การพยาบาลผปวยทH o m e W a r d

สำนกการพยาบาลสำนกงานปลดกระทรวง กระทรวงสาธารณสข

ºŒÒ¹

หนงสอการพยาบาลผปวยทบาน

ISBN 978-616-11-1502-9

ทปรกษา ดร.กาญจนา จนทรไทย ผอำนวยการสำนกการพยาบาล

บรรณาธการ นางนวลขนษฐ ลขตลอชา สำนกการพยาบาล

นางทพยสดา ลาภภกด สำนกการพยาบาล

นางสาวพชรย กลดจอมพงษ สำนกการพยาบาล

ผเขยนและเรยบเรยง นางนวลขนษฐ ลขตลอชา สำนกการพยาบาล

ดร.ธรพร สถรองกร สำนกการพยาบาล

นางทพยสดา ลาภภกด สำนกการพยาบาล

พมพครงท 1 จำนวน 17,000 เลม

พมพท โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย โทร. 0 2525 4807 โทรสาร 0 2525 4855

การพยาบาลผปวยทH o m e W a r d

สำนกการพยาบาลสำนกงานปลดกระทรวง กระทรวงสาธารณสข

ºŒÒ¹

สำนกการพยาบาลสำนกงานปลดกระทรวง กระทรวงสาธารณสข

สำนกการพยาบาลสำนกงานปลดกระทรวง กระทรวงสาธารณสข

การพยาบาลผปวยทบาน

การพยาบาลผปวยทบาน

กระทรวงสาธารณสข กำหนดนโยบายการพฒนาคณภาพชวตของ

ประชาชนทครอบคลมภารกจทกมต โดยเฉพาะการสรางเสรมสขภาพ มเปาหมาย

เพอลดอตราปวย ตาย และผลกระทบจากโรคเรอรง เชน เบาหวาน ความดน

โลหตสง หวใจ หลอดเลอดสมอง และมะเรง การพยาบาลผปวยทบานถอเปน

เครองมอสำคญและเปนจดแขงทแสดงเอกลกษณของการบรการพยาบาลใน

ระดบปฐมภม เพอสนองตอบความตองการพนฐานทงดานรางกาย จตใจ สงคม

เศรษฐกจ และวฒนธรรม การมพยาบาลดแลผปวยอยางใกลชดทบานจะชวยให

ผปวยกลบสภาวะสขภาพดและสามารถดแลตนเองได

สำนกการพยาบาล ในฐานะหนวยงานวชาการดานการพยาบาลของ

กระทรวงสาธารณสขไดพฒนามาตรฐานการพยาบาลในชมชน ตวชวดคณภาพ

การพยาบาลในชมชน การพยาบาลชมชน: การจดบรการ เพอสนบสนนงาน

บรการพยาบาลในระดบปฐมภมมาโดยตลอด อกทงไดเปนหนวยงานทรเรม

โครงการการดแลสขภาพทบาน (Home Health Care) ในป พ.ศ. 2536 และ

สนบสนนการดำเนนงานดแลผปวยทบานมาอยางตอเนอง ดงนน เมอกระทรวง

สาธารณสขมนโยบายมงเนนงานบรการปฐมภม สำนกการพยาบาลจงไดจดทำ

หนงสอ “การพยาบาลผปวยทบาน” ขน

หนงสอเลมนมจดมงหมายใหพยาบาลทปฏบตงานปฐมภมในสถาน

บรการทกระดบ ใชเปนแนวทางในการจดบรการพยาบาลผปวยทบาน เนอหา

ภายในประกอบดวย ความสำคญของการพยาบาลผปวยทบาน แนวคดทฤษฎ

ทเกยวของกบการพยาบาลผปวยทบาน การพยาบาลผปวยทบาน ปจจยนำเขา

กระบวนการ และผลลพธการดำเนนงานการพยาบาลผปวยทบาน ซงเนอหา

เหลานมาจากการประชมระดมสมองคณะทำงาน ซงเปนผปฏบตงาน

คำนำ

การพยาบาลผปวยทบาน

การพยาบาลระดบปฐมภม ผานการพจารณาเนอหาจากผทรงคณวฒ ทงภายใน

และภายนอกกระทรวงสาธารณสข

สำนกการพยาบาลขอขอบพระคณ ผทรงคณวฒ และคณะทำงาน

ทกทานทกรณาสละเวลามารวมคดและใหขอคดเหนตาง ๆ อนเปนประโยชน

ทำใหหนงสอนสำเรจดวยด สำนกการพยาบาลหวงวา แนวทางการพยาบาลผ

ปวยทบานเลมน จะชวยใหพยาบาลวชาชพทปฏบตงานในหนวยบรการปฐมภม

นำไปใชพฒนาบรการดแลผปวยทบานใหมประสทธภาพดกวาเดมได

สำนกการพยาบาล

ตลาคม 2556

การพยาบาลผปวยทบาน

สารบญ หนา

คำนำ

บทท 1 บทนำ 1

� ความสำคญของการพยาบาลผปวยทบาน 3

� วตถประสงคของการจดทำหนงสอการพยาบาลผปวยทบาน 7

� ขอตกลงเบองตน 7

� ขนตอนการพฒนาหนงสอการพยาบาลผปวยทบาน 8

บทท 2 แนวคด ทฤษฎทเกยวของ 9

� แนวคดการจดทำหนงสอการพยาบาลผปวยทบาน 11

� ความหมายทเกยวของกบการพยาบาลผปวยทบาน 15

� ทฤษฎการพยาบาลทใชในการประเมนบคคล ครอบครว ชมชน 17

บทท 3 การพยาบาลผปวยทบาน 31

� วตถประสงคการพยาบาลผปวยทบาน 33

� เปาหมายของการพยาบาลผปวยทบาน 34

� ประโยชนของการพยาบาลผปวยทบาน 35

� กรอบแนวคดการพยาบาลผปวยทบาน 35

บทท 4 ปจจยนำเขาการดำเนนงาน 43

� ทมเยยมบาน 45

� คณสมบตของพยาบาลผใหการพยาบาลผปวยทบาน 46

� บทบาทของพยาบาลในการใหการพยาบาลผปวยทบาน 47

การพยาบาลผปวยทบาน

หนา

� หนาทความรบผดชอบของพยาบาลในการดแลผปวยทบาน 50

� ทกษะจำเปนของพยาบาลทใหการดแลผปวยทบาน 50

� สมรรถนะของพยาบาลผใหการพยาบาลผปวยทบาน 52

� ระบบการพยาบาลเชอมโยงการดแลผปวย 54

� อปกรณ / เครองใช 62

� ปจจยสนบสนนการพยาบาลผปวยทบาน 63

� การเลอกใชแหลงประโยชนในชมชน 66

บทท 5 กระบวนการดำเนนงาน 71

� การแบงกลมผปวยเพอใหการพยาบาลทบาน 73

� การกำหนดระยะเวลาและความถการเยยมผปวยทบาน 74

� ระดบความรนแรงของผปวย และความตองการชวยเหลอทบาน 76

� กระบวนการดำเนนงาน 77

� หลกการบนทกทางการพยาบาลทบาน 93

บทท 6 ผลลพธการดำเนนงาน 97

บรรณานกรม 111

ภาคผนวก 121

ภาคผนวกท 1 ตวอยางการบนทกการเยยมบานผปวยทบาน 123

โดยใชเครองมอ INHOMESSS

ภาคผนวกท 2 แบบตรวจประเมนเทาในผปวยเบาหวาน 132

ภาคผนวกท 3 แบบประเมน 133

Barthel Activity of Daily Living Scale

การพยาบาลผปวยทบาน

หนา

ภาคผนวกท 4 แบบสอบถาม : ความพงพอใจ 135

ของผรบบรการเยยมบาน

ภาคผนวกท 5 แบบสอบถาม : แรงจงใจ ขวญกำลงใจ 141

และความพงพอใจของทมเยยมบาน

ภาคผนวกท 6 รายนามผทรงคณวฒและคณะทำงาน 151

ภาคผนวกท 7 รายนามคณะกรรมการวชาการ 154

การพยาบาลผปวยทบาน

สารบญตาราง หนา

ตารางท 1 แสดงประเดนสำคญในการจดบรการพยาบาลทบาน 78

จำแนกความรนแรง 3 ระดบ

สารบญแผนภาพ หนา

แผนภาพท 1 กรอบแนวคดการพยาบาลผปวยทบาน 36

แผนภาพท 2 ระบบการดแลตอเนองระหวางโรงพยาบาล 57

บาน และชมชน

บทนำ บทท 1

บทท

1

การพยาบาลผปวยทบาน

3

บทท 1 บทนำ

ความสำคญของการพยาบาลผปวยทบาน

ประเทศไทยไดมการปฏรประบบสขภาพมาตงแตป พ.ศ.2544 โดย

กำหนดนโยบายหลกประกนสขภาพถวนหนา เพอสรางหลกประกนใหคนไทย

ทกคนสามารถเขาถงบรการดานสขภาพทมมาตรฐานและเทาเทยมกน สวนหนง

ทสำคญในระบบบรการสขภาพ คอ การพฒนางานบรการปฐมภมท เนน

การสงเสรมสขภาพเชงรกของบคคล ครอบครว ชมชน เพมสมรรถนะดานการ

รกษาโรคเบองตนของพยาบาลเพอใหสามารถลดปรมาณผปวยในโรงพยาบาล

ขนาดใหญรวมถงลดภาระคาใชจายทงในระดบครวเรอนของประชาชนและ

งบประมาณของประเทศในระยะยาว จากขอมลสำนกนโยบายและยทธศาสตร

กระทรวงสาธารณสข ระบวาป 2551 มผปวยโรคเรอรง 17.5 ลานคน ใชงบประมาณ

ในการดแลรกษาเปนเงน 308,337 ลานบาทตอป และมแนวโนมสงขนเรอยๆ

ทำใหภาครฐและเอกชนตองใชงบประมาณทงสน 335,539 ลานบาทตอปในการ

ดแลผปวยโรคเรอรง (สำนกนโยบายและยทธศาสตร, 2551) ดงนนการพยาบาล

ผปวยทบานจงเปนกลยทธสำคญทชวยลดเวลาการนอนรกษาตวในโรงพยาบาล

ทำใหปรมาณงานและคาใชจายในภาพรวมลดลง (Clemen-Stone,Eigsti &

Mc Grire,1995) พยาบาลทดแลผปวยทบานมโอกาสใกลชดและรบทราบ

ปญหาทงหมดทกดานทมผลกระทบตอการฟนหายของผปวย ชวยใหการคนหา

สาเหตรวมของการเจบปวยและการแกปญหาไดตรงจดมากขน การพยาบาลผปวยทบาน

เปนงานบรการปฐมภมทสนบสนนนโยบายการสรางหลกประกนสขภาพถวนหนา

โดยเนนการจดบรการสขภาพแบบผสมผสานใหกบประชาชนทกกลมอาย

บทท

1

การพยาบาลผปวยทบาน

4

ดานการสงเสรมสขภาพ การควบคมปองกนโรค การรกษาโรคเบองตนและฟนฟ

สภาพ เพอสนบสนนการดแลตนเองของประชาชน และสรางการมสวนรวมใน

การจดการสขภาพตนเองของสมาชกในครอบครวและชมชน นอกจากน

การพยาบาลผปวยทบานยงสงเสรมการแสดงบทบาทอสระของวชาชพพยาบาล

นำกระบวนการพยาบาลมาเปนเครองมอสำหรบการดแลผปวยทบาน โดยมการ

วางแผนรวมกบทมการรกษาพยาบาลในโรงพยาบาลกอนจำหนายผปวยออก

จากโรงพยาบาล เพอใหเกดกระบวนการการพยาบาลผปวยตอเนอง

(Continuing of Care) เชอมโยงการบรการพยาบาลจากโรงพยาบาลมายง

สถานบรการในชมชนและทบาน พยาบาลจงเปรยบเสมอนเปนผจดการใหการ

ดแลผปวยทบานเกดระบบการดแลตอเนองกบโรงพยาบาล โดยมพยาบาลเปน

กลไกสำคญชวยลดชองวางของรอยตอระหวางการบรการสขภาพในระดบปฐมภม

ทตยภม และตตยภมโดยการสงเสรมการใหความรและการสอสารทเหมาะสม

(Green & Lydon, 2000) เพอใหการดำเนนการดแลตอเนองเปนไปอยาง

มประสทธภาพ โดยใชการวางแผนจำหนาย (Discharge Planning) เขามาชวยให

การดแลตอเนองเปนไปอยางมประสทธภาพมากขน

สำหรบงานวจยการพยาบาลผปวยทบานไดมการวจยศกษาไว ดงน

ผลงานวจยของแอนนา สมะโน (2550) พบวา การชวยใหผปวยและครอบครว

รบรโอกาสเสยง ความรนแรง ประโยชน อปสรรคเกยวกบปญหาสขภาพ

ขณะอยทบาน รวมกบการใหแรงสนบสนนทางสงคมอยางตอเนอง สงผลใหผปวย

วณโรคปอดรวมมอปฏบตตามแผนการดแลสขภาพดขน ผลงานวจยของ สชาดา

อปพทธวาณชย (2550) พบวา ผปวยโรคความดนโลหตสงชนดไมทราบสาเหต

กลมทไดรบการดแลสขภาพทบานโดยทมสขภาพ มความรและมพฤตกรรม

การดแลตนเองดกวากอนไดรบการดแลสขภาพทบาน และดกวากลมทรบ

บรการตามปกตทโรงพยาบาล ซงสอดคลองกบผลงานวจยของ ราตร มณขตย

(2550) ทพบวาการเยยมบานอยางมแบบแผนของพยาบาลสามารถสงเสรม

บทท

1

การพยาบาลผปวยทบาน

5

พฤตกรรมทเหมาะสมในกลมผปวยโรคความดนโลหตสง และผลงานวจยของ

มาลจตร ชยเนตร (2552) ศกษาพบวา การมสวนรวมของครอบครวในการดแล

ผปวยโรคปอดอดกนเรอรง หลงเยยมบานดกวากอนไดรบการเยยมบาน จากผล

งานวจยทเกยวของกบการพยาบาลผปวยทบาน สามารถนำมาใชเปนแนวทาง

พยาบาลผปวยทบาน โดยนำผลงานวจยมาบรณาการใหเหมาะสมกบผปวย

แตละรายเพอชวยใหสามารถชวยเหลอตนเองและปรบตวใชชวตอยในบาน/

ชมชนไดตามศกยภาพของผปวย

จากผลการศกษาวจยจะเหนวา การทพยาบาลตดตามไปเยยมดแล

ผปวยทบานหรอการเยยมบานมประโยชนตอผปวยและครอบครว เปนการ

สนบสนนใหคนในชมชนสามารถดแลสขภาพตนเองและครอบครวได ทำใหเกด

เครอขายสขภาพในครอบครวและชมชน ซงสามารถพฒนาไปเปนแกนนำ

สขภาพครอบครว ผปวยทจำหนายออกจากโรงพยาบาลกจะรสกอนใจทม

พยาบาลไปดแลทบาน ญาตพนองกจะเขาใจภาวะความเจบปวยใหความสนใจ

ดแลผปวยมากขน ผปวยและครอบครวใหความรวมมอในการรกษาทำใหฟน

หายเรว การรกษาไดผลด ผปวยมคณภาพชวตทดขน (มาลจตร ชยเนตร, 2552)

ดงนนพยาบาลททำหนาทพยาบาลผปวยทบานจงจำเปนตองเปนผทมความร

ความสามารถอยางสงในการปฏบตการพยาบาลโดยตรง รวมทงเปนผประสาน

งานระหวางทมสขภาพกบผปวยและครอบครวรวมกบเครอขายตางๆในชมชน

สำนกการพยาบาลมบทบาทหนาทในการพฒนามาตรฐาน รปแบบและ

ระบบบรการพยาบาลทงระดบปฐมภม ทตยภม ตตยภม รวมทง Excellence

Center ไดดำเนนการพฒนางานการพยาบาลระดบปฐมภมมาอยางตอเนอง

และเผยแพรเอกสารวชาการทสำนกการพยาบาลจดทำสำหรบพยาบาลทปฏบต

งานการพยาบาลในสถานบรการสขภาพระดบปฐมภมทวประเทศ สำหรบ

งานการพยาบาลผปวยทบาน กองการพยาบาล กระทรวงสาธารณสขไดพฒนา

โครงการ “สขภาพดเรมทบาน (Home Health Care) ” ในป พ.ศ. 2536 โดย

บทท

1

การพยาบาลผปวยทบาน

6

ม ดร.ประพณ วฒนกจ เปนหวหนาโครงการ ทำใหเกดการดแลสขภาพทบาน

ขนในประเทศไทย การดำเนนงานในระยะแรกเรมใหโรงพยาบาลศนยและ

โรงพยาบาลทวไปเปนแมขายดำเนนงานกอน ตอมาขยายพนทการดำเนนงาน

ครอบคลมสถานบรการทกระดบและไดบรรจแผนการดำเนนงานบรการดแล

สขภาพทบานเขาไปในโครงการพฒนาระบบบรการของสถานบรการและหนวย

งานสาธารณสขในสวนภมภาค (พบส.) กจกรรมการบรการทใหไดแก

การประเมนภาวะสขภาพ รวมทงสงแวดลอมและใหการรกษาพยาบาลตาม

อาการทตรวจพบ ใหคำแนะนำเกยวกบการปฏบตตว รวมทงการฟนฟสภาพ

ผปวย โดยการใหบรการแบบองครวม ทงดานรางกาย จตใจ สงคมและ

สงแวดลอม โดยทมสขภาพรวมกบบรการสาธารณสขมลฐาน (ประพณ วฒนกจ,

2542) ตอมากระทรวงสาธารณสขกำหนดนโยบายการพฒนาระบบบรการปฐมภม

และกำหนดใหบรณาการงานเยยมบานดวยนน พบวา การดำเนนงานดแล

สขภาพทบานทดำเนนการมาอยางแพรหลายยงไมมหนวยงานสวนกลางใดของ

กระทรวงสาธารณสขทกำหนด แนวทางการดแลสขภาพทบานทงๆ ทมความ

จำเปนอยางยง ทำใหพยาบาลทปฎบตงานขาดความเขาใจทชดเจน การดำเนนงาน

จงมหลากหลายรปแบบซงแตละจงหวดไดพยายามทจะพฒนาคณภาพบรการ

พยาบาลใหไดมาตรฐาน

สำนกการพยาบาล กระทรวงสาธารณสข ตระหนกถงความจำเปนน

ประกอบกบปจจบนสถานบรการพยายามหารปแบบบรการเพอลดจำนวนวน

นอนในโรงพยาบาล จำนวนผปวยโรคเรอรงมภาวะโรคซบซอนอาศยอยทบาน

มากขน พยาบาลเปนบคลากรทตองดแลสขภาพประชาชนทมภาวะความเจบ

ปวยในชมชน จากภาระงานของพยาบาลทเพมขนตามจำนวนผปวยดงกลาว

สำนกการพยาบาลจงไดจดทำหนงสอ “การพยาบาลผปวยทบาน” ขน เพอชวย

ใหพยาบาลและทมการพยาบาลมแนวทางปฏบตในการจดบรการการพยาบาล

ผปวยทบาน ในสถานบรการทกระดบ ซงเปนภารกจหลกพนฐานของงานการ

พยาบาลในชมชน เนอหาในหนงสอประกอบดวย แนวคด ทฤษฎทสามารถนำ

บทท

1

การพยาบาลผปวยทบาน

7

มาประยกตใชกบการพยาบาลผปวยทบาน ผปฏบตจะตองศกษาเนอหาทงหมด

แลวนำมาใหทมการพยาบาลจดระบบ นำไปใชดำเนนการใหสอดคลองกบความ

ตองการบรการของประชาชนในพนทใหเหมาะสมกบจำนวนบคลากรของทม

การพยาบาลทมอย ดแลผปวยและครอบครวเพอสงเสรมการดแลตนเองและ

เหนความสำคญของการปองกนการเจบปวย การเสรมสรางสขภาพทด พรอม

ตอการฟนฟสภาพไดในชวงระยะเวลาพกฟน เมอผปวยจำหนายออกจาก

โรงพยาบาลทมการพยาบาลตองจดทำการวางแผนจำหนายรวมกนของเครอ

ขายบรการสขภาพทจะตองรบผปวยไวในความดแลตอ เพอการจดการโรคและ

การดแลผปวยทตอเนอง สอน/แนะนำครอบครว/ผดแลใหสามารถปฏบตการ

ดแลไดเหมาะสม ปองกนการเจบปวยซำ ตดตามประเมนผลการดแลสขภาพ

ของผปวย และชวยแกปญหาตางๆ ทมผลกระทบตอสขภาพของผปวยและ

ครอบครว โดยมระบบสงตอผปวยไปรบการรกษายงสถานบรการทมแพทยดแล

รกษาในกรณทอาการเจบปวยเกนความสามารถใหการดแลได

วตถประสงคของการจดทำหนงสอการพยาบาลผปวยทบาน

เพอใหพยาบาล และบคลากรทางการพยาบาลทปฏบตงานเกยวกบการ

ดแลผปวยทบาน ใชเปนแนวทางจดบรการพยาบาลผปวยทบานของสถาน

บรการทกระดบ ชวยใหผปวยและครอบครว ไดรบบรการสขภาพตอเนองจาก

ทมการพยาบาลในโรงพยาบาลและทมเยยมบาน

ขอตกลงเบองตน การใชหนงสอการพยาบาลผปวยทบาน มขอตกลงเบองตน ดงน

1. การพยาบาลผปวยทบานน เปนแนวทางทกำหนดในระดบสถาบน

ซงผนำไปใชตองประยกต และกำหนดเปนแนวทางการพยาบาลทเฉพาะโรค/

อาการ และบรบทของสถานบรการ เพอใหสามารถนำไปใชเปนแนวทางปฏบต

ระดบหนวยงานได

บทท

1

การพยาบาลผปวยทบาน

8

2. การพยาบาลผปวยทบานกำหนดขนสำหรบพยาบาลทปฏบตงาน

ใหการพยาบาลทบาน ทงน หากบคลากรสขภาพอนๆ นำไปประยกตใชตอง

คำนงถงขอบเขตความสามารถในการปฏบตตามบทบาทหนาทความรบผดชอบ

ของแตละวชาชพ

ขนตอนการพฒนาหนงสอการพยาบาลผปวยทบาน

มดงน

1. ประชมระดมสมองคณะทำงาน 3 ครง เพอจดทำยกรางหนงสอ

การพยาบาลผปวยทบาน โดยคณะทำงานตวแทนจากพนทในทกภาค จำนวน

23 คน (ภาคผนวกท 6)

2. ประชมรวมกบผทรงคณวฒประกอบดวย ผบรหาร จำนวน 9 คน

และผปฏบต จำนวน 14 คน เพอพจารณาความสมบรณเหมาะสมของเนอหา

3. ผเขยนจดทำรายละเอยดและปรบความสมบรณของเนอหาหนงสอ

การพยาบาลผปวยทบาน ประกอบดวย การพยาบาลผปวยทบานใชแนวคด

เชงระบบ ซงประกอบดวย ปจจยนำเขาการดำเนนงาน (Input) กระบวนการ

ดำเนนงาน (Process) และผลลพธดำเนนงาน (Output and Outcome)

4. การทดลองปฏบตจรงในพนทตนแบบซงเปนหนวยบรการปฐมภม

ทคณะทำงานปฏบตงานอย จำนวน 4 แหง คอ โรงพยาบาลศรธาต ศนยสขภาพ

ชมชนโรงพยาบาลทงฝน จงหวดอดรธาน โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล

เครอขายโรงพยาบาลหาดใหญ โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลเพชรเจรญ

จงหวดเลย

5. ปรบปรงแกไขแนวทางการพยาบาลผปวยทบานโดยคณะทำงานของ

สำนกการพยาบาล

6. พฒนาหนงสอการพยาบาลผปวยทบาน และผานการพจารณา

เนอหาจากคณะกรรมการวชาการของสำนกการพยาบาล

7. จดพมพและเผยแพร

บทท 2 แนวคด ทฤษฎ

ทเกยวของ

บทท

2

การพยาบาลผปวยทบาน

11

การพยาบาลผปวยทบาน กำหนดขอบเขตการทบทวนวรรณกรรมทเกยวของ

3 ประเดน

1. แนวคดการจดทำหนงสอการพยาบาลผปวยทบาน

2. ความหมายทเกยวของกบการพยาบาลผปวยทบาน

3. ทฤษฎการพยาบาลทใชในการประเมนบคคล ครอบครว ชมชน

1. แนวคดการจดทำหนงสอการพยาบาลผปวยทบาน

1. แนวคดทฤษฎระบบ

2. ทฤษฎทางการพยาบาล

3. กระบวนการพยาบาล

4. การพยาบาลแบบองครวม

5. การดแลตอเนอง

แนวคดท 1 ทฤษฎระบบ เปนการนำแนวคดทฤษฎระบบมาเปน

กรอบชวยในการบรหารจดการการดแลผปวยทบานโดยมองการทำงานเปน

กระบวนการตอเนองมความเกยวของกน ตงแต 1) ปจจยนำเขา (Input)

เปนการวางแผนเตรยมทรพยากรทตองใชในกระบวนการทำงานแตละเรอง

แตละอยาง เพอใหมความพรอมดานปจจยและทรพยากรทใชในการทำงานเรองนน

บทท 2 แนวคด ทฤษฎทเกยวของ

บทท

2

การพยาบาลผปวยทบาน

12

เชน การตรวจคดกรองภาวะสขภาพประชาชน ตองรวาโรคใด มภาวะใด อาการ

เรมแรกเปนอยางไร และตองรผล Lab วาควรจะตรวจอะไรระยะใดของการ

ดำเนนของโรค เพอจะนำมาใชประกอบการวนจฉยภาวะ การตรวจคดกรองโรค

ทมสขภาพทจะไปชวยทำงานควรประกอบดวย สหสาขาใดหรอทมการพยาบาล

ตองใชกคน ใครจะไปทำหนาทใดจงจะทำใหทมทำงานสำเรจบรรลวตถประสงค

อยางมประสทธภาพ การกำหนดปจจยนำเขาจะมองทองคประกอบทเปน

โครงสรางของการทำงาน เชน กำหนดบทบาทหนาทและคณลกษณะของ

พยาบาล อปกรณ เครองมอ เครองใช ปจจยสนบสนน ความรของคน

สมรรถนะของคนทจะตองใชในการทำงานแตละเรอง แตละกจกรรม

2) กระบวนการ (Process) หมายถง กระบวนการปฏบตการพยาบาลในการคด

กรองภาวะสขภาพประกอบดวยการบรการอะไรบาง และในแตละงานบรการ

ประกอบดวยกจกรรมการพยาบาลอะไร ใชแนวทางปฏบตของใคร ในหนงสอ

เลมนไดกำหนดกระบวนการปฏบตเปน 3 ระยะ คอ กอนเยยมบาน ระหวาง

เยยมบาน และหลงเยยมบาน 3) ผลลพธ (Output) เปนผลลพธทเกดจากการ

ประเมนผลทเกดขนหลงดำเนนการกระบวนการทประกอบดวย กจกรรมการ

พยาบาล เชน การคดกรองภาวะสขภาพ ตองการใหเกดผลลพธอะไรจากการ

ตรวจคดกรอง ผลลพธทวดไดอาจเปนผลลพธระยะสนทเกดขนหลงทำกจกรรม

การพยาบาลทนทแตละกจกรรม หรอเปนผลลพธระยะยาวทเกดเปนภาพรวม

ของการทำกจกรรมการพยาบาลทกกจกรรมเสรจเรยบรอยแลว กได

แนวคดท 2 ทฤษฎทางการพยาบาล เปนองคความรเฉพาะเกยวกบ

หลกการพยาบาลทนำมาใชเปนกรอบแนวคดในการใชกระบวนการพยาบาล

วางแผนดแลผปวยทบาน พยาบาลวชาชพจะตองทำความเขาใจและสามารถนำ

ไปประยกตใชในการปฏบตการพยาบาลไดเปนอยางด ทฤษฎเหลานเปนองค

ความรเฉพาะผประกอบวชาชพพยาบาลทไดรบการยอมรบและนำไปเปนหลก

ปฏบต ในทนกำหนดเฉพาะทฤษฎทนำไปประยกตใชใหการพยาบาลทบาน

บทท

2

การพยาบาลผปวยทบาน

13

ไดแก ทฤษฎทางการพยาบาลของฟลอเรนซไนตงเกล ทฤษฎการปรบตวของ

รอย ทฤษฎการดแลแบบองครวมของวตสน ทฤษฎการดแลตนเองของโอเรม

ทฤษฎพฤตกรรมสงเสรมสขภาพของเพนเดอร และการมสวนรวมของชมชน

แนวคดท 3 กระบวนการพยาบาล เปนกระบวนการแกไขปญหา

อยางเปนระบบ โดยอาศยหลกการและวธการทางวทยาศาสตร ซงเปนเครองมอ

ทพยาบาลใชในการดำเนนการใหการพยาบาลผปวยทสำคญของระบบทนำมาส

การจดการใหมปจจยนำเขาพรอมทจะดำเนนการตามกระบวนการ เพอใหเกด

ผลลพธตามทคาดหวง คอ คณภาพการพยาบาลทพงปรารถนา กระบวนการ

พยาบาลจงเปนพนฐานสำคญสำหรบการกำหนดมาตรฐานการปฏบตการ

พยาบาล (กองการพยาบาล สำนกงานปลดกระทรวงสาธารณสข, 2544)

ซงหลกการของกระบวนการพยาบาล ประกอบดวย 5 ขนตอน คอ

1) การประเมนปญหาและความตองการ 2) การวนจฉยทางการพยาบาล

3) การวางแผนการพยาบาล 4) การปฏบตการพยาบาล 5) การประเมนผลการ

ปฏบตการพยาบาล (Kozier และคณะ, 2000)

แนวคดท 4 การพยาบาลแบบองครวม เปนการพยาบาลทดแล

บคคลเปนหนงเดยวโดย ผสมผสานระหวางรางกาย จตวญญาณ อารมณ สงคม

และสงแวดลอม มความสมพนธและมอทธผลตอกน การพยาบาลแบบองครวม

มงตอบสนองความตองการของมนษยในเรองภาวะสขภาพ การพยาบาลคนหนง

คน ตองคำนงถงการดแลดานรางกายทกำลงเจบปวยจากโรค และคนคนนนอาจ

จะมความกงวลทกขใจจากการเจบปวยทำงานไมได ซงอาจมผลกระทบตอรายได/

อาชพ และอน ๆ ความทกขทางใจของบคคลจะสงผลตอการฟนหายของการ

เจบปวยทางกาย หรอเมอมความจำกดทางการเงน มความทกขใจเกดขน กจะม

อทธพลตอการทำงานของอวยวะทกระบบในรางกาย จะสงผลตอการฟนหาย

จากโรค การพยาบาลผปวย พยาบาลตองใหการดแลโดยคำนงถงคน

ทงเรองโรค ภาวะจตใจ สภาพแวดลอมและอน ๆ ซงมอทธพลตอการฟนหายจาก

บทท

2

การพยาบาลผปวยทบาน

14

การเจบปวยทางกาย การพยาบาลแบบองครวมเปนสวนสำคญของการปฏบตการ

พยาบาล จงเปนกรอบแนวคดสำคญของการปฏบตการพยาบาลในชมชน

แนวคดการพยาบาลแบบองครวม สามารถสรปได ดงน

1. เปนการพยาบาลทมองคนทงคน และถอวาบคคลเปนหนวย

เดยวทมการผสมผสานระหวางรางกาย จตวญญาณ อารมณ สงคม และสงแวดลอม

รวมเปนหนงเดยว หากผปวยมอาการเจบปวยทางกายกจะสงผลใหจตใจไมม

ความสข และหากผปวยมการเจบปวยทางจต กจะสงผลกระทบใหเกดปญหา

การเจบปวยทางกายภาพได

2. บคคลเปนระบบเปดและเปนระบบยอยของระบบอน เชน

ครอบครวเปนระบบยอยของชมชนในระบบเปด มนษยมความสามารถทจะ

เสาะแสวงหาความร สรางวธคดของตนเองเพอใชเลอกกลยทธในการจดการ

แกไขเหตการณทเกดขนในชวต คนทมสขภาพด คอ คนทรจกตนเองเปนอยางด

รวาตนเองจะกาวไปทางใด รจกจดระบบระเบยบของตนเองในการเลอกรบ

ประทานอาหารทมประโยชนตอสขภาพ หลกเลยงสงทมผลเสยตอสขภาพฯ

และมเปาหมายในชวตวาตองการมสขภาพแบบใด

2.1 เจตคต คานยม การรบรและความเชอจะมผลตอภาวะ

สขภาพ และเปนปจจยนำทสามารถทำใหมการเปลยนแปลงภาวะสขภาพได

2.2 การพยาบาลมงชวยเหลอบคคลใหพฒนาความสามารถทม

อยมาใชตอบสนองความตองการของตนเอง เพอความผาสกและการมสขภาพทดขน

แนวคดท 5 การดแลตอเนอง เปนการดแลเพอตอบสนองความ

ตองการดานสขภาพของบคคลโดยความรวมมอของสหวชาชพ ไมวาบคคลจะ

อยทใด เชน อยรบการรกษาในโรงพยาบาล จำหนายกลบมาฟนฟสภาพ/พกฟน

ทบานฯ พยาบาลจะตองวางแผนจำหนายเพอใชเปนเครองมอชวยใหเกดการ

ดแลตอเนองจากระยะวกฤตในโรงพยาบาลเชอมโยงมาถงระยะฟนฟสภาพ

บทท

2

การพยาบาลผปวยทบาน

15

ทบาน โดยใชเครองมอทางการพยาบาล เชน แผนการดแล (Guide Line)

การวางแผนจำหนาย (Discharge Planning) หรอเครองมอการดแลอนๆ ทำ

เปนแผนการดแลรวมกนระหวางทมสหสาขา และทมการพยาบาลทงในโรง

พยาบาลและในชมชน เพอใหแผนการจำหนายทกำหนดไวในระยะเฉยบพลน

ขณะรกษาในโรงพยาบาล ไดรบการดำเนนการตอใหแผนการดแลใดมการปรบ

ใหสอดคลองกบความตองการการดแลตามสภาวะโรคชวยผปวยฟนหายหรอ

ควบคมภาวะโรคไมใหรนแรงขน และสามารถปรบตวอยกบโรคไดโดยไมรสกวา

เปนความจำกดของการดำรงชวตอยตอไป

2. ความหมายทเกยวของกบการพยาบาลผปวยทบาน การดแลสขภาพทบานมความเกยวของกบคำในภาษาไทยและภาษา

องกฤษหลายคำ เพอใหเกดความเขาใจทตรงกน สำนกการพยาบาลไดกำหนด

ความหมายของคำไว ดงน

Home Health Care มการแปลเปนภาษาไทยไวหลากหลาย ไดแก

การพยาบาลทบาน การดแลสขภาพทบาน การดแลผปวยทบาน การบรการ

สขภาพทบาน เปนตน ดร.ประพณ วฒนกจ ไดใหความหมายวา การดแล

สขภาพอนามยตนเองทบานซงหมายถง บรการสาธารณสขเชงรกทใชบานของ

ประชาชนเปนสถานบรการพยาบาล มทมสาธารณสขใหการสนบสนน แนะนำ

ชวยเหลอใหความรแกผปวยและครอบครวในการดแลตนเองทางดานสขภาพ

อนามย โดยมเครอขายตดตอกบเจาหนาทไดตลอดเวลา เมอเกดภาวะฉกเฉน

หรออนตราย (ประพณ วฒนกจ, 2536) จดเนนของ Home Health Care คอ

การททมสหสาขาวชาชพ ไดแก แพทย พยาบาล เภสชกร นกกายภาพบำบด

นกโภชนากร และอนๆ รวมกนเปนทมสาธารณสขใหการดแลผปวยทบาน

นนเอง

บทท

2

การพยาบาลผปวยทบาน

16

Home Visit ภาษาไทยใชคำวา การเยยมบาน เปนกจกรรมหรอเปน

กลวธทสำคญทสดในการดแลสขภาพบคคลและผปวยทบาน

Home Ward ภาษาไทยใชคำวา การใชบานเปนเตยงดแลผปวย

หมายถง การดแลผปวยเพอใหไดรบการดแลตอเนองจากโรงพยาบาล โดยใช

บานแตละหลงเสมอนเปนเตยงผปวยในโรงพยาบาล ผปวยกลมนเปนผปวยทม

ปญหาสขภาพซบซอนตองการการดแลจากผประกอบวชาชพอยางตอเนอง เชน

ผปวยโรคเรอรง โรคไต อมพาต ผปวยอบตเหต ผปวยวาระสดทาย ฯลฯ การดแล

ผปวยทบานเปนการพฒนาศกยภาพการดแลสขภาพตนเองของผปวยและ

ครอบครวใหปลอดภยจากภาวะแทรกซอน การฟนหายหรอทเลาจากความเจบปวย

มสขภาวะทดทสดตามศกยภาพทมอย และ/ หรอสรางความอบอนในครอบครว

ชวยใหครอบครวมโอกาสดแลผปวยอยางใกลชด เตรยมความพรอมสมาชกใน

ครอบครวเมอตองสญเสยบคคลในครอบครว

หนวยบรการปฐมภม หมายถง หนวยบรการทใหบรการสาธารณสข

ระดบปฐมภมในการดแลประชาชนในความรบผดชอบ แบบองครวม ผสมผสาน

และตอเนอง มชอเรยกตามหนวยงาน เชน โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล

และศนยสขภาพชมชนเมอง งานเวชปฏบตครอบครวและชมชนในโรงพยาบาล

ชมชน งานเวชกรรมสงคมในโรงพยาบาลทวไป/โรงพยาบาลศนย ทมการให

บรการเยยมบานในชมชน

การพยาบาลผปวยทบาน หมายถง การบรการสขภาพสำหรบบคคล

ผปวย และครอบครว โดยพยาบาลใชทอยอาศย/บานของบคคลและผปวยเปน

สถานทใหบรการสขภาพ ใหการดแล ชวยเหลอ สนบสนน สงเสรม ฝกทกษะ

สอน ใหคำแนะนำแกผปวยและครอบครวใหมความสามารถในการดแลตนเอง

ปองกนภาวะแทรกซอนและฟนหายจากความเจบปวย เพอชวยใหผปวยกลบส

ภาวะสขภาพดหรอใกลเคยงกบภาวะปกตมากทสด สามารถใชชวตไดตามปกต

หรอใกลเคยงปกตไดตามศกยภาพ สามารถพงตนเองไดภายใตบรบทและสภาพ

บทท

2

การพยาบาลผปวยทบาน

17

แวดลอมของครอบครว โดยมครอบครวรวมใหการดแลชวยเหลอตามความ

จำเปน มเครอขายตดตอกบเจาหนาทไดตลอดเวลา เมอเกดภาวะฉกเฉนหรอ

อนตราย ตลอดจนพฒนาศกยภาพชมชนใหสามารถเปนแหลงประโยชนดาน

สขภาพสำหรบสมาชกได

3. ทฤษฎการพยาบาลทใชในการประเมนบคคล ครอบครว ชมชน

การพยาบาลผปวยทบานนน พยาบาลตองมความร ความเขาใจในหลกการ

และแนวคดของทฤษฎทางการพยาบาล และสามารถบรณาการแนวคดจาก

ทฤษฎการพยาบาลตางๆ มาประยกตใชในการพยาบาลผปวยทบาน หนงสอเลมน

นำทฤษฎทใชในการประเมนบคคล ครอบครว ชมชน เพอใหการพยาบาลทบาน

ไดแก ทฤษฎการพยาบาลของไนตงเกล ทฤษฎการปรบตวของรอย ทฤษฎการ

ดแลของวตสน ทฤษฎการดแลตนเองของโอเรม ทฤษฎพฤตกรรมสงเสรม

สขภาพของเพนเดอร และการมสวนรวมของชมชน โดยมรายละเอยดของแตละ

ทฤษฎ ดงน

1. ทฤษฎการพยาบาลของ ไนตงเกล เปนทฤษฎทมความเชอวา คนม

พลงทจะฟนหายจากโรค และความเจบปวย พยาบาลจะตองชวยผปวยใหอยใน

สภาวะสงเสรมกระบวนการฟนหาย โดยการจดการสงแวดลอมใหถกสขลกษณะ

เหมาะสมกบผปวยแตละราย ชวยสงเสรมการฟนหายจากโรค นำมาประยกตใช

ในการดแลดานการจดสงแวดลอมทสะอาดเหมาะสมและสงเสรมใหบคคล

สามารถปรบตวเขากบสภาพแวดลอมไดตามปกต เพอชวยใหผปวยหายเรวขน

การปองกนการตดเชอ เปาหมายของการพยาบาล คอ การจดสงแวดลอมให

เปนธรรมชาต กบบรบทการดำเนนชวตของผปวย และมการใหคำแนะนำ

เพอสงเสรมใหบคคลปรบตวไดดในสภาพแวดลอมทอาจมการเปลยนแปลง

ตามสภาวะการเปลยนความสามารถทางกายของผปวยแตละคน

บทท

2

การพยาบาลผปวยทบาน

18

ทฤษฎนสามารถใชในการพยาบาลดานการจดสภาพแวดลอมโดย

สามารถชวยเหลอใหมความสขสบาย ความปลอดภยและใหกำลงใจเพอใหผปวย

ไดพกผอนอยางสขสบาย เกดความรสกผอนคลาย มความไววางใจและเชอมนใน

การรกษาพยาบาล ซงจะชวยใหสขภาพกายและสขภาพจตดพรอมทจะฟนฟ

รางกาย พยาบาลเยยมบานควรแนะนำผปวยในเรองการปฏบตตวขณะอยทบาน

เพอผปวยจะสามารถปฏบตตวไดอยางถกตองและปรบตวไดตามสภาพแวดลอม

ตวอยางการนำทฤษฎการพยาบาลของ ไนตงเกล มาประยกตใชในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองทมอาการอมพาต พยาบาลมหนาท ใชประโยชนจากสงแวดลอมเพอชวยเหลอผปวยใหฟนหายจากการเจบปวย (Nightingale, 1860 & 1969) การปรบสภาพบานและสงแวดลอมใหเหมาะสมกบสภาวะของผปวย เปนจดเนนหลกของทฤษฎการพยาบาลไนตงเกลเพอสรางความปลอดภย ปองกนอบตเหตและสรางความสะดวกในการดำเนนชวต รวมถงสภาพแวดลอมทสะอาดถกหลกอนามย พยาบาลตองเขาใจผปวยกมความตองการเหมอนคนทวไปทตองการชวยเหลอตวเองเทาทความสามารถจะทำไดตามความจำเปนและความตองการพนฐาน คอ การปฏบตกจวตรประจำวน การใชชวตภายในบานอยางอสระโดยทไมตองพงพาผอนหรอเปนภาระกบครอบครวใหนอยทสด สภาพแวดลอมตางๆภายในบานตองจดวางในพนททอำนวยความสะดวกใหผปวยเขาถงงายสะดวกในการหยบใช ขจดอปสรรคทมอยหรอปรบปรงดดแปลงสภาพแวดลอม รวมทงประยกตวสดอปกรณบางอยางใหเกดความสะดวกสบายตอการใชงาน ตวอยางเชน การปรบโถสวมจากแบบนงยองมาเปนโถนงแบบชกโครก การทำราวจบตามพนงหองนำเพอความปลอดภยในการใชหองนำหองสวม การปรบขนาดประตทางเขาเพอใหเกาอลอเขนเขาออกไดสะดวก กรณทมธรณประตควรเสรมทางลาดเพองายตอการใชอปกรณชวยเดนทมลอ เปนตน สงตาง ๆ เหลานเปนการชวยสงเสรมใหผปวยมความมนใจสามารถชวยเหลอตนเองได เกดความภาคภมใจในตนเองทำให

คณภาพชวตของผปวยดขน และชวยลดภาระการดแลผปวยของคนในครอบครว

บทท

2

การพยาบาลผปวยทบาน

19

2. ทฤษฎการปรบตวของรอย เชอวามนษยเปนระบบทมการปรบตว

แบบองครวม (Holistic Adaptation System) โดยมนษยจะมความสามารถใน

การคด พจารณาเพอการปรบตวใหเหมาะกบสงแวดลอมทงภายในและภายนอก

รางกาย การเจบปวยเปนสงเราททำใหรางกาย จตใจของบคคลเกดผลกระทบ

จำเปนทพยาบาลตองใหความชวยเหลอบคคลใหสามารถปรบตวเพออยในภาวะ

สมดล โดยการนำกระบวนการพยาบาลมาประเมนพฤตกรรมและสงเราทมผล

ตอการปรบตวของผปวย รอยไดแบงระดบการปรบตวเปน 4 ลกษณะ คอ

2.1 การปรบตวดานรางกาย (Physiological Mode) เปนความ

สมพนธของกระบวนการและสารเคมในรางกายทคอยควบคมการทำงานของ

อวยวะและระบบตาง ๆ เพอใหรางกายอยในภาวะสมดล รวมถงการรบความรสก

การทำหนาทของระบบประสาท ระบบตอมไรทอ การประเมนพฤตกรรมการปรบ

ตวดานรางกาย ประเมนไดจากการตรวจรางกาย การตรวจพเศษ การประเมน

การใชเครองมอวดปรมาณการไดรบออกซเจน ภาวะโภชนาการ ฯ

2.2 การปรบตวดานอตมโนทศน (Self Concept Mode) เปนการรบรจากความเชอ คานยมเกยวกบตวเอง และปฏกรยาจากคนรอบขาง

เกยวกบภาพลกษณของตนเอง (Body Image) ความรสกมคณคาในตวเอง

2.3 การปรบตวตามบทบาทหนาท (Role Function Mode) ไดแก การทำบทบาทตามความคาดหวงของสงคม หรอการแสดงบทบาทตาม

ตำแหนงหนาททไดรบมอบหมายไดเหมาะสม

2.4 การปรบตวดานการพงพาระหวางกน (Interdependence Mode) เนนการปรบตวดานการพงพาผอนและพงตนเองในขอบเขตทเหมาะสม

สงคมยอมรบ การพงพาจะอยภายใตความรก ความหวงใย ชวยใหผปวยเกด

ความรสกมนคง ปลอดภย

บทท

2

การพยาบาลผปวยทบาน

20

ตวอยางการนำทฤษฎการพยาบาลของรอย มาประยกตในการดแล

ผปวยทบาน ผปวย Stroke มความจำกดในดานการเคลอนไหว ผปวยจะรสก

หมดหวงไมอยากมชวตอย อยากตาย และจะไมรวมมอปฏบตตามแผนการ

รกษา ไมยอมทำกจกรรมฟนฟสภาพ พยาบาลตองพดคยและใชเทคนคการฟนฟ

สภาพจตใจเพอใหผปวยเกดกำลงใจทำใจยอมรบสภาพความพการทเกดขนได

และมกำลงใจทจะฟนฟเพอใหรางกายสวนทดกลบมาทำหนาททดแทน มความ

หวงทจะมชวตอยตอไปและพยายามทำทกอยางเพอเอาชนะความพการ และ

สามารถมชวตอยตอไปแมจะมความพการกตาม ผปวยอาจตองทำกายภาพ

บำบด และตองเรยนรการใชกายอปกรณ เพอการดำรงชวตอยโดยไมพงพาใคร

นอกจากนบทบาทในครอบครวจากการเปนผนำตองหาเลยงครอบครว ตองปรบ

บทบาทหนาททงในครอบครวและในสงคมจากบทบาทผนำมาเปนบทบาท

สมาชก การปรบตวอาจตองใชเวลาและความเขาใจตลอดจนวธคดเพอการ

ยอมรบสภาพโดยมพยาบาลเปนผชวยใหสามารถปรบตวได

3. ทฤษฎการดแลของวตสน เนนการดแลทอาศยการสรางสมพนธภาพ

ระหวางผใหการดแลกบผไดรบการดแลภายใตความรกในความเปนเพอนมนษย

วตสนมความเชอวาการใหการพยาบาลดวยความรกจะเปนพลงชวยผลกดนให

เกดกระบวนการบำบดเพอการฟนหาย การปฏบตการพยาบาลจะทำไดด

พยาบาลและผปวยตองมการเขาถงจตใจยอมรบซงกนและกน ระหวางคนสอง

คนเพอใหเกดการแลกเปลยนประสบการณชวต ความเจบปวยของผปวย และ

ยอมรบปฏบตตามคำแนะนำ เชน ความทกขทรมาน สภาพปญหาจากโรคและ

อาการความรสกทมตออาการเจบปวย ความหวงถายทอดมาใหพยาบาลได

เขาใจ เพอพยาบาลจะไดนำแนวทางจากความตองการของผปวยมากำหนด

ประเดน คำแนะนำชวยเหลอสอดแทรกลงไปในการรบรของผปวยได ซงการ

สอดแทรกความชวยเหลอนนจะเปนการเยยวยา เพอชวยใหผปวยรสภาพการ

เจบปวยของตนเองตามความเปนจรงของการดำเนนของโรค และอาการแสดงท

บทท

2

การพยาบาลผปวยทบาน

21

เผชญอย ผปวยจะเขาใจยอมรบสภาพการเจบปวยของตนเองพรอมทจะสราง

สมพนธภาพ โดยใหความรวมมอในการรกษาตามอาการของโรค เพอการ

ฟนหาย ถงแมจะเปนผปวยในระยะสดทายทหมดหวงจากการรกษาแลวกตาม

เพอนำไปสความสมดลของผปวยทงดานรายกาย จตใจ และจตวญญาณเปนการ

ใหการดแลผปวยแบบองครวม

หลกการพยาบาลของวตสน ประกอบดวย

3.1 พยาบาลตองมเมตตาตอเพอนมนษย ปฏบตการพยาบาลและ

ดแลผปวยดวยความรกและเมตตา

3.2 พยาบาลตองไวตอการรบรความรสกของผปวย จากคำพดหรอ

การแสดงออกของผปวยกบบคคลทแวดลอมตวผปวย เปนภาวะทตรงกบคำพด

คำบอกเลาและพยายามทำความเขาใจกบปญหาของผปวยกบบรบทแวดลอม

3.3 สงเสรมใหผปวยแสดงความรสกออกมาทงทางบวกและลบเพอ

จะไดเขาใจถงความตองการของผปวย

3.4 ใชวธการแกปญหาและตดสนใจอยางเปนระบบ โดยใชศาสตร

และองคความรมาเปนสวนหนงของกระบวนการดแล เพอถายทอดสการปฏบต

ททำใหผปวยสมผสไดถงความรกทพยาบาลปฏบตการดแลชวยเหลออยางจรงใจ

3.5 สงเสรมการเรยนรจากประสบการณของตวผปวยเอง จากปญหา

และวธปฏบต เพอใหผปวยพฒนาการเรยนรจากสงงายไปสสงซบซอนภายใน

กรอบการพยาบาลทพยาบาลตงเปาหมายไว

3.6 สนบสนนแกไขสงแวดลอมดานภายภาพ เพอสรางสรรคสภาพ

แวดลอมแหงการบำบด สำหรบผปวยแตละราย

ตวอยางการนำทฤษฎการพยาบาลของวตสน มาประยกตในการ

ดแลผปวยทบาน ผปวย Stroke มความจำกดในดานการเคลอนไหว ผปวยรสก

บทท

2

การพยาบาลผปวยทบาน

22

หมดหวงไมอยากมชวตอย อยากตาย และไมรวมมอปฏบตตามแผนการรกษา

ไมยอมทำกจกรรมฟนฟสภาพ พยาบาลตองพดคยและใชเทคนคการฟนฟสภาพ

จตใจเพอใหผปวยเกดกำลงใจ มความหวงทจะมชวตอยตอไปและพยายามทำ

ทกอยางเพอเอาชนะความพการ สามารถมชวตอยตอไปแมจะมความพการ

กตาม พยาบาลเยยมบานตองประเมนความสมพนธของผปวยกบสมาชกใน

ครอบครว การแสดงออกของผปวยตอบคคลแวดลอมและสภาพปญหาของ

ผปวย ใครคอคนทรกและหวงใยดแลผปวย ใครคอคนทผปวยพงพาไดยามเจบ

ปวย พยาบาลตองรวาอะไรทผปวยสามารถและอะไรทไมสามารถ สงเสรมให

เรยนรจากประสบการณของตวผปวยเอง สอนผดแลวาควรชวยอยางไร เมอไร

จงจะเหมาะสม พยาบาลตองชวยผปวยดวยความรกเสมอนญาต แสดงความ

สมำเสมอ ความหวงใยใหผปวยไวใจเรองสขภาพยอมรวมมอรกษา ฝกสอน

ผปวยดวยความอดทนเพอมงใหผปวยสามารถปฏบต/ทำไดในสงทไมเกนความ

สามารถ นดหมายพาทมสหสาขาเขามารวมดแลรกษาเมอพรอม และปลกฝง

ความคดใหผปวยลดการพงพา และพยาบาลแสดงความพรอมชวยเหลอดาน

สขภาพตลอดเวลา

4. ทฤษฎการดแลตนเองของโอเรม เชอวาบคคลเมอมความเจบปวย

หรอพการจะสงผลกระทบทำใหบคคลมความพรองในการดแลตนเอง ซงความ

พรองจะนำมาสความสามารถทจำกดในการดแลตนเองของบคคลอาจมความ

จำกดทเกดจากรอยโรค หรอจากรอยโรคททำใหมความตองการการดแลตนเอง

เพมขน พยาบาลจงมบทบาทในการชวยเหลอบคคลหรอสงเสรมใหสมาชก

ครอบครว ผดแล เขามารวมใหการชวยเหลอดแลทเหมาะสมโดยการกระทำให

หรอทำการสอน ฝก ชแนะ สนบสนนใหกำลงใจ ปรบสภาพแวดลอม หาสง

สนบสนนทจำเปนในการชวยเหลอ ใหการดแลทจำเปนในการตอบสนองความ

ตองการและรกษาไวซงสขภาพ และอยไดอยางปกตสข (สมจต หนเจรญกล,

2544)

บทท

2

การพยาบาลผปวยทบาน

23

หลกการพยาบาลของโอเรม ประกอบดวย

4.1 บคคลทกคนมศกยภาพในการกระทำเกยวกบตนเองถาตงใจและ

มความสามารถในการจดระเบยบปฏบตกจกรรมเพอดแลตนเองได เปดรบ

ขอมลขาวสารตาง ๆ เพอการเปลยนแปลงตนเองอยเสมอ

4.2 บคคลและสงแวดลอมมอทธพลตอกนไมสามารถแยกออกจาก

กนได สงแวดลอมทดจะเปนแรงจงใจใหบคคลปรบพฤตกรรมและพฒนาความ

สามารถในการดแลตนเองไดบรรลเปาหมายทตงใจ

4.3 สขภาพด คอ คนทสามารถทำหนาทไดทงดานสรระ จตใจและ

สงคม และมความสมพนธทดกบบคคลอนรอบขาง สามารถดำรงชวตอยใน

สงแวดลอมไดตามศกยภาพของตน

จากแนวคดของโอเรม พยาบาลจะตองประเมนความสามารถในการ

ดแลตนเองของผปวยและผดแลวามศกยภาพเพยงพอทจะตอบสนองตอความ

ตองการการดแลตนเองตามสภาพของความเจบปวย โดยการชวยสอนใหรวธ

ปฏบต ฝกทกษะและปฏบตการพยาบาลให เพอชวยใหผปวยไดรบการดแล

ตามความตองการในระดบทเพยงพอและตอเนอง พยาบาลจะตองวางแผนวาจะ

ตองชวยเพมความสามารถในการดแลตนเองของผปวยและลดบทบาทการชวย

เหลอดวยการทำแทนของพยาบาลและผดแลลงเรอย ๆ จนในทสดผปวยจะม

ชวตอยไดเองอยางอสระไมตองพงพาหรอพงพาผดแล/พยาบาล นอยลง

ตวอยางการนำทฤษฎการดแลตนเองของโอเรม มาประยกตในการ

ดแลผปวยทบาน ผปวยไดรบบาดเจบจากการถกยงทกระดกสนหลง มผลใหเปน

อมพาตครงทอนลาง ระยะแรกผปวยทำใจไมไดกบภาวะพการของตนเอง

ไมรวมมอในการรบประทานยา ไมรบประทานอาหารฯ พยาบาลตองพดคยให

กำลงใจ และใหการชวยเหลอ เชดตวทำความสะอาดรางกายใหทงหมด และ

แนะนำใหรจกผทเปนโรคเดยวกบผปวยทเปนอมพาตนงรถเขนมาพดคยดวย

บทท

2

การพยาบาลผปวยทบาน

24

หลาย ๆ คน หลายครงผานไป ผปวยเรมสนใจรบประทานอาหารและตดสนใจส

ชวต การทำกายภาพบำบดเรมขนพยาบาลปรบบทบาทใหการชวยเหลอนอยลง

เชน นำผาเชดตวพรอมถงนำมาใหผปวยเชดตวเอง พยาบาลชวยเชดหลงให

และแนะนำวธทำความสะอาดรางกายใหญาต/ผดแลใหรวาควรชวยเหลอ

กจกรรมใด อยางไร และควรสงเสรมการใชศกยภาพทมอยของผปวย ตอมา

ผปวยแขงแรงสามารถนงรถเขนไปเชดตวทหองนำเอง เมอผปวยไดรบอนญาต

ใหกลบบาน บานผปวยเปนหองแถวมธรณประต ผปวยนงรถเขนอยในบานโดย

ไมไดออกไปไหน พยาบาลเยยมบานแนะนำใหทำทางลาดขามธรณประต ผปวย

สามารถใชรถเขนนงไปเยยมบานเพอนได และในทสดกเลอกอาชพขาย

ลอตเตอร ใชชวตมความสขอยกบครอบครว

5. ทฤษฎพฤตกรรมสงเสรมสขภาพของเพนเดอร เพนเดอร (Pender,1996) กลาววา พฤตกรรมสงเสรมสขภาพเปนการ

ปฏบตตนในชวตประจำวนเพอการมสขภาพดทงดานรางกาย จตใจและสงคม

ประกอบดวยการปฏบตกจกรรมในชวตประจำวน 6 ดาน ไดแก ดานความรบ

ผดชอบตอสขภาพ (Health Responsibility) ดานกจกรรมทางกาย (Physical

Activity) ดานโภชนาการ (Nutrition) ดานการมปฏสมพนธระหวางบคคล

(Interpersonal Relations) ดานการพฒนาจตวญญาณ (Spiritual Growth)

และดานการจดการกบความเครยด (Stress Management)

ประเภทของพฤตกรรมสขภาพ แบงเปน 2 ประเภท (Pender, 1996) คอ

1. พฤตกรรมในการปองกนโรค (Health Protecting Behavior) ซง

เปนการปองกน หรอการคนหาความผดปกตในระยะทไมแสดงอาการเปนการ

ปองกนภาวะความเจบปวยเชน การฉดวคซนฯ และการไดรบอนตรายตางๆ

2. พฤตกรรมสงเสรมสขภาพ (Health Promotion Behavior) เปน

กจกรรมหรอแบบแผนการดำเนนชวตของบคคลเพอควบคมและสงเสรมสขภาพ

บทท

2

การพยาบาลผปวยทบาน

25

ใหดขน เชน การออกกำลงกายทสมำเสมอ การมกจกรรมตางๆเพอลดความเครยด

การพกผอนทเพยงพอ การมภาวะโภชนาการทเหมาะสม (Pender, 1996)

การสงเสรมสขภาพของเพนเดอร มพนฐานมาจากแนวคดดานการคดร

ประกอบดวย ความคาดหวงตอผลลพธของการปฏบตพฤตกรรม (Outcome

Expectancies) และความคาดหวงในความสามารถของตนเอง (Self-Efficacy

Expectancies) ทสะทอนใหเหนถงความสมพนธทอธบายเกยวกบปจจยทำให

บคคลเกดแรงจงใจปฏบตพฤตกรรมสงเสรมสขภาพ (Pender, N.J.,

Murdaugh, C.L. & Parsons, M.A., 2006 )

พยาบาลทปฏบตงานเยยมบานจะตองสรางแรงจงใจใหบคคลมการ

พฒนาหรอปรบเปลยนพฤตกรรมของตนเองโดยพยาบาลตองทำความเขาใจ

สาเหตและทำใหประชาชน ดงน

1. รบรประโยชนของการปฏบตพฤตกรรม (Perceived Benefits of

Action) และมความคาดหวงผลทจะไดรบภายหลงการปฏบตพฤตกรรม

สขภาพ

2. การรบรอปสรรคในการปฏบตพฤตกรรม (Perceived Barriers

to Action) หมายถง การรบรถงสงขดขวางททำใหบคคลไมสามารถปฏบต

พฤตกรรมสงเสรมสขภาพ ประกอบดวย อปสรรคภายใน ไดแก ความขเกยจ

ความไมร ไมมเวลา ไมพงพอใจ ถาตองปฏบตพฤตกรรมและความเขาใจผด

เกยวกบพฤตกรรม เปนตน อปสรรคภายนอก ไดแก สถานภาพทางเศรษฐกจ

ขาดแคลนสงเอออำนวยในการปฏบตพฤตกรรม เชน คาใชจายสง การรบร

วายาก สภาพอากาศ และความไมสะดวก เปนตน อปสรรคในการปฏบต

พฤตกรรมสงเสรมสขภาพนอาจเปนเรองทเกดขนจรงหรอเปนสงทบคคลคาดคด

ไปเองกได ซงมอทธพลตอความตงใจทจะทำหรอมผลตอแรงจงใจของบคคลให

หลกเลยงทจะปฏบตพฤตกรรมสงเสรมสขภาพ

บทท

2

การพยาบาลผปวยทบาน

26

3. การรบรความสามารถของตนเอง (Perceived Self-Efficacy)

หมายถง ความเชอมนของบคคลเกยวกบความสามารถของตนเองในการกระทำ

พฤตกรรมใดๆ ภายใตอปสรรคหรอสภาวะตางๆ ในการสงเสรมสขภาพ

4. ความรสกทมตอพฤตกรรม (Activity-Related Affect) หมายถง

ความรสกในทางบวกหรอลบทเกดขนกอน ระหวาง และหลงการปฏบต

พฤตกรรม ความรสกทดหรอความรสกทางบวกมผลตอแรงจงใจของบคคลใน

การปฏบตพฤตกรรมสงเสรมสขภาพ แตถาบคคลเกดความรสกในทางลบ กจะม

ผลใหหลกเลยงการปฏบตพฤตกรรมดงกลาว

5. อทธพลระหวางบคคล (Interpersonal Influences) หมายถง

พฤตกรรม ความเชอ หรอทศนคตของคนอนทมอทธพลตอความคดของบคคล

ไดแก ครอบครว เพอน และบคลากรทางสขภาพ นอกจากน อทธพลระหวาง

บคคล หมายความรวมถง ความคาดหวงหรอความเชอของบคคลทสำคญ กลม

บคคล ชมชนซงไดวางมาตรฐานการปฏบตพฤตกรรมเอาไว การสนบสนนทาง

สงคม ทงดานวตถ ขอมลขาวสาร และอารมณ การเหนแบบอยาง การเรยนร

จากการสงเกตผอนทกระทำพฤตกรรมนนๆ อทธพลระหวางบคคลมอทธพล

โดยตรงตอการตดสนใจปฏบตพฤตกรรมสงเสรมสขภาพของบคคล

6. อทธพลจากสถานการณ (Situational Influences) หมายถง

การรบรเงอนไขทมาสนบสนน ความตองการ และความราบรนสขสบายของสภาพ

แวดลอมในการปฏบตพฤตกรรม บคคลมกจะเลอกทำกจกรรมทเขากบวถชวต

รสกปลอดภยและมนคงเมอปฏบตพฤตกรรมสอดคลองกบสภาพแวดลอมของ

ตนเอง

ตวอยางการนำทฤษฎพฤตกรรมสงเสรมสขภาพของเพนเดอร มา

ประยกตในการดแลผปวยทบาน พยาบาลเยยมบานแจงผลการตรวจนำตาลใน

เลอดอยในกลมเสยงใหบคคลทราบพรอมกนทงกลม ชวนกลมคยถงผปวยโรค

บทท

2

การพยาบาลผปวยทบาน

27

เบาหวานทคนในกลมรจกวาชวตเปนอยางไร หลงจากไดรบการวนจฉยวาเปน

โรค จะตองมความจำกดในการดำเนนชวตเพอควบคมโรคอยางไรบาง เกดภาวะ

แทรกซอนแลวเปนอยางไร ขณะนถาปองกนไดจะทำหรอไม อนาคตอยากให

สขภาพเปนอยางไร ตงเปาหมาย และเชญชวนใหมารวมกจกรรม เรมจากชวน

มาดกลมทำกจกรรม ใหลองทำดนดหนอยแลวถามความรสกเปรยบเทยบกอน

และหลงทำกจกรรม ใหสมาชกกลมมาคยใหฟงวาทำตอนแรกเปนอยางไรทำตอ

แลวเปนอยางไรใหเพอนในกลมชกชวนรวมกจกรรมใหทำไปเรอยๆ ถาทำแลวไม

ดตองสอบถามเหตผลแลวหาวธปรบแกใหบคคลรสกวาดขนไปเรอยๆ และจดให

มการตรวจสขภาพซำเปรยบเทยบผลการตรวจวาสขภาพดขนในเรองอะไรบาง

โดยใหบคคลประเมนตนเองรวมดวย เพอสงเสรมการเรยนรประโยชนของการ

ทำกจกรรมสงสรมสขภาพ

6. การมสวนรวมของชมชน (Community Participation) ความหมายของการมสวนรวม การมสวนรวมของชมชน หมายถง

กระบวนการทประชาชนในชมชนเขามามสวนเกยวของในการดำเนนการพฒนา

รวมใชความคดสรางสรรค ความร และความชำนาญรวมกนในการเปลยนแปลง

เรองใดเรองหนง เพอใหบรรลวตถประสงค มงสเปาหมายทกำหนดรวมกนไว

ขอบเขตของการมสวนรวม โคเฮน และอฟฮอฟฟ (Cohen & Uphoff,

1980) ไดเสนอกรอบความคดเบองตนในขอบเขตของการมสวนรวม 4 ขนตอน ไดแก

1. การมสวนรวมในการตดสนใจ (Decision Making) คอ รวมกนใน

การคดถงปญหาโดยระบความตองการของชมชน จนเกดการตดสนใจดำเนน

การโดยองคกรของชมชน หรอประชากรในชมชน

2. การมสวนรวมในการปฏบตการ (Implementation) ซงประกอบ

ดวยการสนบสนนดานทรพยากรตางๆ การบรหารงาน การทำกจกรรมและการ

ประสานงานขอความชวยเหลอ เพอใหบรรลจดประสงคทตองการ

บทท

2

การพยาบาลผปวยทบาน

28

3. การมสวนรวมในผลประโยชน (Benefits) ทางดานวตถ สงคม ของ

แตละบคคล

4. การมสวนรวมในการประเมนผล (Evaluation)

สมาคมสาธารณสขของสหรฐอเมรกา (American Public Health

Association,1983.) ไดกำหนดระดบการเขามามสวนรวมของประชาชนเปน

3 ระดบคอ

1. ระดบการตดสนใจ (Decision-Making) ในระดบนประชาชนจะ

เขามามสวนรวมในการวางแผน เลอกกำหนดแผนกจกรรมในแตละแผน และ

จดการกบกจกรรมการพฒนาดวยตวของเขาเองดงนนจงถอวาการมสวนรวมใน

ระดบนเปนระดบการรบผดชอบดวยตนเอง (Level of Responsibility by

Themselves) การพฒนาระดบนชมชนตองมทมแกนนำทเขมแขง

2. ระดบความรวมมอ (Co-Operation) ในระดบนประชาชนจะให

ความรวมมอตอแผนงานทรเรมโดยหนวยงานภายนอก ซงอาจตองการความเสย

สละจากประชาชนในดานเวลา ทรพยสนและแรงงาน เพอใหประชาชนประสบ

ผลสาเรจจากการมสวนรวมในระดบทยอมรบได (Acceptable Level of

Participation)

3. ระดบการใชประโยชน(Utilization) ในระดบนประชาชนจะ

ยอมรบและมสวนรวมใชประโยชนในฐานะเปนผรบบรการเทานน

ตวอยางการนำการมสวนรวมของชมชน มาประยกตในการดแล

ผปวยทบาน พยาบาลเวชปฏบตวเคราะหขอมลสขภาพของประชาชนในพนท

พบวาหม 1 มผปวย COPD จำนวนมากกวาหมอนจากการสอบหาสาเหต ตงขอ

สงเกตวาครอบครวทมสมาชกสบบหรในบานสวนใหญมเดกเปน COPD จงนำ

ขอมลไปพดคยกบครอบครวทสบบหรในชมชน และแนะนำใหพอทสบบหรคอย

ตดตามบนทกวาลกมการเขาโรงพยาบาลกครงๆ ละกวน แลวลองเลกสบบหร

บทท

2

การพยาบาลผปวยทบาน

29

ในบาน นำมาเปรยบเทยบกนเพอดความแตกตางของผลทบนทกไว เกยวกบการ

เขารบการรกษาในโรงพยาบาลถหรอหาง จำนวนวนนอนรบการรกษาใน

โรงพยาบาลนานกวน ความรนแรงของอาการเจบปวยมระดบแตกตางกนไหม

พยาบาลคอยตดตามขอมล และชประเดนใหชมชนตระหนกพรอมขอใหเลกสบ

บหรในบาน เงนทพอใชซอบหรกนำมาหยอดกระปกไว พยาบาลแนะนำใหลกท

เปน COPD เขยนจดหมายถงพอในวนพอหรอวนเกดลกขอใหพอเลกสบบหร

เปนของขวญเพอลก พยาบาลรวมกบแกนนำชมชนจดทำโครงการในชมชนทำ

สญญาบานปลอดบหร ประกาศชอพอทเลกสบบหรตอทประชมของชมชนเมอ

พอเลกสบบหรมจำนวนมากขน จดใหชมชนกำหนดมาตรการการควบคม โดย

กำหนดพนทสบบหรใหอยทายหมบาน ใครสบผดทใหเสยคาปรบ 100 บาท ในทสด

คนในชมชนสามารถเลกสบบหร บานหม 1 กลายเปนหมบานปลอดบหรได

ในทสด

2929229222 การพยาบาลผปวยทบาน

29

การพยาบาล ผปวยทบาน บทท 3

บทท

3

การพยาบาลผปวยทบาน

33

การพยาบาลผปวยทบานเปนบรการดแลผปวยตอเนอง โดยมการจด

กจกรรมการดแลตามความเหมาะสมสอดคลองกบปญหาและความตองการของ

ผปวย เพอดำรงไวซงคณภาพชวตของผปวยและครอบครว การพยาบาล

ผปวยทบาน โดยการนำกระบวนการพยาบาลมาใชในการประเมนปญหา

สขภาพภายใตความเปนอยในสภาพแวดลอมทบาน ชวยใหพยาบาลสามารถ

คนหาปญหาทแทจรงของผปวยและครอบครว เพอประโยชนในการวางแผน

การพยาบาลทเหมาะสมในระยะฟนฟสภาพ

การพยาบาลผปวยทบานจงเปนการบรการพยาบาลเชงรกทดแลตอ

เนองจากโรงพยาบาลมาทบานใหบคคลทเจบปวยเรอรง ผสงอาย ผทตองการ

การฟนฟสภาพ ผทชวยเหลอตวเองไมได และผปวยระยะสดทาย ซงยงม

ปญหาสขภาพทตองไดรบการดแลจากทมสขภาพอยางเหมาะสมกบความ

จำเปน โดยใหบรการทางการพยาบาลในสวนทผปวยและผดแลขาดทกษะ / ม

ความรไมเพยงพอ / ไมสามารถชวยเหลอตนเองได เพอสรางความมนใจเปน

กำลงใจแกผปวยและครอบครวในการดแลตนเอง ใหมคณภาพชวตทด สามารถ

ดำรงชวตอยทบานและในสงคมไดตามศกยภาพ

วตถประสงคการพยาบาลผปวยทบาน

1. เพอประเมนภาวะสขภาพของผปวย ความพรอมผดแล ครอบครว

สงแวดลอม และวเคราะหปญหาความตองการดานสขภาพ ประเมนการ

วางแผนจำหนายตอเนองจากโรงพยาบาล รวมถงปจจยเกยวของทชวยใหผปวย

บทท 3 การพยาบาลผปวยทบาน

บทท

3

การพยาบาลผปวยทบาน

34

ดำรงชวตอยทบาน เพอนำมาใชเปนขอมลปรบแผนการพยาบาลเพมเตมจาก

ปญหาทพบทบาน

2. เพอใหคำแนะนำ ฝกทกษะ ใหผปวยและครอบครวยอมรบและปรบ

พฤตกรรมในระยะฟนฟสภาพไดเหมาะสมสามารถดแลตนเองทบานไดถกตอง

3. เพอใหบรการพยาบาลในสวนทผปวยและผดแลไมสามารถใหการ

ดแลตนเองได

4. เพอตดตามผลการรกษาพยาบาลและการฟนฟสภาพอยางตอเนอง

ลดอาการรนแรงเฉยบพลนของภาวการณเจบปวยและพการ เพอดำรงไวซง

ภาวะสขภาพทด

5. เพอเสรมสรางความมนใจและเปนกำลงใจแกผปวยและครอบครวใน

การใชชวตอยรวมกบผปวยและมสวนรวมดแลผปวยใหมคณภาพชวตทด

เปาหมายของการพยาบาลผปวยทบาน การพยาบาลผปวยทบานมงจดบรการเพอตอบสนองความตองการ

ของผปวยและครอบครวทมปญหาสขภาพโดยใหบรการผสมผสานเปนองครวม

ดานสงเสรมสขภาพ การปองกนโรค การรกษาพยาบาลและการฟนฟสภาพ

ตามสภาพปญหาและความตองการของผปวยแตละรายเพอชวยเหลอสนบสนน

ใหผปวยและครอบครวมสวนรวมวางแผนและดำเนนการตามแผนการดแล

เหมาะสมกบความตองการ สามารถดแลตนเองใหเกดสขภาวะได

บทท

3

การพยาบาลผปวยทบาน

35

ประโยชนของการพยาบาลผปวยทบาน 1. จดบรการเพอเพมการเขาถง กระจายบรการพยาบาลไปในชมชนถง

บานชวยใหมความเสมอภาคแกประชาชนกลมผปวยทบานทมความตองการการ

วางแผนจำหนาย มความจำกด/ดอยโอกาสในการไปรบบรการ

2. พฒนาศกยภาพของประชาชนในการดแลตนเองดานสขภาพอนามย

กรอบแนวคดการพยาบาลผปวยทบาน การพยาบาลผปวยทบานใชแนวคดเชงระบบ ประกอบดวย ปจจยนำ

เขาการดำเนนงาน (Input) กระบวนการดำเนนงาน (Process) และผลลพธการ

ดำเนนงาน (Output and Outcome) ซงแสดงตามแผนภาพท 1

3535335333 การพยาบาลผปวยทบาน

35

บทท

3

การพยาบาลผปวยทบาน

36

ผปวยกลมเปาหมายตาง ๆ

ความตองการการพยาบาลทบาน

Input

1. ทมเยยมบาน

2. ระบบการพยาบาลเชอมโยง

การดแลผปวย

3. อปกรณ / เครองใช

4. ปจจยสนบสนนการพยาบาล

ผปวยทบาน

4.1 ศกยภาพของชมชน

4.2 ผดแลผปวยทบาน

4.3 แหลงประโยชนในชมชน

� เตรยมขอมลสขภาพ

� กำหนดแผนและวตถประสงค

การเยยม

� เตรยมอปกรณ/ เครองใช

แผนภาพท 1 กรอบแนวคดการพยาบาลผปวยทบาน

ยมขอมลสขภาพ

กอนเยยมบาน

บทท

3

การพยาบาลผปวยทบาน

37

1. อตราความครอบคลม

การเยยมผปวยทบาน

2. อตราผปวยสงกลบ

ไดรบการเยยมบาน

3. จำนวนชวโมงเยยมบาน

4. อตราการเกดภาวะ

แทรกซอน

5. รอยละผปวยสามารถ

ควบคมภาวะโรค

6. อตราการตอบกลบขอมล

7. ความพงพอใจ

ของผรบบรการ

8. ความพงพอใจของ

ทมเยยมบาน

Process Output

� ประเมนภาวะสขภาพ

สงแวดลอม /ชมชน

ครอบครว/ผดแล

� วนจฉยทางการพยาบาล

� วางแผนการพยาบาล

� ปฏบตการพยาบาล

� ประเมนผลการพยาบาล

� บนทกการพยาบาล

ขอมลปอนกลบ

� ประเมนผลตาม

วตถประสงค และ

แผนการเยยม

� กำหนดแผนการ

พยาบาลตอเนอง

� การจำหนาย

� การสงตอ

� บนทกการพยาบาล

ประเมนภาวะสขภาพ

ระหวางเยยมบาน ประเมนผลตาม

หลงเยยมบาน

ประเมนผลการดแลสขภาพทบาน

บทท

3

การพยาบาลผปวยทบาน

38

จากแผนภาพท 1 แสดงกรอบแนวคดการพยาบาลผปวยทบานโดยใช

แนวคดเชงระบบ ซงมรายละเอยดในแตละประเดน ดงน

1. ปจจยนำเขาการดำเนนงาน (Input) ประกอบดวย

1.1 ทมเยยมบาน

1.2 ระบบการพยาบาลเชอมโยงการดแลผปวย

1.3 อปกรณ / เครองใช

1.4 ปจจยสนบสนนการพยาบาลผปวยทบาน

1.4.1 ศกยภาพของชมชน

1.4.2 ผดแลผปวยทบาน

1.4.3 แหลงประโยชนในชมชน

2. กระบวนการดำเนนงาน (Process) แบงออกเปน 3 ระยะ คอ

2.1 ระยะกอนเยยมบาน 2.1.1 เตรยมขอมลสขภาพ

2.1.2 กำหนดแผนและวตถประสงคการเยยม

2.1.3 เตรยมอปกรณ/เครองใช

2.2 ระยะระหวางเยยมบาน 2.2.1 ประเมนภาวะสขภาพ สงแวดลอม /ชมชน/ครอบครว/

ผดแล

2.2.2 วนจฉยทางการพยาบาล

2.2.3 วางแผนการพยาบาล

บทท

3

การพยาบาลผปวยทบาน

39

2.2.4 ปฏบตการพยาบาล

2.2.5 ประเมนผลการพยาบาล

2.2.6 บนทกการพยาบาล

2.3 ระยะหลงเยยมบาน 2.3.1 ประเมนผลตามวตถประสงคและแผนการเยยม

2.3.2 กำหนดแผนการพยาบาลตอเนอง

2.3.3 การจำหนาย

2.3.4 การสงตอ

2.3.5 บนทกการพยาบาล

3. ผลลพธการดำเนนงาน (Output) ใชเปนเครองชวดคณภาพการ

พยาบาลผปวยทบาน ทวดทงดานโครงสราง (Structural Indicators)

กระบวนการ (Process Indicators) และผลลพธ (Outcome Indicators) ของ

บรการพยาบาลผปวยทบาน ในมตของคณภาพการใหการดแลทางคลนก

(Clinical Quality Indicators) และคณภาพการบรการพยาบาล (Nursing

Service Quality Indicators) โดยเลอกมาเพยง 4 ดาน คอ ดานประสทธผล

(Effectiveness) ความตอเนอง (Continuity) ประสทธภาพ (Efficiency)

และทนตอเวลา (Timeliness)

กรอบแนวคดการพยาบาลผปวยทบาน การพยาบาลผปวยทบานจะตองมทรพยากรเปนปจจยทเออตอการ

ดำเนนงานคอ มพยาบาลวชาชพทำหนาทเปนหวหนาทมการพยาบาล จดวาง

ระบบการเยยมบาน ประกอบดวย

บทท

3

การพยาบาลผปวยทบาน

40

1. ปจจยนำเขาการดำเนนงาน (Input) คอ คณลกษณะตางๆ ของเจาหนาท

ความเพยงพอของอปกรณ / เครองใช ซงเปนปจจยนำเขาของการบรการ

พยาบาลผปวยทบาน การจดระบบบรการ ซงประกอบดวย

1.1 ทมเยยมบาน ประกอบดวย พยาบาลวชาชพ แพทย นกกายภาพบำบด

เภสชกร และบคลากรสาธารณสขอนๆ ทมอยในหนวยปฐมภม เชน นกวชาการ

สาธารณสข ทนตาภบาลฯ และภาคเครอขายอนๆ ทงภาครฐและเอกชน ทม

เปาหมาย รวมกนในการดแลผปวยทบาน

1.2 ระบบการพยาบาลเชอมโยงการดแลผปวย เนองจากผปวยท

จำหนายจากโรงพยาบาลยงตองการการฟนฟสภาพอกระยะหนง ผปวยทมรอยโรค

สงผลกระทบตอภาพลกษณ และมความจำกดในการดแลชวยเหลอตนเอง ไม

สามารถปรบตวได จำเปนตองไดรบการดแลชวยเหลอตอทบาน พยาบาล

ผใหการพยาบาลผปวยทบาน ตองจดระบบการดแลทบานใหเชอมตอกบ

โรงพยาบาลทรกษาผปวย ดวยการจดวางระบบการพยาบาลเกยวกบ

1.2.1 ระบบการวางแผนจำหนาย (Discharge Planning)

1.2.2 ระบบการสนบสนนการดแลตนเองของผปวยและ

ครอบครว

2. กระบวนการดำเนนงาน (Process) คอ ปฏสมพนธระหวางทม

เยยมบานกบผปวย / ครอบครว กจกรรมการพยาบาลท เกดขนตลอด

กระบวนการดำเนนงานทแสดงความรของผใหบรการทนำศาสตรดานตางๆ

มาประยกตใชปฏบตเพอตอบสนองปญหาดานสขภาพ พยาบาลตองนำ

กระบวนการพยาบาลมาใชเปนเครองมอในการดำเนนการทกขนตอน ในแตละ

ระยะของการดำเนนงาน ทงระยะกอนดำเนนงาน ระยะระหวางการดำเนนงาน

ระยะหลงดำเนนงาน

บทท

3

การพยาบาลผปวยทบาน

41

3. ผลลพธการดำเนนงาน (Output และ Outcome) เปนผลลพธของ

การบรการทสะทอนถงคณภาพทเกดจากการทำงานเยยมบาน สามารถใชบง

บอกผลการปฏบตงานใหบรการในดานตางๆ เชน ประสทธภาพการเขาถง

บรการ ความเหมาะสมของการดแลฯ ทงในสวนทเกยวของกบการดแลผปวยท

บาน บรการสนบสนนการดแลตนเอง และระบบการทำงานของทมเยยมบาน ท

มผลตวผปวยรบบรการการดแลทบาน ทงผลทเกดขนระยะสนและระยะยาว

ผลลพธความสำเรจการพยาบาลผปวยทบานสามารถวดไดดวยตว

ชวดผลการดำเนนงานเยยมบาน ทงตวชวดปจจยนำเขา ตวชวดกระบวนการ

และตวชวดผลสำเรจทเกดขนจากการพยาบาลผปวยทบาน ซงในหนงสอเลมน

กำหนดไวจำนวน 8 ตวชวด คอ

ตวชวดท 1 อตราความครอบคลมการเยยมผปวยทบานไมนอยกวา

รอยละ 80

ตวชวดท 2 อตราผปวยสงกลบจาก รพศ./รพท./รพช.ไดรบการเยยม

บานภายใน 14 วน รอยละ 100

ตวชวดท 3 จำนวนชวโมงการเยยมบานของเจาหนาทไมนอยกวา

6 ชวโมง /สปดาห/คน

ตวชวดท 4 อตราการเกดภาวะแทรกซอนของผปวยทบานไมเกน

รอยละ 5

ตวชวดท 5 ผปวยไดรบการเยยมบานสามารถควบคมภาวะโรค /

ดแลตนเองได รอยละ 80

ตวชวดท 6 อตราการสงขอมลผปวยระดบ 3 ถงหนวยบรการปลายทาง

ภายใน 5 วนรอยละ 80

ตวชวดท 7 ความพงพอใจของผรบบรการไมนอยกวารอยละ 80

บทท

3

การพยาบาลผปวยทบาน

42

ตวชวดท 8 ความพงพอใจของทมเยยมบาน ไมนอยกวารอยละ 80

ตวชวดทนำมาใชวดผลลพธ ตองสามารถวดผลการดำเนนงานไดอยาง

แทจรง ซงไมวาจะเลอกตวชวดใดมาดำเนนการ ตวชวดทกตวตองผลกดน

ทศทางการพยาบาลผปวยเพอมงสผลลพธสดทาย คอ ผปวยสามารถดแลตนเองได

การพยาบาลผปวยทบาน แมขณะปฏบตงานพยาบาลตงวตถประสงคใหเกด

ผลลพธตาม Output แตถาพยาบาลทกคนปฏบตการดแลผปวยทบานใหเกด

ผลลพธทด มงสงเสรมผปวยชวยเหลอตนเองลดการพงพาผอน กจะสงผลให

เกดผลลพธในภาพรวมของประเทศ Outcome ซงดไดจากผปวยสามารถดแล

ตนเองได กลมเสยงลดลง อบตการณกลมปวยลดลง อบตการณกลมปวยทม

ภาวะแทรกซอนลดลง ลดอตราความพการและการสญเสยชวตจากโรค ชมชน

สามารถพงพากนเองได เพมคณภาพชวตของประชาชนในชมชนไดในทสด

ในการดำเนนงานตามกรอบแนวคดการเยยมบาน พยาบาลตองคำนง

ถงบรบทแวดลอมการปฏบตงานทเกยวของกบการเมอง เศรษฐกจสงคม และ

เทคโนโลยทมการเปลยนแปลงตลอดเวลา ซงจะสงผลตอการปฏบตงานเยยม

บาน พยาบาลผปฏบตงานจะตองนำมาประยกตใหสอดคลองกบความตองการ

ของประชาชนทเปลยนแปลงไปอยางเหมาะสม

การพยาบาลผปวยทบาน มการดำเนนงานตามกรอบแนวคดเชง

ระบบ ประกอบดวย ปจจยนำเขา กระบวนการ และผลลพธการดำเนนงาน

ซงผทสนใจสามารถศกษารายละเอยด ในบทท 4 ปจจยนำเขาการดำเนนงาน

บทท 5 กระบวนการดำเนนงาน และบทท 6 ผลลพธการดำเนนงานในบทตอไป

บทท 4 ปจจยนำเขา การดำเนนงาน

บทท

4

การพยาบาลผปวยทบาน

45

การพยาบาลผปวยทบานตองมทรพยากรทเออตอการดำเนนการไดแก

ทมเยยมบาน ระบบงาน ทงระบบการพยาบาลเชอมโยงการดแลผปวย อปกรณ /

ของใช รวมทงปจจยสนบสนนการพยาบาลผปวยทบาน แหลงประโยชนใน

ชมชน ดงรายละเอยด

1. ทมเยยมบาน ทมเยยมบาน หมายถง เปนทมทพยาบาลวชาชพมการประสานการ

ดำเนนงานในลกษณะเครอขาย/ทมสหสาขาวชาชพ ประกอบดวย พยาบาล

วชาชพ แพทย นกกายภาพบำบด เภสชกรฯ และบคลากรสาธารณสขอนๆ

ทมอยในหนวยปฐมภม เชน นกวชาการสาธารณสข ทนตาภบาลฯ และภาค

เครอขายอนๆ ทงภาครฐและเอกชน ทมเปาหมายการดำเนนงานรวมกนในการ

ดแลผปวยทบาน โดยทมสหวชาชพ แตละสาขาวชาชพ จะเขามารวมในกรณ

ผปวยมสภาพปญหาตองการการดแลจากผประกอบวชาชพสาขานนๆ เชน

ถาผปวยตองการการทำกายภาพบำบด นกกายภาพบำบดจะเขารวมทม และ

ภาคเครอขายทมารวมทม อาจเปนจตอาสาทเปนประชาชนในชมชน มาเปน

ผเยยมใหกำลงใจผปวย เพอนบานทชวยรบหนาทดแลชวยเหลอผปวยในกรณ

ผปวยไมมผดแล ฯลฯ

ในหนงสอเลมนจะกลาวถงเฉพาะคณสมบต บทบาท หนาทความรบ

ผดชอบ ทกษะและสมรรถนะของพยาบาลผใหบรการพยาบาลทบาน

บทท 4 ปจจยนำเขาการดำเนนงาน

บทท

4

การพยาบาลผปวยทบาน

46

คณสมบตของพยาบาลผใหการพยาบาลผปวยทบาน มดงน

1. มการตดสนใจทด เหมาะสมกบสถานการณ

2. มความสขและเตมใจทไดปฏบตงานใกลชดอยกบคนในชมชน

3. มความรดานการรกษาโรคเบองตน มการพฒนาตวเองใหมความร

เพมพนตามประสบการณการทำงานและสามารถประยกตใชในการ

จดบรการพยาบาลทบานได

4. มความชำนาญทางคลนกหรอมประสบการณดานการพยาบาลอายรกรรม

และศลยกรรมเพอเปนพนฐานการพยาบาลทบาน

5. จบการศกษาระดบบณฑตศกษา หรอระดบปรญญาโทสาขาการ

พยาบาล ซงประกอบดวยทกษะดานการบรหารมวสยทศน และเปาหมาย

ของการดแลครอบครวและชมชนดวยกลยทธการเยยมบาน

6. มทกษะในการสอสารกบคนในชมชนไดทกระดบ สามารถพดให

ผปวย ครอบครวเขาใจได และรวมมอปฏบตตามไดถกตอง

7. มภาวะผนำ กลาแสดงความคดเหน มวสยทศน เปนผทมความคดรเรม

สรางสรรคในการทำงาน ประสานงานกบชมชน และผทเกยวของได

8. มความเขาใจวฒนธรรมทองถน เขาใจวธปฏบตตนของชาวบานตามความ

เชอเกยวกบสขภาพ และนำมาปรบใชใหการพยาบาลผปวยทบานได

9. สามารถใชคอมพวเตอรและระบบสารสนเทศได เพอใชในการจด

เกบขอมล และนำขอมลมาวเคราะหแกปญหาในชมชน การใชระบบ

สารสนเทศเพอการสบคนขอมลในการพฒนาตนเองและการรบ

ขอมลขาวสารททนสมย

10. มทกษะการสอสารสาธารณะและจดทำขอมลนำเสนอ/ทำสอ

เผยแพรได

บทท

4

การพยาบาลผปวยทบาน

47

บทบาทของพยาบาลในการใหการพยาบาลผปวยทบาน ดงน

1. บทบาทการเปนผจดการการดแลสขภาพ (Care Manager)

พยาบาลตองแสดงบทบาทเปนผจดการระบบบรการทบาน โดยการประเมน

ปญหาและความตองการ วางแผน กำหนดทศทาง การตดตามควบคมกำกบ

และการเปนตวแทนของผปวยและครอบครว โดยการจดบรการดแลสขภาพ

ครอบคลมบคคล ครอบครว ใหมคณภาพไดมาตรฐาน

2. บทบาทการเปนผนำ (Leader) พยาบาลตองมลกษณะของผนำ

คอ กลาแสดงความคดเหน มวสยทศน เปนผทมความคดรเรมสรางสรรคในการ

ทำงาน ประสานงานกบชมชนและผทเกยวของได เปนผรเรมโนมนาวนำผปวยท

บานกลมเปาหมายเดยวกน ใหมการตดสนใจกำหนดเปาหมายสขภาพของ

ตนเอง การเปนแบบอยางทดของการมสขภาพด และรวมกนกำหนด แนวทาง

ปฏบตเพอนำไปสการดแลสขภาพเพอบรรลเปาหมายทกำหนดไว สงเสรมให

ผปวยและญาตมสวนรวมกำหนดแผนและนโยบายดานการพฒนาสขภาพของ

ผปวยทบาน

3. บทบาทของการดแลเอาใจใส (Care Provider) พยาบาลตอง

แสดงใหเหนถงความหวงใยในสขภาพของผปวยและญาตและยอมรบในความ

เปนบคคล เอาใจใสเยยมบานและใหการดแลเสมอนเครอญาต

4. บทบาทการเปนผนำการเปลยนแปลง (Change Agent) พยาบาลโนมนาวใหเกดการเปลยนแปลงพฤตกรรมเพอใหมสขภาพดขน

ในระดบบคคล ครอบครวและชมชน เชน ลดพฤตกรรมเสยงของผปวย สงเสรม

การออกกำลงกาย พยาบาลเปนผกระตนใหชมชนมชมรมออกกำลงกาย เพอให

ผปวยมการออกกำลงกาย ซงจะเปนผลดตอชมชนในอนาคต

5. บทบาทการเปนทปรกษา (Counseler) เปนผใหคำปรกษาทเนน

การชวยเหลอใหบคคลพฒนาความสามารถในการดแลตนเอง ไดแก กรณเยยม

บทท

4

การพยาบาลผปวยทบาน

48

มารดาและทารกแรกเกดทอายนอยกวา 6 สปดาห เนองจากมภาวะแทรกซอน

หลงคลอด เชน การชวยเหลอมารดาทตองการเลยงลกดวยนำนมแม เปนพเลยง

ใหกบพอแมมอใหมในระยะแรกตดตามการเจรญเตบโต พฒนาการ และการได

รบยาตอเนองในทารกหลงคลอดทมภาวะพรองไทรอยดฮอรโมน นอกจากน

ยงชวยเยยมบานในผปวยทตองการ Psychosocial Support โดยทำ

Counseling ทบาน หรอตดตามประเมนผลการปรบตวของผปวยทมปญหาทาง

จตใจทตองอยรวมกบครอบครวและผอนในชมชน และการตดตามทางโทรศพท

ในกรณทอาการคงทและตองตดตามระยะยาว

6. บทบาทการเปนผสอนหรอใหความรดานสขภาพ (Educator) ให

สขศกษารปแบบตางๆ ทเหมาะสมกบกลมเปาหมายทเยยมบานโดยใหขอมล

เพอใหผใชบรการสามารถตดสนใจและชวยเหลอตวเองภายใตสงแวดลอมทบานได

7. บทบาทของการเปนผตดตอสอสารและผชวยเหลอ (Communicator / Helper) ตองมทกษะในการสอสารกบคนในครอบครวไดทกระดบ สามารถ

พดใหผปวยและครอบครวเขาใจไดเพราะการตดตอสอสารชวยสรางความไว

วางใจ และรบบทบาทของการชวยเหลอมสวนชวยสรางสมพนธภาพทดและ

สรางการมสวนรวมในการดแลสขภาพบคคล ครอบครว

8. บทบาทการเปนผรกษาประโยชนและสทธผใชบรการ (Client Advocate) สงเสรมใหประชาชนมความรเกยวกบสทธของตนเองในดาน

สขภาพ เชน สทธพนฐานในการรบบรการ การรบรขอมลดานสขภาพของ

ตนเอง การรกษาของแพทย เปนตน ดงนน การพทกษสทธผปวยจงนบวาเปน

บทบาทอสระทพยาบาลสามารถทจะชวยรบรองและคมครองผรบบรการหรอ

เปนการรกษาผลประโยชน รวมถงชวยใหผรบบรการทบานรบรถงความม

คณคาแหงตนได ซงบรการในดานนเปนสวนหนงของจรยธรรมของพยาบาล

(Reid, 1995)

บทท

4

การพยาบาลผปวยทบาน

49

9. บทบาทเปนนกวจย (Researcher) สามารถคนควาหาความรอยาง

เปนระบบมการรวบรวมขอมล วเคราะหขอมล เพอนำไปสการแกปญหาดาน

สขภาพ ซงจำเปนตองมการศกษาวจย หรอนำผลวจยทเกยวกบบรการเยยม

บานมาปรบใชในการดแลสขภาพของบคคลทบาน ครอบครว และชมชน

จากบทบาท 9 บทบาทขางตนพยาบาลจะตองนำบทบาททเกยวของกบ

กจกรรมมาดำเนนการหาแหลงทรพยากร เพอใหการสนบสนน สงเสรมใหผปวย

และครอบครวไดรบการพยาบาลตามแผนการจำหนายเพอการฟนหายและการ

ฟนฟสภาพเปนไปตามแผนการพยาบาลบรรลเปาหมายการพยาบาลทตงไว

นอกจากน แสตนโฮป (Stanhope,1996) ไดขยายบทบาทของพยาบาลในการ

ดแลผปวยทบาน (Home Health Care Nurse) เปน 2 บทบาทหลก คอ

บทบาทการดแลโดยตรง เปนการใหบรการพยาบาลตามปญหา เชน การทำ

แผล การฉดยา การใสสายสวนปสสาวะ การใหสารนำทางหลอดเลอดดำ

เปนตน รวมถงการสอน การใหคำแนะนำปรกษาแกผปวยและครอบครว

ใหสามารถปฎบตการพยาบาลบางอยางไดและมการตดตามประเมนผลการให

บรการ และบทบาทการดแลโดยออม เปนบทบาทการสนบสนนการดแล

โดยตรงซงทำหนาทเปนผพทกษสทธของบคคลและครอบครว การคมครอง

ผบรโภค การสงตอใหไดรบการดแลตอเนองตามความจำเปน

ดงนน พยาบาลททำหนาทในการดแลผปวยทบานจงจำเปนตองเปนผท

มความร ความสามารถใชทกษะทางการพยาบาลและศาสตรทเกยวของ มความ

ละเอยดออน ชางสงเกต ตดสนใจไดรวดเรวเกยวกบการสงผปวยไปรบการรกษา

ไดทนเวลา แกปญหาในเชงสรางสรรค และรบผดชอบอยางสงจะชวยใหการ

ดแลผปวยทบานมคณภาพ เพมมากขน

บทท

4

การพยาบาลผปวยทบาน

50

หนาทความรบผดชอบของพยาบาลในการดแลผปวยทบาน

ดงน

1. ศกษาขอมลผปวยและครอบครว นำมาใชเปนขอมลพนฐานในการ

วางแผนการดแลผปวยทบาน

2. วางแผนการดแลผปวยทบานรวมกบทมสขภาพ ตดตามความ

กาวหนาของการพยาบาลผปวยทบาน

3. ประเมนภาวะสขภาพผปวย โดยการตรวจรางกาย วนจฉยแยกโรค

และใหการดแลเบองตน

4. ใหความร สอน สาธต การใหคำปรกษา ฝกทกษะการดแลผปวยในเรอง

ตางๆ ปฎบตการพยาบาลรวมกบครอบครวและผดแลในเรองทจำเปน เชน การให

อาหารทางสายยาง การปองกนและดแลแผลกดทบ การดแลใหไดรบออกซเจนอยาง

เพยงพอ การดดเสมหะ การทำแผล การลางไตผานทางชองทอง เปนตน

5. เปนผประสานงานในการหาแหลงประโยชน ทจะชวยจดการกบ

ปญหาตางๆ ใหผปวยและครอบครว

6. ประเมนผลการพยาบาลผปวยทบานโดยพจารณาผลทเกดกบผปวย

และครอบครว ความพงพอใจของผปวยและครอบครว คณภาพบรการตาม

มาตรฐานวชาชพ

7. บนทกกจกรรม สรปปญหาทพบและแนวทางการชวยเหลอ

ทกษะจำเปนของพยาบาลทใหการดแลผปวยทบาน การเตรยมทกษะตางๆ ของผปฏบตงานเปนสงสำคญทจะสรางความ

มนใจใหกบผปฏบตงาน เนองจากการปฏบตงานในชมชนตองมการตดตอกบ

บคคลหลายกลม จำเปนตองมทกษะ ดงน

บทท

4

การพยาบาลผปวยทบาน

51

1. ทกษะทางคลนก หรอ Clinical Skill โดยเฉพาะดานการรกษา

พยาบาล หตถการ การดแลชวยเหลอเบองตนแกผปวยทอยในภาวะฉกเฉนและ

ภาวะปกต ภายใตขอจำกดของเครองมอและผทจะคอยชวยเหลอ

2. ทกษะการเขาถงชมชน ตองมความรเกยวกบชมชนนนๆวาเปน

อยางไร มลกษณะทางภมศาสตร วฒนธรรมประเพณ อาชพเปนเชนใด ซงเปน

หวใจของการทำงานเชงรกในชมชน การสรางสมพนธภาพและเขาถงชมชนได

จะชวยทำใหเกดการมสวนรวมของชมชนในทกขนตอนของการดำเนนงาน

3. ทกษะการเปนผนำ คอ ความสามารถในการเปนผนำของกลมคน

กลาตดสนใจในเรองตาง ๆ โดยสามารถหาขอมลและเหตผลตางๆ มาสนบสนน

กลารบผดชอบในผลทเกดขนจากการตดสนใจ รวมถงการกำหนดทศทาง

เปาหมาย วธการทำงาน ตลอดจนความสามารถในการโนมนาวชกจงใหผอน

หรอทมงานปฏบตตามหรอมความคดเหนคลอยตาม เพอใหการดำเนนงานเปน

ไปอยางราบรน และบรรลวตถประสงคการเปนผนำสขภาพในชมชนจะตอง

ทำใหเกดการปรบรปแบบ และวธการทำงานทเหมาะสมสอดคลองกบสภาพ

ปญหาของผปวย ครอบครวและชมชน

4. ทกษะการทำงานเปนทม เปนสงจำเปนสำหรบความสำเรจของการ

ดแลสขภาพผปวยทบาน ซงตองอาศยความรวมมอจากทมสขภาพและภาคเครอขาย

ททำงานรวมกน โดยมการแลกเปลยนความร ทกษะซงกนและกน

5. ทกษะการประสานงาน การปฏบตงานในชมชนตองประสานงานกบ

องคกรปกครองสวนทองถน กลมวชาชพอนๆ เชน คร พฒนากร

นกสงคมสงเคราะหในชมชน เพอเปนแหลงสนบสนนความชวยเหลอแกผปวย

และครอบครว การประสานงานทมประสทธภาพ จะทำใหเกดความรวมมอทด

ลดความขดแยง และเสรมสรางบรรยากาศทดในการทำงานรวมกบองคกรภายนอก

บทท

4

การพยาบาลผปวยทบาน

52

6. ทกษะการสอสารและการจงใจ การสอสารเปนศลปะของการพดท

สภาพถกกาลเทศะ ใหความรสกเปนกนเอง และเขาใจงาย การสอสารสามารถ

แสดงออกทางสหนา ทาทาง นำเสยง การสบตา ซงใหความรสกทแตกตางกน

ทกษะการจงใจเปนทกษะสำคญในการปรบเปลยนพฤตกรรมของผปวย ซงตอง

เลอกใชในแตละโอกาส เชน การเสรมแรงทางบวก โดยการใหกำลงใจ การให

รางวล เปนตน

7. ทกษะการจดเกบขอมลและการเลอกใชขอมลทางสขภาพ การจดเกบขอมลสขภาพ ขอมลตองนาเชอถอและสามารถบอกได

ชดเจนวานำไปใชประโยชนอยางไร มความเหมาะสมทจะจดเกบเปนรายงาน

ขอมลทางสขภาพอาจไดมาจากระบบรายงานและการสำรวจ ดงนนพยาบาล

สามารถเลอกใชขอมลสขภาพจากแหลงทมอยอยางเหมาะสม เพอนำไปวางแผน

จดการปญหาสขภาพของผปวย ครอบครวและชมชนได

8. ทกษะการสรางเสรมพลงอำนาจดานสขภาพ คอ การสรางความ

มนใจใหกบผปวยไดตรงตามความตองการ ยดผปวยเปนศนยกลาง (Patient-

Center Care) มสวนรวมในการตดสนใจในเรองวธการรกษา และสามารถกลบ

ไปดแลตนเองตอไดอยางมนใจ โดยการใหคำแนะนำ ตอบขอซกถาม หรอชวย

ในการตดสนใจ (Decision Making) เลอกวธการรกษา ดงนน การสรางเสรม

พลงอำนาจดานสขภาพของพยาบาลในชมชนจงเปนผสนบสนนใหความชวย

เหลอ เปนทปรกษา เปนผประสานงาน เปนผเอออำนวยความสะดวก และ

แนะนำการหาแหลงประโยชนใหแกผปวย และครอบครว

สมรรถนะของพยาบาลผใหการพยาบาลผปวยทบาน การพยาบาลผปวยทบานเปนการใหบรการเชงรกแบบผสมผสานอยาง

เปนองครวม ครอบคลม 4 มต และตอเนอง มการเชอมโยงและสงตอการดแล

ผปวยระหวางหนวยบรการปฐมภม ทตยภมและตตยภมอยางเปนระบบ

บทท

4

การพยาบาลผปวยทบาน

53

โดยการมสวนรวมของผปวย ครอบครว ชมชน และภาคเครอขาย เพอให

ประชาชนมสขภาวะ สามารถดแลสขภาพของตนเองทงในระดบบคคล ครอบครว

และชมชน พยาบาลผใหการพยาบาลผปวยทบานควรมสมรรถนะ ดงน

1. มความสามารถใหการดแลและปฏบตการพยาบาลผปวยทบานได

ตามมาตรฐานวชาชพ

2. ใหการพยาบาลผปวยทบานโดยคำนงถงหลกเหตผลทางคณธรรม

จรยธรรม และจรรยาบรรณวชาชพ

3. มความสามารถประเมนสถานการณ และตดสนใจไดเหมาะสม

รวดเรว

4. มความสามารถทำงานเปนทมใหเปนทยอมรบของทมสขภาพและ

ภาคเครอขายได

5. มความสามารถในการประสานงานเพอใหเกดความรวมมอ และ

สนบสนนการดำเนนงาน

6. มความสามารถเปนผนำในการเปลยนแปลง บรหารจดการระบบ

บรการเยยมบาน รวมถงการปรบเปลยนพฤตกรรมการดแลสขภาพ

ของผปวยและครอบครว

7. มความสามารถเสรมสรางพลงอำนาจผปวย/ครอบครว/ชมชน เพอ

การจดการดแลสขภาพ

8. มความสามารถจดการขอมล และใชเทคโนโลยการสอสารดาน

สขภาพ เพอนำสการพฒนางานบรการพยาบาลทบานและการ

จดการสขภาพของชมชนได

9. มความสามารถในการใหคำปรกษา และเจรจาตอรอง

บทท

4

การพยาบาลผปวยทบาน

54

10. สามารถแสวงหาแหลงประโยชนและตนทนทางสงคม เพอนำมา

ปรบใชใหสอดคลองกบวฒนธรรมสขภาพทองถน วถชมชน ในการ

ดแลผปวยทบาน

11. แสวงหาความร เพมพนทกษะ พฒนาตนเอง เพอใชพฒนางานเยยม

บานสมำเสมอ

12. มความสามารถสอสาร ประชาสมพนธ เผยแพรผลการดำเนนงาน

ตอสาธารณะ

พยาบาลผใหการพยาบาลผปวยทบาน ควรพฒนาตนเองใหม

สมรรถนะดงกลาว เพอสงเสรมใหผปวยและครอบครวสามารถดแลตนเองได

และแสดงใหประชาชนประจกษในผลการปฏบตงานของพยาบาล สงผลใหกลม

เสยงลดลง อบตการณกลมปวยมภาวะแทรกซอนลดลง ลดอตราความพการ

และการสญเสยชวตจากโรค ลดเวลาการนอนรกษาในโรงพยาบาล เพมการใช

ตนทนทางสงคมใหคมคา ชวยลดการสญเสยทรพยากรในระบบสขภาพ ลดคาใช

จายในการรกษารวมถงคาใชจายของผปวยลดลง เกดภาคเครอขายมสวนรวม ผปวย

และครอบครวมคณภาพชวตทดขน เพมผลลพธทางสขภาพในภาพรวมของประเทศ

2. ระบบการพยาบาลเชอมโยงการดแลผปวย พยาบาลทใหการดแลผปวย เปนทมทปฏบตงานอยในโรงพยาบาลศนย

โรงพยาบาลทวไป โรงพยาบาลชมชน โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล จะตอง

สรางระบบการพยาบาลเชอมโยงการดแลผปวยในลกษณะเครอขายทมการ

พยาบาล และจดระบบการเยยมบานใหเปนระบบเดยวกน มการสรางเครองมอ

ทางการพยาบาลผปวยแตละกลมโรคใชรวมกนทงจงหวด เพอการประสานการ

ดแลผปวยภายในจงหวด การจดตงศนยการดแลตอเนองเปนศนยประสานการ

ดแลผปวยในสถานบรการทกระดบทงจงหวด โดยผลกดนใหมระบบ ดงน

บทท

4

การพยาบาลผปวยทบาน

55

1.2.1 ระบบการวางแผนจำหนาย การดแลผปวยจาก

โรงพยาบาลมาถงบาน ตามแผนการจำหนายทกำหนดจากโรงพยาบาลใหมการ

ดำเนนการตามแผนอยางตอเนองเปนแผนเดยวกนอยางกลมกลนในระยะฟนฟ

สภาพอยทบาน ทมการพยาบาลทอย ในสถานพยาบาลทกระดบตงแต

โรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลทวไป โรงพยาบาลชมชน โรงพยาบาลสงเสรม

สขภาพตำบล ตองเขาใจและใชแผนการจำหนายแผนเดยวกน เพอใหแผนการ

พยาบาลมความตอเนองมงสเปาหมายการพยาบาลทกำหนดไว

1.2.2 ระบบการสนบสนนการดแลตนเองของผปวยและ

ครอบครว ตองประเมนและจำแนกความตองการ เพอจดทำแผนการดแล

ทสอดคลองกบการวางแผนจำหนาย และประสานทมสหสาขาเขามารวมดแล

เพอใหผปวยไดรบการสงเสรมการฟนฟสภาพตามระยะการดำเนนของโรคและ

ความตองการจำเปนทประเมนได การกำหนดชวงเวลาความถของการเยยมบาน

แตละครงตองคำนงถงความตองการจำเปนของแผนการพยาบาลทจะตอง

ตดตามประเมนความกาวหนาการดแลตนเองของผปวย/ทกษะการชวยเหลอ

ของผดแลและครอบครว โดยวเคราะหตงแตสงแวดลอม ทอยอาศย การใชยา

การมอปกรณชวยพเศษตดตวผปวยฯ เพอใหบรรลตามวตถประสงคการเยยม

บานแตละครง ใชขอมลในระบบฐานขอมลมาวเคราะหเพอการประสานทม

สหสาขามารวมกนวางแผนเยยมบานผปวยแตละราย และสรางภาคเครอขาย

เพอใหไดรบความรวมมอสนบสนนทรพยากรในการเยยมบานของชมชน

การจดระบบเชอมโยงการดแลผปวยทบาน เปนกระบวนการ

สำคญทจะชวยใหผปวยไดรบการดแลจากพยาบาลเยยมบาน การจดระบบเพอ

ใหเกดความเชอมโยงการดแลจากโรงพยาบาลทกระดบมาถงบานของผปวย

ควรจดระบบบรการใหเปนระบบเดยวกนทงจงหวด โดยมศนยการดแลตอเนอง

(Continuing of Care Center) เปนศนยประสานการดแลตอเนองทงในและ

นอกโรงพยาบาล พยาบาลทอยศนยการดแลตอเนองตองมระบบฐานขอมล

บทท

4

การพยาบาลผปวยทบาน

56

ผปวยทตองเยยมบาน จดทำเกณฑจำแนกระดบความตองการการดแลทกำหนด

ทมสหสาขาทจะตองรวมทมไปดแลผปวยตามสภาพปญหา เพอสะดวกตอการ

กำหนดนดทมเยยมบานวางแผนการดแลและกำหนดระยะถหางในการเยยม

บานตามปญหาความตองการการดแลของผปวยแตละราย นำแนวทางการ

วางแผนจำหนายมากำหนดเปาหมายการพยาบาลระยะยาว เปนเปาหมาย

สดทายของการดแล เพอชวยใหผปวยฟนสภาพไดดทสดทสภาวะใดเปน

เปาหมายทตองการใหเกดกบผปวยกอนจำหนายจากระบบเยยมบานของ

หนวยงาน แลวจงนำเปาหมายสดทายมากำหนดเปาหมายการพยาบาล

ใหสอดคลองกบการฟนสภาพในแตละระยะเปนแผนระยะสน เพอทำการ

วางแผนจำหนายผปวยเปนระยะๆ ซงแผนการพยาบาลจะตองกำหนดให

สอดคลองกบการวางแผนจำหนายในแตละระยะของแผนระยะสน เพอเตรยม

ความพรอมของผปวยจากภาวะความเจบปวยจากระดบหนงไปสการฟนสภาพดขน

อกระดบหนงของการดแลและเตรยมความพรอมเพอจำหนายผปวยออกจาก

ระบบการดแลของทมสขภาพ ไปสการดแลตนเองทบานไดตามบรบทของ

ผปวยแตละราย

บทท

4

การพยาบาลผปวยทบาน

57

พยาบาลทรพ.สต.

การคดกรอง และ การเฝาระวง รวมถง New Case

จำหนายจากระบบเยยมบาน

พงพาตวเองได

ยาย

ตาย

แผนภาพท 2 ระบบการดแลตอเนองระหวางโรงพยาบาล บานและชมชน

โรงพยาบาล Hospital Evidence Based

พยาบาลท Ward / เวชกรรมสงคม

- PCT กลมโรคเปาหมาย / CPG /CareMAP/ คมอการดแล - การวางแผนจำหนาย (Discharge Planning) - Hospital to Home Care Pathway - Conference กรณผปวย Variance

ศนยการดแลตอเนอง (CoC)(Continuing of Care Center)

- ดแลตอเนอง

- Refer in (Admit) and Out

- การจดการขอมลสารสนเทศ

เพอการพยาบาลทบาน

- ประสาน/ปรกษา (Consult)

ทาง Skype/ โทรศพท

- ศนยสนบสนนอปกรณ

- ศนยพฒนาเครอขาย

ชมชน

Pathway / CPG

ปรบพฤตกรรม สงเสรมสขภาพ

การพยาบาลผปวยทบาน

ระบบปรกษา

บทท

4

การพยาบาลผปวยทบาน

58

จากแผนภาพท 2 แสดงชองทางทผปวยจะเขาระบบการดแลสขภาพท

บานได 2 ทาง

ชองทางท 1 ประชาชนทอาศยอยในพนทรบผดชอบของสถานบรการ

จะไดรบการตรวจคดกรองภาวะผดปกตในระยะเรมแรกจากระบบการทำงาน

ของทมสขภาพในชมชนทกำหนดไวในแผนการปฏบตงานของสถานบรการ

แตละป หากพบผปวยรายใหม กจะบนทกขอมลผปวยเขาระบบฐานขอมลและ

จดระบบการดแลตามภาวะการดำเนนของโรคแตละโรคทกำหนดไว ผปวยและ

ผมภาวะเสยงตองไดรบการเฝาระวงจากทมสขภาพในรพสต. สำหรบผปวยทเขา

เกณฑตองไดรบการพยาบาลทบานจะเขาสระบบการเยยมบานของ รพสต. /

รพช. /รพศ.

ชองทางท 2 ผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาล จะไดรบการดแล

ตามแนวทางการดแลผปวยแตละโรค และไดรบการวางแผนจำหนายในกลมโรค

เปาหมาย ตาม CPG / CareMAP แนวทางการดแลทกำหนดไวจากทมการดแล

รกษาในโรงพยาบาล เมอผปวยไดรบอนญาตใหกลบไปรกษาตวทบาน พยาบาล

ผจดการดแลจะประสานไปทศนยการดแลตอเนอง เพอการบนทกขอมลใน

ระบบการเยยมบาน ประสานสงตอขอมลผปวยทเกยวของกบการดแลตอเนอง

เขาระบบการสงตอการดแลไปยงทมการพยาบาลทบานใน รพสต.เครอขาย

บรการใกลบานผปวย เมอมอาการแปรปรวนไมเปนไปตามแผนการดแลท

กำหนดไว ทมการพยาบาลในชมชนจะตองตดตอประสานกลบไปททมการ

พยาบาลในโรงพยาบาล เพอรวมกนคนหาสาเหตของการไมบรรลเปาหมายและ

ชวยกนกำหนดแผนการดแลใหม เพอชวยใหผปวยแตละรายมการฟนสภาพเปน

ไปตามแผนและบรรลเปาหมายทกำหนดไวในแผนการจำหนายแตละระยะ

ศนยการดแลตอเนอง ทำหนาทเปนศนยประสานการสงตอการดแล

เพอใหเกดการดแลตอเนองจากโรงพยาบาลไปถงบาน ศนยนจะรบขอมลจากหอ

ผปวยและประสานสงตอขอมลผปวยไปใหโรงพยาบาลทรบดแลตอ ทงสงตอใน

บทท

4

การพยาบาลผปวยทบาน

59

ระดบโรงพยาบาลทมศกยภาพการรกษาสงกวาและตำกวา และตองจดระบบ

ตดตามประเมนผลการดแลรบประสาน เปนทปรกษาใหกบบคลากรทปฏบตงาน

ในโซนพนททประสานการดแลรวมกน ซงทมการดแลสขภาพทบานและทมการ

พยาบาลในโรงพยาบาลจะใชเครองมอการดแลผปวยในกลมโรคเดยวกนรวมกน

และมการประสานขอมล การใหคำปรกษาในการรวมกนแกปญหาสขภาพ

ผปวยกลมเปาหมายรวมกน เพอสงเสรมการดแลใหมความตอเนองเชอมโยง

ระหวางโรงพยาบาลและบานของผปวย โดยมผปวยเปนศนยกลางในการ

กำหนดแผนการดแล

ระบบการสงตอ ( Referal System) เปนกระบวนการสงตอผปวย

จากโรงพยาบาลกลบมาดแลตอเนองทบานหรออาจสงผปวยจากบานเขารบการ

รกษาในโรงพยาบาล โดยพยาบาลจะตองจดระบบเตรยมความพรอมดานความร

การพฒนาศกยภาพ ทกษะของผปวย ผดแลและระบบสนบสนนจากโรงพยาบาล

เพอใหผปวยสามารถกลบมาฟนฟสภาพอยทบานไดภายใตการตดตามดแลของ

ทมสขภาพ ในกระบวนการสงตอจะรวมถงการประสานใหเกดกจกรรมการดแล

รบผดชอบรวมกนระหวางบคลากรและทมการพยาบาลในโรงพยาบาลทำงาน

รวมกบทมสขภาพของ รพ.สต. และการสงตอผปวยไปรบการดแลรกษาใน

โรงพยาบาลเมอมปญหาเจบปวยเฉยบพลน เพอชวยเหลอใหการดแลผปวยม

ความตอเนองทงระยะเฉยบพลนและระยะฟนฟสภาพ

การดแลตอเนอง ( Continuing of Care) หมายถง การดแลผปวย

แบบองครวม และบรณาการทตอบสนองความตองการหรอปญหาของผปวยท

ครอบคลมตงแตโรงพยาบาลถงบาน (Bull & Gross, 2000) เปนการดแลเพอ

จดเตรยมใหผปวยมความพรอมดแลตนเองภายใตบรบทและทรพยากรทเปน

ไปได การดแลจะตองมความตอเนองในทกปญหาทผปวยตองการการดแลจาก

ผประกอบวชาชพเพอใหสามารถชวยตวเองในการทำกจวตรประจำวน เพอชวย

ใหผปวยเรยนร ปญหาทเกดจากภาวะโรคและกระบวนการแกปญหาทสามารถ

บทท

4

การพยาบาลผปวยทบาน

60

ทำไดเอง และปญหาสขภาพทตองใหบคลากรสาธารณสขเขารวมแกปญหา

การดแลตอเนองจงเปนกระบวนการดแลทงในระยะมปญหาวกฤตเขารบการ

รกษาในโรงพยาบาล เชอมโยงมาถงระยะฟนฟสภาพหลงจำหนายผปวยออก

จากโรงพยาบาลกลบมาอยทบาน และมการตดตามดแลจากทมสขภาพใน

โรงพยาบาลเปนระยะๆ จากพยาบาลหรอทมสหสาขา เพอใหเกดกระบวนการ

ดแลตอเนองเนนการดแลแบบองครวม โดยมการสอสารระหวางทมสขภาพใน

สถานบรการแตละระดบทชดเจน เพอการประสานแผนการดแลทมคณภาพ

รวมถงการจดระบบสนบสนนใหเกดกจกรรมการดำเนนงานรวมกนระหวาง

โรงพยาบาลกบโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล เชน กจกรรมการตรวจ

สขภาพในชวงเวลาเดยวกน การบนทกและใชขอมลรวมกน การจดทมเยยมบาน

เปนตน เพอชวยใหผปวยและครอบครวไดรบการดแลเหมาะสม ตามสภาพ

ปญหาในแตละระยะเพอมงสเปาหมายสดทายของการดแล คอ ผปวยสามารถ

พงพาตนเองไดในการดแลสขภาพ

การวางแผนจำหนาย เปนกระบวนการชวยผปวยใหปลอดภยในการ

กลบไปอยบานซงไมมทมสขภาพดแลใกลชด โดยมการประสานงานกนระหวาง

บคลากรหลายๆ ดาน เพอใหผปวยทบานไดรบการดแลทตอเนองจนสามารถ

ดแลชวยเหลอตนเอง แกปญหาสขภาพจากโรคทเปนอยรวมถงการประเมน

ความตองการการดแลตอทบานตลอดจนการทำงานรวมกนกบผรบบรการและ

ญาต เพอวางแผนเตรยมความพรอมผปวย/ผดแล ทกษะการปฏบตตวทบานได

ดวยตนเองเกยวกบการปฏบตกจกรรมการดแลตนเองทซบซอนมาก และ

กจกรรมทซบซอนนอยจนถงระดบพงพาตนเองได (McKeeHan, 1981 อางถง

ในวนเพญ พชตพรชยและอษาวด อศดรวเศษ, 2546) การวางแผนการ

จำหนายเปนบทบาทหนาทของบคลากรสขภาพทกฝายทเกยวของกบการดแลผ

ปวย ตองจดกระบวนการบรการอยางเปนระบบและตอเนอง การวางแผนการ

จำหนายตองอาศยความรและความเขาใจรวมกนทงดานปญหาสขภาพและความ

บทท

4

การพยาบาลผปวยทบาน

61

ตองการของผปวย ความสามารถของครอบครว ความตองการการพงพาของผปวย

ตามภาวะโรค ปญหาทตองการพยาบาล การทำกายภาพบำบด การฝกอาชวอนามย

การฝกพด ความตองการการสนบสนนบรการสงคม รวมทงความรเกยวกบ

บรการทจะตองไดรบตอเนองทบาน แผนการจำหนายผปวยทถกกำหนดไวใน

โรงพยาบาลขณะรบผปวยไวรกษา จะตองมการวางแผนจำหนายผปวย

เปนแผนระยะสน ในชวงอาการเฉยบพลนและแผนการดแลตอเนองตามภาวะโรค

ซงเปนแผนระยะยาว เพอชวยเหลอสนบสนนใหผปวยและผดแลเกดการเรยนร

และมนใจวธปฏบตการดแลสขภาพตนเองและบคคลในครอบครวภายใตบรบท

บานและครอบครวของตวเอง ในกรณทำกายภาพบำบด หากผปวยทบาน

สามารถไปรบบรการแบบผปวยนอกได กจดทำเปนผปวยนอก

การจำหนายผปวยจากระบบเยยมบาน (Case Closure) ผปวยแตละ

รายเมอไดรบการดแลจากทมการพยาบาลเยยมบานตามแผนการจำหนายเปน

ระยะๆ จนบรรลเปาหมายการพยาบาลทเปนเปาหมายสดทายทกำหนดรวมกบ

ทมสหสาขาวชาชพ ผปวยไดรบการเตรยมความพรอมดานความร พฤตกรรม

และทกษะการดแลตนเองของผปวย/ผดแล ปญหาลดความรนแรง ผปวย/ผดแล

สามารถชวยเหลอทำกจกรรมดวยตนเองไดดตดตอกนมาเปนระยะเวลาตอเนอง

พยาบาลประเมนผลผปวยและผดแลแลวพบวามวธปฏบตทวางใจได พยาบาลเจาของไขจะตองประเมนภาวะสขภาพผปวย ผดแล สมาชกครอบครว สงแวดลอมในสวนทเกยวของกบวถการดำเนนชวตของผปวยทชวยใหผปวยดำเนนชวตอยทบานได ประเมนผลการรกษา การฟนฟสภาพและทกษะในการ

ดแลตนเอง เมอมปญหาสขภาพรวมถงการสรางเสรมสขภาพเพอใหปราศจาก

ภาวะแทรกซอน เมอประเมนแลวมนใจวาผปวยและครอบครวมความพรอมสามารถจดการปญหาไดเองพงพาตนเองได หรอมการยายทอย หรอในกรณ ผปวยเสยชวต การตดตามใหการพยาบาลผปวยทบานจะยตลง ผปวยจะถกจำหนาย ออกจากระบบการเยยมบาน

บทท

4

การพยาบาลผปวยทบาน

62

3. อปกรณ / เครองใช สำหรบการเตรยมตวกอนออกเยยมบานอปกรณเครองมอเปนสงสำคญ

ซงควรเตรยมใหพรอมสำหรบการพยาบาลผปวยทบาน ประกอบดวย

อปกรณประเภทท 1 สำหรบการเยยมผปวยทมระดบความรนแรง

ระดบท 1-2 คอ กระเปาเยยมบานและอปกรณทตองม ประกอบดวย แบบ

บนทกขอมล เบอรโทรศพทผปวย เครองชงนำหนก สายวดรอบเอว เครองวด

ความดนแบบพกพา หฟง เครองวดระดบนำตาลแบบพกพา ปรอทวดไข

ไฟฉาย ไมกดลน ชดทำแผล นำยาสำหรบการทำแผล เชน แอลกอฮอล 70 %

นำยาโปรวดน นำเกลอลางแผล พลาสเตอร และเวชภณฑยาทสำคญในการ

พยาบาลเบองตน เชน ยาแกไข ยาแกทองเสย ยาแกแพ ยาแกเวยนศรษะ ยาแก

ปวดทอง ผงเกลอแร ยานำแอมโมเนย เปนตน

อปกรณประเภทท 2 เครองมอทตองเตรยมเฉพาะราย สำหรบการ

เยยมผปวยทมระดบความรนแรงระดบท 3 เชน สายสวนปสสาวะและชดสวน

ปสสาวะ สายยางใหอาหาร ชดออกซเจน สายดดเสมหะ สารหลอลน และสอ

การสอน / แผนพบประกอบการสอนสขศกษา หรออปกรณทตองเตรยมเฉพาะราย

เครองมอชวยฟนคนชพเบองตนทควรมคอ Ambu Bag

อปกรณประเภทท 3 เปนอปกรณอนๆ เชน กลองถายภาพ เพอ

ตดตามความกาวหนาสภาพบาดแผลหรอภาพภายในครอบครว และเปนเครอง

เตอนความทรงจำหรอเกบเปนหลกฐานนำมาสการปรกษาวางแผนจด

สงแวดลอมกบทมสขภาพเพอปรบสงแวดลอมเหมาะสมกบผปวย แตตองขอ

อนญาตกอนโดยเซนตยนยอมเปนลายลกษณอกษรในแบบฟอรมตามแนวทาง

การพจารณาเชงจรยธรรมการใหบรการสขภาพ

บทท

4

การพยาบาลผปวยทบาน

63

4. ปจจยสนบสนนการพยาบาลผปวยทบาน การเจบปวยเรอรงมภาวะโรคทยงยากซบซอนของการรกษา และมการ

เบยงเบนจากปกต พยาธสภาพทเกดขนไมสามารถกลบคนสภาวะปกต

ตองการการฟนฟสภาพและตองใชเวลายาวนานในการดแลและควบคมให

อาการคงท อยางไรกตามถาผปวยไมสามารถพงพาตนเองได ครอบครว ญาต

ผดแล จงเขามามบทบาทสำคญในการชวยเหลอผปวยเพอไมใหเกดภาวะ

แทรกซอนตางๆ ญาตผดแลตองมการปรบตว เรยนรวธการดแลผปวยซงเปน

ภาระทยาวนาน สมพนธภาพระหวางญาตผดแลกบผปวยถามความใกลชดกน

มากจะมความผกพน สงทตองคำนงถงคอ การดแลผปวยเปนเวลานานโดยไมม

เวลาเปนสวนตวของตวเอง ไมมกจกรรมผอนคลาย ผดแลอาจเกดภาวะเครยด

ซงสงผลกระทบกบชวตของผดแลได ดงนน ปจจยสนบสนนการพยาบาลผปวย

ทบานทตองคำนงถงคอ ศกยภาพของชมชน ผดแลผปวยทบาน และแหลง

ประโยชนในชมชน ดงรายละเอยด ดงน

4.1 ศกยภาพของชมชน ศกยภาพของชมชน การดำเนนงานเยยมบาน เปนภารกจทพยาบาล

ตองสรางระบบการดแลใหผปวยและญาตเกดความมนใจวาผปวยจะไดรบการ

ดแลอยางปลอดภย เปนการดำเนนงานในชมชน ซงไมมบคลากรสาธารณสขอย

ประจำตลอด 24 ชวโมง จำเปนตองไดรบความรวมมอจากชมชนชวยดแลผปวย

ทบาน โดยการหาคนในครอบครว/เพอนบาน/จตอาสา/อสม. ฯลฯ มาชวยเยยมบาน

ตดตามทกข สข ความเปนอยของผปวย และครอบครว เพอเปนคนสงขาวความ

ตองการการชวยเหลอในชวงเวลาทวางเวนการเยยมบานของทมการพยาบาล

4.2 ผดแลผปวยทบาน ผดแล หมายถง ญาตหรอบคคลซงอาจเปนบดา มารดา สาม ภรรยา

บตร ญาตพนอง เพอน หรอแมแตบคคลสำคญในชวตทไดรบมอบหมายใหทำ

บทท

4

การพยาบาลผปวยทบาน

64

หนาทชวยเหลอดแลผปวยซงมภาวะสขภาพเปลยนแปลงไป เนองจากภาวะ

ของโรค ความพการหรอความเสอมถอยของสมรรถภาพทางกาย จตใจ หรอ

อารมณ ทมผลทำใหผปวยมขอจำกดในการปฏบตกจวตรประจำวน หรอ

ตองการการดแลรกษาเฉพาะโรค เปนการชวยเหลอดแลผปวยทบานในชมชน

แหลงทพกอาศยหรอสถานพยาบาลตางๆ กได โดยอาจจะเปนผดแลหลก คอ

ผรบผดชอบดแลผปวยโดยตรงอยางตอเนองสมำเสมอ หรอเปนผดแลรวม คอ

ชวยเหลอใหการดแลเปนครงคราว ซงผดแลตองไดรบการสอน ฝกทกษะท

จำเปนจากพยาบาลและมความเขาใจแผนการรกษาและวธการปฏบตดแลตาม

สภาพปญหาผปวย เพอใหสามารถดแลชวยเหลอผปวยไดถกตอง

ผดแลทบานสามารถจำแนกตามระดบความรบผดชอบการดแล ดงน

1. ผดแลหลก (Primary Caregiver ) รบผดชอบดแลผปวยโดยตรง

สมำเสมอและตอเนองมากกวา ผอนจะรรายละเอยดวธปฏบตในเรอง การรบ

ประทานอาหาร ยาทตองรบประทาน การพกผอน การขบถายและวถการ

ดำเนนชวตทเปนปกตในแตละวนของผปวย

2. ผดแลรอง (Secondary Caregiver) บคคลอนทอยในเครอขาย

การใหการดแล อาจจะชวยทำกจกรรมบางอยางแตไมไดทำอยางสมำเสมอและ

ตอเนอง เชน ใหการดแลผปวยแทนผดแลหลกเปนครงคราวเมอจำเปน หรอ

เปนผชวยของผดแลหลกเทานน

คณลกษณะผดแลหลก (Primary Caregiver) มดงน

1. มความรเกยวกบโรคทผปวยกำลงเปนอย ผลทจะเกดขนจากการ

ดำเนนของโรคเปนอยางไร

2. มความเขาใจแผนการดแลรกษาผปวย

3. มความไวตอการรบรการเปลยนแปลงภาวการณเจบปวยทผดไปจาก

บทท

4

การพยาบาลผปวยทบาน

65

ภาวะปกตและใหการชวยเหลอทถกตองเหมาะสมทนทวงท

4. รขอจำกดของตวเองและรจกใชแหลงสนบสนนทเกยวของ สทธ

ประโยชนทพงมและสามารถขอความชวยเหลอจากแหลงประโยชนทเหมาะสม

5. มความเขาใจและอดทนตอพฤตกรรมทไมเหมาะสมของผปวยขณะ

เจบปวยและพรอมรบฟงสงทผปวยพด

6. ผดแลสามารถบรหารจดการดแลตนเองและครอบครว โดยแบงเวลา

ทเปนสวนตวของตนเอง/ครอบครว (Vacation Time) หากมปญหาสขภาพตอง

เตอนตนเองในการปฏบตดแลตนเองตามแผนการรกษาของแพทย

4.3 แหลงประโยชนในชมชน เพอการพยาบาลผปวยทบาน พยาบาลตองรจกชมชน ทราบถงเครอขายชมชนและแหลงประโยชนใน

ชมชน เพอสามารถขอความรวมมอในเรองตางๆ ใหเหมาะสมและเกดประโยชน

สงสด

4.3.1 เครอขายชมชน องคกรปกครองสวนทองถน (อปท.),

สำนกงานพฒนาสงคมและความมนคงของมนษยจงหวด (พมจ.), เกษตรอำเภอ

ใหบรการและสงเสรมอาชพการเกษตรทกสาขา , การศกษานอกโรงเรยน

(กศน.),ผนำศาสนา (พระ/โตะอหมาม/บาทหลวง), เครอขายคนพการ

,โรงเรยน,องคกรพฒนาเอกชน หรอ อพช. โดยทวไปรจกในนาม “เอนจโอ"

(NGOs) ทมสวนรวมในการแกไขปญหาสงคมโดยเฉพาะปญหาดานคณภาพชวต

ของกลมบคคลผดอยโอกาส และประชาชนผทกขยาก สภากาชาดไทย

ทำหนาทใหความชวยเหลอ/ดแล เอาใจใสและสงเสรมคณภาพชวตของผสงอาย

แบบรอบดาน รวมทงพระภกษ สามเณร เดกกอนวยเรยน เดกวยเรยน ใหม

คณภาพชวตทด สามารถทจะดำรงชวตอยในสงคมไดอยางเปนสข สตรอาสา

ชมรมผสงอาย มลนธตางๆ ศนยเรยนรคนพการ ศนยสนบสนนอปกรณฟนฟ

สภาพ ราน/บรษทรบคนพการเขาทำงาน กลมจตอาสาในชมชน อาสาสมคร

บทท

4

การพยาบาลผปวยทบาน

66

สาธารณสข (อสม.) ปราชญชาวบาน กลมหมอนวดแผนไทย

4.3.2 แหลงประโยชนในชมชน อาจเปนบคคลหรอหนวยงาน กลม

บคคล รานคาทมอยในชมชนทเออตอการดแลตนเอง คอ รานขายผกไรสารพษ

รานทำอาหารผสม วทยาลยเทคนคชวยดดแปลงบาน ชางซอมอปกรณประจำ

หมบาน กลมหมอนวดพนบาน รานถงบรรจออกซเจน รานขายอปกรณสขภาพ

รานอาหารสขภาพ ผปวยตนแบบทดแลตนเองด

4.3.3 การสรางเครอขายการดแลผปวยทบาน การดแลผปวยท

บานเกดจากความจำเปนของปญหาสขภาพทยงไมหายกลบสสภาพปกตภาวะ

ความเจบปวยยงมปญหาทตองใหการดแลโดยทมสขภาพ การบรการจงตองจด

ใหมความเชอมโยงจากโรงพยาบาล การสรางเครอขายการดแลผปวยทบาน ม

ความจำเปนอยางมาก เพอชวยใหผปวยทบานไดรบการดแล การมทรพยากร

จำนวนจำกด ยอมเปนไปไมไดทองคกรใดองคกรหนง จะทำงานใหประสบความ

สำเรจไดดวยตนเอง จำเปนตองมการประสานการทำงานรวมกนระหวางกลม

องคกร หรอการสรางเครอขายในการทำงาน เพอรวมกนในการดแลผปวยใหม

ประสทธภาพ พยาบาลมบทบาทในการสรางความสมพนธใหเกดเครอขายท

เกอกลกน ในการดแลผปวยทบาน เพอใหเกดเครอขายสขภาพจากทกภาคสวน

ในชมชนใหสามารถดำเนนงานเยยมบานรวมกบทมสขภาพได

การเลอกใชแหลงประโยชนในชมชน แหลงประโยชนในชมชนจะเปนตนทนในชมชน มสวนสำคญททำให

กระบวนการทำงานของพยาบาล ในการจดการดแลผปวยและผดแลใหสามารถ

ขบเคลอนการดำเนนงานไดเปนอยางด โดยทนทนำมาใชสำหรบการจดการดแล

ไดแก

บทท

4

การพยาบาลผปวยทบาน

67

1. ทนดานบคคล เปนการใชคนในชมชนสำหรบการขบเคลอนใหมการ

ดำเนนงานในการดแลผปวย ซงอาจเปนผนำในชมชน ผนำศาสนา ปราชญชาวบาน

อาสาสมครสาธารณสข หรอจตอาสา เพอนบาน กลมเยาวชน ชมรมตางๆ

เปนตน

- ผนำชมชน หรอผนำกลมอยางไมเปนทางการทมฐานะเปนผนำของ

ชมชนทองถนเปนผมบทบาทสนบสนนชวยเหลอประชาชนกลมดอยโอกาส

ถกทอดทง ผปวยโรคเรอรง ดานสวสดการโดยจดหางบประมาณสนบสนนจาก

ชมชนและหนวยงานอนทเกยวของ

- ปราชญชาวบาน หรอนกคดทองถนหรอครภมปญญาไทย เปนชาวบาน

ทมภมความรเปนทยอมรบในหมบานมภมปญญาหลายดาน บคคลเหลานจะ

เปนทเคารพนบถอและมอทธพลดานจตใจทสามารถใชความศรทธาความเชอ

เปนสอโนมนาวใหมการระดมทนในการชวยเหลอ รวมถงพระสงฆ และบคคล

อนๆ ทมการพดใหกำลงใจ ขอคดเหน คำปรกษา โนมนาวจตใจใหปรบเปลยน

พฤตกรรมการดแลสขภาพ

- อาสาสมครสาธารณสขประจำหมบาน (Village Health

Volunteer) มบทบาทใหการชวยเหลอผปวยทบานตามคำแนะนำของพยาบาล

สอสารขอมลความเจบปวยของคนในชมชนใหทมสขภาพ แนะนำกจกรรม

บรการของสถานบรการสขภาพใกลบาน เปนผนำทางใหพยาบาลตดตามเยยม

บานผปวยและครอบครวในชมชน

- จตอาสา /เพอนบาน เปนผชวยเหลอ ปฏบตกจกรรมในการดแล

ผปวย เชน ทำความสะอาดรางกาย จดหาอาหาร ปอนอาหาร จดยา ดแลดาน

สงแวดลอม พดคยใหกำลงใจ

- ผนำทางศาสนา เปนผนำศาสนาตางๆ ทมอยในชมชน โดยเปน

ศนยรวมยดเหนยวจตใจของชาวบาน มอทธพลตอการโนมนาว ชกชวนบคคล

บทท

4

การพยาบาลผปวยทบาน

68

มารวมดแลสนบสนนใหความชวยเหลอ ทงดานสงของ การเงนและมสวนรวมเยยม

ผปวยระยะสดทายทบาน

- ชมรมตางๆ เชน ชมรมผสงอาย กลม/ชมรมผปวยเรอรง มบทบาท

ในการเยยมผปวยทบาน ใหกำลงใจหรอมอบสงของ เปนตน

- หนวยงานองคกรตางๆ ในชมชน ทพยาบาลสามารถแนะนำญาต

และผปวยขอความชวยเหลอไดแก

1) องคกรปกครองสวนทองถน (อปท. ) เปนองคกรทใหการ

สนบสนนงบอดหนนและงบกองทนหลกประกนสขภาพทองถน เพอแกไขปญหา

สขภาพในทองถนและสวนขาดตางๆ ตามความจำเปน รวมถงการใหบรการใน

รปแบบตาง ๆ เชน การรบสงตอผปวยในชมชน สนบสนนอปกรณทางการ

แพทยทจำเปน ชวยผปวยดำเนนชวตอยทบานได ฯ

2) สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) เปนองคกรท

ใหการสนบสนนงบกองทนโรคเรอรง สามารถทำโครงการพฒนาระบบบรการ

ดแลผปวยโรคเรอรงทบาน เพอแกปญหาใหประชาชนเขาถงบรการทมคณภาพ

ไดมาตรฐาน

3) สำนกงานกองทนสนบสนนการสรางเสรมสขภาพ (สสส.) เปน

องคกรทใหการสนบสนนงบบรการสรางเสรมสขภาพ ประชาชน เพอจดสรร

สำหรบการบรการเชงรกใหบคคลและครอบครวในชมชนไดเขาถงบรการ เชน

การดแลสขภาพทบาน ฯลฯ

4) สำนกงานพฒนาสงคมและความมนคงของมนษยจงหวด

(พมจ.) เปนองคกรทใหการสนบสนน งบประมาณในการดำเนนการอบรมอาสา

สมครดแลผสงอาย มหนาทประสานงานรวมกนหรอสนบสนนชวยเหลอ

ผประสบปญหาทางเศรษฐกจและสงคมในชมชน รวมทงสงตอผปวยใหหนวยงาน

อนทเกยวของรวมดแล

บทท

4

การพยาบาลผปวยทบาน

69

5) องคกรพฒนาเอกชน (Non Government Organization :

NGOs) เปนองคกรทมสวนชวยแกปญหาสงคมโดยเฉพาะปญหาดานคณภาพ

ชวตของกลมผดอยโอกาส

2. ทนภมปญญา พยาบาลสามารถนำเอาภมปญญาพนบานทหาไดงาย

ในชมชน เชน สมนไพร มาใชรวมกบการดแลสขภาพตนเองของผปวยรวมกบ

การแพทยแผนปจจบน การนำสงทผปวยมความเชอมาใชเยยวยาแลวทำให

ผปวยรสกมกำลงใจทจะเผชญความเจบปวยได

3. ทนทรพยากร ในชมชนมการเออเฟอทรพยากร เชน มทนทเปนกอง

ทนหมบานดานการเงนทไดรบทนสนบสนนจากมลนธตางๆ ทนการประกอบ

อาชพเสรม เปนตน

ดงนน พยาบาลทใหบรการพยาบาลผปวยทบานตองสามารถประสาน

ใหผปวยทบานมผดแลและมอบหมายความรบผดชอบในบทบาทผดแลหลกหรอ

ผดแลรอง ทำหนาทดแลชวยเหลอผปวยทบานเหมาะสมตามสภาพปญหาความ

ตองการการชวยเหลอของผปวยแตละราย ในรายทตองการการสนบสนน

ทรพยากรพยาบาลกรแหลงประโยชนในชมชนและสามารถเลอกใชแหลง

ประโยชนในชมชนชวยเหลอไดเหมาะสม / แนะนำใหขอมลบคคล ชวยเหลอ

สนบสนนใหผปวยเขาถงแหลงประโยชน เพอชวยเหลอใหผปวยสามารถปฏบต

หรอปรบพฤตกรรมในการดำเนนชวตใหมอกครงหลงฟนหาย โดยมเปาหมาย

สงเสรมใหสามารถพงตนเองไดตามบรบทและตามความสามารถทผปวยและ

ครอบครวมอย

บทท 5 กระบวนการ ดำเนนงาน

บทท

5

การพยาบาลผปวยทบาน

73

กระบวนการดำเนนงานบรการพยาบาลผปวยทบานแบงเปน 3 ระยะ

ไดแก ระยะกอนเยยมบาน ระยะระหวางเยยมบาน และระยะหลงเยยมบาน

ดงนน กอนใหบรการพยาบาลตองมความรความเขาใจประเดนการแบงกลม

ผปวย การกำหนดระยะเวลาใหเหมาะสมสอดคลองกบผปวยแตละราย

การแบงกลมผปวยเพอใหการพยาบาลทบาน แบงเปน 4 กลม ดงน

กลมท 1 กลมทมภาวะความเจบปวยอยในระยะทมอาการดขน

อาการคงท ไมตองใชเครองมอเทคโนโลยทางการแพทยคอยควบคมตดตาม

อาการเปลยนแปลงหรออยในความดแลใกลชดจากแพทย พยาบาล แบงไดเปน

1.1 ผปวยมภาวะฉกเฉน เชน หมดสต มบาดแผล ตองการการ

ชวยเหลอเมอเกดเหตทนท ตองการการประสานตดตอเพอขอความชวยเหลอ

พยาบาลตองมความรและทกษะในการชวยเหลอเบองตนในทเกดเหต มอปกรณ

ทใชปฐมพยาบาลเบองตน เพอลดความรนแรงและปองกนอนตรายมากขน

กอนสงไปรบการรกษาตอตามความจำเปน

1.2 ผปวยมภาวะโรคเฉยบพลน เชน ทองรวง หอบ ฯลฯ เปนการ

ประเมนอาการ สญญาณเตอน และชวยเหลอตามอาการ การตดตอขอคำ

ปรกษาเพอการรกษาเบองตน ตองการการดแลเพอบรรเทาอาการ ลดความ

รนแรง และสงตอไปรบการรกษาไดทนเวลา

1.3 ผปวยมภาวะโรคเรอรง การเยยมบานจะเปนการทำกจกรรม

การพยาบาลตามแผนการจำหนายตอจากโรงพยาบาลเพอชวยผปวย เชน

บทท 5 กระบวนการดำเนนงาน

บทท

5

การพยาบาลผปวยทบาน

74

การปองกนการสำลกในกรณผปวยทมภาวะกลนลำบาก การปองกนกลามเนอ

ลบ ขอยดตดฯ รวมถงการตดตามผลการรกษา และการปฏบตตวใหเหมาะสม

กบสภาวะโรค การเยยมผปวยทบานจะมงทการประเมนความกาวหนาการ

ดำเนนของโรค เพอนำมาเปนขอมลวางแผนดแลผปวยตอเนองระยะยาว

กลมท 2 กลมทมอาการเจบปวยตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

ดวยการคลอดบตร การผาตด โรคไขเลอดออก ฯลฯ หลงออกจากโรงพยาบาล

เพอการตดตามประเมนอาการหลงไดรบการรกษาจากโรงพยาบาล หรอสาเหต

ทผปวยไมมาตรวจตามนด อนเปนเหตใหไดรบการรกษาไมตอเนองไมสามารถ

ประเมนผลหลงการรกษา

กลมท 3 กลมทมความจำกดในการไปใชบรการ แตตองการการ

ประเมนเพอตดตามสภาวะสขภาพ เชน ผสงอาย เดก ผพการ ผปวย ทมความ

จำกดในการไปรบบรการลำบาก ชวยเหลอตวเองไมได ฯลฯ ควรไดรบการเยยม

เพอประเมนภาวะสขภาพ และความตองการจำเปนในการดแลรกษาสขภาพ

ตลอดจนประเมนความสามารถในการทำกจวตรประจำวนดวยตวเอง

กลมท 4 กลมทมการดำเนนโรคในระยะสดทาย เชน โรคมะเรง

ระยะสดทาย โรคไตวายเรอรงระยะสดทาย ฯลฯ การเยยมผปวยเพอชวยให

ผปวยไดรบความสขสบายมากทสด โดยการใหการพยาบาลเพอลดอาการ

รบกวน เชน ความเจบปวด ลดอาการแนนอดอดในชองทอง ลดอาการเหนอยหอบ

ฯลฯ นอกจากชวยลดอาการไมสขสบายแลว พยาบาลตองเตรยมความพรอม

ของผปวย และญาตในการชวยใหผปวยจากไปอยางสงบสมศกดศร และชวยให

สมาชกครอบครวทำใจใหพรอมตอการสญเสยบคคลทรก

การกำหนดระยะเวลาและความถการเยยมผปวยทบาน ระยะเวลาและความถของการเยยมผปวยทบานนน ขนอยกบการ

วนจฉยอาการของผปวย ความสามารถในการดแลตนเองของผปวยและ/หรอ

บทท

5

การพยาบาลผปวยทบาน

75

ครอบครว รวมถงบรบทของผปวยเปนสำคญ สวนใหญในสปดาหแรกของการ

ดแลจะมความถในการตดตามดแลผปวยทบานอยางใกลชด และจะหางออกไป

ตามอาการของผปวยทดขน การวางแผนเรองระยะเวลาในการดแลและความถ

ในการดแลจะเปนปฏทนในการวางแผนการดแลผปวยในรายงานการพยาบาล

ผปวยทบาน สอดคลองกบการทงชวงระยะเวลาในการเยยมบาน (Humphrey

& Milone-Nuzzo , 1996)

การกำหนดระยะเวลาและความถของการเยยมผปวยทบาน จงไมมรปแบบ

ทตายตวในการกำหนดความถในการเยยม แตมปจจยทพยาบาลตองประเมน

สภาพผปวยเ พอกำหนดระยะเวลาและความถของการเยยมตามการ

เปลยนแปลงของอาการทเกดขนตลอดเวลา ซงความถของการเยยมขนอยกบ

ทกษะของพยาบาลในการประเมน สรย ลมงคล ไดพดถงปจจยการกำหนด

ความถการเยยมบาน (สรย ลมงคล, 2553) ไวดงน

1. สภาวะสขภาพของผปวยในขณะนน ทจำเปนตองไดรบการดแล

สขภาพทบาน

2. เปาหมายทวางไวรวมกนในระยะเวลาทกำหนดระหวางผปวย

ครอบครว และทมเยยมบาน

3. การพยากรณโรค ความเสยงในการเกดภาวะแทรกซอน

4. เพอตดตามประเมนผลของการพยาบาลทใหและประเมนผลความ

กาวหนาตามเปาหมาย

5. เพอการตดตามผลสมฤทธ / ผลลพธการสอนผปวยและผดแล

6. ชนดและความซบซอนในการใหการพยาบาลทจำเปน

7. ภาวะจตใจของผปวย และความเขาใจของพยาบาลตอสภาพ และ

ความรดานความเจบปวยของผปวย

8. สภาพแวดลอมของทพก / บานของผปวย

บทท

5

การพยาบาลผปวยทบาน

76

9. ความสามารถของผปวยและผดแล ในการปฏบตตามคำแนะนำ

พยาบาลซงมบทบาทเปนหวหนาทมการพยาบาลผปวยทบานเปน

ผตดตามประเมนผลการดแลผปวยในพนทรบผดชอบและนำมาวางแผน จดทม

เยยมผปวยทบานตามสภาพปญหาสขภาพและความตองการการดแล การกำหนด

ระยะเวลาเยยมผปวยทบานจะทงชวงเวลายาวนานเทาไรขนกบการวนจฉย

ปญหาทางการพยาบาล อาการและอาการแสดงของผปวย ความสามารถใน

การดแลตนเองของผปวยและญาต / ผดแล พยาบาลตองใชเครองมอตางๆ มา

ประเมนภาวะผปวย เชน ADL (ภาคผนวกท 3) , INHOMESSS (ภาคผนวกท 1),

แบบตรวจประเมนเทาผปวยเบาหวาน (ภาคผนวกท 2) , Nursing Process

ฯลฯ แลวนำขอมลจากการใชเครองมอดงกลาวมาพจารณารวมกบระดบความ

รนแรง ซงสำนกการพยาบาลจำแนกไวแลว ดงน

ระดบความรนแรงของผปวยและความตองการการชวยเหลอทบาน

ความรนแรงระดบท 1 หมายถง กลมผปวยทเรมเจบปวยระยะแรก

จากการเปนโรคเรอรง มการเปลยนแปลงวถชวตเลกนอย ยงไมมภาวะ

แทรกซอนหรอการเกดภาวะโรครวม ผปวยชวยเหลอตวเองได แตขาดความร

ความเขาใจและทกษะเกยวกบโรคและการปรบเปลยนพฤตกรรมใหเหมาะสม

กบสภาวะของโรค

ความรนแรงระดบท 2 หมายถง กลมผปวยทมการดำเนนของโรคสง

ผลกระทบตอวถชวตปกต มความจำกด / ไรความสามารถเลกนอย ชวยเหลอ

ตวเองไดไมเตมท ศกยภาพในการดแลตนเองไมเพยงพอ ตองการผดแล /

คนชวยเหลอในการทำกจกรรมบางสวน

ความรนแรงระดบท 3 หมายถง กลมผปวยทพยาธสภาพของโรค

ทำใหเกดความพการ/จำกดความสามารถในการทำกจวตรประจำวนดวยตนเอง

หรอใสเครองมอทางการแพทยเพอชวยในการดำรงชวต จำเปนตองมผดแลชวย

เหลอการทำกจวตรประจำวนให

บทท

5

การพยาบาลผปวยทบาน

77

กระบวนการดำเนนงาน แบงออกเปน 3 ระยะ ดงน คอ 1) ระยะกอนการเยยมบาน 2) ระยะ

ระหวางการเยยมบาน และ 3) ระยะหลงการเยยมบาน

1. ระยะกอนการเยยมบาน เปนระยะของการเตรยมความพรอม

ซงม 3 ขนตอน ดงน

1.1 เตรยมขอมลสขภาพชมชน ขอมลเฉพาะตวผปวยหรอ

ครอบครว วเคราะหขอมลสขภาพโดยศกษาขอมลผปวยทงจากกรณทสงตอ

จากโรงพยาบาลและขอมลจากชมชน โดยประเมนจากแบบสงตอหรอใน

Family Folder ของผปวย พยาบาลคนหาขอมลสขภาพในพนทรบผดชอบ

พรอมกบการเตรยมความร ศกษาขอมลพนฐานของชมชนเพอนำไปใชในการ

พยาบาลและการใหคำแนะนำผปวยและครอบครวเกยวกบสขภาพ ประเดน

ความรทตองเตรยมและจดทำสอถายทอด ไดแก เรองโรคทเปนมากในพนทหรอ

โรคของผปวยทจะเยยมบาน ตองรการดำเนนโรค อาการ การรกษา ภาวะ

แทรกซอนและระยะเวลาในการพกฟน การรกษาทไดรบ เชน หตถการตางๆ

ทเคยไดรบหรออาจไดรบในระยะตอมา ชนดและการใชยารกษาเฉพาะโรค

การตรวจวนจฉย การปฐมพยาบาลดแลเบองตนเมอเกดภาวะฉกเฉนกบผปวย

ในแตละโรคทอาจพบในชวงการเยยมบาน การดแลผปวยตองมความตอเนอง

เชอมโยงระหวางโรงพยาบาลและทบานควรมแผนการจำหนายผปวยจากโรง

พยาบาลและพยาบาลผใหการดแลทบานตองนำมาดำเนนการอยางตอเนอง

โดยการใชขอมลสขภาพทประเมนทบาน เพอวางแผนการพยาบาลอยางเหมาะสม

1.2 กำหนดแผนการดแล โดยกำหนดวตถประสงคของการเยยมเพอ

เปนแนวทางการกำหนดกจกรรมปฏบตงาน กำหนดประเภทของการเยยมตาม

ระดบความรนแรง ซงแบงออกเปน 3 ระดบ ดงนน พยาบาลควรดำเนนการชวย

เหลอผปวยและครอบครวตามแผนทกำหนดไว ทงน แผนการเยยมอาจ

บทท

5

การพยาบาลผปวยทบาน

78

ปรบเปลยนไดหากผลลพธทประเมนแลวไมเปนไปตามเปาหมาย ประเดนสำคญ

ในการจดบรการพยาบาลผปวยทบานตามความรนแรงแตละระดบ ไดจดทำไว

ในตารางท 1 ดงน

ตารางท 1 แสดงประเดนสำคญในการจดบรการพยาบาลทบานจำแนกความรนแรง 3 ระดบ

ประเดนสำคญในการจดบรการ

พยาบาล

ความรนแรง ระดบ 1

ความรนแรง ระดบ 2

ความรนแรง ระดบ 3

เปาหมายการ

จดบรการ

1. คงภาวะสขภาพ

และความสามารถ

อยางตอเนอง

2. พฒนาความ

สามารถในการใช

ศกยภาพและภม

ปญญาใหเกด

ประโยชนตอผปวย

ครอบครว ชมชน

และสงคมอยางตอ

เนอง

1. ดำรงภาวะการ

มสขภาพด

2. ปองกนภาวะ

แทรกซอน

3. ปองกนภาวะ

เสอมถอยของการ

ทำหนาทและภาวะ

ทพพลภาพราย

ใหม และปองกน

การเกดโรคใหม

1. ดำรงไวซงภาวะ

สขภาพทเปนอย

2. ปองกนภาวะ

แทรกซอนและการ

เกดทพพลภาพเพอ

ใหสามารถใชชวต

ในครอบครวและ

ชมชนไดตาม

อตภาพ

3. สงเสรมการชวย

เหลอหรอการดแล

จากครอบครว

ชมชน สงคมตาม

ความตองการ

บทท

5

การพยาบาลผปวยทบาน

79

ประเดนสำคญในการจดบรการ

พยาบาล

ความรนแรง ระดบ 1

ความรนแรง ระดบ 2

ความรนแรง ระดบ 3

กจกรรมการเยยม

ตดตามทบานแตละ

ครง / โปรแกรม /

เครองมอ

1. ประเมนสง

แวดลอมทม

อทธพลตอการฟน

หายจากการเจบ

ปวย เชน ลกษณะ

บาน ทตงของบาน

ลกษณะชมชนรวม

ทงเครอขาย และ

ทนทางสงคมอนใน

ชมชน

1.ประเมน

สงแวดลอมทม

อทธพลตอการฟน

หายจากการเจบ

ปวย เชน ลกษณะ

บาน ทตงของบาน

ลกษณะชมชน รวม

ทงเครอขาย และ

ทนทางสงคมอนใน

ชมชน

1.ประเมน

สงแวดลอมทม

อทธพลตอการเกด

ภาวะแทรกซอน

และการเกด

ทพพลภาพ

2. ประเมนความสมพนธของสมาชกในครอบครว ประเมนผดแลเพอดความพรอมของการมผดแล

2. ประเมนความสมพนธของสมาชกในครอบครว ประเมน ผดแล เพอดความพรอมของการมผดแล

2. ประเมนความสมพนธของสมาชกในครอบครว ประเมนผดแล ดคณภาพชวตของผดแลและการปรบตวตอการดแลในระยะยาวเพอปองกนผดแลออนลา

บทท

5

การพยาบาลผปวยทบาน

80

ประเดนสำคญในการจดบรการ

พยาบาล

ความรนแรง ระดบ 1

ความรนแรง ระดบ 2

ความรนแรง ระดบ 3

3. ประเมนภาวะ

เจบปวยทงดาน

รางกายและจตใจ

รวมทงการประเมน

วถชวต จตสงคม

3. ประเมนภาวะ

เจบปวยทงดาน

รางกายและจตใจ

รวมทงการประเมน

วถชวต จตสงคม

3. ประเมนภาวะ

เจบปวยทงดาน

รางกายและจตใจ

รวมทงการประเมน

วถชวต จตสงคม

3.1 การประเมนรางกาย การตรวจรางกายเบองตน เชน การวดรอบเอว BMI V/S DTX

3.1 การประเมนรางกายเบองตน และการเปรยบเทยบผล Lab และ ADL รวมทง การประเมนภาวะความรนแรงของภาวะแทรกซอนเพอควบคมความกาวหนาของโรค / ภาวะแทรกซอน

3.1 การประเมนรางกายเบองตน และการเปรยบเทยบผล Lab และ ADL รวมทง การประเมนภาวะความรนแรงของภาวะแทรกซอนเพอควบคมความรนแรงของโรค / ความพการหรอการสญเสยหนาทของอวยวะ ประเมนทกษะการดแล / การใชอปกรณการแพทย ทตดตวอยกบผปวย เชน ขอเทยม ETT, Colostomy, อปกรณลางไตม NG tube Foley's Cathการประเมนปญหาภาวะเศรษฐกจครอบครว ผดแล การประเมนปญหาและความตองการอนๆ

บทท

5

การพยาบาลผปวยทบาน

81

ประเดนสำคญในการจดบรการ

พยาบาล

ความรนแรง ระดบ 1

ความรนแรง ระดบ 2

ความรนแรง ระดบ 3

3.2 การตดตามผล

การตรวจคดกรองท

สมพนธกบกลมโรค

การแนะนำใหไดรบ

การตรวจตามเกณฑ

3.2 การตดตามผล

การตรวจคดกรองท

สมพนธกบกลมโรค

การแนะนำใหไดรบ

การตรวจตามเกณฑ

3.2 การตดตามผล

การตรวจคดกรองท

สมพนธกบกลมโรค

การแนะนำใหไดรบ

การตรวจตามเกณฑ

3.3 ประเมนพฤตกรรมการดแลตนเอง และประเมนพฤตกรรมเสยงทมผลตอความรนแรงของโรค เชน การรบประทานอาหาร การใชยาทเหมาะสม อาการไมพงประสงคจากการใชยา การออกกำลงกาย บหร สรา สารเสพตด การไปตรวจตามนด

(ตวอยางเครองมอทใชในการประเมน : INHOMESSS 2Q สมดบนทกสขภาพประจำตว การศกษาขอมลจาก Family Folder เปนตน

3.3 ประเมนพฤตกรรมการดแลตนเอง และประเมนพฤตกรรมเสยงทมผลตอความรนแรงของโรค เชน การรบประทานอาหาร การใชยาทเหมาะสม อาการไมพงประสงคจากการใชยา การออกกำลงกาย บหร สรา สารเสพตด การไปตรวจตามนด

(ตวอยางเครองมอทใชในการประเมน : INHOMESSS 2Q สมดบนทกสขภาพประจำตว การศกษาขอมลจาก Family Folder เปนตน

3.3 ประเมนพฤตกรรมการดแลตนเอง และประเมนพฤตกรรมเสยงทมผลตอความรนแรงของโรค เชน การรบประทานอาหาร การใชยาทเหมาะสม อาการไมพงประสงคจากการใชยา การออกกำลงกาย บหร สรา สารเสพตด การไปตรวจตามนด

(ตวอยางเครองมอทใชในการประเมน : INHOMESSS 2Q สมดบนทกสขภาพประจำตว การศกษาขอมลจาก Family

Folder เปนตน

บทท

5

การพยาบาลผปวยทบาน

82

ประเดนสำคญในการจดบรการ

พยาบาล

ความรนแรง ระดบ 1

ความรนแรง ระดบ 2

ความรนแรง ระดบ 3

3.4 ประเมนการ

รบรเพอใหเกดการ

ตระหนกในการ

แกไขปญหาของ

ตนเอง

3.4 ประเมนการ

รบรเพอใหเกดการ

ตระหนกในการ

แกไขปญหาของ

ตนเอง

3.4 ประเมนการ

รบรเพอใหเกดการ

ตระหนกในการ

แกไขปญหาของ

ตนเอง

4. การวางแผน

แกไขปญหา การ

กำหนดเปาหมาย

จดอนดบความ

สำคญของปญหา

และหาทางเลอกใน

การแกไขปญหา

รวมกน

(Partnership)

เพอปองกนไมให

เกดภาวะ

แทรกซอน / ความ

กาวหนาของโรค

4. การวางแผน

แกไขปญหา การ

กำหนดเปาหมาย

จดลำดบความ

สำคญของปญหา

และหาทางเลอกใน

การแกไขปญหา

รวมกนเพอควบคม

ไมใหภาวะ

แทรกซอนมความ

รนแรงมากขน

และเปนการเตรยม

ผดแลใหมความร

และทกษะในการ

ดแลผปวยทมภาวะ

แทรกซอน

4. การวางแผน

แกไขปญหา การ

กำหนดเปาหมาย

จดลำดบความ

สำคญของปญหา

และหาทางเลอกใน

การแกไขปญหา

รวมกนเพอปองกน

การสญเสยหนาท

ของอวยวะเพมขน

และเปนการเตรยม

ความพรอมของ

ครอบครว ผดแลใน

การเผชญปญหาท

รนแรงไดอยางเหมาะ

สม

บทท

5

การพยาบาลผปวยทบาน

83

ประเดนสำคญในการจดบรการ

พยาบาล

ความรนแรง ระดบ 1

ความรนแรง ระดบ 2

ความรนแรง ระดบ 3

5.ปฏบตการ

พยาบาลตาม

แผนการพยาบาล

(ตามบทบาท

พยาบาล 9

บทบาทโดยเลอกใช

ตามความเหมาะสม)

5.ปฏบตการ

พยาบาลตาม

แผนการพยาบาล

(ตามบทบาท

พยาบาล 9

บทบาทโดยเลอกใช

ตามความเหมาะสม

5.ปฏบตการ

พยาบาลตาม

แผนการพยาบาล

( ตามบทบาท

พยาบาล 9

บทบาทโดยเลอกใช

ตามความเหมาะสม

6. ประเมนผลลพธ

การพยาบาล

6.1 ระยะสน การ

ประเมนกจกรรม

การพยาบาล

6.2 ระยะยาว :

การหาย การไม

เกดภาวะ

แทรกซอน

6. ประเมนผลลพธ

การพยาบาล

6.1 ระยะสน การ

ประเมนกจกรรม

การพยาบาล

6.2 ระยะยาว :

การหาย การลด

ภาวะแทรกซอน

6. ประเมนผลลพธ

การพยาบาล

6.1 ระยะสน การ

ประเมนกจกรรม

การพยาบาล

6.2 ระยะยาว :

การหาย การลด

ความรนแรงภาวะ

แทรกซอน

7.การวางแผน

กำหนดการเยยม

ครงตอไป

7.การวางแผน

กำหนดการเยยม

ครงตอไป

7. การวางแผน

กำหนดการเยยม

ครงตอไป

บทท

5

การพยาบาลผปวยทบาน

84

ประเดนสำคญในการจดบรการ

พยาบาล

ความรนแรง ระดบ 1

ความรนแรง ระดบ 2

ความรนแรง ระดบ 3

ระยะเวลาการ ใหบรการพยาบาลทบานครงแรก

ภายใน 1 เดอน ภายใน

2 - 3 สปดาห

ภายใน

1 - 2 สปดาห

ระยะหางของการเยยมเพอตดตามอาการผปวยครงตอไป

ทก 6 เดอน หรอ

ตามสภาพปญหา

ทก 3 เดอน หรอ

ตามสภาพปญหา

ทก 1 เดอน หรอ

ตามสภาพปญหา

ลกษณะการจด

บรการ

ตดตามเยยมเพอ

สนบสนนและการ

ใหความร

(Educative

Supportive

Nursing

System)

การจดบรการ

สขภาพเปนแบบ

ทดแทนบางสวน

(Partly

Compensatory

Nursing System)

โดยทมเยยมบานจะ

เปนผชวย หรอฝก

ทกษะใหผปวย และ

ผดแลสามารถทำ

กจกรรมดวยตวเอง

ได

การจดบรการเปน

ระบบทตองใหการ

ดแลทดแทนผปวย

ทงหมด หรอเกอบ

ทงหมด

(Complete

Compensatory

Nursing System )

ระยะตนๆ ทม

สขภาพจะเปนผ

ชวยเหลอ ผดแลผ

ปวยใหมศกยภาพ

ในการดแลผปวย

และสามารถฝก/

กระตนใหผปวยชวย

เหลอตนเองได

บทท

5

การพยาบาลผปวยทบาน

85

1.3 อปกรณ / เครองใชสำหรบใหการพยาบาลผปวยทบาน

สำหรบการเยยมบานอปกรณเครองใชเปนสงสำคญ ซงควรเตรยม

ใหพรอมสำหรบการพยาบาลผปวยทบานแตละราย ขณะปฏบตกจกรรมการ

พยาบาลผปวย ควรจดสภาพแวดลอมโดยคำนงถงหลก Universal Precaution

เพอปองกนการเกดภาวะแทรกซอนจากเทคนคบรการ และสภาพแวดลอม

พยาบาลตองลาง/ ทำความสะอาดมอ กอนและหลงการใหบรการ ขยะทเกด

จากกระบวนการการใหบรการตองทงในภาชนะทมฝาปดมดชด ในกรณมขยะ

ตดเชอ ยาอนตรายตองนำกลบมาทำลายดวยขบวนการทถกตอง และตอง

คำนงถงการปองกนการแพรกระจายเชอในชมชน เครองใช/อปกรณ ทใชแลว

ตองแยกจากของสะอาดเพอปองกนการปนเปอน

2. ระยะระหวางการเยยมบาน ระยะระหวางการเยยมบาน พยาบาลควรประเมนสมพนธภาพของ

ผปวยกบสมาชกในบานและสงแวดลอมเพอนำมาใชประกอบการวางแผนการ

พยาบาล นำกระบวนการพยาบาลมาใชเปนเครองมอประเมนและใหการ

พยาบาลผปวยทบาน โดยการระบปญหาและความตองการดานสขภาพของผปวย

กำหนดแผนการพยาบาลใหทมสขภาพ ผปวยและผดแลนำไปปฎบต ทำ

กจกรรมตามวตถประสงคของการเยยมบานโดยการประเมนปญหาเดม

ประเมนปญหาใหมทอาจเกดขน โดยใช INHOMESSS และ Nursing Process

เปนเครองมอประเมน

กระบวนการพยาบาลผปวยทบาน เปนกระบวนการแกปญหาทม

ความเปนวทยาศาสตรและมวธคดทเปนระบบ (ศรพร ขมภลขต, 2539 )

ประกอบดวยขนตอนมทศทางชดเจน เนนการแกไขปญหาและความตองการ

ของผปวยมากกวามงแกไขความผดปกตหรอการรกษาโรคเพยงอยางเดยว

การนำไปใชควรดำเนนการใหครบขนตอน ดงน

บทท

5

การพยาบาลผปวยทบาน

86

1. การประเมนภาวะสขภาพ (Health Assessment)

2. การวนจฉยทางการพยาบาล (Nursing Diagnosis)

3. การวางแผนการพยาบาล (Nursing Care Plan)

4. การปฏบตการพยาบาล (Nursing Intervention)

5. การประเมนผลการพยาบาล (Evaluation)

1. การประเมนภาวะสขภาพ เปนขนตอนของการเกบรวบรวมขอมล

พยาบาลจะตองพยายามรวบรวมขอมลอาการ อาการแสดงทเปนผลจากพยาธ

สภาพและสงผลใหเกดปญหาทงทางกาย จตสงคมและจตวญญาณอยางครบ

ถวน โดยคำนงถงความแตกตางทางสงคมวฒนธรรม แบบแผนการดำเนน

ชวต และบรบทของชมชนทพยาบาลควรศกษา ไดแก ประวตความเปนมา

โครงสราง ลกษณะทตงบานเรอน สภาพทางเศรษฐกจ สงคม การคมนาคม

ขนบธรรมเนยมประเพณ ความเชอ และทศนคต สภาวะสงแวดลอมทงดาน

กายภาพและชวภาพ แหลงประโยชนหรอทรพยากรทมอยในชมชน ทครอบครว

สามารถใชในการดแลสขภาพ การประเมนสภาพพยาบาลสามารถสรางเครองมอ

หรอมแบบประเมนตางๆ เพอใหไดกรอบแนวคดขอบเขตในการรวบรวมขอมล

ทงจากบคคล หรอขอมลจากแฟมประวตตางๆ อยางครอบคลม ซงจะชวยให

เขาใจปญหาทงจากโรคและปญหาทางสงคมทสงผลกระทบตอการฟนหายของผ

ปวยไดมากขน เชน แบบประเมนภาวะทองผก ผปวยโรคหวใจฯ การพยาบาลผปวย

ทบานใช INHOMESSS เปนแนวทางการประเมนภาวะสขภาพ

ดงนนการประเมนภาวะสขภาพ จงมความสำคญมากเนองจากจะ

ทำใหพยาบาลไดทราบขอมลของผปวย ทงททำใหเกดปญหาสขภาพ หรอม

แนวโนมจะทำใหเกดปญหาสขภาพ และขอมลทสงเสรมภาวะสขภาพด ซงนำไป

สการพยาบาลทมเปาหมายเดนชด โดยใชขอมลของบคคล ครอบครวและชมชน

เปนพนฐานเพอใหการพยาบาลมงไปสเปาหมายทตองการของผรบบรการ

บทท

5

การพยาบาลผปวยทบาน

87

2. การวนจฉยทางการพยาบาล การกำหนดขอวนจฉยทางการ

พยาบาล ตองกำหนดภายใตขอมลสนบสนนเชงประจกษทมความชดเจนวาเปน

สภาพปญหา การเขยนขอวนจฉยทดจะตองชวยชนำการปฏบตการพยาบาล

และจะตองมขอมลสนบสนนทงทเปนคำบอกเลา และจากการสงเกตพฤตกรรม

ตางๆ ทผรบบรการแสดงออกและสงผลกระทบตอสขภาพทสามารถแกไข /

ชวยเหลอไดโดยใชหลกการพยาบาล

ขนตอนนเปนการวเคราะหขอมลตางๆ จากการรวบรวมเพอระบปญหา

สขภาพของผปวยพรอมทงสาเหตทสนบสนนปญหา ทงน ขอวนจฉยทางการ

พยาบาล ม 2 ลกษณะ คอ ขอวนจฉยทางการพยาบาลทเกดขนจรง และขอ

วนจฉยทางการพยาบาลทมโอกาสเกดหรออาจจะเกด การจดลำดบความ

สำคญของปญหาเปนการนำปญหาสขภาพของผปวยมาเรยงลำดบความสำคญ

ตามความรนแรงเรงดวนของปญหา โดยเกณฑทใชในการพจารณาจดลำดบ

ความสำคญของปญหาประกอบดวย 1) สงทคกคามตอชวตของผปวย 2) สงทคกคาม

ตอรางกายและจตใจของผปวยซงมความเสยงสง 3) สงทมผลตอการคงไวซง

ภาวะปกตของรางกายและจตใจของผปวย การวนจฉยทางการพยาบาลจงเปน

ขอความทบอกถงการตอบสนองของคนตอสขภาพทด หรอปญหาสขภาพทเกด

ขนแลว หรอมโอกาสจะเกดขน เพอนำไปสการวางแผน และปฏบตการพยาบาล

ทสอดคลองกบสภาวะสขภาพ โดยอยในขอบเขตของการพยาบาล สามารถ

จดการแกไขไดตามความร ประสบการณ และตามขอบเขตของกฎหมายวชาชพ

3. การวางแผนการพยาบาล การวางแผนการพยาบาลเปนการนำ

ปญหาทงหมดทประเมนไดมาวางแผนการพยาบาล ซงตองตดสนใจเลอกวธการ

ปฏบตใหเหมาะสมกบแตละบคคลและตองตอบสนองความตองการสำคญของ

ผปวยโดยคำนงถงขอมลทถกตองและครอบคลม แผนการพยาบาล ประกอบดวย

การกำหนดวตถประสงคของการแกไขปญหา การกำหนดเปาหมายระยะสน

ระยะยาว การระบกจกรรมเพอแกปญหา การกำหนดแนวทางและเกณฑการ

บทท

5

การพยาบาลผปวยทบาน

88

ประเมนผล

การวางแผนการพยาบาลเปนเครองมอในการสอสารใหเขาใจเกยวกบ

สภาพปญหาของผปวยและแนวทางการปฏบตการพยาบาลทจะชวยแกไข

ปญหาดานสขภาพของผปวย ซงพยาบาลผปฏบตการพยาบาลเหนแผนจะเขาใจ

มองภาพรวมทงหมดของปญหาการพยาบาล จดมงหมายหรอเปาหมาย เกณฑ

การประเมนผลและกจกรรมการพยาบาลทจะชวยเหลอผปวยไดอยางชดเจน

การวางแผนการพยาบาลทดจะชวยใหพยาบาลสามารถใหการดแลผปวยเฉพาะ

รายไดอยางมคณภาพ กอใหเกดประโยชนสงสดแกผปวยในการแกไขหรอชวย

เหลอเพอลดปญหาสขภาพ (จนทรเพญ สนตวาจา, 2552)

4. การปฏบตการพยาบาล หลกการสำคญทตองคำนงถง คอ การ

ใหผปวยมสวนรวมในการดแลสขภาพตนเอง พยาบาลตองใหการดแลตาม

เปาหมายทไดรวมกำหนดไว ดแลผปวยตามหลกของมนษยชนคำนงถงความ

เชอมโยงโดยรวมทงหมดของบคคลในทกมต การรจกใหเวลา รจกฟง ใหความ

สนใจอยางจรงจง รวมทงคำนงถงวฒนธรรมของผปวย มการนำศาสตรอนๆ

เขามาสอดแทรกในการดแลแบบผสมผสานเพอสนบสนนใหผปวยดงศกยภาพท

มอยของตนเองมาใช ทงน การปฏบตการพยาบาล พยาบาลผใหการดแลตอง

อาศยทกษะความชำนาญทางการพยาบาล ทกษะการสอสาร ทกษะการ

จดการมาใชไดอยางเหมาะสมกบสถานการณ เพอใหผปวยรวมมอปฏบตตาม

แผนการพยาบาล และมความกาวหนาไปสเปาหมายการพยาบาลระยะสนและ

ระยะยาวทกำหนดไว

5. การประเมนผลการพยาบาล (Evaluation) เปนขนตอนสดทาย

ของกระบวนการพยาบาลซงเปนขนตอนการตรวจสอบผลทเกดจากการปฏบต

กจกรรมการพยาบาล วาเปนไปตามจดมงหมายทกำหนดไวหรอไม และผลของ

การประเมนจะนำไปสการทบทวนขอมลทใชวางแผนการพยาบาล (Re - Assessment)

เพอหาขอมลสนบสนนเพมเตมหรอปรบวธการปฏบตการพยาบาลใหบรรลจดมง

บทท

5

การพยาบาลผปวยทบาน

89

หมายอกครง หรอกำหนดจดมงหมายใหมตามปญหาการพยาบาลทเปลยนไป

การปฏบตขณะเยยมบานเมอไปถงบานผปวยควรเรมดวยการสราง

สมพนธภาพกบผปวยและครอบครว ใหเกดความไววางใจจะชวยใหสามารถ

คนหาปญหาทแทจรงของผปวยและครอบครว ทกษะในการสอสารเพอสราง

สมพนธภาพ คนหาปญหา รวมแกปญหาของผปวยและครอบครวโดยมอง

ความสมพนธแบบองครวม นอกจากน ยงตองมทกษะการใหบรการดาน

จตวทยาสงคม และทกษะการใชเครองมอทางดานมานษยวทยา ไดแก

ชวประวต (Explanatory Model Illness Episode Record) ผงครอบครว

(Family Tree หรอ Genogram) และการเยยมจะเปนไปตามวตถประสงคซง

ถกกำหนดจากปญหาของผปวยและครอบครวเปนสำคญ นอกจากน เพอให

เกดบรการแบบองครวมการเยยมจะตองประเมนสภาพครอบครวในเรองท

เกยวของกบสขภาพของผปวยและครอบครว โดยใชเครองมอแนวทางเวช

ปฏบตครอบครว INHOMESSS ดงน

I = Immobility เปนการประเมนวาผปวยสามารถดแลตวเองไดหรอ

ตองอาศยผอนดแลในการทำกจวตรประจำวน การใชโทรศพท การจดยากนเอง

N = Nutrition เพอดภาวะโภชนาการของผปวยในสวนทสมพนธกบ

ภาวะโรค การเตรยมปรงอาหาร วธเกบอาหาร นสยการกนและอาหารโปรด

เชน ผสงอายทานอะไร เดกทานสารอาหารอะไร ผปวยเบาหวานคมอาหาร

อยางไร ประเมนเพอดความเหมาะสมภาวะโภชนาการกบโรคทเปน รวมถงวธ

การจดเกบอาหารทปรงเสรจแลว

H = Home Environment สภาพสงแวดลอมในบานและรอบบาน

เปนปจจยหนงทสงผลกระทบตอสขภาพผปวยและครอบครว เชน สภาพบาน

แออด มโรงงานอตสาหกรรมใกลบาน การถายเทอากาศ ใกลไกลชมชน เพอน

บานมความสมพนธกนอยางไร ชวยเหลอพงพากนไดหรอไม

บทท

5

การพยาบาลผปวยทบาน

90

O = Other People สมาชกในครอบครวมความสมพนธกนอยางไร

บทบาทของสมาชกในครอบครวตอผปวย บคคลทเปนผรบผดชอบ ตดสนใจแทน

ผปวย

M = Medications การซกประวตเรองยารวมถงการใชสมนไพร

ยาพนบาน ของผปวยมความจำเปนเพอประเมนเรองการใชยา การดแลตนเอง

และการแสวงหาแหลงพงพาทางดานสขภาพของผปวยรกษาอยกบแพทยหลาย

แหงหรอไม ความรวมมอปฏบตตามแผนการรกษา การกนยาตรงตามแผนการ

รกษาหรอไม ความสามารถในการจดยากนเอง

E = Examination การตรวจรางกายขณะเยยมบาน เชน การวด

ความดนโลหต การดแลแผล การตรวจมารดาและทารกหลงคลอด เพอ

ประเมนผปวยในขณะนนเพอนำมาปรบแผนการดแล

S = Spiritual Health ความเชอ ทศนคต คานยม วฒนธรรม

และประเพณตาง ๆ การคนหาปจจยทางดานจตวทยาสงคมทมตอผปวยและ

ครอบครว ทำใหรจกและเขาใจผปวยถงพฤตกรรมสขภาพของผปวยและ

ครอบครว การประเมนความหมายของการดำรงชวตอย คณคาการใชชวต สงท

ใชยดเหนยวทางใจ

S = Service ประเมนความเขาใจของครอบครว ญาต ใหตรงกน

ความรสกทมตอระบบในการวางแผนดแลผปวย และตองรการดแลทเชอมโยง

ระหวางบานและโรงพยาบาลวาตองการการดแลอยางไร แผนการรกษาเปน

อยางไร จะตดตอใครไดอยางไร บรการใกลเคยงบานพกมอะไรทไหนบาง

S = Safety การประเมนสภาพแวดลอมของผปวยตงแตโครงสราง

ของบาน บนไดมความชน เฟอรนเจอร อปกรณอำนวยความสะดวก พนหองนำ

วามความปลอดภยเพยงพอหรอไม

บทท

5

การพยาบาลผปวยทบาน

91

กจกรรมการพยาบาลผปวยทบานแตละครง มดงน

การเยยมครงท 1 เปนการประเมนปญหาแบบองครวมของผปวยท

บานโดยใชแบบประเมนภาวะสขภาพครอบครว หรอเครองมออนทสามารถ

ประเมนการดแลแบบองครวมได เชน เครองมอแนวทางเวชปฏบตครอบครว

(INHOMESSS) ในกรณผปวยทสงตอจากโรงพยาบาลใหประเมนทกษะการดแล

ตนเองตามการวางแผนจำหนายหรอปญหาทสงตอ และใหการดแลพยาบาล

ตามปญหาทพบภายใน 2 สปดาห หลงออกจากโรงพยาบาล

การเยยมครงตอไป เปนการตดตามผลการพยาบาลผปวยทบานใน

ครงทผานมา ประเมนปญหาใหมทเกดขนในระหวางอยทบาน ประเมนการ

บรรลเปาหมายการพยาบาลทวางแผนไวในเบองตน และใหการพยาบาลตาม

ปญหาทเหลอจนกวาปญหาสขภาพจะลดลง หรอผปวย ผดแลสามารถดแล

ตนเองได

สงทพยาบาลเยยมบานควรกระทำในขณะเยยมบานของผปวย คอ

การใชทกษะการสอสารทดเพอสรางสมพนธภาพกบผปวยและครอบครวโดยการ

1. สนใจพดคยและรบฟงขอมลทงความทกขและความสขของผดแล

เสมอ โดยเฉพาะในกรณทผปวยมความจำกดในการชวยเหลอตวเอง

2. ตงใจรบฟงสงทผดแลพด เพราะการรบฟงจะเปนการชวยใหเขาได

ระบายความรสกบางอยางกบใครสกคน แมไมไดชวยเหลอทำอะไรใหกสามารถ

ชวยเหลอใหเขาลดภาวะเครยดลงได

3. ใหความรความเขาใจเกยวกบโรค ภาวะแทรกซอน การรกษาและผล

ขางเคยงของการรกษาใหเทาทผดแลตองการและใหขอมลทสมพนธกบปญหาท

พบจากภาวะโรคในชวงเวลาปจจบนเทานน เพอใหร สงเกตไดและปฏบตได

สอดคลอง ตามสภาวะการเจบปวย ไมจำเปนตองรบใหรทกอยางทงหมดใน

คราวเดยว

บทท

5

การพยาบาลผปวยทบาน

92

4. มชองทางใหผดแลสามารถตดตอสอบถามหรอขอความชวยเหลอ

จากทมบคลากรไดหลายชองทาง

5. ชวยประสานความชวยเหลอตางๆ ทมอยในชมชน เชน กลมผดแล

กลมผปวยโรคเดยวกน จตอาสา หนวยงานสงคมสงเคราะห ผนำชมชนตางๆ

เพอนบาน เปนตน

6. ดแลสขภาพของผดแลอยางเหมาะสม เพราะหากผดแลปวยจะมผล

ตอผปวยได

7. การเตรยมใจใหพรอมตอการสญเสย การเสยชวตของผปวยเปนการ

เปลยนแปลงทสำคญของผดแล พยาบาลผรบผดชอบควรพดคยกบสมาชก

ครอบครวไวลวงหนาและมการเตรยมความพรอมเพอใหผปวยจากไปอยาง

สมศกดศร หากประเมนวาผปวยเขาสระยะสดทายของโรคแลว

3. ระยะหลงการเยยมบาน ภายหลงการเยยมบานตองมการนำขอมลทไดจากการเยยมบานมา

ประชมรวมกนในทมวาใครคยกบญาต เพอนบานไดขอมลมาประกอบและหาขอ

สรปเพอกำหนดแนวทางการแกปญหาอยางครอบคลมเปนองครวมมากขน

เขยนบนทกในแบบฟอรมการเยยมบานหรอใน Nurse’s Note ใน OPD Card

เพอสอสารใหบคลากรในทมสขภาพทเกยวของไดรบขอมลทเพยงพอสำหรบการ

วางแผนการดแลผปวยตอไป การบนทกทางการพยาบาล เปนการบนทก

ขอมลทไดจากการเกบรวบรวมของพยาบาลและบนทกทางคลนก โดยเขยน

ขอมลและกจกรรมการพยาบาลใหตรงตามวตถประสงคการเยยมบานแตละครง

สรปกจกรรมการพยาบาลและการชวยเหลอผปวยทใหในแตละครงของการ

เยยมบาน ปญหาทตองตดตามเยยมในครงตอไป จงเปนเครองมอเพมประสทธ

ภาพการปฎบตงานของพยาบาลเยยมบาน

บทท

5

การพยาบาลผปวยทบาน

93

ภายหลงการเยยมผปวยทบานตองมการทบทวน สรปประเดนให

ผปวยเขาใจโดยมการบนทกและวางแผนการปฏบตตว และการตดตามประเมน

ของทมเยยมบานครงตอไปรวมกน และเมอเสรจจากการเยยมบานพยาบาล

ตองมการสรป วเคราะห บนทกขอมล ทำความสะอาดเครองมอ กระเปา

เยยม และวางแผนการดแลในครงตอไป

หลกการบนทกทางการพยาบาลทบาน การบนทกการพยาบาลแบบใชปญหาเปนหลก (SOAP Charting)

เปนการดแลแบบองครวมตามปญหาทพบทงดานรางกาย จตใจ และสงคม

ทำใหสามารถวเคราะหปญหาของผปวยไดครบถวน ซงบารบารา (Barbara

Bates,1995 ) ไดกำหนดแนวทางการบนทกไว ดงน

S = Subjective Data เปนขอมลทผปวยบอกเพอแสดง อาการ หรอ

ความรสกของตนเอง เชน อาการสำคญ ประวตปจจบน ประวตอดต ประวต

สวนตว ประวตครอบครว ควรบนทกเฉพาะประวตทสำคญ มความสมพนธกบ

ปญหาความเจบปวยทเกดขน ซงอาจเปนความสมพนธในแงสาเหต อาการ

แทรกซอนหรอความรนแรง ไมจำเปนตองเขยนการคนพบทเปนลบ (Negative

Finding) ทไมมนยสำคญ ใหถอวาสงทไมเขยนคอสงทไมมในประวต

O = Objective Data ขอมลสวนทสามารถตรวจหรอวดได ไดแก

ผลการตรวจรางกาย ผลการตรวจเลอด X–ray ทมจนถงวนทเขยนบนทก ตอง

เปนขอมลทสมพนธกบปญหานนๆ รวมถงทาทอวจนะภาษาทงของผปวยและ

ญาตรวมทงขอมลดานสงแวดลอมทวนจฉยแลววาเปนสาเหตสนบสนนใหเกด

ปญหาสขภาพ

A = Assessment คอ การประเมนปญหาผปวยและครอบครววา

ยงคงมปญหาอยหรอไม มการเปลยนแปลงของปญหาอยางไรบาง การประเมน

จะสมบรณ ตองมขอมลสนบสนนเพยงพอ

บทท

5

การพยาบาลผปวยทบาน

94

P = Plan Management คอ แผนการดแลทตองใหครอบคลมการ

แกปญหาทเบดเสรจ ผสมผสานเปนองครวมและตอเนอง โดยเฉพาะอยางยง

การสงเสรมการดแลตนเองและการนำศกยภาพของครอบครวและเครอขายทาง

สงคมมาใชใหเหมาะสมดวย หลงจากการเยยมบานและลงบนทกแลวในการ

ประชมทม หรอการประชมวชาการทกครง ควรนำเอาขอมลของผปวยและ

ครอบครวมาแลกเปลยนเรยนรกนในทประชมเปนประจำ

สงทควรบนทกเพอใหการบนทกครบถวน มดงน

• การเปลยนแปลงทางดานพฤตกรรมของผปวยและผดแล

• ระบปญหาปจจบนทยงตองตดตาม การเปลยนแปลงภาวะการ

เจบปวย

• อาการและอาการแสดงทไมปกต รนแรงขนและขอบงชถงการ

เกดภาวะแทรกซอน

• การปฏบตการพยาบาลตาง ๆ และการดแลกจวตรประจำวนทม

ความสำคญเกยวกบการเจบปวย

• การตรวจเยยมโดยบคลากรในทมสขภาพ

• ผลจากการปฏบตการพยาบาล

• ผลการตรวจรกษาตางๆ เชน แผลหลงการผาตดเปนอยางไร เตา

นมระยะใหนมบตร ความเจบปวด ความไมสขสบายตางๆ

• วางแผนกจกรรมทจะทำครงตอไป

• ตองคำนงถงความสำคญของการบนทกดานกฎหมายทกครงท

บนทกเพราะสงทบนทกจะสะทอนถงคณภาพการปฏบตงานของ

พยาบาลผปฏบตการดแลผปวยเสมอ

บทท

5

การพยาบาลผปวยทบาน

95

ตวอยางการบนทกทางการพยาบาลโดยวธ SOAP โดยใชแนวคด

ของ Gordon ในการวนจฉยทางการพยาบาล

S. : นางเปย บอกวาพงทราบวาปวยเปนเบาหวาน เมอเดอนกอน

แพทยไมไดเเนะนำการปฏบตตวและไมทราบวาตนเปนโรคเบาหวานไดอยางไร

แตกรบประทานยาตามแพทยสงทกวน เมอวานรบประทานทเรยน 2 พ กลางคน

ตนมาปสสาวะ 1-2 ครง ตนมาแลวนอนไมหลบ ไมเคยออกกำลงกาย

O. : ผลการตรวจ FBS = 285 mg%

A. : นางเปย มพฤตกรรมการดแลสขภาพไมเหมาะสมกบโรค

เบาหวานเนองจากขาดความร

P. : ใหความรเรองโรคและการปฏบตตวเกยวกบโรคเบาหวาน

รวมทงแนะนำการเขารวมชมรมเบาหวานเพอเเลกเปลยนประสบการณและเเบง

ปนวธการปฏบตตวเพอการควบคมเบาหวาน

การประเมนผลการพยาบาลผปวยทบาน เพอทบทวนการปฏบตงาน

เยยมบาน และหาจดพฒนาการบรการใหมคณภาพมากกวาเดม ประกอบดวย

1. วเคราะหขอมลรายบคคล โดยวเคราะหตามเปาหมายการดแล และ

ปญหาของผปวย ซงควรวเคราะหหลงการเยยมทกครงพรอมมการเปรยบเทยบ

วาดขนหรอแยลง จะนำมาสการปรบแผนบรการพยาบาลครงตอไปโดยทมทให

บรการในรายนนๆ

2. การวเคราะหขอมลภาพรวมระดบองคกร เพอประเมนกระบวนการ

ใหการพยาบาลทบาน หรอเพอเปนการประเมนผลลพธการดแลดานคลนกใน

ผปวยแตละกลม พรอมทงรายงานผลการดำเนนงานแกผเกยวของอยางนอยทก

3-6 เดอน

3. การคนขอมลสครอบครวและชมชนในการดแลของพยาบาลเปน

บทท

5

การพยาบาลผปวยทบาน

96

ระยะๆ เพอเปดโอกาสใหครอบครวและชมชนรบรสภาพการเจบปวยและเขามา

มสวนรวมดแล มการแลกเปลยนการดแลทดในชมชน ซงเปนการทำใหเกด

การพงพาตนเองของชมชนไดในระยะยาว

หากพยาบาลเยยมบานใหการพยาบาลผปวยแลวพบวา ผลลพธการ

พยาบาลไมเปนไปตามเปาหมายทกำหนดไว ใหใชเครองมอกระบวนการ

พยาบาลมารวบรวมขอมลเพมเตม เพอการวนจฉยใหม ปรบแผนการพยาบาล

ใหสอดคลองกบการวนจฉยปญหาทางการพยาบาล และปฏบตกจกรรมการ

พยาบาลตามแผนทวางไว แลวจงประเมนผลใหมอกครง

9696696666การพยาบาลผปวยทบาน

96

บทท 6 ผลลพธ การดำเนนงาน

บทท

6

การพยาบาลผปวยทบาน

99

สำนกการพยาบาล มองเหนความสำคญของการนำแนวคดการจดการ

ผลลพธ (Outcome Management) มาใชในการปรบปรงวธการทำงาน เพอ

บอกผลลพธบรการทจดใหประชาชนไดวามคณภาพ การดำเนนงานเกยวกบการ

จดการผลลพธน จำเปนตองมการกำหนดเครองชวดคณภาพหรอตวชวด

คณภาพไวเปนเครองมอประเมนหรอสะทอนวาการพยาบาลผปวยทบานทเรา

มอบใหผปวย/ผใชบรการทบานมคณภาพอยในระดบใด หลงจากพฒนาการ

ดำเนนงานไปไดระยะเวลาหนง ตวชวดสะทอนผลลพธการดำเนนงานมคณภาพ

ในระดบทหนวยงานยอมรบ หากหนวยงานตองการพฒนายกระดบบรการให

นำตวชวดมาใชเปรยบเทยบระดบคณภาพในชวงเวลาตางๆ เชน เปรยบเทยบ

ผล 6 เดอนแรกกบ 6 เดอนหลงของปเดยวกน เปรยบเทยบผลงานกบปทผานมา

หรอใชเปรยบเทยบกบหนวยงานอนทใหบรการเยยมบาน เพอการพฒนา

ยกระดบคณภาพบรการ

สำหรบการกลนกรองกำหนดตวชวดคณภาพการพยาบาลผปวยทบาน

ในหนงสอเลมน คณะทำงานไดกำหนดตวชวดคณภาพพยาบาลผปวยทบานขน

เพอใชวดผลลพธบรการพยาบาลทบานในภาพรวม โดยคณะทำงานทบทวน

วรรณกรรมและรวมกนคดเลอกตวชวด โดยคำนงถง

1. พจารณาคดเลอกตวชวดคณภาพการพยาบาลทสะทอนถงการดแล

ตอเนองเชอมโยงจากโรงพยาบาลถงบาน

2. ใชกรอบแนวคดการกำหนดตวชวดผลลพธตาม The Outcome

Model for Health Care Research (Holezemer, 2010 ) เพอใชเปนกรอบ

บทท 6 ผลลพธการดำเนนงาน

บทท

6

การพยาบาลผปวยทบาน

100

แนวคดการกำหนดตวชวดปจจยเกยวของทจะกอใหเกดผลลพธทางการ

พยาบาลทพงประสงค สำนกการพยาบาล จดทำมาเพยง 8 ตวชวด หากนำไป

ใชปฏบตและตองการพฒนาบรการการพยาบาลผปวยทบานไดมคณภาพมากขน

อาจพจารณาปรบเปลยนตวชวดไดตามการพฒนางานการพยาบาลททำใหเกด

คณภาพทสามารถวดไดชดเจนตรงประเดนมากขน

3. ตวชวดคณภาพการพยาบาลผปวยทบานทผานการคดกรอง ประกอบดวย

ตวชวดท 1 อตราความครอบคลมการเยยมผปวยทบานไมนอยกวา

รอยละ 80

ตวชวดท 2 อตราผปวยสงกลบจาก รพศ./รพท./รพช.ไดรบการเยยม

บานภายใน 14วนรอยละ 100

ตวชวดท 3 จำนวนชวโมงการเยยมบานของเจาหนาทไมนอยกวา

6 ชวโมง /สปดาห/คน

ตวชวดท 4 อตราการเกดภาวะแทรกซอนทบานไมเกนรอยละ 5

ตวชวดท 5 อตราผปวยไดรบการเยยมบานสามารถควบคมภาวะโรค /

ดแลตนเองไดรอยละ 80

ตวชวดท 6 อตราการสงขอมลผปวยระดบ 3 ถงหนวยบรการปลาย

ทางภายใน 5 วน รอยละ 80

ตวชวดท 7 ความพงพอใจของผรบบรการไมนอยกวารอยละ 80

ตวชวดท 8 ความพงพอใจของทมเยยมบาน ไมนอยกวารอยละ 80

การพยาบาลผปวยทบานใชกระบวนการพยาบาลเปนเครองมอในการ

ดแลผปวยกลมเปาหมาย ซงมความตองการการดแลตอเนองขณะอยทบาน

เชน กลมผปวยโรคเรอรงรกษาไมหายขาด กลมผปวยทตองการการดแลปญหา

การเจบปวยทซบซอน ใชทกษะหรอเครองมอพเศษ เปนตน จงเปนบรการ

พยาบาลทสำคญ สงผลใหผปวยกลมเปาหมายไดรบการดแลครบถวนตอเนอง

บทท

6

การพยาบาลผปวยทบาน

101

ทงการใหความร ฝกทกษะ ตดตามผลการปฏบตตามแผนการรกษา และใหการ

ชวยเหลอสนบสนนในกรณไมสามารถปฏบตเองได ใหมความสามารถในการ

ดแลตนเองและมภาวะสขภาพดขน ความสำคญของคณภาพการพยาบาล

ผปวยทบาน ซงมเปาหมายมงเนนการสงเสรมความสามารถในการดแลตนเอง

ขณะอยทบานของผปวย และการไดรบการสนบสนนอยางเหมาะสมเพอสง

เสรมความสามารถเหลานน จงไดมการกำหนดตวชวดการพยาบาลผปวยทบาน

สำหรบพยาบาลวชาชพผปฏบตงานในชมชนใชเปนตวสะทอนผลการทำงาน

ใหการพยาบาลผปวยทบาน เพอใชในการประเมนตนเอง ทบทวน และปรบปรง

คณภาพอยางตอเนอง

ตวชวดท 1

อตราความครอบคลมการเยยมผปวยทบาน

ไมนอยกวารอยละ 80

ประเภทตวชวด

ผใหบรการดานกระบวนการ

(Provider - Process)

วตถประสงค เพอประเมนประสทธผลการดำเนนงานการพยาบาลผปวยท

บาน ซงเปนกจกรรมสำคญทนำมาสการตดตามใหการ

พยาบาลมความตอเนองตามแผนการจำหนายจากโรงพยาบาล

มาถงบาน ชวยใหผปวยไดรบการดแลทวถงครอบคลม

นยาม อตราความครอบคลมการเยยมผปวยทบาน หมายถง

สดสวนของประชากรแตละกลมเปาหมาย เชน โรคเรอรง

แตละโรค ผปวยจตเวช ผสงอาย ฯลฯ ในเขตพนทรบผดชอบ

ท ไดรบการเย ยมบานเพอใหการพยาบาลผปวยทบ าน

ตามเกณฑทกำหนดไวในแตละกลมเปาหมาย

สตรคำนวณ จำนวนผปวยในแตละกลมเปาหมายทไดรบเยยมบาน

จำนวนผปวยในกลมเปาหมายโรคเดยวกนทงหมด x 100

บทท

6

การพยาบาลผปวยทบาน

102

x 100

ตวชวดท 2

อตราผปวยสงกลบจาก รพศ. / รพท. / รพช.

ไดรบการเยยมบานใน 14 วน รอยละ 100

ประเภทตวชวด

องคกรดานผลลพธ - กระบวนการ

(Setting - Outcome - Process)

วตถประสงค เพอประเมนประสทธผลดานระยะเวลาทผปวยและผดแลไดรบการ

ประเมนความพรอมในการดแลตนเองทบานตอจากโรงพยาบาล

และไดรบการชวยเหลอใหสามารถปรบตวดแลตนเอง/ดแล

ชวยเหลอผปวยได ตามสภาพปญหาทพบเมอกลบไปอยทบาน

เรวทสด

นยาม ผปวยสงกลบจาก รพศ. / รพท. / รพช. หมายถง ผปวยทได

รบการรกษาจากโรงพยาบาลศนย /ทวไป / ชมชน โดยไดเขา

นอนพกรบการรกษาแบบผปวยใน หลงการรกษามอาการดขน

แพทยอนญาตใหกลบมาพกรกษาตอทบานได จำแนกประเภท

แลวเปนประเภททตองไดรบการดแลตอเนองทบาน จะตองได

รบการเยยมบานภายใน 14 วน นบจากวนทจำหนายออกจาก

โรงพยาบาล

สตรคำนวณ จำนวนผปวยสงกลบจาก รพศ./ รพท./ รพช.ทไดรบการเยยมบานใน 14 วน ในรอบเวลา 1 เดอน

จำนวนผปวยสงกลบจาก รพศ./ รพท./ รพช. ในรอบเวลาเดยวกน

บทท

6

การพยาบาลผปวยทบาน

103

x 100

ตวชวดท 3

จำนวนชวโมงการเยยมบานของเจาหนาท

ไมนอยกวา 6 ชวโมง /สปดาห/คน

ประเภท ตวชวด

องคกรดานผลลพธ

(Setting - Outcome)

วตถประสงค เพอประเมนประสทธผลการดำเนนงานจดบรการการพยาบาล

ผปวยทบาน ซงเปนกจกรรมสำคญทจะชวยใหผปวยไดรบการ

ดแลตอเนอง จำนวนชวโมงการปฏบตงานใหการพยาบาล

ผปวยทบานจงถอเปนปจจยหนงทสงผลใหเจาหนาทมเวลา

เพยงพอตอการใหคำแนะนำ การปฏบตกจกรรมการพยาบาล

เพอฟนฟสขภาพ ตามแผนการรกษาพยาบาล

นยาม ชวโมงการเยยมบานของเจาหนาทหมายถง จำนวนชวโมงการ

ปฏบตงานใหการดแลผปวยทบาน ในเขตพนทรบผดชอบ โดย

เจาหนาททกคนในทมสขภาพตองรบผดชอบดแลผปวยทบาน

และใหการดแลผปวยตอเนองทบานตามเกณฑทกำหนดไว ตาม

ประเภทของผปวย และเจาหนาทแตละคนตองมจำนวนชวโมง

การเยยมบานไมนอยกวา 6 ชวโมง/สปดาห/คน

สตรคำนวณ จำนวนเจาหนาทของทมสขภาพทมจำนวนชวโมงการเยยมบานไมนอยกวา 6 ชวโมง

จำนวนเจาหนาทของทมสขภาพทงหมด

บทท

6

การพยาบาลผปวยทบาน

104

ตวชวดท 4

อตราการเกดภาวะแทรกซอนทบาน

ไมเกนรอยละ 5

ประเภทตวชวด

ผลลพธของกระบวนการบรการ

( Setting - Outcome)

วตถประสงค เพอประเมนประสทธภาพการดำเนนงานการพยาบาลผปวยทบาน

ทตองมการวางแผนและใหการพยาบาลผปวย ใหคำแนะนำ

และการประเมนผลการปฏบตตามแผนการรกษาอยาง

ครอบคลม รวมถงการประเมนสภาพแวดลอมของผปวยและ

ญาต เพอปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน

นยาม การเกดภาวะแทรกซอนทบาน หมายถง ผปวยอยทบาน ไดรบ

การจดใหอยในกลมทตองเยยมบาน เกดแผลกดทบ ภาวะตด

เชอจากบาดแผลผาตด / การใสเครองมอคาไวเพอการรกษา /

การดดเสมหะ ฯลฯ ภาวะตางๆ เหลาน มสาเหตจากไดรบ

คำแนะนำ / การสอน / การฝกทกษะจากทมเยยมบานท

ใหการพยาบาลผปวยทบานไมเพยงพอ ทำใหปฏบตไมถก

ตองหรอไมมการเตรยมอปกรณเครองใชใหเพยงพอตอการ

ปฏบตการดแลตนเองทบานเปนสาเหตใหเกดภาวะแทรกซอน

สตรคำนวณ จำนวนผปวยทไดรบการเยยมบานเกดภาวะแทรกซอน

จำนวนผปวยไดรบการเยยมบานทงหมดในกลมเปาหมายเดยวกน x 100

บทท

6

การพยาบาลผปวยทบาน

105

ตวชวดท 5

ผปวยไดรบการเยยมบานสามารถควบคม

ภาวะโรค / ดแลตนเองไดรอยละ 80

ประเภท ตวชวด

ผรบบรการดานผลลพธ

(Client – Outcome)

วตถประสงค เพอประเมนประสทธภาพการดำเนนงานใหการพยาบาลผปวยท

บานของทมเยยมบานวามการวางแผนและปฏบตการพยาบาล

ตามแผนไดอยางมประสทธภาพเพอใหผปวยบรรลผลลพธ ตาม

วตถประสงคและเปาหมายทกำหนดไว

นยาม ผปวยทไดรบการเยยมบาน จะไดรบการประเมนสภาพปญหา

ความตองการการพยาบาล/ การดแลชวยเหลอใหสามารถ

ปฏบตตว เพอควบคมอาการทเกดจากโรคไมใหมความรนแรง

เฉยบพลน หรอ สามารถปฏบตตวเพอควบคมภาวะโรคไดเมอ

มอาการแสดงเพยงเลกนอย หรอสามารถปฏบตตามขนตอน

คำแนะนำเพอดแลตวเองไดตามสภาพปญหา เชน การดแล

บาดแผลของผปวยเบาหวาน การเลอกรบประทานอาหารเพอ

ควบคมนำตาลฯ โดยพยาบาลไดประเมนแลววาผปวยและ

ผดแลสามารถปฏบตไดเองอยางถกตองตามขนตอน

สตรคำนวณ จำนวนผปวยทเยยมบานสามารถควบคมภาวะโรค / ดแลตนเองได

จำนวนผปวยทเยยมบานกลมเปาหมายทงหมดในรอบป พ.ศ. เดยวกน x 100

บทท

6

การพยาบาลผปวยทบาน

106

x 100

ตวชวดท 6

อตราการสงขอมลผปวยระดบ 3

ถงปลายทางภายใน 5 วน รอยละ 80

ประเภทตวชวด

องคกรดานกระบวนการ

(Setting - Process)

วตถประสงค เพอประเมนประสทธผลดานระยะเวลาทขอมลรายละเอยด

เกยวกบความเจบปวยปจจบนของผปวยทอยในเกณฑเยยม

บาน ระดบ 3 ทตองการการดแลตอจากโรงพยาบาลระดบ

ตตยภม/ทตยภม ถกสงไปใหทมสขภาพในรพสต. ดแลตอเนอง

นยาม การสงขอมลผปวยระดบ 3 ถงปลายทางภายใน 5 วน ขอมล

ของผปวยทไดรบการรกษาจาก รพศ./รพท./รพช. อาการดขน

แพทยอนญาตใหกลบมาพกรกษาตอทบาน จำแนกประเภท

ผปวยทตองไดรบการดแลตอเนองทบานอยในเกณฑเยยมบาน

ระดบ 3 หนวยงานทสงตอผปวยตองสงขอมลผปวยถงหนวย

บรการทรบผปวยดแลตอภายใน 5 วน

สตรคำนวณ จำนวนขอมลทสงมาภายใน 5 วน

จำนวนผปวยระดบ 3 ทจำหนายทงหมดในรอบเวลาเดยวกน

บทท

6

การพยาบาลผปวยทบาน

107

x 100

ตวชวดท 7

ความพงพอใจของผรบบรการ

ไมนอยกวารอยละ 80

ประเภทตวชวด

ผรบบรการดานผลลพธ

( Client - Outcome)

วตถประสงค เพอประเมนประสทธผลการใหการพยาบาลผปวยทบานของ

ผปวย/ครอบครวตอบรการเยยมบานทไดรบ

นยาม ความพงพอใจของผรบบรการ หมายถง คะแนนความคดเหน

ของผปวย / ผรบบรการและครอบครวทมตอบรการพยาบาล

ทไดรบขณะพกอยทบาน เกยวกบการไดรบขอมลขาวสาร

การแนะนำแหลงประโยชน การพยาบาลและการดแลเอาใจ

ใสของเจาหนาท โดยการตอบแบบสอบถาม (ภาคผนวกท4 )

สตรคำนวณ ผลรวมของคะแนนความพงพอใจของผปวยทไดรบการพยาบาลทบาน

ผลรวมคะแนนเตมของแบบสอบถาม

บทท

6

การพยาบาลผปวยทบาน

108

ตวชวดท 8

ความพงพอใจของทมเยยมบาน

ไมนอยกวารอยละ 80

ประเภทตวชวด

ผใหบรการดานผลลพธ

(Provider-Outcome)

วตถประสงค เพอประเมนประสทธผลของกระบวนการบรหารจดการดาน

บคลากรในประเดนเกยวกบความพงพอใจในการทำงานดแลผปวย

ทบาน/การเยยมบาน ซงมผลตอกระบวนการทำงาน/การให

บรการผปวยทบานมคณภาพ

นยาม ความพงพอใจของทมเยยมบาน หมายถง ความคดเหนของ

พยาบาลวชาชพ นกวชาการสาธารณสข แพทย ฯ รวมถง

ผใหบรการเยยมบานทมเวลาทำงานประจำเตมเวลาอยใน

หนวยบรการนนทกคน เกยวกบความพงพอใจในการทำงาน

ดแลผปวยทบาน/การเยยมบาน ซงวดไดจากแบบสอบถาม

แรงจงใจ ขวญกำลงใจและความพงพอใจของทมเยยมบาน

ผใหการดแลผปวยทบาน (ภาคผนวกท 5)

สตรคำนวณ ผลรวมของคะแนนความพงพอใจทไดจากการประเมน ผลรวมคะแนนเตมของแบบประเมนทงหมด

x 100

บทท

6

การพยาบาลผปวยทบาน

109

ตวชวดคณภาพการพยาบาลผปวยทบานทกำหนดในหนงสอเลมนทง

8 ตวชวดดงกลาว เปนตวชวดทบอกคณภาพการพยาบาลผปวยทบาน อยางไร

กตาม พยาบาลเยยมบานอาจกำหนดตวชวดอนทแสดงและชบงคณภาพการ

พยาบาลทเฉพาะเจาะจงเพมขน ทงนตองคำนงถงหลกการเลอกตวชวด คอ ตอง

เปนตวชวดทไวและบงชผลจากการพยาบาลผปวยทบาน และสามารถแสดง

คณคาของพยาบาลเยยมบานได นอกจากนการเลอกใชเครองมอในการวดผล

ลพธทางการพยาบาลกมสวนสำคญ ซงตองเลอกเครองมอวดผลทมความไว

(Sensitivity) ไดรบการตรวจสอบคณภาพดานความตรง (Validity) และความ

เทยง (Reliability) อยางเหมาะสม ถกตองตามหลกวชาการ

พยาบาลเยยมบานตองมระบบการรวบรวมและวเคราะหผลลพธ

ทางการพยาบาลอยางตอเนอง เพอเหนแนวโนมของการดำเนนงานเยยมบาน

และนำผลดงกลาวมาพฒนาระบบการพยาบาลเยยมบานอยางตอเนอง เพอให

เกดประโยชนตอผปวย ครอบครว และชมชนตอไป

บรรณานกรม

บรรณ

านกร

ม

การพยาบาลผปวยทบาน

113

บรรณานกรม กรรณการ พงษสนท และคณะ. (2541). รายงานการวจยเรองการมสวนรวม

ของชมชนในการพฒนาคณภาพชวต. เชยงใหม : คณะพยาบาลศาสตร

มหาวทยาลยเชยงใหม .

กนกรตน ทพน. (2552). กระบวนการมสวนรวมในการสงเสรมสขภาพของ

ชมชนบานวงธาร อำเภอดอยสะเกด จงหวดเชยงใหม. วทยานพนธ

ปรญญาศกษาศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการสงเสรมสขภาพบณฑต

วทยาลย มหาวทยาลยเชยงใหม, เชยงใหม.

กองการพยาบาล สำนกงานปลดกระทรวงสาธารณสข. (2539). บทบาทหนาท

ความรบผดชอบของเจาหนาททางการพยาบาล : ทปฏบตการพยาบาล

ในชมชน. กรงเทพมหานคร : โรงพมพมหาวทยาลยธรรมศาสตร.

กองการพยาบาล สานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข. (2545). แนวทางการจด

บรการพยาบาลระดบปฐมภม. (พมพครงท 2).กรงเทพฯ : โรงพมพ

ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย จำกด.

กองการพยาบาล สานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข. (2544). มาตรฐานการ

พยาบาลในชมชน. (พมพครงท 2). กรงเทพฯ :โรงพมพมหาวทยาลย

ธรรมศาสตร.

จนทร สงขสวรรณ. (2538). การศกษาสมรรถนะของพยาบาลวชาชพในสถาน

อนามย สงกดกระทรวงสาธารณสข. วทยานพนธปรญญาพยาบาล

ศาสตรมหาบณฑต สาขาบรหารการพยาบาลบณฑตวทยาลย

จฬาลงกรณมหาวทยาลย, กรงเทพมหานคร.

จนทรเพญ สนตวาจา. (2552). แนวคดพนฐาน ทฤษฎและกระบวนการ

พยาบาล. (พมพครงท 5). กรงเทพฯ: บรษทธนาเพรส จำกด.

บรรณ

านกร

ม

การพยาบาลผปวยทบาน

114

จรตม ศรรตนบลล. (2543). เครองชวดคณภาพโรงพยาบาล (Hospital

Quality Indicators). (พมพครงท 2). กรงเทพฯ : บรษทดไซร จำกด.

ทศนา บญทอง. (2544). สมรรถนะหลกของพยาบาลวชาชพและสมรรถนะหลก

ของผดงครรภชนหนงในการพฒนาการจดการศกษาหลกสตรพยาบาล

ศาสตรบณฑต เพอตอบสนองการปฎรประบบสขภาพไทย.

กรงเทพมหานคร : ศกดโสภาการพมพ.

ธนยาภรณ ทองเสรม. (2551). รปแบบการดแลสขภาพทบานโดยประยกต

ทฤษฎการพยาบาลของโอเรมตอพฤตกรรมการดแลตนเองและความ

เจบปวดขอเขาในผสงอายโรคขอเขาเสอม. วทยานพนธปรญญา

พยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลเวชปฏบตชมชน บณฑต

วทยาลยมหาวทยาลยบรพา, ชลบร.

นงพมล นมตอานนท. (2549). สมรรถนะพยาบาลชมชนในสถานบรการสขภาพ

ระดบปฐมภม. วารสารพยาบาลทหารบก. 7(2), 9-14.

ประพณ วฒนกจ. (2536). สขภาพดเรมทบาน. (พมพครงท 2). กรงเทพฯ :

สามเจรญพานชย.

ประพณ วฒนกจ. (2542). การประเมนผลลพธการดำเนนงานสขภาพดเรมท

บานในประเทศไทย. นนทบร : กองการพยาบาล สำนกงานปลด

กระทรวงสาธารณสข.

ปรางทพย ฉายพทธ. (2550). วธการปรบตวของผปวยอายรกรรมและ

ศลยกรรมตอการเขารบการรกษาในโรงพยาบาลโดยใชกรอบแนวคด

ทฤษฎการปรบตวของรอย. วารสารสภาการพยาบาล. 22(2),87- 98.

พระศกด เลศตระการนนท. (2547). การเยยมบานโดยแพทยเวชปฏบต

ครอบครว. เชยงใหม : คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม.

เพลนพศ วยะทศน. (2542). การดแลสขภาพทบาน. ขอนแกน : มหาวทยาลย

ขอนแกน.

บรรณ

านกร

ม

การพยาบาลผปวยทบาน

115

มาลจตร ชยเนตร. (2552). ผลของการเยยมบานตอการมสวนรวมของ

ครอบครวในการดแลผปวยอดกนเรอรง อำเภอแมลาว จงหวด

เชยงราย.วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาล

ชมชน บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยเชยงใหม, เชยงใหม

ราตร มณขตย. (2550). ผลของการเยยมบานตอพฤตกรรมสขภาพของผทม

ความดนโลหตสง ตำบลอโมงค จงหวดลำพน. วทยานพนธพยาบาล

ศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลชมชน บณฑตวทยาลย

มหาวทยาลยเชยงใหม, เชยงใหม.

เรณ หาญวาฤทธ. (2540). อนามยชมชน. นนทบร: ยทธรนทรการพมพ.

วนเพญ ปณราช และคณะ. (2551). การดแลตอเนองทบาน. (เอกสารประชม

วชาการการดแลตอเนองทบาน รพ.ศรธาต จ.อดรธาน). อดรธาน :

โรงพยาบาลศรธาต.

วนเพญ พชตพรชย, และ อษาวด อศดรวเศษ. (2546). การวางแผนจำหนาย

ผปวย แนวคดและการประยกตใช. (ฉบบปรบปรง). กรงเทพฯ : คณะ

พยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล.

วลาวณย เสนารตน และ ประยงค ลมตระกล. (2538). การดแลสขภาพทบาน.

วารสารสภาการพยาบาล, 10(3), 1-6.

วโรจน ธนศรรกษ, และคณะ. (2541). ผลการประเมนโครงการการดแลผสง

อายทบานในจงหวดสราษฎรธาน. วารสารวชาการแพทยเขต 11,

12(1), 5-9.

ศรพร ขมภลขต. (2539). แบบแผนสขภาพ : การเกบรวบรวมขอมล. กรงเทพฯ

: เทมการพมพ.

ศราณ อนทรหนองไผ. (2553). กระบวนการพยาบาล : เครองมอนกจดการ

สขภาพองครวมเพอพฒนาสขภาพระดบปฐมภม. (พมพครงท 4).

มหาสารคาม : สำนกพมพมหาวทยาลยมหาสารคาม.

บรรณ

านกร

ม

การพยาบาลผปวยทบาน

116

สมจต หนเจรญกล. (2544). การดแลตนเองกบทฤษฎการพยาบาลของโอเรม

การพยาบาลศาสตรของการปฏบต (พมพครงท 2). กรงเทพมหานคร :

ว.เจ.พรนตง.

สภาการพยาบาล. (2553). สมรรถนะและการออกวฒบตรรบรองความรและ

ความชำนาญเฉพาะทางของผปฏบตการพยาบาลขนสง. กรงเทพฯ :

ศรยอดการพมพ.

สภาการพยาบาล. (2548). ประกาศสภาการพยาบาล เรอง มาตรฐานการ

บรการพยาบาลและการผดงครรภ ระดบปฐมภม. (เอกสารอดสำเนา)

นนทบร : สภาการพยาบาล.

สชาดา อปพทธวาณชย. (2550). ผลของการดแลสขภาพทบานโดยทมสขภาพ

ตอความร พฤตกรรมการ ดแลตนเองและคาความดนโลหตของผปวย

ความดนโลหตสงชนดไมทราบสาเหต โรงพยาบาลแกงหางแมว จงหวด

จนทบร. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขา

เวชปฏบตชมชน บณฑตวทยาลย, มหาวทยาลยบรพา, ชลบร.

สภาณ ออนชนจตร, และ ฤทยพร ตรตรง. ( 2549). การบรการสขภาพทบาน.

สงขลา : ชานเมองการพมพ.

สภาวด พงสภา. (2552). ลกษณะทางจตสงคมและลกษณะทางพทธทเกยวของ

กบพฤตกรรมการสรางเสรมสขภาพของพยาบาล ศนยการแพทย

โรงพยาบาลกรงเทพ. วทยานพนธปรญญาวทยาศาสตรมหาบณฑต

สาขาการวจยพฤตกรรมศาสตรประยกต บณฑตวทยาลย มหาวทยาลย

ศรนครนทรวโรฒ, กรงเทพมหานคร.

สรย ลมงคล. (2553). คมอการจำแนกประเภทผปวยในการดแลตอเนองทบาน.

กรงเทพมหานคร : โรงพยาบาลศรราช.

สำนกการพยาบาล กระทรวงสาธารณสข. (2550). มาตรฐานการพยาบาลใน

โรงพยาบาล.(ปรบปรงครงท 2). กรงเทพฯ : โรงพมพองคการ

สงเคราะหทหารผานศก.

บรรณ

านกร

ม

การพยาบาลผปวยทบาน

117

สำนกงานโครงการปฏรประบบบรการสาธารณสข. (2544). แนวทางการสราง

หลกประกนสขภาพถวนหนาในระยะเปลยนผาน. กรงเทพมหานคร:

โรงพมพองคการรบสงสนคาและพสดภณฑ.

สำเรง แหยงกระโทก และ รจรา มงคละศร. (2545). ศนยสขภาพชมชนหนทาง

สระบบบรการทพงประสงค.นครราชสมา : แสงโชคมาเกตตง จำกด.

อดศย ภมวเศษ. (2537). ผลของการเยยมบานตอการดแลตนเองของผปวยเบา

หวาน. วทยานพนธสาธารณสขศาสตรมหาบณฑต บณฑตวทยาลย

มหาวทยาลยเชยงใหม, เชยงใหม.

อารญา ดานผาทอง. (2549). การรบรการใหบรการอยางเอออาทรของพยาบาล

วชาชพโรงพยาบาลระดบจงหวด. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตร

มหาบณฑต สาขาบรหารการพยาบาลบณฑตวทยาลย มหาวทยาลย

นเรศวร, พษณโลก.

แอนนา สมะโน. (2550). ผลของโปรแกรมการเยยมบานตอการปฏบตตาม

แผนการดแลสขภาพผปวยวณโรคปอด อำเภอศรราชา จงหวดชลบร.

วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาเวชปฏบตชมชน

บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยบรพา, ชลบร.

American Nurses Association. (1992). Nursing’s Agenda for Health

Care Reform. Washington, D.C. : Nursesbooks.org.

American Public Health Association. (1983). Community

Participation in Primary Health Care.

Bates , B. (1995). A guide to physical examination and history

taking. 6th ed. Philadelphia : J.B. Lippincott Company.

Bull, M. J., Hansen, H. E., & Gross, C. R. (2000). A professional-

patient partnership model of discharge planning with

elders hospitalized with heart failure. Applier Nursing

Research. 13, 19-28.

บรรณ

านกร

ม

การพยาบาลผปวยทบาน

118

Clark ,M.J. (1999). Nursing in The Community. Stanford : Appleton & Lane.

Clemen-Stone, S., Eigsti, D.G., & Mc Guire, S. L. (1995). Comprehensive community health nursing Family, aggregate & community practice. 4th ed. St.Louis : Mosby Year Book.

Cohen, J. M., & Uphoff, N. T. (1980). Participation’s place in rural development : Seeking clarity through specificity. World Development. 8(3), 219-222.

Cookfair, J.M. (1996). Nursing Care in The Community. 2nd ed. St.Louis : Mosby Year Book.

Green, K., & Lydon, S. (2000). Home health cardiac rehabilitation. Home Healthcare Nurse,13(2) , 29 – 39.

Hitchcock, J.E., Schubbert, P.E., & Thomas, S.A. (1999). Community Health Nursing. New York : Delma Plubisher.

Holezemer, William L. (2010). Improving Health through Nursing Research. Chichester, Wiley- Blackwell. P.114.

Holezemer, William L. (1994). The impact of nursing care in Latin America and the Carribbean : A focus on outcomes. Journal of Advanced Nursing. 20 (1), 5-12.

Humphrey, C., & Milone-Nuzzo, P. (1996). Orientation to Home Care Nursing. United States : Aspen Publishers, Inc.

Keating, S.B., & Kelman, G.B. (1988). Home health care nursing: Concepts and practice.Philadelphia : J.B. Lippincott Company .

Kozier, b., Erb., G., & Berman, A. J. (2000). Fundamentals of nursing : Concepts, process, and practice. 6thed. New Jersey : Prentice-Hall, Inc.

บรรณ

านกร

ม

การพยาบาลผปวยทบาน

119

McKeehan, K.M. (1981). Continuing care: A multidisciplinary

approach to discharge to discharge planning. St.Louis: C.V.

Mosby.

Nies, M.A., & McEwen, M. (2001). Community Health Nursing. 3rd

ed. Philadelphia : W.B. Saunders Company .

Nightingale, Florence. (1860, reprinted in 1969). Notes on Nursing.

Mineola, NY : Dover Publication.

Orem, D.E. (2001). Nursing : Concepts of practices. 6th ed. St. Louis

: Mosby Year Book.

Pender, N.J. (1996). Health Promotion in Nursing Practice. 3rd ed.

Connecticut : Appleton & Lange.

Pender, N.J., Murdaugh, C.L., & Parsons, M.A. (2002). Health

Promotion in nursing practice. 4thed. New Jersey : Appleton

& Lange.

Pender, N.J., Murdaugh, C.L. & Parsons, M.A. (2006). Health

Promotion in Nursing Practice. 5th ed. New Jersey : Pearson

Education, Inc.

Reid, N. (1995). The Roles of Conditioning in Inference. Statistical

Science. 10(2), 138-199.

Rice, R. (1996). Home health care nursing : Concepts & application.

2nd ed. Philadelphia : Mosby Year Book.

Roy, Sister Callista., Andrew , Heather, A. (1991). The Roy

Adaptation Model : The Definitive Statement. California :

Appleton & Lange.

Roy, Sister Callista., Andrews , Heather A. (1999). The Roy

Adaptation Model : The Definitive Statement . California :

บรรณ

านกร

ม

การพยาบาลผปวยทบาน

120

Appleton & Lange.

Simnett, I., & Wright, L. (1999). Evidence- Base Health Promotion.

New York : John Wiley and Sons.

Smith, C.M., & Maurer, F.A. (2000). Community Health Nursing

Theory and Practice. 2nd ed. Philadelphia : W.B.Saunders.

Stanhope,M., & Lancaster, J. (1996). Community health nursing in

home health and hospice. In M.Stanhope & J.Lancaster

(Eds.). Community health nursing promoting health of

aggregates,families, and individuals : Community health

nursing in home health care and hospice care. 4th ed.

Philadelphia : J.B. Lippincott Company.

Tovey, P. (2000). Contemporary Primary Care. Buckingham : Open

University.

Watson , J. (1985). Nursing : The philosophy and science of caring.

Colorado : Associated University Press.

William, E. (1976). Partilipation management : Concept, theory

and implementation. Georgia : Georgia State University.

World Health Organization. (1996). Nursing practice : Report of

WHO Expert committee. Geneva : World Health

Organization 1996. WHO Technical Report Series.

ภาคผนวก

ภาคผ

นวก

การพยาบาลผปวยทบาน

123

ตวอยางการบนทกการเยยมบานผปวยทบานโดยใชเครองมอ INHOMESSS

1. ขอมลทวไป ชอผปวย…………................……อาย …........... ป

ทอย …………..……………………………

อาชพ ไมมอาชพ การศกษา ประถมศกษาปท 2

โรคประจำตว ความดนโลหตสง

2. ประวตสวนตวและอปนสย ผปวยเคยมอาการซมเศราเมอป 2549 ไมคอยพดคยกบบคคลอน เปนคน

เงยบๆ

3. อาการสำคญ/สภาพปญหาทตองเยยม ผปวยขาดนดรบยาท

รพ.สต.หลายครง ใหสามมารบยาแทน บอกวาเดนมารบยาลำบาก ขา 2 ขาง

ออนแรง นงหรอเดนนานๆ ไมไหว

4. ประวตการเจบปวย ผปวย ปวยดวยโรคความดนโลหตสง มา 3 ป (เรม

รกษา 2553) มอาการเวยนหนา มนศรษะ ไปตรวจท รพ.สต.ใกลบาน พบวา

ความดนโลหตสง แพทยวนจฉยโรคความดนโลหตสง รบยาท รพ.สต.ใกลบาน

มาตลอด

5. ประวตการเจบปวยในครอบครว ปฏเสธกรรมพนธโรคความดนโลหตสง

ภาคผนวกท 1

ภาคผ

นวก

การพยาบาลผปวยทบาน

124

การเยยมบานผปวยทบานโดยใชเครองมอ INHOMESSS I : Immobility / Impairment

(ความสามารถในการดแลตนเอง)

ดานกจวตรประจำวนพนฐาน

เชน ลกจากทนอน อาบนำ เขา

หองนำ แตงตวเองได กนได ควบคม

การขบถายได

ดานกจวตรอนๆ ทใชแรงมากขน

เชน ทำงานบาน จายตลาด ทำอาหาร

รบโทรศพท จดยากนเองได ลางรถ

เลยงสนขเปนตน รวมถงตองดวามขา

หรอแขนเรมออนแรง เดนขอเทาตก

นงยองลกไมขน กำนวมอเราไมได

แบมอยกแขนเหยยดออก

N : Nutrition

(ภาวะโภชนาการ)

ประเมนวา ผปวยมภาวะโภชนาการ

อยางไร อาหารโปรด วธเตรยมอาหาร

วธเกบอาหารปรมาณทกน นสยการกน

กอนหรอหลงกนขาวชอบสบบหร ดม

เหลาหรอไม อาหารทตองแนะนำและ

หลกเลยง คอการปรงรสเพมดวยเกลอ

หรอนำปลา ประเภททอดหรอมน

ภาคผ

นวก

การพยาบาลผปวยทบาน

125

H : Home Environment

(สภาพแวดลอมในบาน/รอบบาน)

ล กษณะบ านป นช น เด ย วหล งคา

มงสงกะส หองผปวยอยทางหลงบาน

ตดกบหองนำ พนลาดปนซเมนตขดมน

มราวไมตดกบเตยงใหเกาะเดนกนลน

ลม เปดหนาตางใหแสงสวางสองถง

มากขน รอบๆ บานสะอาดไมมขยะ

O : Other People

(สมพนธภาพกบครอบครว)

ผปวยอาศยอยกบสาม และหลานชาย

อาย 8 ปมสมพนธภาพทดทงครอบครว

และเพอนบานใกลเคยง ลกชายคนโต

แยกครอบครวอยใกลๆ หางไปอก 1 กโล

ลกชายคนท 2 ทำงานอยกรงเทพฯ สง

เงนมาใหบาง ผปวยและสามไมได

ประกอบอาชพอะไรเพราะชราภาพ

ลกๆ สงเงนใหใชและดแลยามเจบปวย

M : Medication

(ยา/การรกษาทไดรบ)

Atenolol(50) 1x1 pc Enalapril (5)

1x1 pc สามเปนคนจดยาใหกนทก

ครง ประเมนผลขางเคยง เชน เวยน

มนศรษะเวลาลกยน หวใจเตนชาตอง

ไมใหนอยกวา 60 ครง/นาท อาจม

ปญหาหนามดเวลาออกแรง เปนลมได

งายขน

ภาคผ

นวก

การพยาบาลผปวยทบาน

126

E : Examination/Evaluation

(การตรวจรางกาย)

BP 150/100 mmHg P 100/min

แรงเทากนทงสองขาง เมอคนนอนไม

หลบ กงวลเปนหวงเรองลกไมสบายอย

กรงเทพฯ มอาการมนศรษะตอนเชา

ไมมออนแรง ไมเจบหนาอก ได

วางแผนรวมกบญาตใหผปวยไดพด

ระบายความเครยด และโทรศพท

ตดตอถามอาการญาตทปวยวาดขน

หรอไม วางแผนมาวดความดนซำอก

1 สปดาห

S : Safety

(ความปลอดภย)

พนลาดปนซเมนตขดมนเงา สภาพ

ภายในบานมด แสงสวางไมเพยงพอ

เสยงตอการลนหกลมได สามทำราวไม

ใหเกาะเดนแลว

S : Service

(บรการทไดรบ)

สอนการใช Walker แบบ 4 ขา โดย

ใหผปวยหดเดน

ประเมน ADL ได 9 คะแนน จดเปนผ

สงอายตดบาน

ประเมนภาวะซมเศรา 2Q พบมภาวะ

ซมเศรา

ประเมนดวย 9Q ได 7 คะแนน เปน

ซมเศราระดบนอย

เฝาระวงและวางแผนประเมนซำอก

1-2 เดอน

ภาคผ

นวก

การพยาบาลผปวยทบาน

127

S : Spiritual (ความเชอ ทศนคต) ทราบและรบรการเจบปวย เชอเรอง

บาปบญ คณโทษ ใสบาตรและสวด

มนตทกวน

Idea ความคดตอการเจบปวย ผปวยคดวาปวยดวยโรคความดนโลหต

สงเพราะทานอาหารเคม

Feeling

ความรสกของผปวย/ครอบครว

ผปวยมกำลงใจมากขน และคดวาการ

เจบปวยครงนไมรนแรงแตตองใชเวลา

ในการรกษา และครอบครวตองชวย

เหลอดแล ใหกำลงใจซงกนและกน

Function ความสามารถในอาชพ ผปวยไมไดประกอบอาชพ เพราะ

ชราภาพ ทำกจวตรประจำวนได

Expectation

ความคาดหวง

ผปวยอยากชวยเหลอตวเองไดมากกวา

น อยากเดนไดคลองเหมอนเกา ไป

ไหนมาไหนสะดวกไมปวดขา สายตา

มองเหนไดชดเจนขน

Concern

ความใสใจในปญหา

ผปวยใสใจในการกนยา โดยสามคอย

จดยาใหกนทกมอ มพนทหดเดนอย

หลงบาน ผปวยหดเดนโดยใช Walker

4 ขา สามารถทำได เดนสะดวกดขน

Protection ศกยภาพผปวยและ

ครอบครว

ผปวยและครอบครวสามารถดแล

ตนเองในเรองการเจบปวยได ตองการ

ใหมการเยยมบานอก

จากการใช INHOMESSS ประเมนขอมลสามารถนำขอมลมาวเคราะหการ

มสวนรวมของครอบครว/ชมชนในการแกไขปญหาของผปวยและครอบครวได ดงน

ภาคผ

นวก

การพยาบาลผปวยทบาน

128

ทมสขภาพ ผปวยและครอบครวรวมกนในการวเคราะหปญหาของ

ผปวยและครอบครว พบวาผปวยมโรคประจำตวคอ ความดนโลหตสง มความ

ชราภาพ ไมมรายไดเพราะไมไดประกอบอาชพ ทาง อสม. ซงเปนอาสาสมคร

ดแลผสงอายจะคอยมาเยยมใหกำลงใจ และตดตามอาการของผปวยเปนประจำ

ถาพบปญหาหรอสงผดปกตจะโทรศพทแจง/รายงาน พยาบาล หรอ

รพ.สต.ใหทราบ เพอการดแลผปวยทบานตอไป สวนเรองการมารบยาท

รพ.สต.ลำบาก ทมสขภาพออกเยยมบานไดตรวจรางกาย ซกประวตผปวยท

บาน แลวปรกษาแพทยเพอสงยาและจดยาฝากไปกบ อสม. ทกเดอน

วางแผนและการดแล 1. ใหความรเรองโรคความดนโลหตสงและการปฏบตตว

2. แนะนำเรองการฝกหดเดน

3. ประสาน อบต.ในการจดหา Walker แบบ 4 ขา สำหรบใหผปวย

หดเดน

การใหคำปรกษาครอบครว 1. ใหความรเรองโรคความดนโลหตสง การปฏบตตว และการออกกำลง

กาย ฝกการเดนภายในบาน

2. การดแลเรองการกนยา และการใหกำลงใจผปวยจากสมาชกใน

ครอบครวและเพอนบานใกลเคยง

3. ให อสม. ผรบผดชอบเยยมใหกำลงใจผปวย ถาพบปญหาหรอสงผด

ปกต โทร.แจง/รายงานพยาบาล หรอ จนท. ใหทราบดวน

ภาคผ

นวก

การพยาบาลผปวยทบาน

129

สรปผลการตดตามดแลผปวยทบาน ผปวยและครอบครวมกำลงใจมากขน สามของผปวยคอยดแลเอาใจ

ใสเปนอยางด ผปวยไมขาดยา สามารถเดนไดเองโดยไมตองใชไมเทาคำยนชวย

จดออน คอ ผปวยมภาวะชราภาพ ประสาน อบต.จดหา Walker แบบ 4 ขา

ใหผปวย ทาง อบต.มโครงการอยแลว สามารถดำเนนการได

สงทไดเรยนร 1. การวเคราะหจดออนและจดแขงของผปวย ครอบครวและชมชน

เปนเรองสำคญในการวางแผนการดแลรกษาผปวยและครอบครว โดยอาศย

ศกยภาพของบคคลในครอบครว อาสาสมครในชมชนเขามามสวนรวมในการ

แกไขปญหาใหมประสทธภาพมากยงขน

2. การเยยมบานเปนสงทมประโยชนตอเจาหนาท ผปวยและครอบครว

ชนชน ซงจะสงผลใหคนในชมชนสามารถดแลสขภาพตนเองและครอบครวได

ครอบครวและชมชนมความรกใคร สามคคกนมากขน

ภาคผ

นวก

การพยาบาลผปวยทบาน

130

แบบตอบกลบการดแลตอเนองทบาน ตวอยางการบนทกของโรงพยาบาลลอง อ.ลอง จ.แพร โรงพยาบาลลอง/รพสต..............................................................ครงท .....1......

ชอ-สกลผปวยทตดตามเยยม........นายหนม รปงาม.................. อาย.............75 ป...........

ทอย...........11/3 ม.3 ต.เวยงตา อ.ลอง จ.แพร......................................................................

ญาตทดแลผปวยชอ..............นางสาว สวยเสมอ......................... อาย..............51 ป..........

อาชพ............ไมประกอบอาชพ......................

ประวตการเจบปวยในครอบครว....................อาศยอยคนเดยว...........................................

...............................................................................................................................................

*หากไมพบผปวย โปรดระบเหตผล.....................................................................................

การประเมนผปวย

1. Immobility การเคลอนไหว/ความสามารถในการดแลตนเอง...ชวยเหลอตนเองได

ทกอยาง ทำกจวตรประจำวนไดเอง การเคลอนไหวมปญหาเลกนอยเวลาเดนหลงจะคอม

ทำใหสะดดลมไดงาย

2. Nutrition อาหาร .....รบประทานอาหารพนบาน ประกอบอาหารเอง ชอบรบประทาน

ผก ไมชอบทานอาหารทมไขมน ทานอาหารซำๆ ในแตละวน เชนปรงอาหารมอเชาแลวจะ

เกบมอกลางวนและมอเยนไปดวย

3. Housing สภาพบาน...บานไมใตถนสง แตผปวยอาศยนอนอยชนลาง มหองนำแยก

ออกไปจากตวบาน หางประมาณ 20 เมตร หองนอนโลงอากาศถายเทด ไมแออด

4. Other People สมพนธภาพในครอบครว/เพอนบาน...มญาตและเพอนบานทคนเคย

มาเยยมเปนประจำ มความสมพนธทดกบคนในครอบครว ลกอยกรงเทพสงเงนมาใหจางคน

ดแล โทรศพทมาคยดวยสมำเสมอ

5. Medication การใชยา...รบประทานยาตามแผนการรกษา มหลานสาวทเปน อสม.

คอยจดยามาใหรบประทานทกวน ไมเคยซอยาสมนไพรหรอยาอนมาทานเอง

6. Examinations การตรวจรางกาย...อาการทวไปปกต ไมไอ ไมมไข รบประทานได

ปกต ไมมอาการขางเคยงจากยา BP 130/84 mm Hg P 80 ครง/นาท R 20 ครง/นาท T

37 oc Lung clear mm Hg

ภาคผ

นวก

การพยาบาลผปวยทบาน

131

7. Safety ความปลอดภย...สภาพแวดลอมในบานปลอดภย แตหองนำอยไกลตวบาน

อาจเกดอบตเหตไดตอนกลางคน

8. Spiritual จตวญญาณ...ไปวด ทำบญสมำเสมอ ไมเชอเรองไสยศาสตร...

9. Service แหลงใหบรการ....ไปรบการรกษาท รพ.สต.ใกลบาน

ปญหาทพบ/การดแลทให/การดแลตามแผนการดแลททางโรงพยาบาลวางไว/การประเมน

แผนการดแล/ปญหาทพบ การดแล/ชวยเหลอ ผลการดแล/การประเมน เสยงตอการเกดอบตเหต แนะนำใหใชกระโถน ผปวยรบฟงและปฏบตตาม

ลนลมเวลาเขาหองนำ ในเวลากลางคน

ความตองการใหโรงพยาบาลชวยเหลอหรอสนบสนน...ควรใหหนากากอนามยแกผปวย

หากผปวยไปรบยาครงตอไป..................................................................................................

สรปสภาพผปวยหลงไดรบการดแล ¨ สามารถสนสดการเยยมได þ สมควรไดรบการตดตามเยยมตอ ¨ สมควรสงตอมาโรงพยาบาลลอง ลงชอผตดตามเยยม ...นายภาคภม ใจด.......

(.........................................)

วน/เดอน/ป ..............30/07/2556...............

ภาคผ

นวก

การพยาบาลผปวยทบาน

132

ภาคผนวกท 2 แบบตรวจประเมนเทาในผปวยเบาหวาน

(Initial Foot Assessment Form for Diabetes)

ชอ..............................นามสกล........................อาย........ป

ทอย..................................................................................................................

ทมา ของแบบตรวจประเมนเทาในผปวยเบาหวาน

ดดแปลงจาก : แนวทางเวชปฏบตสำหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. 2551

ภาคผ

นวก

การพยาบาลผปวยทบาน

133

ภาคผนวกท 3 แบบประเมน Barthel Activity of Daily Living Scale

ทมาจาก : แนวทางปฏบตงานศนยเยยมบานโรงพยาบาลพบพระ จงหวดตาก, 2553

โปรดใสระดบคะแนนตามระดบกจกรรมทประเมนไดในชอง ¨ในการเยยมแตละครง

ระดบการปฏบตกจวตรประจำวนของผปวย ครงท 1 ครงท 2 ครงท 3 ครงท 4 ครงท 5 ครงท 6 วนท…. วนท..... วนท…. วนท…. วนท…. วนท…. 1.การรบประทานอาหาร 0 ตองมคนปอน 5 ตองมคนชวย แตพอตกอาหารได 10 สามารถรบประทานอาหารได 2.การจดทรงผมหวผม 0 ตองมคนชวย 5 ทำไดเอง 3.การถายอจจาระ 0 ไมสามารถควบคมการถายอจจาระ

ไดเลย

5 มอจจาระราดเปนครงคราว 10 ควบคมการขบถายได 4.การถายปสสาวะ 0 ไมสามารถควบคมการถายปสสาวะ

ไดเลย

5 มปสสาวะราดเปนครงคราว 10 ควบคมการขบถายได 5.การแตงตว 0 ชวยตวเองไมไดเลย 5 ตองมคนชวยในการแตงตว 10 สามารถแตงตวไดเอง 6.การเคลอนยายจากเกาอไปยงเตยง 0 ชวยตวเองไมไดเลย 5 นงไดเอง ตองมคนชวยยายจากเกา

อไปยงเตยง

ภาคผ

นวก

การพยาบาลผปวยทบาน

134

10 ตองมคนชวยพยงบางเลกนอย 15 ไปไดเองโดยไมตองมคนชวย 7 .การเขาหองนำและการดแลตนเองระหวางถายอจจาระและปสสาวะ

0 ไมสามารถชวยตวเองไดเลย 5 ตองมคนอนชวยดแล 10 สามารถแตงตวไดเอง 8.การเคลอนท 0 ไมสามารถเคลอนทไดเอง 5 เดนไมได แตเคลอนทไดเองโดยใช

รถเขน (wheel chair)

10 เดนไดถามคนพยง หรอใชไมเทา 15 เดนไดเอง 9.การขนลงบนใดได 0 ไมสามารถขนลงบนใดได 5 ตองมคนพยง 10 ขนลงบนใดไดเอง 10.การอาบนำ 0 ตองมคนชวยอาบนำ 5 อาบนำไดเอง

รวมคะแนน ผประเมน

การแปลผลแบบประเมน Barthel Activity of Daily Living Scale 0-20 = ไมมความสามารถทำกจวตรประจำวนไดในระดบรนแรงทสด

25-45 = ไมมความสามารถทำกจวตรประจำวนไดในระดบรนแรง

50-70 = สามารถทำกจวตรประจำวนไดในระดบปานกลาง

75-95 = สามารถทำกจวตรประจำวนไดในระดบตำ

100 = สามารถทำกจวตรประจำวนไดปกต

ภาคผ

นวก

การพยาบาลผปวยทบาน

135

ภาคผนวกท 4 แบบสอบถาม : ความพงพอใจของผรบบรการเยยมบาน วนท ............................... ณ .................................................

คำชแจง กรณาตอบตามความเปนจรง เพอเปนขอมลใหทมเยยมบานนำมาใช

พฒนาบรการใหดขน ทงนขอมลจะมความนาเชอถอตองไดรบแบบสอบถามฯ

กลบมาไมนอยกวารอยละ 80 ขอขอบคณทกทานทกรณาตอบแบบสอบถาม

ตอนท 1 ขอมลทวไปของผรบบรการ กรณาใสเครองหมาย ü ลงใน ¡หนา

คำตอบ

1. เพศ ¡ ชาย ¡ หญง

2. อาย ..................... ป (ระบปเตม)

3. ระดบการศกษาสงสด ¡ประถมศกษา ¡ มธยมศกษาปวส./ปวท./ อนปรญญา

¡ ปรญญาตร ¡ ปรญญาโทหรอสงกวา

4. ประเภทผรบบรการตามสทธการรกษา

¡ บตรทอง ประกนสงคม ¡ ขาราชการ/เจาหนาทของรฐ

¡ ภาคเอกชน ¡ อนๆ (ระบ)…..........………….

5. หนวยงานใหบรการเยยมบาน ¡ รพศ. ¡ รพท. ¡ รพช.

¡ รพสต./ชมชน ¡ สถาบน

ภาคผ

นวก

การพยาบาลผปวยทบาน

136

ตอนท 2 ขอมลความพงพอใจ กรณาใสเครองหมาย ü ในชองวางทตรงกบความคดเหน

ของทานมากทสด

ประเดนความพงพอใจ

ระดบความคดเหน

พงพอใจ มากทสด

(5)

พงพอใจ มาก (4)

พงพอใจ ปานกลาง (3)

พงพอใจ นอย (2)

พงพอใจ นอยทสด (1)

1. ดานกระบวนการ/ขนตอนการใหบรการ

1) มการตดตอนดหมายกอนมาเยยมบานทกครง

2) ไดรบการดแลชวยเหลอ /ใหคำแนะนำทเหมาะสมกบผปวยอยางตอเนอง

3) ใชเวลาในการดแลชวยเหลอผปวยอยางเหมาะสม

4) ความสะดวกรวดเรวในการตดตอเจาหนาท มชองทาง/วธการ ขอรบบรการ หรอสอบถามขอมล/เสนอขอคดเหน/รองเรยน

5) มคนในชมชนมาสนบสนนชวยเหลอ

โปรดระบสงทไมพงพอใจ...................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

ภาคผ

นวก

การพยาบาลผปวยทบาน

137

ประเดนความพงพอใจ

ระดบความคดเหน

พงพอใจ มากทสด

(5)

พงพอใจ มาก (4)

พงพอใจ ปานกลาง (3)

พงพอใจ นอย (2)

พงพอใจ นอยทสด (1)

2. ดานเจาหนาท/บคลากรผใหบรการ

6) ความสภาพ ออนนอม

และมมนษยสมพนธ

7) ความเอาใจใสรบฟง

ปญหา กระตอรอรน เตมใจ

ใหบรการ

8) มความสามารถ

เชยวชาญในการใหบรการ

9) ใหบรการเทาเทยมกน

ทกรายโดยไมเลอกปฏบต

10) มสอ/ชองทางตดตอ

เจาหนาทไดสะดวกรวดเรว

11) ไดรบความสะดวกใน

การยมอปกรณการแพทยไป

ใชทบาน

โปรดระบสงทไมพงพอใจ...................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

ภาคผ

นวก

การพยาบาลผปวยทบาน

138

ประเดนความพงพอใจ

ระดบความคดเหน

พงพอใจ มากทสด

(5)

พงพอใจ มาก (4)

พงพอใจ ปานกลาง (3)

พงพอใจ นอย (2)

พงพอใจ นอยทสด (1)

3. ดานคณภาพการใหบรการ

12) ผ ป ว ย แ ล ะ ค ร อ บ ค ร ว

สามารถปฏบตเพอดแลตวเองได

13) มความรสกมนใจทมเจา

หนาทคอยดแลชวยเหลอ/ใหคำ

ปรกษา

14) ผปวยมอาการดขน

โปรดระบสงทไมพงพอใจ...................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

ตอนท 3 ความพงพอใจในภาพรวม กรณาใสเครองหมาย ü ใน ¡ ทตรงกบ

ความคดเหนของทานมากทสด

คะแนนมากทสด คะแนนนอยทสด

1. ความพงพอใจในภาพรวม � � � � � � � � � �

ตอนท4 ขอคดเหน/ขอเสนอแนะอนๆ .........................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

ขอขอบพระคณอยางยง

ภาคผ

นวก

การพยาบาลผปวยทบาน

139

รายละเอยดเกยวกบแบบประเมน 1. คณลกษณะของแบบสอบถาม

แบบสอบถาม มลกษณะเปนมาตราสวนประมาณคา (Likert scales)

มจำนวน 10 ขอ ใชประเมนผลลพธของการพยาบาลจากความคดเหนของผปวย

หรอผใชบรการตอบรการพยาบาลทใหการดแลผปวยทบาน

2. การวเคราะหขอมลจากแบบสอบถาม

2.1 การใหคานำหนกคะแนนสำหรบระดบความพงพอใจ มความหมาย

ดงน

มากทสด มคาคะแนนเทากบ 5

มาก มคาคะแนนเทากบ 4

ปานกลาง มคาคะแนนเทากบ 3

นอย มคาคะแนนเทากบ 2

นอยทสด มคาคะแนนเทากบ 1

2.2 การคำนวณคะแนนแบบสอบถามความพงพอใจ

(1) ตรวจแบบประเมนแตละฉบบเพอแจงนบคะแนนของแบบ

ประเมนแตละชดโดยแปลงคาระดบความพงพอใจเปนคาคะแนนตามทกำหนด

จากนนนำมาคำนวณหาคาผลรวมของคะแนนแตละฉบบ

(2) เปรยบเทยบคาคะแนนความพงพอใจกบเกณฑ ดงน

ตำกวา 45 คะแนน หมายถง ความพงพอใจอยในระดบท

ตองปรบปรง

45–51 คะแนน หมายถง ความพงพอใจอย ในระดบ

พอใช

ภาคผนวก

การพยาบาล

ผปวยทบาน

140

52-59คะแนน หมายถง ความพงพอใจอยในระดบด

60คะแนนขนไป หมายถง ความพงพอใจอยในระดบด

มาก

2.3คำนวณความพงพอใจของผใชบรการตามสตร

สตรคำนวณ รอยละความพงพอใจของผปวย/ผใชบรการตอบรการพยาบาล

ผปวยทบาน

= ผลรวมคะแนนความพงพอใจ

ผลรวมคะแนนเตมของแบบสอบถาม

ตวตง : ผลรวมคะแนนความพงพอใจหมายถงผลรวมของคะแนนความพงพอใจ

ของผปวย/ผใชบรการตอบรการพยาบาลทใหการดแลผปวยทบานทงหมด

ทตอบแบบสอบถาม

ตวหาร  :   ผลรวมคะแนนเตมของแบบสอบถาม หมายถงผลรวมคะแนนเตม

ของแบบสอบถามทผปวย/ผ ใชบรการตอบรการพยาบาลท ใหการดแล

ผปวยทบานตอบแบบสอบถามในชวงเวลาเดยวกน กรณทไมตอบแบบสอบถาม

ขอใดขอหนงใหหกคะแนนเตมของขอนนออก

x 100

ภาคผ

นวก

การพยาบาลผปวยทบาน

141

ภาคผนวกท 5 แบบสอบถาม

แรงจงใจ ขวญกำลงใจและความพงพอใจของทมเยยมบาน

คำชแจง แบบสอบถามแรงจงใจ ขวญกำลงใจและความพงพอใจของทมเยยมบานผใหการดแลผปวยทบาน สรางจากแนวคดของ Herzberg เพอศกษาความคดเหนของทมเยยมบานผใหการดแลผปวยทบานและประเมนผลลพธของกระบวนการบรหารจดการดานบคลากรในประเดนเกยวของกบแรงจงใจ ขวญกำลงใจและความพงพอใจในการ ทำงาน ผตอบแบบสอบถามชดนคอ ทมเยยมบานผใหการดแลผปวยทบาน แบบสอบถามชดน แบงออกเปน 4 ตอน ไดแก ตอนท 1 ขอมลทวไปของผตอบแบบสอบถาม ตอนท 2 ระดบแรงจงใจ ขวญกำลงใจและความพงพอใจในการทำงานของทมเยยมบานผใหการดแลผปวยทบาน ซงประกอบดวย 2 สวนคอ 1. ระดบความคดเหนในความสำคญดานแรงจงใจ ขวญกำลงใจในแตละประเดนของการสอบถาม 2. ความคดเหนดานความพงพอใจในการทำงานแตละประเดนของการสอบถาม ตอนท 3 ความคดจะโอน / ยายหรอลาออกจากงาน ตอนท 4 ขอเสนอแนะอน ๆ ขอความรวมมอทกทานในการตอบแบบสอบถามตามความเปนจรง ขอมลนจะนำมาวเคราะหในภาพรวมของทมสขภาพผใหการดแลผปวยทบาน ซงจะไมสงผลกระทบใด ๆ ตอทาน แตสามารถนำขอมลมาใชประโยชนในการปรบปรง พฒนากระบวนการบรหารจดการบคลากรใหมความสขในการทำงานดแลผปวยทบาน ซงจะสงผลใหการดแลผปวยทบานมคณภาพมากยงขน ขอขอบคณสำหรบการตอบแบบสอบถาม

ภาคผ

นวก

การพยาบาลผปวยทบาน

142

ตอนท 1 ขอมลทวไป 1. เพศ ( ) ชาย ( ) หญง

อาย ( ) ตำกวา 20 ป ( ) 21-30 ป ( ) 31-40 ป

( ) 41-50 ป ( ) 51 ปขนไป 2. หนวยงานทปฏบตงาน ( ) โรงพยาบาลศนย ( ) โรงพยาบาลทวไป

( ) โรงพยาบาลชมชน ( ) โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบล

3. ทมสหสาขาวชาชพ

( ) แพทย ( ) พยาบาลวชาชพ

( ) ผชวยเหลอคนไข ( ) นวก.สาธารณสข

( ) ทนตแพทย ( ) เจาพนกงานทนตสาธารณสข

( ) เภสชกร ( ) จพง.เภสชกรรมชมชน

( ) โภชนากร ( ) จพง.สาธารณสข

( ) นกกายภาพบำบด ( ) นกกจกรรมบำบด

( ) นก/ชางกายอปกรณ ( ) นกเทคนคการแพทย

( ) แพทยแผนไทย ( ) ผชวยแพทยแผนไทย

อน ๆระบ.........................................................

ภาคผ

นวก

การพยาบาลผปวยทบาน

143

4. ประเภท ( ) ขาราชการ ( ) พนกงานของรฐ

( ) ลกจางประจำ ( ) ลกจางชวคราว 5. ระยะเวลาในการปฏบตงานในตำแหนงปจจบน (เศษของปมากกวา 6 เดอน คดเปน 1 ป) ( ) ตำกวา 1 ป ( ) 2-3 ป ( ) 4-5 ป

( ) 6-10 ป ( ) 11 ปขนไป

ภาคผ

นวก

การพยาบาลผปวยทบาน

144

ตอนท 2 ระดบแรงจงใจ ขวญกำลงใจและความพงพอใจในการทำงาน ของทมเยยมบานผใหการดแลผปวยทบาน คำชแจง กรณาทำเครองหมาย ü ลงในชองระดบความสำคญของแรงจงใจ ขวญกำลงและระดบความพงพอใจ ทตรงกบความคดเหนของทานมากทสดเพยงชองเดยว

ขอท ประเดนสอบถาม คำถามแรงจงใจ ขวญกำลงใจ

ระดบ มาก ทสด มาก

1. ความสำเรจในงานทปฏบต ขาพเจาเหนวาความสำเรจในงานทปฏบต จงใจใหขาพเจาเกดขวญกำลงใจในการทำงาน

2. การไดรบการยอมรบนบถอ ขาพเจาเหนวาการไดรบการยอมรบนบถอจากผรวมงาน ผบรหาร จงใจใหขาพเจาเกดขวญกำลงใจในการทำงาน

3. ความกาวหนาในตำแหนง การงาน

ข าพ เจ า เห น ว า ก าร ได ร บความกาวหนาในตำแหนงการงานจงใจใหขาพเจาเกดขวญกำลงใจ ในการทำงาน

4. หนาทความรบผดชอบ ขาพเจาเหนวาหนาทความรบผดชอบ จงใจใหขาพเจาเกดขวญกำลงใจในการทำงาน

ภาคผ

นวก

การพยาบาลผปวยทบาน

145

งใจ

ความสำคญ คำถามความพงพอใจ

ระดบความพงพอใจ ปาน

กลาง นอย นอย ทสด

มาก ทสด มาก ปาน

กลาง นอย นอย ทสด

ขาพเจาพงพอใจในความสำเรจของงานทขาพเจาปฏบต

ขาพเจาพงพอใจในการไดรบความยอมรบนบถอจากผรวมงาน ผบรหาร

ขาพเจาพงพอใจในความกาวหนาในตำแหนงการงานของขาพเจา

ขาพเจาพงพอใจในหนาทความรบผดชอบของขาพเจา

ภาคผ

นวก

การพยาบาลผปวยทบาน

146

ขอท ประเดนสอบถาม คำถามแรงจงใจ ขวญกำลงใจ

ระดบ มาก ทสด มาก

5. ภาระงานทเหมาะสม ขาพเจาเหนวาภาระงานทไดรบจงใจใหขาพเจาเกดขวญและกำลงใจในการทำงาน

6. น โ ย บ า ย ใ น ก า ร พ ฒ น าบคลากร/งาน

ขาพเจาเหนวานโยบายการพฒนาบคลากร/งาน จงใจใหขาพเจาเกดขวญกำลงใจในการทำงาน

7. การบรหารงานทเปนธรรม ขาพเจาเหนวาการบรหารงานทเปนธรรม จงใจใหขาพเจาเกดขวญกำลงใจในการทำงาน

8. การมสมพนธภาพทด กบผรวมงาน/ผบรหาร

ขาพเจาเหนวา การมสมพนธภาพทดก บผ ร วมงาน/ผ บ ร หารจ ง ใจ ใหข าพเจ า เกดขวญกำลงใจในการทำงาน

9. รายได/คาตอบแทนตาง ๆ ขาพเจาเหนวา รายได/คาตอบแทนตาง ๆ จงใจใหขาพเจาเกดขวญและกำลงใจในการทำงาน

10. สวสดการทนอกเหนอ จากรายได/คาตอบแทน

ขาพเจาเหนวา สวสดการทนอกเหนอจากรายได/คาตอบแทนจงใจใหขาพเจาเกดขวญและกำลงใจในการทำงาน

ภาคผ

นวก

การพยาบาลผปวยทบาน

147

ความสำคญ คำถามความพงพอใจ

ระดบความพงพอใจ ปาน

กลาง นอย นอย ทสด

มาก ทสด มาก ปาน

กลาง นอย นอย ทสด

ขาพเจาพงพอใจในภาระงานท เหมาะสมของขาพเจา

ขาพเจาพงพอใจในนโยบายการพฒนาบคลากร/งานของผบรหาร

ขาพเจาพงพอใจในการบรหารงานทเปนธรรม

ขาพเจาพงพอใจ ในสมพนธภาพทดกบผรวมงาน/ผบรหาร

ขาพเจาพงพอใจในรายได/คาตอบแทนตาง ๆ ทขาพเจาไดรบในปจจบน

ขาพเจาพงพอใจในสวสดการนอกเหนอจากรายได /ค าตอบแทนทขาพเจาไดรบในปจจบน

ภาคผ

นวก

การพยาบาลผปวยทบาน

148

ขอท ประเดนสอบถาม คำถามแรงจงใจ ขวญกำลงใจ

ระดบ มาก ทสด มาก

11. ความมนคงของหนาท การงาน

ขาพเจาเหนวา ความมนคงของหนาทการงาน จงใจใหขาพเจาเกดขวญและกำลงใจในการทำงาน

12. โอกาสความกาวหนาในงาน ขาพเจาเหนวาโอกาสความกาวหนาในงานจงใจใหขาพเจาเกดขวญกำลงใจในการทำงาน

13. ส ภ า พ แ ว ด ล อ ม อ ป ก ร ณ เครองมอเครองใชทเพยงพอเหมาะสม/ปลอดภย

ข าพ เ จ า เ ห น ว า สภาพแวดล อมอปกรณ เครองมอเครองใชทเพยงพอ เหมาะสม จงใจใหขาพเจาเกดขวญและกำลงใจในการทำงาน

14. ความสมดลระหวางงานและชวตสวนตว

ขาพเจาเหนวา ความสมดลระหวางงานและชวตสวนตวจงใจใหขาพเจาเกดขวญกำลงใจในการทำงาน

ภาคผ

นวก

การพยาบาลผปวยทบาน

149

ความสำคญ คำถามความพงพอใจ

ระดบความพงพอใจ ปาน

กลาง นอย นอย ทสด

มาก ทสด มาก ปาน

กลาง นอย นอย ทสด

ขาพเจาพงพอใจในความมนคงของหนาทการงานทข าพเจาปฏบต ในปจจบน

ข าพเจาพ งพอใจในโอกาสความกาวหนาในงานของขาพเจา

ขาพเจาพงพอใจในสภาพแวดลอม อปกรณ เครองมอเครองใชทเพยงพอ เหมาะสม/ปลอดภย

ข าพเจ าพ งพอใจในความสมดลระหวางงานและชวตสวนตวของขาพเจา

ามสำคญญญญำำ ใ

ระะดดบความมพงพออใจ

ภาคผ

นวก

การพยาบาลผปวยทบาน

150

ตอนท 3 ความพงพอใจในงาน ความคดจะขอปรบเปลยน / ยายหรอลาออกจากงานการดแลผปวยทบาน 15. ขณะน ทานมความพงพอใจตอการทำงานของทมเยยมบานผใหการดแล ผปวยทบานอยางไร ( ) พงพอใจมากทสด ( ) พงพอใจมาก ( ) พงพอใจปานกลาง ( ) พงพอใจนอย ( ) ไมพงพอใจ 16. ขณะน ทานมความคดทจะขอปรบเปลยน หรอลาออกจากทมเยยมบาน ผใหการดแลผปวยทบานอยหรอไม ( ) ไมเคยมความคดนเลย ( ) คดอยบางบางเวลา ( ) คดถงเรองนอยตลอดเวลา 17. ขณะน ทานมความคดทจะลาออกจากทมเยยมบานผใหการดแลผปวย ทบานอยหรอไม ( ) ไมเคยมความคดนเลย ( ) คดอยบางบางเวลา ( ) คดถงเรองนอยตลอดเวลา ตอนท 4 ขอเสนอแนะอน ๆ .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... หมายเหต- แบบสอบถามน ปรบปรงจากแบบสอบถามความพงพอใจ

บคลากรทางการพยาบาล ของสำนกการพยาบาล กระทรวงสาธารณสข และจากแบบสอบถาม แรงจงใจ ขวญกำลงใจและความพงพอใจในการทำงานของบคลากรสขภาพ กระทรวงสาธารณสข

ภาคผ

นวก

การพยาบาลผปวยทบาน

151

รายนามผทรงคณวฒและคณะทำงาน “การพยาบาลผปวยทบาน”

1. รองศาสตราจารย ดร.จรยาวตร คมพยคฆ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยหวเฉยวเฉลมพระเกยรต 2. ดร.ทศนย รววรกล ภาควชาการพยาบาลสาธารณสข คณะสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยมหดล 3. รศ. เรณ อาจสาล ขาราชการบำนาญคณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล 4. ดร.มกดา สำนวนกลาง ศนยอนามยท 1 กรงเทพมหานคร 5. นางสาวประภสศร ชาวงษ โรงพยาบาลขอนแกน จงหวดขอนแกน 6. นางกชพรรณ หนทอง โรงพยาบาลศรธาต จงหวดอดรธาน 7. นางมลทา ทายดา ศนยสขภาพชมชนโรงพยาบาลทงฝน จงหวดอดรธาน 8. นายสมชาย ชนสขอรา โรงพยาบาลนครพงค จงหวดเชยงใหม 9. นางสาวจนนาภา ทปสวาง โรงพยาบาลอดรธาน จงหวดอดรธาน

ภาคผนวกท 6

ภาคผ

นวก

การพยาบาลผปวยทบาน

152

10. นางสรวรรณ เดยวสรนทร โรงพยาบาลหาดใหญ จงหวดสงขลา

11. นางพรรณ ทพยธราดล ขาราชการบำนาญปลดกระทรวงสาธารณสข 12. นางสาวสภาวด อศรกล โรงพยาบาลพบพระ จงหวดตาก 13. นางมณฑาทพย สหะอำไพ โรงพยาบาลพรหมพราม จงหวดพษณโลก 14. นางสาวเพยงพมพ ปณระส โรงพยาบาลลานสก จงหวดอทยธาน 15. นางสาวบญเตอน เหลองเลศขจร โรงพยาบาลหนองฉาง จงหวดอทยธาน 16. นางปทมา รตปาณ โรงพยาบาลกรงปนง จงหวดยะลา 17. นางสภาพร สโพธ โรงพยาบาลแกดำ จงหวดมหาสารคาม 18. นางอญชล ทองภบาล โรงพยาบาลแกดำ จงหวดมหาสารคาม 19. นางปภาดา ชมภนตย โรงพยาบาลตรอน จงหวดอตรดตถ

ภาคผ

นวก

การพยาบาลผปวยทบาน

153

20. ดร.ธรพร สถรองกร สำนกการพยาบาล สำนกงานปลดกระทรวงสาธารณสข 21. นางนวลขนษฐ ลขตลอชา สำนกการพยาบาล สำนกงานปลดกระทรวงสาธารณสข 22. นางทพยสดา ลาภภกด สำนกการพยาบาล สำนกงานปลดกระทรวงสาธารณสข 23. นางสาวขวญนภา ขวญสถาพรกล สำนกการพยาบาล สำนกงานปลดกระทรวงสาธารณสข

ภาคผ

นวก

การพยาบาลผปวยทบาน

154

รายนามคณะกรรมการวชาการ

พจารณาเนอหาหนงสอการพยาบาลผปวยทบาน

สำนกการพยาบาล 1. นางสาวอมภา ศรารชต 2. นางศรมา ลละวงศ

ภาคผนวกท 7

“if you want to build a ship, don’t herd people together to collect wood,

and don’t assign them tasks and work but rather teach them to long for the endless immensity of the sea.”

Antoine de Saint-exupery