E.U. MARÍA ESTER GARCÉS M.

PAUTA EXAMEN MENTAL

INFORMACIÓN GENERAL

Fecha de ingreso: ……………………………...

Fecha de Examen Mental: ……………………

Nombre: …………………………………….....

Edad: ……… años

Sexo: …………….

Estado civil: ….casado(a) ….soltero(a) ….separado(a) ….viudo(a)

….conviviente

Nº de hijos: …. Sexo y edad de los hijos: …………………………………………………

Escolaridad: ….analfabeto(a) ….básica ….media ….superior

Último año cursado

Actividad: ……………………………………………………………………………………

Previsión: ……………………………………………………………………………………

Con quien vive: ……………………………………………………………………………..

Responsable del paciente (nombres y teléfono): ………………………..............................

ANTECEDENTES MORBIDOS:

1. Familiares

Médicos

Quirúrgicos

Psiquiátricos

Personales

Médicos (incluir alergias y antecedentes de enfermedades de transmisión sexual)

Quirúrgicos

Psiquiátricos (incluir número de hospitalizaciones, edad de inicio, adherencia al tratamiento)

Hábitos de consumo de alcohol, tabaco, drogas (indicar cantidad , frecuencia, tipo de alcohol (cerveza, vino, licores e más alta graduación; en el caso de

drogas tipo de drogas, asociación con otras sustancias), edad de inicio del

consumo

Tratamiento: enumerar fármacos que consume en la actualidad, dosis y horarios. Consignar si están prescritos o no por un médico (permite valorar dependencia a

benzodiazepinas)

E.U. MARÍA ESTER GARCÉS M.

Motivo de consulta:

a) Información aportada por el paciente:

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b) Información aportada por acompañante (estipular grado de parentesco):

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EXAMEN MENTAL

1.- Apariencia:

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2.- Actitud:

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3.- Estado de conciencia y orientación:

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4.- Afectividad:

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5.- Psicomotricidad:

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6.- Pensamiento y lenguaje:

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7.- Atención y concentración:

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E.U. MARÍA ESTER GARCÉS M.

8.- Inteligencia:

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9.- Percepción:

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10.- Juicio de realidad:

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11.- Confiabilidad:

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