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Pautas SCCT

Pautas SCCT para la interpretación y el reporte de la angiografía coronaria por tomografía computada – Actualización 2014

Jonathon Leipsic MD, FSCCT Co-Chaira,*, Suhny Abbara MD, FSCCTb, Stephan Achenbach MD, FSCCTc, Ricardo Cury MD, FSCCTd, James P. Earls MD, FSCCTe, GB John Mancini MDf, Koen Nieman MD, PhDg, Gianluca Pontone MDh, Gilbert L. Raff MD, FSCCT Co-Chairi

a University of British Columbia, Vancouver, Canada b University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas c University of Erlangen, Erlangen, Germany d Baptist Cardiac and Vascular Institute, Miami, Florida e Fairfax Radiological Consultants, PC, Fairfax, Virginia f University of British Columbia, Vancouver, Canada g Erasmus MC, Rotterdam, Netherlands h Centro Cardiologico Monzino, Milan, Italy i William Beaumont Hospital, Royal Oak, Michigan

INFO DEL ARTÍCULO

Historial del artículo: Recibido Junio 20/2014 Aceptado Julio 2014

Conflictos de interés: Jonathon Leipzig es un miembro del buró de oradores de GE Healthcare y Edwards Lifesciences. Es miembro del consejo asesor de GE Healthcare, Edwards Lifesciences, Vital Images y Círculo CVI. Él es también un socio de TC3. Cuenta con el apoyo de becas de investigación del Instituto Canadiense de Investigación en Salud, Institutos Nacionales de Salud, GE Healthcare, y HeartFlow. Stephan Achenbach es un consultor para Circle, Guerbet, Siemens, y Servier. Recibe apoyo y subvencion en investigación de Bayer-Schering Pharma y Siemens EE.UU.. Ricardo Cury es un consultor para Astellas Pharma y recibe el apoyo de becas de investigación de GE Healthcare y Astellas Pharma US. Koen Nieman es un miembro de la oficina de conferencias de Siemens y Toshiba y recibe el apoyo y subvencion en investigación de GE Healthcare y Bayer. * Autor correspondiente. E-mail: [email protected] (J. Leipzig). 1934-5925/$ - 2014 Sociedad Cardiovascular de tomografía computada. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcct.2014.07.003

Disponible online en www.sciencedirect.com

ScienceDirect

Página de la revista: www.JournalofCardiovascularCT.com

http://dx.doi.org/10.1016/j.jcct.2014.07.003


http://www.sciencedirect.com/science/journal/19345925

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1. Parte A: Interpretar la Angiografía Coronaria por TC 1.1. Preámbulo Desde la publicación de las primeras pautas para la interpretación y el reporte de la angiografía coronaria por TC (TAC coronaria) en 2009, se han producido cambios significativos en el alcance y la utilización de este método. En ese momento sólo habían pasado 5 años desde la introducción de escáneres de 64 filas de detectores. Desde entonces, se han producido varias innovaciones en el diseño del escáner. También ha habido amplia expansión de aplicaciones clínicas de la ACTC que se consideran de "uso apropiado" (incluyendo, por ejemplo, los pacientes con dolor agudo en el pecho, en urgencias), así como el desarrollo de nuevas técnicas que permitan la evaluación fisiológica de una ACTC. Ante estos cambios significativos en la tecnología y el alcance de la práctica, el Comité de Directores consideró necesario actualizar las pautas para asegurarse de que estaban alineadas con la práctica clínica moderna en ACTC. Estas recomendaciones, al igual que la versión anterior, se han desarrollado como una herramienta educativa para que los profesionales sigan mejorando la atención a los pacientes, en el interés de desarrollar normas sistemáticas de prácticas para la ACTC basado en los mejores datos disponibles o amplio consenso de expertos. El Comité de Directores de la SCCT hace todo lo posible para evitar cualquier conflicto real o potencial de intereses que pudiera surgir como consecuencia de una relación exterior o un interés personal de un miembro del Comité de Directrices o cualquiera de sus Grupos de Escritura. En concreto, se solicita a todos los miembros del Comité de Directrices y de ambos Comités de Escritura las declaraciones de divulgación de todas esas relaciones que podrían percibirse como potenciales conflictos de intereses reales o pertinentes al tema. Las relaciones con la información de la industria están disponibles para los miembros del grupo de redacción y Comité en las notas al pie de este artículo. Estos son revisados por el Comité de Directrices y se actualizará cuando se produzcan cambios.

2. Introducción

2.1 Comparación de la ATC coronaria a la coronariografía invasiva

La ACTC tiene importantes similitudes y diferencias con la angiografía coronaria invasiva (ACI). Décadas de investigación sobre las implicaciones pronosticas de hallazgos en ACI1-4 proporcionan una base sólida para la clasificación del árbol coronario y la descripción de la gravedad de la estenosis en ACTC. En estos casos, las normas establecidas en ACI se han utilizado con alteración mínima. Sin embargo, la ACTC también puede proporcionar información sobre la presencia de placa extraluminal y composición de la placa que no está disponible rutinariamente en la ACI sin el uso de imágenes intravasculares.5-9 Más allá de las arterias coronarias, los datos de la ACTC también contienen informacion cardiaca no coronaria y extracardíaca de importancia,10-21 incluyendo morfología y función miocardica, pericardica y valvular como también el detalle estructural vascular pulmonar y aórtico. Por lo tanto, la ATC coronaria comparte elementos en común con la ecocardiografía y la radiología torácica Además de la ACI. La interpretación tan amplia de la información exige un enfoque sistemático, que exige atención a todas las estructuras anatómicas y a todo el potencial de esta tecnología.

2.2 Limitaciones de este documento

Además de su uso para la evaluación anatómica de las arterias coronarias, la TC del sistema cardiovascular es ampliamente aplicable a cardiopatías congénitas, enfermedades miocardicas, pericardicas, valvulares del corazón y enfermedades de las venas y arterias torácicas perifericas. Claramente, una sola pauta para cubrir este amplio espectro no sería prácticamente útil. Por esta razón, estas pautas se centran en la ATC coronaria. Sin embargo, un acercamiento a la interpretación y reporte de presencia de patología común cardiaca y extracardiaca torácica que puede producirse dentro del campo de visión cardiaca se discute brevemente para facilitar un enfoque más sistemático e inclusivo para interpretar e informar el examen de CTA coronario. 2.3 Calificaciones de los médicos interpretes

La interpretación fiable de la angiografía coronaria por TC requiere una comprensión sofisticada de: (1) la anatomía coronaria y cardíaca normal; (2) la fisiopatología de la aterosclerosis coronaria y otras anomalías, incluyendo las anomalías congénitas; (3) la apariencia característica de la arteria coronaria y lesiones cardiacas en la TC con y sin contraste; (4) la tecnología y las limitaciones de la TC; (5) el uso de software de interpretación específica del corazón tridimensional; y (6) la capacidad de identificar y superar los artefactos de imagen en el conjunto de datos de imagen disponible. El desarrollo y la integración de estas habilidades requieren instrucción capaz, así como experiencia significativa. El proceso de capacitación que actualmente se recomienda para alcanzar competencia en la interpretación ha sido descrito en anteriores declaraciones de sociedades de especialidad médica. Además de éstos requisitos de especialidad específicos, es muy recomendable que, en los Estados Unidos, los intérpretes de ATC coronaria logren la certificación por examen a través de la Junta de Certificación de Tomografia Computada Cardiovascular o mediante los exámenes de subespecialidad en esta disciplina proporcionada a través de la Junta Americana de Especialidades Médicas o juntas de subespecialidad internacionales, si éstos están disponibles en una fecha futura.

3. Principios fundamentales para la interpretación de estudios de ATC coronaria

3.1 Conjuntos de datos tridimensionales y estaciones

de trabajo

Las imágenes de TC coronaria deben ser adquiridos como conjuntos de datos de electrocardiografía tridimensional en submilimetros isotrópicos, que facilitan la reconstrucción y visualización en una variedad de formatos de imagen.27,28 Debido a la complejidad de la anatomía coronaria, la frecuencia de movimiento y artefactos relacionados con imágenes de calcio, y las sutilezas morfológicas de las lesiones, los intérpretes deben revisar la ATC coronaria de forma interactiva en las plataformas de software específicas cardíacas capaces de mostrar pantallas de 2 y 3 dimensiones en todos los formatos de reconstrucción convencionales. Estos incluyen imágenes transaxiales en imágenes de 2 dimensiones, reformas multiplanares (MPR), proyeccio nes de máxima intensidad (MIP) reformas curvas multiplanares (CRPM), y reconstrucciones del volumen con formato de transparencias (VRT). Las imágenes se generan más a menudo a partir de los datos que pueden ser adquiridos en modo helicoidal de gatillado retrospectivo o prospectivo en modo secuencial.



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En muchos casos con artefactos relacionados con la frecuencia cardiaca, la calidad de diagnóstico puede ser mejorada por reconstrucciones de imagen adicionales en momentos alternos en el ciclo cardiaco con una reducción de movimiento cardiaco.29-33 Por esta razón, la interpretación experta requiere que el médico intérprete sea entrenado en el reconocimiento de artefactos corregibles y familiarizados con la adquisición y el proceso de reconstrucción.34 Debido a la posible necesidad de reconstrucciones adicionales, archivos de datos brutos deben ser retenidos hasta que la interpretación de imágenes se ha completado. 3.2 Formatos de interpretación

3.2.1 Imagen transaxial

Las imágenes transaxiales son el resultado básico del proceso de escaneo y reconstrucción y consisten en una serie de imágenes de 2 dimensiones apiladas en la dirección longitudinal (craneal-caudal o eje z) en el que se adquirieron. Estos son examinados directamente por desplazamiento a través de los cortes de imagen, pero representan la anatomía coronaria sólo desde la perspectiva caudal-craneal recta. Una gran ventaja de este formato es que el contenido de información de la imagen muestra la probabilidad mínima de distorsión o los errores consiguientes para el post procesamiento y la resolución máxima y la representación en escala de grises.35-36 Una desventaja de este formato es que requiere que el lector mentalmente reconstruya las relaciones anatómicas tridimensionales de las arterias y otras estructuras en el tórax, ya que los datos se muestran en 2 dimensiones y de 1 punto de vista. Además, cuando se ven imágenes transaxiales, el espesor de cada corte se determina por el ancho de la reconstrucción y no es variable, de modo que las arterias pueden moverse de manera tortuosa dentro y fuera del plano, lo que requiere más habilidad del intérprete para seguir el curso de un determinado vaso. Establecer correctamente el nivel de ventana y ancho de la misma es fundamental para la correcta interpretación y diferenciación entre lumen conteniendo contraste de una placa calcificada y preservar la sutileza de escala de grises es necesario para distinguir placa no calcificada intramural del interstitium.37-39 En general, el nivel de la ventana debe estar en la media de la unidad de valor de Hounsfield (UH); un ancho de la ventana inicial de 800, y un nivel de 300 es un punto de partida útil, pero el intérprete debe hacer reajustes para el hábito corporal, grado de calcificación, y la intensidad de contraste.

3.2.2 Reformación Multiplanar (MPR)

MPR es un formato alternativo de alta resolución de reconstrucción que permite la visualización de imágenes planares en cualquier sección angular a través del volumen de adquisición, que permite la visualización no sólo en el plano axial, sino también los planos ortogonales (coronal y sagital) u oblicuos que mejor siguen el curso arterial en el tórax. Además, los planos arbitrarios que cruzan el volumen en ángulos favorables, tales como oblicua anterior derecha con angulación craneal, pueden reproducirse vistas familiares angiográficas invasivas. La mayoría de las estaciones de trabajo permitirán a los intérpretes desplazarse de forma simultánea a través de vistas de 3 MPR oblicuo ortogonales. Además, es fácil hacer girar la región de interés, mientras que el ancho de la ventana debe ser de aproximadamente 2,5 veces el nivel. Como rutina, el médico intérprete debe girar el vaso sobre su eje longitudinal a través de 360, o paginar a través de las MPR transversales a través del vaso. Estas maniobras son útiles en la delineación de la morfología de la placa y su efecto sobre el lumen y la pared del vaso adyacente.32-36 En general, se utiliza el más pequeño ancho de corte disponible en los MPR para optimizar la calidad de imagen, a menos la señal-a-ruido requiera un aumento del ancho de corte para preservar interpretabilidad.

3.2.3 Proyección de Máxima Intensidad (MIP) La MIP41,42 es similar a la MPR en que los planos ortogonales u oblicuos se pueden revisar de forma interactiva. Se diferencian en que, en general, La MIP se crea en cortes más gruesos, elegidos para incorporar un volumen que incluye la totalidad de la luz del vaso y el diámetro de la pared (comúnmente 5 mm como un espesor inicial para la interpretación coronaria). La intensidad de cada voxel se establece en el valor máximo HU a lo largo de su línea de intersección en el volumen de losa entre el tubo y los detectores.37 Estas características permiten al lector visualizar un segmento más largo del curso de un vaso y tienden a reducir el ruido de imagen percibida. Sin embargo, debido a la asignación de valor máximo de intensidad a cada voxel, no hay pérdida de información de la lesión dentro del volumen de la losa, como el MIP no proporciona información en profundidad o detalle de la atenuación dentro del corte.43 En consecuencia, MIP nunca debe ser el única técnica utilizada para la interpretación. En general, las imágenes MIP son útiles para identificar algunos artefactos, el origen y curso de los vasos, y la presencia y posición de las lesiones, pero no deben utilizarse aisladamente para evaluar la gravedad de la estenosis o composición de la placa debido a las limitaciones mencionadas.

3.2.3 Reformación Multiplanar Curva (cMPR) El formato cMPR se desarrolló para permitir al intérprete seguir el curso de un vaso tortuoso en distancias más largas a medida que cambia la dirección.40,41 La imagen se crea mediante el trazado de la línea central de la arteria y la producción de un MPR a lo largo de la trayectoria curva de la línea central. Esto requiere que la línea central del vaso sea rastreado correctamente, lo que puede hacerse manualmente o automáticamente. cMPR tiene la ventaja de producir una vista de todo el curso del vaso en una imagen y proporcionar una vista longitudinal y transversal en cualquier punto de su curso. Es una modalidad altamente procesada y tiene el potencial de producir lesiones artefactuales a menos que se use con cuidado por los usuarios experimentados. Se considera que es un suplemento opcional a otros formatos que no deben ser utilizados de manera aislada.

3.2.4 Técnica de Volumen Representado (Volume Rendering

Technique o VRT) Otra técnica de uso común es la VRT, que crea representaciones de 3 dimensiones volumétricas con la ilusión de integridad espacial y color. Generalmente no es útil para la evaluación de la estenosis coronaria debido a que el espesor aparente de la luz del vaso depende de la configuración de las ventanas y del algoritmo informático que se utiliza para sustraer estructuras no vasculares.41 Las VRTs son útiles para visualizar las relaciones espaciales, tales como definir el curso de anomalías coronarias y la presencia y el curso de los injertos de bypass coronario. Esta técnica se encuentra mucho más uso en el análisis de la anatomía cardiovascular torácica, en la cardiopatía congénita, y para fines de enseñanza e ilustraciones para los pacientes. Las tablas 1 y 2 resumen los principios subyacentes clave de interpretación de la ATC coronaria.




4 Interpretación coronaria sin contraste: La cuantificación del calcio coronario (Scoring)

Un examen preliminar sin contraste de la arteria coronaria y otra calcificación estructural cardiaca es rutina en muchos centros, pero no en otros en los que se limita a la evaluación del riesgo en individuos asintomáticos. El uso del gatillado prospectivo y otros factores, reducen la radiación con el score de calcio, y el aumento de la exposición a la radiación (generalmente 0.5-1.5 mSv) debe compararse con el valor de la información cuantificable adicional ganada.42-48 El examen de contraste no requiere interpretación independiente y la presentación de informes debe incluir el examen de todo el campo cardíaco, incluidas las válvulas y las superficies del pericardio. Los programas informáticos de scoring de calcio generalmente identifican píxeles que superan los 130 HUs como un nivel correspondiente al calcio en un estudio sin contraste.49,50 El lector necesita identificar cada lesión (enfoque calcico discreto) en cada vaso (arteria coronaria derecha, circunfleja, izquierda principal e izquierda anterior descendente). La puntuación para cada vaso es generada por el programa de puntuación basado en una densidad de área (score de Agatston)49 o medición volumétrica51 de cada foco calcificado. El score de masa52-54 se usa con menos frecuencia en la práctica clínica. Debido a que no existen datos actuales de validación para esta medida (no hay nomogramas, estudios de resultados, estudios histológicos, etc.), el uso de la puntuación de masa siempre debe ir acompañada de la presentación de informe más tradicional (y clínicamente comprendido), la puntuación de Agatston. Las mismas precauciones se refieren a otros métodos propuestos para el score de calcio.55-58 La puntuación total de calcio coronario es la suma de todas las lesiones calcificadas en todas las camas coronarias. Quedan excluidos de la puntuación total de calcio coronario el calcio en la aorta, en la válvula aórtica, en el anillo mitral o en la válvula, y el pericardio o miocardio.

El informar la puntuación de calcio es de alguna manera dependiente en cierta medida de la preferencia del lector, pero al menos, la puntuación total de calcio debe ser reportada, así como el porcentaje en comparación con los nomogramas de edad y género.59 Además, el calcio en las otras partes del corazón debe ser observado (aunque no cuantificado). Válvula aórtica, anillo mitral, y pared aórtica pueden ser semi-cuantificados (calcificación leve, moderada o grave) como método de notificación preferido pero opcional, ya que estas medidas pueden tener valor de pronóstico y diagnóstico independientes. La Tabla 3 resume los elementos de información necesarios y opcionales para un informe de calcio coronario en TC.

5 Interpretación de la Angiografía Arterial Coronaria

5.1 Examen de calidad de imagen

Debido al constante movimiento del corazón y las limitaciones intrínsecas de la TC, los artefactos debido a la moción, calcificación y densidades metálicas, ruido de la imagen y un pobre realce de contraste pueden degradar la calidad del estudio, así como simular u oscurecer estenosis coronarias.60-62 Es suficientemente común exigir la identificación de los artefactos antes de la interpretación definitiva de las imágenes. Tabla 3 – Reportes Requeridos y Opcionales en el reporte de calcio coronario en una TC sin contraste Reporte Requeridos: Score de Agatston del total del estudio (suma de 4 vasos) Porcentaje de Score de Agatston basado en el nomograma de edad y sexo (debe considerarse una cohorte representativa de la población objeto de la evaluación) La presencia de calcio en la pared aórtica, la válvula aórtica, mitral anillo / válvula, pericardio y miocardio. Estructuras no cardíacas (derrame pleural, nódulos pulmonares, anormalidades del mediastino, etc.) Opcionales: Puntuación de Agatston para cada vaso y además delineación de score de calcio por las ramas (descendente posterior, diagonales) Número de lesiones: por vaso y total Volumétrica o masa total: por vaso y total Score de calcio de la válvula aórtica Cámaras dilatadas o dilatación del corazón Derrames pericárdicos/engrosamiento/grasa pericárdica

Tabla 2 - Formatos recomendados de pot-proc. de imagen.

Formato

Recomendadas: Revisión de Imagen Axial Revisión de Imagen de Reformación Multiplanar Revisión de Proyección de Máxima Intensidad Opcional: Reformación Multiplanar Curva Considerar bajo circunstancias limitadas: Reconstrucciones Volume Rendering

• La interpretación debe hacerse en el software de interpretación específica cardiaca de 3 dimensiones equipada para visualizar formatos de reconstrucción de imagen recomendados. • Las imágenes deben ser revisadas en los formatos de post-procesamiento apropiadas (Tabla 2) • Los intérpretes deben estar preparados para personalizar reconstrucciones de imagen si es necesario • El conjunto de datos debe ser revisado previamente en busca de artefactos • Estudios sin contraste deben ser revisados antes de los estudios con contraste • El árbol coronario se debe examinar de forma sistemática • Las lesiones deben ser revisadas en múltiples planos y conceptualizadas en 3 dimensiones • Las lesiones deben ser evaluadas para determinar el alcance, la calidad, y la morfología de la placa, no sólo para la gravedad de la estenosis • La anatomía cardíaca extracoronaria y la torácica deben examinarse en el campo cardíaco de vista




5.1.1 Artefactos en la Reconstrucción. Han sido recientemente rebautizados "Artefactos en Escalera", los artefactos de desalineación63 y se deben al movimiento que se produce entre la reconstrucción de los latidos del corazón secuenciales. Este movimiento puede ser debido a la respiración, el movimiento bruto del cuerpo, o irregularidad de la frecuencia cardíaca causando barreras en diferentes puntos del ciclo cardíaco. Como consecuencia, la anatomía en la dirección longitudinal puede cambiar abruptamente el vaso medio y emular una estenosis de los vasos, particularmente en la vista axial. Los planos coronal y sagital son perpendiculares al desplazamiento de la mesa y los hace más obvios. Las reconstrucciones personalizadas en una fase cardíaca diferente pueden tener éxito ya sea ajustando la fase de reconstrucción o la eliminación de datos de pulsaciones indeseables (como contracciones prematuras). Los artefactos debido a la respiración o el movimiento del cuerpo son distintivos porque afectan los huesos de la pared anterior o lateral del tórax, además de las arterias coronarias; estos son menos propensos a ser corregibles por reconstrucciones adicionales. El movimiento que ocurre en la reconstrucción de un único latido del corazón hará que el vaso se desenfoque pueda ser corregible con reconstrucciones alternativas.

5.1.2 Artefactos por Densidad Metálica Los artefactos por densidad metálica incluyen endurecimiento del haz, brillantez, y rayas. Los artefactos oscuros de endurecimiento del haz pueden simular placa no calcificada en la proximidad de las calcificaciones, y los artefactos de brillantez comúnmente hacen que la placa calcificada y los stents parezcan estrechar el lumen más de lo que realmente hacen. 5.1.3 Reducción de señal-a-ruido y la intensidad de bajo

contraste en los vasos La calidad de imagen puede verse afectada por una mala señal a ruido, que puede ser a causa de la obesidad, parámetros de exploración impropias (baja producción de tubos para un tamaño de cuerpo dado), o la reconstrucción durante una parte del ciclo cardíaco con la corriente del tubo reducida de la modulación del tubo electrográficamente guiada. La baja intensidad de contraste puede ser secundaria a un tiempo de adquisición de imagen inadecuado o la inyección de contraste lento.

5.2 Interpretación de la Arteria Coronaria

Las principales guías de interpretación incluyen: (1) revisión sistemática de cada segmento coronario desde múltiples planos y en sección transversal; (2) la conciencia de artefactos pertinentes; (3) Evaluación de la morfología de la lesión y la composición; y (4) la evaluación de la severidad de la estenosis de la utilización de imágenes de alta resolución (incluyendo formato MPR) en vistas tanto longitudinal y transversal al vaso. Una revisión de la imagen en los planos coronal y sagital puede ayudar en la identificación de los artefactos. Muchos lectores con conocimientos avanzados revisarán el árbol arterial en detalle, comenzando en la vista axial (caudal) como los datos transaxiales son más robustos, ya que son los menos procesados (Tabla 4).

5.3 Segmentación Coronaria Un enfoque estandarizado para la segmentación coronaria mejora la descripción y el reporte de los resultados. El estándar propuesto inicialmente en 1975 por la Asociación Americana del Corazón (AHA), ha superado la prueba del tiempo y se ha utilizado en muchos estudios de resultados a largo plazo en relación a la ubicación de las estenosis de eventos cardíacos mayores.

Este modelo ha sido adaptado para la ATC coronaria con alteraciones mínimas para mayor claridad. Una versión basada axialmente de este modelo estándar se muestra en la Figura 1, que ha sido alterado para emular más de cerca las vistas ATC que las vistas estándar obtenidas durante ACI que se utilizaron en la publicación inicial. Además de combinar las 3 vistas estándar angiográficas invasivas en una vista de un solo axial, este modelo varia de la segmentación AHA estándar de 1975 de las siguientes maneras: una rama posterolateral izquierda se identifica como segmento 18, y una rama ramus intermedius ha sido añadido como segmento 17. Un modelo de segmentación alternativa opcional es el segmento 28 que se utilizó en el infarto de miocardio y un Estudio de Mortalidad en Cirugía Coronaria64 (Tabla 5).

5.4 Análisis de la anatomía de la arteria coronaria y

patología

El árbol coronario debe ser examinado inicialmente para el curso y la ramificación de los principales vasos coronarios y subramas. Las anomalías coronarias deben ser examinadas en cuanto a su origen, la evolución y relación con estructuras importantes, como las cámaras cardiacas, aorta, arteria pulmonar y septo interventricular. El lumen de las arterias coronarias debe ser examinado para el calibre global y suavidad. Las variaciones en la densidad de TC en las porciones mural e intraluminal de la arteria coronaria deben tenerse en cuenta y se comparan con el intersticio adyacente, lumen conteniendo contraste, y densidades calcificadas como el hueso o placa calcificada. Las lesiones ateroscleróticas deben ser consideradas en relación a su posición segmentaria para determinar el riesgo general miocárdico. El impacto de la placa luminal debe ser evaluado en términos de porcentaje de estenosis del diámetro máximo resultante. Otras medidas, como el área mínima y porcentaje de área con estenosis son aditivos, pero no son obligatorios. Debido a que la ATC coronaria puede visualizar la presencia intramural de placa remodelada positivamente y diferenciar calcificada, no calcificada, y la placa parcialmente no calcificada63, estos atributos también deben ser examinados e informados de forma segmentaria. La descripción de las placas como "no calcificadas" es preferible a "suave" o niveles "de lípidos ricos" como de baja densidad TC (HU) no necesariamente se correlaciona estrechamente con la patología anatómica o bioquímica. Se recomienda que se observen características de morfología de la placa tales como ulceración, disección, y fisuras cuando la calidad de la imagen es suficiente. Modificadores de placa adicionales opcionales incluyen "ostium", "rama", "largo", y "remodelación positiva". Otras entidades, como aneurismas coronarios deben estimular la investigación de otra patología vascular asociada en la porción torácica no cardíaca del examen.

5.5 Valoración Cualitativa de Severidad de Estenosis

El objetivo final de la interpretación es transmitir información de diagnóstico para el médico tratante con la mayor claridad y precisión posible. Esto requiere un entendimiento por el médico solicitante y el lector de la ATC coronaria de las fortalezas y limitaciones de la ATC coronaria, así como qué se diferencia de la información luminal de la angiografía invasiva y de pruebas funcionales que ponen a prueba directamente la perfusión miocárdica o sus efectos. Por ejemplo, la placa intramural puede ser visible sin estenosis luminal, lo que sería de grado 1 en las escalas cualitativas y cuantitativas mencionado en el siguiente texto.




Tabla 4 - Componentes de un informe completo comprensivo de TC cardiaca con contraste Sección Componente Especifico(s) Necesidad

Datos Clínicos Generales Indicación o razón para el examen, fecha del procedimiento Requerido Demográficos Nombre, fecha de nacimiento, sexo. medico derivante Requerido

Altura, Peso e IMC Recomendado Historial Síntomas, factores de riesgo, resultados de exámenes diagnósticos relevantes Recomendado

Datos del procedimiento Descripción Tipo de examen (eg, Angiografía coronaria por TC, puntuación de calcio, función ventricular, vena pulmonar, u otro) Requerido Equipo Tipo de scanner: numero de detectores, numero de fuentes de rayos-x, cobertura del eje-z Recomendado Adquisición Modo de escaneo, sincronización-ECG, uso de energía dual Recomendado

Potencial del tubo, corriente de tubo, modulación de dosis (si es usada) Recomendado Producto de longitud de dosis factores de riesgo, resultados de exámenes diagnósticos relevantes Recomendado

Reconstrucción Fase del ciclo cardiaco escaneada o reconstruida Recomendado Grosor del corte incremento del corte, filtro de reconstrucción Opcional

Medicación Beta-bloquantes, nitroglicerina, tipo and volumen de contraste u otro, si se utiliza Requerido Velocidad de la inyección de contraste Opcional

Paciente Complicaciones, si se presentan. Requerido Parámetros Frecuencia cardiaca, ritmo cardiaco distinto al sinusal, arritmia, si se presenta Recomendado Resultados

Calidad Técnica Calidad total Requerido Presencia y tipo de artefacto(s) y si afecta la interpretación Recomendado

Coronaria Score de calcio (Si se realiza escaneo de calcio) Requerido Anatomía Coronaria: Dominancia coronaria, anomalías (orígenes y curso), dilatación/aneurismas, Requerido

(benigno) diferencia anatómica, puente miocardico Localización de la estenosis y severidad Requerido Segmentos, arterias o estudio completo ininterpretable? Requerido Tipo de placa con estenosis: Calcificada, predom. Calcificada, no calcificada, predom. no-calcificada, Recomendado

Remodelamiento exterior Extensión de estenosis: largo, ostial, o rama involucrada, remodelación positiva, tortuosidad Uso de clasificación de severidad de estenosis de la SCCT Recomendado Use del modelo de segmentación coronario axial de la SCCT Recomendado Porcentaje del score de calcio basado en los datos representativos del cohorte evaluado (si se realiza Opcional

escaneo de calcio) Uso del modelo de segmento coronario de la AHA o la CASS Opcional

Proc. Cardiacos Prev. PCI previo: Ubicación de stents, interpretabilidad, permeabilidad Requer. CABG previo: Tipo, ubicación, curso y anastomosis de injertos bypass, interpretabilidad, permeabilidad,

estenosis No Coronarios

Vasos Anormalidades de aorta, vena cava, arterias pulmonares, venas pulmonares, si se presentan Requerido Cardiac Dilat. Anormal de cámaras, masas, trombo, derivaciones, y otras enf. estructurales., si se presentan Requerido

Cámaras Tamaños y volúmenes atriales y ventriculares (si se obtienen datos funcionales) Opcional Fracción de eyección ventricular izquierda (si se obtienen datos funcionales) Recomendado

Miocardio Grosor final diastólico de la pared ventricular izquierda Recomendado Evidencia de infarto de miocardio, hipoperfusión, adelgazamiento del VI (aneurisma), grasa

intramiocardica o calcificaciones. Válvulas Adelgazamiento anormal, calcificación, efusión, si se presenta Requerido Pericardicas Calcificación anormal aortica y mitral, adelgazamiento, estenosis, cierre incompleto, si se presenta Recomendado

Y fases cardiacas requeridas disponibles Válvulas prostéticas: Tipo y ubicación de la válvulas reemplazadas, pannus, trombo, evidencia de

movilidad restricta Otros Dispositivos: Tipo y ubicación de ICD/PM cables, anormalidades

Requerido No Cardiacos Anormalidades en pulmones, mediastino, estructuras óseas, pared del pecho, etc., si se presenta Requer.

Impresiones y Conclusiones Imágenes Interpretación Coronaria Requerido

Hallazgos cardiacos no coronarios anormales Requerido Hallazgos no cardiacos anormales Requerido Correlación con otros estudios cardíacos previos Recomendado Documentación de comunicación al medico derivante por hallazgo(s) urgentes Recomendado Recomendaciones Clínicas Opcional Imágenes representativas de la patología identificada Opcional

AHA, American Heart Association; BMI, body mass index; CABG, coronary artery bypass grafting; CASS, Coronary Artery Surgery Study; ECG, electrocardiography; LV, left ventricle; SCCT, Society of Cardiovascular Computed Tomography.




Fig. 1 – Diagrama de segmentación coronaria de la Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT). Las líneas discontinuas representan la división entre RCA, LAD, y LCx y el final de LM. PLB, rama posterior-lateral; PLV, rama ventricular posterior izquierda. Definiciones derivadas y ajustadas del reporte por Austen et al.1 La abreviación y descripción para cada segmento puede ser encontrada en el Apéndice 1. Society of Cardiovascular Computed Tomography.

Además, la interpretación puede transmitir la opinión de expertos del lector sobre la importancia potencial fisiopatología de una lesión. Además, el lector debe especificar si el estado de una arteria o segmento de arteria no es interpretable y por qué. Los siguientes descriptores cualitativos y su significado correspondiente son recomendados: 0-Normal: Ausencia de placa y sin estenosis luminar 1-Minima: Placa con un impacto insignificante en Lumen. 2-Leve: Placa con estrechamiento leve de la luz. 3-Moderado: Placa con estenosis moderada que puede ser de importancia hemodinámica. 4-Grave: Placa con enfermedad de límite de flujo probable. 5-Ocluido

5.6 Examen Cuantitativo de Severidad de Estenosis

La cuantificación de la estenosis luminal, área de la estenosis, y la extensión de la placa están disponibles utilizando herramientas digitales y pueden ayudar a la interpretación, pero la tecnología actual no ha demostrado reproducibilidad y precisión suficientes para predecir los hallazgos de la ACI para hacer tales mediciones un requerimiento de rutina.

Estudios65-68 han informado que la cuantificación coronaria ATC de severidad de la lesión en términos de porcentaje de estenosis del diámetro máximo tiene buena correlación general con la angiografía invasiva, ultrasonido intravascular cuantitativos, pero con un desvío estándar relativamente grande. Estos estudios comparativos sugieren que, en un límite de confianza del 95%, la ATC coronaria predice a la angiografía invasiva cuantitativa en un ± 25% en el mejor de los casos. Aunque los futuros desarrollos técnicos pueden mejorar la precisión de la cuantificación de estenosis, en la actualidad, es recomendable que los segmentos arteriales sean descriptos dentro de los amplios rangos de estenosis.67,69 Incluir rangos cuantitativos con descripciones cualitativas asegura que los informes de ATC coronaria sea compatible con las categorías familiares de lumen en la ACI y añade claridad a términos puramente cualitativos (por ejemplo, "moderado") que a menudo tienen un significado variable para los que reciben estos informes. Un ejemplo de tal descripción podría ser "en el segmento proximal de la arteria descendente anterior izquierda hay una placa calcificada no causando estenosis luminal moderada en el rango de 50% a 69%." Hay 2 rangos de cuantificación de uso común.69,70 La primera aparece en el texto que sigue es la escala de clasificación de estenosis recomendable.




5.8. Injertos de Bypass y Stents

Existe una amplia evidencia de que la evaluación de los injertos de bypass coronario por ATC coronaria es muy precisa en la predicción de los resultados de la ACI.74-78 La ubicación y la anastomosis de injertos de derivación deben ser descritas, además de la ubicación y la gravedad de la estenosis. La evaluación de la permeabilidad del lumen dentro de stents es posible en la mayoría de los casos,79-84 pero la evaluación de la estenosis en el stent es altamente dependiente del tamaño del stent y la composición. La presencia de contraste distal de un stent no es una señal definitiva de la permeabilidad; en tales casos, es la reducción de contraste dentro del lumen de stent en distinción al recipiente más allá del stent la que proporciona la información más útil. Recientes avances tecnológicos que han mejorado la resolución espacial han permitido una mejor evaluación de stents coronarios.85 Además, con la reciente introducción de los stents bioabsorbibles y andamios radiolúcidos86,87

el objetivo de poder de evaluar a los pacientes después de la ICP con la TC multidetector está en camino.

6. Hallazgos no coronarios cardiacos

Gradiente recomendado de Estenosis 0-Normal: Ausencia de placa y sin estenosis luminal. 1-Minima: Placa con <25% de e stenosis. 2-Leve: 25% a 49% de stenosis. 3-Moderada: 50% a 69% de stenosis. 4-Severa: 70% a 99% de stenosis. 5-Ocluida.

5.7. Oclusiones Totales Debido a que el método de administración de contraste (intravenosa vs interarterial directa) y el momento de formación de las imágenes (20-30 segundos después de la inyección) es tan diferente de la ACI, debe entenderse que las oclusiones coronarias totales crónicas o agudas pueden mostrar una cantidad sustancial de contraste distal a la oclusión, incluso cuando la ACI no revela colaterales. Un número limitado de estudios71-73 sugieren que la longitud del segmento sin realce de contraste intraluminal en TC es predictivo del total vs oclusión subtotal. El grado de calcificación dentro del segmento totalmente ocluido proporciona información útil sobre la probabilidad de éxito si se intenta la intervención coronaria percutánea (ICP) de una oclusión total crónica.

Las estructuras cardiovasculares no coronarias dentro del campo de visión de la ACTC de rutina incluyen el pericardio, cámaras cardíacas, el tabique interauricular, septum interventricular, válvulas auriculoventriculares, válvulas ventriculoarteriales, arterias pulmonares, venas pulmonares, aorta torácica, fotografiado de arterias de ramificación de la aorta, y venas sistémicas centrales. y las cavidades de cámara están uniformemente detalladas en la ACTC estándar y deben ser examinadas para la hipertrofia, dilatación, adelgazamiento, hipodensidades, masas, y las anomalías congénitas. Dependiendo del protocolo de infusión de contraste, las cámaras del lado derecho y las paredes también pueden ser adecuadas para la interpretación. Las maniobras entre entre el atria o ventrículos, puede ser visible en función del protocolo de inyección de contraste y debe ser mencionado. La medición y el reporte de dimensiones de la cámara y de la pared se consideran opcionales pero se puede hacer fácilmente con workstations estándar.88-95 Se debe reconocer que la mayoría de los protocolos de exploración actuales no incluyen la verdadera fase de fin de diástole, y mediados de diastólica o sistólica y las medidas de tamaño de la cavidad ventricular y espesor de pared pueden no ser representativas.96-98 Dependiendo de la naturaleza de la adquisición, la reconstrucción de múltiples fases de estas estructuras puede estar disponible para permitir la visualización dinámica de la estructura ventricular, atrial y valvular y función en formato de 4 dimensiones (cine- TC). Una evaluación morfológica de las válvulas puede ser apropiada, incluyendo la calcificación, engrosamiento u otras anormalidades estructurales. Dependiendo de la fase cardíaca mostrada, la evidencia morfológica, la estenosis valvular, o incluso regurgitación puede estar presente.99-101 El reporte de la función ventricular izquierda regional y global y de la patología valvular puede ser adecuado según las indicaciones clínicas y la disponibilidad de los conocimientos previos de los realizados con anterioridad (imágenes) pruebas dedicadas a esta tarea.102,103

6.1. Myocardial enhancement by cardiac CT

Los patrones de captación de TC de miocardio pueden y deben ser evaluados durante la ejecución de la rutina de la ACTC. Durante la fase arterial de un estudio de ACTC, las áreas hipodensas dentro del miocardio pueden representar disminución de la perfusión miocárdica como resultado de un infarto de miocardio (anterior) o enfermedad de la arteria coronaria obstructiva grave, pero también pueden ser el resultado de artefactos de endurecimiento del haz..

Tabla 5 – Modelo de segmentación de arteria coronaria (Estudio CASS Investigadores Principales y sus asociados. Estudio de Infarto de Miocardio y mortalidad en Cirugia de Arteria Coronaria Estudio [CASS] Randomizado. N Engl J Med.1984;310:750e75853).

Segmento Número CASS

RCA, proximal 1 RCA, media 2 RCA, distal 3 PDA 4 RPAS 5 RPL1 6 RPL2 7 RPL3 8 RPL4 9 RV 10 Izquierda mayor 11 LAD, proximal 12 LAD, media 13 LAD, distal 14 Diagonal 1 15 Diagonal 2 16 Septal 17 Circunfleja izquierda, proximal 18 Circunfleja izquierda, distal 19 1 Obtusa marginal 20 2 Obtusa marginal 21 3 Obtusa marginal 22 LPL1 23 LPL2 24 LPL3 25 PDA izquierda 27 Ramus (Opcional) 28

LAD, left anterior descending artery; LPL, left posterolateral; PDA, posterior descending artery; RCA, right coronary artery; RPAS, right posterior atrioventricular segment; RPL, right posterolateral; RV, right ventricle.




En la actualidad existe una amplia literatura que valida el uso de la TC de perfusión miocardica en reposo para la detección del infarto de miocardio. Los infartos de miocardio antiguos se caracterizan por el adelgazamiento de la pared ventricular, hiporealce, remodelado ventricular izquierdo y/o presencia de calcificaciones, y trombos en la pared. Hay consideraciones importantes para la correcta interpretación del miocardio ventricular izquierdo de la siguiente manera104-108:

1. Las reconstrucciones en los planos cardiacos (eje corto, de 4 cámaras, y vistas de 2 cámaras) con interpretación primaria utilizando la vista de eje corto.

2. Uso de reconstrucciones MPR de 5 a 8 mm de espesor promediados para mejorar la detección de áreas de hiporealce en el miocardio. Alternativamente, las reconstrucciones de proyección de intensidad mínima pueden ser útiles. Las reconstrucciones de proyecciones de máxima intensidad deben evitarse para la evaluación de la mejora de miocardio debido al enmascaramiento potencial de defectos de perfusión.

3. Un nivel de estrecho ancho de ventana y nivel de ventana se remienda (por ejemplo, anchura de la ventana 200 y longitud de la ventana 100) para mejorar la detección de defectos de perfusión.

4. Los lugares típicos para artefactos debido al endurecimiento del haz son la pared inferolateral basal y el ápex del ventrículo izquierdo.

5. Múltiples fases del ciclo cardíaco se deben usar si están disponibles para diferenciar un verdadero defecto de perfusión de los artefactos. El verdadero defecto de perfusión persistirá en varias fases del ciclo cardíaco mientras que los artefactos pueden variar en presencia y localización.

6. Debe realizarse una evaluación integral de mejora de miocardio, la función y la anatomía coronaria si un conjunto de datos multifase está disponible (por ejemplo, adquisición de gatillado retrospectivo). Esto permitirá la detección de un defecto de perfusión en la misma ubicación que un área de movimiento anormal de la pared regional y ayudará en la diferenciación de los artefactos de endurecimiento de haz. Además, un verdadero defecto de perfusión regional será poco probable en ausencia de enfermedad coronaria obstructiva o procedimiento de revascularización previa (injerto de stent o bypass).

7. Una segunda TC se puede realizar 5 a 10 minutos después de la ATC coronaria para demostrar hipercontraste en una región de infarto de miocardio previo, preferentemente usando técnicas de reducción de dosis.

La exploración con la ATC coronaria puede ser complementada por una perfusión miocárdica para evaluar la significancia hemodinámica de la enfermedad arterial coronaria angiográfica. Las imágenes de perfusión miocárdica TC se realizan por formación de imágenes del corazón durante la vasodilatación farmacológica, es decir, la administración de adenosina, regadenosón, y dipiridamol. El hiporealce de miocardio durante la vasodilatación indica isquemia miocárdica. Cada vez hay más datos de varios estudios uni-centricos y, más recientemente, los ensayos multicéntricos que indican que la TC de perfusión en estrés no es inferior a la perfusión miocardica por TC de emisión de fotón único para detectar isquemia miocárdica e infarto.109-111 En caso de una sola exploración durante la vasodilatación, aplican los mismos principios descritos anteriormente para la interpretación de la TC miocárdica en estrés.

Alternativamente, para la mejora de miocardio se pueden obtener imágenes de una manera dinámica, en cual caso, la mejora del miocardio se escanea durante una secuencia de exploraciones. Los protocolos de perfusión por TC dinámica permiten el cálculo de flujo de sangre absoluta en el miocardio, y han mostrado una buena correlación en comparación con la reserva fraccional de flujo invasiva (FFR).112,113

7. Estructuras Extracardiaca

Por la naturaleza de la técnica de imagen y la cobertura, el puntaje de calcio sin contraste y la ATC coronaria también muestran partes de la anatomía no cardiovascular torácica y abdominal superior, incluyendo el mediastino, hilo, de las vías respiratorias, el parénquima pulmonar, pleura, pared torácica, el esófago, el estómago, el hígado, el bazo, y el colon. Es importante la revisión de todas las estructuras visibles no cardiovasculares por 2 razones principales: (1) el reconocimiento de la patología comórbida primaria y secundaria, y (2) la identificación de los resultados que conducen a diagnósticos no cardiovasculares alternativos. Hasta hace poco, había pocos datos que apoyaban el beneficio de la detección de nódulos incidentales y la TC de tórax con las decisiones de gestión guiadas por opinión consensuada.112 El Estudio Nacional de Exámenes de pulmón ha proporcionado una clara evidencia de la reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón con una TAC de pacientes de alto riesgo (edad 55-75 años con historia de > 35 años fumando).113 El Comité recomienda que todas las estructuras dentro del campo de vista cardiaco reconstruido sean examinados y que si se observan anomalías, se solicite las reconstrucciones adicionales y/o consulta de expertos como está clínicamente justificado. Además, teniendo en cuenta los nuevos datos que apoyan la detección de las personas con alto riesgo de cáncer de pulmón con TCMD que los pacientes de otra manera podrían cumplir, el National Lung Cancer Screening Trial tiene criterios de inclusión que abarcan todo el campo de visión revisado para detectar anomalías pulmonares potenciales.

8. Parte B: Reportando la ATC cardiaca

8.1. Preámbulo

Este documento tiene como objetivo identificar los factores críticos implicados en una información eficaz y exhaustiva de estudios ATC cardíacos de manera que pueda servir como un estándar para los programas de TC cardiaca.

9. Introducción

La tarea final en la realización de un procedimiento de ATC coronaria es la preparación de un informe escrito. Como esto es a menudo el único documento que el médico remitente verá, es de importancia crítica. El objetivo principal del informe es comunicar los resultados y sus implicaciones clínicas.




10. Informe estructurado

10.1. Introducción

Los informes estructurados son cada vez más recomendados para asegurar la calidad y la consistencia de un sitio a otro y de un médico a otro. Sin informes estructurados y una terminología coherente, los médicos que reciben los resultados de diferentes médicos intérpretes (incluso de la misma institución) pueden percibir diferencias en los resultados basados únicamente en las diferencias en la estructura de la presentación de informes y la terminología, en lugar de diferencias reales en los resultados del análisis. La información y la terminología uniforme eliminan algunas de las diferencias inherentes, minimizando la variabilidad. Los elementos clave del informe son menos propensos a ser omitidos en un informe estructurado donde todos los elementos se enumeran sistemáticamente dentro de una plantilla estandarizada. Los informes estandarizados pueden transmitir información similar a pesar de las diferencias de formación de los intérpretes y mejoran la coherencia en la presentación de informes en todas las instituciones. Los médicos remitentes tienen acceso a un documento en el que los resultados pertinentes se encuentran en una ubicación esperada y se describen en la terminología definida estándar. Además, la revisión de datos se puede facilitar mediante la vinculación de las entradas en los informes estructurados a celdas de datos en los registros médicos electrónicos. Aunque el resultado final de la estructura de presentación de informes no tiene por qué ser igual en cada sitio, la presentación de informes estructurados se aseguraría de que todos los elementos necesarios para la descripción clara, coherente y completa de los resultados para la atención de los pacientes están contenidos en el mismo.

10.2. Visión general de los componentes de un

reporte

Los componentes de un informe incluyen la indicación(es) del procedimiento, los datos clínicos del paciente, información del procedimiento técnico (datos de adquisición de imágenes), calidad de imagen, los hallazgos clínicos de exploración, interpretación y, en su caso, recomendación clínica(s). 10.3. Indicaciones

La razón específica para ordenar el procedimiento debe ser identificada y documentada. Esta sección debe incluir síntomas y el código ICD-9 aplicable (el código CIE-10, a partir de octubre de 2015) u otra información relevante para la facturación. Las principales categorías de indicaciones para el estudio incluyen: (1) Evaluación de las arterias coronarias para la aterosclerosis o anomalías; (2) evaluación de patología no coronaria incluyendo los grandes vasos, cámaras, miocardio, válvulas, o pericardio; (3) Evaluación de la función de la cámara cardiaca, incluyendo la fracción de eyección y volúmenes de la cámara; (4) la evaluación de los pacientes sintomáticos de bajo riesgo a intermedio que presenten síntomas de angina de pecho o dolor torácico agudo; y (5) discordante o PE no concluyente. 10.4. Datos Clínicos

Es importante incluir la información clínica en el informe, ya que puede ayudar al médico a entender la relevancia clínica de diversos hallazgos identificados en la ATC coronaria.

Los datos clínicos deben incluir demográficos como la edad, sexo, índice de masa corporal, la fecha del procedimiento, y médico de referencia. La historia clínica debe incluir la historia cardiaca pertinente, la naturaleza y el estado de los síntomas, factores de riesgo coronario, medicamentos (opcional), pruebas y procedimientos (como la ubicación y extensión de la isquemia en la prueba de esfuerzo previa) anteriores, y los riesgos clínicos de la administración de contraste. La tabla 4 proporciona una lista resumida de los elementos de datos clínicos.

10.5. Procedimiento

El apartado del procedimiento en el informe se puede dividir en 2 categorías principales: "adquisición de imágenes" e " imagen de reconstrucción." Muchos aspectos de la adquisición de la imagen deben ser documentados en el informe, incluyendo el tipo de estudio o estudios, equipamiento, protocolo(s) de adquisición, el tipo, cantidad y timing de inyección de contraste u otros medicamentos, alguna medida de la dosis de radiación, y los parámetros clínicos durante el procedimiento, incluyendo la frecuencia cardíaca y cualquier complicación. Los tipos de estudios actuales incluyen la cuantificación del calcio, ATC coronaria, pero la TC cardíaca con contraste también puede ser realizada para escanear las venas pulmonares, las venas cardiacas, el tracto de salida del ventrículo izquierdo, enfermedad cardíaca congénita u otra morfología cardiaca. Debe incluir la descripción de los equipos, como mínimo, el tipo de escáner (64 cortes, de 128 cortes, 256 divisiones, 320-slice, o TC de doble fuente). La descripción de la técnica de adquisición del protocolo debería incluir el modo de adquisición y la sincronización con el ECG: Helicoidal retrospectivo, Axial prospectivo o Helicoidal prospectivo con alto pitch. El reporte del método de gatillado (inyección bolus o bolus tracking) es opcional. Además, la corriente del tubo, el potencial del mismo, el uso de cualquier estrategia para reducir la radiación, y la longitud de dosis deben ser incluidos. Finalmente, es importante incluir la frecuencia cardíaca y la presencia de arritmia en el momento de adquisición de la imagen. Cualquier efecto adverso de la administración de contraste o beta bloqueantes y el tratamiento subsiguiente debe ser descrito en detalle. Una variedad de aspectos técnicos relativos a la imagen de reconstrucción puede ser opcionalmente incluida en el informe, y se describen en la Tabla 4.

10.6. Resultados

10.6.1. Calidad Técnica Es importante describir la calidad de los estudios en general y cualquier artefacto significativo que pueda haber afectado la interpretación, para que el médico pueda entender cual fiables y precisos son los resultados. Aunque no hay declaraciones estándar para la calidad del estudio general, un esquema excelente, bueno, regular y malo es recomendable. Si se presencio insuficiencia de concentración de contraste general u opacificacion del mismo, debe reportarse. El ruido o señal a ruido puede medirse cuantitativamente en una región con la homogeneidad del tejido esperada como la desviación estándar HUs. También es aceptable reportar cualitativamente el ruido como leve, moderado o grave, aunque no hay una estandarización de estos términos. Los artefactos específicos de la TC cardíaca deben ser incluidos en el informe. Los artefactos, tales como falta de alineación longitudinal o inconsistencia de fase (el movimiento del paciente, registro erróneo del ECG, arritmias), el desenfoque por movimiento, el endurecimiento del haz, metal, o artefactos de volumen parcial relacionados con calcio deben tenerse en cuenta. .




Cada vez que una determinada sección o secciones del árbol coronario son o no son interpretables por un artefacto, debe quedar aclarado en el informe. 10.6.2. Hallazgos clínicos

Los hallazgos clínicos o resultados del estudio deben ser reportados en un formato que el médico pueda revisar fácilmente. Tres categorías amplias-hallazgos coronarios, hallazgos cardíacos no coronarios, y no cardiacos deben incluirse en el informe. Si se adquiere, los hallazgos de la exploración de calcio coronario (score de calcio) y los datos funcionales deben ser reportados cuando estén disponibles. Un informe completo de las estructuras cardíacas no coronarias debe incluir las anomalías de los siguientes: (1) el grandes vasos-aorta (incluyendo el diámetro de la aorta torácica ascendente y descendente), venas cavas, arterias pulmonares, y las venas; (2) cámaras cardiaca-volumen, morfología (aneurisma, divertículo), y las masas; (3) hipertrofia-miocardio, adelgazamiento o aneurisma, o infarto; (4) engrosamiento-válvulas, calcificaciones y masas; (5) pericardio-engrosamiento, derrame, y calcificación. Pueden ser incluidas las conclusiones más detalladas según sea necesario. Los resultados de los datos funcionales reconstruidos, como la fracción de eyección, tamaño de la cámara o volúmenes (si se ha medido) y cualquier otra anomalía significativa, deben ser incluidos. El informe de la masa miocárdica calculada se considera opcional. Debe ser descrita la anatomía coronaria en términos de dominancia izquierda o hacia la derecha e incluir diferencias potencialmente relevantes (ausente, puente miocárdico principal a la izquierda). Las anomalías coronarias deben describirse en términos de su origen, por supuesto, el calibre del lumen, y terminación. Si la enfermedad coronaria está presente, la gravedad de la estenosis, morfología de la placa, y la extensión deben ser descritas. La gravedad de la estenosis se puede describir cualitativamente (por ejemplo, leve, moderada, grave o ocluida) o, preferentemente, con un porcentaje estimado de obstrucción de diámetro, como se detalla en la parte A. El tipo de placa debe ser descrito como calcificada, predominante calcificada, no calcificada, predominante no calcificada o parcialmente calcificada. Debe ser incluida la cuantificación de calcio cuando esté disponible según las recomendaciones mencionadas anteriormente. También otros descriptores morfológicos de una lesión estenótica, como extensa longitud, bifurcación o participación ostial, ubicación en un segmento tortuoso, posición excéntrica, disección aparente o ulceración y remodelado positivo pueden ser apropiados. En caso de revascularización prevista, una descripción detallada de los vasos completamente ocluidos incluirá la morfología del tocón, la presencia de ramas laterales, la presencia de calcio especialmente en el sitio de entrada, el grado general de calcificación, tortuosidad, y la longitud estimada de oclusión. Informar los HUs en la placa es discrecional; se debe reconocer que existe un solapamiento significativo entre los lípidos y material fibroso, por lo que la interpretación de la placa HU es problemática. La clasificación de la enfermedad coronaria en diferentes segmentos se debe incluir en el informe. El modelo de segmentación coronaria AHA se utiliza ampliamente. La Sociedad de Tomografía Computada Cardiovascular ha adoptado una modificación de este modelo en la presentación axial, potencialmente más adecuada para aclarar las variaciones de la anatomía arterial de la derecha circunfleja y la distal, como se ha señalado en el apartado 4.3 de la parte A.

Si los injertos de bypass están presentes, el número de injertos y los sitios de anastomosis identificados deben describirse. Siempre que sea posible, cada injerto debe definirse como arterial o venoso (este detalle se puede obtener de un informe angiográfico operativo o invasivo anterior). El origen y la inserción(s) de cada injerto deben ser descritos. Cualquier patología estenótica significativa debe reportarse de manera similar a las coronarias nativas. La permeabilidad de la anastomosis proximal y distal de cada injerto, así como los vasos de escurrimiento distal deben ser documentados específicamente. En caso de planear (rehacer) la cirugía cardíaca, una descripción detallada de la ubicación de las patentes de los injertos con respecto a la pared del pecho es requerida. En la mayoría de circunstancias, la comparación de los hallazgos de injerto de bypass por CT cardiaca con el informe más reciente de la angiografía operativa o invasiva disponible es recomendable. Si los stents coronarios están presentes, su localización, la capacidad interpretabilidad, y la presencia de obstrucción deben ser descritas explícitamente. Cuando sea interpretable, los stents en general deben ser descritos: estenosis leve en stent (<50%), enfermedad significativa en el stent (50%-99%), o la oclusión del stent. 10.7. Impresiones

La sección de las impresiones es de vital importancia y deben ser bien visibles en el informe. Todos los resultados clínicamente importantes deben resumirse en esta sección de forma tan clara y normalizada posible. Debe ser comunicada la certeza clínica o la incertidumbre de los resultados. Por ejemplo, una estenosis coronaria de importancia clínica clara podría afirmarse como tal y recomendaciones sobre la elaboración adicional para el clínico puede ser apropiado. Al hacer recomendaciones clínicas, el médico informante tiene que ser consciente de las indicaciones de estudio y el nivel de familiaridad con TC cardiaca del médico de referencia. Estas recomendaciones pueden variar en función de los antecedentes del lector, las costumbres locales, y las necesidades del médico de referencia y el paciente. Si se planteó una pregunta clínica particular, la sección de impresión debe responder a esa pregunta si es posible. Solo se debe utilizar "normal", en referencia a las arterias coronarias cuando no hay evidencia de ninguna enfermedad de las arterias coronarias (es decir, luz normales y sin placa). Los segmentos, que contengan la placa aterosclerótica obstructiva no deben ser descritos como normales. 10.8. Imágenes

Es recomendada la colocación de imágenes representativas de la anatomía normal e importante patología importada de la estación de trabajo. Aunque este tipo de imágenes no suelen enviarse totalmente representan la patología cuando se ve en el momento de la interpretación, que sirven como puntos de referencia importantes para el médico de referencia y el cardiólogo intervencionista. Para los médicos remitentes que no están familiarizados con la visualización de la imagen de estación de trabajo, la reconstrucción multiplanar curva e imágenes de proyección de intensidad máxima de las arterias coronarias pueden ser preferibles a MPR. Las imágenes que acompañan el informe deben ser etiquetadas adecuadamente para que el clínico referente pueda entender la anatomía que se muestra. Una imagen incluida en un informe puede valer más que mil palabras y ayudar al clínico a explicar las opciones de tratamiento al paciente.




11. Línea de tiempo para la distribución del reporte

La documentación de la fecha de la firma electrónica o física debe ser incluida en el informe. Es recomendable que todos los hallazgos potencialmente mortales sean reportados al médico de referencia en la misma fecha del estudio y que un registro de una comunicación verbal se incluya en el informe. Los informes de estudios de emergencia deben expedirse dentro de las 24 horas, y los estudios electivos deben ser reportados dentro de los 2 días hábiles siguientes al procedimiento. 11.1. Archivado

La cantidad de datos que puede ser reconstruida a partir de una tomografía computada cardiaca es sustancial, y la mayoría de las instituciones restringirá la cantidad de datos almacenados para su posterior recuperación. Los datos mínimos que deben ser archivados son: 1. Protocolo del Paciente; Grabación del ECG (recomendado). 2. Escaneo de calcio, conteo y resultados (requerido). 3. Reconstrucción cardíaca menos afectada por los artefactos (mejor fase) y optimizada con respecto a la indicación clínica (kernel). Si el análisis no es "perfecto", deben incluirse reconstrucciones alternativas de otras fases y diferentes kernels (requerido). 4. Las imágenes procesadas y etiquetadas que muestran patología identificada (Recomendado). 5. Reconstrucciones de campo amplio incluyendo todo el pecho. Estas reconstrucciones pueden tener un grosor de corte ancho (Requerido).

12. Conclusiones

En resumen, el comité cree que es crítico generar informes completos de TC cardíaca. El informe debe contener siempre la información suficiente para apoyar la necesidad clínica del procedimiento y descripción suficiente de los resultados para permitir la comprensión clara de las implicaciones clínicas del informe. El Comité también alienta a las descripciones y conclusiones definitivas y clínicamente relevantes.

Agradecimientos

Los autores agradecen a los miembros del Comité de Directores:

Jonathon Leipsic, MD, FSCCT, Co-Chair Leslee J. Shaw, PhD, Co-Chair Stephan Achenbach, MD, FSCCT B. Kelly Han, MD Richard George, Jr., MD, FSCCT Mahadevappa Mahesh, MD, FSCCT GB John Mancini, MD Paul Schoenhagen, MD

Michael Shen, MD, FSCCT Los autores también agradecen a los miembros del Grupo de Escritura:

Gilbert L. Raff, MD, FSCCT Chair Aiden Abidov, MD, PhD Stephan Achenbach, MD, FSCCT Daniel S. Berman, MD, FSCCT Lawrence Boxt, MD Matthew J. Budoff, MD, FSCCT Victor Cheng, MD Tony DeFrance, MD Jeffrey Hellinger, MD Ronald P. Karlsberg, MD

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Apendice

Apendice 1 – Leyenda de anatomía coronaria axial1

Segmento Abreviación Descripción

1. Arteria coronaria pRCA Ostium de la RCA a la mitad de la distancia hasta el margen aguda de corazón Proximal derecha (RCA)

2. RCA Media mRCA Fin de la RCA proximal hacia el margen agudo del corazon 3. RCA Distal dRCA Fin de la RCA media hacia el origen de la PDA (posterior descendente) 4. PDA-R R-PDA PDA desde RCA 5. Izquierda Mayor (LM) LM Ostium de la LM hacia la bifurc de LAD ( anterior descendente izq) y LCx (circunfleja izq)

6. LAD Proximal pLAD Fin de LM hacia la primera gran septal o D1 (primera diagonal; >1.5 mm en tamaño) cualquiera este mas proxima

7. LAD Media mLAD Fin de la LAD proximal hacia la mitad de dictancia hacia el apex 8. LAD Distal dLAD Fin de la LAD media al final de la LAD 9. D1 D1 Primera rama diagonal D1 10. D2 D2 Segunda rama diagonal D2 11. LCx Proximal pCx Fin de la LM al origen de la OM1 (Primera obtusa marginal) 12. OM1 OM1 Primera OM1 atravesando la pared lateral del ventrículo izquierdo 13. LCx Media y Distal LCx Corredero en el surco atrioventricular, distal a la rama OM1 al final del vaso o el origen

de la L-PDA (PDA izquierda) 14. OM2 OM2 Segunda OM2 marginal 15. PDA-L L-PDA PDA desde LCx 16. PLB-R R-PLB PLB desde RCA 17. Rama Intermedia RI Vaso originado desde la izquierda mayor entre la LAD y la LCx en caso de trifurcación 18. PLB-L L-PLB PLB desde LCx

Rama PLB, posterior-lateral. Nomenclatura adicional puede ser agregada, por ejemplo, D3, R-PDA2, injerto de vena safena, y mLAD. 1 Las Definiciones derivan, se adoptaron, y regularon del informe de Austen et al.1



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