) citoplasma eosinofilico ( ) cromatina periférica e condensada
( ) HPV:
( ) núcleo picnótico 1 ( ) citoplasma balonizante I ( ) coilocitose I
83
I
i I
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
4.3.3 Características do Infiltrado Inflamatório
4.3.3.1 Infiltrado inflamatório: lâmina de H/E
( ) ausente ( ) presente
3.2. Tipo:
( ) agudo
( ) crônico
( ) crônico específico:
( ) granulomatoso
( ) epitelióide I ( ) com necrose j ( ) mal formado
( ) crônico inespecífico:
( ) linfocitário ( ) macrofágico
( ) plasmocitário ( ) linfoplasmocitário
( ) intensidade:
( ) discreto l ( ) moderado I ( ) intenso
4.3.4 Etiologia das Lesões
4.3.4.1 Etiologia: lâminas de HIE, PAS, G, Mucicarmim*, BH e ZN t
( ) bactéria ( )ZN+ ( )ZN- ( )BH+ ( )BH+
( ) fungos ( ) G+ ( ) G- ( ) PAS+ ( ) PAS-
( ) vírus
( ) nenhuma das etiologias citadas
.. Colorações utlhzadas:t H/E (Hematoxilina & Eosina); PAS (ácido periódicoSchift); G (Grocott); BH (Brown-Hopps) e ZN (Ziehl-Neelsen). * coloração específica para o fungo Cryptococcus neoformans
84
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
4.4 Localização da Lesão
Legenda
Língua Anterior (LA)
• Língua Média (LM)
• Língua Posterior (LP)
• Língua Lateral (LL)
4.5 Processamento das Línguas
4.5.1 Dissecação
Após a incisão primária, inspeção das cavidades toráxicas e abdominais,
iniciou-se a retirada dos órgãos em monobloco começando pelo tórax. Os ramos do
arco aórtico, traquéia e esôfago foram removidos em conjunto com a língua que foi
dissecada separadamente.
85
~sruao msroparorogico aa tmgua ae YL pactenres azaeucos auropszaaos Paulo Rogério de Faria
4.5.2 Processamento Histológico
As línguas foram fixadas em formo! a 10% por 24 horas (h) e quatro a
se1s cortes longitudinais foram feitos nas regiões anterior (LA), média (LM),
posterior (LP) e lateral (LL). Não foram realizados cortes seriados. Os fragmentos
foram lavados por 24h em água corrente e incluídos em parafina. Os cortes
histológicos de 5 11m (micrômetro) de espessura foram corados com H/E, G, P AS e
Mucicarmim (específico para Cryptococcus neoformans) para fungos, ZN para
bacilos álcool-ácido resistentes e BH para bactérias Gram positiva ( +) e Gram
negativa (-).
4.5.3 Análise Microscópica
4.5.3.1 Infiltrado Inflamatório
A análise do grau de inflamação do tecido lingual foi subjetiva e
considerou-se apenas o infiltrado inflamatório presente na lâmina própria do tecido
conjuntivo (distância entre a membrana basal do epitélio à submucosa). O infiltrado
foi classificado como discreto (células linfomononucleares ocupando I 0% da
espessura da lâmina própria), moderado (células linfomononucleares preenchendo
11% a 20% da espessura da lâmina própria) e intenso (células linfomononucleares
em mais de 20% da espessura da lâmina própria). As observações e documentações
fotográficas foram feitas no fotomicroscópio Leica (DMR-DMLD 35mm).
86
t:studo hlstopatolôgtco da língua de Y2 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
4.5.3.2 Bactérias Gram+ e Gram-
Na análise das bactérias Gram+ e Gram-, considerou-se apenas aquelas
bactérias presentes na superfície epitelial lingual. A superfície lingual foi dividida
em três terços (1/3, 2/3 e 3/3) (vide figura abaixo) e avaliou-se a extensão de
acometimento desses microrganismos em cada fragmento lingual presente na
lâmina.
4.5.4 Imunofenotipagem de Linfócitos
Os dados laboratóriais de imunofenotipagem de linfócitos TCD4+,
TCD8+ e razão CD4/CD8 dos 92 pacientes aidéticos autopsiados foram obtidos nos
registros médicos do Hospital das Clínicas da FMUSP. Considerou-se apenas os
dados do último exame de imunofenotipagem realizado antes da morte de cada
paciente. O material utilizado para a realização do exame foi o sangue e o método
empregado para contagem foi o de Citometria de Fluxo por Triplamarcação.
87
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
5. RESULTADOS
5.1 Grupo Controle (HIV Negativo)
O QUAD. 02 mostra os dados dos 15 pacientes do Grupo Controle
autopsiados em relação ao sexo, idade (anos), causa mortis e os principais achados
da Folha Frontal Padrão. Das 15 autópsias realizadas no SVOC da FMUSP, no
período de 1997 à 2001, nove pacientes (60,0%) eram do sexo masculino e seis
pacientes (40,0%) do sexo feminino. A relação homem: mulher foi de 1,5:1. A
média de idade foi de 58,85 anos ± 13,71 (mínimo de 21 anos e máximo de 78
anos). A média de idade foi de 62 anos± 9,13 (mínimo de 51 anos e máximo de 78
anos) para o sexo masculino e de 54,66 anos± 18,31 (mínimo de 21 anos e máximo
de 71 anos) para o sexo feminino (QUAD. 02).
QUADR002
Dados do Grupo Controle em Relação ao Sexo, Idade,
Causa Mortis e Principais Achados na Folha Frontal Padrão
Registro HC Sexo Idade Causa Mortis Principais Achados na (caso) (anos) Folha Frontal Padrão
HC 97/0159 M D* Edema Cerebral Aneurisma de Artéria (caso OI) Cerebral média à esquerda
89
Estudo histopatológico da lfngua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
HC 97/0190 M 57 I Acidente Vascular Aterosclerose (caso 02) Cerebral Isquêmico generalizada; A VCI;
(AVCI). Senescência HC 97/0595 M 51 Choque Séptico Gota; Pioartrite; Diabete
(caso 03) Mellitus HC 99/0392 F 49 Pancreatite Aguda Miastenia Gravis;
(caso 04) Pancreatite Aguda. HC 99/1136 F
I 71 Septicemia Sarcoidose; Arterosclerose
(caso 05) generalizada HC 01/0782 M 62 Acidente Vascular Aterosclerose generalizada
(caso 06) Cerebral (AVC) HC 0110873 F 60 AVC Aterosclerose generalizada
(caso 07) HC 0110876 M
I 71 Septicemia
I Pneumopatia Crônica;
(caso 08) I Arte ri o esc I erose HC 01/898 F
I 58
I Choque séptico Meningite Purulenta;
(caso 09) Tumor Cerebral HC 01/0899
I F 21 Infarto Agudo do Hipertensão Arterial
(caso 10) Miocárdio Sistêmica (HAS) HC 01/0919 M 52 Broncopneumonia I AVCI; Aterosclerose;
(caso 11) bilateral Aneurisma de artéria aorta HC 01/0920 M 78 Uremia Insuficiência Renal
(caso 12) Crônica; Aterosclerose generalizada
HC 0110943 F 69 Edema Cerebral Arterioesclerose; Diabete (caso 13) Mellitus; HAS svoc M 63 Infarto do Aterosclerose
01/4142 Miocárdio . generalizada: Insuficiência (caso 14) I Cardíaca Congestiva svoc M 62 Infarto do Aterosclerose generalizada
01/4147
I Miocárdio
(caso 15)
*D: desconhecida
90
Jistudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
QUADR003
Resumo das Principais Causas de Óbito no Grupo Controle (n= 15)
Causas de Óbito Número de Casos Porcentagem
Infarto do Miocárdio 3 20,0
Acidente Vascular Cerebral (AVC) 3 20,0
Choque Séptico 2 I 13,33
Septicemia I 2 13,33
Broncopneumonia 1 6,66
Edema Cerebral 1 6,66
Insuficiência Renal 1 6,66
Pancreatite Aguda 1 I 6,66
Uremia 1 6,66
QUADR004
Principais Achados na Folha Frontal Padrão do Grupo Controle (n= 15)
Principais Achados I Número de Casos Jl Porcentagem {%} I Aterosclerose generalizada 9 60,0
AVC 2 I 13,33
Aneurisma 2 13,33
Diabete Mellitus 2 13,33
Hipertensão Arterial Sistêmica 2 13,33
Insuficiência Cardíaca Congestiva I 6,66
Arterioesclerose 1 6,66
Gota 1 6,66
Insuficiência Renal Crônica I 6,66
Meningite Purulenta 1 6,66
91
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Miastenia Gravis 1 6,66 Pancreatite Aguda 1 6,66
Pioartrite 1 6,66
Pneumopatia Crônica 1 6,66
Sarcoidose l 6,66
Senescência 1 6,66
Tumor cerebral 1 6,66
5.1.1 Achados Microscópicos da Língua
5.1.1.1 Lesão Fúngica, Vira! e Bacteriana
Nenhum caso de lesão rungica, vira1 e bacteriana foi observado entre os
15 pacientes do grupo controle. Todas as amostras de língua foram negativas ao
PAS, G e ZN.
5.1.1.2 Bactérias Gram+ e Gram- Observadas na Superfície
Lingual do Grupo Controle
Os resultados das bactérias (Gram+ e Gram-) presentes na superfície
lingual (regiões LA, LM, LP e LL) dos 15 pacientes do Grupo Controle encontram-
se nas TABELAS (TAB.) de 1 a 4. Como critério de avaliação, dividiu-se a
superficie lingual em três terços (1/3, 2/3, 3/3) e observou-se a extensão do
envolvimento destas bactérias na superficie lingual.
92
Estudo histopatológico da lfngua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
As bactérias Gram+ foram mais comuns na superficie lingual dos 15
pacientes do Grupo Controle do que as bactérias Gram-. Em relação as várias
regiões da língua, LA e LM foram as únicas regiões em que as bactérias Gram+
acometeram toda superficie língua! (dois casos e um caso, respectivamente),
enquanto que as bactérias Gram- afetaram toda superfície lingual apenas na região
LA (um caso) (TAB. 01 e TAB. 02). As bactérias Gram+ foram mais freqüentes em
todas as regiões quando 1/3 da língua foi analisado. As bactérias Gram- foram mais
prevalentes do que as bactérias Gram+ nas regiões LA e LM, quando envolviam 2/3
da superficie lingual, com dois casos cada (TAB. 01 e TAB. 02). Em seis casos
(40,0%) não havia nenhuma bactéria presente na superficie lingual, considerando
todas as regiões.
TABELA OI
Relação entre a Presença de Bactérias (Gram+ e Gram-) de acordo com
Área de Acometimento da Superfície Lingual da Região Anterior (LA)
Localização
Gram+
Gram-
LA
TOTAL
o 10
12
22
Área da Superfície Lingual
113
2
2
93
2/3
1
2
3
3/3
2
I
3
TOTAL
15
15
30
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
TABELA02
Relação entre a Presença de Bactéria (Gram+ e Gram-) de acordo com
Área de Acometimento da Superfície Lingual da Região Média (LM)
Localização
LM o Gram+ 8
Gram- 12
TOTAL 20
Área da Superfície Lingual
1/3 2/3
5 1
1 2
6 3
TABELA03
3/3
1
1
TOTAL
15
15
30
Relação entre a Presença de Bactéria (Gram+ e Gram-) de acordo com
Área de Acometimento da Superfície Lingual da Região Posterior (LP)
Localização
LP o Gram+ 11
Gram- 13
TOTAL 24
Área da Superfície Lingual
113 2/3
3 1
1 I
4 2
94
3/3
TOTAL
15
15
30
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
TABELA04
Relação entre a Presença de Bactéria (Gram+ e Gram-) de acordo com
Área de Acometimento da Superfície Lingual da Região Lateral (LL)
Localização Área da Superfície Lingual TOTAL
LL o 113 2/3 3/3
Gram+ 10 3 2 15
Gram- 11 2 2 15
TOTAL 21 5 4 30
5.1.1.3 Glossite Crônica Inespecífica (GCI)
Havia algum grau de GCI presente histologicamente em seis dos 15
pacientes do Grupo Controle (40,0%). Com exceção de um paciente (caso 15), o
qual mostrava GCI moderada em LA, todos as GCI foram classificadas como
discreta. Além disso, somente no caso 15, todas as regiões da língua apresentavam
GCI.
A TAB. 05 mostra o número de vezes que cada intensidade de GCI
esteve presente em cada região da língua. Noventa porcento das localizações
(considerando todas as regiões) apresentavam quadro de GCI discreta, enquanto que
10,0% mostrou GCI moderada (região LA). Em nenhuma localização da língua foi
diagnosticado GCI intensa. Entretanto, na grande maioria dos casos (83,33%) não se
observou nenhum grau de GCI (TAB. 05).
95
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Analisando cada região da língua, as regiões LP e LM foram as mais
afetadas, correspondendo a 50,0% e 30,0% dos casos respectivamente. As regiões
LA e LL foram acometidas igualmente (10,0%). A GCI discreta foi mais comum em
LP (55,55%), enquanto que GCI moderada esteve presente apenas em LA (TAB.
05).
TABELA05
Relação entre a Intensidade das Glossites de acordo com a
Localização na Língua do Grupo Controle (n= 15)
Classificação LA LM LP LL TOTAL
Discreta 3 5 I 9
Moderada I I
Intensa o
Ausente 14 12 lO 14 50
TOTAL 15 15 15 15 60
5.2 Grupo Aidético
O QUAD. 05 mostra os dados dos 92 pacientes aidéticos autopsiados em
relação ao sexo, idade (anos), causa mortis e os principais achados na Folha Frontal
Padrão. Das 92 autópsias realizadas no SVOC da FMUSP, no período de 1997 à
96
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
2000, 62 pacientes (67,4%) eram do sexo masculino e 30 pacientes (32,6%) do sexo
feminino. A relação homem: mulher foi de 2,06:1. A média de idade foi de 35,95
anos± 10,27 (mínimo de 8 anos e máximo de 69 anos). A média de idade foi de
35,85 anos± 10,79 (mínimo de 8 anos e máximo de 69 anos) para o sexo masculino
e de 36,16 anos ± 9,27 (mínimo de 22 anos e máximo de 56 anos) para o sexo
feminino.
QUADR005
Dados dos 92 pacientes Aidéticos Autopsiados em relação ao Sexo, Idade
Causa Mortis e Principais Achados na Folha Frontal Padrão.
Registro HC I Sexo I Idade Causa Mortis Principais Achados na (caso) (anos) Folha Frontal Padrão
HC 97/0107 M 41 Broncopneumonia Tuberculose disseminada; (caso 01) Broncopneumonia
bilateral HC 97/0147 M 40 Tuberculose Pulmonar Pneumonia por CMV;
(caso 02) Meningite por Criptococcus neoformans
HC 97/0191 F 33 Pneumonia Pneumonia lobar à direita; (caso 03) Necrose em Adrenais
HC 97/0225 M 32 Doença Granulomatosa Doença Granulomatosa (caso 04) (pulmões; baço);
Desnutrição HC97/0314 M 33 Tuberculose Pulmonar Pneumocistose Pulmonar;
(caso 05) Pancreatite Crônica HC 97/0327 F 47 Micobacteriose Micobacteriose;
(caso 06) Meningeoma
HC 97/0328 M 30 Tuberculose Tuberculose disseminada (caso 07) disseminada
97
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
HC 97/0358 M 24 Tuberculose Tuberculose disseminada (caso 08) disseminada
HC 97/0362 M 30 Síndrome da Angústia Tuberculose Pulmonar; (caso 09) Respiratória do Adulto ~eurotoxoplasmose
HC 97/0375 F 48 Choque Séptico Pneumonia associado ao (caso 10) HIV
HC 97/0385 F 22 Tuberculose ~eurotoxoplasmose;
(caso 11) Tuberculose Pulmonar HC 97/0411 F 30 Choque Cardiogênico Insuficiência Cardíaca
(caso 12) Congestiva; Derrame Pleural
HC 97/0441 F 30 ~eurotoxoplasmose Tuberculose Ganglionar; (caso 13) ~eurotoxoplasmose
HC 97/0450 M 27 Criptococose Caquexia; Miocardite; (caso 14) disseminada Criptococose
HC 97/0481 M 69 Tuberculose Tuberculose disseminada; (caso 15) disseminada Úlceras Esofágicas
HC 97/0485 M 40 Pneumonia por Caquexia; Infecções (caso 16) Sarampo oportunistas
HC 97/0487 M 44 Choque séptico Choque Séptico; (caso 17) Pneumonia por P. carinii
tratada HC 97/0497 M 28 ~eurotoxoplasmose Candidose Oral;
(caso 18) ~eurotoxoplasmose
HC 97/0507 F 38 Pneumonia bilateral Tuberculose Pulmonar (caso 19) tratada; Pneumonia
bilateral HC 97/0513 M 15 Aspergilose Aspergilose disseminada;
(caso 20) disseminada Pneumocistose Pulmonar HC 97/0523 M 38 Pneumonia Bacteriana Candidose Oral;
(caso21) (Oram+) Caquexia; Condiloma Acuminado no pênis
HC 97/0535 F 28 Choque Séptico Caquexia; Candidose (caso 22)
HC 97/0643 M 33 Choque Séptico Choque Séptico; (caso 23) Pneumopatia associada ao
HIV HC 97/0670 F 50 Choque Séptico Choque Séptico
(caso 24)
98
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
HC 97/0707 F 31 Broncopneumonia Broncopneumonia; (caso 25) Choque Séptico
HC 97/0748 F 37 Pneumonia Pneumonia; Caquexia (caso 26)
HC 97/0783 M 31 Broncopneumonia Broncopneumonia; (caso 27) Neurotoxoplasmose;
Caquexia HC 97/0795 F 48 A VCH (Acidente A VCH; Broncopneumonia
(caso 28) Vascular Cerebral Hemorrágico)
HC 97/0883 M 30 Meningite Abscesso Pulmonar; (caso 29) Arterioesclerose
HC 97/0885 M 35 Choque Hipovo1êmico Pneumocistose; Derrame (caso 30) Pleural
HC 97/0886 M 24 Hipertensão intra- Neurotoxoplasmose; (caso 31) craniana Micobacteriose
disseminada; Pneumocistose
HC 97/0889 M 38 Insuficiência Neurotoxop1asmose; (caso 32) Respiratória Broncopneumonia; CMV
Supra-Renal HC 97/0904 F 29 Tuberculose Tuberculose disseminada;
(caso 33) disseminada Choque Séptico HC 97/0905 F 26 Neurotoxoplasmose Tuberculose;
(caso 34) Citomegalovirose HC 97/0911 F 27 Choque Séptico Estrongiloidíase
(caso 35) disseminada; Choque Séptico; Caquexia
HC 97/0931 M 41 Choque Séptico Criptococose; Choque (caso 36) Séptico;
Neurotoxoplasmose HC 97/0952 F 36 Edema Cerebral Neurotoxoplasmose;
(caso 37) CMV; Broncopneumonia HC 97/1004 F 41 Insuficiência Pneumocistose; Derrame
(caso 38) Respiratória Pleural; CMV HC 97/1008 M 52 Choque Séptico Broncopneumonia;
(caso 39) Micobacteriose disseminada; CMV
99
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
HC 97/1068 M 29 Insuficiência Broncopneumonia; (caso 40) Respiratória Micobacteriose
disseminada; CMV HC 97/1083 M 33 Criptococose Criptococose disseminada
(caso41) disseminada HC 97/1179 M 45 Pancreatite Necro- Hepatite C; Cirrose;
(caso 42) Hemorrágica Pancreatite necro-hemorrágica
HC97/1181 F 29 Choque Séptico Choque Séptico; (caso 43) Candidose Esofágica
HC 9711270 M 53 Broncopneumonia Broncopneumonia; (caso 44) Derrame Pleural
HC 97/1271 M 42 Choque Séptico Choque Séptico; (caso 45) N eurocriptococose;
Pioartrite HC 97/1274 M 32 Broncopneumonia Broncopneumonia
(caso 46) HC 97/1289 M 68 Broncopneumonia Broncopneumonia;
(caso 47) Choque séptico HC 9711290 F 47 Choque séptico Broncopneumonia;
(caso 48) Choque Séptico; Meningite
HC 97/1293 M 08 Broncopneumonia Broncopneumonia (caso 49)
HC 97/1320 M 40 Choque Séptico Broncopneumonia; (caso 50) Meningite
HC 97/1346 M 27 Neurotuberculose Tuberculose disseminada; (caso 51) CMV
HC 97/1520 M 43 Choque Séptico Micobacteriose (caso 52) disseminada
HC 98/0031 M 39 Pneumonia Intersticial Histoplasmose Pulmonar; (caso 53) Herpes-Zoster
disseminada; Sarcoma de Kaposi em Estômago
HC 98/0051 M 29 Insuficiência Pneumocistose; CMV (caso 54) Respiratória Supra-Renal
HC 98/0053 M 32 Choque Séptico Choque Séptico; (caso 55) Pneumonia; Herpes
genital
100
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
HC 98/0072 F 44 Tromboembolismo Tromboembolismo (caso 56) Pulmonar Pulmonar;
Arterioesclerose HC 98/0325 M 50 Choque Séptico Broncopneumonia;
(caso 57) N eurocriptococose; Linfadenomegalia
mesentérica HC 98/0339 M 29 Broncopneumonia Broncopneumonia;
(caso 58) Cirrose Hepática HC 98/0413 M 26 Pneumocistose Pneumocistose; Choque
(caso 59) Séptico; CMV; Micobacteriose; Caquexia
HC 98/0426 M 26 Insuficiência Pneumonia Intersticial ; (caso 60) Respiratória Derrame Pleural;
Tuberculose Ganglionar HC 9811015 M 51 Broncopneumonia Broncopneumonia;
(caso 61) Candidose Oral e Esofagiana; CMV;
Criptosporidíase HC 98/1016 M 44 Hemorragia Digestiva Linfoma não-Hodgkin
(caso 62) Alta Gástrico; Lipoidose de Aorta
HC 98/1099 M 38 Broncopneumonia Broncopneumonia; (caso 63) Pancreatite
HC 98/1274 M 35 Broncopneumonia Broncopneumonia; (caso 64) Linfoma de Burkitt
HC 9811301 M 29 Choque Séptico Choque Séptico; (caso 65) Tuberculose disseminada
HC 98/1324 M 22 Insuficiência Linfoma não-Hodgkin (caso 66) Respiratória Aguda difuso de grandes células
B disseminado HC 98/1413 F 28 Choque Séptico Choque Séptico; Derrame
(caso 67) Pleural HC 99/0027 M 34 Choque Séptico Histoplasmose
(caso 68) disseminada HC 99/0100 F 39 Tuberculose Tuberculose disseminada;
(caso 69) disseminada Caquexia
101
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
HC 99/0193 M 44 Choque Séptico Linfoma não-Hodgkin (caso 70) células B disseminado;
Candidose Esofagiana HC 99/0196 M 28 AVCH AVCH;
(caso 71) Neurotoxoplasmose HC 99/0254 M 38 N eurocriptococose Neurocriptococose;
(caso 72) Pneumocistose HC 99/0274 M 24 Pulmão de Choque Cirrose Hepática;
(caso 73) Broncopneumonia HC 99/0307 M 51 Insuficiência Caquexia; CMV
(caso 74) Respiratória Aguda HC 99/0342 M 46 N eurocriptococose N eurocriptocose;
(caso 75) Broncopneumonia HC 99/0363 F 25 Choque Séptico Choque Séptico;
(caso 76) Pneumocistose; Toxoplasmose;
Citomegalovirose HC 99/0364 F 30 Broncopneumonia Broncopneumonia;
(caso 77) Arterioesclerose HC 99/0387 F 36 Pneumocistose Pneumocistose; Candidose
(caso 78) Esofagiana HC 99/0401 M 46 Micobacteriose Micobacteriose
(caso 79) disseminada disseminada; Histoplasmose
disseminada HC 99/0412 M 38 Choque Séptico Histoplasmose
(caso 80) disseminada; Choque Séptico
HC 99/0437 M 27 Broncopneumonia Broncopneumonia; (caso 81) Esofagite
HC 99/0576 M 30 Insuficiência Meningite; Hemorragia (caso 82) Respiratória Pulmonar
HC 00/0406 M 45 Pneumonia Neurotoxoplasmose; (caso 83) Estafilocócica Septicemia por
Abscedante Stafilococcus aureus HC 00/0462 M 35 Tromboembolismo Trombose Pulmonar;
(caso 84) Pulmonar Tuberculose Pulmonar
102
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
HC 00/0618 F 51 Tuberculose Tuberculose disseminada; (caso 85) disseminada Hepatite Crônica;
Arterioesclerose generalizada
HC 00/0647 M 38 Tuberculose Tuberculose disseminada (caso 86) disseminada
HC 00/0656 F 41 Tuberculose Tuberculose disseminada (caso 87) disseminada
HC 00/0681 M 28 Broncopneumonia Candidose Esofágica; (caso 88) Tuberculose disseminada;
Broncopneumonia. HC 00/0723 F 34 Choque Hipovolêmico Hepatite Crônica por VHC
(caso 89) (vírus da Hepatite C) HC 00/985 M 26 Sarcoma de Kaposi Traqueíte Aguda por (caso 90) Aspergillus; Candidose
em Trato Gastrointestinal (TGI).
HC 0011201 F 56 Broncopneumonia Broncopneumonia; (caso91) Choque Séptico
HC 0011314 F 24 Tuberculose Tuberculose disseminada (caso 92) disseminada
As principais causas de óbito observadas entre os 92 pacientes aidéticos
estão mostradas no QUAD. 06. Choque Séptico foi a principal causa de morte,
afetando 21 indivíduos (22,82%). Outras causas de óbito significativas foram
Broncopneumonia (16,30%) e Micobacteriose (16,30%).
103
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
QUADR006
Relação das Principais Causas de Óbito do Grupo Aidético (n= 92)
Causas de Óbito I Número de Casos 11 Porcentagem(%) I Choque Séptico 21 22,82
Broncopneumonia 15 16,30
Micobacteriose* 15 16,30
Insuficiência Respiratória I 08 8,69
Criptococose 04 4,34 I
Pneumonia 04 I 4,34 I Neurotoxop1asmose 03 3,26
AVCH** 02 ' 2,17 I Pneumocistose 02 2,17
Tromboembolismo Pulmonar 02 2,17
Choque Hipovolêmico 02 I 2,17
Aspergilose disseminada 01 1,08
Choque Cardiogênico 01 1,08
Doença Granulomatosa 01 1,08
Edema Cerebral 01 1,08
Hemorragia Digestiva Alta 01 1,08
Hipertensão Intracraniana 01 1,08
Meningite 01 1,08
Pancreatite Necro-Hemorrágica I 01 I 1,08 I Pneumonia Bacteriana ( Gram +) 01 1,08
Pneumonia por Sarampo 01 1,08
Pulmão de Choque 01 1,08
SARA*** 01 1,08
104
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Sarcoma de Kaposi OI I,08 Pneumonia Estafilocócica Abscedante OI I,08
*dos 15 casos de micobacteriose, 13 possuíam diagnóstico de Tuberculose; ** AVCH: Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico;***SARA: Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto
O QUAD. 07 mostra os principais achados na Folha Frontal Padrão
observadas no Grupo Aidético. Os principais achados foram: Micobacteriose
(29,34%), Broncopneumonia (27,17%), Choque Séptico (19,56%),
Neurotoxoplasmose (Il,95%), Caquexia (I0,86%), Pneumocistose (10,86%),
Citomegalovirose (9,78%) e Criptococose (7,60%). Dos 27 casos de Micobacteriose,
20 deles possuíam o diagnóstico de Tuberculose.
QUADR007
Principais Achados na Folha Frontal Padrão do Grupo Aidético (n= 92)
Principais Achados Número de Casos IPorcentagem (%)1
Micobacteriose 27 29,34 Broncopneumonia 25 27,17
Choque Séptico 18 I9,56
N eurotoxoplasmose 11 Il ,95
Caquexia IO I0,86
Pneumocistose 10 10,86
Citomegalovirose 09 9,78
Criptococose 07 7,60
105
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Pneumonia 07 7,60 Derrame Pleural 06 6,52
Candidose Esofágica 05 5,43
Arte ri o esc! erose 04 4,34 I
Candidose Oral 04 i 4,34 I
Histoplasmose 04 4,34
Meningite 04 4,34
Cirrose Hepática 03 3,26
AVCH 02 2,17
Citomegalovirose de Adrenal 02 2,17
Hepatite C 02 2,17
Linfoma não-Hodgkin 02 2,17 de grandes células B disseminado
Tromboembolismo Pulmonar 02 I 2,17
Os demais achados na Folha Frontal Padrão ocorreram uma vez (1,08%):
Abscesso Pulmonar, Aspergilose disseminada, Candidose em TGI, Coagulação
Intravascular disseminada, Condiloma Acuminado de pênis, Criptosporidíase,
Desnutrição, Doença Granulomatosa, Esofagite, Estrongiloidíase disseminada,
Hemorragia Pulmonar, Hepatite Crônica, Herpes Genital, Insuficiência Cardíaca
Congestiva, Linfadenomegalia Mesentérica, Linfoma de Burkitt, Linfoma não-
Hodgkin gástrico, Lipoidose de Aorta, Meningioma, Miocardite, Necrose de
Adrenais, Pancreatite, Pancreatite Necro-Hemorrágica, Pioartrite, vírus Herpes
Zoster (VHZ) disseminado, Pneumonia por CMV, Pneumopatia, SARA, Sarcoma de
106
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Kaposi de Estômago, Septicemia por Stafilococcus aureus, Traqueíte por
Aspergilose, Toxoplasmose e Úlceras Esofágicas.
5.2.1 Achados Microscópicos da Língua
5.2.1.1 Lesões Fúngicas
O QUAD. 08 mostra as lesões fúngicas encontradas na língua do Grupo
Aidético. Todos os casos foram confirmados pelas colorações de PAS, G e
Mucicarmim para Cryptococcus neoformans. A lesão mais freqüente nos 92
pacientes aidéticos autopsiados foi Candidose (33,70%; 31 casos), seguida por
Criptococose (2,17%; dois casos) e Histoplasmose (1,08%; I caso). No caso 44 e 79
observou-se ocorrência simultânea de Candidose/Criptococose e
Histoplasmose/Micobacteriose, respectivamente.
A T AB. 06 mostra o número de lesões diagnosticadas em cada região da
língua entre os 92 pacientes aidéticos autopsiados. No total, o número de lesões
fúngicas observadas microscopicamente (considerando todas as regiões) foi de 82
lesões, enquanto que analisando o tipo específico de lesão fúngica, Candidose foi
diagnosticada em 75 regiões, Criptococose em três regiões e Histoplasmose em
quatro regiões. A localização mais comumente afetada foi LL (31, 7% ), seguida pela
região LA (28,04%), LM (23,17%) e LP (17,07%).
107
Estudo histopatológico da lfngua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Em relação ao tipo de lesão fúngica, Candidose acometeu principalmente
as regiões LL (30,66%) e LA (29,33%). As regiões LM e LP foram acometidas em
24,0% e 16,0%, respectivamente. Criptococose ocorreu preferencialmente na região
LL (66,66%), enquanto que o único caso de Histoplasmose afetou todas as regiões
da língua igualmente (25,0% cada- TAB. 06).
QUADRO OS
Relação entre os Tipos de Lesões Fúngicas e Localização
na Língua do Grupo Aidético (n= 92)
RegistroHC Tipo de Lesão Localização (caso)
HC 97/0225 I
Candidose LA, LM, LP e LL (caso 04)
HC 97/0314 I Candidose LL (caso 05) i
HC 97/0375 i Candidose LA, LM, LP e LL (caso 10) .
HC 97/0411 Candidose LA,LMeLL (caso 12)
HC 97/0441 Candidose LA,LMeLP (caso 13)
HC 97/0450 Candidose LA, LPeLL (caso 14)
HC 97/0707 Candidose LA,LP eLL (caso 25)
HC 97/0885 Candidose LL (caso 30)
HC 97/0886 Candidose LAeLL (caso 31)
108
los tudo histopatológico da língua de 9 2 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
HC 97/0905 Candidose LA, LM e LL (caso34)
HC 97/0911 Candidose LA, LM, LP e LL (caso 35)
HC 9711083 Candidose e Criptococose* LA, LM, LP* e LL * (caso 41)
HC 97/1179 Candidose LA, LM, LP e LL (caso 42)
HC9711181 Candidose LAeLL (caso43)
HC 9711289 Candidose LA,LMeLL (caso 47)
HC 9711293 Candidose LAeLL (caso 49)
HC 98/0051 Candidose LP (caso 54)
HC 98/0325 Criptococose LL (caso 57)
HC 981!015 Candidose LA,LMeLP (caso 61)
HC 9811016 Candidose LM (caso 62)
HC 98.1274 Candidose LA (caso 64)
HC 9811301 Candidose LMeLL (caso 65)
HC 9910027 Candidose LA, LM, LP e LL (caso 68)
HC 9910193 Candidose LL (caso 70)
HC 99/0196 Candidose LAeLM (caso 71)
HC 99/0254 Candidose LAeLL (caso 72)
HC 99/0363 Candidose ' LM (caso 76)
HC 99/0401 Histoplasmose LA, LM, LP e LL (caso 79)
109
Estudo histopato/ógico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
HC 00/0406 Candidose LL (caso 83)
HC 00/0618 Candidose LL (caso 85)
HC 00/0647 Candidose LAeLM (caso 86)
HC 00/0723 Candidose LA,LMeLL (caso 89)
HC 0011314 Candidose LA, LM, LP e LL (caso 92)
*Criptococose: localizações observadas na língua
TABELA06
Número Total de Lesões Fúngicas segundo a Localização
em Língua do Grupo Aidético (n= 92)
Tipo de Lesão Localização TOTAL
LA LM LP LL
Candidose 22 18 12 23 75
Criptococose 1 2 3
Histoplasmose 1 1 1 1 4
TOTAL 23 19 14 26 82
5.2.1.2 Lesões Virais
O QUAD. 09 apresenta as lesões virais encontradas no Grupo Aidético. A
mais freqüente foi a lesão Herpética (10,86%). Apenas um caso de
Citomegalovirose (1,08%; caso 59) foi encontrado em associação com lesão
110
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Herpética. As regiões da língua mais acometidas foram LP (33,33%) e LA
(28,57%). As regiões LL e LM foram afetadas em 19,04% cada. Em relação ao tipo
de lesão vira!, a lesão Herpética acometeu preferencíalmente LA e LP (31 ,57%
cada). A Citomegalovirose ocorreu apenas em LM e LP, sendo ambas afetadas
igualmente (TAB. 07).
QUADR009
Relação entre Tipo de Lesão Vira! e Localização em
Língua do Grupo Aidético (n= 92)
RegistroHC -(caso)
Tipo de Lesão Localização
I-i. c 97/0487 Herpética LA
I (caso 17) HC 97/0535 Herpética LP
(caso 22) HC 97/0783 Herpética LMeLP
(caso 27) HC 97/0904 Herpética LAeLL
(caso 33) HC 9711320 Herpética LA
(caso 50) HC 98/0072 Herpética LPeLL
(caso 56) HC 98/0413 Citomegalovirose LMeLP
(caso 59) Heroética* HC 99/0027 Herpética LA
(caso 68) HC 99/0342 Herpética LA, LP eLL
(caso 75)
111
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
r HC 99/0363 (caso 76)
Herpética LA, LM, LP e LL
*ambas lesões afetaram região média e posterior de língua
TABELA07
Número Total de Lesões Virais segundo a Localização
na Língua do Grupo Aidético (n= 92)
Tipo de Lesão Localização TOTAL
LA LM LP LL
Herpética 6 3 6 4 19
Citomegalovirose 1 1 2
TOTAL 6 4 7 4 21
5.2.1.3 Lesão Neoplásica
Apenas um caso de neoplasia maligna (1,08%) foi encontrado no Grupo
Aidético. O paciente (caso 66) desenvolveu LNH de grandes células B disseminado
positivo para EBV. O LNH afetou as regiões LA e LP de língua.
A TAB. 08 mostra o painel imunohistoquímico realizado no caso 66
(LNH em língua). O LNH foi positivo para CD20 (linfócitos B; L26-DAKO) e
CD45 (Antígeno leucocitário Comum; PD7/26 e 2Bil- DAKO) e negativo para as
cadeias Kappa e Lambda de imunoglobulina (policlonal-DAKO), CD3 (linfócitos T
policlonal- DAKO), CDl5 (i\ntígeno Associado a Granulócito; CD31- DAKO),
112
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
CD30 antígeno Ki-1 (Ber-H2- DAKO) e EMA (Antígeno Epitelial de Membrana;
E29- DAKO), EBV (CSI + CS2 + CS3 + CS4). Dessa forma, o diagnóstico foi
fechado como Linfoma não-Hodgkin de grande células B difuso. A hibrização "in
situ" (EBER-RNA) foi positiva para EBV.
TABELA OS
Painel Imunohistoquímico Realizado para Tipar o
Linfoma não-Hodgkin de Língua (caso 66)
ANTICORPOS
CD20, Linfócitos B (L26)
CD45, LCA (PD7 /26 e 2B 11)
CD3, linfócitos T (policlonal)
CD15, Antígeno Associadc a Granulócito (C3D-1)
CD30, antígeno Ki-1 (Be~-H2)
Kappa, cadeia leve de unoglobulina
Lambda, cadeia leve de imunoglobulina
EMA, Antígeno Epitelial de Membrana (E29)
EBV* (CSI + CS2 + CS3 + CS4)
*EBV- Epstein-Barr vírus
113
+ +
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
5.2.1.4 Lesão Bacteriana
Apenas um caso de lesão bacteriana provocada por bacilo álcool-ácido
resistentes (BAAR) (confirmado pela coloração de ZN) foi encontrado entre os 92
pacientes aidéticos autopsiados (1,08%). A lesão ocorreu num paciente (caso 79)
que desenvolveu Micobacteriose atípica disseminada (confirmado pelos exames de
PCR e LCR (Reação em Cadeia da Ligase ), os quais foram negativos para
Micobacterium tuberculosis) associada à HD. Em todas as regiões da língua o bacilo
estava presente no tecido.
5.2.1.5 Cisto Linfoepitelial
Dois casos (caso 17 e 23) de Cisto Linfoepitelial foram encontrados entre
os 92 pacientes aidéticos autopsiados (2,17%). Ambas lesões ocorreram em LP.
5.2.1.6 Ulceração Crônica Inespecífica
A UCI ocorreu em 17 casos (18,47%). A localização mais comum foi LL
(36,36%), seguida por LA (31,81%), LP (18,18%) e LM (13,63%). Em quatro casos
(18,18%) a UCI manifestou-se simultaneamente com outras lesões como LPO
(casos 16 e 38), Candidose (caso 65) e Candidose associada à LPO (caso 49)
(QUAD. 10).
114
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
QUADRO lO
Número de Casos de Ulceração Crônica Inespecífica em Relação a
Localização em Língua do Grupo Aidético (n= 92)
RegistroHC Localização
HC 97/0362 LAeLL (caso 09)
HC 97/0375 LM (caso 10)
HC 97/0385 LM (caso 11)
HC 97/0411 LP (caso 12)
HC 97/0485 LA (caso 16) I
HC 97/0795 LL (caso 28)
HC 97/0885 LP (caso 30)
HC 97/1004 LAeLL (caso 38)
HC 9711083 I LA (caso41)
HC 97/1289 LA,LMeLL (caso 47)
HC 97/1293 LL (caso 49)
HC 98/0053 LP (caso 55)
HC 9811015 LL (caso 61)
HC 98/1301 LL (caso 65)
HC 99/0027 LA (caso 68)
115
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
HC 99/0196 LP (caso 71)
HC 99/0274 LAeLL (caso 73)
5.2.1. 7 Pigmentação Melânica
A PM foi diagnosticada em 13 casos (14,13%). A região mais afetada foi
LL (61,11 %), seguida por LA (22,22%), LM (11,11 %) e LP (5,55%) (QUAD. 11).
Em cinco casos (38,46%) a PM ocorreu simultaneamente com LPO; em dois casos
associada à lesão Herpética (15,38%) e em um caso associada à Candidose (7,69%)
(QUAD. 14).
QUADRO li
Relação do Número de Casos de Pigmentação Melânica
e Localização em Língua do Grupo Aidético (n= 92)
Registro HC Localização
HC 97/0191 LL (caso 03)
HC 97/0450 LL (caso 14)
HC 97/0497 LAeLL (caso 18)
HC 97/0507 I LL (caso 19)
I
116
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
HC 97/1320 LAeLL (caso 50)
HC 97/1520 LL (caso 52)
HC 98/0031 LA, LM, LP e LL (caso 53)
HC 98/0072 LL (caso 56)
HC 98/1413 LA (caso 67)
HC 99/0027 LL (caso 68)
HC 99/0100 LL (caso 69)
HC 99/0196 LL (caso 71)
HC 99/0387 LM (caso 78)
5.2.1.8 Leucoplasia Pi1osa
O QUAD. 12 mostra que a LPO ocorreu em 42 casos (45,65%). A região
mais afetada foi LL (62,26%). A região LA foi o segundo sítio mais prevalente
(16,98%), seguida pelas regiões LM (11,32%) e LP (9,43%) (GRÁFICO. OI). A
Candidose esteve associada microscopicamente à LPO em 13 casos (30,95%), sendo
a região LL afetada em 60,0%, seguida por LA (26,66%), LM (6,66%) e LP
(6,66%).
117
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
QUADRO 12
Relação entre Presença de Leucoplasia Pilosa e a Localização
na Língua do Grupo Aidético (n= 92)
RegistroHC Localização (caso)
HC 97/0107 I
LP (caso 01)
HC 97/0191 LL (caso 03)
HC 97/0225 LA (caso 04)
HC 97/0314 LL* (caso 05)
HC 97/0327 LL (caso 06)
HC 97/0362 LL (caso 09)
HC 97/0375 LA* (caso 10)
HC 97/0411 LL* (caso 12)
HC 97/0485 LA (caso 16)
HC 97/0487 LL ( caso17)
HC 97/0507 LL (caso 19)
HC 97/0523 I
LL (caso 20)
HC 97/0795 LA (caso 28)
HC 97/0886 I LL (caso 31) I
HC 97/0889 LL (caso 32)
118
L:.stuao mstopatotogzco aa ungua ae YL paczentes wdeticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
HC 97/0904 LL (caso 33)
HC 97/0911 LL (caso 35)
HC 97/0931 LL (caso 36)
HC 97/1004 LPeLL (caso 38)
HC 97/1083 LL* (caso 41)
HC 97/1179 LL* (caso 42)
HC9711181 LL* (caso 43)
HC97/1270 LMeLL (caso 44)
HC 97/1289 LA*, LM* e LL * (caso 47)
HC 97/1293 LL* (caso 49)
HC 97/1346 LL (caso 51)
HC 98/0031 LL (caso 53)
HC 98/0051 LP* (caso 54)
HC 98/0325 LL (caso 57)
HC 98/0339 LL* (caso 58)
HC 98/0413 LL (caso 59)
HC 98/0426 LL (caso 60)
HC 98/1015 LA* (caso 61)
HC 98/1016 LPeLL (caso 62)
119
HC 9811413 LA (caso 67)
HC 99/0100 LM,LPeLL (caso 69)
HC 99/0196 LA*,LMeLL (caso 71)
HC 99/0307 LL (caso 74)
HC 99/0387 LM (caso 78)
HC 99/0437 LL (caso 81)
HC 00/0618 LL (caso 85)
HC 00/0723 LA, LM e LL* (caso 89)
*regiões da língua onde havia Candidose associada à LPO
LA LM LP localização
Paulo Rogério de Faria
LL
GRÁFICO 01: Relação entre LPO e sua Localização em Língua (n= 42)
120
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
5.2.1.9 Lesões Simultâneas
O QUAD. 13 mostra os pacientes que apresentaram lesões simultâneas na
língua (19,56%). A LPO associada à PM foi a mais freqüente, afetando 27,77%
(cinco casos) dos pacientes. Outras lesões ocorreram simultaneamente em 11,11%
dos pacientes (dois casos de cada), tais como: LPOIUCI, PM!Herpes e
Candidose/Herpes. Apenas um paciente (caso 68) mostrou associação de
Candidose/Herpes em LA e Candidose/PM em LL. Outro paciente (caso 59)
desenvolveu lesão por CMV e VHS nas regiões LM e LP. Os sítios da língua mais
afetados foram LL (44,0%), LA (24,0%), LM (20,0%) e LP (12,0%).
QUADRO 13
Dados dos 92 Pacientes Aidéticos Autopsiados em Relação a
Presença Simultânea de Lesões e Localização em Língua
RegistroHC Tipos de lesões Simultâneas Localização (caso)
HC 97/0485 Leucoplasia Pilosa e Ulceração Crônica LA (caso 16) Inespecífica
HC 97/0507 Leucoplasia Pilosa e Pigmentação Melânica LL (caso 19)
HC 97/1004 Leucoplasia Pilosa e Ulceração Crônica LL (caso 38) Inespecífica
HC 97/1083 Candidose e Criptococose LP (caso 41)
HC 97/1293 Candidose, Ulceração Crônica Inespecífica e LL (caso 49) Leucoplasia Pilosa
121
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
HC 9711320 Herpética e Pigmentação Melânica LA (caso 50)
HC 98/0031 I Leucoplasia Pilosa e Pigmentação Melânica LL (caso 53)
I '
HC 98/0072 Herpética e Pigmentação Melânica LL (caso 56)
HC 98/0325 I Leucoplasia Pilosa e Criptococose LL I
(caso 57) HC 98/0413 Citomegalovirose e Herpética **
~ > LMeLP
(caso 59) I -HC 98/1301 I Candidose e Ukeração Crônica Inespecífica LL
(caso 65) HC 9811413 i Leucoplasia Pibsa e Pigmentação Melânica LA
(caso 67) HC 99/0027 I Candidose t Herpética; Candidose e LA eLL*
(caso 68) i Pigmentação Melânica* HC 99/0!00 ! Leucoplasia Pilosa e Pigmentação Melânica LL
(caso 69) I
HC 99/0363 Candidose e Herpética LM (caso 76) I
' -HC 99/0387 ; Leucoplasia Pilosa e Pigmentação Melânica LM
(caso 78) i
HC 99/0401 Histoplc.smose e Micobacteriose LA, LM, LP e LL (caso 79)
HC 00/0723 I
Candidose e Leucoplasia Pilosa LA,LMeLL (caso 89)
. .. . *Cand1dose e PM ocorreram apenas em LL.; ~~ambas lesões ocorreram nas regiões média e posterior da língua.
5.2.1.10 Bactérias Gram+ e Gram- na Observadas na Superfície
Lingual do Grupo Aidético
Os resultados das bactérias (Gram+ e Gram-) presentes na superficie
lingual dos 92 pacientes aidéticos autopsiados, levando em consideração as regiões
da língua (LA, LM, LP, e LL), são mostrados nas TAB. de 09 a 12. Como critério de
122
Estudo histopatológico da língua de 9 2 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
avaliação, dividiu-se a superficie lingual em 3 terços ( 1/3, 2/3 e 3/3). De acordo com
a extensão de envolvimento da superfície lingual pelas bactérias Gram+ e Gram-,
elas foram agrupadas em 113, 2/3 e 3/3 da área da superficie lingual. Quando
nenhuma bactéria estava presente na superficie lingual foi dado valor zero.
No geral, as bactérias Gram+ foram mais comuns na língua dos 92
pacientes aidéticos. Considerando a análise dos 3/3 da língua, as bactérias Gram+
foram mais prevalentes em todas regiões (LA 11 casos, LM 12 casos e LP 3 casos),
com exceção de LL, em que nenhuma bactéria foi encontrada (TAB. 09, TAB. 10,
TAB. 11 e TAB. 12). Na análise dos 2/3 as diferenças não foram grandes. Apenas
nas regiões LM e LL as bactérias Gram+ foram mais prevalentes do que as bactérias
Gram- (TAB. 10 e TAB. 12). No entanto, nas regiões LA e LP ambas bactérias
estavam presentes em número iguais de casos (TAB. 09 e TAB. 11). Na análise do
113 da língua, as diferenças entre as bactérias Gram+ e Gram- foram mais
acentuadas nas regiões LA (TAB. 09) e LL (TAB. 12). Nas regiões LM (TAB. 10) e
LP (TAB. 11) os resultados foram os mesmos para ambos tipos de bactérias.
Entretanto, o que mais prevaleceu em toda a análise foi a ausência de bactérias
(Gram+ e Gram-) na superfície lingual de todas as regiões da língua (38 casos;
41,30%).
123
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
TABELA09
Relação entre a Presença de Bactéria (Gram+ e Gram-) de acordo
com Área de Acometimento da Superfície Lingual (LA)
Localização
Gram+
Gram-
LA
TOTAL
o
60
77
137
Área da Superfície Lingual
113
12
4
16
TABELA lO
2/3
9
9
18
3/3
11
2
13
TOTAL
92
92
184
Relação entre a Presença de Bactéria (Gram+ e Gram-) de acordo
com Área de Acometimento da Superfície Lingual (LM)
Localização
Gram+
Gram-
LM
TOTAL
o
67
76
143
Área da Superfície Lingual
1/3
7
7
14
124
2/3
6
5
11
3/3
12
4
16
TOTAL
92
92
184
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
TABELA 11
Relação entre a Presença de Bactéria (Gram+ e Gram-) de acordo
com Área de Acometimento da Superfície Lingual (LP)
Localização Área da Superfície Lingual
LP o 1/3 2/3 3/3
Gram+ 83 5 1 3
Gram- 86 5 1
TOTAL 169 10 2 3
TABELA12
TOTAL
92
92
184
Relação entre a Presença de Bactéria (Gram+ e Gram-) de acordo
com Área de Acometimento da Superfície Lingual (LL)
Localização Área da Superfície Lingual TOTAL
LL o 1/3 2/3 3/3
Gram+ 71 16 5 92
Gram- 84 6 2 92
TOTAL 155 22 7 184
125
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
5.2.1.11 Glossite Crônica Inespecíflca
A GCI foi diagnosticada em 29 pacientes do Grupo Aidético (31 ,52%).
Destes, 17 pacientes (58,62%) apresentaram GCI discreta, sete (24,13%)
apresentaram GCI moderada e cinco ( 17,24%) GCI intensa em pelo menos numa
das 4 regiões da língua estudada. Em um paciente (caso 58) todas as regiões da
língua apresentaram GCI, sendo discreta em LA e LM, moderada em LL e intensa
em LP. Em outro paciente (caso 47), a GCI discreta e intensa estiveram presentes
em LP e LL, respectivamente. Em dois pacientes (caso 72 e 86) foram
diagnosticadas GCI discreta, em LM para ambos os casos, e moderada em LAILP e
LP, respectivamente.
A TAB. 13 mostra o número de vezes que cada tipo de GCI ocorreu em
cada região da língua. Considerando apenas as regiões positivas para GCI, cerca de
63,88% delas apresentaram GCI discreta, 22,2% GCI moderada e 13,88% GCI
intensa. Cerca de 90,0% das quatro regiões da língua não mostraram nenhum grau
de GCI histologicamente (TAB. 13).
Em relação a localização, LP foi a mais acometida por GCI (36,11%),
seguida por LM (30,55%), LA e LL (16,66% cada). Analisando os vários tipos de
glossites com a região mais acometida, obteu-se que a GCI discreta foi mais comum
em LM (39,13%) e LP (26,08%), GCI moderada em LP (62,5%) e GCI intensa em
LP eLL (40,0%)(TAB. 13).
126
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
TABELA13
Relação entre a Intensidade das Glossites de acordo com a
Localização na Língua do Grupo Aidético (n= 92)
Classificação LA LM LP LL TOTAL
Discreta 5 9 6 3 23
Moderada 1 I 5 1 8
Intensa 1 2 2 5
Ausente 78 77 69 79 303
TOTAL 84 88 82 85 339
5.2.2 Imunofenotipagem de Linfócitos
O QUAD. 14 mostra a imunofenotipagem de linfócitos do Grupo
Aidético pelo método de Citometria de Fluxo por Tripla Marcação do Laboratório
Central do Hospital das Clínicas de São Paulo. Os valores absolutos dos linfócitos
TCD4+ foram agrupados da seguinte forma: 0-50 células/flL, 51-100 células/f1L,
101-150 células/flL, 151-200 células/flL, 201-250 células/flL, 251-300 célu1as/f1L,
301-350 células/flL, 351-400 células/f1L e> 400 células/flL.
A média de linfócitos TCD4+ foi de 82,27 células/flL ± 114,71. O
número máximo de linfócitos TCD4+ encontrado foi de 585 células/flL (caso 12) e o
mínimo de zero células/f1L (caso 16). Apenas cinco pacientes tiveram contagem de
127
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
linfócitos TCD4+ abaixo de lO células/11L. O exame de imunofenotipagem não foi
realizado em 27 pacientes (29,34%). Em relação aos valores de linfócitos TCD4+
em cada Grupo, o de 0-50 células/!lL esteve presente em 38 casos (58,46%), o de
51-100 células/!lL em 13 casos (20,00%), o de 101-150 células/!lL em quatro casos
(6,15%), o de 151-200 células/!lL em dois casos (3,07%), o de 201-250 células/!lL
em um caso (1,53%), o de 251-300 células/!lL em três casos (4,61%), o de 301-350
células/!lL em um caso (1,53%), o de 351-400 célulasf!.,tL em um caso (1,53%) e o
acima de 400 células/!lL em dois casos (3,07%) (GRAF. 02).
Quanto aos valores de linfócitos TCD8+, a média encontrada foi de
484,12 células/!lL ± 452,60. O valor máximo observado foi de 2282 células/!lL e o
mínimo de 15 cé1ulas/!lL O exame de imunofenotipagem não foi realizado em 27
pacientes (29,34%). Em relação ao número de linfócitos em cada Grupo, o de 0-300
células/!lL esteve presente em 29 casos (44,61%), o de 301-600 células/!lL em 18
casos (27,69%), o de 601-900 células/!lL em oito casos (12,30%), o de 901-1200
células/!lL em seis casos (9,23%), o de 1201-1500 células/!lL em um caso (1,53%),
o de 1501-1800 células/!lL em um caso (1,53%) e o acima de 1801 células/!lL em
dois casos (3,07%) (QUAD. 14). A média da razão CD4/CD8 foi de 0,23 ± 0,33. O
valor mínimo foi de zero e o máximo de 1,07. A razão entre 0-0,5 esteve presente
em 59 casos (90,76%); entre 0,51-1,0 em três casos (4,61%) e acima de 1,0 em três
casos (4,61%) (QUAD. 14).
128
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
QUADR014
Análise da Imunofenotipagem de Linfócitos TCD4+ e TCD8+
(cels/11L) dos 92 Pacientes Aidéticos Autopsiados
Registro HC I CD4
li CD8t 11 Razão CD4/CD8t I
(caso) Absoluto*
HC 97/0107 41 cels/11L 1090 cels/ 11L 0,04 (caso 01)
HC 97/0147 71 cels/IJ.L 2282 cels/11L 0,03 (caso 02)
HC 97/0191 319 cels/11L 242 celsi!J.L 1,32 (caso 03)
HC 97/0225 ENR* ENR ENR (caso 04)
HC 97/0314 5 cels!!J.L 3 87 cels/ 11L 0,01 (caso 05) HC 0327 13 cels/11L 56 cels/11L 0,24 (caso 06)
HC 97/0328 22 cels/11L 917 cels/IJ.L 0,02 (caso 07)
HC 97/0358 ENR ENR ENR (caso 08)
HC 97/0362 67 cels/11L 93 7 c eis/ 1J.L 0,07 (caso 09)
HC 97/0375 ENR ENR ENR (caso 10)
HC 97/0385 11 ce!s/11L 44 7 cels/IJ.L 0,02 (caso 11)
HC 97/0411 585 cels/!J.L 673 cels/!J.L 0,87 (caso 12)
HC 97/0441 34 cels/11L 364 ce!s/11L 0,09 (caso 13)
HC 97/0450 ENR ENR ENR (caso 14)
HC 97/0481 134 cels/11L 279 ce!s/11L 0,48 (caso 15)
129
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
HC 97/0485 O cels/!lL 128 cels/!lL o (caso 16)
HC 97/0487 45 cels/!lL 123 cels/f!L 0,37 (caso 17)
HC 97/0497 127 cels/!lL 456 cels/f!L 0,28 (caso 18)
HC 97/0507 35 cels/!lL 228 cels/f!L 0,15 (caso 19)
HC 97/0513 47 cels/!-LL 348 cels/ !lL 0,13 (caso 20)
HC 97/0523 12 cels/JlL 948 cels/!lL 0,01 (caso 21)
HC 97/0535 21 cels/!lL 278 cels/!lL 0,08 (caso 22)
HC 97/0643 6 ce1s/!lL 33 cels/!lL 0,17 (caso 23)
HC 97/0670 ENR ENR ENR (caso 24)
HC 97/0707 3 cels/!lL 308 cels/f!L 0,01 (caso 25)
HC 97/0748 ENR ENR ENR (caso 26)
HC 97/0783 ENR ENR ENR (caso 27)
HC 97/0795 ENR ENR ENR (caso 28)
HC 97/0883 4 cels/!lL 512 cels/!lL 0,01 (caso 29)
HC 97/0885 ENR ENR ENR (caso 30)
HC 97/0886 ENR ENR ENR (caso 31)
HC 97/0889 74 cels/!-LL 755 cels/!lL 0,10 (caso 32)
HC 97/0904 ENR ENR ENR (caso 33)
HC 97/0905 ENR ENR ENR (caso 34)
HC 97/0911 46 cels/!lL 268 cels/J.!L 0,17 (caso 35)
130
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
HC 97/0931 6 cels/flL 48 cels/11L 0,13 (caso 36)
HC 97/0952 4 cels/flL 149 cels/11L 0,03 (caso 37)
HC 9711004 2 cels/flL 52 cels/11L 0,03 (caso 38)
HC 97/1008 56 cels/flL 29 cels/flL 1,97 (caso 39)
HC 97/1068 77 cels/flL 617 cels/11L 0,12 (caso 40)
HC 9711083 8 cels/flL 209 ce1s/flL 0,04 (caso 41)
HC97!1179 159 cels/flL 685 cels/11L 0,23 (caso 42)
HC 97/1181 162 ce1s/flL 476 cels/11L 0,34 (caso 43)
HC 9711270 14 cels/flL 307 cels/11L 0,05 (caso 44)
HC 97/1271 58 ce1s/flL 655 cels/flL 0,09 (caso 45)
HC 9711274 18 cels/flL 168 cels/11L 0,10 (caso 46)
HC 9711289 95 cels/flL 885 cels/flL 0,11 (caso 47)
HC 97/1290 48 cels/flL 529 cels/11L 0,09 (caso 48)
HC 9711293 78 cels/flL 563 cels/11L 0,14 (caso 49)
HC 9711320 375 cels/11L 1736 cels/flL 0,22 (caso 50)
HC 97/1346 123 cels/11L 267 cels/11L 0,46 (caso 51)
HC 9711520 ENR ENR ENR (caso 52)
HC 98/0031 ENR ENR ENR (caso 53)
HC 98/0051 16 cels/11L 423 cels/flL 0,04 (caso 54)
HC 98/0053 47 ce1s/flL 131 cels/11L 0,36 (caso 55)
131
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
HC 98/0072 21 ce1s/flL 692 cels/ flL 0,03 (caso 56)
HC 98/0325 18 ce1s/f.!L 116 ce1s/f.!L 0,16 (caso 57)
HC 98/0339 ENR ENR ENR (caso 58)
HC 98/0413 15 ce1s/flL 181 ce1s/f.!L 0,08 (caso 59)
HC 98/0426 72 ce1s/f.!L 430 ce1s/flL 0,17 (caso 60)
HC 9811015 ENR ENR ENR (caso 61)
HC 9811016 ENR ENR ENR (caso 62)
HC 98/1099 76 ce1s/flL 684 ce1s/flL 0,11 (caso 63)
HC 98/1274 ENR ENR ENR (caso 64)
HC 9811301 36 cels/flL 252 ce1s/flL 0,14 (caso 65)
HC 9811324 236 ce1s/flL 926 ce1s/ flL 0,25 (caso 66)
HC 9811413 ENR ENR ENR (caso 67)
HC 99/0027 ENR ENR ENR (caso 68)
HC 99/0100 ENR ENR ENR (caso 69)
HC 99/0193 66 cels/flL 269 cels/flL 0,25 (caso 70)
HC 99/0196 16 cels/flL 15 cels/f.!L 1,07 (caso 71)
HC 99/0254 ENR ENR ENR (caso 72)
HC 99/0274 ENR ENR ENR (caso 73)
HC 99/0307 136 ce1s/flL 216 ce1s/ flL 0,63 (caso74)
HC 99/0342 290 cels/flL 1161 cels/ flL 0,25 (caso 75)
132
1!-sluao nzswpalotogzco aa tmgua ae YL paczentes azaeticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
HC 99/0363 10 cels/f.tL 324 cels/f.tL 0,03 (caso 76)
HC 99/0364 24 cels/f.!L 357 cels/f.!L 0,07 (caso 77)
HC 99/0387 31 cels/f.tL 295 cels/f.tL 0,11 (caso 78)
HC 99/0401 12 cels/f.tL 184 c e I s/ f.tL 0,07 (caso 79)
HC 99/0412 434 cels/f.tL 1499 cels/f.tL 0,29 (caso 80)
HC 99/0437 45 cels/f.tL !835 cels/f.!L 0,02 (caso 81)
HC 99/0576 ENR ENR ENR (caso 82)
HC 00/0406 78 cels/f.tL 516 cels/f.tL 0,15 (caso 83)
HC 00/0462 292 cels/f.tL 483 cels/f.tL 0,60 (caso 84)
HC 00/0618 ENR ENR ENR (caso 85)
HC 00/0647 18 ce1s/f.tL 70 cels/f.tL 0,26 (caso 86)
HC 00/0656 61 cels/f.tL 163 cels/f.tL 0,37 (caso 87)
HC 00/0681 ENR ENR ENR (caso 88)
HC 00/0723 270 cels/f.tL 542 cels/f.tL 0,50 (caso 89)
HC 00/985 3 cels/f.tL 59 cels/f.tL 0,05 (caso 90)
HC 00/1201 20 cels/f.tL 211 cels/f.tL 0,09 (caso 91)
HC 00/1314 ENR ENR ENR (caso 92)
- . * ENR: exame nao realiZado
133
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
nível de línfócitos T CD4+
GRÁFICO 02: Valores Absolutos do Número de Linfócitos TCD4+ dos 92 pacientes aidéticos autopsiados.
5.2.2.1 Imunofenotipagem de Linfócitos TCD4+ em Pacientes com
Lesões Fúngicas
A média de linfócitos TCD4+, nos pacientes que desenvolveram lesões
fúngicas, foi de 85,75 células/llL. O valor mínimo foi de 3 células/11L (caso 25) e o
máximo de 585 cels/11L (caso 12). A média da razão CD4/CD8 foi de 0,23. De
acordo com a TAB. 14, a maioria das lesões ocorreu em pacientes que apresentavam
contagem de linfócitos TCD4+ no sangue periférico entre 0-50 células/11L (60,0%).
134
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Em relação ao nível de linfócitos TCD4+ para cada lesão fúngica
observou-se o seguinte: (I) Candidose: 0-50 células/f.LL (nove casos), 51-100
células/f.LL (quatro casos), 151-200 células/flL (dois casos), 251-300 células/f.LL (um
caso) e> 400 células/flL (um caso); (2) Criptococose: 0-50 células/f.LL (dois casos) e
(3) Histoplasmose: 0-50 células/f.LL (um caso) (TAB. 14). A média de linfócitos
TCD4+ para os pacientes que desenvolveram Candidose e Criptococose foi de 93,6
células/f.LL e de 13 células/f.LL, respectivamente.
TABELA14
Relação entre o Número de Linfócitos TCD4+ e o Tipo de Lesão
Fúngica Encontrada na Língua do Grupo Aidético (n= 92)
Nível de LTCD4 Candidose Criptococose Histoplasmose TOTAL L
0-50 lO 2 I 13 51-100 4 4 101-150 151-200 2 2 201-250 251-300 1 1 301-350 351-400 > 400 1 1 ENR* 13 13
TOTAL 31 2 1 34
*ENR: exame não realizado
135
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
5.2.2.2 Imunofenotipagem de Linfócitos TCD4+ em Pacientes com
Lesões Virais
A média de linfócitos TCD4+, dos pacientes com lesões virais, foi de 111
células/flL O valor mínimo encontrado foi de 10 células/flL (caso 76) e o máximo
de 375 célu1as/flL (caso 50). A média da razão CD4/CD8 foi de 0,15. Não se
realizou exame de imunofenotipagem apenas em três casos (27,27%). Levando-se
em consideração o nível de linfócitos TCD4+ em relação as lesões virais, encontrou-
se o seguinte: (1) lesão Herpética: 0-50 cé1ulas/flL (cinco casos), 251-300 células/flL
(um caso) e de 351-400 células/flL (um caso); (2) Citomegalovirose: 0-50
células/flL (um caso) (TAB. 15). A média de linfócitos TCD4+, dos pacientes que
desenvolveram lesão herpética, foi de 73,71 células/JJL.
136
Estudo histopatológico da lingua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
TABELA15
Relação entre o Número de Linfócitos TCD4+ e o tipo de Lesão
Viral Encontrada na Língua do Grupo Aidético (n= 92)
Nível de LTCD4 Herpes simples Citomegalovirose TOTAL (cels/J.I.L)
0-50 5 1 6
51-100 101-150 151-200 201-250 251-300 1 1 301-350 351-400 1 I >400 ENR* 3 3
TOTAL 10 1 11
*ENR: exame não realizado
5.2.2.3 Imunofenotipagem de Linfócitos TCD4+ em Pacientes com
Lesão Neoplásica, Bacteriana e Cística
O único caso de lesão bacteriana (Micobacteriose associada a
Histoplasmose) encontrado neste estudo ocorreu em um paciente com contagem de
linfócitos TCD4+ de 12 células/!lL (caso 79). O paciente (caso 66) que desenvolveu
LNH de grandes células B disseminado apresentou contagem de linfócitos TCD4+
de 236 células/!lL. Para os dois pacientes que desenvolveram Cisto Linfoepitelial, o
nível médio de linfócitos TCD4+ foi de 20,5 células/!lL.
137
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
5.2.2.4 Imunofenotipagem de Linfócitos TCD4+ dos Pacientes com
Ulceração Crônica Inespecífica
A média de contagem de linfócitos TCD4+ foi de 85,9 células/f.!L. O
valor mínimo encontrado foi de zero células/f.!L (caso 16) e o máximo de 585
células/f.!L (caso 12). A média da razão CD4/CD8 foi de 0,25. O exame de
imunofenotipagem não foi realizado em seis casos (35,29%). A maioria dos
pacientes (sete casos), que desenvolveram UCI, apresentou contagem de linfócitos
TCD4+ abaixo de 50 células/!lL (63,63%). A contagem de linfócitos TCD4+ estava
entre 51-100 células/!lL em três casos (TAB. 16).
TABELA16
Relação entre o Número de Linfócitos TCD4+ e Ulceração
Crônica Inespecífica do Grupo Aidético (n= 92)
Nível de L TCD4 ( cels/J.lL)
Ulceração Crônica Inespecífica
0-50
51-100
101-150
151-200
201-250
251-300
301-350
351-400
>400
ENR*
TOTAL
*ENR: exame não realizado
138
7
3
1
6
17
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
5.2.2.5 Imunofenotipagem de Linfócitos TCD4+ em Pacientes com
Pigmentação Melânica
A média de contagem de linfócitos TCD4+ desses pacientes foi de 132
célu1as/fll,. O valor mínimo foi de 16 células/f!L (caso 71) e o máximo de 375
células/11L (caso 50). A média da razão CD4/CD8 foi de 0,45. O exame de
imunofenotipagem não foi realizado em seis casos (46,15%). A maioria dos
pacientes apresentou contagem de linfócitos TCD4+ inferior a 50 células/fll,
(57,14%) (TAB. 17). Apenas um paciente tinha contagem de linfócitos TCD4+ entre
1 O 1-150 cé1ulas/11L.
TABELA17
Relação entre o Número de Linfócitos TCD4+ e
Pigmentação Melânica do Grupo Aidético (n= 92)
Nível de LTCD4 (cels/11L)
0-50
51-100
101-150
151-200
201-250 251-300
301-350
351-400
>400
ENR*
TOTAL
*ENR: exame não realizado
Pigmentação Melânica
139
4
1
1
1
6
13
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
5.2.2.6 Imunofenotipagem de Linfócitos TCD4+ em Pacientes com
Leucoplasia Pilosa
A média de linfócitos TCD4+ foi de 83,6 células/!lL. O valor mínimo
encontrado foi de zero células/flL (caso 16) e o máximo de 585 células/flL (caso 12).
A média da razão CD4/CD8 foi de 0,26. O exame de imunofenotipagem não foi
realizado em 11 pacientes (26,19). Em relação ao nível de linfócitos TCD4+
encontrou-se o seguinte: 0-50 células/flL (19 casos), 51-100 células/11L (cinco
casos), 101-150 células/11L (dois casos), 151-200 células/11L (dois casos), 251-300
células/11L (um caso), 301-350 células/11L (um caso) e> 400 células/11L (um caso)
(TAB. 18). A média de linfócitos TCD4+, dos pacientes que apresentaram LPO
associada à Candidose, foi de 139,4 células/11L.
140
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
TABELA 18
Relação entre o Número de Linfócitos TCD4+ e
Leucoplasia Pilosa do Grupo Aidético (n= 92)
Nível de LTCD4 (cels/gL)
0-50
51-100 101-150 151-200 201-250
251-300 301-350 351-400
>400
ENR*
TOTAL
*ENR: exame não realizado
Leucoplasia Pilosa
19
5 2 2
1
1
1
11
42
5.2.2.7 Imunofenotipagem de Linfócitos TCD4+ em Pacientes com
Lesões Simultâneas
A média de linfócitos TCD4+, encontrada nos pacientes que
desenvolveram duas ou mais lesões em língua, foi de 68,92 células/!!L. O valor
mínimo foi de zero células/11L (caso 16) e o máximo de 375 células/11L (caso 50).
Apenas no caso 67 o exame de imunofenotipagem não foi realizado. Em relação ao
141
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
nível de linfócitos TCD4+ encontrou-se o seguinte: 0-50 células/1-tL (sete casos), 51-
100 células/1-tL (um caso) e 251-300 células/11L (um caso) (TAB 19).
TABELA 19
Relação entre o Nível de Linfócitos TCD4+ e a Presença de
Lesões Simlutâneas em Língua do Grupo Aidético (n= 92)
Nível de L T CD4 LPO CA CA LPO CA CA HIS CA (cels/11L) UCI CRI UCI CR UCI LH MIC LPO
LPO
0-50 2 1 1 1 I I
51-100 l
101-150
151-200
201-250
251-300 1
301-350
351-400
>400
ENR* 1
TOTAL 2 1 1 1 1 2 1 1
LPO: Leucoplasia Pilosa UCI: Ulceração Crônica Inespecífica CA: Candidose CR: Criptococose LH: lesão Herpética HIS: Histoplasmose MIC: Micobacteriose *ENR: exame não realizado
142
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
6. DISCUSSÃO
No Grupo Controle a média de idade foi de 58,85 anos. Dos 15 pacientes
autopsiados, nove (60,0%) eram do sexo masculino e seis (40,0%) do sexo feminino.
A razão homem: mulher foi de 1,5:1. A média de idade no sexo masculino e
feminino foi 62,0 e 54,66 anos, respectivamente. As principais causa mortis foram:
Infarto do Miocárdio (três casos) e Acidente Vascular Cerebral (três casos). Outros
achados observados na Folha Frontal Padrão foram: Aterosclerose generalizada
(nove casos), A VC (dois casos), Aneurisma (dois casos), Diabete Mellitus (dois
casos) e Hipertensão Arterial Sistêmica (dois casos). Estes dados confirmam a
importância da mortalidade e morbidade provocados pelas doenças cardiovasculares
na população em geral.
No Grupo Aidético, a média de idade foi de 35,95 anos, confirmando que
a incidência maior de SIDA, atualmente, encontra-se entre os adultos jovens (20 e
39 anos) (Kiatt et al., 1994; Boletim Epidemiológico 2000). Das 92 autópsias
realizadas, 62 eram do sexo masculino (67,4%) e 30 do sexo feminino (32,6%). A
razão homem: mulher foi de 2,06: I. Estes dados demonstram a participação
expressiva das mulheres no perfil epidemiológico da doença provocada,
principalmente, pelo aumento de casos notificados de transmissão por via
heterossexual (Boletim Epidemiológico 2000). A média de idade no sexo masculino
e feminino foi de 35,85 e 36,16 anos, respectivamente.
143
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
As principais causa mortis encontradas no Grupo Aidético foram:
Choque Séptico (21 casos), Broncopneumonia (15 casos), Micobacteriose (15
casos), Insuficiência Respiratória (oito casos) e Criptococose (quatro casos). Outros
achados da Folha Frontal Padrão foram Micobacteriose (27 casos),
Broncopneumonia (25 casos), Choque Séptico (18 casos), Neurotoxoplasmose (11
casos) e Caquexia ( 1 O casos). As infecções bacterianas (Septicemia Bacteriana,
Tuberculose e Micobacterium avium complexo) foram as principais causas de morte
(19,82%), seguidas por infecções fungicas (12,6%), Linfomas (8,5%) e
Citomegalovirose (8,5%) nos 565 adultos com SIDA estudados por Klatt et al.
(1994). No entanto, com o início da HAART, a mortalidade provocada por estas
infecções oportunistas (Pneumonia por P. carinii e M avium complexo) declinaram
significantemente (Brodt et al., 1997; Michaels et a!., 1998).
A língua dos pacientes aidéticos autopsiados foram acometidas por
Leucoplasia Pilosa (45,65%), lesões fungicas (36,9%), Ulceração Crônica
Inespecífica (18,47%), lesões virais (11,95%), císticas (2,17%), bacteriana (1,08%) e
neoplásica (1,08%). No Grupo Controle, nenhuma lesão fungica, vira! e bacteriana
foi detectada. No entanto, no caso 07 um lipoma intramuscular foi observado em
borda lateral esquerda de língua, o qual não foi observado clinicamente.
As lesões fungicas foram observadas em 34 dos 92 pacientes aidéticos
autopsiados (36,9%). Candidose foi a mais comum (33,7%), seguida por
Criptococose (2,17%) e Histoplasmose (1,08%). A região LL foi a mais afetada
144
Estudo histopato/ógico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
(31,7%). A média de linfócitos TCD4+ foi de 85,75 célu1as/f.!L (mínimo 3
cé1ulas/J.tL e máximo de 585 células/J.tL). Estes dados estão de acordo com o
observado na literatura, visto que as infecções fiíngicas, principalmente Candidose,
são as manifestações bucais mais comumente visualizadas entre pacientes aidéticos
(Touyz et al., 1996; Leonard et ai., 1997; Ceballos-Salobrefia et ai., 2000).
Após a introdução da HAART, uma redução de CO tem sido observada
entre os pacientes aidéticos (Di os et ai., 1999; Schmidt-Westhausen et al., 2000).
Dios et al. (1999) relataram uma queda de 46,7% na incidência de CO após o uso
dos IPs entre 75 pacientes aidéticos estudados. Por outro lado, Revankar et ai.
(1998) não encontraram diferença estatisticamente significante na redução de CO
antes e após o uso da HAART. Sabe-se que a resposta imune celular e os neutrófilos
são os principais mecanismos de defesa contra a infecção por Candida em mucosa
(Dios et ai., 1999). Os IPs propiciam o aumento do número de neutrófilos e de
linfócitos TCD4+ e diminuição da carga vira! do HIV, contribuindo assim para a
redução da incidência de Candidose nos pacientes aidéticos (Aguirre et ai., 1999;
Dios et ai., 1999; Schmidt-Westhausen et ai., 2000). Além disso, é provável que
outros fatores expliquem essa redução. Segundo Cauda et ai. (1999), os IPs exercem
efeitos anti-candida através da inibição de proteases secretadas pela Candida
(semelhantes às do HIV), sugerindo uma ação direta destes medicamentos sobre o
metabolismo dos fungos. Neste trabalho os pacientes aidéticos encontravam-se em
estágio avançado da SIDA, o que significa baixo nível de linfócitos TCD4+ (82,27
145
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
células/flL) e alta carga vira!, propiciando um aumento da prevalência de Candidose
em língua. Vale ressaltar que a falta de higiene bucal dos pacientes aidéticos pode
ter contribuído para o desenvolvimento de Candidose.
A localização mais afetada pela Candida foi a LL (30,66%). Segundo
Samaranayake et al. (1989, 1992) o dorso da língua é a região mais envolvida por
CE e CP. Leonard et al. (1997) encontraram oito casos de CO em língua de
pacientes aidéticos autopsiados. Destes, cinco ocorreram na região média e três em
borda lateral. Quando considerou-se conjuntamente LA, LM e LP como dorso de
língua, notou-se uma prevalência de 69,3% de CO nos pacientes estudados,
mostrando concordância com os achados de Samaranayake et al. (1989, 1992).
O padrão histopatológico observado nos casos estudados foi semelhante
ao relatado na literatura. A resposta tecidual mostrou-se mínima, com inflamação
subepitelial discreta, na maioria dos casos, e ausência de microabscessos intra-
epiteliais (ANEXO: FIGURA (FIG.) 02), a despeito da grande quantidade de
pseudo-hifas de Candida penetrando no epitélio lingual (ANEXO: FIG. 01 e FIG.
03). Leonard et al. (1997) relataram ausência de reação inflamatória aguda e
hiperplasia epitelial nas regiões onde pseudo-hifas estavam presentes. Isto reflete a
acentuada depleção do sistema imunológico dos pacientes aidéticos.
Sabe-se que a aderência de Candida na superfície lingual de ratos é
favorecida pela presença da placa bacteriana situadas na queratina "mole" das
papilas linguais, servindo como "ponte bacteriana" entre as leveduras e o epitélio
146
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
num mecanismo mediado por polissacarídeos (Rangel et al., 200 I). Dos 31 casos de
CO, em 21 deles (67,7%), as bactérias estavam presentes em pelo menos uma das
regiões onde havia Candida, enquanto que em lO deles (32,3%) essa relação não foi
observada (ANEXO: FIG. 35 e FIG. 37). Caso haja sinergismo entre bactérias e
Candida em seres humanos, a presença das pseudo-hifas do fungo poderia ser
facilitada tanto pela ação dos polissacarideos produzidos pelas bactérias quanto pela
presença de queratina "mole" na superficie lingual, fato este que pôde ser constatado
nos achados microscópicos da língua desses pacientes.
Na imunofenotipagem de linfócitos TCD4+ observou-se que 90% dos
nossos pacientes com Candidose estudados apresentavam contagem entre 0-200
células/JlL. A média de linfócitos TCD4+ foi de 93,6 células/JlL. A freqüência de
CO em pacientes infectados pelo HIV está diretamente relacionada com o nível de
linfócitos TCD4+ < 200 células/JlL (Kolokotronis et al., 1994; Leonard et al., 1997;
Patton et al., 2000). Patton et al. (2000) relataram uma média de linfócitos TCD4+
de 144 célu1as/JlL nos pacientes aidéticos que desenvolveram Candidose.
A Criptococose ocorreu em dois dos 92 pacientes aidéticos autopsiados.
No caso 41 a lesão ocorreu em associação com Candidose, fato que não foi relatado
na literatura até o momento. As lesões estavam presentes nas regiões LL e LP da
língua. O único caso de Criptococose lingual relatado na literatura, em paciente
HIV+, afetou a borda lateral de língua (Lynch et al., 1987). Apesar das lesões orais
poderem manifestar-se como primeiro sinal da doença disseminada (Glick et al.,
147
Estudo histopatológíco da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
1987), em alguns casos a Criptococose pode ser localizada (Tzerbos et al., 1992).
Nos dois casos de Criptococose a doença era disseminada, sendo a língua afetada
secundariamente provavelmente por via hematogênica, já que não evidenciou-se
ulcerações nas línguas destes pacientes.
No exame histopatológico dos casos 41 e 57 observou-se grande
quantidade de leveduras, de variados tamanhos e formas (taça e bote) (ANEXO:
FIG. 07), localizadas abaixo do epitélio e com aspecto de "bolhas de sabão"
(ANEXO: FIG. 04). A resposta tecidual foi mínima, em ambos os casos, com a
presença de alguns linfócitos, plasmócitos e macrófagos circundando à lesão
(ANEXO: FIG. 04). A presença do fungo foi confirmada com o auxílio da
colorações especiais de PAS, Grocott e Mucicarmim (ANEXO: FIG. 05, FIG. 06 e
FIG. 07, respectivamente). Segundo Montei! et al. (1997) a resposta inflamatória
teci dual é variável, podendo ser ausente, leve ou granulomatosa. Glick et al. ( 1987)
relataram um caso de Criptococose em palato duro de paciente aidético, no qual
evidenciou-se reação inflamatória crônica mínima na periferia da lesão. Lynch et al.
(1987) relataram que a fraca reação tecidual decorre da propriedade antifagocitária
da cápsula do Cryptococcocus neoformans. A imunofenotipagem demonstrou que os
pacientes apresentavam contagem de linfócitos TCD4+ entre 0-50 células/I!L, com
média de 13 células/11L. Estes dados corroboram os achados da literatura, os quais
relatam que a Criptococose oral ocorre em pacientes debilitados e com grave
imunodeficiência (Montei! et al., 1997).
148
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
A Histoplasmose foi observada em apenas um caso (caso 79). A lesão
ocorreu em associação com Micobacteriose atípica, confirmada pelo exame de LCR
(Reação em Cadeia da Ligase ), PCR e cultura, que foram negativos para
Micobacterium tuberculosis. Na literatura, não há relato desta associação em língua
de paciente HIV+. A história médica revelou diagnóstico de Histoplasmose e
Micobacteriose disseminadas. A HD é uma importante infecção oportunista em
pacientes com SIDA (Johnson et a!., 1988; Ankobiah et ai., 1990). Johnson et al.
(1988) relataram que 5% dos 1.300 pacientes aidéticos desenvolveram HD. Destes,
59% manifestaram a doença concomitantemente ou alguns meses após o diagnóstico
da SIDA.
Na cavidade bucal, a Histoplasmose pode se manifestar tanto na forma
localizada quanto disseminada (Scheepers et al., 1992; Boutros et ai., 1995; Souza et
a!., 1995; Ng et al., 1996; Casariego et ai., 1997; Nittayananta et al., 1997). Estima-
se que 40 a 75% dos adultos com HD desenvolvem lesões orofaringeanas
(Scheepers et a!., 1992). No mesmo sentido, Casariego et a!. (1997), revisando 876
pacientes HIV+, encontraram uma incidência de 65,5% de lesões bucais em 32
pacientes com HD. Além disso, as lesões orats, em pacientes aidéticos, podem
ocorrer primariamente em boca e sem evidência de doença sistêmica (Nittayananta
et a!., 1997; Wamakulasuriya et al., 1997; Economopoulou et al., 1998).
Nittayananta et a!. (1997) e Economopoulou et al. (1998) relataram dois casos de
149
Estudo histapatológico da língua de 92 pacientes aidéticas autopsiados Paulo Rogério de Faria
Histoplasmose em língua e palato em pacientes sem evidência de HD, cujas lesões
foram o primeiro sinal da infecção pelo HIV.
No presente estudo, a lesão foi diagnosticada em todas as regiões da
língua. Segundo Lo h et a!. ( 1989), Oda et a!. ( 1990) e Souza et al. ( 1995) as regiões
mais afetadas por Histoplasmose são língua, palato, mucosa jugal e gengiva. Ng et
al. (1996) encontraram que 32,8% das lesões acometeram a gengiva, 24,6% a língua
e 21,3% o palato. Contrário a isso, Casariego et al. (1997) relataram, que a língua foi
o sítio mais envolvido (19,0%). Durante a autópsia, não foi observada lesão em
outro local da mucosa bucal e o dorso da língua apresentava áreas nodulares
correspondentes a Histoplasmose, favorecendo a hipótese de disseminação por via
hematogênica.
O padrão histopatológico predominante foi o macrofágico difuso, com
presença de macrófagos distribuídos difusamente no tecido, semelhante ao relatado
por Boutros et al. (1995) (ANEXO: FIG. 08). Vários microrganismos estavam
presentes intra ou extracelularmente (ANEXO: FIG. 09). A identificação dos fungos
foi feita pelas colorações de PAS e Grocott (ANEXO: FIG. 10 e FIG. 11; FIG.l2 e
FIG. 13, respectivamente). Infiltrado inflamatório, rico em linfócitos e plasmócitos,
ocorreu em todo o tecido. Granulomas contendo células gigantes não foram
evidenciados. Focos de micobactérias foram visualizados pela coloração de ZN
(ANEXO: FIG. 24 e FIG. 25). Souza et al. (1995) relataram que granulomas
contendo macrófagos, histiócitos, microabscessos e necrose podem ser vistos em
150
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
lesões de histoplasmose. A ocorrência ou não de granulomas está associada ao grau
de depleção do sistema imune, o que pode ser confirmada pelo nível de linfócitos
TCD4+ do paciente estudado (12 células/1-lL). Além disso, estes dados confirmam os
achados na literatura, os quais mostram que indivíduos infectados pelo HIV são
susceptíveis a infecções fúngicas quando o nível de linfócitos TCD4+ encontra-se
abaixo de 200 células/1-LL (Souza et al., 1995; Economopoulou et al., 1998).
As lesões virais acometeram 11,95% dos pacientes (11 casos). As regiões
LP (33,3%) e LA (28,57%) foram as mais afetadas. A média de linfócitos TCD4+
foi de 111 células/!-LL. Dos oito pacientes em que a imunofenotipagem foi realizada,
seis deles (75,0%) apresentaram contagem de linfócitos TCD4+ entre 0-50
células/1-LL. Ceballos-Salobrefía et al. (1996) relataram uma prevalência de lesões
virais (VHS) de 5,3% em 396 pacientes HIV+, nas quais a maioria apresentava
contagem de linfócitos TCD4+ < 200 células/1-LL. No entanto, Margiotta et al. (1999)
encontraram uma prevalência semelhante de lesões virais (VHS e HPV) (5,8%),
todavia a maioria dos pacientes tinha nível de linfócitos TCD4+ > 200 células/!-LL. A
maior incidência observada em neste trabalho, quando comparada com os dados da
literatura, pode ter ocorrido devido ao estágio avançado da SIDA nos pacientes
estudados. As lesões virais linguais não foram diagnosticadas in vivo, demonstrando
a importância da realização de estudos de autópsia para aumentar o conhecimento
epidemiológico das doenças. Além disso, as lesões virais ulcerativas são
extremamente dolorosas e estão associadas ao aumento da morbidade nos pacientes I P
151
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
aidéticos, o que se toma necessário uma avalização mais criteriosa da cavidade
bucal pelos clínicos que os acompanham, visto que essas lesões acometem à
cavidade bucal nos estágios avançado da SIDA.
A lesão herpética foi a mais comum, afetando 10,86% dos pacientes. As
regiões LA e LP foram a mais acometidas (31,57% cada). No caso 59 havia
associação de CMV e VHS nas regiões LM e LP (ANEXO: FIG. 20). Segundo Itin
et al. (1997) a incidência de infecção herpética em cavidade bucal nos indivíduos
HIV+ varia de 5% a 15%. As lesões podem ocorrer em palato, gengiva, língua,
mucosa jugal e assoalho bucal (Jones et al., 1992; Grossman et al., 1993; Regezi et
al., 1996).
A coinfecção do VHS e CMV em úlceras orais tem sido relatada na
literatura (Heinic et a!., 1993; Flaitz et a!., 1996; Regezi et a!., 1996). Flaitz et ai.
(1996) encontraram coinfecção de VHS e CMV em 28% das 110 lesões
diagnosticadas em 47 pacientes com SIDA. Regezi et al. (1996) encontraram dois
casos de úlceras linguais coinfectadas por ambos os vírus. A patogênese desta
coinfecção é desconhecida (Regezi et al., 1996). No entanto, acredita-se que o
"stress" provocado pela vasculite induzida pelo CMV pode desencadear a reativação
ou reinfecção do VHS no tecido epitelial (Flaitz et al., 1996).
No estudo histopatológico, observou-se úlceras extensas contendo
infiltrado inflamatório crônico subjacente (ANEXO: FIG. 14). Na periferia da lesão
observou-se células multinucleadas e queratinócitos contendo núcleo grande com
152
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
condensação e marginação da cromatina (ANEXO: FIG. 16). Em alguns casos,
notou-se formação de bolha subepitelial com presença de células acantolíticas
(ANEXO: FIG. 15). Em dois casos encontrou-se células ductais de glândulas
salivares menores linguais infectadas pelo VHS (ANEXO: FIG. 18 e FIG. 19) e
metaplasia escamosa ductal (ANEXO: FIG. 17), provavelmente provocada pelo
infiltrado inflamatório periductal em resposta a infecção pelo VHS, fato não relatado
na literatura. Além disso, os queratinócitos adjacentes à úlcera mostravam alterações
citopáticas, degeneração balonizante e multinucleação, compatíveis com infecção
por VHS (ANEXO: FIG. 14).
Na imunofenotipagem de linfócitos TCD4+, cinco casos (50,07%) tinham
contagem de linfócitos TCD4+ entre 0-50 células/11L e três casos (59, 62 e 76)
abaixo de 20 células/!lL. De acordo com a literatura, a recorrência das lesões
herpéticas está associada a redução da contagem de linfócitos TCD4+ (Grossman et
al., 1993). Segundo Ceballos-Salobrefia et al. (1996), 85,8% dos casos de lesão
herpética ocorreram em indivíduos imunodeprimidos (linfócitos TCD4+ < 200
células/11L ).
A Citomegalovirose acometeu apenas um paciente (caso 59). A lesão
afetou as regiões LM e LP da língua (ANEXO: FIG. 20). Na Folha Frontal Padrão o
paciente apresentava infecção por CMV disseminada. Aproximadamente 90% dos
pacientes com SIDA apresentam evidência histopatológica de infecção por CMV em
autópsia (Dodd et al., 1992). A forma disseminada da doença tem sido implicada
153
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
como causa primária e secundária de morte em 25% destes pacientes (Fiaitz et a!.,
1996).
A cavidade bucal é pouco acometida por CMV e a maioria das lesões
ocorre na forma disseminada da doença (Langford et al., 1990; Jones et al., 1992;
Regezi et al., 1996). Leonard et al. (1997) e Langford et al. (1990) relataram juntos
cinco casos de lesões em língua de pacientes com infecção de CMV disseminada. As
lesões podem acometer o lábio, língua, gengiva, palato e mucosa jugal (Itin et a!.,
1997). Langford et a!. (1990) e Regezi et al. (1996) relataram juntos três casos de
lesões de CMV nas regiões lateral e anterior da língua.
No exame histopatológico, notou-se extensa ulceração e tecido de
granulação contendo linfócitos, plasmócitos, macrófagos e células volumosas e
arredondadas exibindo núcleo e citoplasma basofilico granular, sugerindo infecção
por CMV (ANEXO: FIG. 20). Numerosas inclusões virais foram vistas nas células
endoteliais e nas células do tecido conjuntivo subjacente à úlcera com aspecto de
"olho de coruja" (ANEXO: FIG. 21). Este achado microscópico é semelhante ao
relatado por Flaitz et a!. (1996) e Regezi et al. ( 1996), e sugere que a formação das
úlceras linguais, provocadas pelo CMV, ocorrem primariamente nas células
endoteliais. A contagem de linfócitos TCD4+ do caso do presente estudo foi de 15
células/!lL, o que posteriormente favoreceu a reativação do CMV (Langford et al.,
1990; Schubert et al., 1993; Regezi et al., 1996).
154
Estudo histopatológico da línr;ua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
A Micobacteriose foi diagnosticada somente no caso 79 e ocorreu
simultaneamente com a Histoplasmose. Ambas infecções eram disseminadas. Não
há na literatura relato da presença simultânea de Micobacteriose atípica e
Histoplasmose em cavidade bucal de paciente com SIDA. A lesão afetou todas as
regiões da língua. A manifestação de Micobacteriose na cavidade bucal é rara e está
associada com infecção disseminada (Volpe et al., 1985; Pedersen et al., 1989;
Nüesch et al., 1996). Apenas dois casos de Micobacteriose atípica, em pacientes
com SIDA, foram descritos na literatura (Volpe et al., 1985; Nüech et al., 1996).
Ambas lesões eram ulceradas e localizadas em palato duro, gengiva e trígono
retro molar.
No exame histopatológico do presente caso, notou-se tecido de
granulação rico em macrófagos, linfócitos e plasmócitos (ANEXO: FIG. 08).
Dispersos neste tecido, havia grande quantidade de estruturas ovóides positivas ao
PAS e Grocott, compatíveis com Histoplasmose (ANEXO: FIG.10 e FIG. 12). Em
algumas áreas, focos de micobactérias foram observados pela coloração de ZN
(ANEXO: FIG.24 e FIG. 25). Não evidenciou-se formação de granulomas e necrose
caseosa. Segundo Nüesch et al. (1996), a formação de granulomas nesses pacientes
são incomuns devido a diminuição do nível de linfócitos TCD4+. No entanto, Anil
et al. (2000) relataram a presença de granulomas ricos em células epitelióides e
células gigantes tipo Langhans nas duas lesões de Tuberculose lingual de pacientes
aidéticos, porém os autores não relataram o nível de linfócitos TCD4+ destes
155
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
pacientes. O nível de linfócitos TCD4+ observado em neste caso foi de 12
células/J.tL. Estes dados são semelhantes aqueles relatados por Ceballos-Salobrefia et
al. (1996) e Nüesch et al. (1996), que descreveram dois casos de Micobacteriose
atípica bucal em pacientes com contagem de linfócitos TCD4+ inferiores a 200
células/J.tL.
A PM foi detectada em 13 casos (14,13%), incidência supenor ao
observado na literatura, visto que Moniaci et al. (1990), Laskaris et al. (1992) e
Margiotta et al. (1999) relataram uma incidência de PM em paciente aidético de
2,0%, 0,3% e 6,7%, respectivamente. Em alguns casos deste trabalho, a PM ocorreu
em associação com outras lesões, como LPO (38,46%), Herpes (15,38%) e
Candidose (7,69%). A PM associada à LPO tem sido relatada na literatura, pois dos
14 pacientes HIV+ com PM relatados por Ficarra et al. (1990), nove deles (64,3%)
tinham LPO em borda lateral de língua.
A região mais afetada foi a borda lateral da língua (61,11%). Dos 14
casos descritos por Ficarra et al. (1990), 12 casos acometeram mucosa jugal e
nenhum afetou a língua. Langford et al. (1989) relataram seis casos de PM, dos
quais quatro (66,7%) envolveram a mucosa jugal, um o palato duro, a gengiva e
língua, respectivamente. Apesar de não conhecer-se a raça, os hábitos e as doenças
sistêmicas, que direta ou indiretamente poderiam induzir uma melanose na cavidade
bucal, a porcentagem elevada da lesão em língua deste foi superior àquela relatada
na literatura. A possível explicação para este achado é que a maioria dos 92
156
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
pacientes aidéticos faziam uso crônico de AZT, que está relacionado com a
patogênese da PM em boca (Ceballos-Salobrefía et a!., 2000). Vale ressaltar que
outras drogas ( cetoconazol, fluconazol) usadas profilaticamente podem ter
contribuído para a ocorrência da PM em língua dos pacientes aidéticos autopsiados.
No exame histopatológico notou-se grânulos marrons-dourados nos queratinócitos
da camada basal e nos melanófagos localizados no tecido conjuntivo subjacente ao
epitélio (ANEXO: FIG. 28 e FIG. 29)
Nos pacientes com PM a média de linfócitos TCD4+ foi de 132
células/!JL. Em 57,14% dos casos, o nível de linfócitos TCD4+ foi inferior a 50
células/!JL. Apesar de não haver correlação aparente entre o grau de imunodepressão
com a incidência de PM, Ficarra et ai. ( 1990) relataram uma prevalência de 57,1 o/o
de PM em pacientes com manifestações da SIDA. Não há na literatura trabalhos
correlacionando o nível de linfócitos TCD4+ e o aparecimento de PM.
Apenas um caso de neoplasia maligna foi encontrado no Grupo Aidético.
Este refere-se a um LNH de grandes células B disseminado EBV+.
Aproximadamente 3% dos pacientes HIV+, que desenvolvem Linfoma, têm
manifestação em cavidade bucal (Dodd et al., 1992; Lozada-Nur et a!., 1996; Jordan
et al., 1998). As infecções oportunistas, que acometem os pacientes aidéticos,
mostraram uma redução da incidência após a introdução da HAART, entretanto,
alguns trabalhos relatam que não há diminuição da incidência dos LNH
(Ledergerber et a!., 1999). Segundo Ledergerber et ai. ( 1999) isto poderia advir do
157
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
fato de que a carcinogênese dos LNH não está relacionada apenas com a
imunodeficiência e, que outros fatores poderiam estar agindo, apesar da melhora das
condições imunes dos pacientes provocadas pela HAART.
Estudos epidemiológicos têm mostrado que o EBV pode ter algum papel
na patogenia dos Linfomas relacionados a SIDA (Hamilton-Dutoit et al., 1991;
Piluso et al., 1994). No entanto, a participação direta do EBV na transformação
neoplásica de linfócitos B é discutível, uma vez que nem todas as células tumorais
são positivas para o genoma vira! (Dodd et al., 1992). Hamilton-Dutoit et al. (1991)
encontraram positividade para EBV em apenas 50% dos casos. Por outro lado,
Lozada-Nur et al. (1996) detectaram 100% de positividade para o EBV nos
Linfomas de cavidade bucal. No presente caso, o EBV foi detectado nas células
linfóides anaplásicas através do método de hibridização "in situ" EBER RNAm, o
que favorece hipótese de que o EBV pode estar relacionado com o desenvolvimento
dos LNH associados a SIDA.
O LNH (caso 66) foi detectado na regiões LA e LP. Os principais sítios
de envolvimento em boca pelos LNH são: gengiva, rebordo alveolar, palato, mucosa
jugal e, menos freqüentemente, a língua (Piluso et al., 1994). O único caso de
autópsia relatado na literatura de LNH, em paciente com SIDA, acometeu a região
LP da língua (Leonard et al., 1997). Jordan et al. (1998) e Green et al. (1989)
relataram dois casos de LNH em dorso e borda lateral de língua em pacientes HIV+,
158
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
respectivamente. Estes trabalhos mostram que a incidência de LNH em língua é rara
quando comparada com outros locais da cavidade bucal.
Histopatologicamente, o tumor exibia padrão de células linfóides
anaplásicas, difusamente distribuídas pelo tecido conjuntivo, infiltrando tecido
adiposo e muscular (ANEXO: FIG. 22). As células apresentavam citoplasma
pequeno, núcleo vesicular, volumoso, nucléolos evidentes, mitoses atípicas,
cromatina dispersa e aderida à membrana nuclear (ANEXO: FIG. 23).
A incidência dos Linfomas relacionados à SIDA aumenta com a
progressão da doença e com a diminuição do nível de linfócitos TCD4+ (Hartwig et
a!., 1995; Jordan et al., 1998). Hicks et al. (1993) e Jordan et al. (1998) encontraram
uma média de linfócitos TCD4+ inferior a 50 células/j.tl. O nosso caso de LNH
manifestou-se atipicamente, visto que o paciente apresentou nível de linfócitos
TCD4+ > 200 células/f.!L e desenvolveu LNH um ano após o diagnóstico da
soropositividade para o HIV, indo a óbito rapidamente.
Notou-se dois casos de Cisto Linfoepitelial em região posterior de língua
correspondente a região das tonsilas linguais. Não há relatos de Cistos
Linfoepiteliais na língua de pacientes aidéticos na literatura. Entretanto, cerca de 6%
dos adultos infectados pelo HIV apresentam Cisto Linfoepitelial na parótida. Os
Cistos linfoepiteilais parotídeos apresentam-se como sinal inicial da infecção pelo
HIV e raramente são observados em estágio avançado da SIDA (Vargas et al.,
159
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
2001 ). Os Cistos Linfoepiteliais, presentes na cavidade bucal, foram relatados
apenas em pacientes HIV negativos.
Os locais mais envolvidos em cavidade bucal são: assoalho bucal, região
póstero-lateral da língua e palato mole. (Buchner et al., 1980; Kumara et al., 1995).
Buchner et al. (1980) encontraram 50% dos Cistos Linfoepiteliais em assoalho
bucal, 18,4% em superficie ventral e 18,4% em borda póstero-lateral de língua.
Na análise histopatológica, observou-se cavidade cística recoberta por
epitélio estratificado pavimentoso paraqueratinizado (ANEXO: FIG. 26). No caso
23, evidenciou-se material proteináceo e células descamativas no lúmen cístico
(ANEXO: FIG. 27). A parede cística apresentou escassas células linfóides
distribuídas difusamente e ausência de agregado linfóide (ANEXO: FIG. 26).
Segundo Kumara et al. ( 1995) e Flaitz et a/.(2000) a parede cística desta lesão
contém grande quantidade de tecido linfóide, com centros germinativos e
macrófagos dispersos. A ausência de tecido linfóide, na parede cística, pode ser
explicada pela imunodepressão e atrofia dos tecidos linfóides, em decorrência dos
pacientes deste estudo estarem em estágio avançado da SIDA. Isso pode ser
confirmado pelo baixo nível de linfócitos TCD4+ (média de 20,5 célulasliJ.L).
Provavelmente estes cistos linguais são achados casuais de autópsia, porém não se
deve descartar a hipótese de ser uma manifestação tardia da infecção pelo HIV em
cavidade bucal, já que há na literatura relato de cistos linfoepiteliais parotídeos em
pacientes em estágio avançado da SIDA (Vargas et al., 2001 ).
160
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
A Ulceração Crônica Inespecífica (UCI) foi encontrada em 17 casos
(18,47%). Destes, quatro casos ocorreram simultaneamente com outras lesões, como
LPO e Candidose. Moniaci et al. (1990) e Ceballos-Salobrefia et al. (1996)
encontraram um incidência de UCI de 2,9% e 1,01 %, respectivamente . Contrário a
isso, Laskaris et al. (1992) relataram uma incidência de 8,12% num Grupo de 160
pacientes HIV+. As regiões mais afetadas da língua foram LL (36,36%) e LA
(31 ,81% ). As UCI podem ocorrer em qualquer região da cavidade bucal (Jones et
al., 2000). Leonard et al. (1997) encontraram 11 casos de lesões ulcerativas em 20
amostras de língua e, destas, sete eram UCI. Uma redução na incidência de UCI tem
sido observada após a introdução da HAART (Patton et al., 2000). No presente
estudo, as úlceras apresentaram-se recobertas por uma camada fibrinopurulenta e, no
tecido conjuntivo, observou-se infiltrado inflamatório crônico constituído de
linfócitos, plasmócitos e macrófagos (ANEXO: FIG. 30). Em alguns casos, pseudo-
hifas de Candida e bactérias estavam presentes na base das úlceras. A média de
linfócitos TCD4+ foi de 39,7 células/llL. Segundo Kademani et al. (1998), o
aparecimento das UCis está diretamente relacionado com o grau de imunodepressão
dos pacientes aidéticos. Glick et al. (1992) relataram dois casos de UCI em
pacientes que apresentavam contagem de linfócitos TCD4+ foi abaixo de 40
células/!lL. No mesmo sentido, Muzyka et al. (1994) relataram uma média de
linfócitos TCD4+ de 37 células/!lL entre oito pacientes HIV+ que desenvolveram
UCI.
161
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
As lesões simultâneas detectadas na língua foram observadas em 19,56%
dos casos. A LPO associada à PM foi a mais freqüente (27,77%). A região LL da
língua foi a mais afetada (44,0%). A média de linfócitos TCD4+ foi de 68,92
células/J.!L. Em sete casos a contagem de linfócitos TCD4+ foi inferior a 50
células/!-tL. O relato de lesões simultâneas em cavidade bucal em pacientes HIV+
tem sido descrito na literatura (Ficarra et a!., 1990; Jones et a!., 1992; Heinic et ai.,
1993; Flaitz et a!., 1996; Regezi et ai., 1996; Leonard et a!., 1997). Leonard et al.
(1997) encontraram um caso de LNH justaposto ao SK na região posterior de língua.
Flaitz et al. (1996) descreveram a ocorrência de VHS e CMV na cavidade bucal em
28% dos casos. Semelhante a isso, Heinic et al. (1993) e Regezi et al. (1996)
relataram coinfecção entre os vírus VHS e CMV em três pacientes aidéticos com
nível de linfócitos TCD4+ de 2 células/!-LL, 82 células/!-LL e 100 células/!-LL,
respectivamente. Jones et a!. (1992) relataram a presença dos vírus VHS, CMV e
Histoplasmose em úlcera bucal de paciente HIV+. Os trabalhos da literatura, bem
como deste estudo, demostraram a ocorrência simultânea de lesões infecciosas na
cavidade bucal de pacientes HIV+ que apresentavam nível de linfócitos TCD4+
abaixo de 100 células/!-LL, denotando a influência da imunodepressão acentuada no
aparecimento de lesões simultâneas na cavidade bucal.
A LPO foi a lesão mais comumente observada entre os 92 pacientes
aidéticos autopsiados (45,65%). Trata-se de uma das manifestações orais mais
freqüente da infecção pelo HIV (Fraga-Femandez et al., 1992). No entanto, Leonard
162
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
et al. (1997) encontraram apenas um caso (5%) de LPO em língua de 20 pacientes
aidéticos autopsiados. Devido a introdução da HAART, Patton et al. (2000) e
Schmidt-Westhausen et al. (2000) relataram uma redução de 14,4% e 29,2% na
incidência de LPO em pacientes HIV+, respectivamente. A alta incidência de LPO
neste estudo pode estar relacionada com a alta depleção do sistema imune dos
pacientes estudados, já que todos encontravam-se em estágio avançado da SIDA.
A região mais afetada foi borda lateral de língua (62,26%), seguida por
LA (16,98%), LM (11,32%) e LP (9,43%). Triantos et a!. (1997) e Dias et a!. (2000)
relataram que a borda lateral de língua é o sítio mais afetado pela LPO e poucos
casos na literatura descrevem a presença de LPO em dorso de língua (Greenspan et
a!., 1984; Kabani et a!., 1989; Ficarra et a!., 1991). Kabani et a!. (1989) descreveram
dois casos de LPO envolvendo vários sítios da cavidade bucal. Ficarra et a!. (1991)
encontraram LPO, em superficie ventral, em 28% dos casos.
No exame histopatológico notou-se a presença de tecido epitelial
acantótico paraqueratinizado ou hiperparaqueratinizado e, abaixo dessa camada,
evidenciou-se queratinócitos exibindo citoplasma amplo, claro ou eosinofilico,
membrana celular espessa e núcleo picnótico (ANEXO: FlG. 31). Inclusões
intranucleares compatíveis com EBV estavam presentes em todos os casos
diagnosticados como LPO. A mais comum foi do tipo Cowdry A. Além desta,
inclusões basofilicas e centrais e em "colar" também estavam presentes. No mesmo
campo pode-se encontrar os três tipos de inclusões (ANEXO: FlG. 32). O infiltrado
163
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
inflamatório crônico subepitelial estava ausente. Pseudo-hifas de Candida foram
detectadas em 34,14% dos casos (ANEXO: FIG. 33). Em nenhum caso ocorreu
formação de microabscessos intra-epiteliais associados às pseudo-hifas. A presença
de Candida em LPO têm sido relatada em 43% a 80% dos casos (Triantos et al.,
1997). No entanto, acredita-se que a presença de Candida representa apenas uma
infecção superposta a LPO.
Alguns autores acreditam que as características histopatológicas da LPO
são inespecíficas e, para a confirmação diagnóstica, há necessidade da evidenciação
do EBV por métodos de imunohistoquímica ou hibridização "in situ". No entanto,
Southam et a!. (1991) sugenram que a demonstração do EBV, por
imunohistoquímica ou hibridização "in situ" de lesões suspeitas, deve ser feita
apenas quando as características histopatológicas da LPO forem atípicas. Fraga-
Femandez et al. (1990) e Dias et al. (2000) concluíram que as características
histopatológicas da LPO são suficientes para a realização do diagnóstico e que o
principal critério é a presença de inclusões intranucleares nos queratinócitos da
camada espinhosa do epitélio. Apesar de não se ter confirmado a presença do EBV
nas LPOs através da imunohistoquímica e hibridização "in situ", isto será realizado
em trabalhos futuros.
O nível de linfócitos TCD4+ dos pacientes com LPO foi de 83,6
células/J.!L. Cerca de 61,29% dos pacientes com LPO apresentaram nível de
linfócitos TCD4+ entre 0-50 células/J.!L. A LPO está fortemente associada à
164
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
progressão da infecção pelo HIV, servindo como indicador de acentuada
imunodepressão (Ravina et al., 1996; Ramírez-Amador et al., 1996; Margiotta et al.,
1999). Ravina et al. (1996) relataram que 34 dos 55 pacientes (62%) com LPO
desenvolveram sintomas da SIDA em 28 meses, enquanto que apenas 39 de 118
pacientes (33%) sem LPO evoluíram para SIDA. Ramírez-Amador et al. (1996)
encontraram uma média de linfócitos TCD4+ de 15 células/f!L para os pacientes
com LPO. No mesmo trabalho, a progressão da SIDA ocorreu rapidamente nos
pacientes com presença simultânea de LPO e Candidose. Margiotta et al. (1999)
relataram uma média de linfócitos TCD4+ de 165 células/flL nos pacientes que
desenvolveram lesões fortemente associadas ao HIV (incluindo LPO) e, destes,
55,4% tinham contagem inferior a 54,5 células/flL.
A GCI foi diagnosticada em 29 pacientes (31,52%). Destes, a GCI leve
foi a mais comum, afetando 17 pacientes (58,62%), seguida pela GCI moderada e
intensa (ANEXO: FIG. 38), as quais afetaram sete pacientes (24,!3%) e cinco
pacientes (17,24%), respectivamente. Das quatro regiões estudadas, a LP foi a mais
afetada por GCI (36, 11% ). Rocha et al. ( 1999), estudando a língua de 100 pacientes
autopsiados, encontraram GCI em apenas dois casos (2,0%). A língua está exposta a
vários agentes químicos, físicos e mecânicos, que podem levar a processos
inflamatórios. Provavelmente, além dos traumas mecânicos na língua, decorrentes
da internação, não se pode descartar que o comprometimento do estado de saúde
geral desses pacientes contribui para o desenvolvimento das GCI (Rocha et al.,
165
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
1999). Além disso, a própria presença do HIV no tecido lingual pode favorecer a
ocorrência de GCI.
Em relação a presença de bactérias (Gram+ e Gram-) na superficie
lingual, elas estavam presentes em 54 casos (58,69%) e lO casos (66,6%) no Grupo
Aidético e Controle, respectivamente. Em ambos os grupos, a maioria dos casos foi
positiva para bactérias Gram+. As regiões LA e LM foram as que apresentaram
maior número de casos positivos para bactérias tanto Gram+ (ANEXO: FIG. 34 e
FIG. 35) quanto Gram- (ANEXO: FIG. 36 e FIG. 37), provavelmente por possuírem
maior número de papilas filiformes, facilitando assim a retenção destes
microrganismos. Foi interessante observar que a análise dos 3/3 de cada região da
língua, evidenciou-se o maior número de casos com bactérias Gram+ nas regiões
LA, LM e LP, diferente das bactérias Gram-, que, em poucos casos, demonstraram
envolvimento de toda a extensão lingual. Por outro lado, na análise dos 2/3 de cada
região da língua, as regiões LA, LM e LP não mostraram diferenças no número de
bactérias Gram+ e Gram-, com exceção da região LL, onde prevaleceu maior
número de casos positivos para bactérias Gram+. Da mesma forma, na análise de 1/3
da língua, as regiões LM e LP não demonstraram diferenças para bactérias Gram+ e
Gram-, com exceção das regiões LA e LL, onde prevaleceu o maior número de
casos positivos para bactérias Gram+. Não existem trabalhos na literatura relatando
o acometimento da língua por bactérias Gram+ e Gram- em pacientes HIV+. Vale
ressaltar que lesões uicerativas, na língua de pacientes aidéticos, propiciam a
166
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
ocorrência de bacteremia (Gram+ e Gram-), podendo levar o paciente à óbito. Em
alguns casos, foi possível visualizar bactérias Gram+ , Gram- e pseudo-hifas de
Candida penetrando o tecido ulcerado. Portanto, em indivíduos HIV+, uma fonte
constante de bacteremia pode agravar o estado de saúde já debilitado destes
pacientes e, com isso, aumentar os índices de morbidade e mortalidade. Vale
ressaltar que, uma adequada higiene bucal e das lesões em pacientes aidéticos com
grave imunodepressão deve ser realizada em nível hospitalar pelo Cirurgião-
Dentista, para melhorar a qualidade de vida dos pacientes e, consequentemente,
diminuir os riscos de bacteremia nestes indivíduos.
No geral, considerando-se todas as patologias observadas neste trabalho,
a região LL foi a mais afetada (42,22%), seguida por LA (25,33%), LM (17,33%) e
LP (15,11 %). Chou et a!. (2000), estudando a expressão de células de Langerhans
(CLs) em mucosa de língua lesionada (LPO) e clinicamente normal de oito pacientes
HIV+, encontraram uma forte correlação entre a depleção das CLs, aumento da
carga vira! do vírus HIV e presença de LPO. Segundo o mesmo autor, o efeito
citopático das CLs é postulado como instrumento na patogênese das doenças
infecciosas e inflamatórias associadas ao HIV. Testes in vitro demostraram que CLs
expostas ao HIV ativam linfócitos T citotóxicos contra elas próprias, contribuindo ,
assim, para a sua redução. Consequentemente, a depleção de CLs, induzida pela
ativação de linfócitos T citotóxicos in vivo, poderia alterar a imunidade local e
permitir a colonização e o desenvolvimento de lesões virais e fúngicas. Sabe-se, no
167
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
entanto, que a mucosa oral normal apresenta regiões onde não há CLs e, que a borda
lateral de língua, em particular, possui pequenas áreas com ausência destas células
(Southam et al., 1992). Portanto, estas achados poderiam explicar o maior número
de lesões, observadas na região lateral da língua, dos pacientes deste estudo.
Não foi observado nos 92 pacientes aidéticos autopsiados Sarcoma de
Kaposi, Carcinoma de Células Escamosas, lesões relacionadas ao HPV e outras
infecções fúngicas e bacterianas. Da mesma forma não foi observado nos 15
pacientes do Grupo Controle nenhuma lesão de origem infecciosa (vira!, bacteriana
e fúngica) e cística. Estudos imunohistoquímicos, hibridização in situ e PCR serão
realizados futuramente para a detecção dos agentes infecciosos (virais, bacterianos e
fúngicos) na línguas destes pacientes. Portanto, o objetivo deste trabalho foi o de
descrever as alterações histopatológicas em língua de pacientes aidéticos
autopsiados em fase terminal da doença.
168
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faría
7. CONCLUSÕES
1. Estudos em autópsias são importantes para determinar as alterações em língua
de pacientes aidéticos, visto que a maioria das lesões encontradas não foram
diagnosticadas in vivo.
2. A maior incidência das lesões infecciosas, císticas e neoplásicas ocorreu na
região lateral de língua (44,22%), seguida por LA (25,33%), LM (17,33%) e
LP (15,11%).
3. Encontrou-se 42 casos de Leucoplasia Pilosa, 31 casos de Candidose, 29 casos
de Glossite Crônica Inespecífica, 17 casos de Ulceração Crônica Inespecífica,
13 casos de Pigmentação Melânica, 10 casos de infecção Herpética, dois casos
de Criptococose, dois casos de Cisto Linfoepitelial e um caso de
Citomegalovirose, Histoplasmose, Micobacteriose atípica e Linfoma não-
Hodgkin, respectivamente.
4. Leucoplasia Pilosa associada à Pigmentação Melânica foram as lesões
simultâneas mais freqüentes entre os 92 pacientes aidéticos autopsiados.
5. As bactérias Gram+ foram mais freqüentes na superficie lingual do que as
bactérias Gram- tanto no Grupo Controle quanto no Grupo Aidético.
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Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
6. A contagem de linfócitos TCD4+ foi inferior a 200 célulashtL, em 87,69% dos
casos, e está fortemente associada ao aparecimento de infecções oportunistas e
neoplásicas na língua de pacientes aidéticos autopsiados.
7. Os profissionais da saúde devem examinar periodicamente a cavidade bucal
dos pacientes aidéticos em fase avançada, visto que algumas lesões ulcerativas
(UCI, Herpes e CMV) observadas em nosso estudo apresentaram-se
colonizadas por bactérias e/ou fungos, favorecendo a ocorrência de
septicemias. Além disso, estas ulcerações eram extensas e extremamente
dolorosas influenciando na qualidade de vida destes pacientes.
170
Estudo histopatológico da lfngua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS*
Aguirre JM, Echebarria MA, Ocina E. Reduction of HIV- associated oral lesions
after highly active antiretroviral therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radial Endod 1999; 88: 114-15 (letter).
Anil S, Beena VT, Nair RG. Squamous cell carcinoma o f the gengiva in an HIV
positive patient. A case report._Dent Update 1996; 23: 424-25.
Anil S, Ellepola ANB, Samaranayake LP, Beena VT. Tuberculous ulcer of the
tongue as presenting feature of pulmonary tuberculosis and HIV infection. Gen
Dent 2000; 48: 458-61.
Ankobiah WA, Vaidya K, Powell S, et a!. Disseminated histoplasmosis in AIDS:
clinicopathologic features in seven patients from a non-endemic area. N Y State J
Med !990; 90: 234-38.
Apperley JF, Goldman JM. Cytomegalovirus: biology, clinicai features and
methods for diagnosis. Bane Marraw Transplant 1988; 3: 253-64.
Arico M, Caselli D, D'Argenio P, et a!. Malignancies in children with human
immunodeficiency vírus type 1 infection. Cancer 1991; 68: 2473-477.
Becker J, Marschall M, Expression ofproteins encoded by Epstein-Barr vírus trans
activator genes depends on the differentiation of epithelial cells in oral hairy
leukoplakia. Prac Natl Acad Sei USA 1991; 88: 8332-336.
• De acordo com a Revista J Oral Pathol Med. Abreviatura dos periódicos em conformidade com o !ndex Medicus de 1998.
171
Estudo histovatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Boden RA. Disseminated histoplasmosis with an oral lesion. Oral Surg Oral Med
Oral Patholl967; 23: 549-56.
Boutros HH, Winckle RBV, Evans GA, Wasan SM. Oral histoplasmosis
masquerading as na invasive carcinoma. J Oral Maxillofac Surg 1995; 53: 1110-
!14.
Brandwein M, Nuovo G, Ramer M, Orlowisk W, Johnson NW, Teo CG. Epstein
Barr reactivation in hairy leukoplakia. Mod Pathol!996; 9: 298-03.
Brodt HR, Kamps BS, Gute P, Knupp B, Staszewski S, Helm EB. Changing
incidence of AIDS-defining illnesses in the era of antiretroviral combination
therapy.AJDS 1997; 11: 1731-738.
Brooks LA, Wilson AJ, Crook T. Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus
(KSHV)Ihuman herpesvirus 8 (HHV8)- a new human tumors vírus. J Patholl997;
182: 262-65.
Buchner A, Hansen LS. Lymphoepithelial cysts of the oral cavity: a
clinicopathologic study of thirty-eight cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1980; 50: 441-49.
Buzón MCS, Elegido BS. Carcinoma de células escamosas de lengua e infección
por VIH. Ver Clin Esp 1992; 190: 359-60.
172
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Calzolari A, Papucci A, Baroni G, Ficarra G, Porfirio B, Chiarelli I, Lollo SD.
Epstein-Barr vírus infection and p53 expression in HIV-related oral large B. cell
lymphoma. Head Neck 1999; 21: 454-60.
Cannon M, Cesarman E. Kaposi's sarcoma-associated herpes vírus and acquired
immunodeficiency syndrome- related malignancy. Semin Oncol2000: 27; 409-19.
Carbone A, Gloghini A, Larocca LM, et al. Human immunodeficiency virus
associated Hodgkin's disease derives from post-germinal center B cel!s._Blood
1999; 93: 2319-326.
Casariego Z, Kelly GR, Perez H, et al. Disseminated histoplasmosis with orofacial
involvement HIV-I infected patients with AIDS: manifestation and treatment. Oral
Dis 1997; 3: 184-87.
Cauda R, Tacconelli E, Tumbarello M, et al. Role of protease inhibitors in
preventing recurrent oral candidosis in patients with HIV infection: a prospective
case-control study. J Acquir lmmune Defic Syndr 1999; 21: 20-25.
Ceballos-Salobrefía A, Aguirre-Urizar JM, Bagan-Sebastian JV. Oral manifestation
associated with human immunodeficiency vírus infection in a Spanish population. J
Oral Pathol Med 1996; 25: 523-26.
173
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Ceballos-Salobrefía A, Gaitán-Cepeda LA, Ceballos-Garcia L, Lezama-del Valle D.
Orallesion in HIV/AIDS patients undergoing highly active antiretroviral treatment
including protease inhibitors: a new face of oral AIDS?. AIDS Patient Care and
STDs 2000; 14: 627-35.
Chang Y, Cesarman E, Pessin MS, et al. Indetification o f herpesvirus- like DNA
sequences in AIDS- associated Kaposi's sarcoma. Science 1994; 266: 1865-869.
Chinn H, Chernoff DN, Migliorati CA, Silverman S, Green TL. Oral histoplasmosis
in HIV-infected patients: a report of two cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod 1995; 79: 710-14.
Chou LL, Epstein J, Casso! AS, West DM, He W, Firth JD. Oral mucosa!
Langerhan's cells as target effector and vector in HIV infection. J Oral Pathol Med
2000; 29: 394-402.
Cobb CM, Shultz RE, Brewer JH, Dunlop CL. Chronic pulmonary histoplasmosis
with an orallesion. Oral Surg Oral Med Oral Pathol_l989; 67: 73-6.
Cohen JI. Epstein-Barr vírus infection. N Engl J Med 2000; 343: 481-91.
Colmenero C, Gamallo G, Pintado V, Patron M, Sierra I, Valencia E. AIDS- related
lymphoma ofthe oral cavity.Int J Oral Maxillofac Surg 1991; 20: 2-6.
Dhalia C, Barreira D, Castilho EA. AIDS no Brasil. Boletim Epidemiológico-AIDS
Ano XIII, n" 01- dezembro/1999 ajunho/2000.
174
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Dimitrakopoulos I, Zouloumis L, Lazaridis N, Karakasis D, Trigonidis G,
Sichletidis L. Primary tuberculosis of the oral cavity. Oral Surg Oral Med Oral
Patho/1991; 72:712-15.
Depao1a LG. Human immunodeficiency v1rus disease: Natural history and
management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radial Endod 2000; 90: 266-
70.
Dezube BJ. Clinicai presentation and natural history of AIDS-related Kaposi's
sarcoma. Hematol Oncol Clin North Am 1996;10: 1023-1029.
Dezube BJ. Acquired immunodeficiency syndrome-related Kaposi's: clinicai
features, staging, and treatment. Semin Onco/2000; 27: 424-30.
Dias EP, Rocha ML, Júnior, AS et a!. Oral hairy leukoplakia: histopathologic and
cytopathologic features o f subclinical phase. Am J Clin Patho/2000; 114: 395-40 I.
Dios DP, Ocampo A, Miralles C, Otero I, Iglesias I, Rayo N. Frequency of
oropharyngeal candidiasis in HIV- infected patients on protease inhibitor therapy.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Endod Radiol!999; 87: 437-41.
Dodd CL, Greenspan D, Schiodt M, et al. Unusual oral presentation of non
Hodgkin's lymphoma in association with HIV infection. Oral Surg Oral Med Oral
Patholl992; 73: 603-8.
175
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Dodd CL, Winkler JR, Heinic GS, Daniels TE, Yee K, Greenspan D.
Cytomegalovirus infection presenting as acute periodontal infection in a patient
infected with the human immunodeficiency vírus. J Clin Periadantol1993; 20: 282-
85.
Dodd CL, Greenspan D, Heinic GS, Rabanus JP, Greenspan JS. Mu1tifocal oral
non-Hodgkin's lymphoma in an AIDS patient. Br Dent J 1993; 175: 373-77.
Drew WL. Cytomegalovirus infection in patients with AIDS. Clin Infect Dis 1992;
14: 608-15.
EC- Clearinghouse on oral problems related to HIV infection and WHO
collaboration centre on oral manifestation of the immunodeficiency v1rus.
Classification and diagnostic criteria for oral lesions in HIV infection. J Oral Pathal
Med 1993: 22: 289-91.
Economopoulou P, Laskaris G, Kittas C. Oral histoplasmosis as an indicator ofHIV
infection. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radial Endod 1998; 86: 203-6.
Eisig S, Boguslaw B, Cooperband B, Phelan J. Oral manifestation of disseminated
histoplasmosis in acquired immunodeficiency syndrome. Report o f two cases and
review ofthe literature. J Oral Maxillafac Surg 1991; 49: 310-13.
Eng HL, Lu SY, Yang CH, Chen WJ. Oral tuberculosis. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radial Endad 1996; 81: 415-20.
176
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Epstein JB, Scully C. Neoplasic disease in the head and neck o f patients with AIDS.
lnt J Oral Maxillofac Surg 1992; 21: 219-26.
Epstein JB, Sherlock CH, Wolber RA. Oral manifestation of cytomegalovirus
infection. Oral Surg Oral Med Oral Pathol1993; 75: 443-51.
Erice A, Chou S, Biron KK, Stanat SC, Balfour HH, Jordan MC. Progressive
disease due to ganciclovir-resistant cytomagalovirus in immunocompromised
patients. N Engl J Med 1989; 320: 289-93.
Eversole LR, Jacobsen P, Stone CE, Freckleton V. Oral condyloma planus (hairy
leukoplakia) among homossexual men: a clinicopathologic study ofthirty-six cases.
Oral Surg Oral Med Oral Patholl986; 61: 249-55.
Fraga-Femández J, Benito C, Lizaldez EB, Montafiés A. Oral hairy leucoplakia: a
hitopathologic study of32 cases. Am J Dematopathol1990; 12: 571-78.
Fraga-Femández J, Vicandi-Plaza B. Diagnosis of hairy leucoplakia by exfoliative
cytologic methods. Am J Clin Pathol1992; 97: 262-66.
Ficarra G, Berson AM, Silverman S, et al. Kaposi's sarcoma of the oral cavity: a
study of 134 patients with a review of the pathogenesis, epidemiology, clinicai
aspects and treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol1988; 66: 543-50.
Ficarra G, Barone R, Gaglioti D, et al. Oral hairy leucoplakia among HIV-positive
intravenous drug abusers: a clinicopathologic and ultrastructural study. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol1988; 65: 421-26.
177
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Ficarra G, Shillitoe EJ, Storthz-Adler K, et a!. Oral melanotic macules in patients
infected with human immunodeficiency vírus. Oral Surg Oral Med Oral Pathal
1990; 70: 748-55.
Ficarra G, Gaglioti D, Di Pietro M, Adler-Storthz K. Oral hairy leucoplakia: clinicai
aspects, histologic morphologic and differential diagnosis. Head Neck 1991; 13:
514-21.
Flaitz CM, Nichols M, Adler-Storthz K, Hicks MJ. Intraoral squamous cell
carcinoma in human immunodeficiency vírus infection: a clinicopathologic study.
Oral Surg Oral Med Oral Pathal Oral Radial Endad 1995; 80: 55-62.
Flaitz CM, Nichols M, Hicks MJ. Herpesviridae-associated persistent
mucocutaneous ulcers m acquired irnmunodeficiency syndrome: a
clinicolpathologic study_ Oral Surg Oral Med Oral Pathal Oral Radial Endad
1996; 81:433-41.
Flaitz CM, Jin YT, Hicks MJ, Nichols M, Wang YW, Su IJ. Kaposi's sarcoma
associated herpesvirus-like DNA sequences (KSHV/HHV-8) in oral AIDS
Kaposi's sarcoma: a PCR and clinicolpathologic study. Oral Surg Oral Med Oral
Pathal Oral Radial Endad 1997; 83: 259-64.
Flaitz CM. Oral lymphoepithelial cyst in a young child. Pediatr Oral Pathal 2000;
27:422-23.
178
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Fowler CB, Reed KD, Brannon RB. Intranuclear inclusions correlate with the
ultrastructural detection of herpes-type virions in oral hairy leucoplakia. Am J Surg
Pathol1989; 13: 114-19.
Gillespie G, Marifio R. Oral manifestations of HIV infection: a Panamerican
perspective. J Oral Pathol Med 1993; 22: 2-7
Glick M, Cohen SG, Cheney RT, Crooks GW, Greenberg MS. Oral manifestation
of disseminated Cryptococcus neofarmans m a patient with acquired
immunodeficiency syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol1987; 64: 454-59.
Glick M, Muzyka BC. Altemative therapies for major aphthous ulcers in AIDS
patients. JADA 1992; 123: 61-5.
Gottfredsson M, Cox GM, Perfect JR. Letter to Editor (No Title). J Infec Dis 2000;
181: 812-13.
Green TL, Eversole LR,. Oral lymphomas in HIV-infected patients: association
with Epstein-Barr vírus DNA. Oral Surg Oral Med Oral Pathol1989; 67: 437-42.
Greenspan D, Conant M, Silverman SS, Greenspan JS, Petersen V, Souza Y. Oral
"hairy" leucoplakia in male hossexuals: evidence of association with both
papillomavirus anda herpes-group vírus. Lancet 1984; 13: 831-34.
Greenspan D, Hollander H, Friedman-Kien A. Freese UK, Greenspan JS. Oral hairy
leucoplakia in two women, a haemophiliac, and a transfusion recipient. Lancet
1986; 25: 978.
179
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Greenspan D, Overby G, Feigal DW, Macphail L, Miyasaki S, Greenspan JS. Sites
and relative prevalence of hairy leukoplakia, pseudomembranous candidiasis and
erytematous candidiasis. 5. Int Conf AIDS, Montreal, 1989: Abstr ThBP 320.
Grossman ME, Stevens A W, Cohen PR. Brief report: herpetic geometric glossitis. N
Engl J Med 1993; 329: 1859-860.
Guccion JG, Redman RS. Oral hairy leucoplakia: an ultrastructural study and
review ofthe literature. Ultrastruct Pathol1999; 23: 181-87.
Hamilton-Dutoit SJ, Pallesen G, Franzmann MB, et al. AIDS-related lymphoma:
histopatho1ogy, immunophenotype, and association with Epstein-Barr virus as
demonstrated by in si tu nucleic acid hybridization. Am J Pathol 1991; 138: 149-63.
Hartwig A, Lilly J, Sarasin D. Case of bilateral non-Hodgkin's lymphoma after
dental extractions in a patients with the human immunodeficiency vírus. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995; 80: 293-96.
Hashimoto Y, Tanioka H. Primary tuberculosis of the tongue: report of a case. J
Oral Maxillofac Surg 1989; 47: 744-46.
Heinic GS, Greenspan D, MacPhail LA, et al. Oral Histoplasma capsulatum
infection in association with HIV infection: a case report. J Oral Pathol Med 1992;
21: 85-9.
180
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Heinic GS, Northfelt DW, Greenspan JS, MacPhail LA, Greenspan D. Concurrent
oral cytomegalovirus and herpes simplex vírus infection in association with HIV
infection. Oral Surg Oral Med Oral Pathol1993; 75: 488-94.
Hicks MJ, Flaitz CM, Nichols CM, Luna MA, Gresik MV. Intraoral presentation of
anaplastic large-cell Ki-1 lymphoma in association with HIV infection. Oral Surg
Oral Med Oral Patholl993; 76: 73-81.
Hood S, Bonington A, Evans J, Denning D. Reduction in oropharyngeal candidiasis
following introduction ofprotease inhibitors. AIDS 1998; 12: 447-48.
http://www.aids.gov.br/. Boletim Epidemiológico-AIDS- Ano XVI, n° 02- abril a
junho de 200 1.
http//:www.hivinsite.ucsf.edu/akb/current. Basic Sciense and Pathogenesis o f HIV.
Section 3; subsection 3.1- The replication cycle ofHIV-1. Feinberg M.
http//www.medscape.corn!medscape!HIV/ClinicalMgmt/Cmarchive/CM.v02/public
/index.CM.v02.html. HIV Pathogenesis and Vira! Marker. January, 2000.
Kuritzkes, DR.
Husak R, Tebbe B, Goerdt S, et al. Pseudotumour of the tongue caused by herpes
simplex vírus type 2 in an HIV -1 infected immunosupressed patient. Br J Dermatol
1998; 139: 118-21.
Itin PH, Lautenschlager S. Vira! lesions of the mouth HIV- infected patients.
Dermatology 1997; 194: 1-7.
181
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Iwase T, Teratani K, Saito A, et a!. Immunohistochemical and lectin histochemical
studies on the lymphoepithelial cyst of the oral cavity and neck. J Nihan Univ Sch
Dent 1985; 27:28-34.
Jin YT, Tsai ST, Yan JJ, et al. Presence ofhuman herpesvirus-like DNA sequence
in oral Kaposi's sarcoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathal Oral Radial Endad
1996; 81: 442-44.
Johnson PC, Khardori N, Najjar AF, Butt F, Mansell PWA, Sarosi GA. Progressive
disseminated histoplasmosis in patients with acquired immunodeficiency syndrome.
Am J Med 1988; 85: 152-58.
Jones AC, Migliorati CA, Baughman RA. The simultaneous occurrence of oral
herpes simplex vírus, citomegalovirus, and histoplasmosis in an HIV -infected
patient. Oral Surg Oral Med Oral Pathal1992; 74: 334-39.
Jones AC, Freedman PD, Phelan JA, Baughman RA, Kerpel SM. Cytomegalovirus
infections of the oral cavity: a report o f six cases and review o f the literature. Oral
Surg Oral Med Oral Pathall993; 75: 76-85.
Jones AC, Gulley ML, Freedman PD. Necrotizing ulcerative stomatitis in human
immunodeficiency virus-seropositive individuais: a review of the histopathologic,
immunohistochemical, and virologic characteristic of 18 cases. Oral Surg Oral Med
Oral Pathal Oral Radial Endad 2000; 89: 323-32.
182
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Jordan RCK, Chong L, Diperdomenico S, Satira F, Main JHP. Oral lymphoma in
human immunodeficiency vírus infection: a report o f six cases and review o f the
literature. Otolaringol Head Neck Surg 1998; 119: 672-77.
Kabani S, Greenspan D, Souza Y, Greenspan JS, Cataldo E. Oral hairy leukoplakia
with extensive oral mucosa! involvement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989;
67:411-15.
Kademani D, Glick M. Oral ulceration in individuais infected with human
immunodeficiency vírus: clinicai presentations, diagnosis, management, and
relevance to disease progression. Quintessence Int 1998; 29: 523-34.
Klatt EC, Shibata D. Cytomegalovirus infection in the acquired immunodeficiency
syndrome. Arch Pathol Lab Med 1988; 112: 540-44.
Klein RS, Arnsten JH, Sobe! JD. Oropharyngeal Candida colonization and human
immunodeficiency vírus type I infection. J lnfect Dis 2000; 181: 812 (letter).
Koelle DM, Huang ML, Chandran B, Vieira J, Piepkom M, Corey L. Frequent
detection o f Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus (human herpesvirus 8) DNA
in saliva of human immunodeficiency vírus- infected men: clinicai and
immunologic correlates. J lnfect Disl997; 176: 94-102.
Kolokotronis A., Kioses V, Antoniades D, Mandraveli K, Doutsos I, Papanayotou
P. Median rhomboid glossitis: an oral manifestation in patients infected with HIV.
Oral Surg Oral Med Oral Patholl994; 78: 36-40.
183
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Kumara GR, Gillgrass TJ, Brigdman JB. A lymphoepithelial cyst (branchial cyst) in
the floor ofthe mouth. N Z Dent J 1995; 91: 14-15.
Langford A, Pohle HD, Gelderblom H, Zhang X, Reichart P A. Oral
hyperpigmentation in HIV- infected patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1989; 67:301-7.
Langford A, Kunze R, Timm H, RufB, Reichart P. Cytomegalovirus associated oral
ulcerations in HIV-infected patients. J Oral Pathol Med 1990; 19: 71-6.
Langford A, Dienemann D, Schürman D, et al. Oral manifestation of AIDS
associated non-Hodgkin's lymphomas. J Oral Maxillofac Surg 1991; 20: 136-41.
Langford A, Langer R, Lobeck H, et al. Human immunodeficiency virus-associated
squamous cell carcinomas of the head and neck presenting as oral and primary
intraosseous squamous cell carcinoma. Quintessence Int 1995; 26: 635-54.
Laskaris G, Hadjivassiliou M, Stratigos J. Oral signs and symptoms in 160 Greek
HIV-infected patients. J Oral Pathol Med 1992; 21: 120-23.
Laskaris G, Laskaris M, Theodoridou M. Oral hairy leucoplakia in a child AIDS.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995; 79: 570-71
Ledergerber B, Telenti A, Egger M. Risk ofHIV related Kaposi's sarcoma and non
Hodgkin's 1ymphoma with potent antiretroviral therapy: prospective cohort study.
BMJ1999; 319: 23-4.
184
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Lennette ET, Blackboum DJ, Levy JA. Antibodies to human herpesvirus type 8 in
the general population and in Kaposi's sarcoma patients. Lancet 1996; 348: 858-61.
Leonard N, McCreary C, Flint SF, Mabruk MJEMF, Mulcahy F, Toner M. Autopsy
findings in the tongues of20 patients with AIDS. J Oral Pathol Med 1997; 26: 244-
47.
Loh FC, Yeo JF, Tan WC, Kumarasinghe. Histoplasmosis presenting as
hyperplastic gengivallesion. J Oral Pathol Med 1989; 18: 533-36.
Lozada-Nur F, Sanz S, Silverman S, Miranda C, Regezi JA. Intraoral non
Hodgkin's lymphoma in seven patients with acquired immunodeficiency syndrome.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radial Endod 1996; 82: 173-78.
Lowenthal DA, Stratus DJ, Campbell SW, Gold JWM, Clarkson BD, Kosiner B.
AIDS-related lymphoid neoplasia. Cancer 1988; 61: 2325-337.
Lucas GM. Linfomas associados ao HIV: os últimos oportunistas. Hopkins HIV
Report 2001; 13: 11-13.
Lucatorto K, Eversole LR. Deep mycoses and palatal perforation with
granulomatous pansinusitis in acquired immunodeficiency syndrome: case reports.
Quintessence lnt 1993; 24: 743-48.
Lynch DP, Naftolin LZ. Oral Crytococcus neofarmans infection in AIDS. Oral
Surg Oral Med Oral Patholl987; 64:449-53.
185
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Mabruk MJEMF, Flint SR, Toner M, et al.ln situ hybridization and the polymerase
chain reaction (PCR) in the analysis o f biopsies and exfoliative cytology specimens
for definitive diagnosis of oral hairy leucoplakia (OHL). J Oral Pathol Med 1994;
23: 302-08.
Mabruk MJEMF, Flint SR, Toner M, et al. Detection ofEpstein-Barr vírus DNA in
tongue tissues from AIDS autopsies without clinicai evidence of oral hairy
Jeucoplakia. J Oral Pathol Med 1995; 24: 109-12.
Macher AM, Reichert CM, Stratus SE, et al. Death in the AIDS patient: role of
cytomegalovirus. N Engl J Med 1983; 329: 1454 (1etter).
Macphail LA, Greenspan D, Greenspan JS. Recurrent aphthous ulcers in association
with HIV infection. Oral Surg Oral Med Oral Pathol1992; 73: 283-38.
Mandell W, Goldberg DM, Neu HC. Histoplasmosis in patients with the acquired
immune deficiency syndrome. Am J Med 1986; 81: 974-78.
Margiotta V, Campisi G, Mancuso S, Accurso V, Abbadessa V. HIV infection: oral
Iesions, CD4+ cell count and viralload in na Italian study population. J Oral Pathol
Med 1999; 28: 173-77
Markopoulos AK, Papanayotou P, Trigonidis G. Kaposi's sarcoma of the oral
cavity: case report. Quintessence lnt 1994; 25:415-18.
186
nstudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Martin JN, Ganem DE, Osmond DH, Page-Shafer KA, Macrae D, Kedes DH.
Sexual transmission and the natural history of human herpesvirus 8 infection. N
Engl J Med 1998; 338: 948-54.
Mayer M, Haddad J. Human Immunodeficiency virus infection presenting with
lymphoepithelial cysts in a six-year-old child. Ann Otol Rhinol Laryngoll996; 105:
242-44.
Mazzone A, Ottini E, Paulli M. Letter to the Editor (No Title). N Engl J Med 2000;
343:582.
Mijõr IA, Fejerskov O. Embriologia e Histologia Oral Humana. São Paulo:
Panamericana, 1990: 280-83.
Miller RL, Gould AR, Skolnick JL, Epstein WM. Localized oral histoplasmosis: a
regional manifestation of mild chronic disseminated histoplasmosis. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol1982; 53: 367-74.
Moniaci D, Greco D, Flecchia G, Raiteri R, Sinicco A. Epidemiolgy, clinicai
features and prognostic value of HIV-I related oral lesions. J Oral Pathol Med
1990; 19: 477-81.
Montei! RA, Hofman P, Michiels JF, Loubiere R. Oral cryptococcosis: case report
of salivary gland involvement in an AIDS patient. J Oral Pathol. Med 1997; 26:
53-6.
187
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Moore PS. The emergence of Kaposi's sarcoma- associated herpesvirus (human
herpesvirus 8). N Engl J Med 2000; 343: 1411-413.
Myerson D, Hackman RC, Nelson JÁ, Ward DC, McDougall JK. Widespread
presence ofhistologically occult cytomegalovirus. Hum Patho/1984; 15: 430-39.
Muzyka BC, Glick M. Major aphthous in patients with HIV disease. Oral Surg Oral
Med Oral Patholl994; 77: 116-20.
Niedobitek G, Agathanggelou A, Herbst H, Whitehead L, Wright DH, Y oung LS.
Epstein-Barr vírus (EBV) infection in infectious mononucleosis: vírus latency,
replication and phenotype ofEBV- infected cells. J Patholl997; 182: 151-59.
Nikkels AF, Piérard GE. Chronic herpes simplex v1rus type I glossitis m an
immunocompromised man. Br J Dermatol1999; 140: 343-46.
Nittayananta W, Kumplanont P, Srisintom S, et al. Oral histoplasmosis associated
with candidiasis in HIV-infected patients: a report of two cases. Br Dent J 1997;
182: 309-12.
Ng KH, Siar CH. Review of oral histoplasmosis in Malaysians. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radial Endod 1996; 81: 303-7.
Nüesch R, Battegay M, Zimmerli W, Thumshim M, Gilli L, Itin PH. Oral
manifestation of disseminated Mycobacterium kansaii infection in a patient with
AIDS. Dematology 1996; 192: 183-84.
188
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Oda D, McDougal L, Fritsche T, Worthington P. Oral histoplasmosis as a
presenting disease in acquired immunodeficiency syndrome. Oral Surg Oral Med
Oral Pathall990; 70: 631-36.
Pande KT, Hiran S, Rao VVB, Pani S, Vishwanathan KA. Primary lingual
tuberculosis caused by M bavis infection. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radial Endad 1995; 80: 172-74.
Papo T, Oksenhendler E, Bouvet E, Marche C, Montei! JP, Clauvel JP. Hodgkin's
disease ofthe tongue in a homosexual HIV-infected patient. Am J Hematal1991;
37: 143 (letter).
Patton LL, McKaig RG, Eron JJ, Lawrence HP, Srauss RP. Oral hairy leucoplakia
and oral candidiasis as predictors ofHIV viralload. AIDS 1999; 13: 2174-176.
Patton LL, McKaig R, Strauss R, Rogers D, Eron JJ, Hill C. Changing prevalence
of oral manifestations of human immunodeficiency virus in the era of protease
inhibitor therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathal Oral Radial Endad 2000; 89:
299-304.
Patton LL, Hill C. Sensitivity, specific, and positive predictive value of oral
opportunistic infections in adults with HIV/AIDS as markers of immune supression
and vira! burden. Oral Surg Oral Med Oral Pathal Oral Radial Endad 2000; 90:
182-88.
189
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Pauk J, Huang ML, Brodie SJ, et a!. Mucosa! shedding of human herpesvirus 8 in
men. N Engl J Med 2000; 343: 1369-377.
Pedersen A, Reibel J. Intraoral infection with Mycobacterium chelonae. Oral Surg
Oral Med Oral Patho/1989; 67: 262-65.
Phelan JA, Eisig S, Freedman PD, Newsome N, Klein RS. Major aphthous-like
ulcers in patients with AIDS. Oral Surg Oral Med Oral Pathol199l; 71: 68-72.
Piattelli A, Alberti LD, Artese L. Non-Hodgkin's lymphoma of the tongue: a case
report. Oral Oncol1996; 32B: 207-09.
Piluso S, Lollo SD, Baroni G, et a!. Unusual clinicai aspects of oral non-Hodgkin
lymphomas in patients with HIV infection. Oral Oncol1994; 30B: 61-4.
Piluso S, Ficarra G, Lucatorto FM, et al. Cause of oral ulcers in HIV- infected
patients: a study of 19 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radial Endod
1996:82: 166-72.
Porter SR, Alberti LD, Kumar N. Human herpes v1rus 8 (Kaposi's sarcoma
herpesvirus). Oral Onco/1998; 34: 5-14.
Putz R, Pabst R. Sobotta. Atlas de Anatomia Humana, Vol 01. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan S.A., 1995: 103-08.
Quinn TC. A pandemia mundial do HIV: lições do passado e vislumbres do futuro.
Hopkins HIV Report 2001; 13: 4-5 e 16.
190
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Ramirez-Amador V, González M, De la Rosa E, et al. Oral findings in Mexican
AIDS patients with cancer. J Oral Pathol Med 1993; 22: 87-91.
Ramírez-Amador V, Esquivel-Pedraza L, Ponce de Léon S, Ponce de Léon S.
Prognostic value of oral candidiasis and hairy leukoplakia in 111 Mexican HIV
infected patients. J Oral Pathol Med 1996; 25: 206-11.
Rangel ALCA. Aderência de Candida albicans, Candida tropicalis e Candida
krusei na língua de ratos normais e xerostômicos. Piracicaba: Universidade Estadual
de Campinas, 200 l.
Ravina A, Ficarra G, Chiodo M, Mazzetti M, Romagnani S. Relationship of
circulating CD4+ T-lymphocytes and p24 antigenemia to the risk of developing
AIDS in HIV-infected subjects with oral hairy leucoplakia. J Oral Pathol Med
1996; 25: 108-11
Regezi JA, MacPhail LA, Daniels TE, et al. Oral Kaposi's sarcoma: a 1 0-year
retrospective histopathologic study. J Oral Pathol Med 1993; 22: 292-97.
Regezi JA. Eversole R, Barker BF, Rick GM, Silverman S. Herpes simplex and
cytomegalovirus coinfected oral ulcers in HIV-positive patients. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radial Endod 1996; 81: 55-62.
Reichart PA. Oral ulceration and iatrogenic disease in HIV infection. Oral Surg
Oral Med Oral Patho/1992; 73: 212-14.
191
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Reichart PA, Langford-Kuntz A, Pohle HD. Epidemic oro-facial Kaposi's sarcoma
(eKS)-report on 124 cases. Oral Oncoll993: 29B; 187-89.
Reichart P A. Clinicai management o f selected oral fungai and vira! infections
during HIV-disease. Int Dent J 1999; 49:251-59.
Rocha ML, Dias EP, Fonseca EC. Patologia da língua: estudo prospectivo de 100
necrópsias. RPG 1999; 6: 139-46.
Rohrmus B, Thoma-Greber EM, Bogner JR, Rõcken M. Outlook m oral and
cutaneous Kaposi's sarcoma. Lancet 2000; 356: 2160 (letters).
Roland JT, Rothstein SG, Mittal KR, Perksy MS. Squamous cell carcinoma in HIV
positive patients under age 45. Laryngoscope 1993; 103: 509-11.
Salahuddin SZ, Nakamura S, Biberfeld P, et al. Angiogenic properties o f Kaposi's
sarcoma- derived cells after long- term culture in vitro. Science 1988; 242: 430-33.
Samaranayake LP, Holmstrup P. Oral candidiasis and human immunodeficiency
vírus infection. J Oral Pathol Med 1989: 18: 554-64.
Samaranayake LP. Oral mycoses in HIV infection. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol1992; 73: 171-80.
Schubert MM, Epstein JB, Lloid ME, Cooney E. Oral infections due to
Cytomegalovirus in immunocompromised patients. J Oral Pathol Med 1993: 22:
268-73.
192
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Scheepers A, Lemmer J. Disseminated histoplasmosis: aspects of oral diagnosis. J
Dent AssoeS Afr 1992: 47: 441-43.
Schmidt-Westhausen AM, Priepke F, Bergmann FJ, Reichart PA. Decline in the
rate of oral oportunistic infections following introduction of highiy active
antiretroviral therapy. J Oral Pathol Med 2000; 29: 336-41.
Schulten EAJM, ten Kate RW, van der Waal I. Oral manifestation ofHIV infection
in 75 Dutch patients. J Oral Pathol Med 1989; 18: 42-46.
Silverman S, Migliorati CA, Lozada-Nur F, Greenspan D, Conant MA. Oral
findings in people with or at high risk for AIDS: a study o f 375 homosexual males.
JADA 1986; 112: 187-92.
Simonart Th, Noel JC, Van Vooren JP, Parent D. Role of vira! agents in the
pathogenesis ofKaposi's sarcoma. Dermatology 1998; 196: 447-49.
Smith C, Lilly S, Mann KP, et al. AIDS-related malignancies. Ann Med 1998; 30:
323-44.
Southarn JC, Felix DH, Wray D, Cubie HA. Hairy leucoplakia- a histological study.
Histopathology 1991; 19:63-7.
Southarn JC, Felix DH, Cubie HÁ, Wray D. Multifocal hairy luekoplakia associated
with Kaposi's sarcoma. Br. Dent. J 1992; 11: 21-25.
193
Estudo histopatológico do línzya de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Souza FJ, Lopes M, Almeida OP, Scully C. Mucocutaneous histoplasmosis m
AIDS. BrJ Dermatol1995: 133:472-74.
Spina M, Vaccher E, Nasti G, Tirelli U. Human immunodeficiency virus-associated
Hodgkin's disease. Semin Oncol2000; 27: 480-88.
Stemberg, SS. Histo1ogy for Patho1ogis. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999: 377-
80.
Stricker RB, Goldberg B. Oral thrush and HIV protease inhibitors. J Acquir Immune
Defic Syndr 1999; 22: 105-06 (letter).
Strull GE, Dym H. Tuberculosis: diagnosis and treatment of resurgent disease. J
Oral Maxillofac Surg 1995; 53: 1334-340.
Swindells S, Durham T, Johansson SL, Kaufi:nan L Oral histoplasmosis in a
infected patients with HIV: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Patholl994;
77: 126-30.
Toth BB, Frame RR. Oral histoplasmosis: diagnostic complication and treatment.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol1983; 55: 597-600.
Touyz L, Harei-Raviv M, Prosterman B, Gomitsky M. Candidal infection of the
tongue together with infection of the palate in patients with the human
immunodeficiency vírus. Quintessence lnt 1996; 27: 89-92.
194
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Triantos D, Stephen RP, Crispian S, Chong GT. Oral hairy leucoplakia:
clinicopathologic features, pathogenesis, diagnosis, and clinicai significance. Clin
Infect Dis 1997; 25: 1392-396.
Tukutuku K, Muyembe-Tamfum L, Kayembe K, Odio W, Kandi K, Ntumba M.
Oral manifestation o f AIDS in a heterosexual population in a Zaire hospital. J Oral
Pathol Med 1990; 19: 232-34.
Tzerbos F, Kabani S, Booth D. Cryptococcosis as an exclusive oral presentation. J
Oral Maxillofac Surg 1992; 50: 759-60.
Vargas PA. Glândula parótida na AIDS. Análise de 100 casos de autópsia.
Piracicaba: Universidade Estadual de Campinas, 1999.
Vargas PA, Villalba H, Passos AP. Simultaneous occurrence of lymphoepithelial
cysts, cytomegalovirus and mycobacterial infections in the intraparotid lymph nodes
o f a patient with AIDS. J Oral Pathol Med 2001; 30: 507-9.
Vásquez-Pifíeiro T, Frías L V, Cristóbal E, Cosín J, Menárguez J. HIV-Associated
oral pleomorphic B-cell malignant lymphoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radial Endod 1997; 84: 142-45.
Volpe F, Schwimmer A, Barr C. Oral manifestation o f disseminated Mycobacterium
avium intracellulare in a patient with AIDS. Oral Surg Oral Med Oral Pathol1985;
60: 567-70.
195
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Wamakulasuriya KAAS, Harrison JD, Johnson NW, Edwards S, Taylor C, Pozniak
AL.Localized oral histoplasmosis lesions associated with HIV infection. J Oral
Pathol Med 1997; 26:294-96.
Webster-Cyriaque J, Edwards RH, Quinlivan EB, Patton L, Wohl D, Traub NR.
Epstein-Barr v1rus and human herpesvirus 8 prevalence m human
immunodeficiency virus-associated oral mucosa! lesions. J Infect Dis 1997; 175:
1324-332.
Weiss SW, Goldblum JR. Enzinger and Weiss's soft tissue tumors. St. Louis,
Missouri: Mosby, 2001: 939-45.
Wolvius EB, van der Valk P, van der Wal JE, et al. Primary extranodal non
Hodgkin lymphoma of the oral cavity. An analysis of 34 cases. Oral Oncol 1994;
30B: 121-25.
Zhang X, Langford A, Gelderblom H, Reichart P. Ultrastructural findings in oral
hyperpigmentation ofHIV- infected patients. J Oral Pathol Med 1989; 18: 471-74.
196
Estudo histopatológico da língua de 9 2 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
ANEXO
197
L.ltuuu rtt.)tuvuwwgu.:u uu tmguu ur:: '7.t. puctemes wuetlcus autopszaaos Paulo Rogério de Faria
Fig. 01: Notam-se numerosas pseudo-hifas e leveduras de Candida sp aderidas à espessa camada de queratina lingual (aumento de lOOX- PAS)
Fig. 02: Observam-se pseudo-hifas e leveduras de Candida sp aderidas à queratina das papilas filiformes sem formação de microabscessos intra-epiteliais (aumento de JOOX- PAS).
199
bstuao mstopatotogzco aa tzngua ae YL pactemes azaeucos auwpswaos Paulo Rogério de Faria
Fíg. 03: Visão em maior aumento da fig. 02 mostrando a penetração de pseudo-hifas de Candida sp no tecido epitelial e ausência de resposta inflamatória (aumento de 200X- PAS).
Fig. 04: Cryptococcus neoformans localizados no tecido conjuntivo subepitelial apresentando aspecto de "bolhas de sabão" (aumento de I OOX- H/E).
200
Paulo Rogério de Faria
Fig. 05: Inúmeros Cryptococcus neoformans no tecido conjuntivo subepitelial corados com PAS (aumento de IOOX- PAS).
Fig. 06: Numerosos Cryptococcus neoformans no tecido conjuntivo subepitelial corados em preto pelo Grocott (aumento de IOOX- Grocott).
201
Paulo Rogério de Faria
Fíg. 07: Nota-se Cryptococcus neoformans em forma de taça e bote e mostrando cápsula de mucopolissacarídeo corado em vermelho brilhoso (aumento de 200X- Mucicarmim).
Fíg. 08: Lesão de Histoplasmose mostrando tecido conjuntivo com inflamação crônica intensa rica em linfócitos, plasmócitos e macrófagos. Acima da lesão, nota-se re-epitelização da área ulcerada (aumento de 1 OOX- H/E).
202
Paulo Rogério de Faria
Fig. 09: Visão em maior aumento da fig. 08 mostrando Hiloplasma capsulatum no interior de macrófagos (padrão macrofágico difuso) (aumento de 400X- H/E).
Fig. 10: Presença do fungo Histoplasma capsulatum no interior de macrófagos e dispersos no tecido conjuntivo (setas) (aumento de 200X- PAS).
203
Paulo Rogério de Faria
Fig. 11: Visão em maior aumento da fig. 10 de Histoplasma capsulatum no interior dos macrófagos. Notam-se leveduras de aproximadamente 2 a 4f1D1 de diâmetro apresentando pseudocápsula (aumento de JOOOX-imersão- PAS).
12: Presença do fungo Hitoplasma capsulatum no interior de macrófagos e no tecido conjuntivo (Aumento de 200X- Grocott).
204
L;)tuuu rtt;)·wvuwtugteu uu ungua ae YL paczenles azaencos auwpszaaos Paulo Rogério de Faria
Fig. 13: Visão em maior aumento da fig. 12 mostrando o fungo Histoplasma capsulatum no citoplasma de macrófagos (Aumento de 1 OOOX-imersão- Grocott).
Fig. 14: Lesão ulcerada mostrando células epiteliais infectadas pelo VHS (seta) e infiltrado inflamatório crônico subjacente a lesão (aumento de 50X- H/E).
205
..c...stuau nz.swpawwgzco aa angua ae YL paczenles azaencos auropszaaos Paulo Rogério de Faria
Fig. 15: Formação de bolha subepitelial induzida pelo vírus Herpes Simples. Nota-se presença de células acantolíticas (seta) e hiperparaqueratinização (aumento de 50X- H/E).
Fig. 16: Visão em maior aumento de células epiteliais multinucleadas exibindo alterações nucleares e citoplasmáticas compatíveis com infecção Herpética. Notam-se alguns linfócitos e neutrófilos dispersos no tecido conjuntivo (aumento de 200X- H/E).
206
bstuao nzstopatotogzco aa lzngua ae Y.! paczentes azaetzcos autopszaaos Paulo Rogério de Faria
Fig. 17: Metaplasia escamosa de epitélio ductal decorrente da reação inflamatória cromca periductal provocada pelo vírus Herpes Simples. Observa-se também área ulcerada com células epiteliais infectadas pelo VHS (seta) (aumento de 50 X- H/E).
Fig. 18: Vista panorâmica da área ulcerada induzida pelo VHS e epitélio ductal de glândula salivar menor infectado pelo VHS (seta). Nota-se o intenso infiltrado inflamatório crônico no tecido conjuntivo (aumento de 50X-H/E).
207
nstuao mstopatotog~co aa ungua ae YL paczentes azaencos auropszaaos Paulo Rogério de Faria
Fig. 19: Visão em maior aumento do dueto da fig. 18 mostrando as células epiteliais com alterações nucleares compatíveis com infecção Herpética. Nota-se também a presença de material proteináceo (muco) no lúmen do dueto (aumento de 200X-HIE).
Fig. 20: Ulceração induzida apresentando células endoteliais com inclusões intranucleares e intracitoplasmáticas (seta pequena) compatíveis com CMV. Notam-se células multinucleadas com alterações nucleares compatíveis com infecção por VHS (seta grande) (aumento de IOOXHIE).
208
.t,stuelo hzstopatológzco ela lmgua ele Y L paczentes azeletzcos autopszaelos Paulo Rogério de Faria
Fig. 21: Visão em maior aumento da fig. 20 apresentando células endoteliais exibindo inclusões intranucleares e intracitoplasmáticas (CMV) envolvidas por halo claro semelhante a "olho de coruja" (seta) (aumento de 400X- H/E).
Fig. 22: Presença de infiltração de células linfóides anaplásicas (Linfoma não-Hodgkin) em tecido muscular e adiposo de língua (aumento de IOOX- H/E)
209
D3lUUU ftt,HUI!UlUlUbtc.,U UU ltrt;;:;,uu Ut;; 7.:.. I!ULtt::rtlt::3 UtUt::ttl.-U3 UUtUV.)lUUU3
Paulo Rogério de Faria
Fig. 23: Visão em maior aumento da fig. 22 exibindo células linfóides anaplásicas (Linfoma não-Hodgkin) (aumento de 400X- H/E).
Fig. 24: Presença de B.A.A.R. (setas) no interior de macrófagos na mesma área infectada pelo Histoplasma capsulatum (aumento de 400X- ZN).
210
bstudo hzstopatológico da língua de Yl pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Fig. 25: Visão em maior aumento da fig. 24 exibindo B.A.A.R (setas). no interior de macrófagos (aumento de JOOOX- imersão; ZN).
Fig. 26: Presença de Cisto Linfoepitelial próximo a superfície lingual. Nota-se queratina e material proteináceo no lúmen cístico e escassos línfócitos ao redor da lesão sem formação de folículos linfóides (aumento de 25X- H/E).
211
Paulo Rogério de Faria
Fig. 27: Visão em maior aumento da fig. 26 apresentando queratina, material proteináceo e células descamadas no lúmen cístico. Notam-se linfócitos adjacentes a parede do cisto, a qual mostra-se revestida por epitélio escamoso (aumento de 50X- H/E).
Fig. 28: Presença de Pigmentação Melânica no tecido conjuntivo e no interior das células da camada basal do epitélio (aumento de 200X- H/E).
212
D.Huuv mMuvwuw5uc..:u uu tmguu w:: ':1..:. puctentes wueucus uwopszaaos Paulo Rogério de Faria
Fig. 29: Visão em maior aumento da fig. 28 mostrando Pigmentação Melânica no interior dos histiócitos e do citoplasma das células da camada basal do epitélio (aumento de 400X- H/E).
Fig. 30: Vista panoram1ca da Ulceração Crônica Inespecífica exibindo rede de fibrina e infiltrado inflamatório misto intenso. Abaixo da úlcera nota-se tecido conjuntivo e fibras musculares esqueléticas (aumento de 50X- H/E).
213
l'.stuao mstopawtogzco aa tzngua ae YL paczentes azaellcos autopszaaos Paulo Rogério de Faria
Fig. 31: Presença de tecido epitelial acantótico e hiperparaqueratinizado mostrando queratinócitos com alterações citoplasmáticas e nucleares compatíveis com Leucoplasia Pilosa. Nota-se ausência de reação inflamatória no tecido conjuntivo (aumento de lOOX- H/E).
Fig. 32: Detalhes das inclusões intranucleares observadas na Leucoplasia Pilosa. Nota-se a presença dos três padrões de inclusões pelo EBV nos queratinócitos: Conwdry A (seta fina), basofílica e central (seta grossa) e (3) em colar (seta menor) (aumento de 400X- H/E).
214
1:-studo hístopatológíco da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Fig. 33: Presença de pseudo-hifas de Candida sp aderidas à camada de paraqueratina do tecido epitelial associada a Leucoplasia Pilosa (aumento de IOOX- H/E).
Fig. 34: Presença de bactérias Gram+ (azul escuro) na superfície do epitélio lingual do Grupo Aidético (aumento de I OOX- BH).
215
Estudo histopatológico da língua de 92 pacientes aidéticos autopsiados Paulo Rogério de Faria
Fig. 35: Visão em maior aumento da fig. 34 apresentando bactérias Gram+ aderidas à camada de paraqueratina nas papilas filiforrnes (Aumento de 200X- BH).
Fig. 36: Presença de bactérias Gram- (vermelho claro) sobre o epitélio lingual do Grupo Aidético (aumento de lOOX- BH)
216
1'-sruao mswpawtogzco aa tzngua a e Y L paczentes azaetzcos autopszaaos Paulo Rogério de Faria
Fig. 37: Visão em maior aumento da fig. 36 mostrando bactérias Gram- aderidas à camada de paraqueratina do epitélio lingual (Aumento de 200X- BH).
Fig. 38: Presença de infiltrado inflamatório crônico do tipo linfocitário subjacente ao tecido epitelial e envolvendo mais de 20% da lâmina própria do tecido conjuntivo. Compatível com glossite crônica inespecífica intensa (Aumento de 50 X- HJE).
217