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PECH – Recommandations 2015
Le traitement de l’hypertension artérielleQu’est-ce qu’il y a de nouveau?
Qu’est-ce qui demeure vraiment important
2015
Hypertension Canada
MissionPromouvoir la santé par la prévention et le contrôle de
l'hypertension artérielle et de ses complications.
VisionQue les Canadiens aient la meilleure pression artérielle au monde : voilà une vision partagée avec de nombreux
partenaires dans le domaine de la santé.
2015
Recommandations annuelles fondées sur des données probantes
Le PECH est reconnu comme la source la plus fiable de recommandations sur la prise en charge de maladies chroniques, fondées sur des données probantes, mises à jour annuellement selon un
processus validé de révision, et dotées de techniques efficaces de diffusion partout au Canada.
C’est au Canada que sont enregistrés les taux nationaux de normalisation de la pression artérielle
les plus élevés au monde.
2015
Groupe de travail 2015 sur les recommandations du PECH
Hypertension Canada – Organigramme de transfert des connaissances (TC)
Groupe de travail
Hypertension Canada – Cycle annuel de TC pour l’élaboration des recommandations sur la prise en charge
D’après Graham ID, Logan, J., Harrison MB, Straus, S., Tetroe, JM, Caswell, W. et al. (2006). Lost in knowledge translation: Time for a map? Journal of Continuing Education in Health Professions, 26, 13-24.
2015
PECH – Recommandations 2015
Qu‘est-ce qu’il y a de nouveau? • L’évaluation de la pression artérielle en clinique (MPAC) devrait se faire au
moyen de tensiomètres électroniques (oscillométriques).
• Le diagnostic d’hypertension artérielle (HTA) devrait reposer sur des mesures réalisées en ambulatoire.
• La prise en charge de l’HTA consiste en la prise en charge du risque global de maladie cardiovasculaire et en la protection vasculaire, y compris la prestation de conseils sur la cessation tabagique et le traitement du tabagisme.
• Le traitement de l’HTA secondaire à la sténose athérosclérotique des artères rénales est avant tout d’ordre médical.
2015
PECH – Recommandations 2015
Qu’est-ce qui demeure important?
• Il faut connaître les seuils de PA et traiter l’HTA jusqu’à l’atteinte des valeurs cibles.
• L’adoption de saines habitudes de vie fait partie intégrante de la prise en charge de l’HTA.
• L’étape la plus importante de la prescription du traitement antihypertenseur est l’obtention de l’« assentiment » du patient.
2015
Population PAS PAD Diabétiques 130 80
Pts à risque élevé (LOC ou facteurs de risque de MCV) 140 90
Pts à risque faible (pas de LOC ou de facteurs de risque de MCV)
160 100
Personnes très âgées* (≥ 80 ans) 160 s.o.
Seuils habituels de PA – Instauration du traitement pharmacologique de l’hypertension
artérielle
*L’élévation de la valeur cible de traitement chez les personnes très âgées est un reflet des données probantes actuelles et d’une sensibilisation accrue à la survenue d’effets indésirables, tout particulièrement chez les personnes fragiles. Les décisions relatives à l’instauration et à l’intensification du traitement médicamenteux chez les personnes très âgées devraient reposer sur une évaluation individualisée des risques et des avantages.
LOC : lésion des organes cibles; MCV : maladie cardiovasculaire; PD : pression diastolique; PS : pression systolique; pts : patients; s.o. : sans objet.
2015
Population PAS < PAD <
Diabétiques 130 80
Tous les autres pts < 80 ans (y compris ceux atteints d’une néphropathie chronique)
140 90
Personnes très âgées (≥ 80 ans) 150 s.o.
Traitement : saines habitudes de vie ± traitement pharmacologique
Valeurs cibles de traitement recommandées
*Chez les patients atteints d’une maladie coronarienne,la prudence est recommandée si les valeurs tensionnelles diastoliques < 60 mm Hg.
2015
Qu’est-ce qui demeure important?
• Il faut connaître les seuils de PA et traiter l’HTA jusqu’à l’atteinte des valeurs cibles.
• L’adoption de saines habitudes de vie fait partie intégrante de la prise en charge de l’HTA.
• L’étape la plus importante de la prescription du traitement antihypertenseur est l’obtention de l’« assentiment » du patient.
PECH – Recommandations 2015
Effets de saines habitudes de vie sur la PA
InterventionPression artérielle
systolique(mm Hg)
Pression artérielle diastolique
(mm Hg)Alimentation et maintien du poids -6,0 -4,8
apport de sel/de sodium -5,4 -2,8
consommation d’alcool (consommation fréquente et importante) -3,4 -3,4
Régime DASH -11,4 -5,5
Activité physique -3,1 -1,8
Relaxation -5,5 -3,5
2015
Clinical Guideline : Methods, evidence and recommendations National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) May 2011
Saines habitudes de vie – Résumé
Intervention Cible
aliments avec sodium ajouté → 2000 mg/jour
Perte de poids IMC < 25 kg/m2
Restriction cons. d’alcool ≤ 2 cons./jour
Activité physique 30-60 minutes, 4-7 jours/sem.
Régime alimentaire Régime DASH
Tabagisme Environnement exempt de fumée
Tour de taille Hommes < 102 cm; femmes < 88 cm
2015
2015
Qu’est-ce qui demeure important?
• Il faut connaître les seuils de PA et traiter l’HTA jusqu’à l’atteinte des valeurs cibles.
• L’adoption de saines habitudes de vie fait partie intégrante de la prise en charge de l’HTA.
• L’étape la plus importante de la prescription du traitement antihypertenseur est l’obtention de l’« assentiment » du patient.
PECH – Recommandations 2015
Amélioration du respect du traitement antihypertenseur par une approche à multiples facettes - I
• Favoriser la responsabilisation ou l'autonomie des patients dans la surveillance régulière de la pression artérielle.
• Informer, verbalement et par écrit, les patients et leur famille sur la maladie et ses traitements.
• Adopter une approche thérapeutique interdisciplinaire en coordonnant les interventions des pharmaciens et des professionnels de la santé sur les lieux de travail, le cas échéant.
• Favoriser le respect du traitement par des communications téléphoniques effectuées par des professionnels de la santé, surtout pendant les trois premiers mois de traitement.
2015
Amélioration du respect du traitement antihypertenseur par une approche à multiples facettes – II
• Évaluer le respect du traitement pharmacologique et le maintien de saines habitudes de vie à chaque consultation.
• Enseigner aux patients à prendre régulièrement leurs médicaments en associant leur prise à des activités de la vie quotidienne, par exemple le brossage des dents.
• Simplifier les schémas posologiques par la prescription de médicaments à prise uniquotidienne et à action prolongée.
• Prescrire des associations médicamenteuses sous forme de monocomprimés.
• Utiliser des emballages à prise unitaire comme les plaquettes alvéolaires.
2015
2015
PECH – Recommandations 2015
Qu‘est-ce qu’il y a de nouveau?
• L’évaluation de la pression artérielle en clinique (MPAC) devrait se faire au moyen de tensiomètres électroniques (oscillométriques).
• Le diagnostic d’hypertension artérielle (HTA) devrait reposer sur des mesures réalisées en ambulatoire.
• La prise en charge de l’HTA consiste en la prise en charge du risque global de maladie cardiovasculaire et en la protection vasculaire, y compris la prestation de conseils sur la cessation tabagique et le traitement du tabagisme.
• Le traitement de l’HTA secondaire à la sténose athérosclérotique des artères rénales est avant tout d’ordre médical.
2015
PECH – Recommandations 2015
Qu‘est-ce qu’il y a de nouveau?
• L’évaluation de la pression artérielle en clinique (MPAC) devrait se faire au moyen de tensiomètres électroniques (oscillométriques).
• Le diagnostic d’hypertension artérielle (HTA) devrait reposer sur des mesures réalisées en ambulatoire.
• La prise en charge de l’HTA consiste en la prise en charge du risque global de maladie cardiovasculaire et en la protection vasculaire, y compris la prestation de conseils sur la cessation tabagique et le traitement du tabagisme.
• Le traitement de l’HTA secondaire à la sténose athérosclérotique des artères rénales est avant tout d’ordre médical.
2015
Critères relatifs au diagnostic d’HTA et recommandations concernant le suivi : aperçu
2015
Différentes mesures de la PAAcronyme Définition
MPAC Mesure de la pression artérielle en clinique• Oscillométrique (appareil électronique/digital) préférable• Auscultatoire (appareil mercure/anéroïde) de rechange
MPAC-OS Mesure de la pression artérielle en clinique – oscillométrique en série (patient est laissé seul; 3 à 5 mesures consécutives)
MAPA Monitoring ambulatoire de la pression artérielle
MPAD Mesure de la pression artérielle à domicile
Renseignements sur les tensiomètreshttp://www.dableducational.org/sphygmomanometers.htmlhttp://www.bhsoc.org/bp-monitors/bp-monitors/
2015
Différentes mesures de la PA• Mesure de la PA en clinique (MPAC; prise par un prof. de la santé)
Auscultatoire (appareil au mercure, Oscillométrique anéroïde (app. électronique)
http://www.dableducational.org/sphygmomanometers.htmlhttp://www.bhsoc.org/bp-monitors/bp-monitors/
2015
Différentes mesures de la PA• Mesure de la PA en clinique – oscillométrique en série (MAPAC-OS; patient
laissé seul) Oscillométrique (appareil électronique)• mesures multiples (3-6 avec une moyenne)
http://www.dableducational.org/sphygmomanometers.htmlhttp://www.bhsoc.org/bp-monitors/bp-monitors/
2015
Nouvelle recommandation 2015 Mesure de la PA
Mesure de la PA en clinique (MPAC) : il est préférable d’utiliser des tensiomètres électroniques (oscillométriques) au bras que des appareils auscultatoires (cote C).
2015
MPAC auscultatoire : imprécise
Dans les faits, la précision de la MPAC auscultatoire peut être influencée par des facteurs tels que le professionnel de la santé, le patient et l’appareil, par exemple :• le dégonflement trop rapide du brassard; • l’arrondissement des valeurs à 0 ou à 5.De plus, les sphygmomanomètres au mercure sont retirés progressivement du marché et l’étalonnage des appareils anéroïdes est plus fragile que celui des appareils classiques.
Résultat : Les valeurs de la PA auscultatoire, prises habituellement en cabinet sont de 9/6 mm Hg supérieures aux valeurs normalisées, obtenues en recherche (et mesurées principalement au moyen d’appareils oscillométriques).
Myers MG, et al. Can Fam Physician 2014;60:127-32
2015
Mesure précise de la PA en clinique – Conseils
• Il faut utiliser du matériel homologué et appliquer les techniques de mesure normalisées de la PA.
• Il est préférable d’utiliser des tensiomètres électroniques (oscillométriques) au bras que des appareils auscultatoires.
• On devrait écarter la première mesure et faire la moyenne des deux autres.
2015
Les mesures ambulatoires: meilleur moyen d’établir un diagnostic d’hypertension artérielle
2015
Mesures ambulatoires Monitorage Ambulatoire de la Pression
Artérielle (MAPA)
http://www.dableducational.org/sphygmomanometers.htmlhttp://www.bhsoc.org/bp-monitors/bp-monitors/
2015
http://www.dableducational.org/sphygmomanometers.htmlhttp://www.bhsoc.org/bp-monitors/bp-monitors/
Mesures ambulatoires Mesure de la Pression Artérielle à Domicile (MPAD)
2015
Mesures ambulatoires de la pression artérielle
• Le MAPA a une meilleure valeur prédictive que la MPAC et c’est la méthode recommandée pour les mesures ambulatoires de la PA.
• La MPAD a une meilleure valeur prédictive que la MPAC et c’est la méthode recommandée si le MAPA n’est pas toléré ou n’est pas facilement utilisable, ou encore si le patient préfère cette technique.
• Les mesures ambulatoires permettent de détecter l’hypertension réactionnelle, communément appelée « syndrome du sarrau blanc», (et de diagnostiquer l’hypertension masquée).
Mesures ambulatoires : en étroite corrélation avec le risque lié à la PA
Mule, et al. J Cardiovasc Risk, 2002;9:123-9.
PASPAS
PADPAD
LVH : hypertrophie ventriculaire gauche (HVG); PAD : pression diastolique; PAS ; pression artérielle systolique; TEA: taux d’excrétion de l’albumine.
2015
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6
Ambulatoire
Domicile
Cabinet
HVG
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6
Ambulatoire
Domicile
Cabinet
HVG
0 0,1 0,20,3 0,4 0,5
Taux d'excrétion de l'albumine
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5
Taux d'excrétion de l'albumine
Hypertension de sarrau blanc et hypertension masquée : passent inaperçues si des mesures de la PA en clinique seulement sont
utilisées
Mesure manuelle de la PA en clnique (mm Hg)
Mesu
res
am
bula
toir
e d
e la P
A(m
m H
g)
Hypertension
NormotensionHypertensionde sarrau blanc
Hypertensionmasquée
200
180
160
140
120
100100 120 140 160 180 200
135
Pickering, et al. Hypertension, 2002;40:795-796.2015
Hypertension de sarrau blanc et hypertension masquée: Pronostic
0
5
10
15
20
25
30
35
PA normale23/685
HTA sarrau blanc24/656
PA non stab. 41/462
HTA masquée236/3125
Évé
nem
ents
CV
pou
r 10
00
pat
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s-a
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s
Événements CV
Okhubo, et al. J. Am. Coll. Cardiol., 2005;46;508-515.
2015
2015
• Sexe féminin• Âge mûr ou avancé• Pas de tabagisme• Diagnostic récent d’hypertension et petit nombre de
mesures courantes de la PA clinique• Hypertension légère• Grossesse• Absence de signes et symptômes de lésions des organes cibles
Hypertension de sarrau blanc – Facteurs de risque
Franklin SS, et al. Hypertension, 2013;62:982-7.Lovibond K, et al. Lancet, 2011;378:1219-30.
2015
• Valeurs de PA en clinique, normales mais élevées• Âge mûr ou avancé• Sexe masculin• IMC élevé• Tabagisme• Abus d’alcool• Diabète• Artériopathie oblitérante périphérique• Hypotension orthostatique• Hypertrophie ventriculaire gauche
Hypertension masquée – Facteurs de risque
Hanninen MR, et al. J Hypertens., 2011;29:1880-88.Barochiner J, et al. Am J Hypertens., 2013;28:872-78.Andalib A, et al. Intern Med J., 2012;42:260-66..
IMC : indice de masse corporelle.
2015
Données probantes – Sommaire
• Il est nécessaire d’effectuer des mesures ambulatoires de la PA afin de détecter l’hypertension de sarrau blanc (et d’écarter l’hypertension masquée).
• Le MAPA a une meilleure valeur prédictive que la MPAC.
• La MPAD a une meilleure valeur prédictive que la MPAC.
2015
Critères relatifs au diagnostic d’HTA et recommandations concernant le suivi : aperçu
2015
PECH – Recommandations 2015
Qu‘est-ce qu’il y a de nouveau?
• L’évaluation de la pression artérielle (PA) en cabinet devrait se faire au moyen de tensiomètres électroniques (oscillométriques).
• Le diagnostic d’hypertension artérielle (HTA) devrait reposer sur des mesures prises hors cabinet.
• La prise en charge de l’HTA consiste en la prise en charge du risque global de maladie cardiovasculaire et en la protection vasculaire, y compris la prestation de conseils sur cessation tabagique et le traitement du tabagisme.
• Le traitement de l’HTA secondaire à la sténose athérosclérotique des artères rénales est avant tout d’ordre médical.
2015
Évaluation du risque global de maladie cardiovasculaire (MCV) chez tous les patients hypertendus
8 patients hypertendus sur 10 ont au moins 1 autre facteur de risque
Facteurs de risque = Risque global de MCVGee ME, Bienek A, McAlister FA, et al. Factors Associated With Lack of Awareness and Uncontrolled High Blood
Pressure Among Canadian Adults With Hypertension. Can J Cardiol., 2012;28:375-382.
Informer les patients de leur risque global améliore l’efficacité de la modification des facteurs de risque
Grover SA , et al. J Gen Intern Med., 2009;24(1);33–39.2015
Discussion du risque de maladie coronarienne avec les patients – Effet sur le traitement antihypertenseur
Grover Sa, et al. J Gen Intern Med., 2009;24(1);33-9.2015
Le traitement de l’hypertension consiste en la protection vasculaire
• Sexe masculin• Âge 55 ans• Tabagisme• Diabète de type 2• Rapport CT/C-HDL 6• Antéc. familiaux de MCV
prématurée
• Antéc. d’AVC ou d’AIT• Hypertrophie ventriculaire
gauche• Anomalies à l'ECG• Microalbuminurie ou
protéinurie• Maladies vasculaires
périphériques
ASCOT-LLA Lancet 2003;361:1149-58.
AIT : accident ischémique transitoireC-HDL : cholestérol HDLCT : cholestérol total
Les statines sont recommandées chez les patients hypertendus fortement prédisposés s’ils souffrent d’une maladie athérosclérotique avérée ou s’ils ont au moins 3 des facteurs suivants :
2015
Protection vasculaire chez les patients hypertendus : AAS
AAS à faible dose chez les patients hypertendus ≥ 50 ans
Utiliser avec prudence si PA non stabilisée
Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet, 1998; 351: 1755-1762.
AAS : acide acétylsalicylique
2015
Nouvelle recommandation 2015 Protection vasculaire
Il faudrait vérifier régulièrement chez tous les patients s’ils font usage du tabac, et les professionnels de la santé devraient fortement conseiller aux personnes concernées de cesser de fumer.
2015
Effet des conseils sur les taux de cessation tabagique
Cochrane Database Syst Rev. 31 mai 2013; 5:CD000165. doi: 0.1002/14651858.CD000165.pub4. 2015
Il faudrait donner des conseils à tous les fumeurs, en plus de leur offrir un traitement médicamenteux (ex. : varénicline, bupropion, thérapie de remplacement de la nicotine) dans le but de cesser de fumer.
Nouvelle recommandation 2015 Protection vasculaire
2015
2015
Méta-analyse 2014 du réseau Cochrane – Kate Cahill, et al.
• Thérapie de remplacement de la nicotine (TRN); bupropion, un antidépresseur; et varénicline, un agoniste partiel des récepteurs nicotiniques
• Effet sur l’abstinence à long terme : 6 mois ou plus• Synthèse de 12 revues systématiques Cochrane
– 267 études– Plus de 10 000 participants
2015
Études sur les médicaments utilisés en vue de la désaccoutumance au tabac – Méta-analyse du réseau
Cochrane Database Syst Rev. 31 mai 2013;5:CD000165. doi: 10.1002/14651858.CD000165.pub4.
2015
PECH – Recommandations 2015
Qu‘est-ce qu’il y a de nouveau?
• L’évaluation de la pression artérielle (PA) en cabinet devrait se faire au moyen de tensiomètres électroniques (oscillométriques).
• Le diagnostic d’hypertension artérielle (HTA) devrait reposer sur des mesures prises hors cabinet.
• La prise en charge de l’HTA consiste en la prise en charge du risque global de maladie cardiovasculaire et en la protection vasculaire, y compris la prestation de conseils sur la cessation tabagique et le traitement du tabagisme.
• Le traitement de l’HTA secondaire à la sténose athérosclérotique des artères rénales est avant tout d’ordre médical.
PECH – Recommandations 2015 Traitement
Le traitement de l’hypertension attribuable à une sténose des artères rénales (SAR) devrait être d’ordre médical puisque l’angioplastie rénale et la pose d’endoprothèses ne procurent pas plus d’avantages que le seul traitement médicamenteux optimal.
2015
2015
Étude CORAL : Cooper, et al., Stenting & Medical Rx for Atherosclerotic RAS
947 patients-HTA + PS ≥155: ≥ 2 méd.; OU-NC: DFG <60 ml/min/1,73 m2 ET-SAR ≥80% ou ≥60% + gradient PS ≥20 mm Hg
Intervention (1/1)-Endoprothèse Palmaz Genesis (Cordis)
Tt médical concomitant-Antiplaquettaire-Anti-HTA <140/90 (DS: 130/80): candésartan, HCT, amlodipine -Hypolipémiant (atorvastatine); glucose
Principal critère d’évaluation-Composé: mort (CV/rénale), AVC, IM, IChosp,, insuff. rénale évol., tt suppl. rénale perm.
NEJM, 2014;370;13-22.
Anti-HTA : antihypertenseurDFG : débit de filtration glomérulaireDS : diabète sucréHCT : hydrochlorothiazideIC : insuffisance cardiaqueIM : infarctus du myocardeNC : néphropathie chroniquett : traitement
2015
Étude CORAL : Cooper, et al., Stenting & Medical Rx for Atherosclerotic RAS
Conclusion
La pose d’endoprothèses rénales ne s’est pas révélée particulièrement avantageuse en ce qui concerne la prévention d’événements cliniques, lorsqu’elle était associée au traitement médical plurifactoriel, général, chez les patients atteints d’une SAR athérosclérotique et d’HTA ou d’une néphropathie chronique.
NEJM, 2014;370;13-22.
2015
Méta-analyse de tous les essais cliniques à répartition aléatoire portant sur la SAR
Revascularisation c. traitement médical Sommaire des estimations des résultats CV
• Mortalité :14,0 % c. 15,3 % (P = 0,37) • Hospitalisation pour ICC : 9,4 % c. 10,4 % (P = 0,40) • AVC : 4,1 % c. 5,1 % (P = 0,30)
• Détérioration du fonctionnement rénal : 15,3 % c. 16,1 % (P = 0,67)
AVC : accident vasculaire cérébralICC : insuffisance cardiaque congestive
Bavry AA, et al. JAMA Intern Med., 2014;174(11):1849-1851.
PECH – Recommandations 2015 Traitement
L’angioplastie des artères rénales et la pose d’endoprothèses rénales dans le traitement de l’HTA secondaire à des sténoses rénales athérosclérotiques, importantes du point de vue hémodynamique pourraient être envisagées dans les cas d’hypertension non maîtrisée, résistante au traitement médicamenteux le mieux toléré; de perte progressive du fonctionnement rénal et d’œdème aigu du poumon.
2015
2015
PECH – Recommandations 2015
Qu’est-ce qu’il y a de nouveau?
• L’évaluation de la pression artérielle (PA) en cabinet devrait se faire au moyen de tensiomètres électroniques (oscillométriques).
• Le diagnostic d’hypertension artérielle (HTA) devrait reposer sur des mesures réalisées en ambulatoire.
• La prise en charge de l’HTA consiste en la prise en charge du risque global de maladie cardiovasculaire et en la protection vasculaire, y compris la prestation de conseils sur la cessation tabagique et le traitement du tabagisme.
• Le traitement de l’HTA secondaire à la sténose athérosclérotique des artères rénales est avant tout d’ordre médical.
PECH – Recommandations 2015
Qu’est-ce qui demeure important?
• Il faut connaître les seuils de PA et traiter l’HTA jusqu’à l’atteinte des valeurs cibles.
• L’adoption de saines habitudes de vie fait partie intégrante de la prise en charge de l’HTA.
• L’étape la plus importante de la prescription du traitement antihypertenseur est l’obtention de l’« assentiment » du patient.
2015
2015
Pour les patients: • Accès gratuit à l’information et aux ressources les plus récentes
Pour les professionnels:• Accès à un programme de formation interdisciplinaire,
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