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DiretoriaPRATICA MEDICA

EspcieASSISTENCIAL

Especialidade StatusAprovado

Cdigo Legado Cdigo do DocumentoDI.ASS.45.1

Verso1

Data Criao12/04/2014

Data Reviso

ElaboradorElda Maria StafuzzaGonalves Pires

RevisorElda Maria StafuzzaGonalves Pires

Parecerista Aprovado por Antonio Silva B.Neto | Oscar

Fernando Pavaodos Santos

Data Aprovao25/04/2014

DOCUMENTO OFICIAL

Tipo DocumentalDiretrizAssistencial

Ttulo DocumentoSequncia Rpida de Intubao em crianas e adolescentes

Sequncia Rpida de Intubao em crianas e adolescentes

POPULAO ALVO: Pacientes < 16 anos que sero submetidos intubao traqueal de emergncia.

OBJETIVO

Padronizar a intubao traqueal peditrica de emergncia.

Apresentar a Sequncia Rpida de Intubao (SRI) como modelo de intubao traqueal.

Discutir o uso de drogas sedativas, analgsicas e do bloqueador neuromuscular, reforando osefeitos adversos, indicaes, contraindicaes e agentes reversores.

Apresentar o fluxograma de atendimento da UPA com os passos da SRI.

INTRODUOA Intubao Traqueal (IT) um procedimento utilizado para o manejo e controle da via area, e em

situaes de emergncia responsvel por salvar vidas. Consiste na passagem de um tubo pela viaarea superior at a traqueia, possibilitando a ventilao e oferta de oxignio. Um dos aspectos mais

importantes no manejo da via area a habilidade com diversas tcnicas de IT e a capacidade deantecipar e estar preparado para possveis dificuldades, como uma via area difcil e efeitos colaterais dedrogas usadas.1,2

Em pediatria, alm das causas eletivas, as principais indicaes da IT esto nas situaes deemergncia, tais como3,4:

Parada Cardiorespiratria Insuficincia Respiratria Aguda

Hipoventilao Choque Coma

Sedao para procedimentos Transporte em pacientes de risco

Politraumatismo


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A IT no um procedimento isento de riscos, e as principais complicaes se devem aos efeitoscolaterais da laringoscopia direta e da passagem do tubo traqueal pela via area. Ocorre uma respostareflexa a estimulao do nervo glossofarngeo e do nervo vago que protege a via area. Esta respostanormalmente tem curta durao, entretanto, nas situaes de emergncia, esses efeitos fisiolgicospodem ser prolongados e somados causa da IT podem tornar a resposta reflexa normal emcomplicao grave, aumentando a morbidade e mortalidade do procedimento5,6 (Tabela 1).

Tabela 1. Principais efeitos colaterais decorrentes da laringoscopia direta e da passagem do tubopela via area.

Alteraes respiratrias Alteraes cardiovasculares Outras

Apnia Bradicardia NuseaTosse Taquicardia VmitoLaringoespasmo Presso arterial sistmicaBroncoespasmo Presso intraocular

Presso intracraniana

Em condies ideais, a IT de emergncia deveria ser realizada de forma rpida, com uma nicalaringoscopia e tentativa de passagem do tubo pela via area, de maneira a diminuir os efeitos adversose os riscos inerentes ao procedimento. Diversos autores descrevem que a maioria das complicaes dasITs em emergncia pode ser atribuda falta de experincia e de treinamento do mdico que realizou o

procedimento.7, 8

Dessa forma, treinamento, conhecimento e, portanto, habilidades na obteno da via area sofundamentais para o pediatra que atua na rea de emergncia e so importantes para o adequadoatendimento de crianas gravemente enfermas.

DEFINIO

Sequncia rpida de intubao (SRI)

a realizao do procedimento de intubao traqueal atravs de uma abordagem organizada,que envolve o uso de agentes sedativos, analgsicos e bloqueador neuromuscular (BNM). O uso

apropriado de medicamentos para facilitar a IT de emergncia e a padronizao tem o objetivo de reduziros efeitos adversos e complicaes deste procedimento. 9,10


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A sequncia rpida de intubao (SRI) tem segurana e eficcia documentadas na literatura, ediminui o nmero de complicaes causadas pela IT convencional, quando realizada por profissionaltreinado.9,11-13A sequencia de passos e medicamentos produz rpida induo de anestesia e relaxamentomuscular completo, facilitando e diminuindo o tempo de laringoscopia direta.

As indicaes de SRI coincidem com as da IT de emergncia envolvendo pacientes com reflexode via area superior intacto. A SRI no est indicada nos pacientes em parada cardiorrespiratria (PCR)ou em coma profundo sem tnus muscular. Nestas situaes, a IT deve ser realizada de imediato, semuso prvio de sedativos, analgsicos ou BNM.14 Algumas contraindicaes relativas da SRI devem serconsideradas, como a inexperincia com os passos sequenciais da tcnica e com as situaes em que aIT e a ventilao com bolsa-valva-mscara (BVM) podem ser impossveis de se obter, por exemplo,obstruo de vias areas superiores (abscessos, tumores, corpo estranho, etc.), trauma de face e oularinge e anatomia facial distorcida. De forma geral, cuidados na realizao da SRI devem ser tomadosnos pacientes que dependem do prprio tnus ou posio para manter a via area aberta. Nesses casos,a indicao de IT com sedao e analgesia tituladas, mantendo o paciente acordado deve ser ponderadae material para tcnicas alternativas deve estar disponvel.

Os efeitos colaterais de drogas e a dificuldade com o manejo da via area so os maioresproblemas a serem considerados na SRI. Faz parte dos procedimentos de IT e SRI a antecipao edevido cuidado com as complicaes decorrentes de uma via area difcil e de efeitos adversos smedicaes utilizadas. 15-17

SRI O PROCEDIMENTO

A SRI no um procedimento fixo e nico, uma sequncia de passos que leva em consideraoa situao clnica de cada paciente, visando IT na melhor condio e com os menores riscos.

Os passos da SRI descritos a seguir foram baseados em dados da Academia Americana dePediatria18:

1. Histria e exame fsico;2. Preparo;3. Monitorizao;4. Pr-oxigenao;5. Pr-medicao;6. Sedao;

7. Presso cricide e ventilao (se necessrio);8. Bloqueio neuromuscular;9. Intubao traqueal;


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10. Monitorizao ps IT e observao;11. Sedao e paralisia contnuas.

1. Histria e exame fsicoA histria deve ser sucinta e direcionada ao evento, abrangendo os itens da sigla AMPLE:

Alergias, Medicaes, Passado mdico, ingesto de Lquidos/alimentos e Evento que est levando necessidade de intubao. A realizao de uma histria bem dirigida, incluindo antecedentes relevantes fundamental, podendo contribuir para a escolha das medicaes a serem utilizadas no procedimento eprevenir possveis complicaes.

O exame fsico tem como objetivo fundamental detectar alteraes anatmicas da via area quepodem demonstrar a presena de uma via area difcil, ou seja, dificuldade na IT ou na ventilao com

BVM. Este exame deve ser sistematizado e abranger cabea, face, dentes, pescoo e coluna cervical. Ascaractersticas fsicas relacionadas via area difcil compreendem obesidade, malformaescongnitas, mandbula hipoplsica (micrognatia), pescoo pequeno, palato alto, boca pequena emacroglossia.19

2. PreparoPreparo de equipamento, pessoal e medicao. Os equipamentos necessrios devem ser

relacionados de acordo com a idade e peso da criana (Tabela 2). No mnimo, trs profissionais devemestar envolvidos com o procedimento, um responsvel pela via area e intubao, um pela pressocricide (manobra de Sellick), ventilao com BVM e monitorizao, e o terceiro que dever preparar eadministrar as medicaes. O procedimento s deve ser iniciado quando todos os itens estiverem

disponveis. O paciente deve ter no mnimo um acesso venoso patente. Todo o cuidado no preparo doprocedimento visa a evitar interrupes e atraso na obteno e estabilizao da via area.


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Tabela 2. Equipamentos usados na SRI.Equipamentos de proteo individual (luvas, mscara, gorro, culos)

Tubo orotraqueal (numerao de acordo com a idade da criana)

Laringoscpio (lmina e cabo - numerao de acordo com a idade da criana) checar pilhas

Fio guia

Sonda de Aspirao

Mscara no reinalante

Equipamento de ventilao com presso positiva - BVM

Ventilador artificial

Fixao para tubo orotraqueal

Mscara larngea (numerao de acordo com a idade da criana)

Drogas doses preparadas, diludas e identificadas (considerar agentes reversores)

3. MonitorizaoA monitorizao deve ser com oxmetro, monitor cardaco, monitor de presso arterial e detector

de CO2 exalado.

4. Pr-oxigenaoA pr-oxigenao deve ser realizada por 2 a 5 minutos, usando oxignio a 100% atravs de

mscara facial nos pacientes com respirao espontnea. A ventilao com presso positiva na fase depr-oxigenao aumenta o risco de aspirao por insuflao gstrica com consequente regurgitao,deve ser realizada apenas nos pacientes que no conseguem manter ventilao espontnea efetiva. A

criana, apesar de apresentar uma rpida elevao na concentrao inspirada de oxignio quandosubmetida oferta de O2 a 100% tambm sofre queda rpida da saturao de O2 quando mantida emapneia ou ventilao inadequada, como mostrado na Figura 1. A pr-oxigenao um passofundamental da SRI, que visa a prevenir a hipxia durante a laringoscopia direta. 20


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Figura 1. Curva de dessaturao em apneia.

5. Pr-medicaoO objetivo da pr-medicao minimizar os efeitos da laringoscopia direta e das medicaes

escolhidas para a SRI. Deve ser executada a partir do quinto minuto de pr-oxigenao. As medicaesutilizadas nesse passo da SRI so determinadas previamente, de acordo com a idade, condio clnicado paciente e depende da medicao sedativa e relaxante muscular que sero utilizados. Agentevagoltico, agentes analgsicos e agente defasciculante so as medicaes utilizadas neste passo(Tabela 3).


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Tabela 3. Pr-medicao: drogas, doses e seus efeitos.Pr - medicaoAgente vagolticoFuno na SRI-Diminuir a resposta reflexa estimulao dos nervos vagoe glossofarngeo.-Evitar a bradicardia durante ouso da succinilcolina.

Agentes analgsicosFuno na SRI- Reduzir dor e desconforto durante a IT

Agente defasciculanteFuno na SRI- Reduzir o efeitoadverso de fasciculaoque ocorre com o uso dobloqueadorneuromusculardespolarizante

ATROPINASulfato de AtropinaPASMODEX0,25mg/1ml

Dose0,02mg/Kgmnima= 0,1mg/dosemxima= 0,5mg/dose(crianas), 1mg/dose (adultos)

Indicaes na SRIFormal: - menores de 1 ano - uso de succinilcolina emcrianas - 2 doses ou mais desuccinilcolinaOpcional: - secreo nas viasareas

- bradicardia - uso de cetamina

Efeitos- antagonista competitivo daacetilcolina (age nosreceptores muscarnicos)- inibe terminaes nervosasparassimpticas- resseca a mucosa das viasrespiratrias- evita a bradicardiaassociada ao uso dasuccinilcolina

- atravessa a barreiraplacentria- bloqueia a ao do ndulosinoatrial, aumentando aconduo no ndulo

FENTANILCitrato de FentanilFENTANIL50mcg/1ml

Dose1-4mcg/Kgmxima 50mcg

Indicaes na SRIFormal: - uso de sedativos noanalgsicos - recomendado pela AAP na SR - 100 X mais potente que a morfina - inicio de ao rpido com pico emat 2 minutos

Efeitos- efeitos colaterais de opiides:

euforia, miose, broncoespasmo,laringoespasmo, depressorespiratria, hipotenso, bradicardia,diminuio da presso de perfusocerebral;- rigidez muscular musculaturaesqueltica de vrios grupos (dose evelocidade de infuso dependentes);- mioclonia no epilptica.Usar dose analgsica, dose mnima,diminuindo risco de efeitos colateraisgravesAdministrar diludo e lento

ReversorCloridrato de naloxonaNARCAN0,4mg/1mLDose

LIDOCA NACloridrato deLidocanaXYLESTESIN 2%20mg/1ml

Dose1-2mg/Kg

Indicaes na SRIFormal: - TCE comsuspeita deaumento da PIC -Meningite comaumento da PIC

Efeitos- agente anestsico

- efeito protetor doSNC, nos casos deaumento da PIC- crise convulsivaem doses elevadasou repetidas

ROCURONIO (10% dadose)Brometo de RocurnioESMERON50mg/5ml

Dose0,06 0,1mg/Kg

Indicaes na SRIFormal: - antes do usoda succinilcolina comoBNM

Efeitos- minimizar os efeitosadversos dasuccinilcolina- inibe a fasciculao

- infundirimediatamente antesda succinilcolina- efeito colateral:liberao de histamina


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trioventricular, comconsequente aumento dafrequncia cardaca.

0,01mg/KgMxima = 2mg

6. SedaoAs medicaes sedativas devem ser administradas aproximadamente 30 segundos aps a

administrao da pr-medicao, com o objetivo de diminuir a conscincia do paciente e o desconfortocausado pelo procedimento de IT. Preferencialmente, os sedativos devem ter incio de ao rpido ecurta durao, com mnimos efeitos colaterais. fundamental que o profissional que executa a SRI estejafamiliarizado com as doses e com os possveis efeitos adversos das medicaes a serem utilizadas. Osagentes sedativos comumente utilizados na SRI em pediatria so: benzodiazepnicos (midazolam ediazepam), barbitricos (tiopental), agentes dissociativos (quetamina), outros (Tabela 4).


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Tabela 4. Sedao: drogas, doses e seus efeitos.Agentes sedativosBENZODIAZEP NICO- sedativos / hipnticos- amnsia- agonista do receptorGABA- depresso respiratria- sem ao analgsica- pode ocorrer excitaoparadoxal

BARBIT RICO- sedativo / hipntico- sem aoanalgsica- rpido incio de ao- agonista do receptorGABA

DISSOCIATIVO- anestesia dissociativa analgesia profunda +amnsia + reflexos ativos- inibio das viastalamocorticais eestimulao do sistemalmbico

OUTROS

MIDAZOLAMMidazolamDORMONID15MG/3ML

Dose0,1 0,4 mg/Kgmxima =10mg

Indicaes na SRIFormal : - no temcontraindicaesespecficas, porm temefeito cardiovascular, comhipotenso e instabilidadehemodinmica* No RN pr termoexistem trabalhos quecorrelacionam comaumento da hemorragiaintracraniana

Efeitos- sedativo mais utilizadona SRI no Brasil- associar analgesia- efeito colateral:amnsia, diminuio daPAS e da pressointracraniana- incio de ao rpido 1-2 minutos- durao 30 60minutos

ReversorFlumazenil

LANEXAT0,5mg/5mLDose0,01mg/kgMxima = 0,2mg

TIOPENTALTiopental sdicoTIOPENTAXP para diluir 1g

Dose2-5mg/Kg

Indicaes na SRIFormal : - TCE,aumento da pressointracraniana, malepilptico, meningite* contraindicado naporfiria e hipotenso** se extravazar -necrose tecidual

Efeitos- incio de ao 30segundos- durao 10 minutos- diminui a PIC e ademanda metablicaSNC- Efeito colateral :depresso miocrdicae hipotenso,depressorespiratria,broncoespasmo,laringoespasmo, tosse- Evitar na hipotensoe hipovolema

CETAMINACloridrato deDextrocetaminaKETAMIN50mg/1ml

Dose0,5 - 2mg/Kg

Indicaes na SRIFormal: - asma, choque,hemorragia, hipovolemia*Estudos j relatam quepode ser utilizada no TCE,mesmo com aumento daPIC

Efeitos- anestesia profunda em 2minutos- estimulo simptico einibio da recaptao decatecolaminas central eperifrica: aumento da FC,PAS, aumento da pressoda artria pulmonar- estimula os betareceptores pulmonares:broncodilatao- aumenta a secreo nasvias areas: indicado uso deatropina associada- depressor cardaco(direita)- Laringoespasmo- Reaes psicomimticas12% ( alucinao,

pesadelos, alteraocognitiva, perda da memriarecente) - Dose dependente

PROPOFOLPropofolDIPRIVAN1%10mg/1ml

Dose1 - 2mg/Kg

Indicaes na SRIPouco utilizadoCausa depressoventilatria profunda erpida, com apnia ehipoxemiaEfeito hipotensor grave

Efeitos- hipnosedativoamnsico de ao ultra-rpida- despertar apssuspender infuso 3-5minutos- hipotenso,bradicardia, hipoxia,apnia- no usar comhipovolemia e choque- contraindicado nasalergias a ovo, soja eEDTA- dor local durante ainfuso- administrarlentamente e titular- lipossolvel, atravessabarreira

hematoenceflica- ao anticonvulsivante- rpida depressorespiratria

ETOMIDATOEtomidatoHYPNOMIDATE2mg/ml

Dose0,2 0,4mg/Kg

Indicaes na SRIFormal: - politrauma,TCE, choquehemorrgico, hipovolemiaPrincipal sedativo nasSRI nos EUAAinda no recomendadoo seu uso no choquesptico em crianas

Efeitos- pico de ao 1 minuto- durao 3-5 minutos- derivado imidazlicomodulador dosreceptores GABAA-hipntico/sedativo, sempropriedade analgsica- estabilidadecardiovascular- diminui a PIC e ademanda metablica SNC- no libera histamina- inibe a 11 hidroxilase

enzima necessria paraa sntese do cortisol naadrenal- causa flebite e dor nolocal da infuso


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7. Presso cricide e ventilaoA presso cricide (manobra de Sellick), quando indicada, deve ser aplicada imediatamente aps

a sedao, com a inteno de evitar a entrada de ar no estmago, diminuindo o risco de regurgitao easpirao pulmonar. Em alguns casos, nos quais a ventilao com BVM necessria j na fase de pr-oxigenao, a presso cricide deve ser iniciada precocemente, lembrando que s pode ser realizadanos pacientes inconscientes21. Esta manobra tem sido motivo de muitas discusses e h relatos de quepode atrapalhar a IT, dificultando a visualizao das cordas vocais e a passagem do tubo pela traqueia.22

8. Bloqueio neuromuscular

Os bloqueadores neuromusculares (BNM) devem ser administrados 1 a 2 minutos aps osedativo, no paciente inconsciente pela sedao e sob analgesia adequada.23,24 Promovem a paralisaoda musculatura esqueltica atravs do bloqueio da transmisso colinrgica nos receptores nicotnicossituados na juno neuromuscular (placa motora) da musculatura esqueltica. O agente paralisante devepreferencialmente ter ao rpida, curta durao e com poucos efeitos colaterais. So classificados emdespolarizantes e no-despolarizantes (Tabela 5).


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Tabela 5. Bloqueador Neuromuscular: drogas, doses e seus efeitos.Bloqueador neuromuscularDespolarizante No- despolarizanteSUCCINILCOLINACloreto de suxametonioSUCCINIL COLIN100mg

Dose1 2 mg/Kg

Indicaes na SRIFicar atento a todas as complicaes e contraindicaes

Efeitos

- inicio de ao em 30-60 segundos- 5 10 minutos de paralisia- agonista da acetilcolina, se liga no receptor, despolariza eno desgruda, causando paralisia flcida- ao cardiovascular bradicardia (usar atropina comopr-medicao)- Bloqueador de escolha na SRI nos EUA- efeitos colaterais e complicaes nos pacientes crticos

- efeitos colateraisdor muscularrabdomilisemioglobinriahipercalemiahipertenso

bradicardia e assistoliaaumento da presso intragstricaaumento da presso intraocularaumento da presso intracranianasalivao excessivafasciculao muscular- contra - indicaesGlaucomaMiotoniaParaplegiaHipercalemiaDistrofia muscularHipertermia malignaLeso ocular penetrante

Doena neuromuscularLeso por esmagamentoTrauma ou queimadura

ROCURNIOBrometo de RocurnioESMERON50mg/5ml

Dose0,6 1,2mg/Kg

Indicaes na SRI - se o paciente depende do prprio tnus para ventilarNO utilizar- contraindicaes = contraindicaes da SRI - tempo de incio de ao dose dependente.

Efeitos- incio de ao entre 60 90 segundos (dosedependente)- durao da paralisia 30-60 minutos- antagonista, compete com a acetilcolina, se liga aoreceptor e impede a despolarizao- sem efeitos colaterais

ReversorSugamadexBRIDION100mg/ml

Dose2-16mg/Kg


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9. Intubao traquealA IT deve ser realizada aps 1 minuto da administrao do BNM. No paciente posicionado

adequadamente realiza-se a laringoscopia direta e insero do tubo traqueal. A confirmao da posiodo tubo pode ser feita atravs da avaliao clnica, na qual se observa a elevao simtrica do traxdurante a ventilao, sada de vapor de gua durante a exalao, ausculta de sons respiratrios noscampos pulmonares e ausncia de sons sobre o abdome superior. Existem dispositivos quecomplementam o exame fsico e quando presentes devem ser utilizados: oximetria de pulso, deteco deCO2 exalado, detector esofgico (utilizados em crianas maiores e adolescentes) e radiografia de trax.

10. Observao e monitorizao ps-intubaoAps a IT, o paciente deve ser mantido sob monitorizao, com oximetria de pulso, monitor

cardaco, monitor de presso arterial e detector de CO2 exalado. A SRI um procedimento dinmico, que

no termina com a passagem do tubo pela traqueia e posterior ventilao, ela se estende at a totalestabilizao do paciente sob ventilao assistida.

11. Sedao e paralisia contnuasA sedao e paralisia contnuas devem ser iniciadas imediatamente aps a intubao, evitando

que o paciente desperte ainda sob a ao dos BNM, ou que desperte completamente, provocando aextubao acidental. Manter analgesia e sedao contnuas visa a manter o paciente confortvel, semdor e tranquilo durante a ventilao assistida, um passo fundamental, que, quando no realizado, podelevar falha completa de todo o procedimento de SRI.

Os passos descritos acima e as medicaes apresentadas foram amplamente discutidas nasreunies peditricas da UPA e desta forma um fluxograma de atendimento, baseado nas diretrizes daAcademia Americana de Pediatria, foi proposto. Neste fluxograma esto os passos da SRI e asmedicaes sugeridas de acordo com a doena do paciente e os efeitos adversos das drogas(Fluxograma).


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Elda Maria Stafuzza Gonalves Pires (22/04/2014 08:02:12 PM) - A sequncia rpida de intubao arealizao do procedimento de intubao traqueal atravs de uma abordagem organizada, que envolve ouso de agentes sedativos, analgsicos e bloqueador neuromuscular (BNM). O uso apropriado demedicamentos para facilitar a IT de emergncia e a padronizao tem o objetivo de reduzir os efeitosadversos e complicaes deste procedimento

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