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pe diabetico
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HOSPITAL SANTA MARCELINA
SERVIÇO DE CIRURGIA VASCULAR E ENDOVASCULAR
AULA PARA LIGA DE CIRURGIA VASCULAR
PÉ
DIABÉTICO
Introdução - Conceitos
“No 39° ano desse reinado, o Rei Asa foi afetado por gangrena dos pés; ele não buscou a orientação do
senhor, mas recorreu aos médicos.Ele foi sepultado com seus antepassados no 41° ano
do seu reinado.”Chronicles XVI: 12-14
“O diabetes é uma aflição horrorosa, não muito freqüente entre os homens, em que as carnes, os braços e as pernas
se derretem na urina. Os doentes nunca param de urinar, e o fluxo é incessante como a abertura de um aqueduto.A vida é
pequena, desagradável e dolorosa”Aretaeus, séculoII D.C.
Introdução - Conceitos
Internacional Consensus on the diabetic foot by the Internacional Working Group on the diabetic foot. May, 1999. Amsterdam, Netherlands.
"Pé Diabético" é a infecção, ulceração e/oudestruição de tecidos profundos associadoscom anormalidades neurológicas e vários
graus de doença vascular periférica no membro inferior.
POPULAÇÃO DE DIABÉTICOS NO PAÍS (30 A 69 ANOS): 7,6% (IBGE)
Introdução
Cerca de 1% dos diabéticos serão submetidos à amputação A causa mais freqüente de internação em diabéticos são devidos a transtornos dos pés Após cicatrização a probabilidade de nova lesão em pés é de 50% em 2 anos Após amputação de 1 membro o risco de amputação contralateral é de 6 a 15% ao ano e de 56% em 5 anos
Pé diabético
Neuropático
Infeccioso
AngiopáticoOsteo-aticular
Pé diabéticoNeuropatia pura
Infecção pura
Isquemia pura
Neuropatia e infecção
Neuropatia e isquemia
Infecção e isquemia
Neuropatia, infecção e isquemia
Osteoarticular
Neuropatia
Neuropatia
A neuropatia diabética é definida como “uma lesão de nervo periférico, somático ou autônomo, atribuível exclusivamente ao diabetes”
Proceedings of a consensus development conference on standardized measures in diabetic neuropathy. Diabetes care.
- Aumento da atividade da aldose redutase- Diminuição da síntese de mioinositol- Glicação não enzimática da mielina
- Alteração do fluxo axonal- Redução do ácido γ-linoleico- Alterações de transporte e de
concentração do fator de crescimento neural
Fisiopatologia
Formação excessiva de produtos glicados(AGEs).
Metabolização aumentada da Glicose para Sorbitol.
- Teoria vascular: microangiopatia da vasa neurvorum
- Teoria bioquímica: Acúmulo de frutose e de sorbitol na célula de Schwann
Neuropatia
Fisiopatologia - Neuropatia
NEUROPATIA AUTONÔMICA:EFEITOS NOS PÉS
Diminuição da sudorese.
Ressecamento e Descamação da pele.
Formação de fissuras e portas de entrada para infeccões
Perda do Tônus vasomotor:
- Distribuição irregular de fluxo sanguíneo.
- Shunts Arterio-venosos.
- Aumento de fluxo sanguíneo para os ossos.
- Maior reabsorção óssea e colapso de Articulações.
ARTROPATIA DE
CHARCOT
Neuropatia - Sintomas
QUEIMAÇÃO.
FORMIGAMENTO – FURADAS.
PONTADAS – AGULHADAS – CHOQUES.
LANCINANTE.
HIPERALGESIA, ESFRIAMENTO/AQUECIMENTO ALTERNADOS, CÃIMBRAS E FRAQUEZA MUSCULAR.
SURGIMENTO EM REPOUSO, EXACERBAÇÃO NOTURNA, MELHORA COM OS MOVIMENTOS.
Biomecânica – Fatores que influenciam
1. Espessura dos tecidos plantares
2. Deformidade do pé
3. Calo
4. Limitação da mobilidade articular
5. Peso corporal
6. Parâmetros da Marcha: velocidade, espaçamento da marcha
7. Alterações tissulares antes da ulceração
Mal perfurante plantar
Neuropatia
Sumpio B. N Engl J Med 2000;343:787-793
Biomechanics of Foot UlcersBiomecânica – Fatores que influenciam
- Monofilamento de Semmes-Weinstein- Teste com o diapasão e com o Biotesiometro - Avaliação de reflexos profundos- Raio X: rarefação óssea, falanges em taça invertida ou lápis
Testes diagnósticos
Radiologia do pé diabéticoRadiologia do pé diabético
Como pedir um RX para pé diabético?
Testes – PD neuropático
Tratamento da Neuropatia e suas
complicações
Tandan R, Lewis GA, Krusinski PB, Badger GB, Fries TJ. Topical capsaicin in painful diabetic neuropathy. Controlled study with long-term follow-up. DiabetesCare 1992; 15:8-14.
Tópico:Capsaicina 0,05% a 0,075% creme
Sistêmico:Complexo B e vitamina CAmitiptilina, Carbamazepina, ImipraminaCloridrato de mexiletinaGabapentina
Tratamento da Neuropatia
Tandan R, Lewis GA, Krusinski PB, Badger GB, Fries TJ. Topical capsaicin in painful diabetic neuropathy. Controlled study with long-term follow-up. DiabetesCare 1992; 15:8-14.
Biomecânica – Cicatização
O que é necessário para a cicatrização da úlcera?
Biomecânica – Cicatização
Fatores:
Necessário reduzir a pressão
Forma moldada de contato total
Outros dispositivos
Possível prever as taxas de cicatrização ideais
Indicações:
Úlceras plantares grau 1 ou 2
Contra-indicações:
Infecção pronda ou ativa, sepse ou gangrena
Úlcera mais profunda que larga
Pele frágil
Edema perna ou pé
Resistência ou não entendimento do paciente
ITB menor que 0,4
Forma moldada de contato total – Paul Brand
Tratamento da Neuropatia
Forma moldada de contato total
Cirurgias:
Osteotomia interfalangeanaOsteotomia metatarsiana
Ressecção da cabeça metatarsianaRessecção de ossos sesamóides
Exostose do osso cubóideTríplice artrodeseArtrodese pantalar
Tratamento da Neuropatia
Tratamento da Neuropatia
Tratamento da Neuropatia
Cirurgia plástica para o pé diabético
Enxerto de pele parcial
Enxerto micro-cirúrgico
Alongamento percutâneo de tendão
Artropatia de Charcot
1968 Jean-Martin Charcot
Conceito: Artropatia neuropática
Fisiopatologia: neuropatia e traumatismo
Causas:
Diabetes mellitus(tornozelo, tarso, metatarso-falangeana)
Tabes Dorsalis
Siringomielia
Média de diabetes: 12 a 18 anos
18% de acometimento bilateral
Artropatia de Charcot
Fases:
Desenvolvimento: detritos ósseos em sinóvia espessada
Coalescência: Absorção
Reconstrução
Raio X:
Aspecto de ponta de lápis
Reabsorção óssea
Derrame articular
Superfície plantar recurvada
Artropatia de Charcot
Artropatia de Charcot
Artropatia de Charcot - Tratamento
Fase aguda:
Repouso absolutoForma de contato totalUso de analgésicos e antiinflamatóriosCirurgias para correção de desviosBifosfonatos
Fase crônica:
Tratamento preventivo de novas lesõesTratamentos de deformidades
E como faz para prevenir as lesões
causadas pela neuropatia?
Controle do diabetes: HBA1C menor que 7
Controle da pressão
Suspensão do fumo
Controle do colesterol e triglicérides
Atividade física de rotina
Aspectos gerais para tratamento do pé diabético
Prevenção
Inspecionar os pés diariamente
Cuidado com água quente
Creme hidrante em pés (evitar entre os dedos)
Corte as unhas de forma reta
Não faça “cirurgias” de banheiro
Prevenção
Use meias secas
Use meias à noite
Olhas sapatos antes de calçar
Use o tipo certo de meia
Mantenha o pé quente e seco
Nunca ande descalço
Pé diabético- prevenção
Prevenção
Orientações de sapatos
Confecções de sapatos
Palmilhas:
Espessas 6 a 12 mm (sapato hiperfundo)
Pelo menos 3 camadas: plastazote 2, neoprene e PPT
Forma de contato total
Necessidade de trocar a cada 6 meses
Infeccioso
Wagner
Grau 0: pé com alto risco e sem lesõesGrau 1: úlcera superficial e sem lesõesGrau 2: úlcera profunda, com celulite e sem osteomielite e abscessosGrau 3: úlcera profunda com envolvimento ósseo ou abscesso plantarGrau 4: Gangrena localizada (dedo, antepé, calcâneo)Grau 5: gangrena de todo o pé
Classificação
Pé diabético Infeccioso
Staphylococcus aureusStaphylococcus coagulase negativo
streptococcus spEnterococcus (associação gram negativo)
Clostrídeos e BacterióidesPseudomonas aeruginosa
Infeccioso - Agentes
- Defeito na ação de leucócitos- Infecção polimicrobiana*- Coleta de material- Raio X do pé- Cintilografia- Tomografia- Ressonância magnética
Pé diabético Infeccioso
Pé diabético Infeccioso
Essa ferida está infectada?
Há osteomielite?
Métodos para detectar osteomielite
Sensitivity Specificity LR+
• Plain films1 62% 64% 1.7
• Nuclear scanning1 86% 45% 1.6
• MRI1 99% 81% 5.2
• Probing 2 66% 85% 4.4
1. Eckman et al. JAMA 1995;273:712-20
2. Grayson et al. JAMA 1995;273:721-23
Infeccioso
Infeccioso - Cintilografia
- Pré-operatório em paciente diabético- Curativos locais- Desbridamentos- Drenagens- Amputações- Osteomielites (teste do probe ou Steal): Culturas – histologia- Terapia hiperbárica
Tratamento
Rutherford, RB. Management of peripheral arterial disease. TASC. J. Vasc Surg 2000; 31: S1-S296
Tratamento - Pé diabético Infeccioso
Leve Moderado Grave
Osteomielite Não Não/Sim Sim
Tamanho < 2 cm >2cm >2 cm
Toxicidade sistêmica
Não Não Sim
Acometimento local
Superficial Extenso Extenso, profundo
Isquemia associada
Não Não sim
Tratamento - Pé diabético Infeccioso
Leve Moderado Grave
Tempo de tratamento
1 a 2 semanas
2 a 4 semanas 2 a 4 semanas
Via de Administração
Oral EV início EV
Sem tecidos residuais
Tecido residual não
ósseo
Osso residual viável
S/ cirurgias, osso residual
morto
Tempo de tratamento
2 a 5 dias 2 a 4 semanas
4 a 6 semanas
Mais 3 meses
Via de Administração
EV ou oral EV ou oral EV início EV início
Leve “A”:
Fluoroquinolona EVAmoxicilina-clavulanatoCefotaxima e clindamicinaCeftazidima e clindamicinaFluorquinolona e clindamicina
Projeto diretrizes. 2001
Tratamento - Pé diabético Infeccioso
Grave “D”:
Fluoroquinolona EV e amoxi clavulanato e vancomicina
Ceftazidime e vancomicina e metronidazol
Imipenem e cilastina
Projeto diretrizes. 2001
Tratamento - Pé diabético Infeccioso
Tratamento - Pé diabético Infeccioso
Pé diabético vascular
- Glicação não-enzimática de proteínas- Ativação da aldose redutase- Aumento da síntese dosradicais livres- Ativação da hemostasia
Fisiopatologia - Angiopatia
Fisiopatologia - Pé diabético isquêmico
Macroangiopatia: arteriosclerose obliterante – forma degenerativa.Associado a outros fatores de risco
Microangiopatia: espessamento da membrana basal dos capilares.Necrose isquêmica: “artérias em candelabro de Spandholt”
Mediocalcinose de Mönckeberg
Angiopatia
PD isquêmico
Lesões mais freqüentes em:
Artéria poplítea infrapatelar
Poupa artéria fibular
Diagnóstico de Pé diabético Isquêmico
Exame físicoDoppler – Índice tornozelo-Braço e ìndice dedo-braçoDuplex scanArteriografia
Tratamento do Pé diabético Isquêmico
Tratamento clínico: Vasodilatadores Pentoxifilina AAS 100mg 2cp VO no almoço Papaverina intra-arterial e alprostadil
(prostavasin) Cuidados com insulinoterapia
Tratamento cirúrgico: Enxertos anatômicos e extra-anatômicos Tratamento endovascular
Tratamento do Pé diabético Isquêmico
Tratamento endovascular
FOTOS
“BOM CIRURGIÃO É AQUELE QUE CONSEGUE AMPUTAR.MELHOR CIRURGIÃO É AQUELE QUE CONSEGUE SALVAR UM MEMBRO.”
Sir Astley Paston Cooper, 1768-1841
O pé diabético é uma doença complexa.Para o tratamento adequado desses pacientes há a necessidade do acompanhamento de uma equipe multidisciplinar especializada.A educação do paciente quanto a sua doença é uma condição fundamental para o sucesso da terapêutica empregada.
Obrigado!
- Rutherford, 2000 15ºedição, volume1- Maffei, 2002 3ª edição, volume 2- Brito, 2002 volume 1- Haimovici, 1999. 4ª edição, volume 2 - Projeto Diretrizes. AMB-CFM.- Transtornos na Extremidade Inferior do - Paciente Diabético- Levin e O’Neil, 2001Manual de Cirurgia do Hospital Universitário-USP, 2002- Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 2003- Campbell. Tratamento do pé diabético. 1996
Bibliografia