PDTA GIC neoplasie pancreas e vie biliari - ASL CN2 · Pag. 3 GIC - regolamento AO S. Croce e Carle ... escludere carcinosi peritoneale; Biopsia – se metodiche precedenti non diagnostiche

Azienda(oarea)PiemonteSud-OvestNEOPLASIEDIPANCREASEVIEBILIARI

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Responsabilità Nel caso di PDTA di area saranno indicate le Direzioni di tutte le Aziende coinvolte nel percorso Qualifica Nome Firma

Direttore Generale AO Dott. Corrado Bedogni

Direttore Generale ASL CN1 Dott. Francesco Magni

Direttore Generale ASL CN2 Dott. Danilo Bono

Direttore Sanitario AO Dott.ssa Paola Malvasio

Direttore Sanitario ASL CN1 Dott.ssa Gloria Chiozza

Direttore Sanitario ASL CN2 Dott. Giovanni Messori Ioli

Responsabile Qualità AO Dott.ssa Antonella Dutto

Responsabile Qualità ASL CN1 Dott.ssa Maria Teresa Giachino Amistà

Responsabile Qualità ASL CN2 Dott. Luciano Vero

Coordinatore GIC AO Dott. Luigi Fenoglio

Direttore Dipartimento Rete Oncologia Piemonte e valle d’Aosta

Dott. Oscar Bertetto

Data di approvazione 21/12/2016

Periodicità di revisione Annuale

Data prossima revisione 21/12/2017

Modalità di diffusione interna La diffusione interna viene assicurata attraverso pubblicazione sui portali aziendali a disposizione di tutto il personale delle aziende per consultazione. Ulteriori modalità di diffusione verranno stabilite a discrezione di ogni singola Azienda.

Copia cartacea presso la Direzione Dipartimento Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta


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Composizione GIC AO S. Croce e Carle di Cuneo Strutture Referente Firma

Oncologia Cristina Granetto

Oncologia Elena Fea

Oncologia Vinvenzo Ricci

Radioterapia Antonella Melano

Anatomia Patologica Mirella Fortunato

Radiologia Roberto Priotto

Radiologia Gabriele Gallarato

Chirurgia generale Maria Carmela Giuffrida

Chirurgia generale Danilo Donati

Chirurgia generale Stefano Giaccardi

Chirurgia generale Giorgio Giraudo

Gastroenterologia Giorgio Verros

Laboratorio Analisi Silvana Ungari

Laboratorio Analisi Antonella Maffè

Algologia Enrico Obertino

Cure Palliative Convenzione con ASL CN1

Infermiera Michela Rovera

Altre figure mediche, chirurgiche e professionali secondo indicazione clinica quali Dietetica e Nutrizione Clinica, Anestesia, Anestesia Centro del Dolore, Psicologia, Recupero e Riabilitazione Funzionale, Farmacia, Fisica Sanitaria e altre all'occorrenza.


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GIC - regolamento AO S. Croce e Carle Coordinatore Cristina Granetto – Oncologia [email protected]

0171/641309

Segreteria SC Oncologia – tel 0171 616753

Sede dell’incontro Radioterapia AO S. Croce e Carle

Periodicità dell’incontro Ogni quindici giorni

Modalità di refertazione Referto informatizzato (su portale Opera)

Descrizione sintetica del funzionamento

Attualmente il GIC per le neoplasie di pancreas e vie biliari è il GIC dell’AO Santa Croce e Carle (ospedale Hub per queste patologie), il coordinatore è la Dr.ssa Ida Granetto (Oncologia). Nel caso in cui il paziente con tumore di pancreas o vie biliari provenga dall’ASL CN2, al GIC dei tumori del pancreas e vie biliari partecipa anche un chirurgo con esperienza in chirurgia pancreatica della ASL CN2. Durante la discussione GIC ha luogo la discussione collegiale del caso clinico con revisione della documentazione clinica e radiologica, e la prenotazione di esami e/o procedure diagnostiche che vengono proposte in sede di valutazione collegiale. La refertazione della discussione GIC prevede la redazione di un referto (in cui sia descritto il percorso terapeutico proposto) e la compilazione di una cartella informatizzata. Il caso è presentato al GIC dal medico Specialista che ha di fatto eseguito la visita CAS oppure dallo Specialista che ha in follow-up il paziente (se recidiva di malattia), insieme a tutti gli esami di diagnosi e stadiazione effettuati. In seguito alla discussione collegiale GIC viene deciso l’iter terapeutico del paziente.


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Contesto epidemiologico, clinico e servizi disponibili

Descrizione del bacino di utenza

Popolazione residente nella Provincia di Cuneo e afferente alle due Aziende Sanitarie Locali ASL CN1 e ASL CN2.

Numero di abitanti del bacino di utenza

590.028 abitanti (Marzo 2016)

Distribuzione dei CAS nel bacino di utenza

AO S. Croce Carle - CAS Centrale

ASL CN1:

- CAS Centrale Ospedale Regina Montis Regalis di Mondovì

- CAS Centrale Ospedale SS Annunziata di Savigliano

ASL CN2: - CAS Centrale Ospedale San Lazzaro (Alba) - CAS Centrale Ospedale Santo Spirito (Bra)

Distribuzione dei GIC nel bacino di utenza (GIC di riferimento)

GIC tumori gastroenterici – AO S. Croce e Carle (Cuneo)

Neoplasie di pertinenza del GIC Neoplasie

Neoplasie del pancreas esocrino

Colangiocarcinoma intraepatico

Colangiocarcinoma perilare

Colangiocarcinoma distale

Neoplasie della colecisti


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NEOPLASIE DEL PANCREAS ESOCRINO Descrizione sintetica dell’iter diagnostico Condizione Procedure Modalità di accesso

Paziente con sospetta neoplasia del pancreas esocrino

Ecografia addome superiore

AO S. Croce e Carle • SC Radiodiagnostica

ASL CN1

• Ceva - SC Radiodiagnostica • Fossano - SC Radiodiagnostica • Mondovì - SC Radiodiagnostica • Saluzzo - SC Radiodiagnostica • Savigliano - SC Radiodiagnostica

ASL CN2

• Alba - SOC Radiodiagnostica • Bra - SOC Radiodiagnostica


TC torace + addome con mdc


ASL CN1


ASL CN2


Complementare alla TC in paziente con dubbi diagnostici

RM + CPRM AO S. Croce e Carle • SC Radiodiagnostica

ASL CN1

• Savigliano – SC Radiodiagnostica

ASL CN2 • Alba - SOC Radiodiagnostica


CA 19.9 CEA

Prelievo: AO S. Croce e Carle

• Centro prelievi ASL CN1


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• Centro prelievi Ceva • Centro prelievi Fossano • Centro prelievi Mondovì • Centro prelievi Saluzzo • Centro prelievi Savigliano

ASL CN2: • Centro prelievi di Alba • Centro prelievi di Bra

Processazione:

• Laboratorio analisi unificato AO S. Croce e Carle e ASL CN1

• Laboratorio analisi ASL CN2


Bilirubinemia Fosfatasi alcalina Gamma-GT AST ALT Amilasi Lipasi




ASL CN2: • Centro prelievi di Alba • Centro prelievi di Bra

Processazione:




Visita CAS CAS AO S.Croce e Carle • CAS Centrale

ASL CN1

• Cas Centrale Savigliano • Cas Centrale Mondovì

CAS ASL CN2

• Cas Centrale Alba • Cas Centrale Bra

Stadiazione – pazienti con dati clinici e di imaging che non

Ecoendoscopia (EUS) + biopsia

AO S. Croce e Carle

• invia a Ospedale Mauriziano (Torino) o Città della Salute e della Scienza (Torino)


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consentono di definire una strategia terapeutica

ASL CN1


ASL CN2


Stadiazione – in alternativa alla ecoendoscopia + biopsia

Biopsia eco o TC guidata della lesione o di eventuali metastasi (se rilievo di malattia metastatica durante metodiche diagnostiche di primo livello)

AO S. Croce e Carle

• SC Radiodiagnostica

Solo casi selezionati – nel dubbio di estensione di malattia extra –pancreatica che possa modificare l’iter terapeutico

FDG-PET AO S. Croce e Carle

• SC Medicina Nucleare

Pazienti con carcinoma della testa del pancreas e ittero e/o colangite (in casi selezionati)

ERCP AO S. Croce e Carle

• SC Gastroenterologia

ASL CN1

• invio a ospedale Gradenigo (Torino) o Città della Salute e della Scienza (Torino)

ASL CN2

• Alba – SC Chirurgia Generale • Bra – Chirurgia Generale

Stadiazione se metodiche diagnostiche precedenti non consentono di escludere carcinosi peritoneale; Biopsia – se metodiche precedenti non diagnostiche

Laparoscopia stadiativa

AO S. Croce e Carle

• SC Chirurgia Generale

ASL CN1

• Mondovì – SC Chirurgia Generale • Savigliano – SC Chirurgia Generale

ASL CN2

• Alba – SC Chirurgia Generale • Bra – SC Chirurgia Generale


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Descrizione sintetica dei trattamenti Condizione Procedure Modalità di accesso

Pazienti con malattia localizzata; pazienti con malattia borderline o localmente avanzata dopo downstaging chemio-radioterapico.

Trattamento chirurgico AO S. Croce e Carle


ASL CN2

• Alba – SC Chirurgia Generale

Pazienti affetti da adenocarcinoma duttale del pancreas stadio Ia-III resecato in modo macrosopicamente radicale (R0-R1) con Karnofsky di almeno 50

Chermioterapia adiuvante +/- radioterapia

Radioterapia: AO S. Croce e Carle • SC Radioterapia

Chemioterapia*:

AO S. Croce e Carle: • SC Oncologia

ASL CN1:

• Mondovì – SC Oncologia • Saluzzo – SC Oncologia

ASL CN2:

• Alba – SC Oncologia • Bra – SC Oncologia

Pazienti con malattia localizzata (resecabile) con fattori prognostici sfavorevoli (es. elevato Ca 19.9, paziente sintomatico); Pazienti con malattia localmente avanzata potenzialmente resecabile (borderline);

Chemioterapia neoadiuvante +/- radioterapia neoadiuvante


Chemioterapia*:


ASL CN1:


ASL CN2:


Pazienti con malattia localmente avanzata. Pazienti con malattia sistemica.

Chemioterapia +/- radioterapia


Chemioterapia*:



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ASL CN1: • Mondovì – SC Oncologia • Saluzzo – SC Oncologia

ASL CN2:


Pazienti in progressione dopo una prima linea di terapia e con un performance status sufficientemente buono

Chemioterapia di seconda linea


ASL CN1:


ASL CN2:


Paziente con ostruzione biliare

Stent biliare per via endoscopica

AO S. Croce e Carle


ASL CN1


ASL CN2


Paziente con ostruzione biliare in cui non può essere posizionato uno stent per via endoscopica

Stent biliare per via percutanea transepatica

AO S. Croce e Carle


Palliazione di pazienti non resecabili con ostruzione biliare associata o meno a occlusione digestiva da stenosi neoplastica duodenale; Paziente con ostruzione gastrica associata a malattia non resecabile, discrete condizioni generali e assenza di metastasi; Colangiti ricorrenti in pz con ostruzione duodenale già sottoposta a posizionamenti/sostituzioni di stent biliari.

Trattamento chirurgico dell’ostruzione biliare e digestiva (es. coledoco- o epatico- digiuno anastomosi /gastro-entero anastomosi)

AO S. Croce e Carle • SC Chirurgia Generale

ASL CN1

• Mondovì – SC Chirurgia Generale

ASL CN2 • Alba – SC Chirurgia Generale •


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Paziente con ostruzione gastrica associata a scadute condizioni generali

Posizionamento di stent duodenale


ASL CN1


ASL CN2 • Alba – SC Chirurgia Generale

Paziente con ostruzione gastrica associata a malattia non resecabile, discrete condizioni generali e assenza di metastasi;

Gastro-enteroanastomosi


ASL CN1


ASL CN2 • Alba – SC Chirurgia Generale

A scopo nutrizionale digiunostomia chirurgica AO S. Croce e Carle


ASL CN1 • Mondovì – SC Chirurgia Generale

ASL CN2


*quando indicato trattamento chemio-radioterapico integrato è preferibile eseguire entrambe le terapie nel centro Hub (AO S. Croce e Carle di Cuneo) Follow up Procedura Periodicità Dove viene svolta Ad es. Esame clinico Ogni quanto tempo e per quanto

tempo Ad es oncologia fino al 5° anno poi MMG

Esame Clinico Ogni 6 mesi per i primi 5 anni, poi affidamento a MMG


ASL CN1:


ASL CN2:


Esami Ematochimici (emocromo, funzionalità

Ogni 3 – 6 mesi per i primi 5 anni Prelievo: AO S. Croce e Carle


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epatica e renale) + CA 19.9



ASL CN2:

• Centro prelievi di Alba • Centro prelievi di Bra

Processazione:



TC torace – addome – pelvi

Ogni 6 mesi per i primi 2 -3 anni, poi in alternativa alla ecografia


ASL CN1

• Ceva - SC Radiodiagnostica

• Fossano - SC Radiodiagnostica

• Mondovì - SC Radiodiagnostica

• Saluzzo - SC Radiodiagnostica

• Savigliano - SC Radiodiagnostica

ASL CN2 • Alba - SOC

Radiodiagnostica • Bra - SOC

Radiodiagnostica

Ecografia addome Fra il terzo – quinto anno AO S. Croce e Carle • SC Radiodiagnostica

ASL CN1

• Ceva - SC Radiodiagnostica

• Fossano - SC Radiodiagnostica



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ASL CN2 • Alba - SOC

Radiodiagnostica • Bra - SOC

Radiodiagnostica

Altre procedure correlate al follow up

Consegna lettera informativa per il curante con le indicazioni sulle procedure indicate

SI

Consegna lettera informativa per il paziente all’inizio e/o al termine del follow-up specialistico

NO

Consegna della programmazione del follow-up NO

Disponibilità alla valutazione urgente in caso di sospetto diagnostico e modalità di contatto diretto con il centro specialistico

SI


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COLANGIOCARCINOMA INTRAEPATICO Descrizione sintetica dell’iter diagnostico Condizione Procedure Modalità di accesso

Paziente con sospetta neoplasia delle vie biliari

Ecografia addome


ASL CN1


ASL CN2




ASL CN1


CAS ASL CN2



CA 19.9 CEA




ASL CN2:


Processazione:




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Bilirubiemia Fosfatasi alcalina Gamma-GT AST ALT Amilasi Lipasi




ASL CN2:


Processazione:



Paziente con lesione epatica all’ecografia

TC torace e addome con mdc


ASL CN1


ASL CN2



RM con mdc AO S. Croce e Carle • SC Radiodiagnostica

ASL CN1



Solo casi selezionati – nel dubbio di estensione di




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malattia extra -epatica che possa modificare l’iter terapeutico Se metodiche precedenti non diagnostiche

Biopsia Epatica (con valutazione di emocromo, conta piastrinica, INR, PT, PTT nei 7 giorni precedenti l’esame)


ASL CN2

• Bra – SOS Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva


Laparoscopia stadiativa AO S. Croce e Carle


ASL CN1:


ASL CN2



Pazienti in cui programmata epatectomia estesa, con fegato residuo di volume insufficiente

Embolizzazione portale AO S. Croce e Carle • Radiodiagnostica

Pazienti con carcinoma resecabile

Chirurgia: resezione epatica + linfoadenectomia

AO S. Croce e Carle


ASL CN2


Dopo resezione, sulla base delle condizioni cliniche delle indicazioni istopatologiche, in pazienti selezionati

Chemioterapia adiuvante AO S. Croce e Carle: • SC Oncologia

ASL CN1:


ASL CN2:



Pag.16

Pazienti con neoplasia non resecabile; In pazienti con malattia sistemica

Chemioterapia AO S. Croce e Carle: • SC Oncologia

ASL CN1:


ASL CN2:


Palliazione in pazienti con neoplasia non resecabile

Radio – chemioterapia Radioterapia: AO S. Croce e Carle • SC Radioterapia

Chemioterapia*:


ASL CN1:

• Mondovì – SC Oncologia

• Saluzzo – SC Oncologia

ASL CN2: • Alba – SC Oncologia • Bra – SC Oncologia

Controllo locale di lesioni localizzate in pazienti con neoplasia senza diffusione extraepatica, non candidabili a resezione, dopo chemioterapia.

Termoablazione (con radiofrequenza (RFA) o microonde (MWA))



Chemioembolizzazione arteriosa (cTACE o DEB-TACE)



Radioembolizzazione arteriosa (TARE)


*quando indicato trattamento chemio-radioterapico integrato è preferibile eseguire entrambe le terapie nel centro Hub (AO S. Croce e Carle di Cuneo)


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Follow up Procedura Periodicità Dove viene svolta Ad es. Esame clinico Ogni quanto tempo e per

quanto tempo Ad es oncologia fino al 5° anno poi MMG

Esame Clinico Ogni 6 mesi per i primi 5 anni, poi affidamento a MMG


ASL CN1:


ASL CN2:


Esami Ematochimici (emocromo, funzionalità epatica e renale) + CA 19.9

Ogni 3 – 6 mesi per i primi 5 anni




ASL CN2:


Processazione:


• Laboratorio analisi ASL CN2 TC torace – addome – pelvi



ASL CN1

• Ceva - SC Radiodiagnostica • Fossano - SC Radiodiagnostica • Mondovì - SC Radiodiagnostica • Saluzzo - SC Radiodiagnostica • Savigliano - SC

Radiodiagnostica

ASL CN2 • Alba - SOC Radiodiagnostica • Bra - SOC Radiodiagnostica


Pag.18

Ecografia addome Fra il terzo – quinto anno AO S. Croce e Carle • SC Radiodiagnostica

ASL CN1


Radiodiagnostica




SI


NO



SI


Pag.19

COLANGIOCARCINOMA PERILARE Descrizione sintetica dell’iter diagnostico Condizione Procedure Modalità di accesso

Paziente con sospetto di carcinoma perilare


ASL CN1


CAS ASL CN2



CA 19.9 CEA




ASL CN2:


Processazione:




Bilirubiemia Fosfatasi alcalina Gamma-GT AST ALT Amilasi Lipasi




ASL CN2:

• Centro prelievi di Alba


Pag.20

• Centro prelievi di Bra

Processazione:



Paziente con sospetto di carcinoma perilare

Ecografia addome AO S. Croce e Carle • SC Radiodiagnostica

ASL CN1


ASL CN2


Paziente con dilatazione vie biliari intraepatiche e sospetta neoplasia ilare

TC torace e addome con mezzo di contrasto ed eventuale ricostruzione vascolare dell’ilo epatico (se richiesta da Chirurgo)


ASL CN1


ASL CN2


Complementare alla TC


ASL CN1



Casi selezionati, in caso di sospetto di



Pag.21

malattia a distanza che possa modificare l’iter terapeutico


Conferma istologica – stadiazione preoperatoria (ERCP o PTC in base a risultati di CPRM). Stadiazione preoperatoria.

brushing tissutale (tramite ERCP)

AO S. Croce e Carle

• SC Gastroneterologia

ASL CN1


ASL CN2


Conferma istologica – stadiazione preoperatoria (ERCP o PTC in base a risultati di CPRM). Stadiazione preoperatoria.

sampling tissutale (tramite PTC)


ASL CN2

• Bra – SOS Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva




ASL CN1


ASL CN2



Pag.22


Pz in cui programmata epatectomia estesa, con fegato residuo di volume insufficiente

Embolizzazione portale AO S. Croce e Carle:


Pazienti con carcinoma resecabile*

Resezione chirurgica con margini negativi + Linfoadenectomia regionale ed eventuale Resezione vascolare

AO S. Croce e Carle


ASL CN2


In pazienti selezionati (pazienti itterici e/o colangitici)

Drenaggio biliare preoperatorio (tramite ERCP)

AO S. Croce e Carle


ASL CN1


ASL CN2


In pazienti selezionati (pazienti itterici e/o colangitici)

Drenaggio biliare preoperatorio (tramite PTC)

AO S. Croce e Carle


In tutti i pazienti con resezione curativa R0 da stadio IAIII. In i pazienti con resezione R1.

Chemioterapia adiuvante +/- radioterapia


Chemioterapia**:


ASL CN1:

• Mondovì – SC Oncologia

• Saluzzo – SC Oncologia


In pazienti con neoplasia localmente avanzata non resecabile;

Chemioterapia (neoadiuvante) +/- radioterapia


Chemioterapia**:


Pag.23

In pazienti con malattia sistemica.


ASL CN1: • Mondovì – SC

Oncologia • Saluzzo – SC

Oncologia


In alternativa o complementare alla chemioterapia, in pazienti con neoplasia localmente avanzata non resecabile

Radioterapia (neoadiuvante) AO S. Croce e Carle • SC Radioterapia

Ostruzioni biliari maligne non resecabili

Stent palliativo per via endoscopica (ERPC)

AO S. Croce e Carle


ASL CN1


ASL CN2


In alternativa allo stent per via endoscopica, in ostruzioni biliari maligne non resecabili

Stent palliativo per via percutanea transepatica (PTC)

AO S. Croce e Carle


*giudizio di resecabilità da effettuare prima di eventuale drenaggio biliare **quando indicato trattamento chemio-radioterapico integrato è preferibile eseguire entrambe le terapie nel centro Hub (AO S. Croce e Carle di Cuneo) Follow up Procedura Periodicità Dove viene svolta Esame Clinico Ogni 6 mesi per i primi 5

anni, poi affidamento a MMG


ASL CN1:


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ASL CN2:







ASL CN2:


Processazione:





ASL CN1


Radiodiagnostica


Ecografia addome Fra il terzo – quinto anno AO S. Croce e Carle

• SC Radiodiagnostica ASL CN1

• Ceva - SC Radiodiagnostica • Fossano - SC Radiodiagnostica • Mondovì - SC Radiodiagnostica • Saluzzo - SC Radiodiagnostica


Pag.25





SI


NO



SI


Pag.26

COLANGIOCARCINOMA DISTALE Descrizione sintetica dell’iter diagnostico Condizione Procedure Modalità di accesso

Paziente con sospetto colangiocarcinoma distale

Ecografia AO S. Croce e Carle • SC Radiodiagnostica

ASL CN1


ASL CN2



TC torace + addome con mdc


ASL CN1


ASL CN2


Complementare alla TC


ASL CN1




CA 19.9 CEA




Pag.27


ASL CN2:


Processazione:








ASL CN2:


Processazione:





ASL CN1


CAS ASL CN2


Stadiazione – pazienti con dati clinici e di imaging che non

Ecoendoscopia (EUS) + biopsia

AO S. Croce e Carle

• invia a Ospedale Mauriziano o Città della Salute e della Scienza (Torino)


Pag.28

consentono di definire una strategia terapeutica

ASL CN1


ASL CN2


Solo casi selezionati – nel dubbio di estensione extra regionale di malattia che possa modificare l’iter terapeutico



Pazienti con ittero e/o colangite

ERCP AO S. Croce e Carle


ASL CN1


ASL CN2



Laparoscopia stadiativa


ASL CN1


ASL CN2


Descrizione sintetica dei trattamenti

Condizione colangio distale

Procedure Modalità di accesso

Pazienti con malattia localizzata;

Trattamento chirurgico AO S. Croce e Carle • SC Chirurgia Generale

ASL CN2 • Alba – SC Chirurgia

Generale


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Pazienti affetti da adenocarcinoma in stadio almeno T2

Chermioterapia adiuvante AO S. Croce e Carle: • SC Oncologia

ASL CN1:


ASL CN2:


Pazienti con malattia localmente avanzata. Pazienti con malattia sistemica.

Chemioterapia AO S. Croce e Carle: • SC Oncologia

ASL CN1:


ASL CN2:


In palliazione, in alternativa alla sola chemioterapia

Chemio-radioterapia Radioterapia: AO S. Croce e Carle

• SC Radioterapia

Chemioterapia*: AO S. Croce e Carle:

• SC Oncologia

ASL CN1: • Mondovì – SC


Oncologia

ASL CN2: • Alba – SC

Oncologia • Bra – SC Oncologia

Paziente con ostruzione biliare

Stent biliare per via endoscopica AO S. Croce e Carle • SC Gastroenterologia

ASL CN1 • Invio a Gradenigo o Città

della Salute e della Scienza (Torino)

ASL CN2 • Alba – SC Chirurgia

Generale


Pag.30

Paziente con ostruzione biliare in cui non può essere posizionato uno stent per via endoscopica

Stent biliare per via percutanea transepatica


Palliazione di pazienti non resecabili con ostruzione biliare associata o meno a occlusione digestiva da stenosi neoplastica duodenale; Colangiti ricorrenti in pz con ostruzione duodenale già sottoposta a posizionamenti/sostituzioni di stent biliari.

Trattamento chirurgico dell’ostruzione biliare e digestiva (es. coledoco- o epatico- digiuno anastomosi /gastro-entero anastomosi)


ASL CN1:

• Savigliano – Sc Chirurgia Generale

• Mondovì – SC Chirurgia generale

ASL CN2


• Paziente con ostruzione gastrica associata a scadute condizioni generali

Posizionamento di stent duodenale AO S. Croce e Carle • SC Chirurgia Generale

ASL CN1:


ASL CN2


• Paziente con ostruzione gastrica associata a malattia non resecabile, discrete condizioni generali e assenza di metastasi;

Gastroeneteroanastomosi


ASL CN1:


ASL CN2


a scopo nutrizionale digiunostomia chirurgica AO S. Croce e Carle


ASL CN1:


ASL CN2


*quando indicato trattamento chemio-radioterapico integrato è preferibile eseguire entrambe le terapie nel centro Hub (AO S. Croce e Carle di Cuneo)


Pag.31

Follow up Procedura Periodicità Dove viene svolta Esame Clinico Ogni 6 mesi per i primi 5

anni, poi affidamento a MMG


ASL CN1:


ASL CN2:







ASL CN2:


Processazione:





ASL CN1


Radiodiagnostica


Ecografia addome Fra il terzo – quinto anno AO S. Croce e Carle


Pag.32

• SC Radiodiagnostica ASL CN1


Radiodiagnostica




SI


NO



SI


Pag.33

NEOPLASIE DELLA COLECISTI Descrizione sintetica dell’iter diagnostico . Condizione Procedure Modalità di accesso

Paziente con sospetto tumore della colecisti

Ecografia addome AO S. Croce e Carle • SC Radiodiagnostica

ASL CN1


ASL CN2




ASL CN1


CAS ASL CN2







ASL CN2:


Processazione:



Pag.34


Diagnosi e stadiazione, o in caso di neoplasia della colecisti diagnosticata a seguito di colecistectomia

TC addome e torace con mdc


ASL CN1


ASL CN2




ASL CN1



Solo casi selezionati


SC Medicina Nucleare




ASL CN1


ASL CN2



Pag.35


Pazienti con carcinoma resecabile

Resezione chirurgica con margini negativi + Linfoadenectomia regionale

AO S. Croce e Carle


ASL CN2


Paziente con riscontro di neoplasia colecisti all’istologico dopo colecistectomia, se stadio > T1a

Reintervento chirurgico AO S. Croce e Carle


ASL CN2


In tutti i pazienti con resezione curativa R0 da stadio T2 In tutti i pazienti con resezione R1 (chemio + radio)

Chemioterapia adiuvante +/- radioterapia

Radioterapia: AO S. Croce e Carle

• SC Radioterapia

Chemioterapia*: AO S. Croce e Carle:

• SC Oncologia

ASL CN1 • Mondovì – SC


Oncologia

ASL CN2 • Alba – SC

Oncologia • Bra – SC Oncologia

*quando indicato trattamento chemio-radioterapico integrato è preferibile eseguire entrambe le terapie nel centro Hub (AO S. Croce e Carle di Cuneo) Follow up Procedura Periodicità Dove viene svolta Ad es. Esame clinico Ogni quanto tempo e per quanto

tempo Ad es oncologia fino al 5° anno poi MMG

Esame Clinico Per neoplasie a basso rischio di recidiva: Ogni 3-6 mesi per i primi 2 anni, poi ogni anno per i successivi 3 anni, poi affidamento a MMG


ASL CN1:



Pag.36

Per neoplasie a più alto rischio di recidiva: Ogni 3-6 mesi per i primi 5 anni, poi affidamento a MMG

ASL CN2:



Per neoplasie a basso rischio di recidiva: Ogni 3 – 6 mesi per i primi 2 anni, poi ogni anno; Per neoplasie a più alto rischio di recidiva: Ogni 3-6 mesi per i primi 5 anni, poi affidamento a MMG




ASL CN2:


Processazione:





ASL CN1

• Ceva - SC Radiodiagnostica • Fossano - SC

Radiodiagnostica • Mondovì - SC

Radiodiagnostica • Saluzzo - SC

Radiodiagnostica • Savigliano - SC

Radiodiagnostica


Ecografia addome Per neoplasie a basso rischio di

recidiva: Fra il terzo – quinto anno, ogni anno Per neoplasie a più alto rischio di recidiva: Ogni 3-6 mesi per i primi 5 anni, poi affidamento a MMG


ASL CN1

• Ceva - SC Radiodiagnostica • Fossano - SC

Radiodiagnostica


Pag.37







SI


NO



SI

AOS.CroceeCarleCuneo

PercorsoDiagnosticoTerapeuticoAssistenziale

PDTAINTERAZIENDALE007

PercorsoDiagnosticoTerapeutico

Assistenzialedineoplasiedipancreas

eviebiliari

Datadiemissione:21/12/2016Revisionen.00Datadirevisione:21/12/2016

Stesura Verifica/Approvazione Emissione

Dott.ssaCristinaGranetto

DirezioneSanitariadiPresidioAOS.CroceeCarle

(ff)Dr.AlessandroGaribaldi

DirezioneSanitaria(ASLCN1)Dr.GrilloMirco

DirezioneSanitaria(ASLCN2)Dr.ssaFrigeriMariaCristina

DirezioneSanitariad’AziendaAOS.CroceeCarle

Dr.ssaPaolaMalvasio

DirezioneSanitariad’AziendaASLCN1Dr.ssaGloriaChiozza

DirezioneSanitariad’AziendaASL

CN2Dr.GiovanniMessoriIoli

www.regione.piemonte.it/sanità

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INDICE

Pagina/Paragrafo

Titolo Pagina

1 TITOLOEDESCRIZIONESINTETICA 4

1.1 Parolechiave 4

1.2 Terminologia,definizionieabbreviazioni 4

1.3 Codicedidiagnosi 4

1.4 Codicediprocedura 4

2 STATODIREVISIONE 5

3 AGGIORNAMENTO 5

4 OBIETTIVI 5

5 AMBITODIAPPLICAZIONE 6

6 CRITERIDISCELTA 6

6.1 Criteridiinclusione 6

6.2 Criteridiesclusione 6

7 DESCRIZIONEDELLEFASIEDELLEATTIVITA’ 7

7.1 Risorsedisponibili 7

7.1.1 Centrodiaccoglienzaeservizi(CAS) 7

7.1.2 Gruppointerdisciplinaredicure(GIC) 7

7.2 ATTIVITÀ 7

7.2.1 Fasediagnostica(sospettodineoplasia) 7

7.2.2 Definizionedelpianoditrattamento:discussionepluricollegialedelcaso(GIC) 13

7.2.3 Faseterapeuticaspecificaperpatologia 17

7.2.4 Faseassistenziale 23

7.2.5 Curepalliative 23

7.2.6 Follow-up 24

7.3 DIAGRAMMADIFLUSSO 26

7.3.1 Carcinomadelpancreas–diagnosi 26

7.3.2 Colangiocarcinomaintraepatico–diagnosi 27

7.3.3 Colangiocarcinomaperilare–diagnosi 28

7.3.4 Colangiocarcinomadistale–diagnosi 29

7.3.5 Neoplasiadellacolecisti-diagnosi 30

7.3.6 Carcinomadelpancreas–terapia 31




PercorsoDiagnosticoTerapeuticoAssistenzialedi

neoplasiedipancreaseviebiliari



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7.3.7 Colangiocarcinomaintraepatico–terapia 32

7.3.8 Colangiocarcinomaperilare–terapia 33

7.3.9 Colangiocarcinomadistale–terapia 34

7.3.10 Neoplasiadellacolecisti-terapia 35

8 DEFINIZIONEDICRITERI,INDICATORIESTANDARD 36

8.1 Modalitàdirilevazione 36

9 DOCUMENTICORRELATI 36

10 BIBLIOGRAFIA 36

11 ELENCODIDISTRIBUZIONE 36

GruppodiLavoroperl’elaborazionedelPDTA

(IcomponentidelGruppodiLavorosonostatiidentificatieautorizzatidalDirettore/Responsabiledellastrutturadiappartenenza)

Struttura Qualifica Nome/Cognome Firma

AO Gastroenterologo GiorgioVerros

CN1 Gastroenterologo CorradoGenovesi

CN2 Gastroenterologo RiccardoVanni

CN2 Gastroenterologo SandroBoscarino

CN2 Gastroenterologo SabinaMartini

AO Oncologo VincenzoRicci

CN1 Oncologo PaoloBruna

CN1 Oncologo PietrolaCiura

CN2 Oncologo PaoloAllione

AO Radiologo RobertoPriotto

CN1 Radiologo AugustoScarrone

CN2 Radiologo DarioFraire

AO Endoscopista GiorgioVerros

CN1 Endoscopista CorradoGenovesi

CN2 Endoscopista RiccardoVanni

CN2 Endoscopista SandroBoscarino

CN2 Endoscopista SabinaMartini

AO Infermiere MichelaRovera

CN1 Infermiere LauraBertola








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CN2 Infermiere MaraLavagna

AO Radioterapista AntonellaMelano

AO Chirurgo StefanoGiaccardi

CN1 Chirurgo PerottoFabrizio

CN2 Chirurgo SebastianoCavalli

CN2 Chirurgo LuigiEsercizio

CN2 Chirurgo VincenzoScuderi








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1.TITOLO

PDTAINTERAZIENDALE_007:PERCORSODIAGNOSTICOTERAPEUTICOASSISTENZIALEDELLENEOPLASIEDIPANCREASEVIEBILIARI

1.1Parolechiave

PDTA;neoplasiapancreatica;neoplasiadelleviebiliari;neoplasiadellacolecisti;tumore;paziente;percorso;pancreas;viebiliari,colecisti;reteoncologica.

1.2Terminologia,definizionieabbreviazioni

1.3Codicedidiagnosi

Codice Diagnosi

156 Tumorimalignidellacolecistiedeidottibiliariextraepatici

157 Tumorimalignidelpancreas

1.4Codicediprocedura

Codice Procedura

51 Interventisullacolecistiesulleviebiliari

52.1 Procedurediagnostichesulpancreas

Termine,Abbreviazione

Definizione

CAS CentroAccoglienzaeServizi.

CP-RMN Colangio-pancreatografiatramiteRisonanzaMagneticaNucleare

DH DayHospital

FDG–PET PositronEmissionTomographyconfluorodeossiglucosio

GIC GruppoInterdisciplinarediCura

MDC Mezzodicontrasto

MMG MedicodiMedicinaGenerale

PDTA Percorsodiagnosticoterapeuticoassistenziale.

RMN RisonanzaMagneticaNucleare

SC Strutturacomplessa

TC TomografiaComputerizzata

TRSM Tecnicosanitariodiradiologiamedica








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52.5 Pancreatectomiaparziale

52.6 Pancreatectomiatotale

52.7 Pancreaticoduodenectomiaradicale

88.01 Tomografiaassialecomputerizzata(TAC)dell'addome

88.76 ecografiaaddome

88.95 Risonanzamagneticanucleare(RMN)dialtresedinonspecificate

99.25 Iniezioneoinfusionedisostanzechemioterapichepertumore

V58.0 Sessionediradioterapia

V58.11 Chemioterapiaantineoplastica

2.STATODIREVISIONE

STATODIREVISIONE

Indicedirevisione

Paginemodificate Descrizionedellemodifiche

Es00 Trattasidiprimastesura

3.AGGIORNAMENTO

IpercorsiprevedonounaggiornamentoannualeedunaeventualeridefinizionesullabasedelleindicazionidellaReteOncologicaodisignificativevariazioniinambitodiagnosticooterapeuticoincasodidiffusionedinuovelineeguidanazionaliointernazionali.Perl’aggiornamentodelPDTAfarpervenireeventualipropostedimodificaalCoordinatoredelGdL/GIC.

4.OBIETTIVI

GliobiettividelPDTAsonoiseguenti:- Formalizzare in un documento il percorso diagnostico-clinico-assistenziale per la gestione del/la

paziente con neoplasie pancreatiche e delle vie biliari al fine di assicurare una continuitàassistenziale, efficiente ed efficace, in coerenza con le linee guida regionali, nazionali e








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internazionali basate sulle prove di evidenza e in sintonia con le più recenti acquisizioni dellaricercascientifica.

- Ottimizzare le reti di servizi esistenti e condividere gli standard professionali e organizzativifavorendolatempestivitànelladiagnosi,nellaterapiaenell’accessoalsupportopsico-sociale.

- Migliorare l’approccio al/la paziente sotto l’aspetto comunicativo per garantire un flussoomogeneodiinformazionimettendoibisognidel/lapazientealcentrodell’attenzione.

- Ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso l’identificazione diindicatoridiprocessoediesitononché lamessaapuntodiunsistemadi raccoltaeanalisideidati.

- Programmare ed espletare iniziative di aggiornamento scientifico, clinico ed assistenzialerelativamenteallatematicadellapatologiaoncologicainambitoematologicorivolteallediversefigureprofessionalioperantineiservizicoinvoltinelprocesso

5.AMBITODIAPPLICAZIONE

IlpresentePDTAsiapplicaatuttiipazienticonsospettoclinicoodiagnosicertadineoplasiedelpancreasedelle vie biliari, dalmomento dell’ingresso in ASL CN1, ASL CN2 o AO S. Croce e Carle, fino alla fase difollow-uppost-trattamentocompresieventualipercorsidicurepalliativeedifinevita.

Inparticolare, ilpresentedocumentosi concentrasulleseguentipatologiedelpancreasedelleviebiliari(facendo riferimento alla DGR del 31 Marzo 2015, n. 42-7344): tumore del pancreas esocrino,colangiocarcinoma intraepatico, colangiocarcinoma perilare, colangiocarcinoma distale, tumore dellacolecisti.

6.CRITERIDISCELTA

Il carcinoma del pancreas rappresenta in Italia una tra le prime cinque cause di morte per tumore neimaschi,mentretraledonneèlaquartaneoplasiapercausadimorte.Ilcarcinomadelpancreasèunadelleneoplasieaprognosipiùinfausta:soloil5%degliuominiedil6%delledonnesopravvivonoa5annidalladiagnosi,senzasensibiliscostamentidiprognosinegliultimi20anni.Ilpiccodimaggioreincidenzaètralasestaelasettimadecadedivita.

I carcinomi delle vie biliari sono un gruppo eterogeneo di tumori altamente maligni comprendenti ilcolangiocarcinoma intraepatico (iCCA), extraepatico peri-ilare (pCCA), extraepatico distale (dCCA) ed iltumore della colecisti. In Italia rappresentano l’1% delle nuove diagnosi di neoplasia nella popolazionemaschilee l’1,4% inquella femminile; l’1,6e il2,9%dellamortalitàoncologica rispettivamentenel sessomaschileefemminile.Secondoipiùrecentidatiepidemiologicidisponibili,itassigrezzidiincidenzasonodi6,7e7,6casi/100.000residenti/annorispettivamentenellapopolazionemaschileefemminile;lamortalitàsiattestarispettivamentesui4,8e i6,1casi/100.000residenti/anno; lasopravvivenzaa5annièdel21%nelsessomaschileedel18%nelsessofemminile.

6.1Criteridiinclusione

Pazienticonsospettaneoplasiaodiagnosicertadineoplasiadelpancreasedelleviebiliari(comedaDGRdel31Marzo2015,n.42-7344)

6.2Criteridiesclusione








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Nonrientranonelpercorsoipazientichenonpresentanolecaratteristichedescritteneicriteridiinclusione.

7DESCRIZIONEDELLEFASIEDATTIVITÀ

7.1Risorsedisponibili

1. CentroAccoglienzaeServizi(CAS)2. GruppoInterdisciplinarediCure(GIC)3. Radiodiagnostica4. MedicinadiLaboratorio5. Anatomiapatologica6. Gastroenterologia7. MedicinaInterna8. ChirurgiaGenerale9. Oncologia10. Radioterapia11. CurePalliative

7.1.1CentroAccoglienzaeServizi(CAS)

ICentriAccoglienzaeServizidell’AOS.CroceeCarle,ASLCN1eASLCN2offronoalpaziente conelevatosospetto o diagnosi certa di neoplasia di pancreas e vie biliari un servizio di accoglienza e informazionerelativaalsuopercorsodiagnosticoeterapeutico,aiservizierogatipressoletreaziendeeirelativitempidiattesa.IlpazientegiungealCAS inviatadalMedicodiMedicinaGenerale,dagliambulatorispecialisticiospedalierioppure dal Pronto Soccorso o DEA. Nel caso di paziente ricoverato con forte sospetto di neoplasia dipancreasodelleviebiliari,talepazientepuòesseresegnalatoalCAS.

7.1.2Gruppointerdisciplinaredicure(GIC)

Il GIC pancreas e vie biliari è un team formato da specialisti (Oncologo, Chirurgo esperto in chirurgiapancreatica,Gastroenterologo-endoscopista,Radioterapista,Radiologo,Laboratorista,Anatomo-Patologo,Algologo, infermieri) per la diagnosi ed il trattamento delle neoplasie di pancreas e vie biliari, cheperiodicamentesiriunisceperladiscussionedeicasiclinici.AttualmenteilGICperleneoplasiedipancreaseviebiliariè ilGICdell’AOS.CroceeCarle (ospedaleHubperquestepatologie), il coordinatoreè laDr.ssaCristina Granetto (Oncologia). Nel caso in cui il paziente con tumore di pancreas o vie biliari provengadall’ASL CN2, al GIC dei tumori del pancreas e vie biliari partecipa anche un chirurgo con esperienza inchirurgiapancreaticadellaASLCN2.IlGICsiincontraconperiodicitàbimensilepressolaSCdiRadioterapiadell’AOS.CroceeCarle.

7.2Attività

7.2.1.Fasediagnostica(sospettodineoplasia)

Nella fase diagnostica il paziente giunge all’attenzione del MMG o del DEA con sintomatologiasospettaperneoplasiadipancreasoviebiliari.Ilpazienteesegueunaecografiaaddomecompleto,pressola SC di Radiodiagnostica dell’AO, la SC Radiodiagnostica dell’ASL CN1 (nelle sedi di Mondovì, Ceva,








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Savigliano,SaluzzoeFossano)opressolaSOCRadiodiagnosticadell’ASLCN2nellesedidiAlbaoBra,eunaserie di esami ematochimici: profilo epatopancreatico, Ca 19.9, CEA. Se l’ecografia addome completoconfermailsospettodineoplasiadelpancreasoviebiliari, ilpazienteesegueunaTCaddomecompleto+TCtoraceconmezzodicontrastopressolaSCdiRadiodiagnosticadell’AO,laSCRadiodiagnosticadell’ASLCN1(nellesedidiMondovì,Ceva,Savigliano,SaluzzoeFossano)opressolaSOCRadiodiagnosticadell’ASLCN2nellesedidiAlbaoBra.

Seanche laTCaddomecompleto+TCtoraceconfermano ilsospettodineoplasiapancreaticaodelleviebiliari,ilpazienteesegueunaseriediesamiinbaseallatipologiadisospettaneoplasia:

7.2.1.1FasediagnosticaneoplasiadelPancreas

Se la TC conferma il sospetto di neoplasia del pancreas, il paziente viene inviato a visita CAS. In caso dipazienteasintomaticoopaucisintomaticochenonnecessitidiricovero,sieffettualaprimavisitapressoilCASdelleASLCN1,ASLCN2oAOS.CroceeCarle.Lavisitaèprenotatadalpaziente,tramitelasegreteriaCAS,munitodiimpegnativadelcuranteoimpegnativainternadialtrospecialista.NelcasoincuiilpazienteaccedadalProntoSoccorsosiprevedelasegnalazionetelefonicaalCAS.Incasodipazienteconneoplasiafortementesospettaoaccertatachenecessitidiricovero,siprocedeall’effettuazioneunasegnalazionealCAS.Discorsoanalogovaleper ipazienti ricoveratiperaltrecondizioniclinicheconsospettodineoplasiedelpancreas,incuilastrutturadidegenzaprovvedeadavvisareilCAS.Il medico che effettua la visita CAS può richiedere una RMN + CP-RMN a completamento dell’iter

diagnostico. La RMN + CP-RMN può essere effettuata presso la SC di Radiodiagnostica dell’AO, la SCRadiodiagnosticadell’ASLCN1(sedediSavigliano)opressolaSOCRadiodiagnosticadell’ASLCN2nellasededi Alba. Ilmedico che effettua visita CAS attesta inoltre il diritto del paziente all’esenzione 048, e ne farichiesta attraverso la compilazione di apposito modulo aziendale che verrà inoltrato al personaleinfermieristico e/o amministrativo del CAS per quanto riguarda le ASL CN1 e ASLCN2 e al distretto diresidenza del paziente per quanto riguarda l’AO S. Croce e Carle. Il personale amministrativo del CASinserisceilpazienteinunregistrodegliaccessiCAS(cartaceoosusistemainformatico)contenentealmenol’anagrafica del paziente, la data di accesso e la data di visita CAS. Il personale infermieristico del CASprende in carico il paziente con forte sospetto di neoplasia somministrando la scheda sintetica divalutazione, indirizzataadesaminare l’areabiologico-sanitaria, l’areapsicologicae l’areasociale.Compilainoltre la scheda G8 in caso di pazienti anziani e la scheda di fragilità familiare. Tramite il counselinginfermieristicoquindi l’infermieredelCAScentrale individua le fragilitàsociali (segnalazioneall'AssistenteSociale), presenza omeno di dolore (prenotazione visita algologica), calo ponderale (prenotazione visitadietologica),fragilitàpsicologica(segnalazionealserviziodiPsicologia;infine,seloscoredellaschedaG8è<di14eilpazientehaalmeno80anni,vieneprenotatavisitageriatrica.Nelcasocheidaticliniciedi imaging(dopolaprimavisitaCASounarivalutazioneCASnelcasodiRMN)consentanodidefinireunastrategiaterapeutica,allarivalutazioneCASfaseguitol’attivazionedelGICdelleneoplasiedipancreaseviebiliaripresso l’AOS.CroceeCarlediCuneo. L’attivazionedelGICavvienedaparte del personale medico e infermieristico CAS dell’AO S. Croce e Carle. Nello specifico, il personaleinfermieristico si occupa della raccolta della documentazione clinica del paziente necessaria per ladiscussione.NelcasoilpazientesiastatopresoincaricodaCASdiASLCN1oASLCN2,l’attivazionedelGICavvienetramitepassaggiodelleinformazioni(informatocartaceo)delpazientedalCASdellaCN1oCN2alCASdell’AOS.CroceeCarle,chesioccupapoidiattivareilGIC.








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Nelcasoinvececheidatiinpossessodelmedicocheeffettuavisita(orivalutazione)CASnonconsentanodidefinire una strategia terapeutica, viene richiesta una Ecoendoscopia con biopsia pancreatica. Taleecoendoscopiavieneeffettuatapressol’OspedaleMaurizianodiTorinoopressolaCittàdellaSaluteedellaScienza di Torino. In alternativa alla ecoendoscopia con biopsia può essere effettuata una biopsiapancreatica eco o TC guidata. Tali metodiche vengono effettuate presso la SC Radiodiagnosticadell’Ospedale S. CroceeCarledi Cuneo. Labiopsiapuòessereeseguita anche sueventualimetastasi, dieventuali metastasi, durante metodiche diagnostiche di primo livello è stata riscontrata una malattiametastatica.

NelcasodurantelarivalutazioneCASsiaemersalapossibilitàchevisiaestensioneextrapancreaticadellamalattia(echequestapossamodificarel’iterterapeutico),vienerichiestaunaFDG-PET,eseguitapressolaSCMedicinaNuclearedell’AOS.CroceeCarle.

Aseguitodelrisultatodiquestiesami,ilcasoinesamevienepresentatoalGIC.

7.2.1.2Fasediagnosticacolangiocarcinomaintraepatico

Se laTC conferma il sospettodi colangiocarcinoma intraepatico, il pazienteviene inviatoavisita CAS. Incasodipazienteasintomaticoopaucisintomaticochenonnecessitadi ricovero,sieffettua laprimavisitapresso ilCASdelleASLCN1,ASLCN2oAOS.CroceeCarle. Lavisitaèprenotatadalpaziente tramite lasegreteriaCASmunitodiimpegnativadelcuranteoimpegnativainternadialtrospecialista.NelcasoincuiilpazienteaccedadalProntoSoccorsosiprevedelasegnalazionetelefonicaalCAS.Incasodipazienteconneoplasia fortemente sospetta o accertata che necessiti di ricovero, si procede all’effettuazione unasegnalazionealCAS.Discorsoanalogovaleperipazientiricoveratiperaltrecondizioniclinicheconsospettodicolangiocarcinoma,incuilastrutturadidegenzaprovvedeadavvisareilCAS.Ilmedico che effettua la visita CAS può richiedere una RMN a completamento dell’iter diagnostico. LaRMNpuòessereeffettuatapresso la SCdiRadiodiagnosticadell’AO, la SCRadiodiagnosticadell’ASLCN1(sedediSavigliano)opressolaSOCRadiodiagnosticadell’ASLCN2nellasedediAlba.IlmedicocheeffettuavisitaCASattestainoltreildirittodelpazienteall’esenzione048,enefarichiestaattraversolacompilazionedi appositomoduloaziendale cheverrà inoltratoalpersonale infermieristicoe/oamministrativodelCASperquantoriguardaleASLCN1eASLCN2ealdistrettodiresidenzadelpazienteperquantoriguardal’AOS.CroceeCarle. IlpersonaleamministrativodelCAS inserisce ilpaziente inun registrodegli accessiCAS(cartaceo o su sistema informatico) contenente almeno l’anagrafica del paziente, la data di accesso e ladata di visita CAS. Il personale infermieristico del CAS prende in carico il paziente con forte sospetto dineoplasia somministrando la scheda sintetica di valutazione, indirizzata ad esaminare l’area biologico-sanitaria, l’area psicologica e l’area sociale. Compila inoltre la schedaG8 in caso di pazienti anziani e lascheda di fragilità familiare. Tramite il counseling infermieristico quindi l’infermiere del CAS centraleindividua le fragilitàsociali (segnalazioneall'AssistenteSociale),presenzaomenodidolore (prenotazionevisita algologica), calo ponderale (prenotazione visita dietologica), fragilità psicologica (segnalazione alserviziodiPsicologia; infine, se lo scoredella schedaG8è<di14e ilpazientehaalmeno80anni,vieneprenotatavisitageriatrica.NelcasocheidaticliniciediimaginginpossessodelmedicocheeffettualavisitaCAS(ounarivalutazioneCAS in seguito all’esecuzione della RMN) consentano di definire una strategia terapeutica, alla visita (orivalutazione) CAS fa seguito l’attivazione del GIC delle neoplasie di pancreas e vie biliari presso l’AO S.CroceeCarlediCuneo.L’attivazionedelGICavvienedapartedelpersonalemedicoe infermieristicoCASdell’AOS.CroceeCarlediCuneo.Nellospecifico,ilpersonaleinfermieristicosioccupadellaraccoltadella








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documentazione clinicadel pazientenecessariaper ladiscussione.Nel caso il paziente sia statopreso incaricodaCASdiASLCN1oASLCN2,l’attivazionedelGICavvienetramitepassaggiodelleinformazioni(informatocartaceo)delpazientedalCASdellaCN1oCN2alCASdell’AOS.CroceeCarle,chesioccupapoidiattivareilGIC.

Nel caso inveceche idati inpossessodelmedicocheeffettuavisitaCASnonconsentanodidefinireunastrategiaterapeutica,vienerichiestadalmedicocheeffettualarivalutazioneCASunabiopsiaepaticaecooTCguidata.TalebiopsiavieneeffettuatapressolaSCradiodiagnosticadell’AOS.CroceeCarle.

NelcasodurantelavisitaCASemergalapossibilitàchevisiaestensioneextraepaticadellamalattia(echequesta possamodificare l’iter terapeutico), viene richiesta unaFDG-PET, eseguita presso la SCMedicinaNuclearedell’AOS.CroceeCarle.


7.2.1.3Fasediagnosticacolangiocarcinomaperilare

SelaTCconfermailsospettodicolangiocarcinomaperilare,ilpazientevieneinviatoavisitaCAS.Incasodipazienteasintomaticoopaucisintomaticochenonnecessitidiricovero,sieffettualaprimavisitapressoilCASdiASLCN1,ASLCN2oAOS.CroceeCarle.LavisitaèprenotatadalpazientetramitelasegreteriaCASmunito di impegnativa del curante o impegnativa interna di altro specialista. Nel caso in cui il pazienteaccedadalProntoSoccorsosiprevedelasegnalazionetelefonicaalCAS.Incasodipazienteconneoplasiafortementesospettaoaccertatachenecessitidiricovero,siprocedeall’effettuazioneunasegnalazionealCAS. Discorso analogo vale per i pazienti ricoverati per altre condizioni cliniche con sospetto dicolangiocarcinoma,incuilastrutturadidegenzaprovvedeadavvisareilCAS.IlmedicocheeffettualavisitaCASrichiedeunaRMN+CP-RMNacompletamentodell’iterdiagnostico.LaRMN+CP-RMNvienerichiestaedeseguitapressolaSCdiRadiodiagnosticadell’AO,laSCRadiodiagnosticadell’ASLCN1(sedediSavigliano)opressolaSOCRadiodiagnosticadell’ASLCN2nellasedediAlba.IlmedicocheeffettuavisitaCASattestainoltreildirittodelpazienteall’esenzione048,enefarichiestaattraversolacompilazione di apposito modulo aziendale che verrà inoltrato al personale infermieristico e/oamministrativodelCASperquantoriguardaleASLCN1eASLCN2ealdistrettodiresidenzadelpazienteperquanto riguarda l’AOS.CroceeCarle. Il personaleamministrativodelCAS inserisce il paziente inunregistrodegliaccessiCAS(cartaceoosusistemainformatico)contenentealmenol’anagraficadelpaziente,ladatadiaccessoeladatadivisitaCAS.IlpersonaleinfermieristicodelCASprendeincaricoilpazienteconforte sospetto di neoplasia somministrando la scheda sintetica di valutazione, indirizzata ad esaminarel’areabiologico-sanitaria,l’areapsicologicael’areasociale.CompilainoltrelaschedaG8incasodipazientianziani e la scheda di fragilità familiare. Tramite il counseling infermieristico quindi l’infermiere del CAScentrale individua le fragilità sociali (segnalazione all'Assistente Sociale), presenza o meno di dolore(prenotazione visita algologica), calo ponderale (prenotazione visita dietologica), fragilità psicologica(segnalazionealserviziodiPsicologia;infine,seloscoredellaschedaG8è<di14eilpazientehaalmeno80anni,vieneprenotatavisitageriatrica.A seguito dei risultati della RMN viene effettuata una rivalutazione CAS. Nel caso che i dati clinici e diimagingconsentanodidefinireunastrategiaterapeutica,allarivalutazioneCASfaseguitol’attivazionedelGIC delle neoplasie di pancreas e vie biliari presso l’AO S. Croce e Carle di Cuneo. L’attivazione del GICavviene da parte del personalemedico e infermieristico CAS dell’AO S. Croce e Carle. Nello specifico, ilpersonaleinfermieristicosioccupadellaraccoltadelladocumentazioneclinicadelpazientenecessariaperladiscussione.NelcasoilpazientesiastatopresoincaricodaCASdiASLCN1oASLCN2,l’attivazionedel








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GIC avviene tramite passaggio delle informazioni (in formato cartaceo) del paziente dal CASdella CN1oCN2alCASdell’AOS.CroceeCarle,chesioccupapoidiattivareilGIC.

Nel caso inveceche idati inpossessodelmedicocheeffettuavisitaCASnonconsentanodidefinireunastrategia terapeutica, viene richiesta dal medico che effettua la rivalutazione CAS unbrushing tissutaletramite ERCP o raccolta di sampling tissutale tramite PTC. L’ERCP viene effettuata presso la SCGastroenterologiadell’AOS.CroceeCarlepressolaSCChirurgiaGeneralediAlbaediBra(CN2),mentreipazienti presi in carico nell’ASL CN1 vengono inviati presso l’ospedale Gradenigo di Torino. Nel casodurantelarivalutazioneCASsiaemersalapossibilitàcheviaestensioneextraregionaledellamalattia(echequesta possamodificare l’iter terapeutico), viene richiesta unaFDG-PET, eseguita presso la SCMedicinaNuclearedell’AOS.CroceeCarle.


7.2.1.4Fasediagnosticacolangiocarcinomadistale

SelaTCconfermailsospettodicolangiocarcinomadistale,ilpazientevieneinviatoavisitaCAS.Incasodipazienteasintomaticoopaucisintomaticochenonnecessitidiricovero,sieffettualaprimavisitapressoilCASdiASLCN1,ASLCN2oAOS.CroceeCarle.LavisitaèprenotatadalpazientetramitelasegreteriaCASmunito di impegnativa del curante o impegnativa interna di altro specialista. Nel caso in cui il pazienteaccedadalProntoSoccorsosiprevedelasegnalazionetelefonicaalCAS.Incasodipazienteconneoplasiafortementesospettaoaccertatachenecessitidiricovero,siprocedeall’effettuazioneunasegnalazionealCAS. Discorso analogo vale per i pazienti ricoverati per altre condizioni cliniche con sospetto dicolangiocarcinoma,incuilastrutturadidegenzaprovvedeadavvisareilCAS.Il medico che effettua la visita CAS può richiedere una RMN + CP-RMN a completamento dell’iter

diagnostico. La RMN + CP-RMN può essere effettuata presso la SC di Radiodiagnostica dell’AO, la SCRadiodiagnosticadell’ASLCN1(sedediSavigliano)opressolaSOCRadiodiagnosticadell’ASLCN2nellasededi Alba. Ilmedico che effettua visita CAS attesta inoltre il diritto del paziente all’esenzione 048, e ne farichiesta attraverso la compilazione di apposito modulo aziendale che verrà inoltrato al personaleinfermieristico e/o amministrativo del CAS per quanto riguarda le ASL CN1 e ASL CN2 e al distretto diresidenza del paziente per quanto riguarda l’AO S. Croce e Carle. Il personale amministrativo del CASinserisceilpazienteinunregistrodegliaccessiCAS(cartaceoosusistemainformatico)contenentealmenol’anagrafica del paziente, la data di accesso e la data di visita CAS. Il personale infermieristico del CASprende in carico il paziente con forte sospetto di neoplasia somministrando la scheda sintetica divalutazione, indirizzataadesaminare l’areabiologico-sanitaria, l’areapsicologicae l’areasociale.Compilainoltre la scheda G8 in caso di pazienti anziani e la scheda di fragilità familiare. Tramite il counselinginfermieristicoquindi l’infermieredelCAScentrale individua le fragilitàsociali (segnalazioneall'AssistenteSociale), presenza omeno di dolore (prenotazione visita algologica), calo ponderale (prenotazione visitadietologica),fragilitàpsicologica(segnalazionealserviziodiPsicologia;infine,seloscoredellaschedaG8è<di14eilpazientehaalmeno80anni,vieneprenotatavisitageriatrica.NelcasocheidaticliniciediimaginginpossessodelmedicocheeffettualavisitaCAS(ounarivalutazioneCAS in seguito all’esecuzione della RMN) consentano di definire una strategia terapeutica, alla visita (orivalutazione) CAS fa seguito l’attivazione del GIC delle neoplasie di pancreas e vie biliari presso l’AO S.CroceeCarlediCuneo.L’attivazionedelGICavvienedapartedelpersonalemedicoe infermieristicoCASdell’AO S. Croce e Carle. Nello specifico, il personale infermieristico si occupa della raccolta delladocumentazione clinicadel pazientenecessariaper ladiscussione.Nel caso il paziente sia statopreso incaricodaCASdiASLCN1oASLCN2,l’attivazionedelGICavvienetramitepassaggiodelleinformazioni(in








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formatocartaceo)delpazientedalCASdellaCN1oCN2alCASdell’AOS.CroceeCarle,chesioccupapoidiattivareilGIC.

Nel caso inveceche idati inpossessodelmedicocheeffettuavisitaCASnonconsentanodidefinireunastrategiaterapeutica,vienerichiestadalmedicocheeffettualarivalutazioneCASunaEcoendoscopiaconbiopsia della neoplasia. Tale ecoendoscopia viene effettuata presso l’Ospedale Mauriziano di Torino opresso la Città della Salute e della Scienza di Torino. Nel caso durante la rivalutazione CAS emerga lapossibilità che vi sia estensione extraregionale della malattia (e che questa possa modificare l’iterterapeutico),vienerichiestaunaFDG-PET,eseguitapressolaSCMedicinaNuclearedell’AOS.CroceeCarle.


7.2.1.5Fasediagnosticaneoplasiadellacolecisti

Se laTCconferma il sospettodineoplasiadella colecisti, ilpazienteviene inviatoavisitaCAS. In casodipazienteasintomaticoopaucisintomaticochenonnecessitadiricovero,sieffettualaprimavisitapressoilCASdelleASLCN1,ASLCN2oAOS.CroceeCarle.LavisitaèprenotatadalpazientetramitelasegreteriaCASmunitodiimpegnativadelcuranteoimpegnativainternadialtrospecialistaNelcasoincuiilpazienteaccedadalProntoSoccorsosiprevedelasegnalazionetelefonicaalCAS.Incasodipazienteconneoplasiafortementesospettaoaccertatachenecessitidiricovero,siprocedeall’effettuazioneunasegnalazionealCAS.Discorsoanalogovaleper ipazienti ricoveratiperaltrecondizioniclinicheconsospettodineoplasiadellacolecisti,incuilastrutturadidegenzaprovvedeadavvisareilCAS.Il medico che effettua la visita CAS può richiedere una RMN + CP-RMN a completamento dell’iter

diagnostico. La RMN + CP-RMN può essere effettuata presso la SC di Radiodiagnostica dell’AO, la SCRadiodiagnosticadell’ASLCN1(sedediSavigliano)opressolaSOCRadiodiagnosticadell’ASLCN2nellasededi Alba. Ilmedico che effettua visita CAS attesta inoltre il diritto del paziente all’esenzione 048, e ne farichiesta attraverso la compilazione di apposito modulo aziendale che verrà inoltrato al personaleinfermieristico e/o amministrativo del CAS per quanto riguarda le ASL CN1 e ASL CN2 e al distretto diresidenza del paziente per quanto riguarda l’AO S. Croce e Carle. Il personale amministrativo del CASinserisceilpazienteinunregistrodegliaccessiCAS(cartaceoosusistemainformatico)contenentealmenol’anagrafica del paziente, la data di accesso e la data di visita CAS. Il personale infermieristico del CASprende in carico il paziente con forte sospetto di neoplasia somministrando la scheda sintetica divalutazione, indirizzataadesaminare l’areabiologico-sanitaria, l’areapsicologicae l’areasociale.Compilainoltre la scheda G8 in caso di pazienti anziani e la scheda di fragilità familiare. Tramite il counselinginfermieristicoquindi l’infermieredelCAScentrale individua le fragilitàsociali (segnalazioneall'AssistenteSociale), presenza omeno di dolore (prenotazione visita algologica), calo ponderale (prenotazione visitadietologica),fragilitàpsicologica(segnalazionealserviziodiPsicologia;infine,seloscoredellaschedaG8è<di14eilpazientehaalmeno80anni,vieneprenotatavisitageriatrica.SenonèstataancoraeseguitaunaTCaddomecompleto+TCtorace(neoplasiadellacolecistiscopertaaseguito di colecistectomia per altromotivo), ilmedico che effettua visita CAS ne richiede una che vieneprenotata dal personale infermieristico del CAS presso la SC di Radiodiagnostica dell’AO, la SCRadiodiagnosticadell’ASLCN1(nellesedidiMondovì,Ceva,Savigliano,SaluzzoeFossano)opressolaSOCRadiodiagnostica dell’ASL CN2 nelle sedi di Alba o Bra. A seguito del referto TC, viene effettuata unarivalutazioneCAS.Nelcasocheidaticliniciedi imaginginpossessodelmedicocheeffettualavisitaCAS(olarivalutazioneCAS dopo TC e/o RMN) consentano di definire una strategia terapeutica, alla visita CAS fa seguitol’attivazione del GIC delle neoplasie di pancreas e vie biliari presso l’AO S. Croce e Carle di Cuneo.








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L’attivazionedelGICavvienedapartedelpersonalemedicoeinfermieristicoCASdell’AOS.CroceeCarlediCuneo.Nellospecifico,ilpersonaleinfermieristicosioccupadellaraccoltadelladocumentazioneclinicadelpazientenecessariaperladiscussione.NelcasoilpazientesiastatopresoincaricodaCASdiASLCN1oASLCN2, l’attivazionedelGICavvienetramitepassaggiodelle informazioni (in formatocartaceo)delpazientedalCASdellaCN1oCN2alCASdell’AOS.CroceeCarle,chesioccupapoidiattivareilGIC.

NelcasodurantelavisitaCASemergalapossibilitàcheviaestensioneextra-colecisticadellamalattia(echequesta possamodificare l’iter terapeutico), viene richiesta unaFDG-PET, eseguita presso la SCMedicinaNuclearedell’AOS.CroceeCarle.


7.2.2.Definizionedelpianoditrattamento:discussionepluricollegialedelcaso(GIC)

IlpazientechehaterminatolafasediagnosticavienesottopostoallavalutazionedelGICdelleneoplasiedipancreas e vie biliari. La presentazione dei casi al GIC avviene tramite il CAS dell’AO S. Croce e Carle alterminedelpercorsodidiagnosiestadiazione.DuranteladiscussioneGIChaluogoladiscussionecollegialedel caso clinico con revisione della documentazione clinica e radiologica, e la prenotazionedi esami e/oprocedure diagnostiche che vengono proposte in sede di valutazione collegiale. La refertazione delladiscussioneGICprevedelaredazionediunreferto(incuisiadescrittoilpercorsoterapeuticoproposto)elacompilazionedi una cartella informatizzata (con softwareOpera). Il caso è presentato alGICdalmedicoSpecialistachehadifattoeseguitolavisitaCASoppuredalloSpecialistachehainfollow-upilpaziente(serecidivadimalattia),insiemeatuttigliesamididiagnosiestadiazioneeffettuati.InseguitoalladiscussionecollegialeGICvienedecisol’iterterapeuticodelpaziente.Selecondizionigenerali,ilPerformanceStatus,lecomorbiditàel’etàsonocompatibilicontrattamentioncologiciattivi,segueunafaseterapeuticaradicaleopalliativa.IncasocontrarioilpazientevieneindirizzatoallagestionedelleCurePalliativeperilcontrollodeisintomi.InsededidiscussioneGICvieneindividuatoilcasemanagerchesifaràcaricodicomunicarel’esitoal paziente. Il paziente viene successivamente contattato dal case manager e gli viene dato unappuntamentosuccessivoincuivengonoconsegnateleimpegnative/ricettedematerializzatepereventualivisite oncologiche e/o radioterapiche per l’avvio dei trattamenti stabiliti dal GIC. Se è necessario unintervento chirurgico il paziente viene convocato per la visita chirurgica durante la quale, in caso diaccettazionedelprogrammadapartedelpaziente,verràcompilatalapropostadiricovero.Lostessocase-manager, in collaborazionecon ilCASsioccupadi richiedereeventuali terapie supplementari secondo leindicazionidelGIC.Inbaseallapatologiaindividuatainsededidiagnosiestadiazione,vengonoindividuatediversestrategieterapeutiche:

7.2.2.1TrattamentoChirurgico

I pazienti che dopo discussione GIC sono considerati eleggibili per la resezione chirurgica sono indirizzativersolaSCChirurgiaGeneraledell’AOS.CroceeCarle(ospedaleHubperquestepatologie)olaSCChirurgiaGenerale della ASL CN2. Per i pazienti destinati ad un percorso chirurgico, ma non ancora valutati dalchirurgo, si programmauna visita specialisticapresso l’ambulatoriodi competenza.Al terminedella visitaGICedelcolloquioconilpazienteilchirurgogeneralecompila lapropostadiricoverochevienetrasmessaagli uffici preposti. Il paziente indirizzato a chirurgia viene seguito dalla Chirurgia Generale per essere








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sottoposto agli esami pre-operatori e alla valutazione anestesiologica. Durante la fase pre-operatoria, ilchirurgocompilalacartellaclinicaedacquisisceilconsensoinformatoall’attochirurgicoedallatrasfusionedi derivati ematici. Il personale degli uffici preposti, in collaborazione, in collaborazione con il chirurgostabilisce la data del ricovero e la comunica al paziente fornendo indicazioni sulla preparazioneall’intervento. Dopo l’intervento chirurgico, una volta pervenuto l’esame istologico, il caso vienenuovamentepresentatoinsedediGICeindirizzatoallospecialistaOncologoeRadioterapistapereventualiterapieadiuvanti.

7.2.2.2TrattamentoRadioterapico

In seguitoalladiscussioneGIC, inbaseallecaratteristichedellaneoplasiaeallecaratteristichecliniche, ilpazientepuòessereindirizzatoversolaradioterapiaesclusivaoinalternativacometrattamentoadiuvanteoinassociazioneallachemioterapia.Ilradioterapistaèinquestocasoresponsabileditalefaseterapeutica,effettuabile presso la SC di Radioterapia dell’AO S. Croce e Carle. La Struttura di Radioterapia è situatapressoilCentroAlteEnergie(CAE)presentepressol’ospedaleS.Croce,bloccoB.Lasegreteriaèapertadalunedìavenerdìdalleore8alle13edalle13.30alle16(tel.0171/641327).Leseduteaipazientivengonoeseguitedalle7.30alle17.30 secondounorarioprestabilitoperognipaziente,dal lunedìal venerdì (tel.0171 64/1515-1514) con frazionamento convenzionale o ipo-frazionamento, in base alla finalità deltrattamento.LaprimavisitavieneprenotatasulsistemaCUPdalpersonaleamministrativodisegreteriasurichiesta del medico curante/specialista o del CAS dopo decisione del GIC. Alla prima visita il medicoradioterapista, informa il paziente verbalmente e con copia scritta su indicazioni alla radioterapia e sueffettiavversiacutiecroniciradio-indotti,predisponeilpercorsodelpazientesulsistemainformaticoARIAVARIANperlaprenotazionedellasimulazioneedeltrattamentosecondocodicidiprioritàdefinitiinbaseastato clinico del paziente. La simulazione, previa firma del consenso scritto da parte del paziente, vieneeseguitainunsecondoaccessoconTACdedicatadalmedicoradioterapistaedalTRSM.Successivamenteilradioterapistaesegueladelineazionedeivolumiditrattamentoedegliorganicritici(perquestiultimipuòesserecoadiuvatodaTRSM)edefiniscelaprescrizionedeltrattamento.Ilfisicosanitarioesegueilcalcolodelladosecontecnica3Do,incasiselezionati,contecnicaIMRTvolumetricaepredisponeilpianodicura,personalizzatonelprincipiodellaottimizzazione,chedeveessereaccettatoe firmatodal radioterapistaeinviato al coordinatore per programmare l’inizio del trattamento radioterapico. Il coordinatore TSRMchiamatelefonicamenteilpazienteperiniziarelaradioterapiaeconcordaunorariodefinito.Sonoprevisticontrollidiqualitàprimaeduranteiltrattamentoradiante.

La radioterapia viene erogata prevalentemente in regime ambulatoriale, se le condizioni generali delpazienteloconsentono.SonopossibiliaccessiinDayHospitalperterapiedisupportonecessarieincorsodiradioterapia.

Laradioterapiavieneerogatasecondoilpercorsoindicatonel“DocumentodiDescrizionedeiProcessidellaStrutturaComplessadiRadioterapia”ecoinvolgefigureprofessionalidiverse.LeattivitàprincipalisvolteinRadioterapiasono:- Laprimavisita(medicoradioterapista/infermiere);- Lasimulazione(radioterapista/TRSM);- Ladelineazione(radioterapista,TRSM);- Ilcalcolodelladose(fisicosanitario/radioterapista);- L’esecuzionedeltrattamento(TRSM);- Icontrollidiqualità(fisicosanitario/TRSM/radioterapista);- Levisitedicontrolloincorsoealterminedeltrattamento(radioterapista/infermiere);- Levisitedifollow-up(radioterapista/infermiere).








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Nelpercorsosuddettointervengonoilpersonaleamministrativodellasegreteria(accoglienzadelpaziente,gestione delle liste di attesa, prenotazione delle visite) e quello ausiliarioOSS (trasferimenti dei pazientiinterni).Itempidiattesaperprestazioniambulatorialiperradioterapiasono:-Primavisita:7giorni;-Prestazionidiradioterapia:24giorni;

Ipazienti ricoveratihannopriorità1: laprimavisitaèeseguitaentro24oredalla richiestae l'iniziodellaradioterapiapertrattamentipalliativiavvieneentropochigiorni.

7.2.2.3TrattamentoMedico

In seguitoalladiscussioneGIC, inbaseallecaratteristichedellaneoplasiaeallecaratteristichecliniche, ilpaziente può essere indirizzato verso la chemioterapia esclusiva, come trattamento adiuvante o neo-adiuvanteoinassociazioneallaradioterapia.

IltrattamentochemioterapicovieneeffettuatodallaSCdiOncologiaepuòessereeseguitosiapressoiDHdiOncologiaegliAmbulatoridioncologiadell’AOsiapressoleASLCN1eCN2.

Per quanto riguarda l’AO, il Day-hospital di Oncologia è situato al piano terra del Presidio Carle. Iltrattamento medico viene proposto dall’oncologo durante la visita ambulatoriale; il paziente firma ilconsensocartaceoevieneprenotatoinDayHospitaltramitelacompilazionedapartedell’Oncologodellaproposta di ricovero (dati anagrafici, classe di priorità, tipo di prestazione); il modulo cartaceo diprenotazionevieneconsegnatoallasegreteriadelDHOncologiaunitamenteallacartellaoncologica.

IlpersonaledelDHprovvedeadeffettuarelaprogrammazionedeitrattamentiprescritticonprenotazionesuagendaelettronica(programmaDOSSIER),contattailpazientetelefonicamentecomunicandoladataelafasciaorariaper l’accessoallaprestazione.Senecessariovieneattivato il serviziodimediazioneculturaleaziendale. Su indicazione dell’oncologo referente, in base alla complessità terapeutica, alcuni casi clinicisonodiscussicollegialmentedurantelariunionegiornalieradiequipe.All’internodelServiziodiOncologiaèprevistalacondivisioneel’aggiornamentoperiodicodeglialberidecisionalirelativiaisingolitumoriatuttal’equipemedicaeinfermieristica,compresiiprotocollisperimentaliattivi.

Ilgiornostabilito ilpazienteaccedeallasegreteriaubicataall’ingressodelDAYhospital.Se laprestazionevieneerogatainregimediDH,alprimoaccessovieneeffettuatal’accettazioneamministrativaestampatala scheda SDO. Per le terapie erogate in regime ambulatoriale l’accettazione amministrativa avviene almomento dell’inserimento della prima prenotazione per esecuzione terapia. Con l’accettazioneamministrativa è stampata la scheda frontespizio/SDO che viene conservata sino al termine delleprestazionipreviste.

NelDHoncologicosonoerogateleseguentiprestazioni:

MedicoOncologo•Valutazioneclinicadelpazienteedegliesamiematicieseguiti,rilevazionedelletossicità,aggiornamentodellacartellaoncologica;• Prescrizione del trattamento e compilazione della richiesta del farmaco su programma informaticoDossier• Prescrizione di prestazioni terapeutiche complementari: un Medico Oncologo è dedicato a valutare ipazienticheaccedonoalDHpertossicitàcorrelatealtrattamentoincorsoeprescriveterapiedisupporto,quali trasfusione di sangue, integrazione di elettroliti, antibiotici endovena, supporto nutrizionale). Puòrichiedere,inoltre,accertamentiradiologicieconsulenze.








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•PrenotazionesuDossierdelladatadelsuccessivoaccessoinDHAlterminedellavisitamedica,ilpazienteattendelachiamatadell’infermiereperl’iniziodellaterapia.Nelcaso in cui non sia necessaria la visita medica (ad esempio per trattamenti distribuiti su più giorniconsecutivi)ilpazientevienechiamatodirettamenteperl’iniziodellaterapia.

PersonaleInfermieristico• Informazione relativa ai servizi offerti mediante la presentazione dell’opuscolo informa pazienti e iprincipalieffettiavversidellaterapiachemioterapica• Suggerimenti su lineedi comportamento generali e suggerimenti riguardanti le abitudini di vita (dieta,igienepersonale,attivitàfisica,attivitàlavorativa,hobbies,relazioniinterpersonali,precauzionipersonali)•Esecuzionediprelievovenosopercontrolliematochimicipre-trattamento;•Valutazionedelpatrimoniovenosodelpaziente.SenecessarioilposizionamentodelCVCilmedicodelDHcompila lapropostadiricovero. IlPersonale Infermieristicoprenotatelefonicamente ilCVCinAngiografia(posti dedicati il lunedì, martedì, mercoledì e giovedì), comunica la data al paziente e inseriscel’appuntamentosuDossier•Assistenzaalpazientedurantelasomministrazionedelfarmaco.•SegnalazionedicasialServiziodiPsicologia

Al termine delle prestazioni, se l’iter terapeutico non è concluso, il personale infermieristico ricorda alpaziente ladatadell’accessosuccessivomediante laconsultazionedelcartellinoappuntamentopaziente.Terminatoilcicloterapeutico,ilpazienteprosegueicontrolliinregimeambulatoriale(levisiteoncologichevengono prenotate dopo ogni controllo, con una frequenza variabile in base al follow-up della singolapatologia).Perquantoconcernel'attivitàdiDayHospitaldell'ASLCN2,essavieneespletatanelleduesedidiAlbaeBra.AdAlbailserviziodioncologiaèsituatopressoil3°pianodell'OspedaleSanLazzaro.ABrainveceilservizioè situato al secondo piano dell'Ospedale S. Spirito. Il paziente viene prenotato per il trattamentochemioterapicoaseguitodivisitaOncologicaevieneprenotatosuagendacartacea.Primadell'avviodellachemioterapiavienesottoposto,dopocolloquioesaustivo(eventualmenteallapresenzadifamiliari)afirmadi consenso informato secondo il modello fornito dall'ARESS Piemonte. Il paziente viene sottoposto aprelievoematicodicontrollopressolostessoserviziodiOncologiae,quandosonodisponibiligliesiti,vienesottopostoavisitamedicaconpresenzainfermieristicaperaccertarelaidoneitàaltrattamento.Alpazienteviene consegnato un referto redatto mediante l'ausilio del programma informatico ICWEBONCOLOGIA.Eventuali terapiedi supportopossonoessereconsegnatemediantedistribuzionedirettadurante lavisitamedica.Ilpazientevienequindiaccompagnatonellasaladisomministrazionedelleterapiedovel'infusioneèmonitorizzatadallapresenzadi infermieridedicati.Anchepresso l'Oncologiadell'ASLCN2èpossibile laprescrizionediterapiedisupportoterapeutichecomplementari.Èpresenteunconsulentepsico-oncologicosiaperlasedediAlbacheperlasedediBra.

7.2.2.4TrattamentoChemio-radioterapico

Nelcasoincuisioptiperunaterapiaditiposequenziale,lachemioterapiapuòessereeffettuatapressolestrutturediOncologiadell’AO,dell’ASLCN1odell’ASLCN2,mentrelaRadioterapiaèeffettuabilepressolaSC di Radioterapia dell’AO. Nel caso di una terapia concomitante si fa riferimento alla SC di Oncologia(pressol’OspedaleCarle)eallaSCRadioterapiadell’AOS.CroceCarle(pressol’OspedaleS.Croce).QuestiregimiterapeuticiprevedonoilcoinvolgimentosiadelRadioterapistasiadell’Oncologo.Ancheinquesticasisirendononecessarigliesamidifunzionalitàcardio-respiratoriarichiestiincasodiinterventochirurgico.








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7.2.3.Faseterapeutica(neoplasiaaccertata)specificaperpatologia

7.2.3.1neoplasiadelpancreasesocrinoaccertata

- Nelcasochel’iterdiagnosticononconsentadidefinireunastrategiaterapeuticachiaraecondivisa,epermangano dubbi sulla resecabilità della neoplasia, il GIC può decidere per l’esecuzione di unalaparoscopia stadiativa con eventuale biopsia pancreatica, da effettuare presso la SC ChirurgiaGeneraledell’AOS.CroceeCarleodellaSCChirurgiaGeneraledellaASLCN2(sedediAlba)comedapunto7.2.2.1.

- Intervento chirurgico radicale: se la neoplasia risulta resecabile, il paziente è affidato allaresponsabilitàdelChirurgoGeneraledellaSCChirurgiaGeneraledell’AOS.CroceeCarleodellaSCdiChirurgia Generale della ASL CN2 (sede di Alba) come da punto 7.2.2.1. Il paziente indirizzato achirurgia radicale viene seguito dagli organi preposti per essere sottoposto agli esami pre-operatori:valutazione cardiologica (se patologie cardiache concomitanti) ed anestesiologica. Dopo l’interventochirurgico,unavoltapervenutol’esameistologico,ilcasovienenuovamentepresentatoinsedediGICeindirizzatoallospecialistaOncologoeRadioterapistapereventualiterapieadiuvanti.

- Chemioterapia adiuvante con o senza radioterapia viene effettuata se il paziente è affetto daadenocarcinoma duttale di stadio Ia-III resecato in modo macrosopicamente radicale (R0-R1) conKarnofsky di almeno 50. La chemioterapia adiuvante può essere effettuata presso il day-hospital diOncologia dell’AO S. Croce Carle (con sede presso l’Ospedale Carle), presso l’Oncologia dell’ASL CN1(Mondovì e Saluzzo), o dell’ASL CN2 (sedi di Alba e Bra). La radioterapia adiuvante può essereeffettuata presso la SC di Radioterapia dell’AO S. Croce Carle (sede Ospedale S. Croce) (vedi punti7.2.2.2,7.2.2.3,7.2.2.4).

- Chemioterapia neo-adiuvante con o senza radioterapia neoadiuvante, può essere effettuata se ilpazientehaunamalattialocalizzata(resecabile)confattoriprognosticisfavorevoli(es.elevatoCa19.9,paziente sintomatico), o in pazienti con malattia localmente avanzata potenzialmente resecabile(borderline). La chemioterapianeo-adiuvantepuòessere eseguita presso il day-hospital diOncologiadell’AOS.CroceCarle(consedepressol’OspedaleCarle),pressol’Oncologiadell’ASLCN1(MondovìeSaluzzo), o dell’ASL CN2 (sedi di Alba e Bra), mentre la radioterapia neo-adiuvante presso la SC diRadioterapiadell’AOS.CroceCarle(sedeOspedaleS.Croce),consuccessivoindirizzamentoversolaSCdiChirurgiaGeneraledell’AO(vedipunti7.2.2.2,7.2.2.3,7.2.2.4).

- Chemioterapia con o senza radioterapia: nel caso di controindicazioni all’intervento chirurgico perl’estensione della malattia o per condizioni patologiche concomitanti, viene eseguita chemioterapiaesclusiva o chemio-radioterapia. La chemioterapia può essere eseguita presso il day-hospital diOncologia dell’AO S. Croce Carle (con sede presso l’Ospedale Carle), presso l’Oncologia dell’ASL CN1(MondovìeSaluzzo),odell’ASLCN2(sedidiAlbaeBra).LaradioterapiapuòessereeffettuatapressolaSCdiRadioterapiadell’AOS.CroceCarle(sedeOspedaleS.Croce)(vedipunti7.2.2.2,7.2.2.3,7.2.2.4).

- Chemioterapia di seconda linea: vieneeseguitanel casodipazienti inprogressionedopounaprimalinea di terapia e con una performance status sufficientemente buona. La chemioterapia può essereeseguita presso ilday-hospitaldiOncologiadell’AOS.CroceCarle (consedepresso l’OspedaleCarle),pressol’Oncologiadell’ASLCN1(MondovìeSaluzzo),odell’ASLCN2(sedidiAlbaeBra)(comedapunto7.2.2.3).








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A seguito di questi percorsi terapeutici, viene effettuata una rivalutazione del paziente. Se non vi èprogressionedellamalattia,siinviailpazienteafollow-up(comedapunto7.2.6).Incasocontrario,siinviailpazienteacurepalliative(comedapunto7.2.5).

Nelcasoilpazientepresentiunamalattiasintomatica,sipossonoeseguireprocedurepalliativechepossanoalleviarelasintomatologia:

- Stent biliare per via endoscopica: nei pazienti conostruzionebiliare. Lo stent biliarepuòessereposizionato presso la SC Gastroenterologia dell’AO S. Croce e Carle di Cuneo, o presso LA SCChirurgiaGeneraledell’OspedalediAlbadell’ASLCN2.L’ASLCN1inviaipazientichenecessitinodiquesta procedura presso l’ospedale Gradenigo di Torino o presso la Città della Salute e dellaScienzadiTorino.

- Stent biliare per via percutanea transepatica: nel paziente conostruzionebiliare in cui nonpuòessere posizionato uno stent per via endoscopica. Tale metodica viene effettuata presso la SCRadiodiagnosticadell’AOS.CroceeCarlediCuneo.

- Trattamento chirurgico dell’ostruzione biliare o digestiva (ad esempio, coledoco- o epatico-digiuno anastomosi, o gastro –entero anastomosi): si eseguono per palliazione di pazienti nonresecabili con ostruzione biliare associata o meno a occlusione digestiva da stenosi neoplasticaduodenale;pazienteconostruzionegastricaassociataamalattianonresecabile,discretecondizionigeneralieassenzadimetastasi,colangitiricorrentiinpzconostruzioneduodenalegiàsottopostaaposizionamenti/sostituzionidistentbiliari.TalimetodichevengonoeseguitepressolaSCChirurgiaGenerale dell’AO S. Croce e Carle, la SC Chirurgia Generale dell’ASL CN1, o la SC di ChirurgiaGeneraledellaASLCN2(sedediAlba).

- Posizionamento di stent duodenale: Paziente con ostruzione gastrica associata a scadutecondizionigenerali.TalemetodicavieneeseguitapressolaSCChirurgiaGeneraledell’AOS.CroceeCarle, laSCChirurgiaGeneraledell’ASLCN1,o laSCdiChirurgiaGeneraledellaASLCN2 (sedediAlba).

- Gastro-enteroanastomosi: Paziente con ostruzione gastrica associata a malattia non resecabile,discrete condizioni generali e assenza di metastasi. Tale metodica viene eseguita presso la SCChirurgia Generale dell’AO S. Croce e Carle, la SC Chirurgia Generale dell’ASL CN1, o la SC diChirurgiaGeneraledellaASLCN2(sedediAlba).

- digiunostomiachirurgica:ascoponutrizionale,inpazientinoningradodinutrirsiautonomamente.Tale metodica viene eseguita presso la SC Chirurgia Generale dell’AO S. Croce e Carle, la SCChirurgiaGeneraledell’ASLCN1,olaSCdiChirurgiaGeneraledellaASLCN2(sedediAlba).

7.2.3.2Colangiocarcinomaintraepaticoaccertato

- Nelcasochel’iterdiagnosticononconsentadidefinireunastrategiaterapeuticachiaraecondivisa,epermangano dubbi sulla resecabilità della neoplasia, il GIC può decidere per l’esecuzione di unalaparoscopia stadiativa coneventualebiopsiaepatica,daeffettuarepresso laSCChirurgiaGeneraledell’AO S. Croce e Carle o della SC Chirurgia Generale della ASL CN2 (sede di Alba) (come da punto7.2.2.1).

- Selaneoplasiarisultaresecabile,vieneeseguitouninterventochirurgicoradicale:resezionechirurgica+ linfadenectomia (edeventualeembolizzazioneportale, inpazienti in cuiprogrammataepatectomia








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estesa,confegatoresiduodivolumeinsufficiente).IlpazienteèaffidatoallaresponsabilitàdelChirurgoGeneraledellaSCChirurgiaGeneraledell’AOS.CroceeCarleodellaSCdiChirurgiaGeneraledellaASLCN2 (sede di Alba). Il paziente indirizzato a chirurgia radicale viene seguito dagli uffici preposti peressere sottoposto agli esami pre-operatori: valutazione cardiologica (se patologie cardiacheconcomitanti) ed anestesiologica (come da punto 7.2.2.1). Dopo l’intervento chirurgico, una voltapervenuto l’esame istologico, il caso viene nuovamente presentato in sede di GIC e indirizzato allospecialistaOncologoeRadioterapistapereventualiterapieadiuvanti.

- Sedalrisultatoistopatologicopost-chirurgicoemergenecessitàdiulterioretrattamento(elecondizionicliniche del paziente lo consentono) viene eseguita chemioterapia adiuvante. La chemioterapiaadiuvante può essere effettuata presso il day-hospital di Oncologia dell’AO S. Croce Carle (con sedepresso l’OspedaleCarle),presso l’Oncologiadell’ASLCN1(MondovìeSaluzzo),odell’ASLCN2(sedidiAlbaeBra)(comedapunto7.2.2.3).

- Chemioterapia esclusiva: nel casodi controindicazioni all’intervento chirurgicoper l’estensionedellamalattia o per condizioni patologiche concomitanti, viene eseguita chemioterapia esclusiva. Lachemioterapiapuòessereeseguita pressoilday-hospitaldiOncologiadell’AOS.CroceCarle(consedepresso l’OspedaleCarle),presso l’Oncologiadell’ASLCN1(MondovìeSaluzzo),odell’ASLCN2(sedidiAlbaeBra). La radioterapiapuòessereeffettuatapresso laSCdiRadioterapiadell’AOS.CroceCarle(sedeOspedaleS.Croce)(comedapunto7.2.2.3).

- Se la neoplasia non è resecabile ma non presenta un’estensione extraepatica, si possono utilizzaretecniche ablative quali termoablazione (con radiofrequenza (RFA) o microonde (MWA)) oppurechemioembolizzazione arteriosa (cTACE o DEB-TACE) o radioembolizzazione arteriosa (TARE). TuttequestemetodichevengonoeffettuatepressolaSCradiodiagnosticadell’AOS.CroceeCarle.

Aseguitodiquestemetodiche,vieneeffettuataunarivalutazionedelpaziente.Senonvièprogressionedellamalattia, si invia il paziente a follow-up (come da punto 7.2.6). Se vi è ancora progressione dimalattia,sieseguechemioterapiadisecondalineapalliativaconradioterapia(comedapunti7.2.2.2,7.2.2.3,7.2.2.4).Lachemioterapiapuòessereeffettuatapresso ilday-hospitaldiOncologiadell’AOS.CroceCarle(consedepressol’OspedaleCarle),pressol’Oncologiadell’ASLCN1(MondovìeSaluzzo),odell’ASL CN2 (sedi di Alba e Bra). La radioterapia può essere effettuata presso la SC di Radioterapiadell’AOS.CroceCarle(sedeOspedaleS.Croce).

Seancheaseguitodiquestoultimopercorsoterapeuticovièprogressionedellamalattia,siinviailpazienteacurepalliative.

7.2.3.3Colangiocarcinomaperilareaccertato

- Nelcasochel’iterdiagnosticononconsentadidefinireunastrategiaterapeuticachiaraecondivisa,epermangano dubbi sulla resecabilità della neoplasia, il GIC può decidere per l’esecuzione di unalaparoscopiastadiativaconeventualebiopsia,daeffettuarepressolaSCChirurgiaGeneraledell’AOS.CroceeCarleodellaSCChirurgiaGeneraledellaASLCN2(sedediAlba)(comedapunto7.2.2.1).

- Selaneoplasiarisultaresecabile,vieneeseguitouninterventochirurgicoradicale:resezionechirurgica+ linfadenectomiaregionaleconeventualeresezionevascolare (edeventualeembolizzazioneportale,in pazienti in cui programmata epatectomia estesa, con fegato residuo di volume insufficiente). Ilpaziente è affidato alla responsabilità del Chirurgo Generale della SC Chirurgia Generale dell’AO S.CroceeCarleodellaSCdiChirurgiaGeneraledellaASLCN2(sedediAlba)(comedapunto7.2.2.1).Il








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paziente indirizzato a chirurgia radicale viene seguito dagli uffici preposti per essere sottoposto agliesamipre-operatori:valutazionecardiologica(sepatologiecardiacheconcomitanti)edanestesiologica.Dopo l’intervento chirurgico, una volta pervenuto l’esame istologico, il caso viene nuovamentepresentatoinsedediGICeindirizzatoallospecialistaOncologoeRadioterapistapereventualiterapieadiuvanti.

- ChemioterapiaadiuvanteconosenzaradioterapiavieneeffettuataseèstataottenutaunaresezioneR0diunaneoplasiainstadioalmenoIAIIIounaresezioneR1.Lachemioterapiaadiuvantepuòessereeffettuatapressoilday-hospitaldiOncologiadell’AOS.CroceCarle(consedepressol’OspedaleCarle),pressol’Oncologiadell’ASLCN1(MondovìeSaluzzo),odell’ASLCN2(sedidiAlbaeBra).Laradioterapiaadiuvantepuòessereeffettuatapresso laSCdiRadioterapiadell’AOS.CroceCarle(sedeOspedaleS.Croce)(comedapunti7.2.2.2,7.2.2.3,7.2.2.4).

- Chemioterapia (neoadiuvante) e radioterapia (in alternativa o complementarmente alla

chemioterapia):nelcasodicontroindicazioniall’interventochirurgicoperl’estensionedellamalattiaoper condizioni patologiche concomitanti, viene eseguita chemioterapia esclusiva o radioterapiaesclusiva o chemio-radioterapia. La chemioterapia può essere eseguita presso il day-hospital diOncologia dell’AO S. Croce Carle (con sede presso l’Ospedale Carle), presso l’Oncologia dell’ASL CN1(MondovìeSaluzzo),odell’ASLCN2(sedidiAlbaeBra).LaradioterapiapuòessereeffettuatapressolaSC di Radioterapia dell’AO S. Croce Carle (sede Ospedale S. Croce) (come da punti 7.2.2.2, 7.2.2.3,7.2.2.4).Alterminedelciclodichemioterapiaochemio–radioterapiavieneeseguitaunarivalutazionedelpazientepervalutareeventualeresecabilitàdellaneoplasia.


- Stent biliare per via endoscopica: nei pazienti conostruzionebiliare. Lo stent biliarepuòessereposizionato presso la SC Gastroenterologia dell’AO S. Croce e Carle di Cuneo, o presso LA SCChirurgiaGeneraledell’OspedalediAlbadell’ASLCN2.L’ASLCN1inviaipazientichenecessitinodiquesta procedura presso l’ospedale Gradenigo di Torino o presso la Città della Salute e dellaScienzadiTorino.


A seguito di questi percorsi terapeutici, viene effettuata una rivalutazione del paziente. Se non vi èprogressionedellamalattia,siinviailpazienteafollow-up(comedapunto7.2.6).Incasocontrario,siinviailpazienteacurepalliative.

7.2.3.4Colangiocarcinomadistaleaccertato

- Nelcasochel’iterdiagnosticononconsentadidefinireunastrategiaterapeuticachiaraecondivisa,epermangano dubbi sulla resecabilità della neoplasia, il GIC può decidere per l’esecuzione di unalaparoscopia stadiativa con eventuale biopsia pancreatica, da effettuare presso la SC ChirurgiaGeneraledell’AOS.CroceeCarleodellaSCChirurgiaGeneraledellaASLCN2(sedediAlba)(comedapunto7.2.2.1).

- Intervento chirurgico radicale: se la neoplasia risulta resecabile, il paziente è affidato allaresponsabilitàdelChirurgoGeneraledellaSCChirurgiaGeneraledell’AOS.CroceeCarleodellaSCdiChirurgia Generale della ASL CN2 (sede di Alba) (come da punto 7.2.2.1). Il paziente indirizzato a








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chirurgia radicale viene seguito dagli uffici preposti per essere sottoposto agli esami pre-operatori:valutazione cardiologica (se patologie cardiache concomitanti) ed anestesiologica. Dopo l’interventochirurgico,unavoltapervenutol’esameistologico,ilcasovienenuovamentepresentatoinsedediGICeindirizzatoallospecialistaOncologoeRadioterapistapereventualiterapieadiuvanti.

- ChemioterapiaadiuvantevieneeffettuataseilpazientehaunaneoplasiaresecabileinstadioalmenoT2. La chemioterapia adiuvante può essere effettuata presso il day-hospital di Oncologia dell’AO S.CroceCarle(consedepressol’OspedaleCarle),pressol’Oncologiadell’ASLCN1(MondovìeSaluzzo),odell’ASLCN2(sedidiAlbaeBra)(comedapunto7.2.2.3).

- Chemioterapiaconosenzaradioterapia:nelcasodicontroindicazioniall’interventochirurgicoperl’estensione della malattia o per condizioni patologiche concomitanti, viene eseguita chemioterapiaesclusiva o chemio-radioterapia. La chemioterapia può essere eseguita presso il day-hospital diOncologia dell’AO S. Croce Carle (con sede presso l’Ospedale Carle), presso l’Oncologia dell’ASL CN1(MondovìeSaluzzo),odell’ASLCN2(sedidiAlbaeBra).LaradioterapiapuòessereeffettuatapressolaSC di Radioterapia dell’AO S. Croce Carle (sede Ospedale S. Croce) (come da punti 7.2.2.2, 7.2.2.3,7.2.2.4).

A seguito di questi percorsi terapeutici, viene effettuata una rivalutazione del paziente. Se non vi èprogressionedellamalattia,siinviailpazienteafollow-up(vederepunto7.2.6).Incasocontrario,siinviailpazienteacurepalliative


- Stent biliare per via endoscopica: nei pazienti conostruzionebiliare. Lo stent biliarepuòessereposizionato presso la SC Gastroenterologia dell’AO S. Croce e Carle di Cuneo, o presso la SCChirurgiaGeneraledell’OspedalediAlbadell’ASLCN2.L’ASLCN1inviaipazientichenecessitinodiquesta procedura presso l’ospedale Gradenigo di Torino o presso la Città della Salute e dellaScienzadiTorino.


- Trattamento chirurgico dell’ostruzione biliare o digestiva (ad esempio, coledoco- o epatico-digiuno anastomosi, o gastro –entero anastomosi): si eseguono per palliazione di pazienti nonresecabili con ostruzione biliare associata o meno a occlusione digestiva da stenosi neoplasticaduodenale;pazienteconostruzionegastricaassociataamalattianonresecabile,discretecondizionigeneralieassenzadimetastasi,colangitiricorrentiinpzconostruzioneduodenalegiàsottopostaaposizionamenti/sostituzionidistentbiliari.TalimetodichevengonoeseguitepressolaSCChirurgiaGenerale dell’AO S. Croce e Carle, la SC Chirurgia Generale dell’ASL CN1, o la SC di ChirurgiaGeneraledellaASLCN2(sedediAlba).

- Posizionamento di stent duodenale: Paziente con ostruzione gastrica associata a scadutecondizionigenerali.TalemetodicavieneeseguitapressolaSCChirurgiaGeneraledell’AOS.CroceeCarle, laSCChirurgiaGeneraledell’ASLCN1,o laSCdiChirurgiaGeneraledellaASLCN2 (sedediAlba).

- Gastro-enteroanastomosi: Paziente con ostruzione gastrica associata a malattia non resecabile,discrete condizioni generali e assenza di metastasi. Tale metodica viene eseguita presso la SC








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Chirurgia Generale dell’AO S. Croce e Carle, la SC Chirurgia Generale dell’ASL CN1, o la SC diChirurgiaGeneraledellaASLCN2(sedediAlba).

- digiunostomiachirurgica:ascoponutrizionale,inpazientinoningradodinutrirsiautonomamente.Tale metodica viene eseguita presso la SC Chirurgia Generale dell’AO S. Croce e Carle, la SCChirurgiaGeneraledell’ASLCN1,olaSCdiChirurgiaGeneraledellaASLCN2(sedediAlba).

7.2.3.5Neoplasiadellacolecistiaccertata

- Nelcasochel’iterdiagnosticononconsentadidefinireunastrategiaterapeuticachiaraecondivisa,epermanganodubbisullaresecabilitàdellaneoplasia, ilGICpuòdecidereper l’esecuzionediunalaparoscopia stadiativa coneventualebiopsia della lesione,daeffettuarepresso laSCChirurgiaGeneraledell’AOS.CroceeCarleodellaSCChirurgiaGeneraledellaASLCN2(sedediAlba)(comedapunto7.2.2.1).

- Se la neoplasia risulta resecabile, viene eseguito un intervento chirurgico radicale: resezionechirurgica + linfadenectomia regionale. Il paziente è affidato alla responsabilità del ChirurgoGeneraledellaSCChirurgiaGeneraledell’AOS.CroceeCarleodellaSCdiChirurgiaGeneraledellaASL CN2 (sede di Alba) (comeda punto 7.2.2.1). Il paziente indirizzato a chirurgia radicale vieneseguitodagliufficiprepostiperesseresottopostoagliesamipre-operatori:valutazionecardiologica(se patologie cardiache concomitanti) ed anestesiologica. Dopo l’intervento chirurgico, una voltapervenutol’esameistologico,ilcasovienenuovamentepresentatoinsedediGICeindirizzatoallospecialistaOncologoeRadioterapistapereventualiterapieadiuvanti.

- Selaneoplasiadellacolecistièstataaccertatainseguitoacolecistectomiaperdiversapatologia,el’esame istopatologico ha accertato che la neoplasia è in stadio >T1a, deve essere eseguito unreinterventochirurgicoconlestessemodalitàdescrittenelparagrafoprecedente(comedapunto7.2.2.1).

- Chemioterapia adiuvante viene effettuata se il paziente ha eseguito una resezione R0 di unaneoplasia in stadio almeno T2 o una resezione R1. La chemioterapia adiuvante può essereeffettuata presso il day-hospital di Oncologia dell’AO S. Croce Carle (con sede presso l’OspedaleCarle), presso l’Oncologia dell’ASL CN1 (Mondovì e Saluzzo), o dell’ASL CN2 (sedi di Alba e Bra)(comedapunto7.2.2.3).

- Chemioterapia con o senza radioterapia: nel caso di controindicazioni all’interventochirurgicoperl’estensionedellamalattiaopercondizionipatologicheconcomitanti,vieneeseguitachemioterapiaesclusivaochemio-radioterapia.Lachemioterapiapuòessereeseguita pressoilday-hospitaldiOncologiadell’AOS.CroceCarle(consedepressol’OspedaleCarle),pressol’Oncologiadell’ASL CN1 (Mondovì e Saluzzo), o dell’ASL CN2 (sedi di Alba e Bra) (come da punti 7.2.2.2,7.2.2.3,7.2.2.4).LaradioterapiapuòessereeffettuatapressolaSCdiRadioterapiadell’AOS.CroceCarle(sedeOspedaleS.Croce).

A seguito di questi percorsi terapeutici, viene effettuata una rivalutazione del paziente. Se non vi èprogressionedellamalattia,siinviailpazienteafollow-up(comedapunto7.2.6).Incasocontrario,siinviailpazienteacurepalliative








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7.2.4Faseassistenziale

Lafaseassistenziale,attivatadalcase-managerchehapresoincaricoilsoggettodopodiscussionedelcasoinsedeGIC,comprendetutteleprocedurechesonomesseinattoperlagestionedeisintomicorrelatiallapresenza della neoplasia. Tali procedure possono rendersi necessarie successivamente all’ingresso delpazientenelpercorsoequindiallavalutazioneCASinizialeecomprendono:

- Trattamentodellamalnutrizioneoidisturbidell’alimentazionechesiverificanonelcorsodellamalattiainrelazionealladiffusionedellamalattiae/odeitrattamentioncologici:surichiestaspecifica,ilteamdinutrizionistiedietologisegueperiodicamenteilpaziente(inregimeambulatoriale,odidegenza)alfinedigarantireuncorrettoapportocaloricomedianteintegratorialimentariperososostanzenutrizionaliconcentrateperviaparenteraleoenterale

- Necessità di elaborazione della malattia da parte del paziente e dei familiari: gli psicologi dedicatiall’Oncologia sonodisponibili a supportare i pazienti ed i familiari durante il percorso dellamalattia.Necessarialarichiestaesplicitadapartedell’interessato.

- TerapiaAntalgica:nelcasodipazientecondolorecronicononcontrollato,giàinterapiaconoppioidi.IlpazientepuòfareriferimentoalCentrodiAlgologiadell’AOS.CroceeCarle(dalLunedìalVenerdìdalleore 08.00 alle ore 20.00). Per i pazienti ambulatoriali, l’accesso alla prima visita avviene previaprenotazione CUP con impegnativa delMedico Curante. Per i pazienti in regimedi day-hospital o diricovero ospedaliero, la valutazione dal Centro di Algologia fa seguito alla richiesta di consulenza alcentro stesso.Nell’ASLCN1 il pazientepuò fare riferimentoall’Ambulatoriodi TerapiaAntalgica, consede a Savigliano (SC Anestesia e Rianimazione), e all’ambulatorio di terapia antalgica con sede aMondovì (SC Anestesia e Rianimazione). La prenotazione avviene tramite CUP con impegnativa delmedicocuranteodellospecialistachehaincaricoilpazienteopercontattodirettoconglispecialistichesvolgonol’ambulatorioincasod’urgenza.Nell’ASLCN2ilpazientepuòfareriferimentoaiservizidiTerapiaAntalgica(SOCAnestesiaeRianimazione),disponibilipressoipresidiospedalieridiAlbaeBra,conserviziambulatoriali,diday-hospitalocomeconsulenzaperilpazientericoverato.LaprenotazionedellaprimavisitaavvienetramiteCUPconimpegnativadelmedicocuranteodellospecialistachehaincaricoilpaziente.

- Riabilitazione fisica e funzionale: pazienti affetti da neoplasia pancreatica o delle vie biliari possonorichiedere,speciedopolachirurgia,trattamentiriabilitativiefisioterapici.Èimportanteunavalutazionefisica,funzionaleecognitiva,alfinedigarantire,ovepossibile,ilmassimorecuperoalpaziente.

7.2.5Curepalliative

Trattamento sintomatico (Cure Palliative) per i pazienti considerati non suscettibili di trattamenti adintentoradicaleallaconsultazionedelGIC,dopovalutazionedegliindicatoriprognosticidisopravvivenza.Siriconosceilseguentepercorso:

• Pazienteconattesadivitapresuntamaggioredi6mesi(conosenzatrattamenticausali):percorsoambulatoriale per la valutazione dei sintomi e della complessità assistenziale per la famiglia(momentodel “decisionmaking”). L’accessoagliAmbulatori di CurePalliativedellaASLCN1puòessere tramite segreteria, telefono0171/948735da lunedìal venerdìore8-16,o conconsulenzaospedaliera,seilpazienteèricoverato.








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• Pazienteconattesadivitapresuntainferioreai3mesi(senzatrattamenticausali):presaincaricoglobale da parte delle Cure Palliative (setting domiciliare o di ricovero in strutture minori o inHospice). L’accesso avviene tramite richiesta dedicata, se dal domicilio, o consulenzaintraospedaliera,seilpazienteèricoverato(martedìevenerdì),pervalutazionedelsettingclinicoassistenziale più appropriato di presa in carico (ADI-UOCP, Hospice, strutture residenziali,ospedale).

7.2.6Followup

I controlli clinico-strumentali vengono condotti presso gli ambulatori dedicati. Ad ogni visita lospecialistaemetteun referto su sistema informatizzato. La richiestadiesamievisiteèa caricodellospecialistastesso.Alterminedelfollow-upspecialisticoilpazientevieneaffidatoalcurante.Vengonodiseguitoriportateistruzionispecificherelativeallaperiodicitàeallesedideicontrolliclinici:

7.2.6.1Neoplasiedelpancreasesocrinoecolangiocarcinomiintraepatici/perilari/distali:

- Esameclinico:eseguitoogniseimesipercinqueanni,pressoleSCdiOncologiadegliospedaliS.CroceeCarle(AO),MondovìeSaluzzo(CN1),AlbaeBra(CN2).

- Esamiematochimici (emocromo,funzionalitàepaticaerenale,Ca19.9):vengonoeseguitiogni3-6mesiperiprimicinqueanni,datuttiicentriprelievodellaAO,ASLCN1eALSCN2.

- TCtorace–addome–pelvi:vieneeseguitaogniseimesiperiprimi2-3anni,poivieneeseguitain alternativa alla ecografia addome completo. La TC viene eseguita presso la SCRadiodiagnostica degli ospedali S. Croce e Carle (AO), Ceva, Fossano, Mondovì, Saluzzo eSavigliano(CN1),AlbaeBra(CN2).

- Ecografiaaddomecompleto:vieneeseguitaogniseimesifrailterzoeilquintoanno,pressolaSC Radiodiagnostica degli ospedali S. Croce e Carle (AO), Ceva, Fossano,Mondovì, Saluzzo eSavigliano(CN1),AlbaeBra(CN2).

7.2.6.2Neoplasiedellacolecisti

Neoplasieabassorischiodirecidiva:

- Esameclinico:eseguitoognitre-seimesiperiprimidueanni,poiogniannoperisuccessividueanni,pressoleSCdiOncologiadegliospedaliS.CroceeCarle(AO),MondovìeSaluzzo(CN1),AlbaeBra(CN2).

- Esamiematochimici (emocromo,funzionalitàepaticaerenale,Ca19.9):vengonoeseguitiogni3-6mesiperiprimidueanni,poiognianno,datuttiicentriprelievodellaAO,ASLCN1eALSCN2.









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Neoplasieadaltorischiodirecidiva:

- Esameclinico:eseguitoogniseimesipercinqueanni,pressoleSCdiOncologiadegliospedaliS.CroceeCarle(AO),MondovìeSaluzzo(CN1),AlbaeBra(CN2).

- Esamiematochimici (emocromo,funzionalitàepaticaerenale,Ca19.9):vengonoeseguitiogni3-6mesiperiprimicinqueanni,datuttiicentriprelievodellaAO,ASLCN1eALSCN2.






PercorsoDiagnosticoTerapeuticoAssistenzialedineoplasiedipancreaseviebiliari



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7.3 diagrammadiflusso7.3.1 Carcinomadelpancreas–diagnosi







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7.3.2 Colangiocarcinomaintraepatico–diagnosi







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7.3.3 Colangiocarcinomaperilare–diagnosi







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7.3.4 Colangiocarcinomadistale–diagnosi







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7.3.5 Neoplasiadellacolecisti–diagnosi







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7.3.6 Carcinomadelpancreas–terapia







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7.3.7 Colangiocarcinomaintraepatico–terapia







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7.3.8 Colangiocarcinomaperilare–terapia







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7.3.9 Colangiocarcinomadistale–terapia







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7.3.10 Neoplasiadellacolecisti–terapia




PercorsoDiagnosticoTerapeuticoAssistenzialedineoplasiedipancrease

viebiliari



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8.DEFINIZIONEDICRITERI,INDICATORIESTANDARD

Per quanto concerne la definizione e le modalità di rilevazione di criteri, indicatori e standard si fariferimentoalleindicazionifornitedallaReteOncologica.

9.BIBLIOGRAFIA- AIOM.Lineeguidacarcinomadelpancreasescorino.Edizione2016.

http://www.aiom.it/professionals/documenti-scientifici/linee-guida/1,413,1,#TopList

- AIOM.Lineeguidatumoridelleviebiliari.Edizione2016.http://www.aiom.it/professionals/documenti-scientifici/linee-guida/1,413,1,#TopList

- IOM(AssociazioneItalianadiOncologiaMedica)–Airtum(AssociazioneItalianaRegistriTumori).Inumeridelcancroinitalia2015.http://www.registri-tumori.it/cms/it/node/3993

- Jemal,A.,etal.,Annualreporttothenationonthestatusofcancer,1975-2005,featuringtrendsinlungcancer,tobaccouse,andtobaccocontrol.JNatlCancerInst,2008.100(23):p.1672-94.

- KhanSA,ToledanoMB,Taylor-RobinsonSD:Epidemiology,riskfactors,andpathogenesisofcholangiocarcinoma.HPB(Oxford)10:77–2,2008

10.ELENCODIDISTRIBUZIONELadiffusioneinternavieneassicurataattraversopubblicazionesuiportaliaziendaliadisposizionedituttoilpersonaledelleaziendeperconsultazione.UlteriorimodalitàdidiffusioneverrannostabiliteadiscrezionediognisingolaAzienda.

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PDTA GIC neoplasie pancreas e vie biliari - ASL CN2 · Pag. 3 GIC - regolamento AO S. Croce e Carle ... escludere carcinosi peritoneale; Biopsia – se metodiche precedenti non diagnostiche