PAUTA MINSAL

2

Manual del Estndar General de Acreditacin para Prestadores Institucionales Atencin Abierta

3

Manual del Estndar General de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Atencin Abierta

Superintendencia de SaludIntendencia de Prestadores en Salud

4


5

INTRODUCCINCon gran satisfaccin la Superintendencia de Salud presenta la publicacin de los Manuales del Estndar General de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Atencin Abierta y Cerrada, un hito histrico en nuestra poltica sanitaria con el que iniciamos un nuevo sistema de evaluacin de la calidad exigible para el funcionamiento de los establecimientos de salud pblicos y privados en Chile. La evaluacin se basa en la implementacin progresiva de una primera generacin de estndares mnimos -definidos por el Ministerio de Salud-, los que constituyen un punto de partida, exigente por cierto, pero gradual. El adecuado uso de tecnologas de diagnstico y tratamiento, que fortalecern crecientemente la gestin asistencial, ser un desafo primordial en la tarea de mejorar el desempeo institucional de todo establecimiento de salud. Para cautelar la neutralidad de las instituciones del Estado en la evaluacin de la calidad y su capacidad para asegurarle a la poblacin la objetividad de las mediciones que se realizarn a los prestadores institucionales, los procesos de acreditacin sern realizados por Entidades Acreditadoras autorizadas y fiscalizadas por la Superintendencia de Salud, a travs de la Intendencia de Prestadores, comprobando sus competencias, capacidades, transparencia y objetividad de sus procedimientos. En este marco histrico para el pas, la institucionalizacin de los sistemas de evaluacin de la calidad, por los que hemos estado trabajando en su diseo e implementacin durante los ltimos aos, constituye un paso significativo porque cumplimos con una ms de las tantas tareas que nos impuso la Reforma a la Salud: evaluar la calidad de nuestro sistema sanitario prestador. Esto significa que transitaremos desde simples prestaciones hacia soluciones ms integrales de salud, con coberturas garantizadas, sustentadas en el mejoramiento continuo y en la calidad de la atencin de salud que se merecen todos los chilenos.

Jos Concha Gngora

Manuel Inostroza Palma

Intendente de Prestadores

Superintendente de Salud

6


7

NDICEI. Contenidos y Estructura del Manual 1. Consideraciones Generales 2. Sobre el Informe de Autoevaluacin 3. Concepto de mbito, Componentes y Caractersticas II. Instrucciones y Criterios a Emplear por las Entidades Acreditadoras III. Reglas de Decisin IV. mbitos, Componentes y Caractersticas 1. MBITO RESPETO A LA DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP) 2. MBITO GESTIN DE LA CALIDAD (CAL) 3. MBITO GESTIN CLNICA (GCL) 4. MBITO ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (AOC) 5. MBITO COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH) 6. MBITO REGISTROS (REG) 7. MBITO SEGURIDAD DEL EQUIPAMIENTO (EQ) 8. MBITO SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (INS) 9. MBITO SERVICIOS DE APOYO V. Glosario y Abreviaturas 9 9 9 10 13 15 19 20 22 23 25 26 28 29 30 31 37

8


I. CONTENIDOS Y ESTRUCTURA

9

I. CONTENIDOS Y ESTRUCTURA DEL MANUAL

1. Consideraciones GeneralesEl Estndar General para los Prestadores Institucionales de Atencin Abierta, cuyos contenidos normativos se encuentran en este Manual, desagrega sus exigencias y requisitos en mbitos, componentes, caractersticas y verificadores. La forma en que han sido trabajados tales contenidos permite facilitar la comprensin de los objetivos que en cada caso persigue la evaluacin. Los mbitos a ser evaluados en el proceso de acreditacin son los siguientes: Respeto a la Dignidad del Paciente Gestin de la Calidad Gestin Clnica Acceso, Oportunidad y Continuidad de la Atencin Competencias del Recurso Humano Registros Seguridad del Equipamiento Seguridad de las Instalaciones Servicios de Apoyo La Pauta de Cotejo, adjunta a este Manual, debe entenderse, para todos los efectos, como parte integrante de los contenidos del mismo.

2. Sobre el Informe de AutoevaluacinLa Intendencia de Prestadores instruir respecto del o los formatos y contenidos mnimos que debern cumplir los Informes de Autoevaluacin a ser ejecutados por los prestadores institucionales que soliciten someterse al procedimiento de acreditacin en virtud del presente Manual.

10


3. Concepto de mbito, Componentes, Caractersticas y VerificadoresEl mbito contiene en su definicin los alcances de poltica pblica sanitaria para el otorgamiento de una atencin de salud que cumpla condiciones mnimas de seguridad. A modo de ejemplo en el mbito 1 Respeto a la dignidad del trato al paciente, el objetivo es que la institucin provee una atencin que respeta la dignidad del paciente y resguarda principios ticos esenciales en el trato que se le otorga. Los componentes constituyen el primer nivel de desagregacin del mbito y proveen definiciones de aspectos ms operacionales que contribuyen a cumplir con la intencin del mbito. En el ejemplo del mbito 1, los componentes son 5: El prestador institucional cautela que el paciente reciba un trato digno. Los pacientes son informados sobre las caractersticas de los procedimientos a los que sern sometidos, incluyendo sus potenciales riesgos y se les solicita su consentimiento previo a su ejecucin. Respecto de los pacientes que participan en investigaciones en seres humanos desarrolladas en la institucin, se aplican procedimientos para resguardar su derecho al consentimiento, la seguridad y la confidencialidad. La institucin cautela que las actividades docentes de pregrado no afecten la seguridad ni las condiciones de trato de los pacientes. El prestador institucional somete formalmente a evaluacin tica las situaciones o eventos de esa ndole que afectan la atencin de los pacientes. Las caractersticas desagregan el componente en espacios menores de anlisis en la evaluacin. Son los requerimientos especficos de gestin sanitaria que se evalan en cada componente, especificando lo que se busca evaluar. Siguiendo con el ejemplo, el componente El prestador institucional cautela que el paciente reciba un trato digno se descompone en las siguientes caractersticas: Existe un documento de derechos explcitos. El prestador utiliza un sistema de gestin de reclamos. Se evala el efectivo respeto de los derechos de los pacientes.

I. CONTENIDOS Y ESTRUCTURA

11

Los verificadores son los requisitos especficos que se deben medir para calificar el cumplimiento de cada caracterstica. La evaluacin de detalle del prestador se expresar en una tabla de trabajo de campo en la que se valorarn los elementos medibles requeridos en determinados puntos de constatacin.

12


II. INSTRUCCIONES Y CRITERIOS

13

II. INSTRUCCIONES Y CRITERIOS A EMPLEAR POR LAS ENTIDADES ACREDITADORAS

1. Instrucciones GeneralesLa determinacin del cumplimiento de una caracterstica se basa en la verificacin de los elementos medibles durante la visita a terreno. Esta demostracin puede realizarse a travs de revisin de documentos o mediante la observacin de procesos en terreno, segn est establecido en este Manual. No son aceptables como evidencia las descripciones verbales, declaraciones de cumplimiento u otros fundamentos no comprobables. La evaluacin considera tanto una medicin contempornea, es decir al momento de la evaluacin, como retrospectiva1. El alcance retrospectivo de las mediciones abarcar el perodo de 6 meses anteriores al proceso de evaluacin de la respectiva acreditacin. Una vez acreditado el prestador, el alcance retrospectivo en el siguiente proceso de acreditacin ser de tres aos. Para el caso de la compra de prestaciones a terceros, la verificacin considerar el hecho que estos servicios estn acreditados al momento de la evaluacin, sin considerar el componente retrospectivo. Excepcionalmente, y hasta la entrada en vigencia de la Garanta de Calidad, esta exigencia de acreditacin se considerar cumplida si dicha compra de servicios es realizada a un prestador debidamente formalizado por la autoridad sanitaria pertinente, mediante la correspondiente autorizacin sanitaria. La fijacin del alcance retrospectivo tiene como sentido garantizar que una cierta norma o procedimiento se ha venido aplicando y evaluando desde un cierto tiempo anterior en la institucin.

1 Requiere contar con la permanencia de los elementos medibles por todo el periodo de tiempo evaluado en la acreditacin.

14


2. Interpretacin de las Normas Contenidas en este ManualLas Entidades Acreditadoras y cada uno de sus evaluadores, as como los representantes legales de los prestadores sometidos a un proceso de acreditacin, podrn solicitar, en cualquier momento, a la Intendencia de Prestadores de la Superintendencia de Salud, la aclaracin de cualquier norma del Manual que a su juicio requiera de una interpretacin para su debida aplicacin a un determinado proceso de acreditacin. Las Entidades Acreditadoras debern proceder de esta manera cuando tengan dudas acerca de la forma de interpretar las normas reglamentarias que rigen el procedimiento de acreditacin y las normas del presente Manual, cada vez que ello resulte decisivo para la adopcin de sus decisiones. Asimismo, la Intendencia de Prestadores podr, mediante circulares de general aplicacin, determinar el sentido y alcance de las normas reglamentarias que rigen el procedimiento de acreditacin y las normas de este Manual, con el fin de uniformar y facilitar los procedimientos y la claridad de los criterios evaluativos. Tales pronunciamientos y circulares sern de obligatorio cumplimiento para las Entidades Acreditadoras, desde que se les notifiquen, y ser de su responsabilidad hacer que sus evaluadores los cumplan, lo que ser fiscalizado de conformidad a sus facultades legales y reglamentarias.

III. REGLAS DE DECISIN

15

III. REGLAS DE DECISINLas Entidades Acreditadoras, una vez concluida la evaluacin de todas las caractersticas aplicables al prestador institucional de que se trate y habiendo determinado el cumplimiento o incumplimiento de las caractersticas evaluadas, proceder a decidir si otorga o deniega la acreditacin respectiva, o si otorga dicha acreditacin con observaciones, de conformidad con las normas del reglamento respectivo y siguiendo las siguientes reglas de decisin:

Caractersticas Obligatorias1. Para obtener su acreditacin por el presente Estndar, el prestador evaluado deber haber dado, en todo caso, debido y obligatorio cumplimiento a las siguientes caractersticas, siempre que le fueren aplicables, segn las siguientes reglas:

mbito

Caracterstica

Denominacin

Respeto a la Dignidad del Paciente Gestin de la Calidad Gestin Clnica

DP 1.1 DP 4.1 CAL 1.1 GCL 1.2 GCL 1.4 GCL 1.8 AOC 1.1 AOC 2.1 RH 1.1 RH 1.2

Instrumento de difusin de derechos de los pacientes. Regulacin de actividades docentes de pre grado. Programa de mejora continua de la calidad a nivel institucional. Sistema de seleccin de pacientes para ciruga mayor ambulatoria. Uso de anticoagulantes orales. Procedimientos de registro, rotulacin, traslado y recepcin de biopsias. Procedimiento de alerta y organizacin de la atencin de emergencia. Sistema de derivacin de pacientes. Certificados de ttulo de mdicos y cirujanos dentistas con funciones permanentes o transitorias. Certificados de ttulo de tcnicos y profesionales de la salud con funciones permanentes o transitorias. Sistema de ficha clnica. Se ejecuta un programa de mantenimiento preventivo que incluye los equipos crticos para la seguridad de los pacientes.

Acceso, Oportunidad y Continuidad de la Atencin Competencias del Recurso Humano

Registros Seguridad del Equipamiento

REG 1.1 EQ 2.1

16


2. Una vez constatado el debido cumplimiento de las caractersticas obligatorias antes sealadas, la Entidad Acreditadora observar las siguientes reglas: a. Declarar cul fue el total de caractersticas aplicables a la evaluacin efectuada; b. Declarar si se han cumplido todas las caractersticas de obligatorio cumplimiento que hayan sido aplicables al prestador evaluado; c. Acto seguido, cuantificar cul fue el total de caractersticas cumplidas y qu porcentaje del total antes sealado stas representan. 3. Si cualesquiera de las caractersticas obligatorias sealadas en el acpite 1 precedente no fuere cumplida debidamente, la Entidad Acreditadora denegar la acreditacin, sin perjuicio de concluir completa y debidamente el Informe del respectivo proceso de acreditacin. 4. Si se han cumplido todas las caractersticas de obligatorio cumplimiento, la Entidad Acreditadora otorgar o denegar la Acreditacin, o la conceder con observaciones, siempre que, en este ltimo caso, se hubieren cumplido con las formalidades y normas previstas en el reglamento, segn las siguientes reglas: a. Si el prestador institucional aspirare a su primera acreditacin, se le exigir: i. Para acreditar: el cumplimiento del 50% de las caractersticas que le fueron aplicables en este proceso de acreditacin; ii. Para acreditar con observaciones: haber cumplido todas las caractersticas obligatorias segn las reglas precedentes. b. Si el prestador hubiere sido previamente acreditado por el umbral sealado en la letra a.i y aspirare a una segunda acreditacin, se le exigir: i. Para acreditar: el cumplimiento del 70% de las caractersticas que le fueron aplicables en este proceso de acreditacin; ii. Para acreditar con observaciones: el cumplimiento del 50% de las caractersticas que le fueron aplicables en este proceso de acreditacin.

III. REGLAS DE DECISIN

17

c. Si el prestador hubiere sido precedentemente acreditado por haber cumplido el umbral sealado en la letra b.i precedente y aspirare a una tercera acreditacin, se le exigir: i. Para acreditar: el cumplimiento del 95% de las caractersticas que le fueron aplicables en este proceso de acreditacin; ii. Para acreditar con observaciones: el cumplimiento del 70% de las caractersticas que le fueron aplicables en este proceso de acreditacin. 5. El Informe de la Entidad Acreditadora, adems de cumplir todos los requisitos sealados en el Reglamento del Sistema de Acreditacin para Prestadores Institucionales de Salud, segn el caso, detallar y fundamentar la forma en que se han dado por cumplidas cada una de las caractersticas y la forma en que se ha dado cumplimiento a las reglas de decisin precedentes. La Intendencia de Prestadores, mediante circulares de general aplicacin, establecer el formato obligatorio en que tales informes debern ser emitidos por las Entidades Acreditadoras. 6. En caso que el prestador se encuentre en situacin de ser acreditado con observaciones, segn lo previsto en el Artculo 28 del Reglamento del Sistema de Acreditacin, la Entidad Acreditadora aprobar o rechazar el Plan de Correccin a que se refiere dicha norma, siempre que dicho Plan priorice el cumplimiento de las caractersticas que le faltaren para retener su acreditacin en el orden que sealen las circulares que la Intendencia de Prestadores de la Superintendencia de Salud hubiere dictado al efecto y que se encontraren vigentes al momento de tomar conocimiento del informe de la Entidad Acreditadora, normativa que la Entidad sealar en su informe.

18


IV. MBITOS, COMPONENTES Y CARACTERSTICAS

19


1. mbitos1 MBITO : RESPETO A LA DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP) 2 MBITO : GESTIN DE LA CALIDAD (CAL) 3 MBITO : GESTIN CLNICA (GCL) 4 MBITO : ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (AOC) 5 MBITO : COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH) 6 MBITO : REGISTROS (REG) 7 MBITO : SEGURIDAD DEL EQUIPAMIENTO (EQ) 8 MBITO : SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (INS) 9 MBITO : SERVICIOS DE APOYO

20


1 mbito: Respeto a la Dignidad del Paciente (DP)El prestador institucional provee una atencin que respeta la dignidad del paciente y resguarda principios ticos esenciales en el trato que se le otorga. Componente DP-1 El prestador institucional cautela que el paciente reciba un trato digno.Caractersticas

DP 1.1 Existe una definicin de derechos explcitos, que se incorporan a las obligaciones jurdicas que la institucin adquiere para con cada uno de sus pacientes y que es informada por medios constatables a los pacientes que se atienden en el establecimiento. DP 1.2 El prestador institucional desarrolla actividades relacionadas con la gestin de reclamos. DP 1.3 Se evala el efectivo respeto de los derechos de los pacientes, incluyendo mediciones de la percepcin de los pacientes y dems usuarios. Componente DP-2 Los pacientes son informados sobre las caractersticas de los procedimientos a los que sern sometidos, incluyendo sus potenciales riesgos, y se les solicita su consentimiento para someterse a ellos previo a su ejecucin. Caracterstica DP 2.1 Se utilizan documentos destinados a obtener el consentimiento informado del paciente en forma previa a la ejecucin de los procedimientos de mayor riesgo. Componente DP-3 Respecto de los pacientes que participan en investigaciones en seres humanos desarrolladas en la institucin, se aplican procedimientos para resguardar su derecho al consentimiento, la seguridad y la confidencialidad. Caracterstica DP-3.1 Las investigaciones en seres humanos en las que participa la institucin, han sido previamente evaluadas y aprobada su ejecucin por un comit de tica.


21

Componente DP-4 El prestador institucional cautela que las actividades docentes de pregrado que se realizan en ella no afecten la seguridad ni las condiciones de trato de los pacientes. Caractersticas DP-4.1 Las actividades docentes de pregrado se regulan mediante convenios docente asistenciales y un marco reglamentario suficiente que vela por proteger la seguridad de los pacientes, el respeto a los derechos y dems condiciones de trato digno al usuario definidas por la institucin, explicitando la precedencia de la actividad asistencial sobre la docente. DP-4.2 Las actividades y procedimientos que realizan los alumnos de pregrado dentro de la institucin estn definidas y son evaluadas peridicamente con la finalidad de proteger la seguridad de los pacientes y velar por el efectivo respeto de sus derechos. Componente DP-5 El prestador institucional somete formalmente a evaluacin tica las situaciones o eventos de esa ndole que afectan la atencin de los pacientes. Caracterstica DP-5.1 El prestador institucional dispone de, o tiene acceso a, un comit de tica donde se resuelven las materias de orden tico que se suscitan como consecuencia de la labor asistencial.

22


2 mbito: Gestin de la Calidad (CAL)El prestador institucional cuenta con poltica y programa orientados a garantizar la calidad y seguridad de las prestaciones otorgadas a los pacientes. Componente CAL-1 El prestador institucional cuenta con polticas de calidad de nivel estratgico y una estructura organizacional que es responsable de liderar las acciones de mejora continua de la calidad. Caracterstica CAL-1.1 Existe una poltica explcita de mejora continua de la calidad y un programa de trabajo estructurado que incluye evaluacin anual de los aspectos ms relevantes relacionados con la seguridad de los pacientes.


23

3 mbito: Gestin Clnica (GCL)El prestador institucional provee condiciones para la entrega de acciones de salud seguras. Componente GCL-1 El prestador institucional cuenta con un sistema de evaluacin de las prcticas clnicas. Caractersticas GCL-1.1 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Evaluacin preanestsica. GCL-1.2 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Seleccin de pacientes para ciruga mayor ambulatoria. GCL-1.3 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Atencin de enfermera. GCL-1.4 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Uso de anticoagulantes orales. GCL-1.5 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Reanimacin cardiopulmonar. GCL-1.6 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Indicacin de transfusin. GCL-1.7 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Decisiones de tratamiento oncolgico. GCL-1.8 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Registro, rotulacin, traslado y recepcin de biopsias. GCL-1.9 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Proceso de identificacin del paciente.

24


Componente GCL-2 El prestador institucional cuenta con programas para vigilar y prevenir la ocurrencia de eventos adversos (EA) asociados a la atencin de los pacientes. Caractersticas GCL-2.1 Se aplican medidas de prevencin de los eventos adversos (EA) asociados a la atencin: Prevencin de eventos adversos asociados a ciruga mayor ambulatoria. GCL-2.2 Se realiza vigilancia de los eventos adversos (EA) asociados a la atencin2. Componente GCL-3 El prestador institucional aplica medidas de vigilancia, prevencin y control de infecciones intrahospitalarias (IIH) de acuerdo a orientaciones tcnicas vigentes del MINSAL. Caractersticas GCL-3.1 El prestador institucional cuenta con una estructura organizacional que es responsable de liderar las acciones de prevencin, vigilancia y control de las IIH. GCL-3.2 Se realizan actividades de supervisin que dan cuenta del cumplimiento de la normativa de Prevencin y Control de las IIH.

2 Ejemplos de EA a vigilar: EA asociados a la anestesia, EA asociados a la ciruga, cadas con lesin, muertes inesperadas, extravo de biopsias, etc.


25

4 mbito: Acceso, Oportunidad y Continuidad de la Atencin (AOC)El prestador institucional posee una poltica orientada a proporcionar la atencin necesaria a sus pacientes, en forma oportuna, expedita y coordinada, tomando en consideracin prioridades dadas por la gravedad de los cuadros clnicos y la presencia de factores de riesgo3. Componente AOC-1 La atencin se realiza segn criterios de acceso y oportunidad relacionados con la gravedad y el nivel de riesgo de los pacientes. Caractersticas AOC-1.1 Se utilizan procedimientos explcitos para proveer atencin inmediata a los pacientes en situaciones de emergencia con riesgo vital dentro de la institucin. AOC-1.2 Se aplican procedimientos para asegurar la notificacin oportuna de situaciones de riesgo, detectadas a travs de exmenes diagnsticos en las reas de Anatoma Patolgica, Laboratorio e Imagenologa. Componente AOC-2 El prestador institucional vela por la continuidad de la atencin en aspectos relevantes para la seguridad de los pacientes. Caracterstica AOC-2.1 El prestador institucional dispone de un sistema de derivacin de los pacientes que presentan urgencias que exceden su capacidad de resolucin.

3 Para estos efectos, se consideran como factores de riesgo los que se asocien con aumento de la morbilidad o mortalidad.

26


5 mbito: Competencias del Recurso Humano (RH)La atencin de salud de los pacientes es realizada por personal que cumple con el perfil requerido, en trminos de habilitacin y competencias. Componente RH-1 Los tcnicos y profesionales de salud del prestador institucional estn habilitados. Caractersticas RH-1.1 RH-1.2 RH-1.3 Los profesionales mdicos y cirujanos dentistas que se desempean en forma permanente o transitoria en la institucin estn debidamente habilitados. Los tcnicos y profesionales de salud que se desempean en forma permanente o transitoria en la institucin estn debidamente habilitados. Los mdicos y odontlogos que se desempean en las distintas especialidades tienen las competencias requeridas evaluadas a travs de la normativa vigente.

Componente RH-2 El prestador institucional realiza actividades para asegurar que el personal que ingresa a la institucin adquiera conocimientos generales y especficos acerca del funcionamiento y normas locales, con nfasis en materias que afectan la seguridad de los pacientes. Caractersticas RH-2.1 El prestador institucional cuenta con programas de induccin que enfatizan temas relacionados con la seguridad de los pacientes, y son aplicados sistemticamente al personal que ingresa a la institucin. El prestador institucional cuenta con programas de orientacin que enfatizan aspectos especficos del funcionamiento de la Unidad relacionados con la seguridad de los pacientes y son aplicados sistemticamente al personal que ingresa a la Unidad.

RH-2.2


27

Componente RH-3 El prestador institucional programa y prioriza la capacitacin del personal que participa en atencin directa de pacientes, en materias relevantes para su seguridad. Caractersticas RH-3.1 El prestador institucional incluye en su programa la capacitacin en reanimacin cardiopulmonar, destinada al personal que participa en atencin directa de pacientes.

Componente RH-4 El prestador institucional desarrolla acciones programadas de salud en su personal. Caractersticas RH-4.1 RH-4.2 El prestador institucional ejecuta un programa de control de riesgos a exposiciones. El prestador institucional ejecuta acciones frente a accidentes laborales con material contaminado con sangre o fluidos corporales de riesgo y sustancias peligrosas.

28


6 mbito: Registros (REG)El prestador institucional cuenta con un sistema estandarizado de registro de datos clnicos y administrativos de los pacientes. Componente REG-1 El prestador institucional utiliza un sistema formal de ficha clnica. Caractersticas REG-1.1 El prestador institucional cuenta con ficha clnica nica. REG-1.2 El prestador institucional cuenta con un sistema estandarizado de registros clnicos. REG-1.3 El prestador institucional entrega al paciente por escrito informacin relevante sobre las prestaciones realizadas e indicaciones de seguimiento. REG-1.4 Se aplican procedimientos establecidos para evitar prdidas, mantener la integridad de los registros y su confidencialidad, por el tiempo establecido en la regulacin vigente.


29

7 mbito: Seguridad del Equipamiento (EQ)El equipamiento clnico cumple con las condiciones necesarias de seguridad para su funcionamiento y es operado de manera adecuada. Componente EQ-1 Se aplica un procedimiento establecido para la adquisicin y reposicin del equipamiento en la institucin, que vela por mantener la calidad de stos. Caractersticas EQ-1.1 EQ-1.2 El procedimiento establecido para la adquisicin del equipamiento incluye la definicin de sus responsables y considera la participacin de los profesionales usuarios. El prestador institucional conoce la vida til y las necesidades de reposicin del equipamiento crtico para la seguridad de los usuarios.

Componente EQ-2 Los equipos relevantes para la seguridad de los pacientes se encuentran sometidos a un programa de mantenimiento preventivo. Caractersticas EQ-2.1 Se ejecuta un programa de mantenimiento preventivo que incluye los equipos crticos para la seguridad de los pacientes.

EQ-2.2 Se ejecuta un programa de mantenimiento preventivo que incluye los equipos relevantes para la seguridad de los pacientes en las Unidades de Apoyo. Componente EQ-3 Los equipos relevantes para la seguridad de los pacientes son utilizados por personas autorizadas para su operacin. Caracterstica EQ-3.1 Los equipos clnicos relevantes son utilizados por personas autorizadas para su operacin.

30


8 mbito: Seguridad de las Instalaciones (INS)Las instalaciones del prestador institucional cumplen las condiciones necesarias para garantizar la seguridad de los usuarios. Componente INS-1 El prestador institucional evala peridicamente la vulnerabilidad de sus instalaciones. Caracterstica INS-1.1 El prestador institucional evala peridicamente el riesgo de incendio y realiza acciones para mitigarlo.

Componente INS-2 El prestador institucional cuenta con planes de emergencia frente a accidentes o siniestros, que permiten la evacuacin oportuna de los usuarios y el personal. Caractersticas INS-2.1 INS-2.2 Existen planes de evacuacin actualizados, difundidos y sometidos a pruebas peridicas frente a los principales accidentes o siniestros. El prestador institucional mantiene la funcionalidad de la sealtica de vas de evacuacin.

Componente INS-3 Las instalaciones relevantes para la seguridad de los pacientes se encuentran sometidas a un programa de mantenimiento preventivo y se dispone de plan de contingencia por interrupcin de servicios bsicos. Caractersticas INS-3.1 INS-3.2 El prestador institucional ejecuta un programa de mantenimiento preventivo de las instalaciones relevantes para la seguridad de pacientes y pblico. El prestador institucional ejecuta un plan de contingencia en caso de interrupcin del suministro elctrico.


31

9 mbito: Servicios de Apoyo (AP)El prestador institucional provee servicios de apoyo que resguardan la seguridad de los pacientes. Componente APL Laboratorio Clnico Los exmenes de Laboratorio Clnico se efectan en condiciones que garantizan la seguridad de los pacientes. Caractersticas APL 1.1 Los exmenes de laboratorio comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad. APL 1.2 El Laboratorio norma, aplica y evala peridicamente los procesos de la etapa preanaltica. APL1.3 El Laboratorio aplica procedimientos explcitos y evala sistemticamente los procesos de las etapas analtica y post analtica. APL 1.4 El Laboratorio participa en un Programa de Control de Calidad Externo acorde a la normativa vigente. APL 1.5 El Laboratorio asegura las condiciones de bioseguridad en todas las etapas del proceso. Componente APF Farmacia El prestador institucional asegura que los servicios y los productos entregados por Farmacia sean de la calidad requerida para la seguridad de los pacientes. Caractersticas APF 1.1 Los preparados antineoplsicos comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad. APF 1.2 Existe una estructura organizacional de carcter tcnico que define la adquisicin de medicamentos e insumos. APF 1.3 El prestador institucional utiliza procedimientos de Farmacia actualizados de las prcticas relevantes para prevenir errores de dispensacin.

32


APF 1.4 Farmacia estandariza procedimientos relacionados con medicamentos y evala su cumplimiento en las diferentes Unidades Clnicas. APF 1.5 La preparacin, almacenamiento, distribucin y desecho de medicamentos antineoplsicos se realiza bajo las condiciones de seguridad previstas en la normativa vigente. Componente APE Esterilizacin Los procesos de esterilizacin y desinfeccin de materiales y elementos clnicos se efectan en condiciones que garantizan la seguridad de los pacientes. Caractersticas APE 1.1 Las prestaciones de Esterilizacin compradas a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad. APE 1.2 Las etapa de lavado, preparacin y esterilizacin propiamente tal se realizan en forma centralizada. APE 1.3 El material es procesado de acuerdo a mtodos de esterilizacin basados en las normas tcnicas vigentes en la materia y se evala su cumplimiento. APE 1.4 El almacenamiento de material estril se realiza de acuerdo a normas tcnicas vigentes en la materia. APE 1.5 La desinfeccin de alto nivel (DAN) se realiza de acuerdo a normas tcnicas vigentes en la materia y se evala su cumplimiento. Componente APT Transporte de Pacientes El transporte de pacientes se efecta en condiciones que garantizan su seguridad. Caractersticas APT 1.1 Los sistemas de transporte de pacientes comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad. APT 1.2 El proceso de transporte de pacientes cumple condiciones mnimas de seguridad.


33

Componente APD Dilisis Los procedimientos de Dilisis se efectan en condiciones que garantizan la seguridad de los pacientes Caractersticas APD 1.1 Los procedimientos de Dilisis comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad. APD 1.2 El prestador institucional aplica protocolos y normas actualizadas de las prcticas clnicas relevantes para la seguridad de los pacientes que reciben tratamiento de peritoneodilisis y/o hemodilisis y dispone de registros estandarizados. APD 1.3 El prestador institucional aplica protocolos y normas actualizadas de las prcticas clnicas relevantes para prevenir infecciones asociadas a peritoneodilisis y/o hemodilisis y evala su cumplimiento. APD 1.4 Se ejecuta un programa de control de calidad del agua tratada para hemodilisis. Componente APR Radioterapia Los procedimientos de Radioterapia se efectan en condiciones que garantizan la seguridad de los pacientes. Caractersticas APR 1.1 Los procedimientos de Radioterapia contratados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad. APR 1.2 El prestador institucional aplica protocolos actualizados respecto a los procedimientos de Radioterapia. APR 1.3 El prestador institucional cuenta con un sistema de control de calidad de los procedimientos de Radioterapia. APR 1.4 El prestador institucional cuenta con un sistema estandarizado de registros de radioterapia.

34


Componente APA Anatoma Patolgica Los servicios de Anatoma Patolgica aportan resultados confiables y oportunos. Caractersticas APA 1.1 Los exmenes de Anatoma Patolgica comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad. APA 1.2 El servicio de Anatoma Patolgica aplica procedimientos explcitos y evala sistemticamente los procesos de la etapa pre-analtica. APA 1.3 El servicio de Anatoma Patolgica aplica procedimientos explcitos y evala sistemticamente los procesos de las etapas analtica y post analtica. APA 1.4 El servicio de Anatoma Patolgica asegura las condiciones de bioseguridad en todas las etapas del proceso. Componente APQ Quimioterapia El prestador institucional provee condiciones que garantizan la seguridad de los procedimientos de quimioterapia. Caractersticas APQ 1.1 Los procedimientos de Quimioterapia comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad. APQ 1.2 El prestador institucional aplica protocolos actualizados y sistemas de registros especficos para las prcticas relacionadas con la quimioterapia. APQ 1.3 El prestador institucional aplica procedimientos actualizados y ejecuta un programa de supervisin peridica de las prcticas relacionadas con quimioterapia y realiza vigilancia de las infecciones asociadas a catteres vasculares centrales.


35

Componente API Imagenologa Los procedimientos de imagenologa se efectan en condiciones que garantizan la seguridad de los pacientes. Caractersticas API 1.1 Los procedimientos de Imagenologa comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad. API 1.2 Los procedimientos imagenolgicos que conllevan riesgo para los pacientes se realizan en condiciones seguras. API 1.3 El prestador institucional cuenta con un sistema de evaluacin de la solicitud de exmenes y entrega indicaciones a los pacientes que se realizan procedimientos imagenolgicos. Componente APK Kinesioterapia y Rehabilitacin Kinsica El prestador institucional provee condiciones que garantizan la seguridad de los procedimientos de Kinesioterapia y Rehabilitacin Kinsica. Caractersticas APK 1.1 Los procedimientos de Kinesioterapia y Rehabilitacin Kinsica comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad. APK 1.2 El prestador institucional resguarda la seguridad de la atencin en la aplicacin de kinesioterapia respiratoria. APK 1.3 El prestador institucional resguarda la seguridad de la atencin en la aplicacin de rehabilitacin kinsica.

36


Componente APTr Medicina Transfusional El prestador institucional provee condiciones que garantizan la calidad de los componentes sanguneos. Caractersticas APTr 1.1 Los servicios de Medicina Transfusional comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad. APTr 1.2 Se aplican procedimientos para garantizar que las transfusiones cumplan las condiciones necesarias para la seguridad de los pacientes. APTr 1.3 El prestador institucional utiliza un sistema de registro que asegura la trazabilidad de los componentes sanguneos. Componente APDs Atencin de Donantes El prestador institucional provee condiciones de seguridad en el proceso de donacin de sangre. Caractersticas APDs 1.1 Se aplican procedimientos para que la donacin de sangre se realice bajo condiciones de calidad y seguridad. APDs 1.2 El prestador institucional utiliza un sistema de registro que asegura la trazabilidad de componentes sanguneos.

V. GLOSARIO Y ABREVIATURAS

37


Fuentes de ReferenciaLas definiciones de este Glosario tienen como fuente tanto normas tcnicas nacionales, tales como las contenidas en la Norma Nacional de Reanimacin (Resolucin Exenta N1644 del Ministerio de Salud), en las Normas Tcnicas sobre Esterilizacin y Desinfeccin de Elementos Clnicos (Res. Exenta N 1665, del Ministerio de Salud) y en el Manual de Normas de Prevencin y Control de Infecciones Intrahospitalarias del Ministerio de Salud, as como en fuentes normativas y tcnicas extranjeras o internacionales, tales como el Manual de Evaluacin de Daos y Necesidades en Salud para Situaciones de Desastre de la Organizacin Panamericana de Salud, de Agosto de 2004, y documentos oficiales de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, dependiente del Ministerio de Sanidad y Consumo de Espaa, entre otros.

Glosario de TrminosLas siguientes palabras utilizadas en este Manual deben ser entendidas en la forma que a continuacin se definen: Agua tratada o purificada: agua que cumple con los estndares de calidad qumica y bacteriolgica especficas para determinada prestacin de salud (hemodilisis, laboratorio, farmacia, esterilizacin, etc.). Anestesia general: estado controlado de la conciencia acompaado de una prdida de los reflejos protectores, incluida la capacidad de mantener la va area y la respuesta a rdenes verbales y estmulos fsicos. Anestesia regional: significa el uso de agentes anestsicos locales para bloquear los nervios del rea donde se realizar un procedimiento doloroso. El tipo de anestesia puede o no incorporar sedacin. Biopsia: remocin de clulas o tejidos orgnicos para ser examinados macro y microscpicamente con la finalidad de formular un diagnstico. Ciruga mayor: toda ciruga que conlleve riesgo de sangrado mayor a un 10% de la volemia, o que requiera de sedacin profunda, anestesia general o anestesia regional, y/o que implique la entrada a cavidades normalmente estriles como peritoneo, pleura, cavidad ocular.

38


Compra de servicios: para efectos de este estndar debe considerarse como tal, toda situacin en que el prestador obtenga servicios de un tercero, independientemente de la forma de contratacin o de la presencia de contraprestaciones pecuniarias. Condiciones operativas del mvil: considera la constatacin de la revisin tcnica al da de la ambulancia correspondiente. Control de calidad: actividades y tcnicas operacionales para verificar el cumplimiento de los requisitos de calidad. Desinfeccin: proceso que elimina formas vegetativas de microorganismos en objetos inanimados y no asegura la eliminacin de esporas. Desinfeccin de alto nivel (DAN): eliminacin total de los microorganismos incluyendo los virus resistentes y Mycobacterium tuberculosis. Documento de carcter institucional: escrito aprobado por el Director del Prestador Institucional. Elementos de mitigacin de incendios: sistemas o elementos destinados a contrarrestar o minimizar los daos potenciales sobre la vida y los bienes causados por el fuego. Emergencia o urgencia: condicin de salud o cuadro clnico que implique riesgo vital y/o riesgo de secuela funcional grave para una persona, de no mediar atencin mdica inmediata e impostergable. Equipos de monitorizacin hemodinmica: equipos que permiten el seguimiento continuo de los parmetros hemodinmicos de un paciente, ya sea de forma invasiva o no invasiva. Equipos de parmetros vitales: equipos mdicos que miden los signos vitales como presin arterial, frecuencia cardiaca, respiracin y/o saturometra. Equipos de soporte vital: equipos mdicos indispensables para mantener y/o recuperar las funciones vitales de un paciente. Evaluacin peridica: resultado de la aplicacin de los criterios de evaluacin con una periodicidad determinada (mensual, trimestral, semestral o anual). Evento adverso: situacin o acontecimiento inesperado relacionado con la atencin sanitaria recibida por un paciente que tiene, o puede tener, consecuencias negativas para el mismo y que no est relacionado con el curso natural de la enfermedad.


39

Evento centinela: suceso inesperado que produce la muerte o serias secuelas fsicas o psicolgicas, o el riesgo potencial de que esto ocurra. Fase pre-analtica, en laboratorios: todos los pasos a seguir en orden cronolgico, partiendo desde la solicitud de examen, preparacin del paciente, toma de muestra, transporte hacia y dentro del laboratorio y que termina al iniciarse el proceso analtico. Ficha clnica nica: instrumento en que se registra la historia mdica de una persona. Podr configurarse de manera electrnica, en papel o en cualquier otro soporte, siempre que asegure la conservacin y adecuada confidencialidad de la informacin en ella contenida. Fluidos corporales de riesgo: se refiere a secreciones, lquidos biolgicos, fisiolgicos o patolgicos que se producen en el organismo y que pueden constituir fuente de infeccin de agentes que se transmiten por la sangre. Indicador: expresin matemtica de un criterio de evaluacin. Infeccin intrahospitalaria (IIH): aquella infeccin localizada o generalizada adquirida durante la permanencia o concurrencia de un paciente a un establecimiento de salud. Personal que cumple funciones permanentes: personal que ha sido contratado a permanencia en la institucin, independientemente de la modalidad contractual empleada. Personal que cumple funciones transitorias: personal que acude transitoriamente a la institucin para efectuar un reemplazo o cubrir necesidades imprevistas, independientemente de la modalidad contractual. Plan de contingencia: documento oficial a travs del cual se determina la estructura organizativa y funcional alternativa, utilizada ante la interrupcin inesperada del suministro de servicios bsicos necesarios para mantener la atencin de los pacientes. Plan de emergencia: documento oficial a travs del cual se determina la estructura organizativa y funcional de las autoridades y organismos llamados a intervenir en un siniestro o desastre. Asimismo permite establecer los mecanismos de coordinacin y de manejo de recursos. Procedimiento invasivo: procedimiento que involucra solucin de continuidad de piel y/o mucosas o acceso instrumental a vas o conductos naturales del organismo. Procedimiento no invasivo: procedimiento que no involucra solucin de continuidad de piel ni mucosas, ni acceso instrumental a cavidades o conductos naturales del organismo.

40


Profesionales (de la salud) habilitados: aquellos que ejercen sus profesiones de conformidad con las normas previstas en el Libro Quinto del Cdigo Sanitario, esto es, que cuentan con el ttulo profesional respectivo, otorgado por una institucin de educacin superior reconocida por el Estado, y a los que no les afecta ninguna prohibicin para el ejercicio de su profesin. Programa: documento oficial, emanado de la jefatura que corresponda, que describe un conjunto ordenado de actividades orientadas al cumplimiento de cierto objetivo asistencial, donde se definen actividades, metas y modelo de evaluacin de su cumplimiento. Programa de capacitacin: conjunto de actividades permanentes, organizadas y sistemticas destinadas a que los funcionarios desarrollen, complementen, perfeccionen o actualicen conocimientos y destrezas necesarios para el desempeo efectivo de sus actividades. Programa de induccin: conjunto de actividades planificadas y organizadas por el prestador institucional que deben ejecutar los trabajadores y/o miembros del equipo de salud al ingreso a la institucin, con el objetivo de conocer los aspectos ms relevantes de la organizacin, planta fsica y normativa interna existente, en funcin de contribuir al mejor desempeo dentro de la institucin y resguardar la seguridad de los pacientes. Programa de orientacin: conjunto de actividades planificadas y organizadas por la jefatura del rea clnica correspondiente y que debe desarrollar un miembro del equipo de salud al ingreso a una unidad, servicio o rea determinada dentro de la institucin, con el objetivo de conocer los aspectos ms relevantes del trabajo tcnico-asistencial que desempear en dicha unidad. Programa o plan de mantenimiento: documento oficial en el que estn descritos los medios e instrumentos necesarios para ejecutar el conjunto de actividades que permitan la operacin del edificio, de sus instalaciones y del equipamiento en forma continua, confiable y segura. Protocolo: descripcin de un conjunto ordenado y secuencial de procedimientos o actividades estandarizadas necesarias para realizar con xito actividades sanitarias especficas. Reanimacin cardiopulmonar bsica: es el conjunto de maniobras dirigidas a restablecer o sustituir transitoriamente las funciones respiratorias y circulatorias del individuo, con el objeto de mantener la vida. Se caracteriza porque no necesita de instrumental mdico y debe ser iniciada en el lugar donde acontece la emergencia. Reanimacin cardiopulmonar avanzada: es el conjunto de maniobras de reanimacin cuando se dispone de equipamiento mdico y personal entrenado para optimizar la reanimacin cardiopulmonar.


41

Sealtica de vas de evacuacin: conjunto de seales o smbolos cuyo objetivo es guiar y orientar la evacuacin de las personas en caso de un siniestro. Servicio clnico: conjunto organizado de recursos materiales y humanos destinado a prestar atencin especializada a pacientes en consulta ambulatoria, en hospitalizacin y en atencin de emergencia, mediante la aplicacin de los procedimientos diagnsticos y teraputicos correspondientes a su rea especfica. Servicio de apoyo: conjunto organizado de recursos materiales y humanos destinados a colaborar y complementar, en su campo especfico, la atencin que debe proporcionar un establecimiento. Simulacin: experimentacin de un modelo de sistema con la finalidad de comprender su comportamiento o evaluar nuevas estrategias, antes de su aplicacin real. Simulacro: ejercicio de representacin en el cual las personas que participaran en una emergencia aplican los conocimientos y ejecutan las tcnicas y estrategias que les estn asignadas, ante un escenario ficticio planteado a fin de prever las situaciones o problemas presentados durante la ocurrencia de un siniestro. Sistema de vigilancia: recopilacin continua, sistemtica, oportuna y confiable de informacin relevante y necesaria sobre algunas condiciones de salud, cuyo anlisis e interpretacin deben servir como base para la planificacin de acciones. Sustancias peligrosas: todas aquellas que por su naturaleza producen, o pueden producir, daos momentneos o permanentes a la salud humana, animal o vegetal, a los bienes y/o al medio ambiente. Vas de evacuacin: circulacin que permite la salida fluida de personas en situaciones de emergencia hasta un espacio exterior libre de riesgo.

42


AbreviaturasServicios o Unidades Clnicas CECOF PQ PRO URG : Centro Comunitario de Salud Familiar : Pabellones Quirrgicos : Sala(s) de procedimientos : Unidad de Emergencia

Servicios de Apoyo Diagnstico o Teraputico APA APD APDs APE APF API APK APL APQ APR APT APTr Sala IRA Sala ERA : Servicio de Anatoma Patolgica : Unidad de Dilisis : Unidad de Donantes de Sangre : Servicio de Esterilizacin : Unidad de Farmacia : Servicio de Imagenologa : Servicio de Kinesioterapia : Laboratorio Clnico : Unidad de Quimioterapia : Servicio de Radioterapia : Unidad de Transporte de Pacientes o Servicio de Movilizacin : Unidad de Medicina Transfusional : Sala de tratamiento kinesiolgico de infecciones respiratorias agudas peditricas : Sala de tratamiento kinesiolgico de infecciones respiratorias de adultos

Otras Abreviaturas CMA IIH EA : Ciruga Mayor Ambulatoria : Infecciones Intrahospitalarias : Evento Adverso

INTENDENCIA DE PRESTADORES Material de uso para el proceso de Acreditacin de Prestadores Institucionales de Atencin Abierta - Edicin impresa 2009

Documents

PAUTA MINSAL