Mirco Castiglioni U.O. di Urologia II- Andrologia e Riproduzione Assistita

A.O. San Paolo Polo Universitario – Milano

Direttore Prof. GM Colpi

PDE5i: A CIASCUNO IL SUO

Uno per tutti, tutti per uno Uno per tutti, tutti per uno

Uno per tutti, tutti per uno

Esistono ancora pazienti che non hanno mai provato una terapia ?

• Gli urologi e gli andrologi si trovano ad affrontare soprattutto i fallimenti terapeutici delle terapie orali con PDE5 inibitori, piuttosto che trattare pazienti che non hanno mai fatto nessun tentativo di terapia.

Cause di fallimento terapeutico

• Severità della patologia sottostante

• Uso inappropriato del farmaco

• Difficili dinamiche relazionali

• Severa ansia da prestazione

• Altri conflitti intrapsichici

• Il 50%-80% dei pazienti messi in terapia riceve informazioni inappropriate ed ha un follow-up inadeguato.

• Dopo informazioni adeguate il 30%-50% dei “non-responder” iniziali diventa “responder”

Hatzichristou et al, 2005

Reasons for inappropriate use of tadalafil and vardenafil.

Konstantinos Hatzimouratidis et al. Eur Urol 2006;1:126-133 1/1

Results of management strategy to initial non-responders to tadalafil (all three phases of the study).

inadequate efficacy of the drug = erection of inadequate rigidity or maintenance capability to permit completion of sexual intercourse

Aiuto

Controllo

Ottimizzazione

Prescrizione

Tripla E (Evaluation + Expectations + Education)

Sadovsky et al, 2009

Sadovsky et al, 2009

Valutazione della coppia

L’assenza di benessere fisico, sessuale ed emotivo della partner possono esacerbare la disfunzione sessuale di un uomo affetto da DE.

• Ostacoli psicobiologici:

– Lunghi periodi di astinenza sessuale

– Relazione “travagliata” e/o partner poco predisposta ad attività sessuale

– Avversione sessuale

– Dolore sessuale (vaginismo, dispareunia)

– Desiderio sessuale ipoattivo

Educazione

• Messaggi educazionali – I PDE5 inibitori non sono di per se agenti “erettogenici” ,

ma sono considerati “agonisti contingenti” della risposta sessuale e sono perciò efficaci solo in presenza di eccitamento/stimolazione sessuale.

– Una sufficiente stimolazione sessuale è particolarmente importante nei soggetti anziani o nei diabetici dove la soglia sensoriale (tattile) è aumentata.

– I PDE5 inibitori non sono sempre efficaci alla prima assunzione. Ciascuno dovrebbe venire assunto almeno 4 volte prima di dichiararne l’inefficacia.

Educazione/aspettative

• Miti da sfatare – è dovere nonché responsabilità dell’uomo di soddisfare la

donna

– Le dimensioni e la rigidità del pene eretto sono fondamentali per l’appagamento sessuale della partner

– La parte del rapporto sessuale preferita dalla donna è il coito

– Un uomo vuole sempre fare sesso ed è sempre pronto a farlo

– Con l’età gli uomini perdono la capacità di avere erezioni

Educazione/aspettative

• Distorsioni cognitive – Legge del “tutto o nulla”, es. “sono un completo fallimento

perché la mia erezione non è stata del 100%”.

– Supergeneralizzazione, es. “se non ho avuto un’erezione questa notte non ne avrò anche questa mattina”

– Squalifica del “positivo”, es. “ lei mi ha detto che ho avuto una buona erezione perché non ha voluto urtare i miei sentimenti”

– Lettura del pensiero, es. “non mi serve chiedere , so come si è sentita l’altra notte”

– Catastrofismo, es. “questa notte non sono riuscito ad avere un’erezione , sicuramente lei mi lascerà”

Prescrizione

• Meccanismo d’azione (comune)

• Farmacocinetica (differente)

• Interazioni farmacologiche (comuni= citP450; precauzione con α-litici)

• Efficacia (variabile)

A ciascun il suo in base alla causa della DE ?

• Diabete mellito

• Post prostatectomia

• Mielolesi

• Depressione

• Infartuati

• Terapie concomitanti

• Non è mai stata dimostrata una correlazione tra efficacia terapeutica del singolo farmaco e causa della DE.

(Campbell, 2005)

A ciascuno il suo in base alle caratteristiche farmacocodinamiche ?

• A 6-month, daily-dosing, placebo controlled studies with 10 and 20 mg/day of tadalafil produced no clinically relevant effect on spermatogenesis as measured by sperm count and sperm morphology and motility.

• Additionally, no effect was observed on hormones related to spermatogenesis (luteinizing hormone, FSH, testosterone) with chronic tadalafil use. (Hellstrom et al, 2003)

• Less than 0.0005% of the administered tadalafil dose appear in the semen

(Porst 2006)

Effetti collaterali: legati alla vasodiladazione in altri distretti (inibizione di altre PDE)

Generalmente gli effetti collaterali sono moderati e responsabili dell’1-2% di

drop-outs negli studi clinici.

Porst, 2006

Ottimizzazione

E’ stato dimostrato che una buona risposta iniziale al farmaco condiziona l’aderenza alla terapia (minor tasso di drop-out) per cui è stato proposto di partire con le dosi più alte tenendo sempre conto dei rischi di una minore tollerabilità e compatibilmente con le comorbidità.

(Hatzichristrou et al, 2005; Valiquette et al, 2006; Roumeguère et al, 2008)

Controllo

• Le valutazioni successive sono essenziali per la massimalizzazione della risposta terapeutica.

Outcome

• A differenza di altri campi della medicina dove l’efficacia di una terapia è misurabile (es. esami di laboratorio, radiologia) nel campo della DE l’outcome si basa esclusivamente sul giudizio del paziente e del partner.

Aiuto

La prescrizione di un PDE5 inibitore richiede la stessa accuratezza del confezionamento di un abito su misura. A volte sono necessarie molte prove. I pazienti che hanno provato tutti e 3 i farmaci avrebbero migliori risultati.

(Ljuggren et al, 2008)

(Ströberg et al, 2006)

La prescrizione di tutti è 3 i PDE5 inibitori ha permesso di evidenziare le preferenze dei pazienti

• I soggetti con DE lieve preferirebbero il Tadalafil, al contrario di quelli con DE più severa preferirebbero i “short acting PDE5i”.

Park et al, 2004 ;Zerman et al, 2004

Ströberg et al, 2006

Ströberg et al, 2006

Una recente revisione della letteratura sugli studi di preferenza ha confermato un orientamento netto per il

Tadalafil.

tadalafil vardenafil sildenafil

12-20%

La preferenza accordata al

Tadalafil è dovuta alle sue caratteristiche farmacocinetiche (lunga durata d’azione = maggiore libertà nella sessualità del paziente).

Morales et al, 2011

52-65%

8-30%

• Tuttavia almeno un paio di studi basati sul monitoraggio delle prescrizioni in USA e in UK hanno dimostrato che :

– pazienti a cui era stato inizialmente prescritto il Sildenafil era meno probabile che passassero agli altri due farmaci rispetto a coloro a cui era stato inizialmente prescritto Vardenafil o Tadalafil.

(Mulhall et al, 2005; Kell et al, 2007)

FATTORI CORRELABILI CON LA

SCELTA DI UN PDE5i FARMACO PAZIENTE MEDICO

EFFICACIA STATO CIVILE ESPERIENZA

SICUREZZA CULTURA FAMILIARITA’

TOLLERABILITA’ STATO FINANZIARIO COMPETENZA

DURATA D’AZIONE COMORBIDITA’

INTERAZIONE CON IL CIBO ASPETTATIVE

REPUTAZIONE

NOVITA’

COSTO

Raheem & Kell, 2009

Median duration of vibratory stimulation (ELT) of subjects

placebo sildenafil tadalafil vardenafil

48.5 s 53.5 s 70.0 s 82.5 s

(P = 0.019).

Gökçe et al, 2011

CONCLUSIONI

• Because of the lack of overwhelmingly reliable data showing that one PDE5 inhibitor is superior to another, current opinion is that the individual patient should have the opportunity to test all three drugs and then select the one that best suits him and his partner.

(Hedelin & Stroberg, 2005)

• Tuttavia nella pratica clinica questo non sempre è proponibile, quindi diventa importante individuare con la maggiore precisione il target in base alle caratteristiche individuali e della coppia.

La prima risposta è molto importante per “l’aderenza” alla terapia

• Perciò diventa fondamentale non sbagliare all’inizio.

• Ovviamente il Tadalafil è un bersaglio più grosso quindi è più difficile sbagliare, ma se sbagliamo qui possiamo “perdere” il paziente.

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