Die neue AO-CMF-Traumaklassifikation für Erwachsene –Überblick, Präzisions-Level und anatomische Module fürUnterkiefer, Kiefergelenkfortsätze, Mittelgesicht und Orbita

&n Carl-Peter Cornelius, Laurent Audigé, Christoph Kunz, Carlos Buitrago-Téllez,Andreas Neff, Michael Rasse, Joachim Prein

OP©DO

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Zusammenfassung

Neue Bildgebungstechnologien habenEinzug in klinische Routineanwendun-gen gehalten und zu innovativen Be-handlungskonzepten geführt, was v.a.bei Kiefergelenkfortsatzfrakturen undVerletzungen des Orbitarahmens sowieder internen Orbita (Orbitawände) zumAusdruck kommt. Das neue AO-CMF-Trauma-Klassifikationssystem für Er-wachsene (3. Generation) beabsichtigt,den Fortschritten in der Frakturdarstel-lung auf CT-Basis Rechnung zu tragen.Drei Präzisionslevel bieten die Mög-lichkeit, Frakturlinienverläufe und‑muster nach ihrer Lokalisation undhinsichtlich morphologischer Eigen-schaften abgestuft bis zu einer bishernicht dagewesenen Genauigkeit zu do-kumentieren. Zur Dokumentation wirddie CMF-Komponente des AOCOIAC-(AO COmprehensive Injury AutomaticClassifer-)Software-Programms ver-wendet. AOCOIAC CMF ist benutzer-freundlich strukturiert mit Visualisie-rung der Regionen und Subregioneninnerhalb der anatomischen Module.Durch Anklicken wird die Topografieund Ausdehnung einer Fraktur in denIllustrationen markiert. Über Pull-down-Menüs sind die Eigenschaftender Frakturen ebenso anwählbar wieüber Datentabellen mit ankreuzbarenKästchen.In Level 2wird der Unterkiefer in 9 Sub-regionen unterteilt: Symphysis (S) + Bi-lateral: Body (B), Angle/Ascending Ra-mus (A), Coronoid Process (C), CondylarProcess (P). Midface Level 2 differen-ziert laterale (= Zygoma/ZygomaticArch Ensemble) und zentrale Kompar-timente, wobei das zentrale Mittel-gesicht 3 Etagen umfasst: Upper Cen-tral Midface (UCM), Intermediate Cen-

-JOURNAL 2013; 29: 109–128Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New YorkI http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1350951

tral Midface (ICM) und Lower CentralMidface (LCM). In Level 3 werden dieSubregionen im Processus condylarisund im Mittelgesicht in noch feinereEinheiten aufgegliedert. Zudem sindindividuelle Patientenmerkmale, näm-lich der prätraumatische Zahnstatusund die Alveolarfortsatzatrophie beiZahnlosigkeit registrierbar. Auf dieserBasis wird es dann einfach, typischeFrakturentitäten, d.h. Unterkiefer-Ge-lenkfortsatzfrakturen, Nasenskelettund Naso-Orbit-Ethmoidalfrakturen,Jochbein/Jochbogenfrakturen undFrakturen der Orbitawände in ihremganzen Variantenreichtum und bis insDetail aufzuzeichnen, sowie Zahnhart-substanz-, Zahnhalteapparatverletzun-gen und Alveolarfortsatzfrakturen zudokumentieren. Die Morphologie-eigenschaften der Frakturen (Fragmen-tation, Displacement/Dislokation, Kno-chendefekte) lassen sich als Attributehinzufügen, um die Klassifikation aufdieser Stufe zu vervollständigen. In derHoffnung der Autoren wird die vorlie-gende AO-CMF-Traumaklassifikationein Nukleus zu einer verbessertenStandardisierung in der Befunderhe-bung und Diagnose von Traumen desgesamten Schädelskeletts, damit in Zu-kunft gleiche Worte auch das Gleichemeinen.

The New Comprehensive AO CMFTrauma Classification for Adults –Overview, Precision Levels andAnatomic Modules for the Mandible,Condylar Processes, Midface andOrbit

New imaging technologies are nowreaching clinical practice and generat-ing innovative treatment concepts thathave become particularly apparent in

fractures of the mandibular condylarprocess and the internal orbit. Thenew comprehensive AO CMF traumaclassification for adults has become areality, i.e., the 3rdgeneration, and is in-tended to reflect the progress in the de-lineation of fracture patterns using CTimaging. Three precision levels, fromel-ementary through basic to focused,provide the opportunity to documentthe location and morphology of frac-ture lines and patterns in hitherto un-precedented detail and clarity. TheCMF partition of the AOCOIAC (AOCOmprehensive Injury Automatic Clas-sifer) software programme for the en-tire human skeleton is used for this doc-umentation. This is organised in a userfriendly format visualising the regionsand subregions within each anatomicmodule. The topographical extent of afracture is conveniently marked by lo-cating and klicking the mouse cursoron the illustrations. The properties ofthe fracture are selected in pull-downmenus or by ticking checkboxes in aside table data sheet. In Level 2 themandible is divided into 9 subregions:symphysis (S) + bilaterally: body (B),angle/ascending ramus (A), coronoidprocess (C), condylar process (P). Mid-face level 2 distinguishes between lat-eral (= zygoma/zygomatic arch ensem-ble) and central compartments, the lat-ter being a stackof threehorizontal par-titions: upper central midface (UCM),intermediate central midface (ICM) andlower central midface (LCM). In level 3the topography of the subregions is fur-ther subdivided to display even morerefined areas for fracture delineation.Moreover, individual patient features,namely the pre-injury dental state andthe degree of alveolar atrophy inedentulism can be recorded. Based on

109

Eizu

Eisiimwm(Kbeunnereodwodz.seHvozisi

Indeinmteauruzi

HtigetivoGsiScBe

DzigüTyeiodsenogose

110

OP-JOURNAL 2/2013

the refined structural layout, it is easyto plot common fracture entities, i.e.mandibular condylar process fractures,nasal and naso-orbito-ethmoid (NOE)fractures, zygoma/zygomatic arch frac-tures and fractures of the internal orbitsin their enormous range of variabilityand with ultimate sophistication as

nleitung – Definition und Zielset-ng von Klassifikationssystemen

nteilungen und Klassifikationssystemend allgegenwärtig. Ohne uns dessenmer im Einzelnen bewusst zu sein,achsen wir wie selbstverständlich da-it auf – z.B. in Kindergarten und Schulelassenprimus bis Schlusslicht?), oderi Sport und Spiel (Bundesliga, Kartend Quartettspiele) – und gehen mit ih-n um – z.B. bei Bahnfahrten oder Flug-servierungen, Restaurants, Hotels –er auch bei der Bewertung und Aus-ahl von Produkten während Einkäufener im medizinischen Arbeitsalltag –B. Essbarkeit (ja/nein) oder Güteklas-n von Nahrungsmitteln (Obst, Gemüseühnereier usw.) bzw. Unterscheidungn Krankheitsentitäten (ICD), Differen-aldiagnose oder auch TNM-Tumorklas-fikation mit Grading und Staging.

Biowissenschaften und Medizin wer-n neuartige Methoden und TechnikenDiagnostik oder Therapie ganz regel-äßig im Zusammenhang mit präzisier-n und überarbeiteten Kategorien oderch als Updates früherer Systematisie-ngen und Einteilungsvarianten publi-ert.

inter dem Vokabular vieler Vortrags-tel und Artikelüberschriften stecken ei-ntlich Klassifikationen und Klassifika-onsprozesse sowie in Abhängigkeit da-n häufig Entscheidungskriterien:ruppierung, Code und Codierung, Typi-erung, Rating, Schweregrad, Scale,ore oder Severity Index sind typischeispiele.

ie Begriffe Klassifikation und Klassifi-erung haben etwa folgende allgemein-ltige Definition: Eine Klassifikation,pifikation oder Systematik entsprichtnem systematischen Arrangementer einer Einteilung z.B. von Lebewe-n, Objekten, Konstellationen oder Phä-menen in Gruppen, Typen oder Kate-rien, die zur Einordnung oder gegen-itigen Abgrenzung verwendet werden.

DdasotaA

Dnfab

Kdmzbsmwkpm2

n

n

well as to assess tooth injuries, peri-odontal trauma and fracture involve-ment of the alveolar process. As a keyattribute the focused level 3 approachpermits to document the fracture mor-phology in terms of fragmentation, dis-placement and bone loss. The authorswish to express their hope that the

ie Kategorien oder Klassen entstehenurch Klassifizierung, d.h. sie werdenuf der Basis ähnlicher und/oder gegen-ätzlicher Merkmale nach einem Plander durch eine Abfolge logischer Schrit-e konzipiert. Eine Klassifizierung beruhtuf den Grundlagen von Begriffsbildung,bstraktion und induktivem Denken.

ie Auswahl einer passenden Klasse in-erhalb einer gegebenen Klassifikationür ein Item oder einen Sachverhalt wirdls Klassierung oder Klassenzuordnungezeichnet.

lassifikationen haben v.a. den Zweck,en Umgang mit großen Mengen an Pri-ärinformationen oder mit einer Viel-ahl von Dingen zu vereinfachen, indemesondere Aspekte betont und nicht es-enzielle Eigenschaften und Details eli-iniert werden. Größere Kategorienerden so oft in immer kleinere Sub-ategorien gegliedert, bis in einer Grup-e keine gravierenden Unterschiedeehr vorhanden sind (Cornelius et al.012 in AO CMF Manual).

In Analogie dazu versteht sich eine Klas-sifikation in der Traumatologie als eineSammlung möglicher Klassen, in welchedie Grundgesamtheit von Fraktur- bzw.Verletzungsmustern nach bestimmtenVorgaben bzw. einem strukturiertenModus einsortiert werden.

Im Unterschied zu einer Klassifikationbzw. Klassierung dient ein „FractureMapping“ der exakten Beschreibungvon Frakturlinienverläufen bzw. einesFrakturmusters, das ein Individuum erlit-ten hat, bis hin zu kleinsten Einzelheiten,wobei die Gesamtkonfiguration und De-tailgenauigkeit des Mappings letztlichdie Grundlage einer patientengerechtenBehandlung darstellt. Demgegenüberbleibt eine Klassierung auf einem frü-heren Niveau stehen mit dem Ziel, dieMenge an Informationen zu reduzierenund zugleich problemorientiert zu blei-ben, ohne aber wegweisende Parameterauszulassen.

Carl-Peter Cornelius et al.: Die neue AO-C

present AO CMF Trauma Classificationwill provoke a flagship initiative for anincorporation of future innovationsand amendments in the standardiseddescription and diagnosis of CMF trau-ma in order to give an identical mean-ing to seemingly common terminol-ogy.

Jede Klasse umfasst identische Eigen-schaften. Genauso wie Gruppen undSubgruppen sind Klassen jedoch dis-junktiv, d.h. sie schließen sich nach be-stimmten Kriterien oder Charakteristikagegenseitig aus. Das bedeutet jedoch kei-neswegs zwangsläufig, dass es nichtauch Übereinstimmungen oder Über-lappungen für andere Merkmale gebenkann (Abb. 1).

Es ist ein grundsätzliches Problem, sol-che Ausschlusskriterien bei der Neukon-zeption eines Klassifikationssystemsvorab festzulegen. Methodisch macht esinsofern Sinn, ein Klassifikationsmodellstufenweise in einem mehrphasigen ite-rativen Prozess zu entwickeln und durchwiederholte Überprüfung von erstenVorschlägen über Pilotstudien und kli-nische Multicenterstudien zu validieren,bevor das resultierende Modell schließ-lich für prospektive klinische Outcome-Untersuchungen einer oder unterschied-licher Therapievarianten eingesetzt wer-den kann (Audigé et al. 2005) (Abb. 2).

Soweit das intellektuell überhaupt zuleisten ist, sollten Erfahrungswerte ausbekannten Behandlungsverfahren beider Formulierung der Erstversion einesKlassifikationsvorschlags ausgeklam-mert werden. Stattdessen sollten sichdie Vorschläge in den frühen Entwick-lungsphasen ausschließlich auf das ana-tomische Substrat von Frakturmustern,sprich auf die Lokalisation und Morpho-logie einer Fraktur, beziehen.

Schon in der Anfangsphase auf „Thera-pierelevanz“ ausgerichtete Klassifizie-rungsvorschläge führen zu kognitivenVerzerrungen („Bias“) und de facto insAus, wenn trotz immanenter Präjudizie-rung eine rationale Basis für prospektiveTherapiestudien geschaffen werden soll.

Angesichts des hohen Aufwands und derSchwierigkeiten, die mit der Erstellungeiner validen Traumaklassifikation ver-bunden sind, ist von einigen Fachvertre-tern immer wieder das Mantra zu hören,

MF-Traumaklassifikation für Erwachsene

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

man brauche gar keine Klassifikationenund bekomme die traumatologische Pa-tientenversorgung auch so in den Griff.Letzteres mag durchaus zutreffen. Gegenersteres spricht die allgemeine Lebens-erfahrung, denn alle Werte und Bewer-tungssysteme sowie jegliche Begriffsbil-dung stehen in Wechselbeziehung zuKlassifizierungen und sind die Grund-lage jeder Verständigung. Auch die Beur-teilung einer Fraktur oder Verletzungund die Entscheidungsfindung zu einem

individualisierten Behandlungsmodusmacht davon keine Ausnahme.

n Voraussetzung für eine universelle, welt-weite Verständigung (Kommunikationund Zusammenarbeit) in traumatologi-schen Fragen ist ein konsistentes undreproduzierbares Klassifikationssystem.Nur damit bekommt eine Diagnose, seies in Form eines Codes, eines Indexesoder eines Icons, allseits die gleichestandardisierte Bedeutung, sodass eineDokumentation und ein Austausch „har-

ter Daten“ (z.B. zur Qualitätskontrolle,Benchmarking oder innerhalb von Ver-gleichsstudien zwischen mehreren Insti-tutionen) über elektronische Medienstattfinden kann.

Die neue AO-CMF-Traumaklassifikationfür Erwachsene ist zur Analyse und Do-kumentation von Frakturen im Bereichdes gesamten Schädelskeletts auf der Ba-sis von CT-Daten konzipiert. Kernstückist ein visuell orientiertes Software-Pro-gramm, das neben Illustrationen undIcons zur Lokalisation der FrakturenPull-down-Menüs bereithält, um dieMorphologie der Frakturen näher zucharakterisieren. Außer der visuellenDarstellung wird für jedes Frakturmus-ter in den jeweils als anatomisches Mo-dul zusammengefassten Regionen Un-terkiefer, Kiefergelenkfortsätze, Mittel-gesicht, Orbitae und Schädelbais ein al-phanumerischer Code generiert.

Die CMF Software Application in der Ver-sion 4.0 ist als Komponente in die AOComprehensive Injury Automatic Classi-fier (AOCOIAC) Software implementiert,die auch die Müller-AO-Klassifikation(Müller et al. 1990) und die AO PediatricComprehensive Fracture Classification oflong Bones (Slongo et al. 2007) beinhal-tet.

Das Akronym COIAC wurde seinerzeit inAnlehnung an die in den 70er-Jahren po-puläre US Fernsehkrimiserie „Kojak (Ein-satz in Manhattan)“ ersonnen. Vermut-lich mit der Absicht, wohltuende Asso-ziationen mit dem glatzköpfigen NewYorker Detektiv wachzurufen, der mitstets großer Gelassenheit, professionel-lem Zynismus, coolen Sprüchen („Ent-zückend, Baby“ – „Who loves you baby“oder „Is es denn wahr?“) sowie als Mar-kenzeichen einen Lollipop lutschendauch die vertraktesten Fälle zu lösenwusste.

Im Folgenden werden die Features derneuen bzw. 3. Generation AO CMF Trau-ma Classification in ihren Grundzügenvorgestellt. Die aus AOCOIAC übernom-menen Icons sind in englischer Sprachebelassen. Auch in den Abbildungslegen-den und Begleittexten wird Englisch be-nutzt – falls als notwendig erachtet, mitlateinischer und deutscher Übersetzungin Klammern oder nach Schrägstrichen.

Abb. 1a und b a Sprengschädel mit kolorierten Einzelknochen (es fehlen: Vomer und Gehör-knöchelchenketten). b 3-D-Darstellung des Schädelskeletts mit kolorierten Regionen und Sub-regionen. Mögliche Parameter für eine CMF-Traumaklassifikation wären z.B. 1. die Zugehörigkeitder Knochen zum Gesichtskelett, zur Schädelbasis oder zum Schädeldach, wobei sich dabei ersteÜberlappungen ergeben; 2. die Lokalisation der Knochen nach Etagen (Mandibula, bzw. Unter-gesicht, Mittelgesicht, kraniofazialer Übergang bzw. Schädelbasis, Schädeldach) oder in zentral-lateraler Orientierung. Die Farbgebung der Knochen ist frei wählbar und entspricht nicht der Rea-lität, sie ist daher zur Frakturklassierung gänzlich unbrauchbar und kann lediglich didaktische Hil-fen geben. Grundsatzproblem: Die Frakturlinienverläufe halten sich nicht an die Suturen oderUmrisse der gezeigten Einzelknochen, sondern involvieren und durchsetzen diese in unterschied-lichsten Mustern. Jeder Knochen bzw. jede Sklelettregion muss deshalb in entsprechende Unter-einheiten oder Subregionen aufgeteilt werden.

����������������� ����

���������� ���������������������������������������������������

�������� �� �!��������"

��������#���$

%�������������"��������

&�� �����������������������������

!���"���������������"

������%��������'�����

Abb. 2 Methodische Entwicklung und Validierung einer Klassifikation in einem 3-Phasen-Pro-zess (mit freundlicher Genehmigung der AO Foundation, Davos [15]). In Phase 1 werden der Klas-sifikationsvorschlag und die Pilot-Übereinstimmungsstudien nach Durchsicht und Dokumenta-tion von CT-Serien (von bis zu 150 Patienten) durch mehrere Auswerter in einer Wiederholungs-schleife solange diskutiert und optimiert, bis die Reproduzierbarkeit und Übereinstimmung derErgebnisse akzeptable Werte erreicht hat. In Phase 2 geht dieser Vorschlag dann innerhalb einerMulticenterstudie im klinischen Alltag auf den Prüfstand. In Phase 3 wird die validierte Klassifika-tion dann zu klinischen Behandlungsstudien verwendet und kann erst dann abschließend nachihrer potenziellen Therapierelevanz modifiziert werden, um zukünftig Entscheidungsgrundlagenliefern zu können.

111

OP-JOURNAL 2/2013

Carl-Peter Cornelius et al.: Die neue AO-CMF-Traumaklassifikation für Erwachsene

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Kurze Historie derCMF-Traumaklassifikationen

Bis heute werden Mitttelgesichtsfrak-turen, die mit einer Okklusionsstörungeinhergehen, weltweit als Le-Fort-Frak-turen bezeichnet. Die einfache Unter-scheidung von 3 Le-Fort-Frakturtypenist der Prototyp eines erfolgreichen Klas-sifikationssystems für Gesichtsschädel-verletzungen, um nicht zu sagen der„Klassiker“1 aller Klassifikationen. Dieexperimentellen Studien von René LeFort (1869–1951) reichen an den Anfangdes letzten Jahrhunderts (1901) zurück(Tessier 1972a und b). An insgesamt 35Schädeln, auf die mehrfach mit einemHolzblock (ohne dass es Belege dafürgibt, wird gelegentlich kolportiert, es seidas Standbein eines Konzertflügels ge-wesen) eingeschlagen wurde oder dieman an einer Schlaufe aufgehängt wieein Kugelstoßpendel gegen eine abge-rundete Tischkante schwingen ließ,konnte Le Fort die Schwach- bzw. „Soll-bruchstellen“ in der von mehreren Kavi-täten durchsetzten Wabenkonstruktiondes Schädels identifizieren. Die entspre-chenden Bruchlinien verlaufen bekannt-lich auf 3 Ebenen: im einfachsten Fall derhorizontal angeordneten Le-Fort-I-Frak-tur geringfügig oberhalb des Gaumen-dachs bzw. Nasenbodens auf einer Trans-versalebene durch beide Maxillae; beieiner Le-Fort-II- oder Pyramidalfrakturentlang der seitlichen Suturen beiderMaxillae und ihrer nasofrontalen Fort-sätze bis in den Bereich der Nasenwur-zeln; und bei Le-Fort-III-Frakturen imBereich der Suturen zwischen Viszero-und Neurocranium (zygomatico-frontal,zygomatico-sphenoidal, ethmoido-, la-crimo- und naso-frontal).

Definitionsgemäß sind Le-Fort-Fraktu-ren bilateral lokalisiert und schließenimmer die Processus pterygoidei ein.Nach heutiger Auffassung handelt es sichum Low-Energy-Verletzungsmuster, imGegensatz zu Hoch-Energie-Dezelera-tions- oder Aufpralltraumen mit multi-lokulär ausgedehnten Frakturlinienver-läufen und pan-cranio-fazialer Multi-fragmentierung, die sich nicht an die

Rahmenkonstruktion des Gesichts-keletts halten (Manson 1986).

Weil die Le-Fort-Klassifikation nur einerstes kursorisches Raster liefert, wurdesie im Laufe des letzten Jahrhundertsvielfach ergänzt, um Details und speziel-le Entitäten genauer beschreiben zu kön-nen:– Mittelgesicht (Wassmund 1927, Donat

et al. 1998),– Jochbein -/Zygoma (Zingg et al. 1992),– orbito-zygomatische und Orbito-eth-

moidal Region (Jackson 1989),– Naso-Orbito-Ethmoidal (NOE) Region

(Gruss et al. 1985, Markowitz et al.1991),

– Orbita (Hammer 1995, Carinici 2006,Jaquiéry et al. 2007),

– mediale Orbitawand (Nolasco andMa-thog 1995),

– Gaumen (Chen et al. 2008),– Mittelgesicht in Zusammenhang mit

Schädelbasis (Buitrago-Téllez et al.1999, 2002, Bächli et al. 2009),

– Frontobasis (Madhusdan et al. 2006),– laterale Schädelbasis, Schläfenbein (Os

temporale) (Rafferty et al. 2006),– Unterkiefer (Mandibula) (Spiessl 1989,

Roth et al. 2005, Buitrago-Téllez et al.2008, u.v.m.; vgl. Cornelius et al.2014),

– Kiefergelenkfortsatz (Spiessl undSchroll 1972, Loukota et al. 2005),

– panfaziale Verletzungen und Avulsio-nen (Clark et al. 1995).

Ferner wurden mehrere Vorschläge fürSchweregrad bzw. Severity Scores beiCMF-Frakturen publiziert (Cooter undDavid 1989, Joos et al. 1999, Bagheri etal. 2006, Zhang et al. 2006).

Entwicklung einer modernenAO-CMF-Frakturenklassifikation

Auf Grundlage der Habilitationsschriftvon C.H. Buitrago-Téllez (1998) wurdein einem AO-Projekt bis etwa zur Mittedes letzten Jahrzehnts die Idee verfolgt,eine moderne, auf dem sog. Triparti-tionskonzept beruhende CMF-Klassifika-tion zu entwickeln. Die Tripartition wur-de seinerzeit in der „ComprehensiveClassification of Long Bones“ von Mau-rice Müller verwendet, um für eine Re-gion bzw. einen „Prinicipal bone“ durch3-mal wiederholte Dreiteilung nach demVorbild einer hierarchischen Baum-Ast-Zweig-Struktur eine Rangskala (3 Typen– 9 Gruppen – zuletzt: 27 Subgruppen)unterschiedlicher Schweregrade auf-zustellen und in einem alphanumeri-schen Code zu dokumentieren.

Diese 1. Generation der AO CMFClassification basierte bereits auf CT-Bildgebung und unterschied 3 horizon-tale und 3 vertikale Mittelgesichtsein-heiten. Dabei wurde einheitsübergrei-fend die anteriore und mittlere Schädel-basis in das Mittelgesicht einbezogen,um ein 3 × 3 × 3-Schweregrad-Rankingherzustellen. Obwohl damit endlich dieAbsicht verwirklicht war, von der Le-Fort-Einteilung abweichende Fraktur-linienverläufe genau dokumentieren zukönnen, erwies sich das Klassifikations-system in der Praxis als schwierig zu ver-innerlichen und als wenig tauglich fürdie tägliche Kommunikation.

Ein daraufhin zwischen 2005 und Ende2007 von einer international besetztenTask-Force-Gruppe entwickeltes CMF-Trauma-Klassifikationsmodell für dasMittelgesicht wurde mit großem Enthu-siasmus so vielschichtig angelegt undging so sehr ins Detail, dass damit mühe-los ein Fracture Mapping durchführbargewesen wäre. Die Subregionen im Mit-telgesicht in dieser 2. Generation derAOCMF Trauma Classification glichendabei einem kunstvoll zusammengesetz-ten Patchwork (Abb. 3), entzogen sichbedauerlicherweise aber der Definitionihrer Lage und Grenzen mit anato-mischen Termini.

Sowohl das Modell der 1. als auch der2. Generation waren zu diffizil und un-übersichtlich, um die 1. Phase der me-thodischen Validierung (Abb. 2) zu be-stehen.

Aktuelle AO-CMF-Frakturen-Klassifikation

Schon immer haben sich AO-Trauma-Klassifikationen auf eine umfassende vi-suelle Darstellung mit detaillierten Illus-trationen verlassen, um eine weitgehendnonverbale Kommunikation zu errei-chen und zugleich möglichst intuitivund selbsterklärend zu sein.

n In der hier präsentierten 3. Generationder AO CMF Fracture Classification do-minieren ebenfalls grafisch-optische Ele-mente und Icons, damit Engramme hin-terlassen werden.

n Überdies wurde eine Liste von Anforde-rungskriterien verwirklicht:

– minimalistisches Design- mit anato-mischen Modulen (Unterkiefer, Kiefer-gelenkfortsätze, Mittelgesicht, Orbita,Schädelbasis, Schädeldach – Abb. 4)

1 Die Ähnlichkeit der Begriffe provoziert zuWort-spielen. Die genaue Bedeutung der Worte istdeshalb interessant: Klassik von lat. „classicus“= zum oberen Bürgerrang gehörend – klassisch= in tradierter mustergültiger Weise ausgeführtund daher als Maßstab geltend. Umgangs-sprachlich: „Das ist ja Klasse“. – Allen Begriffenliegt eine Klassierung zugrunde (zur Bedeutungder Epoche Klassik siehe auch Schmalzriedt1971).

112

OP-JOURNAL 2/2013

Carl-Peter Cornelius et al.: Die neue AO-CMF-Traumaklassifikation für Erwachsene

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

– Präzisions-Level, mit denen sich ver-schiedene Ansprüche an Genauigkeiterfüllen lassen

– CT-Bildgebung als gemeinsame Basisfür alle Module und Level

– topografische Beschreibung der Frak-turen

– Implementierung der Le-Fort-Klassifi-kation in das Mittelgesichtsmodul

– Beschreibung der Frakturen-Morpho-logie (Fragmentation, Dislokation)

Die aktuelle CMF Fracture Classificationerhielt im Juli 2012 das Approval vomAO CMF International Board (21st Mee-ting) und ist damit offiziell und formaldie neue AO CMF Fracture Classification.

Anatomische Module

In der Müller-AO-Klassifikation werdenfolgende 4 „Principal Bones“ mit der an-gegebenen Nummerierung im Schädel-skelett unterschieden:– 91 Mandible– 92 Midface– 93 Skull Base– 94 Cranial Vault

Präzisions-Level

DIe Wahl des sog. Präzisions-Levels be-stimmt die Detailgenauigkeit, mit der

Frakturlinien oder ein Frakturmusterklassifiziert und dokumentiert werden.

n Die aktuelle AO-CMF-Frakturenklassifi-kation weist zurzeit 3 Genauigkeitsstu-fen auf:

– Level 1 Elementary System– Level 2 Basic regional System– Level 3 Focused subregional System

Der Level 1 ist die grundlegende Varianteder AO-CMF-Frakturenklassifikation.Gewissermaßen als kleinster gemein-samer Nenner besitzt der Level 1 nur4 Klassen, die nichts anderem entspre-chen als den 4 „Principal Bones“ bzw.den Hauptregionen des Schädelskelettsder Müller-AO-Klassifikation.

Im Level 2 lässt sich die Topografie derFrakturen innerhalb der 4 anatomischenElementarmodule exakter angeben. Dieanatomischen Grenzen der Regionenund Subregionen sind im Einzelnen defi-niert und in einer Serie zugehöriger Tu-torials sowie einer umfangreichen Fall-sammlung schriftlich fixiert (Audigé etal. 2014a und b, Buitrago et al. 2014, Cor-

nelius et al. 2014a bis d, Kunz et al.2014a und b). Im Unterkiefer sind zureindeutigen topografischen Zuordnung„grenzüberschreitender“ Frakturlinienaußerdem sog. „Transitional Zones“ ein-gefügt.

ImMittelgesicht wird ein zentrales Kom-partiment von der lateralen Mittel-gesichtsregion differenziert und die in-terne Orbita in 4 Wände und die Apex-region aufgeteilt.

Der Level 3 ermöglicht die Aufzeichnungindividueller Befunde (Zahnstatus, Atro-phiegrad der Alveolarfortsätze) und ge-stattet die Dokumentation der FrakturenMorphologie (im Unterkiefer: Fragmen-tation; im Oberkiefer: Fragmentationund Displacement).

Ein weiterer Fokus von Mandible Level 3ist außerdem auf die exakte Erfassungvon Kiefergelenkfortsatzfrakturen ge-richtet. Im Midface Level 3 wird die Dif-ferenzierung der Subregionen ebenfallsnoch differenzierter. NOE-Region, Zygo-ma, Orbitaränder und -wände werden

Abb. 3 Untereinheiten im Mittelgesicht und vorderen Schädeldachnach Darstellung der 2. Generation der AO CMF Fracture Classification.

Abb. 4 „Principal Bones“ aus der AO-Müller-Klassifikation (mit freund-licher Genehmigung der AO Foundation, Davos [15]).

113

OP-JOURNAL 2/2013

Carl-Peter Cornelius et al.: Die neue AO-CMF-Traumaklassifikation für Erwachsene

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

in kleinere Bausteine aufgegliedert, waseine Abbildung auch von multifragmen-tären Frakturmustern bis in feine Detailsermöglicht. Außerdem können individu-elle Patientenbefunde (wahrscheinlicherVor-Trauma-Zahnstatus und Alveolar-kammatrophie) aufgezeichnet werdenund demgemäß Zahn- und Parodontal-verletzungen sowie Alveolarfortsatzfrak-turen dokumentiert werden.

Bislang nimmt der Level 3 die höchstePräzisionsstufe ein. Bei Bedarf lassensich für wissenschaftliche Zwecke wei-tere Level generieren, bspw. zur Erfas-sung von Weichgewebeverletzungenoder anderer klinischer Parameter.

Start Window AOCOIAC

Das AOCOIAC-Startfenster zeigt 2menschliche Skelette (Abb. 5), die Zu-gang zu sämtlichen erhältlichen anato-mischen Modulen im Erwachsenen-und Kindesalter bieten.

Das AO-CMF-Frakturen-Klassifikations-System für Erwachsene wird durch An-klicken des adulten Schädelskeletts akti-viert.

Die AO-CMF-Frakturenklassifikationkann im ausgewachsenen Schädel-skelett, d.h. bei bleibender Dentitionoder Zahnlosigkeit, verwendet werden.Bei der Befundung sollte das Traumanicht länger als 10 Tage zurückdatieren.

Dann öffnet sich das AO-CMF-Frakturen-klassifikationsfenster mit den Icons allerPräzisions-Level (Abb. 6). Im Rahmenoben links ist das Schädelskelett für dieLevel-1-Klassifikation wiedergegeben.

Das Rechteck darunter präsentiert dieMandibula in Panoramaansicht für Level2 sowie die Kiefergelenkfortsätze inFrontal- und Lateralansicht für Level 3.

Die obere Reihe zeigt die Icons für Mit-telgesicht und Schädeldach in den Late-

ralansichten (rechts und links) und vonfrontal – alle für Level 2, die Schädelbasisvon extra- und intrakraniell für Level 2und 3 und eine Frontalansicht der Orbita,Nasenskelett- und Jochbeinregion beid-seits für Level 3.

Ein Mausklick auf das gewünschte Iconbefördert es in Vergrößerung in das un-tere zentrale Fenster.

In der Seitentabelle rechts sind noch ein-mal alle Regionen, Subregionen und die 3Präzisions-Level mit sämtlichen Featuresals Data Sheet mit ankreuzbaren Käst-chen aufgeführt. Eingaben in diese Tabel-le werden in die Illustrationen und Pull-down-Menüs umgesetzt und vice versa.

In der Box mit dunkelblauem Hinter-grund (Fensterecke unten rechts) wirdder alphanumerische Frakturencode je-der Frakturvariante angezeigt.

Unterkieferfrakturen – 91 Mandible

Mandible Level 2

n Im Level 2 wird die Region Unterkiefer in9 Subregionen eingeteilt: die Symphyseanterolateral, 2 Korpus-(Body-)Ab-schnitte auf jeder Seite lateral, kom-binierte Kieferwinkel/aufsteigende Ast-Untereinheiten (Angle/ascending ra-mus) und die Muskel- (Coronoid Pro-cess) und Gelenkfortsätze (CondylarProcess) (Abb. 7).

Der Panorama View des Unterkieferswurde deshalb für AOCOIAC als Icon ge-wählt, weil Panoramaröntgenschichtauf-nahmen die am weitesten verbreiteteScreeningtechnik zur Erfassung patho-logischer Prozesse oder Frakturen imUnterkiefer sind.

Die Seitengrenzen der zentral im ante-rioren Unterkieferbogen lokalisiertenSymphyse werden durch die Wurzelnder Eckzähne (caninus) bestimmt. Inso-fern entspricht die im vorliegenden Kon-text sog. Symphyse dem intercaninenKnochenabschnitt.

Die Bezeichnung Unterkieferkörper(Body) bezieht sich jeweils auf den Kno-chenabschnitt zwischen Eckzahn und in-nerem Kieferwinkel.

Kieferwinkel und aufsteigender Ast sindzur Angle/Ramus Subdivison mit einemirregulären 5-eckigen Umriss zusam-mengefasst. Die vordere vertikale Be-grenzung dieses Fünfecks bewegt sich

Abb. 5 AOCOIAC Start Window. Auswahl der anatomischen Module – CMF Adult.

Abb. 6 Übersicht mit den Icons für alle 3 Präzisions-Level. Das angewählte Icon erscheint imzentralen unteren Fenster (s. Text).

114

OP-JOURNAL 2/2013

Carl-Peter Cornelius et al.: Die neue AO-CMF-Traumaklassifikation für Erwachsene

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

hinter dem 3. Molaren bzw. parallel zudessen distaler Wurzel abwärts. Kaudalund hinten unten halten sich die Umriss-linien an die Ränder des äußeren Kiefer-winkels. Nach oben läuft die Angle/Ra-mus Subdivision giebelförmig aus, wobeider Dachfirst auf den tiefsten Punkt derIncisura mandibulae (sigmoidea) fällt.Die Giebelseiten bilden die Basis für denCondylar bzw. Coronoid Process.

n Außer diesen 9 Subregionen sind imMandibularbogen 4 Übergangs- bzw.„Transitional Zones“ vorgegeben. Dabeihandelt es sich um vertikal ausgerichte-te Korridore in der Kronenbreite der Eck-zähne bzw. der 3. Molaren. Die beidenKorridorpaare, d.h. die „Anterior“ bzw.„Posterior Transitional Zones“, habendie Funktion, Frakturlinien an Grenzenvon 2 benachbarten Subregionen ein-deutig zuzuordnen.

Verläuft eine Frakturlinie in voller Gänzeinnerhalb einer der „Transitional Zones“,so wird sie der dorsal davon lokalisiertenSubregion zugeschrieben. Mit anderenWorten: komplett in der „Anterior Tran-sitional Zone“ lokalisierte Frakturlinienwerden dem Unterkieferkorpus, kom-plett in der „Posterior Transitional Zone“befindliche Frakturen der Angle/RamusSubdivision zugerechnet.

Frakturlinien, deren Ausläufer von dor-sal bzw. ventral kommend in einer derÜbergangszonen enden, werden der vor-wiegenden Lokalisation entsprechendentweder der dorsal oder ventral gelege-nen Subregion eingeordnet.

Falls Frakturen zu beiden Seiten über die„Transitional Zones“ hinausgehen, wer-den beide Subregionen einbezogen.

Im zahnlosen Kiefer (Level 3) sind die„Transitional Zones“ approximativ als5mm bzw. 7mm breite vertikale Strei-fen vor dem Foramen mentale und inder Retromolarregion platziert.

Singuläre bzw. unilokuläre Frakturenoder Mehrfach- („Plural“) bzw. multi-lokuläre Frakturen (z.B. unilateral in be-nachbarten oder räumlich getrenntenRegionen, bilateral) werden durch Kenn-zeichnung einer oder mehrerer Sub-regionen dokumentiert.

Statt die Subregionen mit Mausklick zumarkieren, kann in AOCOIAC der Pointerauch durch Doppelklick in einen Zei-chenstift umgewandelt werden. Im zent-ralen Fenster lässt sich damit der in derBildgebung beobachtete Frakturenver-

lauf einzeichnen. Die Zuordnung einerFraktur zu den Subregionen nach deno.g. Regeln erfolgt dann automatisiert(Abb. 8b). Mit Ausnahme des CoronoidProcess (C) können Frakturen in allen an-deren mandibulären Subregionen im Le-vel 3 näher qualifiziert werden.

Mittelgesichtsfrakturen – 92 Midface

Midface Level 2

Der Level 2 definiert dasMittelgesicht alsden Oberkiefer und mit seinen Flankenverbundene Skelettanteile bis an dieStirnbeinpfeiler (lateral: Sutura zygoma-tico-frontalis; medial: Sutura fronto-ma-xillaris bzw. fronto-nasalis). Die Supra-orbitalränder und das Orbitadach gehö-ren zum Os frontale und zählen damitzur Schädelbasis.

Das Mittelgesicht einschließlich der in-ternen Orbita (= Orbitawände) wird inTeilbereiche und Subregionen gegliedertund deren Topografie im Einzelnen prä-zisiert.

n In vertikaler Anordnung werden zentraleund laterale Mittelgesichtskomparti-mente voneinander abgegrenzt (Abb. 9).

n Der Oberkiefer oder das zentrale Mittel-gesicht besteht aus den 2 Maxillae, wel-che die Apertura pririformis umgebenund über die frontomaxillären Pfeilerden Kontakt mit der Schädelbasis her-stellen.

In Frontalansicht erinnert die Dreiecks-form des Oberkiefer bzw. des zentralenMittelgesichts an die Umrisse einer Pyra-mide, was bei 3-dimensionaler Betrach-tung dann kaum mehr zutrifft.

n Das zentrale Mittelgesicht wird in 3übereinander liegende, horizontale Un-tereinheiten aufgeteilt (Abkürzung inGroßbuchstaben zur Notation in alpha-numerischem Code):

– UCM = Upper Central Midface– ICM = Intermediate Central Midface(= Parapiriform Maxilla/InfraorbitalMaxilla)

– LCM = Lower Central Midface (= Maxil-lary bodies)

Das obere zentrale Mittelgesicht (UCM)entspricht dem Nasenskelett einschließ-lich der frontalen Maxillafortsätze. Dasintermediäre zentrale Mittelgesicht(ICM) ist mit den parapiriformen bzw.infraorbiatlen Maxillaanteilen gleich-

Abb. 7 Mandible Level 2 – Subregions in Panoramaansicht: Unterteilung des Unterkiefer in9 Untereinheiten. Kennzeichnung mit einem Großbuchstaben zur alphanumerischen Notation:Symphysis (S), Body (B), Angle/Ascending Ramus (A), Coronoid Process (C), Condylar Process(P) (mit freundlicher Genehmigung der AO Foundation, Davos [15]).

115

OP-JOURNAL 2/2013

Carl-Peter Cornelius et al.: Die neue AO-CMF-Traumaklassifikation für Erwachsene

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

zusetzen. Das untere zentrale Mittelge-sicht (LCM) ist mit den massiveren Kno-chenstrukturen (Gaumendach, Oberkie-ferbasis, Alveolarfortsätze = Korpus-bereich) des Oberkiefers identisch. Zubeachten ist, dass LCM die Tuberregionbis an die mediale Kante der Fissura or-bitalis inferior einschließt.

Das Nasenseptum und Vomer finden erstin Level 3 Berücksichtigung.

Das laterale Mittelgesicht setzt sich ausdem Zygoma/Jochbein und dem Zygo-matic Arch/Jochbogen zusammen. Ob-gleich zwei Drittel des Jochbogens defacto ein Fortsatz des Os temporale/Schläfenbeins sind, wird er in gesamterLänge in die schematische Einheit (Z)einbezogen und ist in Kombination mitdem Jochbeinkörper zu sehen. Die hin-tere Begrenzungslinie dieser Einheit ver-läuft durch den temporalen Ansatz derKiefergelenkgrube.

Separat von der Zygoma Einheit wird diefacies orbitalis/lateral orbital flange desJochbeins der lateralen Orbitawand zu-gerechnet und dort lokalisierte Fraktu-ren werden als Frakturen der internenOrbita dokumentiert (Abb. 10)

Der Pterygoid process (Pt)/processuspterygoideus/Flügelfortsatz sowie derOrbital Apex/Apex orbitae/AugenhöhlenKonus/Dorsale Orbita sind zwar Be-standteile des Sphenoids/Os sphenoida-le/Keilbeins und gehören somit zur Schä-delbasis, werden zur Vereinfachung aberim Level 2 als zwei unabhängige Re-gionen betrachtet.

Anatomisch stellt der Palate (P)/Hartgau-men keine knöcherne Entität dar, son-dern insgesamt tragen 4 Bausteine (Ma-xilla jederseits mit je einer horizontalenPlatte/processus palatinus für die vor-deren zwei Drittel und die Lamina hori-zontalis des Gaumenbeins jederseits fürdas hintere Drittel) zur Konstruktiondes Gaumendachs bei; im Kontext vonLevel 2 wird dennoch eine einzigeübergeordnete Struktur daraus.

Die Interna Orbita, sprich die Orbita-wände werden im Level 2 nach ihrerGeometrie ausgewertet, d.h. ohne de-taillierten Bezug auf die 7 am Aufbau be-teiligten Einzelknochen. Im vorderenOrbitaabschnitt und in der Midorbita(= mittlerer Orbitaabschnitt) sind die4 Wände in einem viereckigen Quer-schnitt angeordnet (vgl. Abb. 1rc – Ja-quiéry et al. – Beitrag in diesem Heft),der sich nach dorsal verjüngt.

Bei 3-dimensionaler Betrachtung ent-spricht dies einer Pyramiden Konfigura-tion, deren Basis sich auf den Vorderein-gang/Aditus ad orbitae projiziert. Dashintere Ende des Orbitabodens geht indie mediale Orbitawand über, sodass dieApex region bzw. der dorsale Orbita-Ab-schnitt eine Trianguläre Konfigurationbekommt.

n Nach diesen Vorgaben setzt sich die in-terne Orbita folgendermaßen zusam-men:

Anterior Orbital Section and Midorbit:

– Orbital superior Wall (Os)/Orbital Roof– Orbital lateral Wall (Ol)– Orbital medial Wall (Om)– Orbital inferior Wall (Oi)/Orbital floor

Posterior Orbital Section –

– Orbital Apex (Oa)

Abb. 8a und b Mandible Icon Level 2 im zentralen unteren Fenster – exemplarisch: bilateraleFraktur. a Die fragmentierten Subregionen (S, B right, P left) sind blau eingefärbt; die Kennzeich-nung kann über direktes Anklicken oder das Pull-down-Menü erfolgen. Nach der Auswahl für Le-vel 2 sind darin die Level-3-Optionen aufgelistet; b eingezeichnete Frakturlinienverläufe; dieFraktur rechts beteiligt A und B und überkreuzt die „Anterior Transitional Zone“.

116

OP-JOURNAL 2/2013

Carl-Peter Cornelius et al.: Die neue AO-CMF-Traumaklassifikation für Erwachsene

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Das Orbitadach (Os) ist, wie bereits er-wähnt, ein integraler Teil des Os fronta-le/Stirnbeins und der Schädelbasis zuzu-rechnen. Nach dem Level-2-Schema istes als Untereinheit der Augenhöhle auf-zufassen.

Der Apex oder Conus orbitae stellt denposterioren Orbitaabschnitt dar. Dieserbeginnt am Hinterende der Fissura orbi-talis inferior. Der Apex orbitae wird vomOs sphenoidale gebildet. Der Canalis op-ticus liegt superomedial zwischen klei-

nem Keilbeinflügel und Keilbeinkörper.Die Fissura orbitalis superior ist der Spaltzwischen kleinem und großen Keilbein-flügel. Die meisten neurovaskulärenStrukturen betreten die Orbita durchdiese beiden Einlassöffnungen.

n Die Frakturlinien nach der Original-beschreibung von Le Fort verlaufen ent-lang der oberen Grenzlinien von LCM(= Le Fort I), UCM + ICM (= Le Fort II) u.UCM + ICM + Zygoma (Le Fort III). Defi-nitionsgemäß (s.o.) handelt es sich um

Blockfrakturen, die immer beide Seitenbetreffen und die Processus pterygoideiinvolvieren.

Zur Anwahl der Original-Le-Fort-Fraktu-ren stehen im Level 2 insgesamt 12 Iconszur Verfügung, in denen die Ausdehnungder 3 Le-Fort-Blöcke jeweils aus 4 An-sichten als farblich unterlegte Felder ge-zeigt ist (s. Beispiel Abb. 11).

Eine oder mehrere Subregionen im Mit-telgesichtsbereich werden selektioniert,um zu dokumentieren, dass innerhalbdieser Zonen oder an deren GrenzenFrakturlinien verlaufen. Bspw. wird eineisolierte Fraktur der fazialen Kieferhöh-lenwand durchMarkierung von ICM ein-gegeben.

Die Wahl mehrerer Subregionen stehtfür Le-Fort-analoge Frakturmuster, d.h.für Frakturkombinationen auf oder inden 3 Le-Fort-Ebenen bzw. Jochbeinfrak-turen. So kann das Nebeneinander vonFragmenten im Sinne von Le-Fort-I- undLe-Fort-II-Frakturen jederseits sowieeine einseitige Jochbeinfraktur unilateralgekennzeichnet werden (Abb. 12).

Bei einem Hemi-Le-Fort-I-, -II-, -III-Frak-turmuster liegt eine Median-Sagittal-Fraktur vor; die Le-Fort-Ebenen – bzw.repräsentativ dafür LCM, ICM, UCM undJochbein – sind nur in einer Gesichtshälf-te betroffen (Abb. 13). UCM ist im Level 2immer nur als bilaterales Strukturele-ment markierbar.

ZygomaZygoma ZygomaZygoma

UCMUCM

LCMLCM

ICMICMICMICM

ZygomaZygoma

ICMICM

LCMLCM

UCMUCM

Pterygoid

process

Pterygoid

process

Pterygoid

process

Pterygoid

processPterygoid

process

Pterygoid

process

ZygomaZygoma

ICMICMICMICMPalatePalate

UCMUCM

ZygomaZygoma

LL

IIII

UU

ZZZZ

UU

ZZII

LLPtPt

PtPtPtPt

ZZ

IIIIPP

UU

ZZ

Abb. 9a bis c Midface Level 2 – Subregionen. a Frontalansicht: zentrales Mittelgesicht mit Aufteilung in UCM, ICM und LCM; laterales Mittel-gesicht: Zygoma/Jochbein und Jochbogen; b Lateralansicht (links): Pterygoid Process (Pt) processus pterygoideus/Flügelfortsatz – eigentlich zumKeilbein gehörend. Durch farbliche Absetzung als eigenständige Subregion gekennzeichnet; c Kaudalansicht: Palate (P)/palatum durum/harterGaumen – eigentlich keine Entität, hier aber als In-toto-Struktur konzipiert. Nicht zu verwechseln mit Palatine Bone/os palatinum/Gaumenbein(siehe Text).

Orbital

superior wall (roof)

Orbital

superior wall (roof)

Orbital

medial wall

Orbital

medial wall Orbital

lateral wall

Orbital

lateral wall

Orbital

inferior wall (floor)

Orbital

inferior wall (floor)Orbital apexOrbital apex

OsOs

OmOm OlOl

OiOiOaOa

Abb. 10 InternalOrbit (O) Level 2. Die5 Subregionen nachgeometrischem Kon-zept (N. s. Text).

117

OP-JOURNAL 2/2013

Carl-Peter Cornelius et al.: Die neue AO-CMF-Traumaklassifikation für Erwachsene

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Kurz zusammengefasst integriert Mid-face Level 2 einerseits die Le-Fort-Frak-turen und ermöglicht anderseits die Ex-trapolation auf davon abweichende, abergrundsätzlich analoge Frakturmuster.

Außerdem sind Frakturen der internenOrbita, wenn auch auf eine einfacheArchitektur reduziert, registrierbar(Abb. 14).

Unterkieferfrakturen – 91 Mandible

Mandible Level 3

Mandible Level 3 geht den nächstenSchritt und erweitert die topografischeZuordnung (= Level 2) von Frakturen umdie Beschreibung individueller prätrau-matischer Befunde (Zahnstatus bzw.Zahnlosigkeit und Atrophiegrade nach

Luhr), die Aufzeichnung von Zahn- undParodontaltraumen und um die Fraktu-renmorphologie (hier: Fragmentation).Vorausssetzung dazu ist eine multipla-nare und/oder 3-D-Bildgebungstechnik(CT/DVT). In konventioneller Röntgen-darstellung und Panoramaschichtauf-nahmen ist der Unterkiefer nicht vonder Medial- bzw. Dorsalseite beurteilbar–man könnte sagen im „Blacksmith/Far-rier View“, da der Anblick ans Huf-beschlagen bei Pferden erinnert. Nur beiBetrachtung beider Ansichten ist derGrad der Fragmentation und das Vor-kommen von Sagittalfrakturen im Man-dibularbogen sowie in der Angulus/Ra-mus-Region genau zu bestimmen(Abb. 15).

n Bei partieller oder vollständiger Zahnlo-sigkeit (Vor-Trauma) lässt sich der Atro-phiegrad der Unterkieferalveolarfortsät-ze bzw. des Unterkiefers mit der Luhr-Klassifikation angeben (Luhr et al. 1996)(s. auch Cornelius et al. 2013 – diesesHeft).

Der sichtbare Abbau der Unterkiefer-Vertikalhöhe spielt sich in den Korpus-regionen und der Symphyse ab und kannfür jede diese Subregionen einzeln ange-geben werden. Bei einer Höhe von> 20mm liegt definitionsgemäß nochkeine Atrophie vor. Die Atrophiegradedarunter folgen der nachstehenden Ein-teilung:

1 = Mild Atrophy: Vertical Height > 15–20mm (Luhr Class I)

2 = Moderate Atrophy: Vertical Height> 10–15mm (Luhr Class II)

3 = Severe Atrophy: Vertical Height≤ 10mm (Luhr Class III)

Daraus ergibt sich in den 3 Subregionenein Grid mit 9 Feldern, das eine Klassifi-kation aller denkbaren Atrophievarian-ten zulässt (Abb. 16).

Der vermutliche Vor-Trauma-Zahnstatusim Unter- und Oberkiefer wird nach demFDI-Schema (Fédération Dentaire Inter-nationale) eingetragen.

n Unter Bezug auf diese prätraumatischeAusgangssituation können dann aktuel-le Verletzungen der Zahnhartsubstanz(Kronen und Wurzelfrakturen) und desZahnhalteapparats (Zahnlockerung,Avulsion) für jeden Zahn aufgezeichnetwerden (Abb. 17).

Abb. 11 Le-Fort-III-Fraktur nach der Originalbeschreibung. Integration in 4 Ansichten (lateralrechts, frontal, lateral links, kaudal). Die Selektion in einer Ansicht wird automatisch auf alle zu-gehörigen Icons übertragen. Die orange eingefärbten ICM weisen darauf hin, dass in diesen Sub-regionen keine Frakturlinien vorhanden sind.

Abb. 12a und b Midface Frontal View Icon Level 2 im zentralen unteren Fenster– exemplarisch:Le-Fort-analoges Frakturmuster mit Koexistenz von Frakturen innerhalb von LCM, ICM, UCM undJochbein links oder anders ausgedrückt auf der Le-Fort-I- und -II-Ebene beidseits sowie der LeFort III einseitig. Die Processus pterygoidei sind nicht involviert. Interne Orbitafrakturen: Orbita-boden rechts, medio-infero-laterale Orbitawände links; a Die Farbcodierung der Subregionenlässt sich in einen Schwarz-Weiß-Modus umschalten, dadurch kommt das Le-Fort-analoge Frak-turmuster klarer zum Ausdruck.

118

OP-JOURNAL 2/2013

Carl-Peter Cornelius et al.: Die neue AO-CMF-Traumaklassifikation für Erwachsene

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

n Alveolarfortsatzfrakturen sindmarginaleKnochenaussprengungen, die sich kas-tenförmig über ein oder mehrere Zahn-fächer erstrecken. Sie sind von 2 vertika-len Frakturlinien begrenzt; die verbin-dende horizontale Frakturlinie verläuftauf Höhe der Wurzelspitzen bzw. an derGrenze zwischen basalem Mandibular-bogen und Processus alveolaris. Alveo-larfortsatzfrakturen werden dokumen-tiert, indem der oder die Knochenblöckein den betroffenen Zahnregionen (nachFDI-Formel) einfach nacheinander mar-kiert werden (Abb. 18).

Zur Angabe des Grades der Fragmenta-tion (Bedeutung siehe Info-Box 1) vonUnterkieferfrakturen stehen 3 Katego-rien (non-fragmented, minor, majorfragmented) zur Verfügung.

Bei der Auswertung der CT-Bilder müs-sen die äußere und die innere Oberflä-che des Unterkiefers überprüft werden(vgl. Abb. 15). Der höchste Fragmenta-tionsgrad, ob auf der Außen- oder Innen-seite gelegen, ist für die Klassierung be-stimmend.

In den mandibulären Subregionen Sym-physe und Korpus/Body haben die 3Fragmentationsgrade folgende Bedeu-tung (Abb. 19):– NoFragmentation/Grade0bezieht sich

auf eine einzelne Frakturlinie ohneoder mit „intermediären Mikrofrag-menten“ in ihrem Verlauf (Abb. 19a).

– Minor Fragmentation/Grade 1 stehtfür „kleine intermediäre Fragmente“,die entweder entlang des basalen Un-terkieferrands oder im Bereich des Al-veolarfortsatzes verteilt sind. Der Un-terkiefer darf dabei nicht in vollerHöhe von diesen Fragmenten durch-setzt sein (Abb. 19b)

– Major Fragmentation/Grade 2 beziehtsich auf intermediäre Fragmente –kleinst, klein, oder groß –, die sichüber die gesamte Vertikalhöhe des

Abb. 13 Hemi-Le-Fort-I, -II-, -III-Frakturmuster rechts. Der Processus pterygoideus ist nicht mitfragmentiert.

Abb. 14 Subregionen des Mittelgesichts im Treppenschema. Zur Kennzeichnung von Le-Fort-Frakturen i. e. S. müssen alle Felder bzw. Subregionen in den rot umrandeten Säulen mit denNummern I, II oder III beider Seiten ausgefüllt sein. Le Fort-analoge-Frakturmuster und derenTer-minologie ergeben sich daraus, inwieweit bzw. wie viele Felder/Subregionen innerhalb der Le-Fort-I, -II-, -III-Säulen beteiligt sind.

Abb. 15a bis e Mandibula. a Außenansicht; b Innenansicht; c und d 3-D-CT im Halbprofil vonbeiden Seiten mit 3-fach-Fraktur des Unterkiefers im Rahmen eines sog. panfazialen Traumas;e „Hufbeschlag“-Ansicht – der basale Keil in der Unterkiefersymphyse beschränkt sich auf dieAußenkortikalis.

119

OP-JOURNAL 2/2013

Carl-Peter Cornelius et al.: Die neue AO-CMF-Traumaklassifikation für Erwachsene

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Unterkiefers ausdehnen. In diese Kate-gorie gehören auch parallel angeord-nete Frakturlinien, die ein großes in-termediäres Fragment zwischen sichdemarkieren (Abb. 19c).

Auf die speziellen Bedingungen zur Be-schreibung von Fragmentationsgradenin der Angulus/Ramus-Region wird hiernicht eingegangen (s.AOCOIAC und Cor-nelius et al. 2013b).

Ein traumatischer Knochenverlust(d = defect) im Unterkiefer hat unter-schiedliche funktionelle Auswirkungen,je nachdem, wie groß und wo der Sub-stanzverlust lokalisiert ist. Bei einer De-fektfraktur wird in der Regel an einenKontinuitätsverlust im basalen Unterkie-ferkompartiment gedacht. Für die Klassi-fikation hier ist jedoch allein ausschlag-gebend, ob in der Bildgebung erkennbareossäre Defizite, ursächlich durch Trauma,vorliegen, ohne weitere Quanti- undQualifizierung.

Displacement/(deutsch:Dislokation), die2. wesentliche Variable zur Beschreibungder Frakturenmorphologie, ist bis jetztnicht Gegenstand der Mandible Level 3-Klassifikation, u.a. weil Okklusions-störungen als Ausdruck eines vielleichtgeringfügigen, aber klinisch relevantenDisplacements in der Bildgebung nichtfeststellbar sein müssen und da sich dieFragmente bei Bewegungen des Unter-kiefers leicht weiterverschieben, sodassdie Situation in der Bildgebung nicht sta-tisch ist.

Unterkiefer – 91 Mandible

Kiefergelenkfortsatzfrakturen/Condylar Process Fractures Level 3

Die Klassifikationsmöglichkeiten fürKiefergelenkfortsatzfrakturen imMandi-ble Level 3 sind umfassend und viel-schichtig (Neff et al. 2013), sodass hiernur die „Essentials“ ausführlich wieder-gegeben werden können.

n Topografisch werden am Gelenkfortsatzin Bezug auf 3 in Etagen angeordnetenReferenzlinien folgende Frakturtypen(vgl. Schiel et al. 2013 in diesem Heft so-wie Schiel et al., diese Zeitschrift 2012;S. 194–210) unterschieden (Abb. 20):

– Condylar Head Fractures/Gelenkwal-zenfrakturen (Synonyme: Gelenkkopfoder diakapituläre Frakturen)

– Condylar Neck/Gelenkhals – bzw.„Collum“-Frakturen

– Condylar Base Fractures/Gelenkfort-satzbasis-Frakturen

Abb. 16a und bPanoramaansichteines teilbezahntenund eines zahnlosenUnterkiefers mit Pro-jektion der Luhr-Klas-sen in Form einesGrids; a ModerateAtrophie im Korpus-bereich beidseits,Höhe im Symphysen-bereich erhalten;b extrem fort-geschrittene Alveo-larfortsatzatrophieüber dem gesamtenMandibularbogen.

Abb. 17 Dentales und parodontales Trauma in Begleitung einer Unterkieferfraktur (Symphysis/Body right) mit zugehöriger Farbkennzeichnung. Vor-Trauma-Zahnverluste von 38, 37 und 48,traumatisch bedingte Zahnverluste 32, 31, 41, 42 („cross hatch“), Zahnlockerung 43 („bluecrown, red root silhouette“), Kronen/Wurzelfraktur 44 („pink crown“), Verletzung ohne nähereAngabe 45 („blue crown“). Neben 32 ist das Pull-down-Menü mit der Liste der Auswahlmöglich-keiten gezeigt.

Abb. 18a und bAlveolarfortsatzfrak-turen. a Im bezahn-ten Unterkiefer Regio32 bis 35 – Pull-down-Menü neben35; b im unbezahn-ten Unterkiefer Regio45 bis 32; hier wird soverfahren, als seiendie Zähne noch vor-handen, außerdemFraktur (Body right)des basalen Mandi-bularbogens.

120

OP-JOURNAL 2/2013

Carl-Peter Cornelius et al.: Die neue AO-CMF-Traumaklassifikation für Erwachsene

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

n Condylar Head (H) Fractures bzw. Ge-lenkwalzen-Frakturen verlaufen in Sagit-talrichtung des Capitulum und werdennach ihrer Beziehung zur „Lateral Con-dylar Pole Zone“ in 2 Typen unterteilt(Abb. 21):

– m = Frakturen medial der lateralenPolzone

– p = Frakturen innerhalb oder lateralder lateralen Polzone

Der Fragmentationsgrad wird in den be-reits bekannten 3 Kategorien angegeben:Die Bewertung als „minor“ oder als „ma-jor fragmented“ gründet sich darauf, obdie strukturelle Integrität des Gelenk-kopfs durch ein Hauptfragment ins-gesamt noch erhalten oder aber beein-trächtigt ist (Abb. 21c, d und f).

Ein Displacement von Gelenkwalzen-Frakturen spielt sich so ab, dass die Anla-gerung des medialen Fragments an daslaterale Fragment, d.h. die „Vertical Ap-position“, zunehmend verloren geht,weil das mediale Fragment nach antero-kaudal disloziert werden kann bzw. ein-fach abrutscht. Die Vertical Appositionan der Frakturebene wird in 3 Gradenabgestuft:– Grade 0 = Complete – voll erhaltener

Kontakt– Grade 1 = Partial – nur teilweise auf-

recht erhaltener Kontakt

– Grade 2 = Lost– kein Kontakt mehr be-stehend

n Condylar Neck (N) and Base (B)/Frac-tures bzw. Collum- und Kiefergelenk-fortsatzbasis-Frakturen werden als sol-che angesprochen, wenn der zugehöri-ge Frakturlinienverlauf zu mehr als 50%innerhalb der jeweiligen Subregion liegt.

Die Fragmentation in den beiden Sub-regionen wird in ähnlicher Weise (non-fragmented, minor or major fragmented)beurteilt wie bei Gelenkwalzenfraktu-ren.

Beim Displacement nach einer CondylarNeck oder Base Fracture sind bei derKlassierung folgende Formen von Frag-mentverschiebung (= lat.: dislocatio) zuunterscheiden:– Sidewards Displacement/Shift to side/

seitlicher Versatz der Fragmentschäfte(= lat.: dislocatio ad latus) (Abb. 22a):– None = kein Seitversatz, vollständi-

ger Kontakt der Fragmentenden

Fragmentation – Begriffserklärung

Eine Variable zur Charakterisierungvon Frakturen ist die Vielfalt der Be-standteile, Einzelstücke oder Frag-mente in der Bruchzone oder die sog.Fragmentation.

Der Begriff Fragmentation wird oft alsSynonym für Trümmerung bzw.Comminution verwendet, was seinenGrund darin haben mag, dass letztereBegriffe oftmals als „Fragmentierungder Fragmente“ bzw. „Fragmentationof Fragments“ definiert werden.

n Im Kontext der AO CMF FractureClassification wird Fragmentationvielmehr als Oberbegriff verwendetfür das Erscheinungsbild bzw. Mus-ter, das durch eine oder mehrereFrakturlinien hervorgerufen wird.

Neben 2 Hauptfragmenten, die durcheine Frakturlinie entstehen, könnensog. „intermediate fragments“, alsoZwischenstücke vorliegen. Dazu sind2 oder mehr Frakturlinien notwendig,die untereinander in Verbindung ste-hen oder sich in direkter Nachbar-schaft befinden. Dies gilt gleicherma-ßen im Unterkiefer, Mittelgesicht undOrbitabereich.

In den mandibulären Subregionenvariieren „intermediate fragments“ inder Größe (Partikel bis massive Zwi-schenstücke), in der Anzahl und inder Anordnung über die Höhe undLängsausdehnung des Unterkiefers.

Eine Prämolarenkrone dient bei Frak-turen im Mandibularbogen als Maß-stab, um die Größe von „intermediatefragments“ unabhängig von verschie-denen Vergrößerungsfaktoren in derBildgebung 3-dimensional abzuschät-zen. Die Schwelle zwischen „minute“Fragments bzw. kleinsten oder auchMikrofragmenten, die bei der Fest-legung des Fragmentationsgrads kei-ne Rolle spielen, und relevanten„small fragments“ ist dementspre-chend durch die Prämolarenkrone alsBezugsgröße gegeben.

Abb. 19a bis c a No Fragmentation/Grade 0; b Minor Fragmentation/Grade 1; c Major Frag-mentation/Grade 2 (Einzelheiten s. Text).

121

OP-JOURNAL 2/2013

Carl-Peter Cornelius et al.: Die neue AO-CMF-Traumaklassifikation für Erwachsene

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

– Partial = seitlicher Versatz mit redu-ziertem Kontakt der Hauptfragmen-te in der Frakturebene

– Full/Complete = Versatz um kom-plette Schaftbreite, kein Kontaktmehr bestehend

– Override/Shortening/Shift in LongAxis with Shortening/Längenverschie-bung mit Verkürzung (= lat.: dislocatioad longitudinem). Voraussetzung isteine komplette Seitwärtsverschiebungum die volle Schaftbreite von Ramus-stumpf und gelenktragendem Frag-ment. Zum einen kann der Overrideund seine Richtung (z.B. lateral odermedial über eine Windrose auf Bruch-flächenniveau) angegeben werden(Abb. 22b1, b2 und c), zum anderenkönnen die Auswirkungen auf die ge-samte Ramushöhe quantifiziert wer-den.

– Axial Angulation/Achsenknick (= lat.:dislocatio ad axim): Die Längsachsender Hauptfragmente (midline axis oframus and condyle bearing fragment)stehen im einem Winkel zueinander(Abb. 22d). Einteilung der Angulationin 3 Wertebereiche:– 0 = None (≤ 5°)– 1 = Angulation ≤ 45°– 2 = Angulation > 45°

Neben der Winkelstellung hat die Angu-lation auch eine Richtung (Abb. 22e). Damit jeder größeren Achsenabweichung

eine Fehlstellung des Gelenkkopfs in Be-zug zur Gelenkgrube einhergeht, ist dieWindrose zur Richtungsangabe lateral,medial bzw. anterior, posterior) kranialplatziert.– Distorsion/Rotation/Verdrehung (lat.:

dislocatio ad peripheriam). Die Haupt-fragmente sind bei dieser Form vonDisplacement gegensinnig um dieLängsachse verdreht. Derartige Rota-tionsfehlstellungen zwischen denHauptfragmenten werden im Kiefer-gelenkfortsatz/Ramusbereich regel-mäßig angetroffen (Abb. 22c). Im Rah-men dieser Klassifikation findet derBegriff Distorsion jedoch Anwendungzur Beschreibung der Kongruenzposi-tion von Kiefergelenkkopf und Gelenk-grube (hier nicht weiter ausgeführt).

Zu beachten ist, dass die unterschied-lichen Displacement-Formen oftmalskombiniert vorkommen.

Nach einer Condylar Base oder NeckFracture kann der Gelenkkopf in Nor-malstellung in der Fossa articularis ver-blieben sein. Als besondere Form vonDisplacement kann eine Teil- oder voll-ständige Luxation2 des Gelenkkopfs auf-treten, deren Richtung genauso doku-mentierbar ist wie bei der Achsenkni-ckung (Abb. 23).

Mittelgesichtsfrakturen – 92 Midface

Midface Level 3

Midface Level 3 beschäftigt sich mit dentopografischen Subregionen des Mittel-gesichts noch intensiver als Level 2.

Im zentralen Kompartiment des Mittel-gesichts wird bspw. das UCM, bestehendaus Nasenskelett und den nasofrontalenMaxillafortsätzen bzw. medialen Orbita-rändern, in seine anatomischen Kom-ponenten gegliedert, die einzeln an-wählbar sind (Abb. 24). Oder die Nasen-scheidewand wird in loser Übereinstim-mung mit der Verbindungslinie der La-mina perpendicularis des Siebbeins und

lateraler Pol

Walze/Kopf

Collum/Hals

Gelenkkopf Referenzlinie

Incisura Sigmoidea Linie

Incisura Sigmoidea Linie

Incisura massetericaLinie

Gelenk-fortsatz-basis

2/3

1/3

posteriore Ramuslinie

Abb. 20 Lateralansicht des aufsteigenden Unterkieferasts mit Topografie der Subregionen. Die„Incisura-sigmoidea-Linie“ trennt die Gelenkfortsatzbasis/Condylar Base (B) vomGelenkhals/Col-lum/Neck (N). Zur Abgrenzung der Gelenkwalze (H) vom Collum (N) wird eine Tangente (Condy-lar Head Line) kaudal an einen Kreis (grün) gelegt, der den lateralen Pol der Walze umgibt. Dasuntere Drittel der Gelenkfortsatzbasis kann mit der „Masseteric Notch Line“ von den oberen zweiDritteln abgegrenzt werden, um damit den hinteren Giebelfuß der Angle/Ramus-Subregion (A)zu definieren. Alle Referenzlinien stehen im Lot auf der posterioren Ramuslinie.

Abb. 21a bis f Topografie und Fragmenta-tion von Condylar Head (H)/Walzenfrakturen.a Frakturen medial der lateralen Polzone;b Frakturen innerhalb oder lateral der latera-len Polzone; c Non-fragmented: keine oderignorierbare Mikro-Intermediärfragmente;d Fragmented minor: eines oder mehrere In-termediärfragmente, strukturelle Integritätdurch ein großes Fragment erhalten; e undf Fragmented major: eines oder mehrere In-termediärfragmente, die keine strukturelle In-tegrität mehr erkennen lassen.

2 Der Begriff „Luxation“ ist im angolamerikani-schen Sprachraum nicht gebräuchlich. Vielmehrist „Dislocation“ die Wortgebung, mit der aus-gedrückt wird, dass der Gelenkkopf außerhalbder Gelenkgrube befindlich ist. Für die latei-nisch/deutsche Bezeichnung „Dislokatio(n)“ =Verschiebung/Verlagerung steht in Englisch„Displacement“. Verwirrspielen sind Tür undTor geöffnet. In der AO-CMF-Klassifikation be-zieht sich „Dislocation“ exklusiv auf die voll-ständige Luxation des Gelenkkopfes aus derFossa articularis.

122

OP-JOURNAL 2/2013

Carl-Peter Cornelius et al.: Die neue AO-CMF-Traumaklassifikation für Erwachsene

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Vomer in ein Upper und Lower NasalSeptum vertikal halbiert.

Auf Basis des verfeinerten Layouts derSubregionen können typische Fraktur-entitäten wie Nasenskelett- und Naso-Orbito-Ethmoidalfrakturen (NOE) oderauch Frakturen des Jochbeinkomplexesin ihren Varianten sehr akkurat doku-mentiert werden.

n Das Jochbein (Zygoma)/Jochbogen-En-semble entspricht dem lateralen Mittel-gesichtskompartiment. Während Zygo-ma und Zygomatic Arch im Midface Lev-el 2 zu einem Baustein zusammenge-fasst waren, bringt Level 3 eine minuti-öse Aufteilung dieser Region unter Be-rücksichtigung der 5 Fortsätze, die dasJochbein mit der Stirn, dem großen Keil-beinflügel, der Maxilla im Bereich desInfraorbitalrands sowie der Crista zygo-matico maxillaris und dem Schläfenbeinverbinden (Abb. 25).

Die Grenzen dieser Subregionen werdenim Tutorial Midface Level 3 (Cornelius etal. 2014c) anatomisch genau definiert.

Um den Verlauf und die Anzahl der Frak-turlinien exakter anzugeben, werdenauch der Palate/Hartgaumen und dieProcessus pterygoidei (vertikaler vs. ho-rizontaler Verlauf) im Level 3 weiter auf-geteilt.

n Gleichartig wie im Unterkiefer lässt sichder Atrophiegrad der Oberkieferalveo-larfortsätze bei partieller oder vollstän-diger Zahnlosigkeit (Vor-Trauma) in 3Klassen beschreiben (Abb. 24):

1 = No or mild atrophy:Vertical height ≥ 11mm2 = Moderate atrophy:Vertical height 6–10mm3 = Severe atrophy:Vertical height ≤ 5mm

Zur Dokumentation des Vor-Trauma-Zahnstatus wird, wie im Unterkiefer, dasFDI-Schema (Fédération Dentaire Inter-nationale) verwendet.

Aktuelle Verletzungen der Zahnhartsub-stanz und des Zahnhalteapparats lassensich dann mit Beachtung der prätrauma-tischen Ausgangssituation mit den glei-chen Markierungen wie im Unterkiefer(Abb. 17) festhalten.

Alveolarfortsatzfrakturen im Oberkieferwerden nicht anders als im Unterkieferaufgezeichnet. Wenn die obere bzw. ho-rizontale Frakturlinie dabei in die vor-dere Kieferhöhlenwand, den Hartgau-

Abb. 22a bis e a Sidewards Displacement des Condylar Process: Partial und Complete in Dor-salansicht; b1 Medial Override in Dorsalansicht; b2 Lateral Override in lateraler Ansicht – derGelenkkopf sitzt nicht mehr vollständig in der Fossa articularis; c Windrose auf Höhe der Bruch-fläche zur Festlegung des Sideward Displacements nach anterior, posterior bzw. lateral, medialund daraus resultierenden Zwischensektoren; d Axial Angulation mit Skizzierung der Winkel-bereiche; e Windrose auf Höhe der Gelenkwalze zur Festlegung der Richtung einer Axial Angu-lation.

Abb. 23a bis c Displacement des Gelenkkopfs in Relation zur Fossa articularis (Sagittalebene,Frontalebene und Aufsicht von basal auf die Gelenkgrube, Fossagrenzen: grün; Umriss Kopf: blau,Fadenkreuz zur Richtungsangabe). a „No displacement“ (Grade 0); b „Displacement“ (Grade 1):Gelenkkopf befindet sich teilweise außerhalb der Fossagrenzen – hier im postero-medialen Sek-tor; c „Dislocation“ (Grade 2) – vollständige Luxation2 des Gelenkkopfs aus der Fossa – hier nachanteromedial.

123

OP-JOURNAL 2/2013

Carl-Peter Cornelius et al.: Die neue AO-CMF-Traumaklassifikation für Erwachsene

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

men und/oder den Nasenboden eintritt,wird neben dem alveolären Knochen-block auch das LCM, ICM oder der Hart-gaumen als mitbetroffen angeklickt.

Ein Hauptmerkmal von Midface Level 3ist die Frakturenmorphologie und ihreEigenschaften (Fragmentation, Displace-ment und Bone Loss).

Die Morphologieeigenschaften könnenin sämtlichen Subregionen der Mittel-gesichtskompartimente aufgezeichnetwerden. Fragmentation wird wechsel-weise durch die Vorgabe „non-fragmen-ted“ vs. „fragmented“ notiert.

Bei einer „non-fragmented“ Fracturehandelt es sich um die Fraktur einer Sub-region mit singulärer Bruchlinie, die ent-weder linear/gerade oder kurvig/gebo-gen verlaufen kann. Bei einer „fragmen-ted“ Fracture liegenmultiple Bruchlinien(≥ 2) in einer Subregion vor.

n Displacement hat eine einfache Defini-tion: die Fragmente haben die originäreAusrichtung verloren und befinden sichnicht mehr in der ursprünglichen Fluch-tung (= lack of alignment).

Die Vorgaben für Displacement sindwie-der alternierend – „non-displaced“ vs.„displaced“.

Knochendefizite lassen sich ebenfalls miteiner dualen Wahlmöglichkeit „no boneloss“ vs. „bone loss“ aufzeichnen.

Die Suturen ZSS und ZFSwerdenmit denAttributen „non-fractured“, „fractured“oder „undetermined“ versehen. In derMehrzahl der Fälle halten sich die Frak-turenlinenverläufe linear an diese Sutu-ren. Falls eine Fragmentierung auftritt,werden die benachbarten Subregionenals „fragmented“ eingestuft.

Das Ausgangsszenario für die endloseZahl von Traumavarianten in den Berei-chen von NOE und Jochbein/Zygoma/Jochbogen-Ensemble sind En-bloc- bzw.Integral-Single-Piece-Frakturen, wobeidie Bruchlinien den anatomischen Sutu-ren folgen. Diese En-bloc-Frakturen kön-nen über zugehörige Icons registriertwerden. Für alle komplexeren Fraktursi-tuationen ist ein Katalog mit Fraktur-mustern zum Vergleich und zur Wieder-erkennung sowie mit Algorithmen zurAuswahl der passenden Morphologie-eigenschaften in den Tutorials als auchim Hilfe-Menü der AOCOIAC SoftwareApplication hinterlegt.

Mittelgesicht – 92 Midface/Orbita Level 3

Orbita – Frakturen des Rahmensund der Wände

Orbita/Orbitawände

Auf der Basis der geometrischen Betrach-tungsweise und Einteilung der Orbita inwenige Subregionen – OrbitaorbitalRims (R)/Orbitaränder, Internal Orbit (4

Walls)/Orbitawände, orbital Apex (A)/Or-bitaspitze – in Midface Level 2 wird hierzusätzlich eine Dreiteilung in anterior–posteriorer Richtung vorgenommen.

Da dazu eindeutige, im CT identifizier-bare Landmarken notwendig sind, wur-den der vorderste Punkt der Fissura orbi-talis inferior (= anterior loop of the infe-rior orbital fissure) und der zum Keilbeingehörende Knochensteg über dem Fora-men rotundum als Bezugspunkte ge-wählt (Abb. 26). Dieser Steg bildet eineBrücke zwischen Keilbeinkörper undgroßem Keilbeinflügel, zugleich trennter die Fissura orbitalis inferior von derFissura orbitalis superior (= bony conflu-ence between inferior and superior orbi-tal fissures). Eine eigene lateinische Be-zeichnung in der anatomischen Nomen-klatur für diesen Steg existiert nicht, inenglischer Terminologie wird er gele-gentlich als „maxillary strut“ beschrie-ben.

Im Klinikjargon ist vielfach von einemvorderen, mittleren und hinteren Drittelsowohl der Orbita als auch des kürzerenOrbitabodens die Rede. Die im Orbita-Level 3 definierte Dreiteilung in eine„anterior orbit“, „midorbit“ und „poste-rior orbit“ resp. Orbital Apex folgt jedochkeiner proportionalen Metrik und dieSegmente haben sicherlich eine unter-schiedliche Tiefe in der Sagittalachse.

Orbitafrakturen können die Einzelkno-chen im Bereich der Orbitaränder und

Abb. 24 Zentrales Mittelgesicht und Unterteilung von UCM, ICM und LCM in weitere Subregio-nen – die Orbitaränder/Orbital Rims sind als kontinuierlicher äußerer Ring um die Öffnung zurAugenhöhle eingezeichnet. 1 Frontonasal maxillary Process/medial orbital Rim (Rm); 2 NasalBone/Os nasale; 3 Upper nasal Septum; 4 Medial Part of inferior orbital Rim (Ri)/medialer Teildes Infraorbitalrands; 5 Facial antral Wall/faziale Kieferhöhlenwand; 6 Lower nasal Septum;7 Oberkiefer-Alveolarforsätze mit Kennlinien der Atrophiegrade bei Zahnlosigkeit.

Abb. 25 Laterales Mittelgesicht (Zygoma)und Unterteilung in weitere Subregionen:1 Temporal Origin of zygomatic Arch; 2 Zy-gomatic Arch/Jochbogen; 3 Zygoma Body/Jochbeinkörper; 4 Zygoma Body – Lateral or-bital Rim (Rl); 5 Lateral orbital Wall – anteriorPart/Facies orbitalis ossis zygomatici; 6 Zygo-matico-frontal Suture (ZFS); 7 Zygomatico-sphenoidal Suture (ZSS); 8 Zygoma Part ofantero inferior orbital Wall; 9 Zygoma Part ofinferior orbital Rim (Ri); 10 Zygomatico ma-xillary Crest Area (ZMC).

124

OP-JOURNAL 2/2013

Carl-Peter Cornelius et al.: Die neue AO-CMF-Traumaklassifikation für Erwachsene

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

Orbitawände in ganz unterschiedlichenMustern involvieren und im Extremfalleines High Energy Impacts alle 4 Wändeund sämtliche Ränder in Mitleidenschftziehen.

Unter klinischen Gesichtspunkten wer-den Kombinationen aus Rand- undWandfrakturen in folgenden Entitätenbzw. Zonen zusammengefasst:– Supraorbitalränder und Orbitadach– NOE-Frakturen im oberen Mittel-

gesicht (UCM)– zygomatico-orbitale Frakturen (Joch-

bein und inferolateraler Orbitarand =Hauptkomponenten)

Bei „Blow out“- oder „Blow in“-Fraktu-ren sind isoliert nur die Orbitawände(Orbitaboden > mediale Orbitwand > Or-bitadach) und nicht der Rahmen betrof-fen (= fractures of the internal orbit).

Abweichend von den zuvor genanntenklinischen Zonen werden die Orbitarän-der/Orbital Rims (R) in 4 geometrischeSegmente aufgeteilt: medial (Rm), infe-rior (Ri), lateral (Rl), superior (Rs). Anato-misch tragen 4 Einzelknochen (Tränen-bein/Os lacrimale, Maxilla, Jochbein,Stirnbein/Os frontale) zu diesen Rim-Segmenten bei.

Deshalb wird das Ri-Segment bzw. derInfrorbitalrand nochmals in einenmaxil-lären und einen Jochbeinanteil (maxil-lary and zygoma part) und das Rm-Seg-ment in ein maxilläres und ein frontalesTeilstück gegliedert.

n Nach Partitionierung der internen Orbitain ein Gefüge aus insgesamt 12 Sub-regionen im anterioren Teil, Midorbitaund Apex ergibt sich pro Orbita ein-schließlich der beiden Suturlinien ZFSund ZSS und der 6 Randabschnitte einumfangreiches Mosaik aus 20 Baustei-nen, in dem sich jedes denkbare Fraktur-muster abbilden lässt (Abb. 27).

Die morphologische Eigenschaft Frag-mentation erhält in der internen Orbitabesondere Bedeutung, weil die Kno-chenwände von pneumatisierten Hohl-räumen (Nasen-Nebenhöhlen-System)umgeben sind, in die Fragmente dis-loziert (Blow out) werden können, so-dass Defektsituationen entstehen. Inso-fern kann die Fragmentation folgendeAttribute aufweisen:– Linear fractures/lineare Einzelfraktu-

ren, die ohne oder mit einer Disloka-tion („non-displaced“ vs. „displaced“)einhergehen können. Zusätzlich dür-

fen kleine Fragmente vorhanden sein,die jedoch den linearen Frakturverlaufnicht grundlegend ändern.

– Defect-like lamellar fractures/lamellä-re Frakturen, wobei die Fragmente im-mer disloziert/displaced sind.

– Defects/Defekte, wobei die Fragmenteimmer disloziert/displaced sind, undzwar soweit, dass der Weichgewebe-inhalt der Orbita keine ausreichendeAbstüzung mehr hat und in das Na-sen-Nebenhöhlen-System prolabiert.Die dislozierten Knochen zeigen dabeikeinen oder nur noch punktuelle Kon-takte (offene Falltür, Scharnier) mitunverletzten Knochenpartien

Unter Displacement bei Frakturen einerOrbitawand ist jede strukturelle Abwei-chung von der typischen Formgebungund Oberflächenkonturierung (vgl. dazuJaquièry et al. 2013 – dieses Heft) zu ver-stehen.

n Defect-like lamellar Fractures und De-fect Fracturesmit Displacement des sog.„posteromedial bulge“ oder auch „keyarea“ genannt sind von Interesse, da die-se Knochenkonvexität entscheidend fürdie Bulbus-Position verantwortlich ist.Die Key Area ist in der Midorbita imÜbergang zwischen Orbitaboden undmedialer Orbitawand lokalisiert.

Der Midface/Orbita Level 3 erlaubt, dieBeteiligung/Involvement wichtiger in-traorbitaler Strukturen ergänzend zudokumentieren. Unteren anderem zäh-len dazu:– Inferior OrbitaI Fissure (IOF)/Fissura

orbitalis inferior: setzt sich in den Re-tromaxillarraum und die Fossa infra-temporalis fort. Orbitabodenfrakturenkönnen sich bis in den Medialrand derFissur ausdehnen und führen dann zueiner Vergrößerung der Durchlassöff-nung mit konsekutiver Zunahme desOrbitavolumens (Enophthalmus).

– Posterior Ledge (PL) ≈ Facies orbitalisdes Gaumenbeins (!) am Dorsalendedes Orbitabodens. Die PL ist bei defekt-artigen oder Defektfrakturen mit we-nigen Ausnahmen erhalten und dientbei der periorbitalen Dissektion alsLandmarke sowie als Auflage (Ledge =Sims, Ablage) für Rekonstruktions-material (z.B. Titan Meshes).

– Inferior orbital buttress (IOB)/Inferomedial orbital Strut/Transition(s)Zone: Knochenverdickung um die Su-tura ethmoido-maxillaris, die als Ver-strebungspfeiler zu werten ist. Dieseentspricht der Trennlinie bzw. demÜbergang zwischen Orbitaboden undmedialer Orbitawand, daher der NameTransitionszone. Die Grundlamelle derBulla ethmoidalis bedingt die Kno-chenverdickung. Falls die IOB bei 2-Wand-Frakturen von Orbitabodenund medialer Orbitawand erhalten ist,erleichtert das die Reparatur bzw. Re-konstruktion erheblich.

– Optic Canal/Canalis opticus: Kanal fürSehnerven und A. ophthalmica dorso-supero-medial im Apex orbitae, durchden Optic Strut von der Fissura orbita-lis superior getrennt.

– Greater Wing of Sphenoid (GWS)/gro-ßer Keilbeinflügel: Baustein der late-ralen Orbitawand in Midorbita undposteriorem Segment, wird nachpos-terior zunehmend dicker bei Fraktu-ren meist intrakranielle Beteiligung(mittlere Schädelgrube).

– Medial canthal Ligament Insertion/Ansatz des inneren Lidbands: im Be-reich um den Ductus lacrimalis undder Crista posterior des Tränenbeinslokalisiert. Ein Ausriss des Lidbandskann nur klinisch oder intraoperativfestgestellt werden. In der CT-Bild-gebung ist eine Multifragmentierungim Rahmen von NOE-Frakturen jedochhinweisend.

Die unendliche Anzahl möglicher Frak-turvarianten um und in der Orbita macht

Abb. 26 Landmar-ken zur Dreiteilungder Orbita-Kavität(anterior, Midorbita,Post/Apex) (s.Text).

125

OP-JOURNAL 2/2013

Carl-Peter Cornelius et al.: Die neue AO-CMF-Traumaklassifikation für Erwachsene

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

wie imZygoma/ZygomaticArch-Ensemb-le die Erstellung eines Katalogs mit denwichtigsten Frakturmustern erforder-lich, um gewisse Normen dafür vorzuge-ben, wie diese in der CMF-Trauma-Soft-ware-Applikation durch passende An-gabe der Subregionen von Fragmenta-tion und Displacement zu kennzeichnensind. Startszenarien für alle weiterenPermutationen werden dabei isolierteOrbitawandfrakturen (1-Wand-Fraktu-ren des Orbitabodens oder der medialenWand) und aufgrund der Häufigkeit ih-res Vorkommens Jochbeinfrakturen mitBeteiligung der Orbitawände sein, derenKomplexität mit einer Zunahme an Frak-turlinien und Ausdehnung in benachbar-te Subregionen steigt (Abb. 28).

Fazit und Zukunftsperspektiven

Die 3. Generation AO CMF Fracture Clas-sification zusammen mit der AOCOIAC-Software-Applikation bietet eine um-fassende Dokumentationsplattform fürknöcherne Verletzungen im Unterkiefer,Kiefergelenkfortsätzen undMittelgesichteinschließlich der Orbitawände (Schä-delbasis und Schädeldach sind hier nichtausgeführt). Die jetzt vorliegende Klassi-fikation hat einen langen Weg verschie-dener Entwicklungsphasen, Versuchs-stadien und Irrtümern hinter sich undstellt sicherlich immer noch keine per-fekte Lösung dar.

Dennoch bedeutet die Klassifikation inder augenblicklichen Version einenwichtigen Schritt vorwärts, sie stützt

sich auf Bildgebungsdaten, bedient sichzur Dokumentation und Kommunikationmoderner interaktiver Computer- undInformationstechnologie und umfassterstmals den gesamten CMF-Bereich.

Dabei wird ein pragmatischer Ansatzverfolgt: für die topografisch anato-mischen Module sind 3 Präzisions-Leveldefiniert, die unterschiedlichen Ansprü-chen genügen.

Das Midface-Level-2-Modell integriertdie Original-Le-Fort-Klassifikation undkann dazu analoge Frakturenszenariosdarstellen, indem die involvierten Sub-regionen markiert werden. Wie die Be-rücksichtigung der Le-Fort-Frakturtypenzeigt, ist die neue AO CMF Fracture Clas-sification keine neue Erfindung, sonderngründet auf bekannten und gut etablier-ten Vorläufern, die sich lohnen, wieder-entdeckt zu werden. Das kommt grund-sätzlicher Kritik und Kontroversen umdas Design und die Leistungsfähigkeitder neuen Version selbstverständlichnicht zuvor. So sind die Grenzen derSubregionen durchaus diskutabel (z.B.Angle/Ramus Region) oder Wortungetü-me wie „fragmentierte Fraktur“ sprach-lich anfechtbar. Ferner ist die AOCOIAC-CMF-Software-Applikation mitnichtenso intuitiv und selbsterklärend wie ge-wünscht. Und die Menge an Informatio-nen in Level 3 stößt an die Grenzen derDarstellbarkeit durch Icons und Farb-gebung auf dem Bildschirm, sodass ei-gentlich aufwendige und kostenspieligeAnimationstechniken mit Objekttrans-

formation – wie in 3-D-Spielen – einge-setzt werden müssten.

Im Moment kommt es in erster Linieaber darauf an, der CMF-Klassifikationz.B. im Rahmen von Multicenterstudien,zu allgemeiner Verbreitung zu verhelfen,um einen Anfang zu machen, Expertiseaufzubauen und langfristig Konventio-nen zur Eingruppierung zu schaffen. Er-fahrugsgemäß geht das nicht ohne In-struktionen und Training für den An-wenderkreis, sowie eine komfortableVerlinkung mit Klinik-Dokumentations-und -Vergütungssystemen. Weiterent-wicklungen und Verbesserungenwerdensich v.a. anhand nicht eindeutiger odersog. komplexer Fälle ergeben.

Die Ausdrucksweise „komplexe“ Fraktu-ren ist indessen wenig hilfreich, solangediese nicht in Bezug auf Lokalisation, as-soziierte Subregionen und morphologi-sche Eigenschaften definiert sind. Spa-ßeshalber wird im Klinikalltag von „LeFort IV“-Frakturen gesprochen, wofür

Abb. 27 Strukturelle Aufteilung von Orbitarändern und Orbitawänden bzw. Apex in 20 Baustei-nen pro Orbita. Die faziale Kieferhöhlenwand (s. Abb. 24) und die Zygoma-Subregionen (s.Abb. 26) sind in das Dokumentationsschema integriert. ZFS und ZSS sind strenggenommen kei-ne Untereinheiten, sondern Bruchkanten mit i.d.R. linearem Frakturlinienverlauf. Zur Verdeut-lichung der Zugehörigkeit der Subregionen sind der Ring aus Orbitarändern und die Orbitawändeuntenstehend in blauer Farbmarkierung wiedergegeben.

Abb. 28a bis c Jochbeinfraktur links mit Or-bitafraktur(en) von zunehmender Komplexität– AOCOIAC-Simulation im Sinne eines Cre-scendo von Fragmentation und topografischerAusdehnung über benachbarte Subregionen.a Vergleichsweise „einfache“ Jochbeinfrakturmit Stückbruch des Infraorbitalrands und derZMC; b Frakturmuster a + Abscherfraktur imJochbogenursprung, lamelläre Fraktur der Zy-gomatic orbital Flange, Mehrfachfraktur derfazialen Kieferhöhlenwand (LCM) analog LeFort 1; c Frakturmuster b + Fraktur in Jochbo-genmitte, Involvierung von Stirnbeinpfeilerund Orbitadach und medialer Orbitawand(ΣOrbita-4-Wand-Fraktur), Multifragmentie-rung von LCM, ZMC und Zygomatic orbitalFlange.

126

OP-JOURNAL 2/2013

Carl-Peter Cornelius et al.: Die neue AO-CMF-Traumaklassifikation für Erwachsene

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

sich jeder in seiner Fantasie andere Um-risse ausmalt.

Die Vorstellungen und Wünsche für zu-künftige Entwicklungen reichen von derKompatibilität mit Apple/Mac-Betriebs-systemen, über Touchscreen/Tablet-Ap-plikationen bis zu automatischer Bild-analyse und Klassifikation über Fusio-nierung von CT-Daten und Klassifizie-rungs-Templates inkl. Volumenbestim-mungen der Orbitae (Strong et al. 2013).

Jeder technologische Fortschritt in Bild-gebung und Evalutionsmethodik wird je-doch nicht nur zu Verbesserungen beiBefunderhebung und Diagnosefindungbeitragen, sondern auch die Unzuläng-lichkeiten bestehender Klassifikations-systeme offenlegen.

Abschließend geben die Autoren ihrerHoffnung Ausdruck, dass die 3. AO CMFFracture Classification den Kern fort-gesetzter Aktivitäten bei der Erarbeitungeiner allgemein akzeptierten Frakturen-einteilung bilden möge.

n Und ganz zum Schluss sei kurz an denSinn und Zweck einer Frakturenklassifi-kation erinnert: die Klassierung ist alsWegweiser gedacht, ein individuellesMapping der notwendige Folgeschrittals Grundlage zur Behandlung.

Widmung

Der Beitrag ist Herrn Prof. Dr. WolfgangDauber, Tübingen – Anatomielehrer desErstautors – zum 75. Geburtstag gewid-met!

Anmerkungen

– Die Nomenklatur der AOCMF FractureClassification ist in den Abbildungenin englischer Sprache belassen.

– Ein Skull Base/Cranial Vault Module(Di leva et al. 2013) wird hier nichtausgeführt.

– Ab Anfang 2014 wird über Links aufder Website der AO Foundation einDownload der neuesten WindowsAOCOIAC-Version mit der vollständi-gen AO-CMF-Frakturenklassifikationzur Verfügung stehen.

Literatur

1 Audigé L, Bhandari M, Hanson B et al. Aconcept for the validation of fracture classifi-cations. J Orthop Trauma 2005; 19: 401–406

2 Audigé L, Cornelius CP, Di Ieva A et al.; CMFClassification Group 2013. Introduction tothe Comprehensive AO Classification System

for fractures of the craniomaxillofacial skele-ton: rationale, methodological background,developmental process and objectives. Cra-niomaxillofac Trauma Reconstr (in press)

3 Audigé L, Cornelius CP, Buitrago-Téllez CH et al.The Comprehensive AO Classification systemfor fractures of the craniomaxillofaxial skele-ton: software solution for documentation.Craniomaxillofac Trauma Reconstr (in press)

4 Bächli H, Leiggener C, Gawelin P et al. Skullbase and maxillofacial fractures: Two centrestudy with correlation of clinical findingswith a comprehensive craniofacial classifica-tion system. J Craniomaxillofac Surg 2009;37: 305–311

5 Bagheri SC, Dierks EJ, Kademani D et al. Appli-cation of a facial injury severity scale in cra-niomaxillofacial trauma. J Oral MaxillofacSurg 2006; 64: 408–414

6 Buitrago-Téllez CH. Neue therapiebezogeneKlassifikation von Mittelgesichtsfrakturen –Postmortale experimentelle und klinischeStudien mit 2- und 3-dimensionaler Compu-tertomographie. Freiburg: Habilitations-schrift Albert Ludwigs-Universität; 1998

7 Buitrago-Téllez CH, Schilli W, Bohnert M et al.A comprehensive classification of craniofacialfractures: postmortem and clinical studieswith two- and three-dimensional computedtomography. Radiology 1999; 213 (Suppl.):S445

8 Buitrago-Téllez CH, Schilli W, Bohnert M et al.A comprehensive classification of craniofacialfractures: postmortem and clinical studieswith two- and three-dimensional computedtomography. Injury 2002; 33: 651–668

9 Buitrago-Téllez CH, Audigé L, Strong B et al. Acomprehensive classification of mandibularfractures: a preliminary agreement val-idation study. Int J Oral Maxillofac Surg2008: 37: 1080–1088

10 Buitrago-Téllez CH, Audigé L, Cornelius CP et al.Systematic radiological approach for diagno-sis and classification of craniomaxillofacialfractures using the Comprehensive AO Sys-tem. Craniomaxillofac Trauma Reconstr (inpress)

11 Carinci F, Zollino I, Brunelli G et al. Orbitalfractures: a new classification and staging of190 patients. J Craniofac Surg 2006: 17:1040–1044

12 Chen CH, Wang TY, Tsay PK et al. A 162-casereview of palatal fracture: managementstrategy from a 10-year experience. Plast Re-constr Surg 2008; 121: 2065–2073

13 Clark N, Birely B, Manson PN et al. High-en-ergy ballistic and avulsive facial injuries: clas-sification, patterns, and an algorithm for pri-mary reconstruction. Plastic Reconstr Surg1996; 98 (Suppl. 1): 583–601

14 Cooter RD, David DJ. Computer-based codingof fractures in the craniofacial region. Br JPlast Surg 1989; 42: 17–26

15 Cornelius CP, Audigé L, Prein J. AO Classifica-tion of craniomaxillofacial Fractures. In: Eh-renfeld M, Manson PN, Prein J, eds. Principlesof internal Fixation of the craniomaxillofacialSkeleton-Trauma and orthognathic Surgery.Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag;2012: 9–14

16 Cornelius CP, Audigé L, Kunz C et al. The Com-prehensive AO Classification System for frac-tures of the craniomaxillofaxial skeleton:Mandible fractures Level 2. CraniomaxillofacTrauma Reconstr (in press)

17 Cornelius CP, Audigé L, Kunz C et al. The Com-prehensive AO Classification System for frac-tures of the craniomaxillofaxial skeleton:Mandible fractures Level 3. CraniomaxillofacTrauma Reconstr (in press)

18 Cornelius CP, Audigé L, Kunz C et al. The com-prehensive AO Classification System for frac-tures of the craniomaxillofaxial skeleton:Midface fractures Level 3. CraniomaxillofacTrauma Reconstr (in press)

19 Cornelius CP, Kunz C, Audigé L et al. The Com-prehensive AO Classification System for frac-tures of the craniomaxillofaxial skeleton:Mandible and Midface Fractures – Case Col-lection. Journal Maxillofacial Trauma & Re-construction (in press)

20 Cornelius CP, Probst FA, Ratgeber JPC et al. ZurOsteosynthese bei Frakturen im zahnlosenatrophen Unterkiefer – Möglichkeiten zumHardware Downsizing, Lingual Plating. OP-Journal 2013; 29: 164–174

21 Di Ieva A, Audigé L, Kellman RM et al. TheComprehensive AO Classification System forfractures of the craniomaxillofaxial skeleton:Skull base and cranial vault fractures Level 2and 3. Craniomaxillofac Trauma Reconstr (inpress)

22 Donat TL, Endress C, Mathog RH. Facial frac-ture classification according to skeletal sup-port mechanisms. Arch Otolaryngol HeadNeck Surg 1998; 124: 1306–1314

23 Gruss JS, Hurwitz JJ, Nik NA, et al. The patternand incidence of nasolacrimal injury in naso-orbital-ethmoid fractures: the role of delayedassessment and dacryocystorhinostomy. Br JPlast Surg 1985; 38: 116–121

24 Hammer B. Orbital Fractures Diagnosis, oper-ative Treatment, secondary Correction. Seat-tle, Toronto, Bern: Hogrefe und Huber; 1995

25 Jackson IT. Classification and treatment of or-bito-zygomatic and orbitoethmoid fractures– the place of bone grafting and plate fixa-tion. Clin Plast Surg 1989; 16: 77–91

26 Jaquiéry C, Äeppli P, Cornelius CP. Reconstruc-tion of orbital wall defects: critical review of72 patients. Int J Oral Maxillofac Surg 2007;36: 193–199

27 Jaquiéry C Leiggener C, Kunz C et al. AktuelleBehandlungsstrategien von knöchernen Ver-letzungen der Orbita. OP-Journal 2013; 29:136–146

28 Joos U, Meyer U, Tkotz T et al.Use of amandib-ular fracture score to predict the develop-ment of complications. J Oral Maxillofac Surg1999; 57: 2–5

29 Kunz C, Cornelius CP, Prein J et al. The Compre-hensive AO Classification System for fracturesof the craniomaxillofaxial skeleton: Midfacefractures – Level 2. Craniomaxillofac TraumaReconstr (in press)

30 Kunz C, Cornelius CP, Audigé L et al. The Com-prehensive AO Classification System for frac-tures of the craniomaxillofaxial skeleton: Or-bital fractures – Level 3. CraniomaxillofacTrauma Reconstr (in press)

31 Le Fort R. Étude Experimentale Sur Les Frac-tures De La Machoire Supérieure, Part I, PartII, Part III. Paris: Rev Chir 1901; 23: 208–227,360–379, 479–507

32 Loukota RA, Eckelt U, De Bont L et al. Subclas-sification of fractures of the condylar processof the mandible. Br J Oral Maxillofac Surg2005; 43: 72–73

33 Luhr G, Reidick T, Merten HA. Frakturen desatrophischen Unterkiefers – eine Herausfor-derung für die Therapie. Fortschr Kiefer Ge-sichtschir 1996; 41: 151–154

34 LuhrHG, Reidick T,MertenHA.Results of treat-ment of fractures of the atrophic edentulousmandible by compression plating: a retro-spective evaluation of 84 consecutive cases.J Oral Maxillofac Surg 1996; 54: 250–254

35 Madhusudan G, Sharma RK, Khandelwal N etal. Nomenclature of frontobasal trauma: anew clinicoradiographic classification. PlastReconstr Surg 2006; 117: 2382–2388

127

OP-JOURNAL 2/2013

Carl-Peter Cornelius et al.: Die neue AO-CMF-Traumaklassifikation für Erwachsene

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

36 Manson PN. Some thoughts on the classifica-tion and treatment of Le Fort fractures. AnnPlast Surg 1986; 17: 356–363

37 Markowitz BL, Manson PN, Sargent L et al.Management of the medial canthal tendonin nasoethmoid orbital fractures: the impor-tance of the central fragment in classificationand treatment. Plast Reconstr Surg 1991; 87:843–853

38 Müller M, Narzarian S, Koch P et al. The com-prehensive Classification for Fractures of longBones. Berlin, Heidelberg, New York: Spring-er; 1990

39 Neff A, Audigé L, Rasse M et al. The Compre-hensive AO Classification System for fracturesof the craniomaxillofaxial skeleton: Mandib-ular condylar process fractures – Level 3. Cra-niomaxillofac Trauma Reconstr (in press)

40 Nolasco FP, Mathog RH. Medial orbital wallfractures: classification and clinical profile.Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 112:549–556

41 Rafferty MA, Mc Conn Walsh R, Walsh MA. Acomparison of temporal bone fracture classi-fication systems. Clin Otolaryngol 2006; 31:287–291

42 Roth FS, Kokoska MS, Awwad EE et al. Theidentification of mandible fractures by helicalcomputed tomography and panorex tomog-raphy. J Craniofac Surg 2005; 16: 394–399

43 Schiel S, Smolka W, Leiggener C et al. „Openbook“-Frakturen des Mandibularbogens: bi-laterale Gelenkfortsatzfrakturen in Kombina-tion mit Paramedian-/Medianfrakturen desUnterkiefers. Operative Behandlungsstrate-gien. OP-Journal 2012; 28: 194–210

44 Schiel S, Probst FA, Mayer P et al. Kiefergelenk-fortsatzbasis- und Kiefergelenkhalsfrakturenbei Kindern und Jugendlichen-Plädoyer füreine transoral endoskopisch assistierte ope-rative Versorgung bei starker Dislokationund Luxation. OP-Journal 2013; 29: 156–163

45 Schmalzriedt E. Inhumane Klassik, Vorlesungwider ein Bildungsklischee mit den wichtigs-ten Dokumenten zur Tradition eines frag-würdigen Begriffs. München: Kindler; 1971

46 Slongo T, Audigé L; AO Pediatric ClassificationGroup. Fracture and dislocation classificationcompendium for children – The AO pediatriccomprenhensive classification of long bonefractures (PCCF). J Orthop Trauma 2007; 21(Suppl. 10): S135–S160

47 Spiessl B, Schroll K. Gelenkfortsatz- und Ge-lenkköpfchenfrakturen. In: Nigst H, Hrsg.Spezielle Frakturen- und Luxationslehre,Band I/1 Gesichtsschädel. Stuttgart, NewYork: Georg Thieme Verlag; 1972: 136–152

48 Spiessl B. Internal Fixation of the Mandible. AManual of AO/ASIF Principles. Heidelberg,New York: Springer; 1989

49 Strong EB, Fuller SC, Chahal SH. Computer-Aided Analysis of Orbital Volume: A NovelTechnique. Ophthal Plast Reconstr Surg2013; 29: 1–5

50 Tessier P. The classic reprint. Experimentalstudy of fractures of the upper jaw. Parts Iand II. In: Le Fort R, Lille MD (Rev. chir. de Pa-ris 23, 208–227, 360–379, 1901). Paris: PlastReconstr Surg 1972; 50: 497–506

51 Tessier P. The classic reprint. Experimentalstudy of fractures of the upper jaw. Part III.In: Le Fort R, Lille MD (Rev. chir. de Paris 23,479–507, 1901). Paris: Plast Reconstr Surg1972; 50: 600–605

52 Wassmund M. Frakturen und Luxationen desGesichtsschädels. Berlin: Meusser 1927

53 Zhang J, Zhang Y, El-Maaytah M et al.Maxillo-facial Injury Severity Score: proposal of a newscoring system. Int J Oral Maxillofac Surg2006 35: 109–114

54 Zingg M, Laedrach K, Chen J et al. Classifica-tion and treatment of zygomatic fractures: areview of 1025 cases. J Oral Maxillofac Surg1992; 50: 778–790

Prof. Dr. med. Dr. med. dent.C. P. CorneliusOberarzt der Klinik

Klinik und Poliklinik für Mund-,Kiefer- und GesichtschirurgieKlinikum der Universität MünchenLudwig-Maximilians-UniversitätMünchenLindwurmstr. 2a80337 München

Peter.Cornelius@med-uni.muenchen.de

Priv.-Doz. Dr. med vet.Laurent Audigé, PhDSenior Research Fellow –Upper Extremities

Schulthess KlinikMuskuloskelettal ZentrumLengghalde 28008 ZürichSchweiz

AO Clinical Investigationand DocumentationStettbacherstr. 68600 DübendorfSchweiz

Priv.-Doz. Dr. med. Dr. med. dent.Christoph KunzStellvertretender Chefarzt,Leitender Arzt

Mund-, Kiefer- und GesichtschirurgieUniversitätsspital BaselSpitalstr. 214031 BaselSchweiz

Prof. Dr. med. C. H. Buitrago-TéllezChefarzt Radiologie

Kantonsspital ZofingenMühlethalstr. 274800 ZofingenSchweiz

Prof. Dr. med. Dr. med. dent.Andreas NeffDirektor der Klinik

Klinik für Mund-Kiefer-GesichtschirurgieUniversitätsklinikum MarburgZentrum für ZMK-HeilkundeGeorg-Voigt-Str. 335039 Marburg

Prof. Dr. med. Dr. med. dent.Michael RasseDirektor der Klinik für Mund-,Kiefer- und GesichtschirurgieGeschäftsführender Direktor

Department für Zahn,- Mund- undKieferheilkunde und Mund-, Kiefer-und GesichtschirurgieUniversitätsklinik InnsbruckAnichstr. 356020 InnsbruckÖsterreich

Prof. Dr. med. Dr. med. dent.Joachim Prein

AO Foundation Office DübendorfStettbacherstr. 68600 DübendorfSchweizDirektor em.Wiederherstellungschirurgie, Mund-,Kiefer- und GesichtschirurgieUniversitätsspital Basel

128

OP-JOURNAL 2/2013

Carl-Peter Cornelius et al.: Die neue AO-CMF-Traumaklassifikation für Erwachsene

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.