Pbl Fredy Kejang Demam

7/26/2019 Pbl Fredy Kejang Demam

1/13

1

Kejang Demam Kompleks pada Anak

Fredy Ferdian Pratama

10-2010-117

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Terusan Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510 Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731

Email: [email protected]

Kejang demam merupakan gangguan kejang yang paling lazim ditemukan pada anak.

Kejang demam merupakan suatu bangkitan kejang yang terjadi akibat adanya demam tinggi pada

anak yang umumnya disebabkan adanya infeksi, misalnya infeksi saluran pernapasan dan

pendengaran. Umumnya kejang demam terjadi antara periode 6 bulan hingga 5 tahun. Ada

kecenderungan genetik yang dijumpai pada kejang demam.

Pemeriksaan yang fisik yang dapat dilakukan meliputi pemeriksaan tanda vital, tingkat

kesadaran dan rangsang meningeal. Pemeriksaan penunjang umumnya tidak terlalu spesifik.

Umumnya serangan kejang ini akan berhenti dengan sendirinya, meskipun perlu bantuan obat-

obatan seperti fenobarbital dan natrium valproat untuk mencegah rekurensi kejang. Prognosis

kejang demam sederhana umumnya baik.

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan biasanya dengan allo anamnesis, yaitu dengan menanyakan kepada

orangtua atau pengasuh yang membawanya datang kedokter atau kepada si anak tersebut jika dia

mengerti apa yang dimaksud.1

1. Waktu terjadi kejang, durasi, frekuensi, interval antara 2 serangan kejang

2. Sifat kejang (fokal atau umum)

3. Bentuk kejang (tonik, klonik, tonik-klonik)

4. Kesadaran sebelum dan sesudah kejang (menyingkirkan diagnosis meningoensefalitis)


2/13

2

5. Riwayat demam ( sejak kapan, timbul mendadak atau perlahan, menetap atau naik turun)

6. Menentukan penyakit yang mendasari terjadinya demam (ISPA, OMA, GE)

7. Riwayat kejang sebelumnya (kejang disertai demam maupun tidak disertai demam atau

epilepsi)

8. Riwayat gangguan neurologis (menyingkirkan diagnosis epilepsi)

9. Riwayat keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan

10.Trauma kepala

PEMERIKSAAN FISIK1

Tanda Vital

Pemeriksaan Fokus Infeksi

-

Melihat apa tonsil memerah atau tidak.

- Apakah gendang telinga hipereremi atau tidak.

- Apakah ada ruam kulit atau tidak

Tanda Ransang Meningeal

- Kaku kuduk (Nuchal rigidity)

Bila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak

dapat menepel pada dada.

-

Brudzinski I (Brudzinskis neck sign)Letakkan satu tangan pemeriksa di bawah kepala pasien dan tangan

lainnya di dada pasien untuk mencegah agar badan tidak terangkat,

kemudian kepala pasien difleksikan ke dada secara pasif. Bila terdapat

rangsang meningeal maka kedua tungkai bawah akan fleksi pada sendi

panggul dan lutut.

- Brudzinski II (Brudzinskis contralateral leg sign)

Fleksi tungkai pasien pada sendi panggul secara pasif akan diikuti oleh

fleksi tungkai lainnya ada sendi panggul dan sendi lutut.

- Kernig

Penderita dalam posisi terlentang dilakukan fleksi tungkai atas tegak

lurus, kemudian dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi lutut.


3/13

3

Pada iritasi menigeal ekstensi lutut secara pasif akan menyebabkan

rasa sakit dan terdapat hambatan.

Gambar 1: Kernig dan Brudzinski I

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaaan Punksi Lumbal

- Sangat dianjurkan untuk anak < 12 bulan dengan kejang demam

- Dianjurkan untuk anak < 18 bulan dengan kejang demam

- Anak dengan kejang demam disertai tanda meningeal yg positif ( perlu di

ingat : anak 12 bulan tanda meningeal tidak jelas maka lihat dari bu lging

fontanel anterior, kesadaran, dan irritability)

-

Kejang demam kompleks

- Dicurigai meningitis, ensefalitis.

- Anak dengan riwayat kejang demam dimana ada pemberian antibiotik

sebelum kejang yang terjadi ( disebut partially treated meningitis )

- Pemeriksaan elektroensefalografi (EEG) tidak dapat memprediksi

berulangnya kejang, ataum emprediksi berulangnya kejang, atau

memperkirakan kemungkinan kejadian epilepsi pada pasien kejang demam.

Oleh karena itu tidak direkomendasikan.

Foto X-ray kepala dan pencitraan seperti CT-scan atau MRI jarang sekali dikerjakan,

tidak rutin dan hanya atas indikasi seperti:

- Kelainan neurologic fokal yang menetap (hemiparesis)

- Paresis nervus VI

- Papiledema.2


4/13

4

Diagnosis Kerja

Merupakan kejang pada demam dengan manifestasi klinis yang lebih lama (lebih dari 15

menit) yang disertai dengan tanda fokal. Serangan kejang yang kompleks dapat terjadi lebih dari

satu kali dalam satu hari. Adanya kejang demam kompleks harus diwaspadai karena dapat

merupakan pertanda infeksi akut yang serius serta dapat menyebabkan komplikasi berupa

timbulnya epilepsi. Dua hal yang perlu diperhatikan untuk membedakan kejang demam

kompleks dan sederhana ialah lama berlangsungnya kejang serta jumlah serangan kejang yang

terjadi.5

Yang dapat digunakan untuk menegakkan kejang demam kompleks, yaitu:

Umur ketika kejang antara 6 bulan4 tahun.

Kejang berlangsung lenih dari 15 menit.

Dalam satu episode dapat berulang lebih dari 1 kali

Kejang berulang lebih dari 4 kali setahun

Diagnosis banding

Kejang Demam Sederhana

Kejang demam sederhana merupakan suatu gambaran kejang yang berlangsung kurang

dari 15 menit, tidak menunjukkan adanya gambaran fokal yang signifikan, tidak berlangsung

dalam suatu rangkaian yang memiliki durasi total lebih dari 30 menit serta serangan hanya terjadi

satu kali dalam sehari.5

Meningitis

Merupakan infeksi pada meningen, yaitu selaput pembungkus otak. Infeksi ini dapat

disebabkan oleh bakteri seperti Stereptococcus pneumonia, Eschericia coli, dan Haemophilus

influenzae maupun virus seperti virus herpes zoster dan herpes simplex. Ada triad klasik dari

meningitis, yaitu berupa kaku kuduk, demam tinggi dan perubahan status mental.


5/13

5

Selain itu dapat dijumpai adanya fotofobia dan fonofobia. Jika tidak ada gejala klasik ini,

maka sulit untuk menegakkan diagnosis meningitis pada seseorang. Pada anak biasanya terlihat

irritabel dan kurang sehat. Pada bayi berusia hingga 6 bulan biasanya didapati penonjolan

fontanella. Adanya pemeriksaan analisa cairan serebrospinal dapat digunakan untuk menegakkan

adanya meningitis.6

Epilepsi

Merupakan kompleks gejala yang timbul akibat akibat gangguan fungsi otak yang

gangguan fungsinya sendiri dapat disebabkan oleh berbagai proses patologik. Kejang epilepsi

ialah satu gejala gangguan fungsi otak yang paling sering ditemukan. Epilepsi adalah gangguan

kronik, dengan tanda utama adalah kejang spontan yang berulang.

Gejala-gejala atau tanda-tanda penyakit ayan ini adalah apabila penyakit ini akan

kambuh, penderita biasanya merasa pusing, pandangan berkunang-kunang, alat pendengaran

kurang sempurna. Selain itu, keluar keringat berlebihan dan mulut keluar busa. Sesaat kemudian,

penderita jatuh pingsan diiringi dengan jeritan. Semua urat-urat mengejang, lengan dan tungkai

menjulur kaku, tangan menggenggam dengan eratnya, acapkali lidah luka tergigit karena rahang

terkatup rapat, si penderita sulit bernafas dan muka merah atau kebiru-biruan. Selama terserang

ayan, biasanya mata tertutup dan akhirnya tertidur pulas lebih dari 45 menit. Apabila telah

bangun dan ditanya, tidak lagi ingat apa-apa yang telah terjadi atas dirinya. Serangan ayan yang

demikian itu senantiasa datang berulang-ulang.6

Penatalaksanaan

Non medika mentosa

Seringkali kejang yang terjadi akan berhenti dengan sendirinya. Penting untuk menjaga jalan

napas agar tetap lancar pada pasien yang mengalami serangan kejang demam.7

Jika anak mengalami kejang, posisikan anak miring (semiposisi) dengan leher yang

diekstensikan sehingga sekresi dapat keluar secara lancar melalui mulut.

Jika pernasapan sulit: buka saluran napas dengan ekstensi leher secara hati-hati, angkat

rahang ke depan. Jangan letakkan apapun ke dalam mulut. Berikan O2jika tersedia.


6/13

6

Tetap perhatikan keadaan vital pasien seperti kesadaran, suhu, tekanan darah, pernapasan

dan fungsi jantung. Penting untuk mengetahui pada suhu berapa anak mengalami kejang

sehingga kita dapat mengetahui ambang kejang anak tersebut.

Jangan letakkan apapun (sendok, jari) di mulut pasien.

Suhu tubuh yang tinggi dapat diturunkan dengan kompres air dingin dan pemberian

antipiretik. Antipiretik yang dapat digunakan pada anak adalah Paracetamol. Jangan

gunakan asam salisilat sebagai antipiretik karena dapat menyebabkan sindrom Reye.

Setelah kejang berhenti, periksa kadar glukosa dan elektrolit darah. Pada kejang demam biasanya

didapati peningkatan kadar fosfor, penurunan kadar magnesium dan kalsium serta penurunan

kadar glukosa darah.8

Hal yang perlu diperlukan adalah untuk menyingkirkan penyebab kejang akibat infeksi pada

sistem saraf pusat seperti meningitis, ensefalitis dan abses otak. Oleh karena itu dapat dilakukan

pungsi lumbal pada L4L5untuk mengambil cairan serebrospinal. Cairan ini kemudian dianalisa

untuk mengetahui kemungkinan adanya infeksi pada sistem saraf pusat.9,10

Namun, analisa

cairan serebrospinal ini tidak dilakukan pada semua kasus kejang demam melainkan hanya

dilakukan pada:

Kejang dengan usia pasien dibawah 1 tahun.

Kejang yang berulang.

Adanya gejala-gejala gangguan sistem saraf pusat seperti adanya defisit neurologis pasca

kejang.

Medika Mentosa

Antikonvulsan hanya diberikan pada waktu pasien demam dengan ketentuan orangtua

pasien atau pengasuh mengetahui dengan cepat adanya demam pada pasien. Tujuan pemberian

adalah mencegah timbulnya kejang pada keadaan demam. Obat yang diberikan harus cepat

diabsorpsi dan cepat masuk ke otak.

Berdasarkan penelitian dapat digunakan Diazepam intrarektal tiap 8 jam sebanyak 5 mg

untuk pasien dengan berat badan kurang dari 10 kg dan 10 mg untuk pasien dengan berat badan


7/13

7

lebih dari 10 kg, apabila suhu pasien menunjukkan suhu 38,5oC. Efek samping yang mungkin

timbul adalah ataksia, mengantuk, depresi pusat pernapasan, laringospasme dan hipotonia.5

Untuk mengurangi rekurensi kejang demam dapat digunakan fenobarbital dengan dosis sebagai

berikut:

Neonatus : 30 mg intramuskular

1 bulan1 tahun : 50 mg intramuskular

> 1 tahun : 75 mg intramuskular

Namun penggunaan fenobarbital harus diwaspadai karena efek samping yang mungkin

timbul berupa hiperaktivitas, irritabilitas, letargi dan ruam. Selain itu dicurigai bahwa

fenobarbital memiliki efek samping pada intelegensia. Sebuah penelitian menunjukan kelompok

anak yang pernah diberi fenobarbital memiliki IQ rerata 5,2 poin lebih rendah daripada

kelompok kontrol 6 bulan setelah terapi dihentikan. Pemakaian hanya sewaktu demam tidak

efektif karena konsentrasi terapeutik obat tidak akan dicapai dalam waktu singkat kecuali bila

diberikan dalam dosis yang sangat besar (15-20 mg/kg), namun dosis besar ini juga berarti efek

samping yang lebih besar.5

Diazepam oral 0,33 mg/Kg setiap 8 jam selama demam efektif dalam mengurangi insiden

kejang demam rekuren sama seperti penggunaan kontinu fenobarbital. Fenitoin dankarbamazepin yang diberikan kontinu tidak efektif dalam mencegah kejang demam rekuren.

Natrium valproat mungkin menguntungkan, namun efek samping serius secara potensial

disebabkan oleh penggunaan agen ini tidak menjamin penggunaannya. Sehingga pilihan terapi

pencegahan rekuren terbaik ialah diazepam secara oral.

Komplikasi

Epilepsi

Anak yang menderita kejang demam beresiko lebih besar mengalami epilepsi

dibandingkan dengan yang tidak. Besarnya resiko ini dipengaruhi banyak faktor, namun

yang terpenting adalah kelainan status neurologik sebelum dan sesudah kejang,

timbulnya kejang demam yang kompleks dan riwayat kejang afebris pada keluarga.


8/13

8

Seorang anak normal yang mengalami kejang demam memiliki resiko 2x lipat lebih

besar dibandingkan populasi kontrol.3

Apabila kejang pertamanya kompleks, atau bila anaknya abnormal, resiko dapat

meningkat hingga 5 kali lipat. Bila kedua faktor ada maka resikonya menjadi 18 kali

lipat dan insidensi epilepsi dapat mencapai 10% dalam kelompok ini. Anak dengan

serangan kejang demam fokal, berkepanjangan, dan berulang dengan penyakit yang

sama memiliki 50% kemungkinan menderita epilepsi saat ia berusia 25 tahun.

Retardasi mental

Gangguan belajar dan perilaku, retardasi mental, defisit koordinasi dan motorik dan

status epileptikus pernah dilaporkan sebagai gejala sisa kejang demam. Kejang yang

berkepanjangan tampaknya merupakan faktor pemicu timbulnya sekuele.3

Pencegahan

Pencegahan terutama dari kejang demam adalah mencegah agar suhu tubuh anak tidak terlalu

tinggi sehingga tidak menjadi faktor pemicu timbulnya kejang.4Hal yang dapat dilakukan ialah:

Memberi kompres air dingin pada anak yang demam.

Tidak mengenakan baju yang tebal dan tertutup pada anak.

Menggunakan obat penurun suhu tubuh, yaitu Paracetamol.

Pencegahan sekunder berupa mencegah rekurensi demam telah dibahas di bagian

penatalaksanaan, yaitu dengan pemberian diazepam oral 0,33 mg/kg setiap 8 jam.

Prognosis

Umumnya baik. Angka mortalitas sangat rendah, yaitu berkisar dari 0,640,74 %.5

Etiologi

Pencetus terjadinya kejang ialah adanya demam yang disebabkan oleh adanya infeksi

pada bayi dan anak. Bentuk infeksi yang mungkin ditemukan adalah infeksi saluran pernapasan

atas, otitis media, pneumonia, gastroenteritis dan infeksi saluran kemih. Perlu diperhatikan untuk


9/13

9

menyingkirkan infeksi sistem saraf pusat sebagai penyebab kejang, baru memikirkan

kemungkinan adanya kejang demam.

Pada banyak pasien kejang demam sering ditemukan riwayat kejang demam pada

keluarganya, oleh karena itu dicurigai adanya kecenderungan genetik pada penyakit ini meskipun

belum ada penelitian lebih lanjut mengenai hal ini.1,5

Epidemiologi

Kejang demam terjadi pada 2-4% anak usia dibawah 6 tahun. Puncaknya biasanya terjadi

pada usia 14-18 bulan. Sangat jarang ditemukan adanya kejang demam pada anak berusia diatas

6 tahun. Pada saudara kandung insidensinya berkisar 917%. Angka kejadian pada kembar

monozigot lebih besar dari pada kembar dizigot. Adanya epilepsi pada saudara kandung juga

meningkatkan resiko kejang demam begitu pula sebaliknya. Insidensi komplikasi berupa epilepsi

berkisar 9% pada anak yang memiliki faktor resiko berupa riwayat keluarga epilepsi positif

dibandingkan dengan faktor resiko negatif yaitu sekitar 1%.3

Patofisiologi

Sel dikelilingi oleh suatu membran yang terdiri dari permukaan dalam (lipid) dan

permukaan luar (ion). Dalam keadaan normal membran sel neuron dapat dengan mudah dilalui

oleh ion Kalium (K+) dan sangat sulit dilalui oleh ion Natrium (Na+) dan elektrolit lainnya

kecuali Klorida (Cl-). Akibatnya konsentrasi ion K dalam sel neuron tinggi dan ion Na rendah.

Karena perbedaan jenis dan konsentrasi ion di dalam dan luar sel maka terdapat potensial

membran sel neuron. Untuk menjaga keseimbangan potensial membran ini diperlukan energi dan

bantuan enzim Na-K-ATP-ase yang terdapat pada permukaan sel. Keseimbangan potensial

membran ini dapat dirubah oleh adanya:

- Perubahan konsentrasi ion di ekstraseluler.

-

Rangsangan mendadak berupa mekanis, kimiawi, atau aliran listrik dari sekitarnya.- Perubahan patofisiologi dari membran sendiri dari penyakit atau keturunan.


10/13

10

Gambar 2. Patofisiologi Kejang

Pada keadaan demam, kenaikan suhu 1C akan menaikan metabolisme basal 10-15% dan

kebutuhan oksigen akan meningkat 20%. Pada seorang anak berusia 3 tahun, sirkulasi otak

mencapai 65% dari seluruh tubuh, dibandingkan orang dewasa yang hanya 15%. Jadi pada

kenaikan suhu tubuh tertentu, dapat terjadi perubahan keseimbangan dari membran sel neuron,

dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi ion K maupun Na melalui membran. Perpindahan ini

mengakibatkan lepas muatan listrik yang besar, sehingga meluas ke membran sel lain melalui

neurotransmitter, dan terjadilah kejang.

Tiap anak mempunyai ambang kejang yang berbeda. Pada anak dengan ambang kejang

yang rendah, kejang telah terjadi pada suhu 38C. Pada anak dengan ambang kejang yang tinggi,

kejang baru terjadi pada suhu 40C. Terulangnya kejang demam lebih sering terjadi pada anak

dengan ambang kejang yang rendah, sehingga dalam penanggulangannya perlu diperhatikan

pada suhu berapa penderita kejang.Kejang demam yang berlangsung singkat pada umumnya tidak berbahaya dan tidak

menimbulkan gejala sisa. Tetapi pada kejang yang berlangsung lebih lama(lebih dari 15 menit)

biasanya disertai terjadinya apnea, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi

otot skelet yang akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnia, asidosis laktat disebabkan oleh

metabolisme anaerobik,hipotensi arterial disertai denyut jantung yang tidak teratur dan suhu


11/13

11

tubuh makin meningkat disebabkan meningkatnya aktifitas otot dan selanjutnya menyebabkan

metabolisme otak meningkat. rangakain kejadian di atas adalaj faktor penyebab hingga

terjadinya kerusakan neuron otak selama berlangsungnya kejang lama. Faktor terpenting adalah

gangguan peredaran darah yang mengakibatkan hipoksia sehingga meninggikan permeabilitas

kapiler dan timbul edema otak yang mengakibatkan kerusakan sel neuron otak.

Kerusakan pada daerah medial lobus temporalis setelah mendapat serangan kejang yang

berlangsung lama dapat menjadi matang di kemudian hari,sehingga terjadi serangan epilepsi

yang spontan. Jadi kejang demam berlangsung lama dapat menyebabkan kelainan anatomis di

otak sehingga terjadi epilepsi.8-10

Gambar 3. Patofisiologi Kejang Demam

Manifestasi Klinis

Terjadinya bangkitan kejang pada bayi dan anak kebanyakan bersamaan dengan kenaikan

suhu badan yang tinggi dan cepat yang disebabkan oleh infeksi di luar susunan saraf pusat, otitis

media akuta, bronkitis, furunkulosis dan lain-lain. Serangan kejang biasanya terjadi dalam 24

jam pertama sewaktu demam, berlangsung singkat dengan sifat bangkitan dapat berbentuk tonik-

klonik, tonik, klonik, fokal atau akinetik. Umumnya kejang berhenti sendiri. Namun anak akan


12/13

12

terbangun dan sadar kembali setelah beberapa detik atau menit tanpa adanya kelainan

neurologik.

Gejala yang timbul saat anak mengalami kejang demam antara lain : anak mengalami

demam (terutama demam tinggi atau kenaikan suhu tubuh yang terjadi secara tiba-tiba), kejang

tonik-klonik atau grand mal, pingsan yang berlangsung selama 30 detik-5 menit (hampir selalu

terjadi pada anak-anak yang mengalami kejang demam). Kejang dapat dimulai dengan kontraksi

yang tiba-tiba pada otot kedua sisi tubuh anak.Kontraksi pada umumnya terjadi pada otot wajah,

badan, tangan dan kaki.Anak dapat menangis atau merintih akibat kekuatan kontraksi otot. Anak

akan jatuh apabila dalam keadaan berdiri..8

Kesimpulan

Anak pada kasus yang dibahas menderita kejang demam kompleks. Diagnosis ini

ditegakan berdasarkan cara menegakan diagnosis kerja pada seperti yang ditulis pada tinjauan

pustaka ini seperti. Dengan ini hipotesis awal yang menyatakan anak menderita kejang demam

kompleks dapat diterima.

Daftar Pustaka

1. Richard EB, Robert MK, Ann MA. Ilmu kesehatan anak nelson. Volume 3. Jakarta: EGC;

2004.h.2059-60.

2. Mary R, Malcolm L . Pediatric and Child Health. 2nd

edition. United States: Blackwell

Pulblishing; 2006.p. 72-90.

3. Abraham MR, Julien IE, Colin DR. Buku ajar pediatric Rudolph. Volume 3. Edisi 20.

Jakarta: EGC; 2007.h.2160-1.

4.

Joyce LK. Pedoman pemeriksaan laboratorium & diagnostik. Jakarta: EGC; 2008.h.116-20.

5. Annegers JF, Hauser WA, Shirts SB, et al. Factor prognostic of unprovoked seizures after

febrile convulsions. N Eng J Med 316: p.493.

6. Behrman. Ilmu Kesehatan Anak. Edisi ke-15. Jakarta : Kedokteran EGC;2002..h 2059-67


13/13

13

7. Staf Pengajar ilmu kesehatan anak FKUI. Buku kuliah ilmu kesehatan anak. Volume 3.

Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003.h.1190-2.

8. Ellenberg JH, Nelson KB. Febrile seizures and later intellectual performance. Arch Neurol

35: p. 1978.

9. Price, Sylvia, Anderson. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta :

Kedokteran EGC;2006.

10.Rudolph AM. Febrile Seizures. Rudoplh Pediatrics. 20th

edition. United States: Appleton

and Lange; 2002.

Documents

Pbl Fredy Kejang Demam