Embed Size (px)
Citation preview
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 1 - 37
PAUTAS GENERALES DE ACTUACIÓN.
MANEJO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO. ALGORITMOS.
SHOCK HEMORRAGICO
1. PAUTAS GENERALES DE ACTUACIÓN
1.1. IMPORTANCIA
Los traumatismos son la causa principal de muerte en las personas
entre 1 y 44 años de edad.
Aproximadamente el 80% de las muertes en adolescentes y el 60% en la
infancia son secundarias a traumatismos.
Cada año mueren tres veces más estadounidenses por traumatismos que los
fallecidos en la Guerra de Vietnam.
Es la principal causa de muerte por debajo de los 44 años y tan sólo en la
quinta década de la vida el cáncer y las enfermedades cardiovasculares
compiten con los traumatismos como causa principal de muerte.
En la población general en España los traumatismos representan la séptima
causa más frecuente de muerte tras las enfermedades cardiocirculatorias,
tumores, respiratorias, del sistema nervioso y trastornos mentales (INE 2012).
Las causas de mortalidad por traumatismos siguen una clasificación trimodal
(Trunkey-1983):
o Primera fase (50%): hasta una hora después del incidente. Hay que
insistir en medidas preventivas y estrategias de seguridad.
o Segunda fase (30%): corresponde a las horas siguientes a un incidente.
Muertes potencialmente evitables.
o Tercera fase (20%): varios días a semanas después del incidente.
Generalmente por fracaso multiorgánico.
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 2 - 37
1.2. DEFINICIONES Y ESCALAS DE GRAVEDAD
Se considera POLITRAUMATIZADO al paciente sometido a un daño corporal
agudo por traumatismos que ocurren como consecuencia de una exposición aguda
a una cantidad inapropiada de energía, que excede la tolerancia o resistencia del
paciente, tanto por su elevada magnitud, el breve tiempo en que se produce la
exposición, la forma de las superficies a través de las cuales la energía se trasfiere
al individuo o la combinación de estos tres factores.
Se considera TRAUMATIZADO GRAVE al paciente sometido a una lesión por causa
externa de la suficiente intensidad para que sea puntuable por debajo de 11 en la
escala Trauma Score revisado (RTS-T) y /o por encima de 16 en la escala Injury
Severity Score (ISS)...
Tipos de trauma:
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 3 - 37
a) RTS
Fue desarrollado a partir del Trauma Score (TS), mediante la exclusión de
los parámetros de relleno capilar y de la expansión pulmonar, dada la
subjetividad de estos. Se utilizan como parámetros la frecuencia
respiratoria, la tensión arterial sistólica y la escala de Glasgow. La máxima
puntuación en el TS es 12 y en el RTS es 7,84. El cálculo se obtiene de la
fórmula:
RTS=0.9368 x GCSc + 0.7326 x TASc + 0.2908 FRc
VARIABLES COEFICIENTES
4 3 2 1 0 PESO
Frecuencia respiratoria 10-29 >29 6-9 1-5 0 0.2908
TAS (mmHg) >89 76-89 50-75 1-49 0 0.7326
GCS 15-13 9-12 6-8 5-4 3 0.9368
Para simplificar su valoración en la atención inicial se puede considerar el
RTS-T sin calcular el peso específico de cada variable. Su máxima
puntuación 12.
Entonces hablaríamos de que RTS-T=GCS+TAS+FR
Esos parámetros valorados pueden estar alterados en algunas situaciones:
intubación oro-traqueal, uso de alcohol o drogas y las respuestas fisiológicas
pueden cambiar con las medidas de resucitación o por la hemorragia no
controlada.
b) AIS (Abbreviated Injury Scale)
El diccionario AIS-90 (1990) distribuye las lesiones anatómicas en 9
regiones: cabeza (cráneo y cerebro), cara, cuello, tórax, abdomen (con
retroperitoneo y estructuras pelvianas), columna, extremidades superiores
(con cintura escapular), extremidades inferiores (con cintura pélvica) y
externa.
Cada lesión es codificada según:
*región corporal.
*estructura anatómica.
*órgano específico.
*nivel de afectación.
*puntuación de gravedad:
leve (=1),
moderado (=2),
grave no compromete la vida (=3),
grave compromete la vida (=4),
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 4 - 37
crítico, supervivencia incierta (=5),
lesión máxima, habitualmente incompatible con la vida (=6):
o Quemaduras muy extensas (>91%), aplastamiento craneal,
laceración del tronco cerebral, decapitación, ruptura aórtica
total, hundimiento torácico masivo, transección torácica,
sección medular por encima C3.
Su capacidad para predecir el pronóstico es limitada, al no quedar bien
definido el nivel de gravedad en los pacientes con múltiples lesiones, donde
se asigna la puntuación de la lesión más grave.
Sirve de base de otros índices de gravedad como ISS.
c) ISS
Es la suma de los cuadrados del máximo AIS de cada una de las 3 regiones
corporales más gravemente afectadas. Es decir:
Valor ISS= (peor AIS de región 1)2+ (peor AIS de región 2)2+ (peor
AIS región 3)2
Como el AIS se puntúa de 1 (leve) a 5 (crítica), el ISS puede variar de 0 a
75. A un paciente con una puntuación AIS de 6 se le asigna directamente
una puntuación automática ISS de 75. No es una escala lineal, es decir, 20
no tiene dos veces peor pronóstico que 10…
La clasificación por escalas es importante por implicación pronóstica:
ISS≥25 y >6 unidades de concentrados de hematíes en las primeras
12 horas y ≥ 2,5 mmol/l de lactato durante 12-24 horas suponen un
75% de probabilidad de fracaso multiorgánico.
d) Escala SCENE:
Permite sospechar, antes de la llegada a un centro de trauma, lesiones
graves:
S: steering wheel deformation: gran energía si deformación del volante.
C: close proximity of driver to wheel: en colisiones frontales puede haber
traumatismo torácico antes de activarse el air-bag.
E: energy: alta energía en impactos frontales con ≥40 cm de
aplastamiento y laterales con 25-32 cm.
N: No seat belt: ausencia del cinturón de seguridad.
E: eyewitness report: testigos presenciales
1.3. OBJETIVOS FUNCIONALES
Hay una asistencia prehospitalaria fundamental, donde se da la mayor parte
de la llamada “hora de oro del trauma” en la que hay que mantener la
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 5 - 37
oxigenación y la perfusión del traumatizado, así como un traslado rápido a un
centro para continuar el tratamiento.
o Se han propuesto diferentes líneas asistenciales con gran controversia y
disparidad entre ellas: “scoop and run” (carga y corre) para conseguir un
tratamiento quirúrgico precoz, “stay and play” (para y estabiliza antes
del traslado), y la más reciente política de tratamiento, “run and play”
(corre y estabiliza- actuar sin retrasar el tratamiento definitivo).
Si se trata de un politraumatizado grave su asistencia hospitalaria pasará por
los servicios de Medicina intensiva, con los siguientes objetivos funcionales:
*detectar y tratar inmediatamente aquellas situaciones que comprometan la
vida de forma real o potencial.
*aplicar las medidas de soporte vital según prioridades vitales.
*orientar las pruebas diagnósticas oportunas.
*plantear la posible necesidad de intervención en lesiones potencialmente
quirúrgicas, ya sea como cirugía de control de daños inicial, o como cirugía
reparadora definitiva en su momento.
*nuevos conceptos de cuidados y monitorización en UCI.
*empezar a planificar los cuidados para la reintegración completa en
sociedad.
1.4. CRITERIOS DE TRASLADO AL CENTRO DE TRAUMA
Basado en la guía de “Soporte Vital Básico y Avanzado en el trauma prehospitalario
(PHTLS) del Colegio Americano de Cirujanos.
El paciente debe ser trasladado, minimizando los tiempos tanto como sea pos8ible,
a un centro útil, salvo en situaciones de compromiso vital inminente que haga
necesario priorizar otras lesiones, en cuyo caso deberá derivarse al hospital más
próximo.
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 6 - 37
1.5 PAUTAS GENERALES DE ACTUACIÓN
Peculiaridades de la Medicina extrahospitalaria
1. Actuación en medio hostil: trabajo en lugares no habituales para la
práctica de la medicina: vía pública, domicilios, vías de alta velocidad,
vías tren/metro.…
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 7 - 37
2. Entorno y seguridad dependientes de instituciones no sanitarias.
3. Rapidez en la toma de decisiones sin apoyo de especialidades o de
pruebas complementarias.
4. Trabajo en equipo: órdenes claras al personal interviniente y orden
físico de material y personal.
Manejo in situ del paciente
1. Valorar al paciente y a la vez de forma simultánea diagnóstico de la
lesión e instaurar las medidas de resucitación pertinentes.
2. Valoración de la escena: riesgos, tipo de incidente, mecanismo lesional,
número de posibles pacientes, impresión de gravedad, situación física y
accesibilidad física para valoración y estabilización, necesidad de otros
recursos de emergencias.
3. Estimación inicial de la gravedad del paciente, y del resto de pacientes
para iniciar también gestión de camas de críticos en los hospitales
receptores.
4. Iniciar valoración primaria y resucitación.
5. Traslado al centro útil: a aquel con capacidad de tratamiento de las
lesiones que presente el paciente, teniendo también cuenta el modo de
trasporte y los tiempos.
1.6. FASES DE LA ASISTENCIA PREHOSPITALARIA AL TRAUMA GRAVE
En la asistencia prehospitalaria al trauma grave se definen 10 Fases o Decálogo de
asistencia:
1. Preparación/Alerta.
2. Activación
3. Aproximación
4. Valoración primaria
5. Resucitación.
6. Movilización.
7. Valoración Secundaria.
8. Estabilización
9. Trasporte
10. Transferencia.
SECUENCIA GENERAL DE ACTUACIÓN:
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 8 - 37
La asistencia prehospitalaria al trauma presenta unas características especiales
que dependen del entorno, climatología, recursos sanitarios y no sanitarios
disponibles y de la colaboración con otros servicios.
1. Fase de alerta:
Preparación, del material y personal.
Conocimientos de recursos disponibles, hospitales de referencia…
2. Activación:
Aviso CCU y coordinación con otros servicios de emergencia…
3. Fase de aproximación/valoración del lugar del incidente,
clasificación y triage:
Seguir código PAS (Proteger, Alertar, Socorrer).
Seguir indicaciones de fuerzas de orden públicos, equipos rescate…
Utilizaremos medidas de autoprotección (EPIS), y realizaremos la
valización y aseguramiento de zona de asistencia y evacuación.
Si se trata de un incidente con múltiples víctimas (IMV): clasificación y
priorización de las áreas de trabajo. Puede valer método START (Simple
Triage and Rapid treatment) por su fácil aplicación.
http://www.youtube.com/watch?v=hTAAztWAfew
Se establecen, fundamentalmente, tres áreas:
área de rescate y Triage: extracción y clasificación de los heridos.
Un primer triage (START), máximo 1 min/paciente.
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 9 - 37
Área de socorro:
- PDMA: puesto de mando avanzado.
- PSA:
*puesto sanitario avanzado: claramente balizado y primera
asistencia médica.
*2º triage, 3 min/paciente, características vitales y
funcionales. Triage META
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 10 - 37
Área de Base:
-zona ambulancias y demás vehículos logísticos.
-evacuación a centros sanitarios útiles con reparto según CCU.
4. Valoración/actuación primaria:
Si el entorno es seguro, en el mismo lugar del suceso.
Fin: identificar y tratar lesiones que supongan riesgo vital
inmediato (PCR presenciada, insuficiencia respiratoria aguda y shock).
Prioridades actuación ABCDE (ver el siguiente capítulo del tema).
Estancias en el lugar del accidente >30 min solo se justifican si incidentes
de múltiples víctimas, dificultad para extracción del paciente o accidentes
en el medio natural con dificultad manifiesta para el rescate de la víctima.
5. Procedimientos a realizar en el lugar del accidente
a. Garantizar la Permeabilidad de la Vía Aérea.
b. Tratamiento de Neumotórax a Tensión o abierto, Tórax inestable o
Hemotórax masivo.
c. Oxigenoterapia.
d. Control de Hemorragias.
e. Cuidado de Amputaciones/evisceraciones.
f. Fluidoterapia si Shock Hipovolémico.
g. Inmovilización.
Esta evaluación se realizará antes de movilizar al paciente.
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 11 - 37
http://www.epes.es/anexos/publicacion/Proceso_Trauma/Proceso_Traum
a_web.pdf
http://www.epes.es/anexos/publicacion/Guia_Trafico/Guia_Trafico_061.p
df
6. Movilización.
Desde el lugar del accidente.
La movilización de emergencia sin equipamiento de inmovilización solo
se realizara si riesgo extremo vital tanto para el paciente como para el
personal que le presta asistencia.
Antes de movilizar al paciente, este debe estar inmovilizado para así
disminuir el daño primario ocasionado por el accidente y el daño
secundario derivado de una mala movilización.
Las movilizaciones siempre se han de realizar con al menos 3 personas,
con un líder en la cabecera del paciente, alineación en bloque y
respetando el eje, cabeza-tronco-extremidades.
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 12 - 37
Para la inmovilización de los pacientes emplearemos dispositivos
adecuados para ello, los más habituales en medicina extrahospitalaria
son:
• Collarín cervical:
- los más utilizados Philadelphia. Limitan flexo-extensión 90% y
lateralización 50%. Junto con inmovilizadores laterales.
-colocación tras valoración de cuello y vía aérea.
• Inmovilizador lateral (dama de Elche):
- base sobre la que se coloca la cabeza del paciente y soportes
laterales que “fijan” cabeza.
- libres cara y oídos.
• Tablero espinal:
- soporte rígido. Completa inmovilización eje cabeza-cuello-tronco-pies.
- complementario a los anteriores.
- con orificios de anclaje al paciente y para agarre del personal.
• Camilla cuchara:
- estructura metálica articulada y móvil, adaptable al tamaño del
paciente.
- útil” para recogida y trasferencia .NO para trasporte.
• Colchón de vacío.
- adquiere rigidez por sistema de vacío.
- se puede adaptar a estructura y posición del paciente. Aísla las
vibraciones del trasporte.
- pierde presión con la altura.
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 13 - 37
• Férula espinal de Kendrick.
- sistema semirrígido que inmoviliza eje cabeza-columna-dorsal-pelvis.
Se utiliza junto al collarín cervical y está indicado para la extracción
del paciente de lugares confinados, (vehículos, pozos…).
- no se recomienda para el trasporte.
• Férulas inmovilizadoras para miembros:
- Férulas de vacío, se adaptan al miembro que queramos inmovilizar.
- Férulas anatómicas de espumas de alta densidad, adaptables a la
extremidad. Férulas de tracción, cuya indicación pasa casi
exclusivamente para el alineamiento de la fractura de fémur y tibia
proximal sin fractura de pelvis asociada. Dificultan el trasporte.
• Inmovilizador pélvico:
- Son dispositivos anulares a modo de faja que se colocan rodeando la
pelvis del paciente y se ajustan con un mecanismo de correas o
velcro. En ausencia, puede ser útil una sábana con un nudo o
colchón de vacío.
https://www.youtube.com/watch?v=ShsLmta07Oo&list=PLFBEED6A5282
594D1&index=1
Inmovilizador pélvico https://www.youtube.com/watch?v=ShsLmta07Oo&list=PLFBEED6A5282594D1&index=1
Retirada de Casco http://www.youtube.com/watch?v=BwmUMTvALUU
Collarín Cervical. http://www.youtube.com/watch?v=exCGUWhEN60
Férula de Vacio Brazo
http://www.youtube.com/watch?v=TbflQ7M9mL0
Puente simple http://www.youtube.com/watch?v=ZQhCVgxpTbU
Férula de Vacio Pierna
http://www.youtube.com/watch?v=XwYlrsyEmVw
Férula de Tracción: http://www.youtube.com/watch?v=jYqiTHbm2aQ
Camilla cuchara: http://www.youtube.com/watch?v=Igv3tEYQXs4
Tabla Espinal: http://www.youtube.com/watch?v=EVrvRYqX_qA
Colchón de Vacío: http://www.youtube.com/watch?v=bii3Gpj-sXg
Body Espinal: http://www.youtube.com/watch?v=1rTPFZO9MEk
Inmovilizaciones http://www.youtube.com/watch?v=y0JYArtNQ_0
7. Valoración secundaria.
(ver siguiente capítulo del tema).
Se puede realizar en 5-10 minutos y sin demorar el traslado al hospital.
La valoración secundaria ha de realizarse en entorno seguro, e incluye la
anamnesis, podemos utilizar los acrónimos (HISTORIA-SAMPLE), la
exploración física de cabeza a pies y la reevaluación continua. (ABCDE)
HISTORIA:
Hora del accidente. Identidad. Salud previa. Tóxicos. Origen
(mecanismo lesión). Ingesta reciente. Alergias.
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 14 - 37
SAMPLE:
Síntomas, Alergias. Medicamentos. Antecedentes personales. Ultima
ingesta (Last meal).Sucesos (Events)
Seguiremos la misma sistemática que en la asistencia hospitalaria con
ciertas peculiaridades:
- fijar los cuerpos extraños enclavados, no reintroducir vísceras si se
encontraran fuera de la cavidad abdominal cubriéndolas con apósitos
estériles y húmedos.
- control de las hemorragias por compresión.
- colocar sonda orogástrica o nasogástrica para aliviar tensión
abdominal.
- tracción y alineamiento de la extremidad comprobando pulsos y
color.
- cobertura de fracturas abiertas con apósitos con suero fisiológico,
vendaje en sentido proximal/distal y colocación férulas de
inmovilización.
- si lesiones articulares con alineación dificultosa, inmovilizar en la
posición en la que la encontremos.
- importante siempre movilizaciones en bloque y con el personal
necesario.
8 y 9 Fase de estabilización y Transporte.
(ver apartado anterior 1.4 Criterios de traslado a un centro de trauma).
Se trata de buscar el centro más adecuado para el tratamiento de las
lesiones, continuando con las medidas terapéuticas iniciadas
anteriormente.
Importante realizar una reevaluación continua. El paciente
politraumatizado es “dinámico”.
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 15 - 37
Criterios de elección de hospital útil:
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 16 - 37
Revisaremos y aseguraremos todas las inmovilizaciones, así como la
correcta sujeción del paciente a la camilla asistencial colocando al
paciente en la posición más adecuada a la patología que presente:
Posición de traslado Situación del paciente
Decúbito supino
Posición estándar, pacientes sin
alteraciones, respiratorias, cardiológicas
ni neurológicas
Decúbito supino incorporado
o Fowler (45º a 90º)
Alteraciones respiratorias de origen
pulmonar
Sentado con piernas colgando ICC y EAP
Decúbito supino horizontal , alineando
cabeza y tronco
Politraumatizado, alteraciones CV,
patologías espinales o hipoTA al levantar
cabeza y tronco
Trendelenburg Hipotensión y Shock
Antitrendelenburg
Semincorporado (30º)
Patologías con aumento de PIC-TCE, si
no hay contraindicación por patología
asociada.
Decúbito lateral izquierdo
Embarazadas,
Genupectoral Prolapso de cordón umbilical, parto en
curso, con coronación.
Seguridad Disminución del nivel de conciencia sin
posibilidad de aislar la vía aérea
La elección del medio de trasporte más adecuado será evaluada en
función de la patología y situación clínica del enfermo, de la distancia al
centro útil y de los recursos humanos y técnicos para dicho transporte.
Orientación según CCU.
http://www.aragon.es/estaticos/GobiernoAragon/Organismos/ServicioAragonesSalu
d/Documentos/docs2/Areas/Informaci%C3%B3n%20al%20ciudadano/061%20Arag
%C3%B3n_Urgencias%20y%20emergencias%20sanitarias/Resumen%20Unidades
%20Asistenciales%20Rev02.pdf
Todo paciente trasladado en un medio de trasporte sanitario, va a verse
influenciado por una serie de variables inherentes al mismo como son,
los fenómenos de aceleración deceleración, vibraciones, virajes,
temperatura, ruidos y altitud. Dichas influencias han de ser conocidas y
minimizadas por parte del profesional sanitario.
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/FISIOPATOLOGIA%20DEL%20TRANSP
ORTE%20SANITARIO.pdf
http://www.semes.org/revista/vol09_1/35-43.pdf
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 17 - 37
http://www.svabarcelona.com/docs/fisiopatologia-transporte-sanitario.pdf
El método de inmovilización ideal si el paciente es trasladado en
helicóptero es el colchón de vacío, por su función inmovilizadora y
aislante. El helicóptero realiza su desplazamiento con una inclinación de
-10º a -15º con respecto al plano horizontal en sentido antero posterior.
Tenerlo en cuenta en la colocación de la camilla.
10. Transferencia:
Al personal del hospital previamente avisado (prealerta.
En el área designada (Sala de urgencias, Box de Críticos), supervisado
por el médico de asistencia prehospitalaria y sin interrupción de
cuidados.
Trasmisión de toda la información del evento de forma oral, clara y
concisa sin menoscabo de la consiguiente elaboración de informe médico
y de enfermería por escrito.
http://www.epes.es/anexos/publicacion/guia_practica/Guxa_Prxctica_Seguridad_de
l_Paciente-2ed.pdf
Si no se ha podido realizar antes información a los familiares.
Reposición del material utilizado y preparación de todo el aparataje en el
vehículo asistencial para estar operativos para un nuevo evento.
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 18 - 37
MANEJO INICIAL DEL
POLITRAUMATIZADO. ALGORITMOS.
En el manejo inicial del paciente politraumatizado seguimos las directrices del.
“Programa avanzado de apoyo vital en trauma” (ATLS), recomendaciones emitidas
por el Comité de Trauma del Colegio Estadounidense de Cirujanos, creando una
sistemática de prioridades y disminuyendo así el número de lesiones
potencialmente graves que pasarían desapercibidas.
Airway Breathing Circulation Disability
PRIORIDADES-ATLS (Advanced Trauma Life Support)
REEVALUACIÓN
El paciente politraumatizado debe estar expuesto a reevaluación continua. Las
múltiples lesiones que puedan permanecer ocultas pueden inestabilizar al
paciente en un corto periodo de tiempo
b) 1.VALORACIÓN INICIAL Y ESTABILIZACIÓN
A Control de la vía aérea con control cervical
*Valorar vía aérea y consciencia: “¿Cómo se encuentra?”.
*Si inconsciente, comprobar si es permeable o no. Descartar cuerpos extraños y/o
fracturas.
*Si no lo es: apertura de vía aérea con tracción-elevación mandibular, y colocación
de cánula orofaríngea
*Controlar el segmento cervical y alinear el eje cabeza-columna vertebral-pelvis
*Indicación de aislamiento de vía aérea:
-Obstrucción de vía aérea no resuelta
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 19 - 37
-Apnea o FR <10 o >35 por min.
-Hipoxemia grave a pesar de
oxígeno complementario (paO2<60 co fiO2 50% (sat O2<90%)
-GCS < 8 o actividad convulsiva persistente
-Parada cardiaca
-Shock hemorrágico grave.
-Trauma maxilofacial severo; Hemorragia masiva en cavidad oral;
traumatismo traqueal importante.
*Sospecha de lesión cervical:
-CGS < 8 o actividad convulsiva persistente
-TCE, faciales o por encima de la clavícula
-Accidentes a gran velocidad, ahogados y precipitados
B Ventilación
*La permeabilidad de la vía aérea no asegura ventilación adecuada.
*Valorar frecuencia y esfuerzo respiratorio, coloración de piel y mucosas,
inestabilidad del tórax y presencia de enfisema subcutáneo.
*Si apnea: aislamiento de vía aérea.
*Si respiración espontánea: oxigenoterapia a alta FiO2.
*Precisan tratamiento urgente (ver tema TRAUMA TORACICO):
-Neumotórax a tensión
-Neumotórax abierto
-Tórax inestable
-Hemotórax masivo
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 20 - 37
C Control de circulación
*Visualizar hemorragias externas
*Valorar perfusión periférica y determinar la presencia de pulsos
*Canalizar dos vías periféricas, colocar sonda vesical y nasogástrica si no hay
contraindicación.
*Comenzar fluidoterapia +/- hemoterapia (ver apartado SHOCK HEMORRAGICO).
*Objetivos:
Resucitación inicial y control de la hemorragia y coagulopatía.
Restaurar y mantener una adecuada perfusión tisular.
D Déficit neurológico
-Evaluación del nivel neurológico
Escala de Glasgow
método AVDN (Alerta, respuesta Verbal, respuesta al Dolor, No respuesta)
-Evaluación del tamaño pupilar y simetría.
-Signos de lateralidad
-Niveles de lesión medular
-La disminución del nivel de conciencia obliga a:
-Reevaluar el estado de oxigenación y perfusión
-Descartar alteraciones metabólicas como hipoglucemia
-Descartar presencia de tóxicos
E Exposición
-Desvestir al paciente para exploración completa
-Evitar hipotermia y si es necesario, utilizar medios de calentamiento externo
b) 2.REVISIÓN SECUNDARIA
*Cuando la revisión primaria se ha completado y el paciente está estable.
*Consiste en:
1. Revisión del mecanismo lesional
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 21 - 37
2. Examen completo del paciente de “cabeza a pies”. Basada en la inspección,
palpación, la auscultación y percusión (Observar, Escuchar, Sentir)
3. Historia completa: antecedentes… dentro de las posibilidades. (HISTORIA-
SAMPLE)
4. Identificar todo tipo de lesiones.
5. Monitorización de constantes vitales: Presión arterial, frecuencia y calidad
del pulso, frecuencia ventilatoria (incluso sonidos respiratorios) y color y
temperatura de la piel, registrando dichas constantes cada 5 minutos o cada
vez que se produzca un cambio en el estado del paciente.
b) 3.REEVALUACIÓN
El paciente politraumatizado debe estar sometido a reevaluación
continua.
Las múltiples lesiones que pueden permanecer ocultas pueden
inestabilizar al paciente en un corto periodo de tiempo.
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 22 - 37
SHOCK HEMORRÁGICO
1 Introducción:
El shock se puede definir como la situación de hipoperfusión generalizada en
la cual el aporte de oxígeno a nivel celular resulta inadecuado para
satisfacer las demandas metabólicas.
En el trauma puede haber diferentes tipos de shock:
- hipovolémico: principalmente hemorrágico. Lo más frecuente.
- distributivo(o vasogénico): hipovolemia relativa para mantener el flujo
sanguíneo del encéfalo y los órganos vitales. Incluye el shock neurogénico
(ver trauma medular) y el shock séptico.
- shock cardiogénico: por fallo de bomba. Es infrecuente. Puede darse por
causas intrínsecas (alteración del músculo cardiaco, arritmias, rotura
valvular…) o por causas extrínsecas (taponamiento cardiaco, neumotórax a
tensión…).
El shock hemorrágico en el paciente politraumatizado es el shock hipovolémico
secundario a una pérdida sanguínea importante y rápida, que asocia una
inadecuada perfusión y oxigenación tisular.
Los pacientes politraumatizados con hemorragia, por diferentes factores: daño
tisular, activación de anticoagulantes y fibrinolíticos…frecuentemente presentan
coagulopatía asociada.
El objetivo del tratamiento es:
identificar posibles lesiones sangrantes,
minimizar la pérdida de sangre,
restaurar la perfusión y
restaurar la estabilidad hemodinámica con medidas quirúrgicas,
físicas y farmacológicas.
Prevenir el shock y la coagulopatía asociada a la trasfusión masiva.
Agrava la hipotermia y se asocia a mayor incidencia de S.
compartimental abdominal.
2 Diagnóstico y monitorización:
Clínicamente, el shock hemorrágico se define por una disminución aguda y
persistente de la presión arterial sistólica (PAS) con valores inferiores a 90 mmHg
(o un 30% inferiores a los valores habituales de PAS del paciente), acompañada de
signos clínicos de hipoperfusión, y de disfunción o fallo orgánico (lívido, oliguria,
disfunción cerebral)
Hay dos fases en el shock:
SHOCK COMPENSADO: por la liberación de catecolaminas endógenas.
SHOCK DESCOMPENSADO: hay principalmente 5 focos de sangrado a
descartar:
- sangrado externo,
- tejidos blandos: generalmente relación con fx múltiples de huesos
largos.
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 23 - 37
- cavidad pleural.
- Cavidad abdominopelvica.
- Retroperitoneo.
El siguiente cuadro es orientativo del volumen potencialmente perdido según
localización del sangrado.
Clasificación clínica del shock hemorrágico basado en la presentación inicial del
paciente según la ATLS (8th edition-2008)
Se define el sangrado masivo como la pérdida de un volumen sanguíneo en 24
horas, o la pérdida de 50% del volumen en 3 horas o un sangrado de 150 ml/min
que continúa, o de 150 ml/Kg/h.
La hemorragia masiva (HM) incontrolable es aquella que requiere >1 componente
de sangre/10 Kg/h y se acompaña de inestabilidad hemodinámica. Se considera la
fase de exanguinación en el shock hemorrágico cuando la TAS es < de 70 mmHg y
se acompaña de Tª < 34ºC.
Se utilizará como escala de predicción de hemorragia masiva actual o futura:
Assessment of Blood Consumption (ABC) score:
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 24 - 37
Un ABC mayor o igual a 2 obligaría a la administración del pack de trasfusión
masiva. Dicho pack podría incluir a la vista de la evidencia actual como orientativo:
*6 concentrados de hematíes.
*6 unidades de plasma fresco congelado.
*2 unidades de plaquetas de áferesis o 1 unid/10kg peso.
*considerar calcio, fibrinógeno, complejo protombínico y optativo factor VII.
En la medicina prehospitalaria ante pacientes con sangrado externo, que no ceda a
medidas de compresión, o sospecha de hemorragia interna, con repercusión
hemodinámica importante, se podría utilizar ácido tranexámico si está disponible (1
gr a pasar en 10 min para paciente de 70 kg)
El concepto de doble carga de agresión, incluye:
* la agresión traumática inicial causante de la hemorragia (no modificable)
*la agresión secundaria a la reanimación (potencialmente modificable).
Se recomienda la reanimación con control de daños y
resucitación hemostática.
3 Tratamiento:
La reanimación con control de daños se basa en la cirugía que detiene el
sangrado inicial, la resucitación hemostática y la cirugía definitiva cuando el
paciente está estable.
El objetivo de la reanimación hemostática es mantener un trasporte de oxígeno
adecuado hasta controlar el foco del sangrado, y prevenir el shock y la coagulopatía
asociada a la trasfusión masiva. Supone preservar la fisiología aunque se sacrifique
la anatomía.
La cirugía de control de daños se puede hacer a nivel abdominal (packing, ligadura
de vasos sangrantes y rápida escisión de órganos sólidos severamente dañados),
huesos (control de contaminación sin reconstrucción), pélvicas (fijador
externo…)…Los PUNTOS CLAVE son:
*es importante controlar la hemorragia más que sólo pensar en reponer la
volemia.
*hay que dar líquidos para mejorar la perfusión y evitar la muerte
inminente.
*en el shock hemorrágico controlado →normotensión (ATLS).
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 25 - 37
*en shock hemorrágico no controlado, si tratamiento quirúrgico no disponible inmediatamente →hipotensión permisiva (TAM 40-NE IB-, Tas en torno a
80 –NE II C).
CONTRAINDICADO en TCE, trauma medular e isquemia
miocárdica.
*”small-volume” en TCE con objetivo de TAM>80.
En la bibliografía os recomendamos varias guías de manejo del sangrado y la
coagulopatía en el politraumatizado grave y la última actualización de la guía
europea nos parece especialmente importante mencionarla también aquí. Se trata
de:
En ella se plantea la campaña STOP con el objetivo de disminuir 20% de mortalidad
en 5 años:
A continuación se enumeran varios puntos basados en gran parte en esa guía y
otras que se mencionan en la bibliografía
1. Fluidoterapia
La fluidoterapia intenta mantener el volumen circulante y la presión de
perfusión tisular para restaurar la volemia y la deuda de oxígeno.
• Evitar la reanimación agresiva que puede aumentar la hemorragia desde
sitios sangrantes no asegurados.
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 26 - 37
• Ratio cristaloides/CH >1.5/1 se asocia a peores resultados en pacientes con
hemorragia masiva *
• Se realizará con:
• CRISTALOIDES:
• Soluciones balanceadas (Plasmalyte®, Isofundin®), Ringer
lactato ®) y Suero fisiológico 0.9%.
• La reposición debe guiarse por objetivos de resucitación, no
por ratios fijos. Orientativo 1000 cc+ 1000 cc (para un
paciente 70 kg).
• COLOIDES:
• Almidones: hidroxietilalmidón (HES) 6% (VOLUVEN ®) 500
cc. Máximo 30 cc/kg/24h.
• La hemodilución por coloides puede incrementar la
susceptibilidad a fibrinolisis.**
• SALINO HIPERTONICO: 3,5% y 7,5%.
• Máximo 250 cc o 4 cc/kg.
• Resucitación de bajo volumen, que protege del edema
cerebral y pulmonar.
• Indicado: TCE, vertebro-medular, shock hemorrágico III/IV
hasta pack de hemorragia masiva.
• SALINO HIPERTONICO CON COLOIDES:
• Salino 7.5% + hidroxietil almidón.
• Gold estándar en el shock hemorrágico con TCE y
exanguinación.
• ↑↑ osmolaridad → paso de volumen extravascular (con
factores coagulación) al torrente circulatorio.
Recomendaciones:
o Inicialmente cristaloides (1B). 2 l de SF (2C).
o Considerar el uso de soluciones hipertónicas (2B).
o Si se añaden coloides dentro de los límites precisos para cada
solución en el paciente hemodinámicamente inestable (1B).
o Estrategias según: posibilidad de TCE, tipo de trauma (penetrante o
cerrado), severidad del trauma y proximidad a un centro de trauma.
Se puede plantear acceso intraóseo (EZ-IO® system o FAST1® sternal
intraosseous device) si no hay otra posibilidad de forma rápida y óptima.
http://www.youtube.com/watch?v=iCQ1GNCdapM
http://www.enfermeriacantabria.com/enfermeriacantabria/web/articulos/1/3
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 27 - 37
EZ-IO ® FAST 1®
2. Control de la hemorragia
a. Presión
Aplicación directa sobre el punto sangrante.
• Control según: tamaño del vaso, presión ejercida, existencia de
factores de coagulación, capacidad de espasmodización del vaso.
Peculiaridades:
Objeto empalado: presión a los lados del mismo, no encima y no
retirar sobre el terreno.
Vendaje compresivo o con manguito de PA inflado si precisa.
Prioritario en lesiones potencialmente exanguinantes sobre la
fluidoterapia.
b. Torniquete
Existe una relación inversa entre la anchura de un torniquete y la
presión necesaria para ocluir el flujo y directa con el tamaño del
miembro.
Se debe aplicar proximal a la herida que sangra.
Empleo seguro durante 120-150 min en quirófano sin lesiones
musculares o nerviosas importantes.
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 28 - 37
Tratar dolor.
Traslado a un centro con disponibilidad de cirugía.
Se recomienda el uso del torniquete para parar sangrados mortales
de lesiones abiertas en extremidades en el tratamiento pre-quirúrgico
(IB)
(Ver vídeo colocación de C.A.T.)
c. Hemostáticos tópicos.
Ante situaciones de traslado prolongado y experiencia militar.
“Aquel que aplicándolo sobre la herida considera detener el sangrado
activo de un vaso de gran calibre en menos de dos minutos”
Recomendado (IB) en combinación con otras medidas quirúrgicas,
para el sangrado venoso o arterial moderado, asociado a lesiones del
parénquima.
Vendajes HemCon: chitosán.
QuikClot: absorbe el agua. OJO: reaccción exotérmica.
d. Hemorragias internas
Por fracturas internas: no movimientos bruscos, inmovilización. Ver
inmovilizadores en asistencia prehospitalaria en punto 1.6.
Pantalones neumáticos antishock: en desuso
a. en shock descompensado y sospecha de hemorragia
intraabdominal o posible fx pélvica.
b. Contraindicado:
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 29 - 37
i. Traumatismos torácicos penetrantes.
ii. Inmovilización de fracturas aisladas EEII.
iii. Evisceración de órganos abdominales.
iv. Objetos empalados en el abdomen.
v. Embarazo.
vi. Parada cardiorrespiratoria traumática.
3. Estrategia trasfusional
Hay una 1ª fase con el paciente hemodinámicamente inestable, con sangrado
persistente, en que hasta disponer del paquete de trasfusión masiva se
recomienda:
a) 1 gr ácido tranexámico.
b) Trasfusión 2 CH 0 negativo (para mantener una mínima oxigenación tisular).
c) Complejo protrombínico (1 vial).
contiene aproximadamente = cantidad de factores II, IX y X que 600
ml de PFC, y = cantidad de factor VII que 500 ml de PFC.
no contienen fibrinógeno,
d) 2 gr de concentrado de fibrinógeno (Haemocompletan®)
en la fase inicial (hasta el control quirúrgico del foco de sangrado)
cuando el fibrinógeno disminuye de 2 g.
Se define Transfusión Masiva (TM) cuando se transfunden 10 concentrados de
hematíes en 24 horas, y trasfusión masiva precoz si se transfunden durante las
primeras 6 horas al menos: 6 unidades de plasma o 2 unidades de plaquetas de
aféresis; o cuando se repone una volemia.
El paquete de transfusión masiva:
*iniciar desde el diagnóstico de una hemorragia masiva con ratios de
trasfusión 1/1/1 (CH/PFC/plaquetas).
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 30 - 37
*trasfusión en Y de los productos sanguíneos hasta control quirúrgico del
foco o fallecimiento.
*si inestable, hemorragia amenazante y no disponible pack de TM: 2 CH 0-
+ 1 gr (2 viales) Amchafibrin ® + 2 gr fibrinógeno + 1 vial prothromplex +2 amp
calcio y valorar dosis baja de factor VIIa recombinante.
Las actuales guías recalcan que las pruebas habituales de hemostasia (TP, TTPA)
pueden ser normales aunque exista una coagulopatía del politraumatizado. Así
alteraciones moderadas de TP o TTPA (1,5 o 1,8 veces el control, reflejan una
disfunción hemostática importante.
Actualmente además de la coagulopatía inducida por el trauma (TIC en siglas
inglesas) se habla de una coagulopatía asociada al trauma (ATC-acute coagulopathy
of trauma) no prevenible, es primaria y se caracteriza por:
• Activación patológica de la proteína C por la hipoperfusión tisular y
consecuente inactivación de factores V y VII. (ver bibliografía).
• Desrepresión de fibrinolisis por inactivación del PAI-1, tPA y D-dímero.
Se recomiendan como objetivos hemostáticos hasta corregir el foco de sangrado:
PFC para corregir el tiempo de protrombina y TTPa a <1,5 veces lo normal,
plaquetas hasta conseguir 50.000 ( o 100.000 si hemorragia masiva y TCE)
concentrado de fibrinógeno para incrementar el fibrinógeno a > 2 gr/l
Es IMPORTANTE que la trasfusión alcanzará el efecto esperado solo si el paciente no
está gravemente acidótico (pH <7,1) y tiene una temperatura corporal >35ºC. Es
importante luchar contra la TRIADA MORTAL:
Acidosis:
metabolismo anaerobio por aporte insuficiencia de oxígeno.
Corregirla optimizando perfusión, oxigenoteapia y trasfusión CH, NO
BICARBONATO.
Hipotermia:
por menor producción de calor, temperatura de fluidos, pérdida de calor
directa por exposición.
Los factores de coagulación son termosensibles.
Coagulopatía: tanto la asociada al trauma como la inducida por el trauma (por
pérdida, dilución, y consumo de los factores de coagulación.
4. Hemoderivados:
Concentrados de hematíes:
*En pacientes hemodinámicamente inestables si la hgb es < 9 gr/dl (1C).
*En sangrado masivo es necesario un hto ≥ 30% para conseguir la
hemostasia. Depende de la edad y reserva cardiopulmonar.
*Si sangrado controlado y completada la reanimación mantener límite en 7
gr/dl.
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 31 - 37
*Si precisa trasfusión inmediata de CH, dar O negativo hasta pruebas
cruzadas.
*EPO: da cierta ventaja de supervivencia sin significativa ↓ de trasfusiones
CH.
*TCE: no hay umbral definido con significativas diferencias en
morbimortalidad (ver bibliografía).
Plasma fresco congelado
*Puesto que el PFC contiene todos los elementos antifibrinolíticos
endógenos, es posible que la administración precoz de plasma en la
hemorragia traumática masiva evite la fibrinolisis y mantenga la estabilidad
del coágulo.
*Puede producir TRALI y trasmitir viriasis. Evitarlo si no HM (1B).
*Efecto máximo hemostático en ratio PFC:CH entre 1:2 y 3:4.Al menos 1:2
(2C)
Fibrinógeno
*La concentración de fibrinógeno es crítica y debería ser mantenida por
encima del 50% del valor normal, y especialmente no bajar por debajo de 1
gr/l.
*Si no alcanza el umbral, administrar 2 gr de fibrinógeno.
* Una infusión de 2 gr de concentrado de fibrinógeno incrementa el
fibrinógeno en plasma en 1 gr/l. Puede ser también reemplazado dicho
aporte por 4 unidades de PFC (0,5 gr por unidad).
* Recomendación 1C con/sin CCP para disminuir sangrado y/o tasa
trasfusional.
Concentrado de complejo protrombínico
*Contiene factores de coagulación II, IX y X y las proteínas C y S
anticoagulación.
*No supone sobrecarga de volumen ni precisa compatibilidad ABO-Rh.
*Es una opción en sangrados masivos en los que la reanimación previa ha
producido una hemodilución o hasta que se dispone del plasma del paquete
de TM.
*Es preferible al PFC en pacientes anticoagulados.
* Dosis:(%nivel deseado de factores-%nivel actual factores) x peso (kg). 15
cc/kg-30cc/kg.
Plaquetas
*Para mantener un contaje plaquetario por encima de 50.000 (1C).
*100.000 para traumatismos múltiple y un sangrado importante o daño
cerebral. (Grado 2C).
*Se recomienda 4-5 ml/Kg de peso corporal o un pool (Grado 2C)
*Las plaquetas son sensibles a bajos pH y disfuncionan a pH < 7,1.
*Depende de comorbilidades previas, tratamiento con antiagregantes
previos, del control analítico y existencia o no de hemorragia en sábana.
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 32 - 37
*No se benefician de altas ratios plaquetas: CH los traumas penetrantes y
mujeres.
*No diferencia de mortalidad en pacientes sin trasfusión masiva***.
Agentes antifibrinoliticos (ácido tranexamico, Amchafibrin ®
**Útil en trauma pélvico y laceraciones masivas de huesos que la
desarrollan y elevado ISS.
*Recomendable lectura de estudios CRASH-2 y MATTER (ver bibliografía).
*Dosis del ácido tranexámico: 1 gr (2 viales iv). En sangrados masivos.
*Especialmente en las primeras horas y aquellos con Tas menos de 75 mm
Hg.
Desmopresina
*Puede ser valorada en condiciones sangrantes asociadas con desórdenes de
plaquetas funcionales (aspirina), insuficiencia renal y hepática y hemofilia A
y enfermedad de Von Willebrand”s.
*Dosis: 0,3 microgr/kg hasta 3 veces/día.
*No de rutina porque puede desencadenar hiperfibrinolisis (cuidado!!!)
Factor VII recombinante activado
*Puede valorarse “su uso fuera de guías”:
o en trauma cerrado con sangrado incontrolable que no responde a la
intervención quirúrgica,
o transfusión adecuadamente balanceada, (fibrinogéno >150 mgr/dl,
plaquetas >50000, hto>24%)
o el uso de antifibrinolíticos y
o la corrección de una severa acidosis (la actividad enzimática se
reduce en 90% cuando el pH disminuye de 7,4 a 7), hipotermia e
hipocalcemia.
*Dosis de 100 microgr/kg puede ser considerada, sobre todo en el trauma
cerrado.
*Se habla en las últimas revisiones de que consigue controlar el sangrado
con dosis de (20-60 μg/kg) durante unas 2 horas, y si sigue sangrando se
puede repetir...
*Tras un total de 3 dosis, la falta de respuesta =fallo terapéutico.
*Eficacia no valorada por igual por todos los estudios. NO probada en
revisión Cochrane 2011 (ver bibliografía).
Sangre completa
*Al fraccionarla se limite el consumo de recursos y disminuye el riesgo de
infección y de reacciones trasfusionales.
*Se relega a situaciones adversas para administrar los componentes por
separado. Por ejemplo medio militar: dificultades en el aprovisionamiento,
carestía para conseguir temperaturas óptimas, presencia de múltiples
heridos con hemorragia masiva…
1. Técnicas de monitorización de la hemorragia
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 33 - 37
*Son medidas a pie de cama de la capacidad funcional coagulativa teniendo en
cuenta que los signos clínicos muchas veces son de aparición tardía.
FUNCIÓN PLAQUETARIA:
Platelet function analyzer (PFA-100) y el Multiplate (impedancia eléctrica en
agregados de sangre completa).
Generalmente se reserva a pacientes inconscientes (o sea anamnesis
imposible) o conocimiento previo de toma de antiagregantes.
TROMBOELASTOMETRÍA (RoTEM)(ver bibliografía complementaria):
• Disminuye requerimientos de hemoderivados y posibles efectos
adversos.
• Puede predecir a los 5 minutos del test (A5-mide la fuerza del
coágulo) un estado hipocoagulabilidad con sensibilidad/especificidad
de 0,98/0,69. <36 mm puede ser usado para dco de ATC y predecir
la necesidad de TM.
• Aquí va un ejemplo de algoritmo de manejo de la coagulopatía
inducida por trauma según parámetros de tromboelastometría:
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 34 - 37
TROMBOELASTOGRAFÍA (TEG):
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 35 - 37
o La muestra provee información sobre la iniciación del coágulo, la
fortaleza del coágulo y la fibrinólisis simultáneamente.
o En la coagulopatía primaria, una A10<5 mm es un buen predictor de
niveles de fibrinógeno <1 gr/l con sensibilidad 91% y especificidad
85% (ver bibliografía complementaria)
4 Fase post- resucitación
o Hemoglobina objetivo:
o Según edad, reserva cardiorrespiratoria, temperatura corporal,
mecanismo del trauma, condiciones de perfusión local, respuesta inicial
a la reanimación…
o Si hemodinámicamente estabilizado y no signos de sangrado activo: hgb
ideal 7-9 gr/dl.
o TAM 95-70 para no TCE, síndromes compartimentales u otras áreas donde la
circulación podría estar fácilmente comprometida.
o PVC <6 mm HG en paciente inestable indica hipovolemia intravascular.
o Adecuada diuresis 1 cc/kg /h. (salvo síndrome de secreción inadecuada de ADH)
o La FC está influenciada por el tono general simpático.
o Podría estar aumentado a pesar de normovolemia y adecuadas
condiciones circulatorias.
o La SvO2 en vena cava superior >70-75% indican:
o Alta probabilidad de aporte adecuado de oxígeno.
o Adecuada reanimación con fluidos y trasfusión.
o Lactato:
o Marcador indirecto de la deuda de oxígeno, la hipoperfusión tisular y la
severidad del shock hemorrágico.
o Multiplica x4 la mortalidad si >4 mmol/l o el déficit de base < -6 mEq/l.
o Calcio iónico:
o En la trasfusión masivo debe ser mantenido sobre 0.9 mmol/l.
o Esencial para la formación y estabilización de la fibrina y para la
actividad plaquetaria.
o Hipocalcemia precoz se correlaciona con la hemodilución por coloides.
o Considerar el citrato como anticoagulante en los productos sanguíneos.
5 Otras medidas. Check-list. Calidad.
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 36 - 37
Hemos mencionado anteriormente las guías europeas de la hemorragia en el
trauma grave (2013) y vamos a terminar el tema con unas recomendaciones al
respecto:
*se recomienda un algoritmo de tratamiento basado en la evidencia en cada
institución (1C).
*se recomienda el uso de check-lists para guiar el manejo clínico (1B).
*se recomienda la valoración de la adherencia al algoritmo de la institución en el
control de calidad habitual (1C).
El enfermo crítico
8. Patología traumática
23. Pautas generales de actuación 37 - 37
Estándares de calidad sugeridos (guías europeas 2013)
• El tiempo desde el trauma hasta el comienzo de la intervención para parar el
sangrado (cirugía o embolización) en pacientes hipotensos que no responden
a la reanimación inicial.
• El tiempo desde la llegada al hospital hasta la disponibilidad de los
resultados completos analíticos.
• Proporción de paciente que reciben ácido tranexámico antes de salir de
urgencias.
• El tiempo desde la llegada al hospital hasta el body-TC en el paciente
sangrante sin un foco claro de sangrado.
• Uso de cirugía de control de daños (recomendación 21).
• Comienzo de tromboprofilaxis (recomendación 34)
