Upload
mook-mooky
View
342
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Problem base learning GI
Citation preview
Acute pancreatitis
PBL Close Scene
Scene I
ผู้��ป่�วยชายไทย อาย� 62 ป่� ภู�มิ�ลำ�าเนาจั�งหว�ดพะเยาCC : ป่วดท�อง 10 ช��วโมิงก่!อนมิาโรงพยาบาลำPI : ป่วดท�องบร�เวณลำ�%นป่�� ร�าวไป่ด�านหลำ�ง ป่วดแบบ
บ�ดๆแน!นๆ น��งงอตั�วโน�มิไป่ข้�างหน�าแลำ�วป่วดท�องน�อยลำง คลำ+�นไส้� ไมิ!อาเจั-ยน ก่�นได�น�อย มิ-ไข้� ป่.ส้ส้าวะป่ก่ตั� อ�จัจัาระป่ก่ตั�
HP : ป่ฏิ�เส้ธโรคป่ระจั�าตั�ว ไมิ!เคยผู้!าตั�ดมิาก่!อน ด+�มิเหลำ�าว�นลำะ 1 แบน นาน 20 ป่� ไมิ!ส้�บบ�หร-�
PA : ช-พจัร 90 คร�%ง/นาท- RR 20 คร�%ง/นาท- BT 38 °C BP 120/80 mmHg. ส้มิส้!วน ไมิ!มิ-ตั�วเหลำ+อง ตัา
เหลำ+อง ส้ตั�ส้�มิป่ช�ญญะป่ก่ตั� มิ- hypoactive bowel
sound, marked tender at epigastrium,
generalized voluntary guarding, no ecchymosis ระบบอ+�นๆ ไมิ!มิ-ความิผู้�ดป่ก่ตั�
Scene II
Lab investigation CBC : leukocytosis, neutrocytosis, lymphopenia Amylase : increased Sugar : normal LFT : normal electrolyte : normal BUN slightly increased and Creatinine normal LDH : slightly increase CT : enlarge pancreas X-ray : dilate small bowel
Scene III
Differential Diagnosis
ผู้��ป่�วยชายไทยอาย 62 ป่� ภู�มิ�ลำ�าเนาจั�งหว�ดพะเยา
มิาด�วยอาการ ป่วดท�อง 10 ช��วโมิงก!อนมิาโรง พยาบาลำ โดยป่วดท�องบร�เวณลำ�$นป่�� ร�าวไป่ด�าน
หลำ�ง ป่วดแบบบ�ดๆแน!นๆ ป่วดตลำอดเวลำา น��งงอต�วโน�มิไป่ข้�างหน�าแลำ�วป่วดท�องน�อยลำง มิ)
คลำ+�นไส้� แต!ไมิ!อาเจั)ยน ก�นได�น�อย มิ)ไข้� ป่-ส้ส้าวะ ป่กต� อ จัจัาระป่กต�
Scene I
Differential Diagnosis
Gastrointestinal System
Respiratory System
Musculoskeletal System
Trauma
Cardiovascular System
ป่ฏิ�เส้ธโรคป่ระจั�า ต�วอ+�นๆ ไมิ!เคย
ผู้!าต�ดมิาก!อน ให�ป่ระว�ต�ส้!วนต�วว!า
ด+�มิเหลำ�าว�นลำะ 1 แบนมิานาน 20 ป่�
ไมิ!ส้�บบ หร)�
Differential Diagnosis
• มิ)ช)พจัรเต�น 90 คร�$งต!อนาท)• หายใจั 20 คร�$ง/ นาท)• อ ณหภู�มิ�ร!างกาย 38 °c• ความิด�นโลำห�ต 120/80 mmHg • ลำ�กษณะท��วไป่พบว!าผู้��ป่�วยร�ป่ร!างส้มิส้!วน ไมิ!มิ)
ลำ�กษณะต�วเหลำ+องตาเหลำ+องแลำะส้ต�ส้�มิป่ช�ญญะป่กต� ตรวจัท�องพบว!ามิ) Hypoactive bowel sound,
marked tender at epigastrium, generalized voluntary guarding, no ecchymosis ตรวจัร!างกายระบบอ+�นๆไมิ!พบความิผู้�ดป่กต�
Differential Diagnosis
Scene II
Gastrointestinal System
Respiratory System
Cardiovascular System
Differential Diagnosis
ท-�มิา: http://emedicalhub.hubpages.com/hub/Epigastric-Pain
Content in epigastric regionLiverStomachDuodenumPancreas
Differential Diagnosis
Gastrointestinal System
Gastrointestinal System
Pancreas Duodenum
StomachLiver
Differential Diagnosis
Scene III
ผู้ลำการตรวจัทางห�องป่ฏิ�บ�ต�การ
Differential DiagnosisLAB Result
CBC WBC 18,000/mm3 Neutrophils 88% Lymphocyte 10% Eosinophils 1 % Basophil 1%
Amylase Amylase 1100 u/LFasting bold sugar
CBG 140 mg%
LFT AST 13u/L , ALT 27 u/L, ALP119u/LElectrolyte Na+ 140mmol/L K+ 4.0mmol/L
Cl- 103 mmol/L HCO3- 23 mmol/L BUN BUN 30mg/ dLCreatinine Creatinine 0.8mg/dL
LAB ResultLDH LDH 503 IU/L
Others Total protein 6.8 g/dl Albumin 3.8 g/dL Total bilirubin 0.3 mg/dlDirect bilirubin 0.2 mg/dl Alkaline phosphatase 100IU/L
Differential Diagnosis
Gastrointestinal System
Pancreas Duodenum
StomachLiver
Differential Diagnosis
Pancreas
Pancreatitis
Pancreatic tumor
?
Differential Diagnosis
Differential Diagnosis
Positive Finding Negative Finding
• น��งงอต�วโน�มิไป่ข้�างหน�าแลำ�วป่วดท�อง
น�อยลำง• คลำ+�นไส้�• ก�นได�น�อย• มิ)ไข้�• ด+�มิเหลำ�าว�นลำะ 1 แบน
มิานาน 20 ป่�
• ไมิ!อาเจั)ยน• ป่-ส้ส้าวะ อ จัจัาระป่กต�• ไมิ!ส้�บบ หร)�• ลำ�กษณะท��วไป่พบว!าผู้��
ป่�วยร�ป่ร!างส้มิส้!วน• ส้!วน ไมิ!มิ)ลำ�กษณะต�ว
เหลำ+องตาเหลำ+อง• CBG 140 mg%
Differential DiagnosisPositive Finding Negative Finding
• อ�ณหภู�มิ�ร!างก่าย 38 °c• Hypoactive bowel
sound• marked tender at
epigastrium, generalized voluntary guarding
• WBC 18,000/mm3 • Neutrophils 88% • Amylase 1,100 u/L • LDH 503 IU/L
Differential Diagnosis
Pancreas
Pancreatitis
Pancreatic tumor
Differential Diagnosis
ป่วดท�อง 10 ช��วโมิงก!อนมิา โรงพยาบาลำ
Acute Pancreatitis
Differential Diagnosis
Acute pancreatitis
Objective learning
• Etiology• Pathology• morphology• Clinical manifestation and complication• Diagnosis• Treatment and prevention
Definition
Acute pancreatitis ค+อการอ�กเส้บเฉี)ยบพลำ�นข้องต�บอ!อน แลำะอาจัมิ)ผู้ลำตอเน+$อเย+�อหร+ออว�ยวะท)�อย�!ข้�างเค)ยงแลำะอย�!ห!างออกไป่ ความิร นแรงข้องโรคแตกต!างก�นไป่ต�$งแต!มิ)อาการเพ)ยงเลำ5กน�อย mild pancreatitis จันถึ7งกลำ !มิท)�มิ)อาการร นแรง severe pancreatitis มิ)การตายข้องเน+$อเย+�อต�บอ!อน necrotizing pancreatitis แลำะมิ)การท�างานข้องอว�ยวะต!างๆลำ�มิเหลำว ซึ่7�งผู้��ป่�วยกลำ !มิน)$มิ)อ�ตราตายส้�ง
Etiology
Etiology
EtOH35%
Idiopathic10%
Other10% Gallstones
45%
Etiology
• Pancreas divisum
• Hereditary• Hypercalcemia• Viral infections–Mumps– Coxsackievir
us• End-stage
renal failure• Penetrating
peptic ulcer
• Hyperlipidemia• ERCP• Trauma• Medications
• AIDS therapy: didanosine, pentamidine• Anti-inflammatory: sulindac, salicylates• Antimicrobials: metronidazole,
sulfonamides, tetracycline, nitrofurantoin
• Diuretics: furosemide, thiazides• IBD: sulfasalazine, mesalamine• Immunosuppressives: azathioprine, 6-
mercaptopurine• Neuropsychiatric: valproic acid
Medications
Pathogenesis
Pathogenesis
ท-�มิา : http://academic.kellogg.edu/herbrandsonc/bio201_mckinley/f20-13at_pancreas_c.
Pathogenesis
http://www.accessmedicine.ca/loadBinary.aspx?name=mcph6&filename=mcph6_c015f002t.gif
Pathogenesis
ท-�มิา : http://www.pathpedia.com/education/eatlas/histology/pancreas/
Pathogenesis
Pathogenesis
ท-�มิา : http://www.histopathology-india.net/acutepan1
ท-�มิา : http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S0140673608601075-gr1
Pathogenesis
Pathogenesis
ท-�มิา : http://www.joplink.net/prev/200103/2_fig2.
Pathogenesis
ท-�มิา : http://origin-ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S0002961097002407-gr1
Pathogenesis
ท-�มิา:http://bedahunmuh.files.wordpress.com/2010/10/pathophysiology-of-acute-pancreatitis
Pathogenesis
Pathogenesis
ท-�มิา : http://practicalhospital.com/wp-content/uploads/2011/04/3800690f10
Morphology
Morphology
ท-�มิา:http://www.123rf.com/photo_14192068_drawing-to-sho
w-the-pancreas-gall-bladder-and-duodenum-demonstration-the-point-where-both-bile-and-p.html
Pancreas
ท-�มิา:http://droualb.faculty.mjc.edu/Course%20Materials/Physiology%20101/Chapter%20Notes/Fall%202011/chapter_6%20Fall%202011.htm
Morphology
Histology of pancreas
ท-�มิา:http://apbrwww5.apsu.edu/thompsonj/Anatomy%20&%20Physiology/2020/2020%20Exam%20Reviews/Exam%203/CH23%20Pancreas%20Histology.htm
ท-�มิา:ธ�ารง จั�รจัร�ยาเวช. บรรณาธ�ก่าร. พยาธ�ว�ทยาข้องตั�บอ!อน. พยาธ�ว�ทยาก่ายว�ภูาค. ก่ร�งเทพฯ: ภูาคว�ชาพยาธ�ว�ทยา คณะแพทยศาส้ตัร4โรงพยาบาลำรามิาธ�บด- มิหาว�ทยาลำ�ยมิห�ดลำ;
2550. หน�า 391-408.
Histology of pancreas
Morphology change
The basic alterations• Acute inflammation• Microvascular leakage causing edema• Necrosis of fat by lipolytic enzymes• Proteolytic destruction of pancreatic
parenchyma• Destruction of blood vessels and
subsequent interstitial hemorrhage
Acute pancreatitis
ท-�มิา:Abbas, Aster, Fausto, Kumar. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease.8th ed. Philadelphia: Suanders elsevier, 2010.
ท-�มิา:ธ�ารง จั�รจัร�ยาเวช. บรรณาธ�ก่าร. พยาธ�ว�ทยาข้องตั�บอ!อน. พยาธ�ว�ทยาก่ายว�ภูาค. ก่ร�งเทพฯ: ภูาคว�ชาพยาธ�ว�ทยา คณะแพทยศาส้ตัร4โรงพยาบาลำรามิาธ�บด- มิหาว�ทยาลำ�ยมิห�ดลำ;
2550. หน�า 391-408.
Acute pancreatitis
ท-�มิา:Abbas, Aster, Fausto, Kumar. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease.8th ed. Philadelphia: Suanders elsevier, 2010.
Histology of pancreas
ท-�มิา:ธ�ารง จั�รจัร�ยาเวช. บรรณาธ�ก่าร. พยาธ�ว�ทยาข้องตั�บอ!อน. พยาธ�ว�ทยาก่ายว�ภูาค. ก่ร�งเทพฯ: ภูาคว�ชาพยาธ�ว�ทยา คณะแพทยศาส้ตัร4โรงพยาบาลำรามิาธ�บด- มิหาว�ทยาลำ�ยมิห�ดลำ;
2550. หน�า 391-408.
Histology of pancreas
Complication of pancreatitis
• Systemic– Shock– GI bleeding– Obstruction– Infarction
• Local– Pancreatic
pseudocyst– Sterile or infected
pancreatic necrosis– Pancreatic ascites– Pancreatic fistular
Complication of pancreatitis
Pancreatic pseudocyst
http://www.practicalhospital.com/diseases-of-the-pancreas/complications-of-acute-pancreatitis
• A circumscribed collection of fluid rich in pancreatic enzyme, blood and necrotic tissue
Sterile or infected pancreatic necrosis
• A collection of pus resulting from tissue necrosis, liquefaction, and infection.
• 3% of acute pancreatitis will develop to abscess
Pancreatic ascites• A leak of pancreatic juice into the peritoneal
cavity, whereas a pseudocyst occurs when the body walls off that pancreatic leak
https://gi.jhsps.org/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV=31&GDL_Cat.
Pancreatic fistula
• An abnormal communication between pancreas and other organs due to leakage of pancreatic secretions from damaged pancreatic ducts
Laboratory diagnosis
Test Normal range
Value
WBC 5,000-10,000/mm3
1800/mm3
Neutrophils 50-70% 88%
Lymphocyte 20-40% 10%
Eosinophils 1-3% 1%
Basophil 0-1% 1%
Amylase 20-96 u/L 1,100 u/L
CBG >200 mg% 140 mg%
Laboratory diagnosis
Test Normal range
Value
AST 5-40 U/L 13 u/LALT 0-37 U/L 27 u/LALP 30-200 U/L 100 u/LNa+ 130-150
mmol/L140 mmol/L
K+ 3.5-5.5 mmol/L
4.0 mmol/L
Cl- 95-105 mmol/L
103 mmol/L
HCO-3 22-28
mmol/L23 mmol/L
Laboratory diagnosis
Test Normal range
Value
BUN 6-20 mg/dL 30 mg/dLCreatinine 0.6-1.2
mg/dL0.8 mg/dL
LDH 45-90 U/L 503 IU/LTotal protein 6.0-7.8 g/dL 6.8 g/dLAlbumin 3.5-5.5 g/dL 3.8 g/dLTotal bilirubin
0.2-1.0 mg/dL
0.3 mg/dL
Direct bilirubin
0-0.2 mg/dL
0.2 mg/dL
Laboratory diagnosis
Indication of CT for acute pancreatitis 1. When the diagnosis of acute pancreatitis is uncertain2. Patients with hyperamylasemia, severe clinical pancreatitis, abdominal distention and tenderness, fever > 102o
3. Ranson score > 3 or APACHE score > 84. Patients who fail to improve after 72 hours of conservative medical therapy5. Acute change in clinical status, such as new fever, pain, and shock aftersuccessful initial medical therapy
Suspected pancreatitis
U/SClinical evaluat
ion
Biochemical
evaluation
O’Connor J O, McWilliams S, Maher M M. Imaging of acute pancreatitis. AJR 2011; 197:W221–W225
Longo L D, Fauci S A, Langford A C. Harrison’s gastroenterology and hepatology. The McGraw-Hill Companies Inc; 2012
Laboratory diagnosis
Laboratory diagnosis
Koizumi M, Takada T, Kawarada Y, Hirata K, Mayumi T, Yoshida M, Sekimoto M, Hirota M, Kimura Y, Takeda K, Isaji S, Otsuki M, Matsuno S. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: diagnostic criteria for acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg; 2006. 13:25–32
The colon cut-off sign
Plain abdomen
http://radiology.rsna.org/content/218/2/309/F14.expansion.html
Sentinel loop sign (dilated air-filled duodenum or jejunum)
Plain abdomen
http://www.learningradiology.com/radsigns/radsignspages/S-radsigns.htm
Ultrasound
http://radiopaedia.org/cases/acute-pancreatitis-15
http://radiopaedia.org/cases/acute-pancreatitis-15
http://radiopaedia.org/cases/acute-pancreatitis-15
Balthazar score: CT severity index (CTSI)
Grading pancreatitismild pancreatits (interstitial pancreatitis): Balthazar B or C , without pancreatic or extrapancreatic necrosisintermediate (exudative pancreatitis): Balthazar D or E, without pancreatic necrosis; peripancreatic collections are due to extrapancreatic necrosissevere pancreatitis (necrotizing): with pancreatic necrosisNecrosis of the pancreas, visualized best on contrast enhanced CT as non enhancing areas, is considered to form the spectrum of severe pancreatitis.
Balthazar EJ, Freeny PC, Vansonnenberg E. Imaging and intervention in acute pancreatitis. Radiology. 1994;193 (2): 297-306
Ranson and Simplified Glasgow
Ranson signs <3mortality rate 0–3% Ranson signs ≥3 mortality rate 11–15% Ranson signs ≥6, mortality rate 40%
Banks A P, Fre mortality rate eman L M, et al. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;101:2379–2400.
APACHE-II <8 mortality rate <4%APACHE-II >8mortality rate 11–18%
Banks A P, Freeman L M, et al. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;101:2379–2400.
Treatment & Prevention
ต�บอ!อนอ�กเส้บชน�ดร นแรงเมิ+�อมิ)คะแนนต�$งแต! 3 คะแนน
การป่ระเมิ�นความิร นแรงแลำะการพยากรณ9โรค
At diagnosis: After 48 hours: age in years >
55 years WBC > 16000
/mcL glucose >200
mg/dL AST > 250 IU/L LDH > 350 IU/L
Hct ↓> 10% BUN ↑ >5 mg/dL
calcium < 8.0 mg/dL
PO2 < 60 mmHg base deficit > 4
Meq/L fluid
sequestration > 6 L
Ranson’s prognostic criteria for pancreatitis
ท-�มิา : Ranson JH. Etiological and prognostic factors in human acute pancreatitis: a review. Am J gastroenterol 1992
คะแนน Mortality
Score 0 to 2 Score 3 to 4 Score 5 to 6
Score 7 to 8
<5% mortality 15-20%
mortality 40% mortality
>99% mortality
การพยากรณ9โรคตามิคะแนนข้อง Ranson’s criteria
ท-�มิา : Ranson JH. Etiological and prognostic factors in human acute pancreatitis: a review. Am J gastroenterol 1992
Acute Pancreatitis Graded with CT
CT-scan Balthazar’s classification
ท-�มิา : Acute Pancreatitis Classification Working Group. Revision of the Atlanta classification of acute pancreatitis (3rd revision). www.pancreasclub.com/resources/AtlantaClassification.pdf. Accessed16 September2010.
การป่ระเมิ�นความิร นแรงแลำะการพยากรณ9โรค
Atlanta Classification of Acute PancreatitisSevere acute pancreatitis
• Organ failure (systolic blood pressure <90 mm Hg, PaO2 <60 mm Hg, creatinine level >2 mg/dL, gastrointestinal bleeding > 500 mL/24 h)• Local complications (pancreatic necrosis, pseudocyst, or abscess)• ≥ 3 Ranson criteria• CTSI ≥ 7Mild acute pancreatitis• Minimal organ dysfunction• Lacks features of severe acute pancreatitis.
ท-�มิา : Acute Pancreatitis Classification Working Group. Revision of the Atlanta classification of acute pancreatitis (3rd revision). www.pancreasclub.com/resources/AtlantaClassification.pdf. Accessed16 September2010.
1 .การร�กษาแบบป่ระค�บป่ระครอง (supportive care)
2. ลำดโรคแทรกซึ่�อนทาง systemic3. การป่:องก�น pancreatic
necrosis แลำะ pancreatic infection
ท-�มิา : American Journal of Gastroenterology 2006 by Am. Coll. of Gastroenterology Published by Blackwell Publishing
ว�ตถึ ป่ระส้งค9
Treatment & Prevention
Supportive care ยาแก่�ป่วด ควรใช� meperidine
ควรหลำ-ก่เลำ-�ยง morphine เน+�องจัาก่จัะท�าให�เก่�ดก่ารหดเก่ร6งข้องsphincter of Oddi งดให�น�%าแลำะอาหารทางป่าก่ในช!วงแรก่แลำะให�เร��มิร�บป่ระทานได�เมิ+�ออาก่ารป่วดท�องด-ข้7%น ลำ�าไส้�ท�างาน ให�ส้ารน�%าทางหลำอดเลำ+อดด�า ทดแทนให�เพ-ยงพอ
ท-�มิา : American Journal of Gastroenterology 2006 by Am. Coll. of Gastroenterology Published by Blackwell Publishing
Hemoconcentration บ!งช)$ภูาวะ
organ failure,pancrea
tic necrosis
Treatment & Prevention
Supportive care
NG เพ+�อป่8องก่�น aspiration ในผู้��ป่�วยท-�มิ-อาก่ารคลำ+�นไส้� อาเจั-ยนมิาก่ O2 supplement หาก่ SatO2 <90% Severe acute pancreatitis ให�ก่ารร�ก่ษาป่ระค�บป่ระคองโดยให�อาหารทาง nasojejunal tube หร+อ total parenteral nutrition (TPN)
ท-�มิา : American Journal of Gastroenterology 2006 by Am. Coll. of Gastroenterology Published by Blackwell Publishing
Treatment & Prevention
severe pancreatitis ควรท�า CT scan เพ+�อป่ระเมิ�นว!ามิ) pancreatic necrosis หร+อไมิ!
ถึ�าพบว!ามิ) pancreatic necrosis ก5ให�ยาป่ฏิ�ช)วนะเพ+�อ
ป่:องก�นการต�ดเช+$อซึ่7�งจัะช!วยลำดความิเส้)�ยงข้องการเก�ด infected necrosis
ท-�มิา : American Journal of Gastroenterology 2006 by Am. Coll. of Gastroenterology Published by Blackwell Publishing
Treatment & Prevention
อาการไมิ!ด)ข้7$นจัะต�องพ�จัารณาท�า fine needle aspiration (FNA) บร�เวณ pancreatic
necrosis
ถึ�าพบว!ามิ) infected pancreatic necrosis ให�พ�จัารณาท�าsurgical drainage หร+อ percutaneous
drainage ต!อไป่
ท-�มิา : American Journal of Gastroenterology 2006 by Am. Coll. of Gastroenterology Published by Blackwell Publishing
Treatment & Prevention
ใน severe pancreatitis จัากน��วในถึ งน�$าด) ควรส้!งไป่ท�า ERCP เพ+�อ remove stones การแก�ไข้ biliary obstruction อาจัท�าให�ผู้��ป่�วยด)ข้7$น เพราะช!วยลำดความิร นแรงข้อง biliary sepsis แลำะ organ failure ( ERCP = endoscopic retrograde cholangiopancreatography)
ท-�มิา : American Journal of Gastroenterology 2006 by Am. Coll. of Gastroenterology Published by Blackwell Publishing
Treatment & Prevention
ข้�อบ!งช)$ส้าหร�บการผู้!าต�ด
1. Uncertainly of diagnosis 2. Treatment of secondary pancreatic infections necrosectomy 3. Correction of associated biliary tract disease 4. Progressive clinical deterioration despite optimal supportive care
Treatment & Prevention
จั�มิพลำ ว�ลำาศร�ศมิ- : Pancreatitis. ตัาราศ�ลำยศาส้ตัร4ท��วไป่ ภูาคว�ชาศ�ลำยศาส้ตัร4 คณะแพทยศาส้ตัร4โรงพยาบาลำรามิาธ�บด-, 2550
Reference
• Dugernier T, Laterre PF, Reynaert MS (2000). Ascites fluid in severe acute pancreatitis: from pathophysiology to therapy. Acta Gastroenterol Belg 63(3):264–8.
• Habashi S, Draganov PV (January 2009). Pancreatic pseudocyst. World J. Gastroenterol. 15(1): 38–47.
เอก่ส้ารอ�างอ�ง• ธ�ารง จั�รจัร�ยาเวช. บรรณาธ�ก่าร. พยาธ�ว�ทยาข้องตั�บ
อ!อน. พยาธ�ว�ทยาก่ายว�ภูาค. ก่ร�งเทพฯ: ภูาคว�ชาพยาธ�ว�ทยา คณะแพทยศาส้ตัร4โรงพยาบาลำรามิาธ�บด- มิหาว�ทยาลำ�ยมิห�ดลำ; 2550. หน�า 391-408.
• Abbas, Aster, Fausto, Kumar. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease.8th ed. Philadelphia: Suanders elsevier, 2010.