paziente operato

CHE COSA E’ LA TRACHEOTOMIA?L’apertura della parete tracheale e della cute, con conseguente

comunicazione tra la trachea cervicale e l’ambiente esterno, tale

da consentire un passaggio di aria atto a garantire un’efficace

respirazione. Il mantenimento del tramite richiede l’utilizzo di

una cannula tracheale, che evita il collasso dei tessuti molli

CHE COSA E’ LA TRACHEOSTOMIA?La creazione di un’apertura permanente della trachea mediante

abboccamento della breccia tracheale alla cute cervicale, con

conseguente contatto diretto tra lume tracheale e ambiente

esterno

TRACHEOTOMIA == TRACHEOSTOMIA

La tracheostomia è una procedura chirurgica eseguita in

anestesia locale o generale .

Deve essere eseguita solo da personale qualificato, in molti casi

dopo che la via aerea è stata garantita dal posizionamento di un

tubo endotracheale o di un catetere translaringeo, oppure

dalla cricotiroidectomia.

Trattandosi di un intervento chirurgico deve essere eseguita in

ambienti protetti e controllati come la sala operatoria o la sala di

rianimazione.

TRACHEOTOMIA == TRACHEOSTOMIA

1 Realizzare una via di comunicazione diretta tra l’ambiente e le vie

aeree inferiori, superando eventuali ostacoli presenti nel cavo orale o

a livello di faringe o laringe;

2 Rendere possibile un collegamento corretto e sicuro al respiratore

automatico per la ventilazione artificiale;

3 Ridurre lo spazio morto anatomico fino a 50 ml per diminuire le

resistenze ai flussi dei gas e migliorare la ventilazione;

4 Consentire un’accurata pervietà delle vie aeree permettendo una

valida pulizia tracheo- bronchiale .

Gli obiettivi della tracheostomia sono:

1. Diminuire le resistenze al flusso dei gas respiratori, riducendo i

gradienti pressori intratoracici inspiratori ed espiratori

2. Facilitare nei pz coscienti la ripresa di una normale alimentazione

3. Consentire interventi di otorinolaringoiatria come per es una

laringectomia

4. Consentire la fonazione nei pz che hanno bisogno di sostegno

ventilatorio a intervalli

Gli obiettivi della tracheostomia sono:

INDICAZIONI CLINICHE ALLA TRACHEOTOMIA E

TRACHEOSTOMIA

Urgenza/Emergenza

• Mancata Intubazione

• Ventilazione meccanica o svezzamento respiratorio > 10-21 gg

Traumi Maxillo-Facciali

• Stati di coma leggeri

• Ostruzioni(corpi estranei,edema glottide,ostruzioni da

neoformazioni)

Insufficienze Respiratorie acuta

• Bronchite Cronica Ostruttiva (BPCO)

• Malattie Neuromuscolari (Miastenia, Distrofia Muscolare)

• Interventi di chirurgia parziale e ricostruttiva della laringe,

demolizioni del cavo orale e dell’oro-ipofaringe)

Indicazioni :

Le linee guida internazionali raccomandano di procederealla tracheostomia dopo circa una settimana diintubazione oro o naso-tracheale qualora non sussistanomotivi clinici per una possibile estubazione.I tempi della procedura vengono stabiliti di volta in voltain base alle condizioni cliniche del paziente.La tracheostomia può essere una condizione temporaneao permanente come p. es. in laringectomia o neidismorfismi gravi delle vie aeree superiori, in pz. obesi ocon alterazioni neurologiche, in caso di BPCO oppure dilesioni spinali.

Indicazioni :In una recente metanalisi è stata valutata la tracheostomia precoce rispetto a quella tardiva in pz. adulti ricoverati in UTI e ventilati artificialmente.I risultati hanno mostrato che la tracheostomia precoceriduce lievemente la durata della ventilazione meccanica edella permanenza in terapia intensiva, ma le differenze tratracheostomia precoce e tardiva non sono statisticamentesignificative e il rischio di polmonite post intervento noncambia.

TRACHEOTOMIA

Spazio morto ridotto.

Minori problemi di secrezione.Aspirazione più semplice e vie

respiratorie libere. Via respiratoria più facilmente

valutabile (rianimazione).Maggior confort per il

paziente.

8

Rischi operatori.Rischi di infezione.Procedura di estubazione

più lunga.

Vantaggi Svantaggi

Indicazioni alla tracheostomia

Presenza di ostacoli in faringe, laringe o cavo orale

a causa di traumi (frattura mandibolare bicondiloidea,frattura tipo Lefort),

tumori,ustioni,epiglottiti,edema,stenosi sottoglottidea

anomalie congenite delle vie aeree superiori

intubazione fallita o ritenuta impossibile

in previsione della fissazione chirurgica della mascella

presenza di lesioni cervicali che possono provocare difficoltà

o impossibilità respiratoria intubazione prolungata (7-10 gg)

assenza o anormalità dei riflessi glottidici clearance inefficace

delle secrezioni bronchiali

polmonite grave per intubazione prolungata

neuropatie gravi (sclerosi laterale amiotrofica)

Le tecniche utilizzate per il confezionamento della tracheostomia

sono principalmente 2:

a- Chirurgica classica

b- Percutanea

.

Tecniche di tracheostomia

La tracheostomia è controindicata in situazioni di emergenza come

l’ostruzione delle vie aeree o l’arresto cardiaco perché richiede tempi

piuttosto lunghi. In questi casi si preferisce una cricotiroidectomia.

Prima di eseguire la tracheostomia vanno

valutati i fattori della coagulazione:

valori alterati possono essere una

controindicazione all’intervento.

Tecnica classica

Viene effettuata in anestesia generale o locale.

L’incisione è praticata a livello del secondo o terzo anello

tracheale con forma di H o di U rovesciata e prevede

l’asportazione di una piccola aerea rotondeggiante di tessuto

tracheale.

Tecniche di tracheostomia

Tecnica percutanea

Tra le tecniche più utilizzate si ricordano:

Fantoni o tracheostomia percutanea translaringea;

Ciaglia o tracheostomia percutanea dilatativa;

Griggs;

Frova o Percu-twist;

Tecnica percutanea


Fantoni o tracheostomia percutanea translaringea;

Tecnica percutanea


Frova o Percu-twist;

la minitracheostomia o cricotiroidectomia percutanea

La scelta deve tener conto non solo delle controindicazioni, ma

anche dell’esperienza dell’operatore.

E’ molto importante mantenere in sede la cannula tracheostomica.

Lo spostamento immediato comporta, la perdita del controllo delle

vie aeree e difficoltà di riposizionamento attraverso lo stoma, che

tende a richiudersi velocemente.

In alcune situazioni per fissare la cannula si utilizzano punti di

sutura che però sono mal tollerati dal paziente e possono causare

infezioni cutanee e sanguinamento.

ComplicanzeLa Tec. percutanea ha minore rischio di complicanze post operatorie rispetto alla

tecnica chirurgica aperta (7% Vs 10%),è più rapida (15m Vs 20m) è meno invasiva.

Può essere eseguita al letto del paziente ed è meno costosa.

Con la Tec. percutanea sono più frequenti (10% Vs 3%) le complicanze

perioperatorie minori come modesto sanguinamento, falsa strada senza sequele,

inserimento difficoltoso della cannula, enfisema sottocutaneo.

Le complicanze da tracheostomia in base al momento di insorgenza si suddividono in:

complicanze immediate, durante la procedura

complicanze precoci, entro 24-48 ore dall’intervento;

complicanze tardive, dopo 48 h dall’intervento.

Complicanze immediate

A) emorragia

B) pneumomediastino

C) pneumotorace

D) enfisema sottocutaneo

E) lesione dell’esofago

F) lesione del nervo ricorrente

G) perforazione della pars membranacea (parte della trachea

particolarmente fragile perché priva di cartilagine)

H) rottura della cartilagine cricoidea o di un anello cartilagineo

I) ipossia o ipercapnia transitoria

J) malposizionamento della cannula

K) aritmie fino all’arresto cardiaco

L) decesso

1. sanguinamento a livello dello stoma

2. enfisema sottocutaneo

3. pneumomediastino

4. pneumotorace

5. perdita del controllo delle vie aeree per decannulazione

accidentale

6. ostruzione della cannula

7. sepsi dello stoma

8. disfagia e inalazione

9. mediastinite

Complicanze precoci

Complicanze tardive1. Infezione dello stoma

2. Stenosi laringea tracheale

3. Infezione dello stoma

4. Infezioni delle vie aeree

5. Fistola tracheo-esofagea

6. Erosione dei vasi maggiori emorragia tardiva

7. Ostruzioni della cannula

8. Necrosi granulomi (sede: stomica, sovrastomica o sottostomica rischio di

ostruzione)

9 Fistola tracheo-cutanea (incompleta chiusura spontanea dopo

rimozione della cannula)

10Edema sottoglottideo

11Tracheomalacia

Se lo stoma sanguina, va eseguita una medicazione

compressiva e va considerata l’eventualità di una

revisione chirurgica.

In caso di enfisema sottocutaneo al collo o di crepitii

sottocutanei vicino allo stoma occorre immediata

valutazione radiografica per escludere uno

pneumotorace o uno pneumomediastino

Vanno tenute in considerazione eventuali

contaminazioni batteriche con produzione di gas

nelle zone sottocutanee 1

COSA E’ LA CANNULA TRACHEOSTOMICA ?

Tubo ricurvo di diverse dimensioni,

fattezze e materiali che viene

inserito nella stoma tracheale per

mantenerne la pervietà delle vie

aeree

Cannule tracheostomiche

Le cannule tracheostomiche rispetto ai tubi endotracheali sono più comode,

consentono la rimozione delle secrezioni, la riduzione efficace dello spazio morto.

Le parti principali sono:

• La cannula, mantiene la tracheostomia pervia consentendo una

normale respirazione. La parte curva del tubo è posizionata nella

trachea, mentre la flangia è posta nella parte esterna.

La flangia, in genere di forma ortogonale, ha la funzione di

mantenere la cannula nella posizione corretta evitando

spostamenti accidentali durante i movimenti

• Il mandrino, posto all’interno della cannula, serve per facilitarne

l’introduzione rendendo la manovra atraumatica;

• La controcannula, inserita dentro la cannula dopo il

posizionamento, serve a mantenere la cannula pulita evitandone la rimozione durante la pulizia.

COMPONENTI CANNULA STANDARD

Flangia

Punto di collegamento

del nastro per il collo

Tubo di gonfiaggio

Palloncino pilotaValvola caricata

a molla

Cuffia

Cannula interna

Indicazione dimensione +

CODICEConnettore da 15mm

Mandrino

Connettore

di fissaggio

Cannule tracheostomiche

I materiali impiegati nella costruzione delle cannule tracheostomiche

sono l’argento, il nylon, il polivinilcloruro (PVC), il teflon e il silicone.

C. metalliche sono utilizzate per le tracheostomie di lunga durata o

permanenti. Hanno il vantaggio di poter essere personalizzate per

quanto riguarda il diametro, la lunghezza e la curvatura.

L'indeformabilità e il rischio di abrasione e ossidazione al contatto

con le secrezioni acide ne limitano l’utilizzo.

C. in silicone sono apparentemente le più idonee il silicone è ben

tollerato, può essere sterilizzato in autoclave.

Le cannule in polivinilcloruro sono molto utilizzate perché trasparenti,

non contengono lattice e sono anallergiche. Il PVC oltre a essere atossico, termosensibile e radiopaco è confortevole per il pz.

CANNULA TRACHEOSTOMICA

Cannula

Parte esterna che

viene inserita

nella trachea e la

mantiene pervia

consentendo la

respirazione

Mandrino

Tubo a punta smussa

posto all’interno

della cannula

nella fase di

posizionamento

della

stessa

Controcannula

Tubo rimovibile

inserito dentro la cannula

dopo il posizionamento;

serve per mantenere

pulito l’interno della

cannula, ad evitare

che si ostruisca

CARATTERISTICHE DELLA CANNULA TRACHEALE

Generalmente costituita da polivinilcloruro: Forma arcuata

Atossiche

Flangia morbida basculante

Termosensibile

Radiopaco

Leggero

Confezione singola

Monouso

Compatibile con TAC e RM

Cannula interna trasparente

Gamma completa. 27

CONTRO CANNULA INTERNA

Previene le ostruzioni (perfetta adesione tra cannula interna ed esterna).

Facilita la pulizia riducendo il rischio di infezione e di ostruzione.

Riduce la frequenza di sostituzione della cannula.

Nessuna infiltrazione di secrezioni tra cannula interna ed esterna = maggiore pulizia.

Nessuna infiltrazione di aria nella fase espiratoria = nessuna perdita e nessun disturbo di eventuali fischi per passaggio aria.

Monouso o riutilizzabile.

Vantaggi

Le cannule tracheostomiche si dividono in cuffiate, fenestrate e non cuffiate

La scelta della cannula dipende da molti fattori:

motivi clinici e patologici che hanno richiesto la tracheostomia;

grado di dipendenza dalla ventilazione meccanica;

capacità di sostenere il respiro autonomo; livello di coscienza;

presenza dei riflessi

livello di collaborazione;

capacità di rimuovere attivamente le

livello di sostegno familiare.

CLASSIFICAZIONE DELLE CANNULE TRACHEALI

Cannule cuffiate

Cannule non cuffiate

Cannule fenestrate

Cannule con caratteristiche particolari

30

Cannule cuffiateLe cannule cuffiate hanno un manicotto esterno (la cuffia) che viene gonfiato a

bassa pressione. Sono utilizzate nelle prime fasi dello svezzamento

ventilatorio con ventilazione controllata o assistita. La cuffia permette la

ventilazione senza perdite, protegge da possibili inalazioni e limita i traumi

sulla mucosa. La pressione della cuffia non deve essere superiore a 20-

25 mmHg per ridurre al minimo i problemi ischemici sulla parete tracheale.

Cannule non cuffiateSono dotate di controcannula, consentono la fonazione nel paziente

tracheostomizzato che respira spontaneamente, garantendo allo stesso tempo

l’accesso immediato alle vie aeree per la rimozione delle secrezioni.

Vengono utilizzate nello svezzamento, riducendo progressivamente il calibro

della cannula finché non si richiude la stomia.

Cannule fenestrateSono dotate di un’apertura ovale, sono utili durante lo svezzamento ventilatorio

soprattutto in pazienti di otorinolaringoiatria. Possono essere utilizzate solo

quando sono mantenuti i meccanismi di difesa protezione delle vie aeree

(tosse e deglutizione).

L’apertura consente il passaggio dell’aria attraverso le corde vocali e permette

quindi la fonazione. Le cannule fenestrate hanno una controcannula che ne

consente l’utilizzo in ventilazione.

La controcannula però aumenta il rischio di contaminazione batterica. Q

uando il palloncino è gonfio bisogna porre

particolare attenzione a non ostruire la cannula. Le cannule fenestrate possono

essere a loro volta cuffiate o non cuffiate. Le cannule fenestrate cuffiate

permettono sia la ventilazione meccanica sia

la fonazione.

Cannule a flangia mobileSi adattano a qualsiasi tipo di collo e possono essere cuffiate o non cuffiate. Sono costruite in

PVC siliconato rigido e opaco.

Gestione della tracheostomia

1. Sostituzione della cannula

2. Alimentazione

3. Tosse

4. Accorgimenti

5. Rimozione della cannula tracheostomica

6. Strumenti per parlare

7. Educazione sanitaria

8. Strumenti per l’aspirazione e l’umidificazione

Raccomandazioni

Controllo e cura della tracheostomia

Mancano prove sulla gestione dei pazienti tracheostomizzati; le raccomandazioni per

la pratica clinica fanno riferimento a studi descrittivi e a opinioni di esperti.

Devono essere sempre disponibili al letto del paziente una cannula tracheostomica

di calibro adeguato, una pinza dilatatrice d’emergenza, strumenti e farmaci per

eseguire la rianimazione cardiopolmonare.

Quando si utilizzano i filtri scambiatori d’umidità e calore prestare massima

attenzione perché costituiscono un pabulum per la crescita di microrganismi .

I filtri scambiatori d’umidità e calore di tipo passivo (per esempio i filtri Heath and

Moisture Exchangers HME) più utilizzati perché conservano umidità e calore in fase

espiratoria e la ricedono in fase inspiratoria.

Filtri scambiatori d’umidità e calore di tipo attivo con o senza riscaldamento di acqua sono

efficaci ma sono fonte di infezioni nosocomiali in quanto molto spesso l’acqua dei dispositivi

viene colonizzata.

Raccomandazioni per il paziente tracheostomizzato

La broncoaspirazione va eseguita con delicatezza, al bisogno, in funzione

della quantità delle secrezioni.

Nel paziente ventilato meccanicamente è necessario rispettare la

procedura asettica.

Durante la broncoaspirazione si consiglia di utilizzare sondini sterili,

monouso, atraumatici, flessibili di calibro non superiore alla metà del

diametro interno della cannula tracheostomica.

Occorre controllare il paziente in particolare verificare che non vi siano

complicanze immediate come la desaturazione, aritmie, reazioni vagali.

Preossigenare sempre il paziente ventilato o in respiro spontaneo con

ossigeno al 100% prima di eseguire la broncoaspirazione.

Bisogna porre particolare attenzione durante le manovre di aspirazione nei

pz con lesioni cerebrali, per il rischio di aumento della PIC

Quando possibile, il paziente va incoraggiato a tossire prima di procedere

all’aspirazione.

Raccomandazioni per il paziente tracheostomizzato

• Una volta inserita la cannula, è importante valutare la presenza di muco o

di sfiati d’aria attorno al punto di inserimento e controllare la pressione

della cuffia.

Una pressione eccessiva provoca sofferenza ischemica della mucosa

tracheale con possibile necrosi. La pressione di gonfiaggio della cuffia non

deve superare i 20-25 cmH2O.

Una pressione troppo bassa riduce la tenuta della via aerea.

Possono essere significative discrepanze superiori al 15-20%.

E’ particolarmente importante controllare la tenuta della cuffia prima di

alimentare il paziente per bocca.

La stomia va valutata quotidianamente.

Un cercine infiammatorio o con connotazioni purulente richiede un tampone

cutaneo e tamponi colturali delle vie aeree superiori.

CANNULA TRACHEOSTOMICA CUFFIATA

37

• Sono provviste di un manicotto esterno gonfiabile a bassa pressione che consente di mantenere una buona tenuta alla parete tracheale


38

VANTAGGI

• Mantenimento di volumi di ventilazione costanti

• Prevenzione di episodi d’inalazione in pazienti disfagici.


39

Possibile insorgenza di decubiti tracheali

Nursing gestionale più complesso

Traumatismi maggiori durante le sostituzioni

Possibili rotture della cuffia in gomma

SVANTAGGI

CANNULE NON CUFFIATE

40

Utilizzo consigliato in assenza di problemi della deglutizione tecnicamente simili alle precedenti non presentano la cuffiatura.

CANNULE NON CUFFIATE

41

VANTAGGI

Ridotta formazione di decubiti tracheali

Facilità di gestione traumatismi ridotti

SVANTAGGI

Difficilmente utilizzabile per una ventilazione invasiva

Mancata prevenzione di episodi di inalazione

CANNULE FENESTRATE

42

Presentano un foro ovoidale a livello della porzione posteriore e superiore che consente il passaggio della aria verso la laringe a cannula tappata

CANNULE FENESTRATE

43

Possibilità di fonazioneLume interno ridotto

dalla presenza della controcannula

Dotazione più complessa e gestione complicata dai numerosi accessori

Possibile contaminazione batterica per manipolazione frequente della controcannula

Costo più elevatoPossibile insorgenza di

granulomi

Flusso d'aria aggiuntivo attraverso le vie respiratorie superiori.Svezzamento.Fonazione (es. in combinazione con valvola fonatoria)

44

FENESTRATURA

AVVERTENZE:L’articolazione vocale è estenuante per il paziente, potrebbe essere necessaria un’ulteriore ossigenazione.

RISCHIO DI DANNEGGIAMENTO DELLA MUCOSA TRACHEALE

Possibili cause Aspirazione Tubo tracheostomico inadeguato Posizionamento scorretto del tubo Tecnica operatoria non idonea Pressione eccessiva della cuffia

45

Il danneggiamento può variare dal traumatismo alla necrosi e può portare all’emorragia e alla stenosi, nonché alla morte del tessuto. Il danno a lungo termine più frequente è la stenosi tracheale (tracheomalacia).

STENOSI - ESEMPI DI CAUSE

Infezione

Traumatismo

Incisione tracheale troppo alta

Dimensione errata del tubo tracheostomico

Pressione, dimensione e forma della cuffia

46

PROCESSO DELLA STENOSI TRACHEALE

1. Cuffia con volume basso e pressione alta

2. Aumento della pressione sulla parete tracheale e sui vasi capillari

3. Ischemia della mucosa

4. Infiammazione, emorragia => formazione di granuloma

5. Esposizione del tessuto cartilagineo

6. Distruzione degli anelli cartilaginei => dilatazione della trachea

7. Collasso degli anelli cartilaginei => grave danno all'albero bronchiale

47

Estubazione

Tracheomalacia, Stenosi

ACCESSORI

Tappo di de-cannulazione

48

Blocca il flusso dell’aria attraverso il tubo.Comporta la respirazione forzata delle vie respiratorie superiori.Svezzamento / decannulazione.Fonazione (al posto della valvola fonatoria).

TAPPO per tutti i connettori da 15 mm.TAPPO PER DECANNULAZIONE per tubi a cannula interna

riutilizzabile (dimensioni adatte).TAPPO PER DECANNULAZIONE MONOUSO per tubi a cannula

interna monouso (dimensioni adatte).

AVVERTENZE: Sgonfiare i tubi dotati di cuffia

ACCESSORIControcannula di riserva

49

Da usare unicamente con cannule a cannula interna riutilizzabile.Cannula interna di breve durata da

impiegare durante la pulizia della controcannula originale.Più corta (per prevenire la sporgenza

sopra la cannula esterna). Connettore da 15 mm rosso (x segnalare che è provvisoria). Scelta delle dimensioni

adatte (dimensione 4, 6, 8,10).

VALVOLA FONATORIA SHILEY

Indicazioni

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Fonazione per pazienti tracheotomizzati vigili, svegli e con respirazione indipendente.

FunzioneValvola ad una via solo in inspiro (membrana

siliconica).Consente l’inspirazione attraverso la cannule.Blocca il flusso dell’aria in espiro attraverso il cannula,

quindi l’espirazione avviene solo attraverso le vie respiratorie superiori e logicamente le corde vocali.Uso di supporti (controcannula fenestrata)

AVVERTENZE: Sgonfiare i tubi dotati di cuffia

PROTEZIONE DELLA CANNULA CON TRACHGUARD

Indicazioni

51

Utilizzabile con cannule pediatriche Protegge dalle occlusioni dovute a cute, abiti,

biancheria da letto.

Compatibile con tutti i connettori da 15 mm.

LA GESTIONE DELLA CANNULA TRACHEALE

52

53

PROTOCOLLO OPERATIVO GESTIONE CORRETTA

DELLA CANNULA TRACHEALE TEMPO 20 MINUTI

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Definizione: atto infermieristico di controllo manipolazione e/o sostituzione della cannula nel rispetto del bisogno di assistenza del pz e del concetto di asepsi.

Obiettivo: prevenire l’insorgenza di infezioni

Soggetti : pz ricoverati possessori di cannula tracheale

Quando: in presenza di effettivo bisogno

Complicanze: insorgenza di infezioni in situ ed in profondità verso l’albero bronchiale –insufficiente aerazione con compromissione degli scambi gassosi

Operatori: Un infermiere

Materiale: guanti, cannule, garze sterili, disinfettante, scovolino, dispositivi per sterilizzazione e la conservazione.

Procedura

Informare il pz riguardo al tipo di operazione che si sta per compiere

Effettuare lavaggio sociale delle mani

Indossare i guanti

Rimuovere la cannula tracheale ivi compreso

Controcannula

Gestire la ferita (vedi procedura)

Applicare la seconda cannula sterile

AL TERMINE:

Immergere la cannula nella soluzione enzimatica per 10 min

Lavare con H2O

Asciugare

Imbustare

Inviare in centrale di sterilizzazione

CAMBIO CANNULA DI ROUTINE

Materiale occorrente:

1. Carrello di medicazione in campo sterile

contenente garze, batuffoli, set di ferri chirurgici

2. Guanti in lattice o in vinile (sterili …)

3. Garze bagnate per pulizia dello stoma

4. Disinfettanti

5. Aspiratore rigido, di plastica o metallo

6. Soluzione Fisiologica per lavaggio dell’aspiratore

7. Cannula assemblata e pronta all’introduzione

8. Lubrificante.

55

CAMBIO CANNULA DI ROUTINE

56

Materiale occorrente:

9. Fascetta o lunghetta di garza

10.Bavaglino copri cannula

11.Garza in rotolo 7 x 10

12.Cerotto in seta o carta

13.Telino sterile per proteggere il paziente

14.DPI per medico ed infermiere

EDUCAZIONE ALLA GESTIONE A

DOMICILIO

57

•Si consiglia l’umidificazione dell’ambiente domestico,

aerosol terapia con soluzione fisiologica,

mucolitici,aspirazione al bisogno delle secrezioni

tracheali con apposito sondino.

•Vengono consegnati dei moduli per fornitura protesi da

inviare al distretto di appartenenza, che fornirà le cannule

e l’aspiratore per la bronco aspirazione.

•Vengono istruiti paziente e familiari per la gestione

autonoma della cannula a domicilio (modalità di

introduzione, estrazione, pulizia e disinfezione).

PAZIENTI IN TERAPIA DOMICILIARE

Avvertenze:

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spiegazioni comprensibilipartecipazione della famigliatecnica della terapiapulizia della cannula internacura della pelleaspirazione

sostituzione del tuboumidificazioneintegrazione della terapia

nella routine giornalieraripresa delle normali attività.

59Formazione Tracheostomia

Cura dello stomaMedicazione pretagliata per

stoma

• Assorbe le secrezioni.• Previene il danneggiamento del

tessuto.

• La sostituzione frequente riduce al minimo la crescita batterica.

• La cute deve essere mantenuta più

asciutta possibile.• Se la cute è irritata, è possibile

utilizzare una crema delicata.

Sostituzione dei nastri• Nastri in pre-confezionati.• Disponibili anche nastri di velcro• I nastri in twill devono essere legati con un nodo piano (mai con un fiocco) in modo da consentire il passaggio di un dito tra i nastri e il collo.

Formazione Tracheostomia 60

1. Lavarsi le mani (obbligatorio).

2. Tagliare due segmenti di nastro di una lunghezza tale che consenta di piegare in due il nastro e circondare il collo del bambino.

3. Una persona tiene il bambino, l’altra cambia i nastri. Se l’operazione è effettuata da una sola persona, avvolgere il bambino in una coperta per trattenere le mani.

4. Posizionare un telo o una coperta arrotolati sotto le spalle del

bambino.

PULIZIA DELLA CONTROCANNULA

INTERNA

Osservare la massima pulizia o sterilitàRimuovere la cannula internaInserire la cannula interna di riserva. (cannula interna di

riserva/cannula monouso).Pulire la cannula interna con acqua e detergente delicato per sciogliere

le incrostazioni. Rimuovere le secrezioni con una spazzola morbida.Risciacquare la cannula interna in acqua sterile o in una soluzione

salina.Asciugare con un panno privo di filamenti; esempio una garza. Rimuovere la cannula interna di riserva e inserire la cannula interna

pulita.

61Formazione Tracheostomia

PROCEDURA PER ASPIRAZIONE DELLE

SECREZIONI DA CANNULA TRACHEALE

L’aspirazione ha lo scopo di:

• mantenere pervie le vie aeree rimuovendo le secrezioni

• promuovere e migliorare gli scambi respiratori

• prevenire le infezioni favorite dal ristagno di secrezioni

Si esegue quando il paziente presenta:

•difficoltà respiratoria

• agitazione

• salivazione abbondante

• cianosi

• tosse

• respiro superficiale

ASPIRAZIONE

Spiegare la procedura al paziente.Osservare la massima sterilità durante la

procedura.Scegliere il catetere di aspirazione appropriato per

traumi lievi.Pre-ossigenare il paziente.Inserire il catetere. Eseguire l'aspirazione per 10-15 secondi al

massimo.Auscultare i polmoni per verificare la corretta

esecuzione della rimozione delle secrezioni.

63

ASPIRAZIONE DELLE SECREZIONI

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Valutazione delle secrezioni tramite colore, volume e viscosità.

Problem Possible causevenato di sangue

secrezioni spesse

- umidificazione insufficiente- aspirazione troppo energica-necessità di un catetere atraumatico

- umidificazione insufficiente

UMIDIFICAZIONE

È fondamentale garantire un'umidità adeguata; l'aria soffiata

attraverso la tracheostomia non è riscaldata, umidificata o filtrata.

Sintomi di mancanza di umidità.

Secrezioni dense e incrostate.

Tappo mucoso.

Una ulteriore umidificazione può essere apportata tramite aerosol

riscaldati, nebulizzatori ultrasonici, scambiatori di calore e umidità

(HME).

65

CONSIGLI PER TUTTI I GIORNI

66

Pasti•fare attenzione con alimenti e liquidi (non immettere nella via d’accesso errata).•quando si allatta un neonato con biberon•non allattare quando il bambino è sdraiato•tenere il neonato quasi in posizione eretta•dopo il pasto sdraiare il bambino di lato (rischio di vomito)•controllare i bambini piccoli durante i pasti


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Fare il bagno

•Preparare sempre un bagno con acqua poco profonda

•Evitare che l’acqua del bagno entri nel tubo

•Attaccare un collare umidificatore o un naso artificiale

•Dare lo shampoo al bambino sdraiato di schiena, con la testa nel

lavandino Vestirsi

•Attenzione a non ostruire il tubo

•EVITARE- colletti a girocollo, pullover a collo alto, bottoni sul dietro,

collane e abiti che perdono fibre e filaccia

•PREFERIRE- Maglie con colli a V e abiti con bottoni davanti, bavaglini di

cotone (non di plastica)


Durante i momenti dedicati al gioco è necessaria una certa sorveglianza; selezionare con cura i giocattoli

Evitare: giocattoli di piccole dimensioni o parti che possono introdursi nel tubo tracheale, giochi con la sabbia e sport con contatto fisico

In caso di nebbia o freddo, utilizzare un'ampia sciarpa, una maschera o un naso artificiale per scaldare e filtrare l'aria

68

.

DECANNULAZIONE

Stoma tracheale di breve durata

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Chiudere lo stoma con cerotto a clipVietare di parlare e tossire

Stoma tracheale di lunga durata Utilizzare la cannula fenestrata e abituare il paziente a respirare per

mezzo della via aerea superiore occludendo il lume con un tappo di decannulazione

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paziente operato